Emorragie digestive acute3 [modalit compatibilit ]) · cardiopatie. 23/05/2016 3 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE Trattamento iniziale Riempimento volemico se ipotensione : cristalloidi,

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LE EMORRAGIE DIGESTIVEACUTE

Prof. Roberto Caronna

Dipartimento di Scienze ChirurgicheUOC di Chirurgia Generale N

www.docvadis.it/roberto-caronna

[email protected]

• Sono tutte le perdite ematiche che si verificano, aqualsiasi livello, all’interno del tubo digerente.

• Rappresentano una patologia molto diffusa (circa 180-190 casi per 100.000 abitanti/anno).

• Sono gravate dall’ 5-14% di mortalità globale (40% inepatopatici e pazienti affetti da gravi patologieconcomitanti).

• L’endoscopia ha permesso di migliorare notevolmentel’efficacia diagnostica e terapeutica.

• Il 4-15% indicazione intervento chirurgico urgente.

LE EMORRAGIE DIGESTIVE

ALTE o

DEL TRATTO SUPERIORE

emorragie che originano in una sede prossimale al Treitz

– Esofago

– Stomaco

– Duodeno

BASSE oDEL TRATTO INFERIORE

emorragie che originanoin una sede distale alTreitz

– Digiuno

– Ileo

– Colon-retto

Legamento sospensore del

duodeno (o legamento di

Treitz)


Problematiche

• Il paziente ha una emorragia digestiva?

• L’emorragia è grave?

• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?

• Da dove sanguina?

• Che cosa sta sanguinando?

• Che terapia medica impostare?

• Ha risposto alla terapia?

• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?

• Quando operare?

EMATEMESI O MELENA emorragia ALTA

EMATOCHEZIA , emorragia BASSA

RETTORRAGIA

L’esplorazione rettale, oltre all’ispezione della regione perianale (emorroidi), consente di verificare la presenza di sangue in ampolla

rettale e di discriminarne la qualità (melena, sangue rosso vivo).

Valutazione iniziale


Il posizionamento di un SNG permette l’osservazione del contenuto gastrico al fine di orientarci verso un

emorragia alta (presenza di sangue) o un’emorragia bassa.

Valutazione Iniziale

Emorragie Digestive

?

melena

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Huang ES, Karsan S, Kanwal F et al. Impact of nasogastric lavage on outcomesin acute GI bleeding. Gastrointest Endosc 2011; 74: 971–980

Il posizionamento di un SNG: serve?

- Distinguere una emorragia alta da una bassa- valutare la gravità dell’emorragia

Non migliora la visualizzazione all’EGDS (?)Non riduce il rischio di risanguinamentoNon riduce la necessità di eventuali ulteriori endoscopieNon riduce il numero di trasfusioni necessarieNon è confortevole

Problematiche









• Quando operare?

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE

Valutazione iniziale: parametri

• pressione arteriosa

• frequenza cardiaca

• turbe del sensorio (obnubilamento, stato confusionale)

• angor

• oliguria

Inserimento di un accesso venoso periferico valido e prelievi:- emocromo- funzione renale (creatinina, azotemia, Na, K)- coagulazione (PT/INR, PTT ratio, Fibrinogeno)- determinazione gruppo sanguigno


Valutazione iniziale Valutazione iniziale

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Obnubilamento

Tachipnea

Oliguria

Shock

emorragico

Quanto è grave?


• Insorgenza di sintomi associati(ipotensione e eventi sincopali, perdita di coscienza, presenza e sede di

dolore, calo ponderale, pregresse patologie e trattamentisull’addome)

• Terapie farmacologiche in atto(FANS, corticosteroidi, anticoagulanti, antiaggreganti):

vanno immediatamente sospesi!!

• Anamnesi patologica remota(precedenti emorragie digestive, patologie epatiche, malattie

cardiovascolari, insufficienza renale, malattie infiammatoriecroniche dell’intestino, polipi intestinali)

LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE

Pressione arteriosaFrequenza cardiacaAzotemiaEmoglobinaEpatopatiecardiopatie

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Trattamento iniziale

Riempimento volemico se ipotensione:

cristalloidi, quanti?

dipende dalla risposta pressoria

sangue, quanto? Dipende dall’Hbmantenere l’Hb tra 7-9 g/dl

(1 trasfusione di sangue corrispondecirca ad 1 g di Hb)

mantenere l’Hb > 9 se coesistecardiopatia ischemica

Problematiche









• Quando operare?

Rischio emorragico

Rischio Tromboembolico

Il paziente con alterazione della coagulazioneha sicuramente una patologia concomitante (es. cardio-vascolare o epatica) che aumenta i rischi.


Trattamento iniziale

se INR > 1.8se fibrinogeno < 100 mg/dl

trasfondere plasma

quanto?10-20 ml/kg (una sacca di plasma: 200 ml)

(es. uomo di 70 Kg: 4-7 sacche).

probabile epatopatia concomitante o TAO

Fattori che favoriscono il sanguinamento

Alterazione della coagulazione

Il PCC ha alcuni vantaggi (tranne il costo): - no determinazione del gruppo sanguigno- non rischio di sovraccarico di volume- azione rapida (coagulazione normalizzata entro 2 h)- non rischio di infezione correlato alle trasfusioni

Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali


- sospendere se possibile la terapia (videat cardiologico)- infondere plasma o concentrato del complesso della protrombina

(prothrombin complex concentrate, PCC) checontiene solo i fattori inibiti dal warfarin

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Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali nonantagonisti della Vit. K

(target specific oral anticoagulants)(es. paz. con FA)


Vantaggi rispetto al warfarin: hanno una breve emivita (effetto ridotto dopo 12-24 h dalla sospensione)

Svantaggi: - l’effetto non è valutabile con i test della

coagulazione (non sono alterati)- non esiste ancora un antidoto da usare in

urgenza- la somministrazione di Vit. K e di plasma non

elimina l’effetto anticoagulante

Nei paziente con emorragia grave sono efficaci solo i PCC

Trasfusione di Piastrine: se PLTS < 50.000

quante?1 unità ogni 10 Kg di peso


Pazienti piastrinopenici

La trasfusione di PLTS potrebbe essereindicata anche se si trasfondono molte unità di sangue (es 3U/1h)

Plasma/PLTS/GR= 1:1:1 (schema adottato nel trauma)


Pazienti in trattamento con antiaggreganti

Sospendere il trattamento (se possibile) mal‘effetto dura 5-7 gg

Stessa mortalità nei pazienti con o senzasospensione degli antiaggregantima rischio 4 volte maggiore di incidenticardiovascolari in quelli che hanno sospesoil trattamento

Problematiche









• Quando operare?

Endoscopia

Paziente con ematemesi o melena:

emorragia acuta alta

Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

very early: <12 hours

Early: ≤24 hours

Delayed: >24 hours

Quando fare l’EGDS?

Le emorragia acute alte sono molto frequenti:40-150/100.000 abitanti/anno

Emorragie digestive acute alte

Sanguinamento da varici esofagee o no?

Esito della EGDS

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Paziente con instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione)che persistono dopo il riempimento

Sanguinamento persistente (ematemesi in atto osangue dal SNG)

Paziente con controindicazione alla sospensionedel trattamento anticoagulante

EGDS entro 12-24 h


EGDS entro 24 h:

- migliore definizione della causa dell’emorragia evalutazione del rischio

- minore rischio di trattamento chirurgico- minore mortalità- minore degenza ospedaliera


D’altra parte i pazienti con un GBScore ≤1 possono essere dimessi e fare l’endoscopia successivamente.

Emostasi endoscopica

Classificazione endoscopica delle ulcere peptiche

Terapia Medica(PPI)

LE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Rockall risk scoring system

Anziani, comorbidità, neoplastici, sanguinamento evidente.

Punteggio < 3: prognosi favorevole> 8: alto rischio di mortalità

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE

Ulcere peptiche

Emostasi con clips metalliche

Emostasi con iniezione di adrenalina

L’EGDS ha un ruolo diagnostico e terapeutico

Sonda laserSonde per

elettrocoagulazione

In alcuni casi possono essere impiegate, ove disponibili, sonde termiche per l’elettrocoagulazione o sonde laser.

Ulcere peptiche

Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser

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Varici esofagee

EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTEVarici esofagee

ScleroterapiaLegatura elastica

La terapia endoscopica consente il controllo del sanguinamento

nell’80-90% dei casi.

Varici esofagee

Se il sanguinamento persiste o se il trattamento endoscopico fallisce deve essere posizionato un

sondino di Sengstaken-Blakemore

Varici esofagee

Dopo il fallimento del trattamento endoscopico, puòessere considerato anche il posizionamento di unaTIPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting)

• E’ estremamente efficace nel controllo del sanguinamento(90-95%).

• La mortalità riportata in letteratura è compresa fra 1 – 2%.• Il rischio di un’encefalopatia epatica è superiore al 30%.

Problematiche









• Quando operare?

Endoscopia

Terapia medica prima e dopo EGDS

� Inibitori della pompa protonica (omeprazozolo, pantoprazolo…): 80 mg

� Antagonisti dei recettori H2 (meno efficaci)

� Sospensione, ove possibile, di terapie a base di FANS e corticosteroidi

� Eradicazione dell’infezione da H. Pylori se presente

Ulcere peptiche

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Un recente trail randomizzato ha dimostrato che l’acido tranexamico riduce la mortalità nei pazienti con emorragie post-traumatiche.

(Lancet 2010; 376: 23–32)

Non esistono trial randomizzati sull’efficacianelle emorragia digestive alte.

In una recente meta-analisi sembra che l’acidoTranexamico possa ridurre la mortalità.

Gluud LL, Klingenberg SL, Langholz E. Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2012; 1


Terapia medica in fase acuta: Acido tranexamico Problematiche









• Quando operare?

Endoscopia


Cosa fare in caso di risanguinamento da ulcera?

- Eseguire un secondo trattamento endoscopico

in caso di fallimento:

- Angiografia con embolizzazione- chirurgia

TERAPIA RADIOLOGICA INTERVENTISTICA: fallimento del trattamento endoscopico

Emorragie Digestive Acute Alte

mdc

Angiografia Embolizzazione selettiva

Ulcere peptiche


Ulcere peptiche

L’intervento chirurgico è riservato al trattamento delle complicanze acute

sanguinamento persistente dopo EGDS e/odopo embolizzazione: > 6 unità di

sangue/24h

La mortalità rimane elevata (20 – 25 %).

Trattamento chirurgico

Ulcera peptica/”stress”Ulcera peptica/”stress”

Quale intervento?Quale intervento?

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Sutura

diretta

Resezione

gastrica

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Terapia chirurgica : ricostruzione

Ulcere peptiche

Billroth II

Ansa ad Y Gastrectomia totale

Billroth I

Varici esofagee

LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE

TERAPIA CHIRURGICA

• In pazienti non candidabili a TIPS per una estesatrombosi portale.

• E’ strettamente dipendente dalla formazione edall’esperienza del chirurgo.

• Derivazioni tronculari (anastomosi porto-cava).

• Derivazioni radicolari (anastomosi spleno-renale eanastomosi mesenterico-cava).

Conclusioni

1. Rapida valutazione emodinamica e riempimento volemico2. Mantenere l’Hb tra 7-9 g/dl (salvo comorbidità)3. Somministrare inibitori di pompa protonica4. Utile l’inquadramento secondo il GBS5. Utile l’EGDS entro 24 h (entro 12 h in caso di persistente

instabilità emodinamica)6. Terapia angioradiologica o chirurgica in caso di

fallimento dell’endoscopia

LE EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE BASSE

Rappresentano il 20% delle emorragie digestive

Spesso si arrestano spontaneamente

Morbilità e mortalità aumentate nell’anziano per lacomorbidità.

Problematiche









• Quando operare?

Ematochezia o rettorragia

N.B. Un sanguinamento del colon dx può dare melena

L’ematochezia + instabilità emodinamica può essere presente in un sanguinamento alto e abbondante.

NB. Il 15% delle emorragie presunte basse sono invece alte

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Storia clinica:- Presenza e sede di dolore addominale- presenza di diarrea- recente modificazione dell’alvo - recente perdita di peso- pregressi sanguinamenti- pregresse patologie o trattamenti sull’addome- pregresse patologie intestinali (IBD, ulcera, ecc)

Patologie concomitanti

Terapia farmacologica in atto


Cause di emorragie digestive BASSE


• Malattia diverticolare (40-50%)

• Angiodisplasie (3-20%)

• Polipi e tumori (fino al 20%)

• Malattie infiammatorie (fino al 20%)

– Rettocolite ulcerosa

– M. di Crohn

– Colite infettiva

– Radioterapia

– Immunodeficenze

- Emorroidi

- Vasculiti

- Ischemia celiaco-mesenterica

- Diverticolo di Meckel

- Polipectomia endoscopica

Sanguinamento Diverticolare

Più frequente causa di ematochezia (30-50% dei casi)

15-25% dei pazienti con diverticolosi andrà incontroa sanguinamento

75% dei sanguinamenti diverticolari si arrestaspontaneamente

Rischio di resanguinamento 14-38%

Angiodisplasia

Responsabili del 3-40% delle emorragie digestive basse (ematochezia).

Presenti nel 40-50% delle coloscopie

eseguite per ematochezia in pazienti > 60aa

Coloscopia� Esame di prima scelta con ruolo sia diagnostico che

terapeutico.

� Vengono ricercati solo segni evidenti di emorragiain atto o recentemente avvenuta: gemiziosanguinante, vaso visibile non sanguinante,coagulo adeso ad un diverticolo ulcerato, porzionecolica verniciata di sangue fresco.

� La presenza di sangue nell’ultima ansa ileale conuna EGDS negativa è suggestiva di unsanguinamento del piccolo intestino.

Emorragie digestive acute BASSE

Diagnosi Coloscopia

Se il paziente è emodimamicamente stabile deve eseguire la preparazione intestinale.

La preparazione intestinale è essenziale per l’identificazione ed il

trattamento del sanguinamento.

Possibili complicanze della preparazione: - Alterazioni elettrolitiche

- Polmonite ab ingestis

- Mancata preparazione


preparazione con il SNG (!)

In urgenza, senza un’adeguata preparazione del colon, solonel 21% dei casi è possibile identificare la sede del sanguinamento. Nel7% dei casi è necessario eseguire una successiva RSCS.

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Coloscopia


Nei pazienti con sanguinamento attivo e conrischio elevato per comorbidità, la coloscopia va eseguita entro 24 h dopostabilizzazione emodinamica e preparazione.

Pazienti stabili, senza sanguinamento attivo esenza comorbidità

oppure

Pazienti con grave comorbidità ma senzasanguinamento attivo

Coloscopia in elezione

RSCS

Emorragie digestive BASSE

Emostasi endoscopica

clips Argon o laser

In presenza di un sanguinamento massivoInstabilità emodinamicaPresenza di comorbiditàEGDS negativa

Impossibile procedere alla preparazione intestinale

il paziente deve essere sottoposto a Angio TC(localizzazione del sanguinamento circa 100%)


SANGUINA L’ILEO O IL COLON?


Angio-TC

• Deve rappresentare l’iniziale indagine radiologica in pazienti con emorragia intestinale acuta grave.

• Procedura soltanto diagnostica, elevata dose di radiazioni epossibili effetti indesiderati da m.d.c.

Spandimento di mdc all’Angio TC


Angio-TC

Sanguinamento nel colon dx

Sanguinamento digiunale

ARTERIOGRAFIA

�� Segue o sostituisce l’Segue o sostituisce l’AngioAngio TcTc

� In caso di sanguinamento attivo l’arteriografia è in grado diidentificare la sede nel 45-75% dei casi e di trattarla conspirali metalliche e sostanze sclerosanti (embolizzazioneselettiva).

� E’ possibile l’ischemia del tratto intestinale embolizzato

(1-4%).


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ARTERIOGRAFIAembolizzazione


TERAPIA CHIRURGICA

� E’ riservata a pazienti con emorragie inarrestabili ocon emorragie digestive ricorrenti.

� Rappresenta l’ultima procedura in caso dipersistenza del sanguinamento.

� E’ necessario intervenire chirurgicamente prima diun numero di emotrasfusioni superiore a 10 U dieritrociti concentrati.

� Una resezione segmentaria senza un origine certadel sanguinamento ha una percentuale dirisanguinamento del 75% (necessario eseguireprima Angio Tc o angiografia)


TERAPIA CHIRURGICA

• La mortalità è del 5-27% ed è associata più allapresenza di comorbidità che all’intervento stesso.

• La mortalità è aumentata fino al 27% per i pazientiche richiedono più di 10 U di eritrociti concentrati.

• Il tasso di risanguinamento in caso di interventi miratiè del 35%.


Pazienti con emorragia da diverticoli o angiodisplasiatrattati con successo con endoscopia o angiografiapossono risanguinare (rischio 9-40%).

Il rischio aumenta notevolmente se assumonoantiaggreganti (31% con un antiaggregante, 47% con dueantiaggreganti) (Aoki T. 2015)

La terapia antiaggregante non può essere sospesa per piùdi 6 giorni in pazienti con recente impianto di stentcoronarici o recente infarto.

Considerare il trattamento chirurgico in elezione.


Conclusioni

Pazienti con rettorragia o ematochezia grave devono essere ben inquadrati e stabilizzati (ipotizzare un sanguinamento alto nelle forme più gravi).

Nelle emorragie gravi ma in paziente stabile, coloscopia entro 24 h previa preparazione intestinale: possibilel’emostasi endoscopica.

Nelle emorragie gravi e con paz. instabile, AngioTc o Angiografia: embolizzazione o chirurgia.

La gestione della terapia antiaggregante deve esserevalutata caso per caso.

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