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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL COMUNAL LAS MALVINAS

INFORME DE GESTION VIGENCIA 2014

SALUD PARA LOS FLORENCIANOS

LUZ ADRIANA LOPEZ OSORIO Gerente

Florencia Caquetá Enero 2015

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INTRODUCCIÓN

La ESE Hospital comunal las Malvinas presenta su informe de gestión durante la vigencia 2014; con el objetivo de dar a conocer sus actuaciones en el campo de la responsabilidad social y su crecimiento institucional, que va en pro del desarrollo de la entidad enfocado en el bienestar de sus usuarios y sus familias y de todos sus grupos de interés; donde se logro una estabilidad financiera a través del uso eficiente de los recursos físicos, humanos y tecnológicos, mejor productividad, a través de la venta de servicio y disminución del gasto llevando a la ESE a ubicarse como una entidad sin riesgo financiero.

Durante esta vigencia se realizaron grandes inversiones en la infraestructura mejorando la planta física del área asistencial en cuanto a pintura y mantenimiento, de acuerdo a los cambios solicitados por la Resolución de habilitación 2003 del 2014. Se ejecuto el proyecto de cerramiento de la parte externa y frontal de la ESE lo que optimizó la seguridad de las instalaciones y la de los usuarios; mejorando favorablemente la imagen física de la entidad. Se avanzo en el Sistema integrado de gestión de calidad como en cuanto a realización de rondas de seguridad del paciente por los diferentes servicios de la ESE, con el fin de evaluar la adherencia a las prácticas seguras definidas por el hospital acorde con la lista de chequeo implementada para tal fin, arrojando buenos resultados. Los avances obtenidos en la E.S.E. es gracias al compromiso y gestión que se ha tenido siempre de parte de la alta gerencia hacia los diferentes procesos de la entidad; a través de la verificación continua, ajustes de los procesos y de su coherencia en las necesidades de salud; lo que ha permitido que la empresa afiance su imagen de excelencia en la prestación de servicios, disponiéndose para ser una empresa líder el Municipio de Florencia.

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AVANCES PLAN DE GESTIÓN VIGENCIA 2014

1. ÁREA DE GESTIÓN DIRECCIÓN Y GERENCIA

Durante la vigencia 2014 se nota el arranque de un grupo de trabajo direccionado por la gerente LUZ ADRIANA LOPEZ OSORIO, donde se muestran los frutos alcanzados según lo establecido en los planes y programas señalados para dicha vigencia y que van de la mano con los objetivos de la dirección estratégica. Se realizaron varias acciones con el fin de fortalecer la cultura de la calidad integral mediante una gestión que genere satisfacción, motivación y calidad de vida de nuestro talento humano, reflejada en la satisfacción de nuestros usuarios. Es así como se llevaron a cabo los planes y programas de del Sistema Integrado de Gestión y Control que busca el mejoramiento continuo de la calidad en la atención en salud, dando cumplimiento a los tres sistemas aplicables: Modelo Estándar de Control Interno – MECI, Sistema de Gestión de Calidad para entidades Públicas y el Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad en Salud, en desarrollo de estos sistemas se realizó durante el año 2014 las siguientes actividades: HABILITACION DE SERVICIOS: - Autoevaluación de estándares de habilitación, Resolución 2003 de 2014 y ejecución de actividades de mejora para cumplir los requisitos exigidos por esta normatividad en cada uno de sus estándares: Infraestructura, Dotación, Medicamentos, elaboración de documentos para procesos prioritarios, capacitación del talento Humano. - Actualización del portafolio de servicios ante el Registro Especial de Prestadores de Servicio de Salud. AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. - Se realizó la actualización del Programa de Auditoria para el Mejoramiento

Continuo de la Calidad – PAMEC, teniendo en cuenta la “Guía práctica de preparación para la acreditación en salud” del Ministerio de protección social, la Resolución 123 del 2012 y la 2082 de 2014.

- Mediante Resolución 055 de 2014 se conformó el Equipo Auditor Interno de la Entidad, el cual se pretende operativizar en este año.

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- Se realizaron auditorias en algunos servicios orientados a verificar el cumplimiento y mantenimiento de las condiciones de habilitación y Seguridad del Paciente.

SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÒN SUA: - En desarrollo de la Ruta Critica de la Calidad establecida en el PAMEC, se

realizó la autoevaluación con base en los estándares del Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario Versión 003, que hace parte integral de la Resolución 123 de 2012, con el fin de identificar los problemas o fallas de calidad que afectan la organización para establecer las acciones de mejora correspondientes.

� Calificación cualitativa y cuantitativa: La calificación cualitativa se llevó a cabo mediante la “hoja radar” y calificando las tres dimensiones (enfoque, implementación y resultado), con las 10 variables definidas en la metodología, estableciendo las fortalezas y oportunidades de mejora y se calificó cuantitativamente cada uno de los Estándares asignándose valores de acuerdo a la matriz utilizada.

� Priorización de las oportunidades de mejora: Busca concentrar los

esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes, tenga como consecuencia un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusión y participación, en este proceso se aplicó una matriz de priorización teniendo en cuenta el riesgo, costo y volumen, se identificaron entre los procesos aquellos que requieren de una pronta intervención los que arrojaron un porcentaje mayor o igual a 75.

PLANES DE MEJORAMIENTO: Como producto de la autoevaluación a los estándares del Sistema Único de Acreditación y demás auditorias que se realizaron durante el periodo a los diferentes servicios, se establecieron planes de mejoramiento, asignado responsables y fecha de ejecución, los cuales fueron cumplidos en un gran porcentaje. GOBIERNO EN LINEA Informe Página Web: En cumplimiento al modelo de gobierno en línea la entidad tiene publicada en su página Web http://hospitalmalvinas.gov.co/, información básica, Misión y Visión, servicios que presta, organigrama, horarios y días de

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atención al público, localización física, chats, plan de gestión 2012-2016, preguntas y respuestas frecuentes, glosario, noticias, información financiera, presupuesto, contratos, entre otros. ELABORACIÓN Y APROBACIÓN DE DOCUMENTOS: Durante este periodo se elaboraron y aprobaron 109 documentos, entre guías, manuales, protocolos y formatos, que permiten el mejoramiento continuo de los procesos y de la calidad en la atención en salud, de los cuales se resaltan entre otros:

• Guía para el manejo de las primeras causas de hospitalización • Consentimiento Informado para la Atención del Trabajo de Parto • Protocolo para pinzamiento oportuno del cordón. • Guía del Triage • Guía de atención de las complicaciones hipertensiva asociadas con el

embarazo (pre eclampsia) • Guía Reanimación Cardio Pulmonar • Guía de atención al paciente agitado, intento de suicidio y síndrome de

abstinencia • Guía para el manejo de las primeras causas de consulta externa • Protocolo de manejo de riesgos y complicaciones durante

procedimientos odontológicos • Guía de las primeras causas de morbilidad oral • Guía clínica de manejo de complicaciones anestésicas en odontología • Procedimiento de Referencia y contra referencia • Manual de Bioseguridad en el Laboratorio Clínico • Manual de Calidad Interno y Externo • Manual de Gestión Integral de Residuos del Laboratorio Clínico • Manual de Toma, Conservación, Remisión y Transporte de Muestras • Manual de Limpieza y Desinfección del Material de Laboratorio • Protocolo de Manejo de Eventos Adversos • Formato Terapia Respiratoria • Protocolo de Vigilancia y Control eventos de interés en salud publica • Cartilla plan de emergencias y contingencias • Reporte Previo de Incidente, Accidente de Trabajo, Enfermedad Laboral • Encuesta de satisfacción actividades comité paritario de salud

ocupacional • Modelo tabla de contenido hoja de vida del personal - Transferir a

Gestión documental.

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Se realizaron la correspondiente capacitaciones al personal para su aplicación, denominada Prácticas Claven que Salvan Vidas, estás actividades permiten el desarrollo de habilidades del personal, y están enfocadas a prevenir las morbi-mortalidad materna extrema, mejoran la calidad en la atención del servicio de urgencias. ACTUALIZACION DEL MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERN O – MECI En cumplimiento a la actualización del MECI realizada por el Departamento Administrativo de la Función Pública mediante Decreto 943 de 2014, se difundió a través del Notimalvinas la nueva estructura de este modelo, se realizó socialización de los cambios a los integrantes del Comité de MECI-Calidad, se realizó la revisión documental y encuesta al personal con el fin de efectuar el diagnostico del MECI en la entidad. OTRAS ACTIVIDADES √ Se sigue dando cumplimiento a las políticas de administración de información

específicamente a la relacionada con la difusión de datos e información, a través de los Noti-Malvinas, publicados mensualmente en carteleras y enviados a los correos institucionales.

√ Se publicaron los documentos (manuales, guías, formatos, protocolos) en la

intranet y se actualizó el listado maestro de documentos controlados de cada proceso.

PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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� Se llevaron a cabo las reuniones del Comité de seguridad del paciente efectuando análisis a los casos reportados por los funcionarios y el seguimiento al cumplimiento de las oportunidades de mejora, estos fueron los resultados comparados con el año 2013.

• Dentro de las actividades realizadas para el mejoramiento institucional se efectúo el cerramiento de la parte posterior y anterior de la ESE causando gran impacto en la seguridad y presentación de la entidad con el fin de preservar y velar por la tranquilidad de los funcionarios y preservación de los bienes de la entidad.

MURO FRONTAL MURO ANTERIOR

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• Se realizaron adecuaciones en la sala de partos, esterilización, archivo y

consultorios con el fin de cumplir con los estándares de habilitación exigidos en la Resolución 2003 del 2014 con el fin de mejorara la calidad del servicios. CONSULTORIO SALA DE PARTOS

• También se ejecutaron mantenimientos en los servicios de urgencias y laboratorio que constan de cambio de mesones y paredes que no cumplían con las exigencias del Ministerio de la Protección Social.

URGENCIAS LABORATORIO

• Se adecuaron las vías de acceso a la ESE y baños especiales, con el fin de facilitar la entrada y permanencia a personas discapacitadas por cuanto se realizaron rampas con pasamanos y así evitar caídas a los usuarios.

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RAMPA DE ENTRADA RAMPA DE ACCESO A CONSULTORIOS

• Se ejecuto el mantenimiento de pintura de la parte interna y externa del

Hospital mejorando la imagen de la ESE.

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2. ÁREA DE GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA En la vigencia 2014 se realizo una ejecución en el presupuesto arrojando los siguientes resultados:

EJECUCION GASTOS DICIEMBRE DE 2014

CONCEPTO GASTOS

DICIEMBRE

VALOR

COMPROMETIDO

CONSOLIDADO

PAGOS +

COMPROMISOS

PROYECTADO

AÑO 2014

% DE

EJECUCION

PAGOS +

COMPROM

Gastos de

Personal 759.147.824 4.374.764.165 4.374.764.165 4.628.760.466 94.51

Gastos Generales 478.880.450 2.133.697.654 2.133.697.654 2.439.761.523 87.46

Gastos de

Comercialización 683.555.423 1.272.405.784 1.272.405.784 1.622.000.000 78.45

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Transferencias 0 127.894.130 127.894.130 128.000.000 99,92

Inversión 121.533.019 240.127.418 240.127.418 1.010.000.000 23.77

Total Gastos 2.043.116.716 8.148.889.151 8.148.889.151 9.828.521.989 82.91

ESTADOS FINANCIEROS ECONOMICA Y SOCIAL

CONCEPTO OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ACUMULADO

Ingresos 689.017.512 599.726.902 1.956.173.242 8.709.737.940

Gastos 615.208.484 296.492.460 1.246.713.029 4.895.585.015

Costos de venta y operación 274.305.226 228.802.487 969.753.677 3.665.598.461

Utilidad o pérdida -200.496.198 74.431.955 --260.293.463 148.554.464

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Dado lo anterior, podemos observar que el Hospital a 31 de Diciembre de 2014 ejecutó su presupuesto de gastos en un 82.91% de la apropiación definitiva y la Ejecución de Ingresos en un 88.36%, lo cual quiere decir que hubo un equilibrio presupuestal, el cual es concordante con el porcentaje de ejecución del Plan de Acción, el cual se encuentra en un 84 %.

3. ÁREA DE GESTIÓN DE CLÍNICA Y ASISTENCIAL

INDICADORES DE CALIDAD

Oportunidad de la asignación de citas en la consult a médica general. La Empresa Social del Estado Hospital Comunal Malvinas ofrece servicios de salud de baja complejidad, por lo cual se vienen monitorizando los tiempos de acceso permitidos con el ánimo de controlar la calidad deseada vs calidad observada dando así cumplimiento a lo normado en la Resolución 1446 de 2006 para tal fin. Nuestra oportunidad en las citas de consulta médica general es de 0.7 días. Oportunidad en la atención en consulta de urgencias . Se ofrece a los usuarios la atención de urgencias, clasificado como un servicio critico, el cual viene siendo monitoreando, tratando al máximo de conseguir los tiempos adecuados de atención, brindando la mejor prestación del servicio y

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priorizando el bienestar de nuestros usuarios con base a lo establecido en la normatividad vigente del SOGC SGSSS. Nuestra oportunidad es de 17.0 minutos. Oportunidad en la atención en la consulta de odonto logía general. Teniendo en cuenta que la consulta odontológica presenta un fenómeno especial al determinar el número de consultas como reiteradas por un solo usuario varias veces al mes y en algunas oportunidades por la misma causa, como resultado de la operación del mencionado indicador nuestra oportunidad es de 1.2 días. Tasa de reingreso pacientes hospitalizados. Para la ESE es muy importante la veracidad del indicador estableciendo parámetros de monitoreo, los cuales permiten visualizar la causa y motivo por el cual se produjo el reingreso del usuario, como resultado de la operación del mencionado indicador el porcentaje de reingresos de paciente es del 0%. Proporción de pacientes con hipertensión arterial c ontrolada. El programa de hipertensión, permite realizar mediciones permanentes del indicador para visualizar la secuencia de manejo de nuestros usuarios en el programa, como resultado de la operación del mencionado indicador nuestra proporción de pacientes con hipertensión arterial controlada es de 55%. Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas. se establecieron parámetros de monitoreo, los cuales permiten visualizar la causa y motivo por el cual se puedan producir muertes en la institución, y como resultado de la operación del mencionado indicador nuestra tasa de mortalidad intrahospitalaria es de 0%. Tasa de infección intrahospitalaria. Nuestra institución realiza mediciones de las posibles infecciones que se puedan presentar al interior de la misma, se parte de los reportes emitidos desde las diferentes áreas de prestación de servicio y como resultado de la operación del mencionado indicador nuestra tasa de infección intrahospitalaria para este periodo es del 0%. Proporción de vigilancia de eventos adversos. La Empresa Social del Estado Hospital Comunal Malvinas realiza mediciones permanentes del indicador lo que permite visualizar la secuencia del manejo de los diferentes eventos adversos presentados en nuestra institución; teniendo presente

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los eventos internos que puedan generar impacto negativo en la calidad de la prestación de servicios. Para este indicador el numerador corresponde al número total de eventos adversos detectados y gestionados que para este caso fue de 3, en consecuencia el denominador estará determinado por el número total de eventos adversos detectados el cual es de 3 eventos. Como resultado de la operación del mencionado indicador nuestra proporción de vigilancia de eventos adversos para este período es de 100%. TASA DE SATISFACCION GLOBAL La Empresa social del Estado Hospital Comunal las Malvinas determina como factor de éxito hacia nuestros clientes externos este indicador, que además de medir el impacto positivo o negativo nos permite determinar con exactitud los factores de éxito a los cuales se deben realizar ajustes a los procesos o procedimientos que puedan estar fallando y por ende afectando los servicios e imagen de la ESE. Para este indicador el numerador corresponde al número total de usuarios que se consideran satisfechos con la prestación de los servicios, el cual es de 2.083 usuarios satisfechos, en consecuencia el denominador estará determinado por el número total de encuestas realizadas en el período, que para este caso es de 2.200 encuestas. Como resultado de la operación de este indicador nuestra tasa de satisfacción está en el 94,7%. Todo lo anterior permite mostrar con satisfacción que la ESE Hospital Comunal las Malvinas es una Empresa que respondió a las necesidades de la comunidad, no dejando de reconocer que hay mucho por mejorar y que aún tenemos muchos retos por cumplir.

LUZ ADRIANA LOPEZ OSORIO Gerente