En analys av interaktion, instruktion och teamarbete Elin ... · att dessa studier ger en detaljerad insikt i vad som sker under själva simuleringen. I den här studien undersöks

Examensarbete i Lärande, kommunikation och IT

Utbildning med patientsimulator:

En analys av interaktion, instruktion och teamarbete

Elin Johansson

Handledare: Oskar Lindwall och Hans Rystedt

Göteborg, Sweden 2006

REPORT NO. 2006:05



ELIN JOHANSSON

Handledare: Oskar Lindwall och Hans Rystedt, Göteborg

Examinator: Prof. Berner Lindström, Göteborg

Department of ICT and Learning

IT UNIVERSITY OF GÖTEBORG

GÖTEBORG UNIVERSITY AND CHALMERS UNIVERSITY OF TECHNOLOGY




ELIN JOHANSSON

© ELIN JOHANSSON, 2006.

Report no 2006:05

ISSN: 1651-4769


IT University of Göteborg

Göteborg University and Chalmers University of Technology

P O Box 8718

SE – 402 75 Göteborg

Sweden

Telephone + 46 (0)31-772 4895

Chalmers Reproservice


Patient simulators in educational practice:

An analysis of interaction, instruction and teamwork

ELIN JOHANSSON




SUMMARY

Today there are many studies available that focus on the use of patient simulators in medical education. Few of these studies however offer a detailed insight in what is going on during the simulation.

This study examines the use of a patient simulator in a trauma education for residents where the teamwork is in focus. The aim of the study is to identify and make visible how the simulation activities are constituted and maintained.

The data material for the study was gathered during the autumn 2005 at a trauma education for residents. The patient simulator SimMan® was used to give the participants practical training in handling patients with acute injuries and cases of illness and to practice teamwork between different occupational groups. During the two days that the education went on the simulation exercises were videotaped which generated fourteen hours of video data.

Interaction analysis was used for the analysis of the video data. The result of the study shows five recurrent activities which were significant for the constitution and maintenance of the simulation activities. These activities show how the instructor in many ways contributed to the constitution and maintenance of the simulation and the teamwork in this activity by continuously correcting the participants conduct, bringing information, feedback, explanations and other guidance.

The report is written in Swedish.

Keywords: patient simulator, simulation, interaction, interaction analysis.


An analys av interaktion, instruktion och teamarbete

ELIN JOHANSSON




SAMMANFATTNING

Det finns idag ett stort antal studier som fokuserar på användningen av patientsimulatorer i medicinsk utbildning. Det är emellertid relativt ovanligt att dessa studier ger en detaljerad insikt i vad som sker under själva simuleringen.

I den här studien undersöks användningen av en patientsimulator vid en traumautbildning för AT-läkare där teamarbete står i fokus. Studien syftar till att identifiera och synliggöra hur simuleringsaktiviteterna skapas och upprätthålls.

Datamaterialet till studien samlades in under hösten 2005 vid en traumautbildning för AT-läkare. Patientsimulatorn SimMan® användes för att ge deltagarna praktisk träning i handhavandet av patienter med akuta skador och sjukdomstillstånd och träning av teamarbete mellan de olika yrkeskategoriern. Under de två dagar som utbildningen pågick videofilmades simuleringsövningarna vilket genererade fjorton timmars videomaterial.

För analysen av videomaterialet användes interaktionsanalys. Resultatet av studien visar fem återkommande aktiviteter som var betydelsefulla för skapandet och upprätthållandet av simuleringsaktiviteterna. Dessa aktiviteter visar hur instruktören på många sätt bidrog till att skapa och upprätthålla simuleringen och teamarbetet i denna aktivitet genom att kontinuerligt korrigera deltagarnas handlingssätt, tillföra information, återkoppling, förklaringar och övrig handledning.

The report is written in Swedish.

Nyckelord: patientsimulator, simulering, interaktion, interaktionsanalys.

Innehåll

1. INTRODUKTION .............................................................................................................................. 8

1.1. DEFINITIONER AV SIMULERING .................................................................................................... 8 1.2. BEGREPP RELATERADE TILL SIMULERING....................................................................................10 1.3. SIMULERING I MEDICINSKA PRAKTIKER OCH UTBILDNING...........................................................11 1.4. ETNOMETODOLOGI......................................................................................................................14

1.4.1. Vulgar competence ................................................................................................................15 1.5. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR.................................................................................................16

2. BAKGRUND OCH METODOLOGI...............................................................................................17

2.1. OM TRAUMAUTBILDNINGEN........................................................................................................17 2.1.1. Utbildningsdeltagare .............................................................................................................18 2.1.2. Patientsimulatorn ..................................................................................................................19 2.1.3. ATLS-konceptet......................................................................................................................20 2.1.4. Teamarbete och roller ...........................................................................................................21

2.2. VIDEOINSPELNING.......................................................................................................................22 2.2.1. Interaktionsanalys .................................................................................................................23 2.2.2. Videomaterial ........................................................................................................................25

2.3. BEARBETNING AV VIDEOMATERIALET.........................................................................................26

3. RESULTAT........................................................................................................................................28

3.1. SIMULERINGSÖVNINGARNA ........................................................................................................28 3.1.1. Instruktörens roll ...................................................................................................................29

3.2. ÅTERKOMMANDE AKTIVITETER ..................................................................................................31 3.2.1. Instruktören korrigerar..........................................................................................................32 3.2.2. Instruktören informerar .........................................................................................................37 3.2.3. Instruktören ger återkoppling................................................................................................41 3.2.4. Klargörande av simulatorns tekniska funktioner...................................................................44 3.2.5. Oklarheter kring deltagarnas roller ......................................................................................48

4. DISKUSSION.....................................................................................................................................53

5. SLUTKOMMENTARER..................................................................................................................56

6. REFERENSER...................................................................................................................................57

8 (58)

1. Introduktion

Användningen av patientsimulatorer för utbildning och fortbildning av läkarstuderande, sjuksköterskor och akutpersonal har på senare år ökat. Argumenten för att använda simulatorer i medicinsk utbildning är många; en simulator kan användas för praktisk träning av medicinska färdigheter innan läkarstuderande kommer i kontakt med riktiga patienter (Johnson, 2004), identiska scenarier kan presenteras vid upprepade tillfällen, träningen kan ske utan att patienterna utsätts för risker och misstag kan ske utan att det medför allvarliga konsekvenser (Gaba, 2000). Simulatorträning anses således skapa goda förutsättningar för ett effektivt lärande av såväl grundläggande som avancerade kliniska arbetsuppgifter (Good, 2003).

Trots att det har genomförts många studier där användningen av patientsimulatorer studeras är merparten av dessa studier begränsade till att fokusera på vilka mätbara effekter som kan uppnås genom simulatorträning (Rystedt, 2002) och på tekniska funktioner hos själva patientsimulatorerna (Johnson, 2004). I dessa studier bedöms ofta deltagarnas prestationer före och efter simuleringarna i syfte att visa hur de har förbättrats genom simulatorträning. Det är emellertid relativt ovanligt att händelseförloppet under själva simulatorträningen studeras och analyseras. Det är därför relevant att i denna studie fokusera på deltagarnas interaktioner och handlingssätt vid användningen av en patientsimulator i en utbildningssituation i syfte att identifiera hur simuleringsaktiviteten skapas och upprätthålls.

1.1. Definitioner av simulering

Simulering är ett begrepp som har givits en mängd definitioner i olika publikationer. För att ge läsaren en uppfattning om begreppets användning inleds detta avsnitt med en redogörelse för ett par av dessa definitioner. Jag kommer även att tydliggöra hur begreppet simulering används i den aktuella studien. I samband med simulering förekommer ett antal andra begrepp som kan vara nödvändiga att känna till för att kunna förstå och analysera materialet i studien. Avsnitt 1.2 innehåller därför en kortfattad redogörelse för dessa begrepp. Jag tar även upp hur simulatorer används för utbildning och fortbildning i medicinska praktiker (se 1.3).

Simulation is the imitation of the operation of a real-world process or system over time. Simulation involves the generation of an artificial history of the system, and the observation of that artificial history to draw inferences concerning the operating characteristics of the real system that is represented. Simulation is an indispensable problem-solving methodology for the solution of many real-world problems. Simulation is used to describe and analyze the behavior of a system, ask “what-if” questions about the real system, and aid in the design of real systems. Both existing and conceptual systems can be modeled with simulation. (Banks, 1998; s.3-4)

I ovanstående text definieras simulering som en imitation av funktionaliteten hos en verklig process eller ett verkligt system som förändras över tid. Simulering betraktas därmed som en metod som med fördel kan användas som ett hjälpmedel för design eller vidareutveckling av ett system. Både existerande och begreppsmässiga system kan

9 (58)

modelleras med hjälp av simulering och på så sätt kan olika faktorer i systemets beteende beskrivas, analyseras och testas innan systemet förändras eller skapas. Bennet (1995) gör en liknande definition av begreppet:

Simulation was variously described as an ’art’ whereby one could develop models to represent real or hypothetical systems. Simulation was also acknowledged to be a technique or a set of techniques whereby the development of models helps one to understand the behaviour of a system, real or hypothetical. (s. 1)

Begreppet simulering kan, som Bennet (1995) sammanfattar det, beskrivas som ”…an

art, a technique or a methodology for modelling some particular dynamic aspect of a

system”. I de sammanhang där simulering används för att modellera ett system utifrån en teoretisk beskrivning för att testa dess utformning och beteende betraktas det främst som en teknologi eller metodologi.

Enligt Brooks, Robinson och Lewis (2001) går simulering ut på att utforma en avbild av någon eller några detaljer ur verkligheten som dess användare sedan kan experimentera med.

Simulation consists of building a representation of the real world and experimenting with it and therefore one alternative to simulation is actually to experiment with the real world itself. (s. 8)

Idag kan någon eller några detaljer ur verkligheten avbildas och återskapas materiellt eller virtuellt med hjälp av avancerad datorteknik vilket ger en användare möjlighet att modellera, observera eller fatta beslut om dynamiska processer eller träna procedurella uppgifter som inte är tillgängliga i verkligheten. Simulering har således ett vidare användningsområde än enbart utveckling och beslutsfattande inom olika områden; tekniken kan även med fördel användas i olika utbildningssituationer (Rystedt, 2002).

Fokus för den aktuella studien är användningen av en fullskalig patientsimulator vid utbildning av AT-läkare. En patientsimulator, som något förenklat kan beskrivas som en datoriserad modell av en människokropp, kan användas för att ge dess användare möjlighet till praktisk träning av omhändertagandet av en svårt sjuk eller skadad patient i en akutsituation. Denna typ av arbetsuppgifter är ur ett säkerhetsmässigt perspektiv ofta inte lämpliga att träna på en verklig patient.

En patientsimulator utgör en materiell modell av någonting som existerar i verkligheten, men den innehåller även en begreppsmässig modell av människans fysiologi. Det är svårt att likställa tekniken som används för att avbilda ett system med den teknik som används för att avbilda en människokropp då den senare är betydligt mer komplicerad i sitt sätt att fungera. Ett objekt eller ett system kan modelleras utifrån en ritning eller teoretisk förklaringsmodell. För att en patientsimulator ska bli en simulering krävs det dock att det integreras och används i en aktivitet. Enligt Johnson (2004; s. 23) är det därför viktigt att göra en åtskillnad mellan begreppen simulator och simulering: ”There is a difference between a simulator and a simulation. I use the term ’simulator’ to mean the thing upon

10 (58)

which the practice is enacted. To be turned into a ’simulation’, a simulator needs to be

enacted upon, incorporated into action”.

1.2. Begrepp relaterade till simulering

En modell, som kan vara antingen materiell eller abstrakt, utgör en förenklad avbild av någon eller några företeelser i verkligheten (Bennet, 1995; Brooks, Robinson & Lewis, 2001). En patientsimulator utgör en mycket förenklad materiell modell av den mänskliga kroppen samtidigt som den innehåller en abstrakt modell av människans fysiologi vilken återges på den tillhörande monitorn.

Fidelity är ett begrepp som används för att beskriva simuleringens överensstämmelse med verkligheten. High-fidelity innebär att de ingående faktorerna i simuleringen i hög utsträckning liknar den avbildade verkligheten (Thiagarajan, 1998). Den fullskaliga dockan som utgör en patientsimulators kropp är utformad för att såväl utseendemässigt som funktionsmässigt efterlikna en riktig människokropp vilket innebär att simulatorn kan betecknas som high-fidelity. Även de tillbehör som används är utformade för att i hög grad efterlikna de som används i en sjukhusmiljö. Tillbehören består bland annat av en monitor som visar den simulerade patientens vitala parametrar. Motsatsen till high-fidelity är low-fidelity vilket innebär att tonvikten inte har lagts vid att i alla avseenden efterlikna verkligheten. Simulatorn eller simuleringen är utformad för att modellera några få beståndsdelar hos föremålet eller systemet. Det som presenteras för användaren är således en mer eller mindre förenklad modell av hur de ingående beståndsdelarna samverkar (Thiagarajan, 1998).

En simulering som används i undervisning kan vara utformad för att användarna ska lära om någonting vilket innebär att den underliggande modellen är konceptuell eller begreppsmässig. Modellen kan även vara procedurell eller procedurmässig vilket innebär att den är utformad för att användarna ska lära sig hur någonting ska utföras. Det är även vanligt med en kombination av dessa, det vill säga att simuleringen är både begreppsmässig och procedurmässig (Alessi, 2000). Den underliggande modellen för en patientsimulator är procedurmässig då simulatorn är utformad för att ge användarna möjlighet att träna på det praktiska tillvägagångssättet vid utförandet av olika moment i omhändertagandet av en sjuk eller skadad patient. Simulatorn innehåller även en konceptuell modell av människans fysiologi som representeras på monitorn under simuleringen.

En modell kan även beskrivas som deterministisk eller stokastisk. En deterministisk modell genererar inga slumpmässiga beteenden; en viss åtgärd från användarens sida leder alltid till samma händelseförlopp i simuleringen. En patientsimulator kan snarare betecknas som stokastisk vilket innebär att simulatorns beteende i viss utsträckning är slumpmässigt (Alessi, 2000). Patientsimulatorns beteende styrs ofta av olika förprogrammerade scenarier, men dess reaktioner på användarnas åtgärder kan även åstadkommas via datorn som är kopplad till simulatorn. De slumpmässiga inslagen i patientsimulatorns beteende måste således definieras på förhand i scenarierna eller

11 (58)

åstadkommas av en person som sitter vid datorn och styr simulatorns tekniska funktioner. De förprogrammerade scenarierna kan innehålla en mängd olika uppgifter om hur patientsimulatorn ska reagera på olika åtgärder som utförs av användarna och vissa åtgärder kan då programmeras till att generera slumpmässiga reaktioner.

Simuleringar som används i utbildningssyfte innehåller ofta instructional overlay vilket innebär att simuleringen har någon form av inbyggd hjälp. Det kan till exempel röra sig om förklarande presentationer i form av animeringar, filmsekvenser eller speakertexter, men även av mer interaktiva hjälpfunktioner som genererar någon form av återkoppling på användarens åtgärder (Alessi, 2000). Den patientsimulator som är föremål för studien har inget instructional overlay som bidrar till att synliggöra den underliggande modellen för användaren. Resultaten av användarens åtgärder synliggörs på olika sätt, men det finns inget inbyggt hjälpsystem som genererar förklaringsmodeller, återkoppling, hjälp att identifiera fel eller förslag på alternativa lösningar eller strategier. I den studerade simuleringen kan emellertid förklaringar, information, vägledning och återkoppling som kan tillhandahållas av instruktören betraktas som en form av instructional overlay.

Ett begrepp som ofta används i samband med simulatorträning är debriefing. Under debriefingen får deltagarna tillfälle att diskutera sina upplevelser och tillvägagångssätt under simuleringen med instruktören. Syftet är att deltagarna ska få återkoppling på genomförda åtgärder och samtidigt göras uppmärksamma på och diskutera alternativa handlingssätt vilket blir ett stöd för reflektionsprocessen (Gaba et al., 2001).

1.3. Simulering i medicinska praktiker och utbildning

Simulatorer har på senare år fått en ökad trovärdighet inom medicinsk träning. Allt fler studier visar på hur användningen av simulatorer kan vara till nytta; användarna kan lära sig medicinska färdigheter, en simulator kan ge möjlighet till praktisk träning innan de läkarstuderande kommer i kontakt med riktiga patienter och i vissa fall kan simulatorer ersätta träning på djur eller kadaver (Johnson, 2004). En patientsimulator kan även användas för träning av ett läkarteams kommunikation och interaktion i kritiska situationer (Hammond et al., 2002).

Inom medicinsk utbildning och då speciellt kirurgisk utbildning har simulering på senare år etablerats som ett komplement till övning på verkliga patienter. Träning med simulatorer betraktas som fördelaktig i många avseenden, bland annat därför att det möjliggör studerandecentrerad utbildning utan de etiska dilemman och ansvarsfrågor som klinisk övning medför. Simuleringen betraktas som en säker miljö som tillåter misslyckanden utan att äventyra patientens säkerhet. Användaren kan genomföra samma övning upprepade gånger i sitt eget tempo och kan då uppleva och lära av sina erfarenheter på ett sätt som inte skulle vara möjligt med verkliga patienter (Kneebone et al., 2004).

12 (58)

Gaba (2000) presenterar ytterligare omständigheter som betraktas som fördelaktiga i simulatorträning:

• Patienterna utsätts inte för risker

• Ett stort antal olika scenarier kan frambringas; även ovanliga och kritiska scenarier där ett snabbt och säkert handlingssätt är nödvändigt

• Deltagarna kan se resultatet av sina beslut och handlingssätt vid övningstillfället. Misstag kan tillåtas ske och man kan gå till botten med orsakerna

• Identiska scenarier kan presenteras upprepade gånger för olika läkare eller team

• De underliggande skälen till sjukdoms- eller olyckstillbudet är kända

• Vid användning av fullskaliga patientsimulatorer används riktig medicinsk utrustning vilket kan bidra till att synliggöra begränsningar i människa-maskingränssnittet

• Med till fullo återskapade kliniska miljöer inklusive interaktioner med övriga deltagare i ett läkarteam finns det tillfälle att identifiera problem i interaktion mellan deltagarna och träna teamwork, ledarskap och kommunikation.

Även Felländer-Tsai et al. (2001) framställer simulatorträning i medicinsk utbildning som positivt i flera avseenden:

Med utbildning i simulatormiljö går sjukvården från en passivare pedagogik till en interaktiv undervisningsmetodik. Utbildande enhet kan erbjuda samma kliniska träningsmöjligheter för samtliga kursdeltagare med hjälp av programmerade identiska scenarier. Ovanliga och allvarliga kliniska tillstånd kan visas upp och systematiskt behandlas ett obegränsat antal gånger. Klinisk akutundervisning kan förläggas till de tidpunkter på dygnet då inlärningen är effektivast och flest lärare är i tjänst, inte som ofta idag under jourpass nattetid. (s. 3772)

Traditionellt sett har en stor del av den forskning som bedrivits om simulatorer i medicinsk utbildning fokuserat på vilka resultat som kan uppnås genom simulatorträning (Rystedt, 2002). Syftet med dessa studier är ofta att undersöka hur verklighetstrogen en simulator är, om patientsäkerheten ökar eller hur mycket sjukhusen kan spara in på undervisningskostnader genom att använda en simulator istället för en instruktör (Johnson, 2004). Ytterligare en vanlig ansats är att studera huruvida simulatorträningen resulterar i att användarnas prestationer i andra simuleringsmiljöer eller arbetssituationer förbättras. En vanlig metod för att bedöma om simulatorträningen leder till förbättrade prestationer är att genomföra så kallade för- och eftertester. Detta innebär ofta att deltagarnas prestationer under ett antal standardiserade scenarier bedöms och betygsätts utifrån en fast betygsskala. Dessa bedömningar ligger sedan till grund för en jämförelse av användarnas prestationer före och efter simulatorträningen (Schwid et al, 2001; Shapiro et al, 2004; Weller, 2004). Enligt Johnson (2004) är det även vanligt att den

13 (58)

befintliga forskningen om medicinska simulatorer fokuserar på tekniska aspekter hos själva simulatorerna.

Hittills har det inom den befintliga forskningen förekommit relativt få studier där det mellanliggande förloppet fokuseras, det vill säga vad som sker under själva simulatorträningen. I merparten av de befintliga studierna skildras denna del av händelseförloppet i korthet eller inte alls. De beskrivningar som tillhandahålls ger ofta endast ytliga redogörelser av användarnas förfaringssätt under simuleringen. Det är då betydligt vanligare med en detaljrik redogörelse av simulatorns utformning och tekniska funktioner. Johnsons (2004) studie av patientsimulatorer i medicinsk utbildning har således en relativt unik utgångspunkt då den i detalj fokuserar på vad som sker under själva simuleringsövningarna.

Instead of focusing on the simulators, my work looks at the simulations that are conducted with the artifacts and how these are integrated into medical education. […] I have examined the practices which incorporate the simulators into medical practice. I observed simulations, and what turned out to be fascinating was the activity occurring around them; the people and how they were interacting, what practices they were enacting, and how they were doing this. (Johnson, 2004; s.23)

Johnsons studie är baserad på omfattande fältarbete och videomaterial och ger en ingående förståelse för hur träning med en fullskalig patientsimulator kan gå till. Studien ger även en översikt av hur medicinsk utbildning bedrivs i Sverige vilket till viss del har fungerat som bakgrundsmaterial för den aktuella studien.

Enligt Johnson (2004) har medicinsk utbildning traditionellt sett indelats i två separata faser eller områden, teoretisk kunskap och klinisk praktik, och trots att båda områdena har ett gemensamt syfte har det funnits en klyfta mellan dem. Det har gjorts en distinktion mellan kunskap och färdigheter och förutsatts att det ena leder till det andra. I den medicinska utbildningspraktik som studerades av Johnson ägnades första delen av simuleringsövningarna åt klassrumsundervisning där de studerande diskuterade bakomliggande teorier om anestesi och olika preparats inverkan på kroppen. Därefter följde praktisk träning med patientsimulatorn vilket inkluderade genomförandet av de praktiska momenten i anestesiologi. Johnson (2004) menar att detta sätt att planlägga utbildningen påvisar det förutsatta förhållandet mellan teoretisk kunskap och praktiska färdigheter som ligger till grund för det sätt på vilket simulering används i den medicinska utbildningspraktik som studerades.

Ytterligare en studie som belyser många intressanta omständigheter kring tillämpningen av simulering i medicinsk utbildning har genomförts av Rystedt (2002). Fokus för denna studie är en skärmbaserad simulering som är utformad för sjuksköterskor som ska träna anestesi1. Trots att denna simulering i många avseenden skiljer sig från den fullskaliga patientsimulatorn som fokuseras i min studie finns det många gemensamma omständigheter kring tillämpningarna av dem. Rystedt fokuserar på hur de studerandes erfarenheter från arbete och teoretisk utbildning påverkar deras sätt att tolka och förhålla sig till olika moment i den skärmbaserade simuleringen. Studien ger på så vis en ökad

14 (58)

insikt i vilka omständigheter som kan påverka och bidra till användarnas lärande i en simuleringsmiljö.

Såväl Johnsons som Rystedts studie är unika i det avseendet att de i detalj beskriver vad som sker under de respektive simuleringarna. Studiernas upplägg och fokus skiljer sig på många punkter, men en gemensam faktor är att de båda fokuserar på användarnas interaktion under simulatorträningen. Det faktum att dessa två studier är i stort sett unika i sitt slag gör att det finns både utrymme för och behov av liknande studier av simulatorträning.

I den aktuella studien kommer jag liksom Johnson (2004) att fokusera på användningen av en patientsimulator för utbildning av läkare. Min studie kommer emellertid att ta en annan inriktning då både utbildningens upplägg och den kontext där utbildningen sker är av en helt annan art. Medan utbildningskontexten i Johnsons studie har utformats för att i alla avseenden vara så realistisk och verklighetstrogen som möjligt sker utbildningen som står i fokus för den här studien i en betydligt enklare och mer traditionell klassrumsmiljö där medicinsk utrustning och övrig ”rekvisita” endast finns i begränsad utsträckning. Utbildningens genomförande är också annorlunda då den har ett mer didaktiskt upplägg som gör att simuleringen inte alltid kan urskiljas som den primära aktiviteten.

1.4. Etnometodologi

Studiens art och de moment som fokuseras har bidragit till att jag i mitt analytiska förhållningssätt har inspirerats av etnometodologi. Etnometodologi är inte en metodologi i den bemärkelsen att den ger riktlinjer för det praktiska tillvägagångssättet för genomförandet av datainsamling och analys, den beskriver snarare ett sätt att förhålla sig till kunskap och praktik.

…’ethnomethodology’ is a special kind of social inquiry, dedicated to explicating the ways in which collectivity members create and maintain a sense of order and intelligibility in social life. (ten Have, 2004; s.14)

Ten Have (2004) menar att medan traditionell sociologisk forskning går ut på att förklara sociala omständigheter är etnometodologi inriktat på att förklara de sociala omständigheternas konstitution.

Ett grundläggande antagande inom etnometodologi som jag tagit fasta på i mitt analytiska förhållningssätt är att människors interaktion i form av tal och handlingar måste betraktas och tolkas i förhållande till den specifika kontext där de sker. Människors beteendemönster både skapas efter och skapar omständigheterna för den situation som de befinner sig och agerar i. En analytikerns uppgift blir därför att uppmärksamma och beskriva vad personer orienterar sig mot i en specifik situation och hur de använder sina kunskaper om den situationen för att producera sina handlingsmönster. Individers sätt att använda ord och uttryck kan således bara förstås i relation till den situation där de används (Francis & Hester, 2004).

15 (58)

Furthermore, it is a massively observable fact that members of society interact with one another with little apparent difficulty in mutual understanding. In our view, any adequate account of such mutual understanding has to recognize the role that ‘context’ plays in the comprehension of meaning in interaction. Taken out of its context of use, just about any phrase or sentence can be viewed as puzzling or ambiguous. (Francis & Hester, 2004; s.5)

Francis och Hester (2004) anser att interaktion mellan människor till största delen sker genom språket. Genom att tala kan människor ställa och besvara frågor, be om hjälp, ge instruktioner, redogöra för problem, skämta och förklara vilka de är och vad de är. Språket är därför fundamentalt för all interaktion som sker i det sociala livet. Etnometodologiska studier fokuserar således på hur människor använder språket för att utföra de sociala aktiviteter som de är engagerade i.

Det finns en tendens att behandla kontext som ett ramverk i vilket ”action takes place”. Inom etnometodologi betraktas kontexten som en produkt av deltagarnas handlingar och aktiviteter. Deltagarnas aktiviteter och interaktioner bidrar till att skapa omständigheterna för en situation vilka i sin tur påverkar deras kommande sociala handlingar och aktiviteter. Inom etnometodologi finns således ett intresse för hur sociala handlingar och aktiviteter framträder ögonblick för ögonblick då en specifik situation och dess kringliggande omständigheter skapas av deltagarnas handlingsmönster. Interaktion sker genom att deltagarna producerar sina handlingar med hänseende till andra deltagares beteenden. Deras handlingar i sin tur utgör det ramverk mot vilket de påföljande handlingarna orienteras. ”… action within interaction provides opportunities for

subsequent action, and is designed to build possibilities for conduct.” (Heath & Hindmarsh, 2002; s.14)

1.4.1. Vulgar competence

Heath och Hindmarsh (2002) menar att även om en videoinspelning utgör det primära underlaget för en studie, vilket är fallet i den här studien, är det nödvändigt att undersökaren även genomför traditionellt fältarbete. Forskning om interaktion i komplexa verksamheter kräver att undersökaren är bekant med miljön. Det är nödvändigt att förstå den typ av aktiviteter människor engagerar sig i, händelserna som de ger sig i kast med och de verktyg och teknologier de använder sig av i sitt arbete. För att kunna tolka händelserna och aktiviteterna i exempelvis en medicinsk praktik krävs det att forskaren utvecklar en förståelse för bland annat den medicinska jargong som används i en sådan praktik. Lindwall och Lymer (2005) beskriver detta som att bli ”vulgary competent”. De menar att en grundläggande del i analysprocessen är att som analytiker vara tillräckligt kompetent i förhållande till fenomenet eller praktiken som undersöks för att kunna identifiera betydelsefulla händelsemönster i datamaterialet. För kompetenta medlemmar i en praktik är innebörderna av deltagarnas formuleringar och handlingar begripliga, medan det för en utomstående kan vara svårt att till fullo förstå och tolka vad som sker.

Även Hester och Francis (2004) tar upp vikten av att analytikern har en djupgående förståelse för området som studeras. Ytliga kunskaper om området är inte tillräckligt för att kunna förstå och analysera vad som sker.

16 (58)

For those who possess relevant knowledge the activities concerned are understandable, but the rest of us rely upon experts to provide us with a ‘layman’s gloss’ of what is happening or has been done and to explain its significance. […] Since the ethnomethodologist is committed to understanding activities ‘in their interactional detail’ from the point view of the participants, glosses for laymen are no substitute for a practitioner’s grasp of the phenomenon. (Francis & Hester, 2004; s. 176)

I många fall är det nödvändigt att videoinspelningarna förenas med omfattande fältarbete genom vilket forskaren får kännedom om företeelser i miljön som inte är tillgängliga i enbart videoinspelningar (Heath & Hindmarsh, 2002).

Med detta i åtanke finner jag det nödvändigt att klargöra vilka företeelser i simuleringen jag studerar och därmed gör anspråk på att kunna förstå och förklara. Mitt intresse rör deltagarnas interaktion, roller och strukturen i deras arbetssätt under själva simuleringsaktiviteten. Detta innebär inte att det kommer att göras en jämförelse med hur arbetet i ett läkarteam eller yrkesrollerna praktiseras i verkligheten. Min avsikt är snarare att betrakta deltagarnas agerande under simuleringsaktiviteterna i relation till villkoren för den specifika situationen.

Då jag påbörjade analysarbetet var jag medveten om att videomaterialet innehöll vissa medicinska fackuttryck, termer och teknologier. Under analysarbetet stod det klart att deltagarna använde sig av medicinsk terminologi som jag inte var är bekant med, men det förekom i mindre utsträckning än vad jag hade befarat. Det är omöjligt att avgöra hur en större kunskap om medicinska praktiker och medicinsk terminologi hade påverkat mitt sätt att förhålla mig till materialet. Jag anser dock att mina nuvarande kunskaper var tillräckliga för att studera och analysera de moment i simuleringsaktiviteterna som fokuseras i denna studie.

1.5. Syfte och frågeställningar

Min studie fokuserar i första hand på deltagarnas interaktion med varandra, instruktören och patientsimulatorn under simuleringsaktiviteterna2 i syfte att identifiera och synliggöra hur dessa skapas och upprätthålls. För att göra denna syftesbeskrivning mer tydlig och konkret har den delats in i två specificerade frågeställningar:

- Hur konstitueras simuleringsaktiviteterna i och genom instruktörens och utbildningsdeltagarnas interaktion?

- Hur skapas och upprätthålls utbildningsdeltagarnas roller och teamarbete i simuleringsaktiviteterna?

17 (58)

2. Bakgrund och metodologi

Datainsamlingen till studien genomfördes under en traumautbildning för AT-läkare under hösten 2005. Detta kapitel inleds med bakgrundsinformation om utbildningens syfte och tillvägagångssätt, utbildningsdeltagarna och patientsimulatorn. Därefter presenteras det tillvägagångssätt jag använde för insamling och analys av videomaterialet som studien baserats på. Till en början beskriver jag praktiska detaljer kring insamlingen av videomaterialet och fortsätter sedan med en redogörelse för hur jag gick tillväga med analys och bearbetning av materialet. I mitt förfaringssätt under dessa moment har jag tagit utgångspunkt i interaktionsanalys. Denna metodologi beskrivs i korthet i kapitlets andra del.

2.1. Om traumautbildningen

Traumautbildningen pågick under två dagar och inkluderade åtta stationsövningar där deltagarna fick träna på akut omhändertagande av trauma, hjärt- och lungräddning och andningshinder. Utbildningen har utformats i samråd med PKMC – Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum. PKMC har fem utbildningscentra i Sverige som samverkar i utbildnings-, övnings- och utvecklingsfrågor inom det katastrofmedicinska området. På uppdrag av Västra Götalandsregionen anordnar och genomför det för studien aktuella utbildningscentrat utbildningar inom katastrofmedicin och psykosocialt omhändertagande. Traumautbildningens målsättning var enligt arrangörerna att ge deltagarna framförallt praktisk träning i handhavandet av patienter i tidigare nämnda akutsituationer.

Innan utbildningen påbörjades fick deltagarna ett kompendium med stationsbeskrivningar och en lista med rekommenderad och obligatorisk kurslitteratur för respektive station. Avsikten var att de vid utbildningstillfället skulle ha läst igenom stationsbeskrivningarna och kurslitteraturen och på så sätt vara väl förberedda för de praktiska momenten.

Vid utbildningstillfället observerade och videofilmade jag en av de två stationer där en patientsimulator användes. Valet av station påverkades dels av praktiska detaljer som rörde storleken på lokalerna där stationerna var uppsatta men även av modellen på patientsimulatorerna. Den station som inte observerades var placerad i ett litet rum och patientsimulatorn som användes var av en mindre avancerad modell än vid den station som jag videofilmade.

I stationsbeskrivningen3 som delades ut till deltagarna angavs följande syfte med simuleringsövningarna:

Praktisk träning i att handlägga patienter med akuta trauman och akutmedicinska tillstånd enligt de principer som lärs ut under ATLS-kurserna. Träningen fokuseras dels på systematiskt omhändertagande och behandling på akutrummet, dels på teamarbete mellan de olika yrkeskategorierna. Dosering av läkemedel är mindre viktigt i sammanhanget.

Under utbildningen var deltagarna indelade i grupper om två till tre personer som alternerade mellan de olika stationsövningarna. Under respektive utbildningsdag kom

18 (58)

fyra olika grupper till den observerade stationen. Varje grupp hade cirka nittio minuter per dag till sitt förfogande för simuleringsövningarna. Under de nittio minuterna fick de träna på tre eller fyra olika simuleringsscenarier med olika typer av trauma- och akutfall. I övningarna deltog även sjuksköterskor från akutmottagningen på det sjukhus där deltagarna arbetade. Sjuksköterskorna var emellertid inte där i egenskap av utbildningsdeltagare, syftet var att de skulle finnas till hands för att kunna bidra med relevanta yrkeserfarenheter och hjälpa deltagarna under övningarna.

Den första utbildningsdagen inleddes varje gruppövning med att den närvarande representanten från Laerdal gick igenom patientsimulatorns anatomi och tekniska funktioner. Det framgick att merparten av deltagarna inte hade använt en patientsimulator tidigare och genomgången av simulatorns funktioner var därför mycket grundläggande. Förutom simulatorns funktioner presenterades tillvägagångssätt för att mäta blodtryck, intubera, sätta dropp, kateter mm.

Instruktören från PKMC berättade därefter i korthet om praktiska detaljer kring simuleringsövningarna. Innehållet i denna genomgång varierade lite mellan de olika grupperna. Huvudsakligen var det emellertid tre punkter som togs upp; tillgänglig utrustning, roller och samverkan i läkarteamet och ATLS-konceptet. Dessa punkter kommer att beskrivas utförligare längre fram (se kapitel 2.1.2, 2.1.3 och 2.1.4). Instruktören presenterade även de två sjuksköterskor som var närvarande och förklarade hur dessa skulle agera under simuleringsövningarna. Han betonade att sjuksköterskorna hade blivit instruerade att vara mer passiva än de vanligtvis brukade vara under en akutsituation. Enligt instruktören skulle en erfaren sjuksköterska i en verklig akutsituation vara mer aktiv än vanligt om denne arbetade tillsammans med en oerfaren läkare. Under traumautbildningen var det emellertid tänkt att det i första hand var deltagarna som skulle utföra de olika undersökningsmomenten och fatta beslut om olika åtgärder. Sjuksköterskorna var närvarande för att fungera som ett stöd för deltagarna då de specifikt efterfrågade deras hjälp, men de skulle inte agera så mycket på eget initiativ.

Under den andra utbildningsdagen avsattes mindre tid för introduktion innan övningarna påbörjades då deltagarna redan var bekanta med patientsimulatorn, utrustningen, rollerna i teamet och ATLS-konceptet. Simuleringsövningarna var disponerade på samma sätt som under föregående dag, men syftet var att svårighetsgraden på fallen skulle vara högre. Det var under denna dag endast en sjuksköterska som deltog i simuleringsövningarna. Enligt instruktören skulle denna sjuksköterska vara mer aktiv än de som deltog under första dagen eftersom svårighetsgraden på fallen hade ökat.

2.1.1. Utbildningsdeltagare

De personer som deltog i traumautbildningen var praktiserande AT-läkare. AT står för allmäntjänstgöring och utgör grunden för allmän behörighet att utöva läkaryrket. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) säger att allmäntjänstgöringen ska ge en nyutexaminerad läkare förutsättningar att tillämpa och utveckla de kunskaper som förvärvats under grundutbildningen. Allmäntjänstgöringen ska bestå av både utbildning och läkararbete under personlig handledning av specialistkompetenta läkare för att ge

19 (58)

klinisk träning och fungera som en introduktion till det fortsatta arbetet. Parallellt med den kliniska tjänstgöringen ska en AT-läkare även få tillfälle att bedriva teoretiska studier och delta i kompletterande utbildning i form av exempelvis kurser. AT-perioden ska leda fram till en läkarlegitimation och rätten att påbörja en specialiseringsperiod. Syftet är att komplettera grundutbildningen med de praktiska erfarenheter som krävs för alla läkare oavsett yrkesinriktning.

Gällande AT-läkarens kompetens i akuta situationer säger socialstyrelsens föreskrifter att en AT-läkare efter fullgjord allmäntjänstgöring:

- på egen hand primärt ska kunna handlägga livshotande akuta tillstånd

- initialt kunna leda arbetet på ett akutrum

- kunna leda arbetet i en mindre grupp

- korrekt kunna rapportera akut sjuka patienter till bakjour samt till mottagande enheter

AT-läkaren ska efter fullgjord tjänstgöring även ha kompetens för:

- initialt omhändertagande av trauma inom hela det kirurgiska specialitetsområdet, framför allt skalle, thorax, rygg, extremiteter, buk, genitalia och hud inklusive brännskada

Ovanstående beskrivning av den kompetens en AT-läkare ska ha efter fullgjord allmäntjänstgöring stämmer tämligen väl överens med traumautbildningens innehåll då det som tränades var framförallt teamarbete och omhändertagande av akut sjuka eller skadade patienter.

För att vara behörig till att göra allmäntjänstgöring krävs det att läkarexamen är avlagd i Sverige eller något annat land inom EU/EES-området. Även de som har genomgått medicinsk utbildning utanför EU/EES och av Socialstyrelsen har ålagts att göra AT som villkor för att få sin läkarlegitimation är behöriga. Allmäntjänstgöringen ska omfatta minst 18 månaders tjänstgöring, men blockets längd kan variera mellan 18 och 24 månader beroende av vilket sjukhus allmäntjänstgöringen utförs på (Sveriges Läkarförbund).

Samtliga AT-deltagare som deltog i traumautbildningen praktiserade på samma sjukhus i Västsverige, men det varierade hur många månader av sin allmäntjänstgöring de hade genomfört. Merparten av deltagarna hade emellertid fullgjort drygt en tredjedel av sin AT-period.

2.1.2. Patientsimulatorn

Patientsimulatorn som användes under utbildningen var av modell Laerdal SimMan®. Simulatorn har en mängd olika funktioner som i korthet presenterades för deltagarna

20 (58)

under den första av de två utbildningsdagarna. Patientsimulatorn är fullskalig vilket innebär att den utgörs av en modelldocka i naturlig storlek. Dess svalg och luftvägar är utformade för att kunna ventileras med andningsballong och intuberas4. Den har kännbar och hörbar puls på ett flertal ställen, bland annat på halsen och i ljumskarna. I bröstkorgen finns högtalare som ger hjärt- och lungljud. Det går även att åstadkomma bilaterala lungljud vilket innebär att lungljuden låter olika på respektive sida. På utsidan av dockans bröstkorg finns kontakter som kan användas vid defibrillering5 och mätning av EKG. I buken finns inbyggda högtalare som kan framkalla tarmljud.

Dockans vänstra arm är den så kallade ”blodtrycksarmen” vilket innebär att det går att mäta blodtryck med en speciell blodtrycksmanschett. Deltagarna instruerades att inte sätta några nålar i denna arm eftersom den innehåller känslig elektronik. Nålar och kanyler skulle istället sättas i höger arm som innehåller konstgjorda blodkärl som det går att sätta nålar i.

Patientsimulatorn är utformad för att andningen ska kunna ske automatiskt och dess bröstkorg höjer och sänker sig synbart i takt med andningen. I dockans huvud finns ytterligare högtalare som kan avge dess ”röst”. Talet kan åstadkommas av en person som är utrustad med en extern trådlös mikrofon, men det finns även förinspelade fraser och läten som kan spelas upp med hjälp av datorn som är kopplad till patientsimulatorn. Under traumautbildningen simulerades patientsimulatorns röst av en representant från Laerdal som även styrde scenarierna och simulatorns tekniska funktioner under simuleringsscenarierna.

De funktioner som presenteras ovan är de vanligaste och under traumautbildningen mest använda funktionerna. Då patientsimulatorn är av en mycket avancerad modell har den emellertid en mängd ytterligare funktioner som inte omnämns här (Laerdal Medical).

2.1.3. ATLS-konceptet

Första dagens introduktion innehöll en kortfattad genomgång av ALTS-konceptet som det var tänkt att deltagarna skulle följa under simuleringsscenarierna. ATLS-konceptet utformades från början i USA och har därefter spridits över hela världen. Konceptet bygger på att undersökningen av patienten ska genomföras systematiskt i bestämd ordningsföljd enligt nedanstående punkter:

A: Luftvägar (Airway)

B. Andning (Breathing)

C. Cirkulation (Circulation, C-spine, Cardiac)

D. Vakenhet (Disability, Neurologic Deficit)

E. Exponering och undersökning (Exposure and Examination)

21 (58)

Enligt ATLS ska läkaren börja med punkt A som innebär undersökning och kontroll av om patientens luftvägar är fria. När detta har säkerställts kontrolleras i nämnd ordning patientens andning, cirkulation, neurologiska funktioner och sist sker en allmän exponering och undersökning av patienten. Enligt vad instruktören berättade för deltagarna är ATLS i första hand utformat som stöd för en ensam läkare som genomför en undersökning med assistens av en sjuksköterska. Under simuleringsövningarna var det två eller tre läkare och en eller två sjuksköterskor i teamet vilket innebar att vissa undersökningsmoment kunde genomföras parallellt. Instruktören ville att resultatet av varje undersökningspunkt skulle rapporteras högt till teamledaren under undersökningens gång så att denne hela tiden blev informerad om vad som skedde. Som ett stöd för deltagarna skrev instruktören upp ovanstående punkter och dess betydelser enligt ATLS på en whiteboard längst fram i klassrummet där övningarna genomfördes.

2.1.4. Teamarbete och roller

Vid introduktionen under den första utbildningsdagen gick instruktören igenom hur det var tänkt att teamarbetet skulle fungera under simuleringsövningarna och vilka roller som skulle finnas representerade i teamet. Denna genomgång var förhållandevis kort och gav inte utrymme för någon utförlig beskrivning av teamets sammansättning och de olika rollernas ansvarsområden. Det framgick att deltagarna skulle alternera mellan de olika rollerna så att alla deltagare fick möjlighet att inneha varje yrkesroll under minst ett simuleringsscenario. Innan ett scenario påbörjades bestämde deltagarna och instruktören vilken roll respektive deltagare skulle ha under det aktuella scenariot.

De roller som presenterades den första utbildningsdagen var teamledare (benämndes även som teamchef och traumaledare), kirurg, ortoped, medicinläkare och narkosläkare/anestesiolog. Då instruktören gick igenom rollerna uppehöll han sig främst vid rollen som teamledare. Denna roll skilde sig från de andra omnämnda rollerna eftersom ”teamledare” inte är en beteckning på en specifik yrkesroll. En teamledare innehar således samtidigt även en yrkesroll, vilket i det här fallet var kirurg. Enligt instruktören kunde det variera mellan olika sjukhus vilken yrkesroll som utsågs till teamledare, men på det sjukhus som AT-läkarna tillhörde var traditionen att en kirurg hade denna position. Under simuleringsscenarierna skulle teamledarens främsta uppgift vara att ha det övergripande ansvaret i teamet. Detta innebar att teamledaren inte skulle delta aktivt i undersökningen av patienten utan ta ett steg tillbaka och övervaka situationen och de övriga deltagarnas åtgärder samt fatta beslut om kommande åtgärder. Instruktören gav ingen beskrivning av yrkesrollernas arbetsuppgifter eller specialistkompetenser vilket kan tolkas som att deltagarna förutsattes känna till detta. Det förekom emellertid vid några tillfällen att deltagarna ställde frågor om hur de skulle agera i egenskap av de olika rollerna. Osäkerheten verkade främst gälla rollen som teamledare och ett par deltagare påpekade att de inte var helt införstådda med vad som var inkluderat i teamledarens arbetsuppgifter.

Vad gällde teamets samverkan poängterade instruktören att kommunikationen mellan medlemmarna i teamet var viktig. För att teamledaren skulle få en god överblick av

22 (58)

situationen skulle de övriga deltagarna tänka på att rapportera åtgärder och resultat högt under undersökningens gång. De uppmuntrades även att diskutera och utbyta tankar och idéer med varandra.

Under simuleringsscenarierna arbetade deltagarna i grupper om två eller tre deltagare och en eller två sjuksköterskor vilket innebar att det under ett scenario inte fanns utrymme för samtliga ovan nämnda roller. I den grupp där det bara var två deltagare utsågs ingen teamledare. De övriga grupperna bestod av tre deltagare och där varierade rollerna beroende på vilken typ av olycks- eller sjukdomsfall som tränades. En narkosläkare fanns representerad i alla scenarier medan de övriga två rollerna bestod av en teamledare och en kirurg/ortoped/medicinläkare som utförde den operativa undersökningen.

2.2. Videoinspelning

Lokalen som användes för simuleringsövningarna var ett medelstort klassrum. Patientsimulatorn och dess tillbehör bestående av en luftkompressor, en dator och en monitor var placerade i rummets bakre del. Datorn som styrde simuleringsscenarierna och patientsimulatorns tekniska funktioner var placerad på ett skrivbord en dryg meter från patientsimulatorns fotända. Vid skrivbordet satt den person som styrde scenarierna vilket innebar att han under övningarna var fullt synlig för deltagarna. Samma person simulerade även patientsimulatorns röst med hjälp av en trådlös mikrofon. I klassrummet fanns också en vagn med undersökningsutrustning som var placerad ett par meter från patientsimulatorn på dess vänstra sida.

Figur 1: videokamerornas placering i klassrummet

Kamera 2

Utrustning

Monitor

Kamera 1

23 (58)

För att uppfånga så mycket som möjligt av händelseförloppet använde jag två videokameror som placerades på olika ställen i rummet. Syftet med att filma ur två olika vinklar var att få med samtliga deltagares ansiktsuttryck, blickar och kroppsspråk under simuleringen. Då patientsimulatorn utgjorde en central beståndsdel i simuleringen utspelades större delen av händelseförloppet runt bordet där den var placerad. Den ena kameran, som var utrustad med vidvinkelperspektiv, placerades därför i en sådan vinkel att den fångade upp det mesta av det som skedde runt patientsimulatorn. Nackdelen med denna kameravinkel var att ett par av deltagarna under större delen av simuleringen stod med ryggen mot kameran vilket innebar att deras ansiktsuttryck inte var synliga på filmen. För att uppfånga dessa deltagares ansiktsuttryck och gester placerades den andra kameran ett par meter från patientsimulatorns fotända, vid sidan av den person som styrde patientsimulatorns tekniska funktioner. Båda videokamerorna var utrustade med externa mikrofoner för att optimera ljudupptagningen.

Trots användningen av två videokameror skedde vissa aktiviteter utanför kamerornas räckvidd. Ibland var dessa aktiviteter hörbara på videofilmen, till exempel då ett par åskådare som satt i klassrummets bakre del vid ett par tillfällen ställde frågor eller pratade med instruktören eller deltagarna. Vid andra tillfällen var instruktörens och deltagarnas aktiviteter fullt synliga på videofilmen men inte hörbara. Ett störningsmoment för ljudupptagningen utgjordes av den luftkompressor som reglerade patientsimulatorns andning. Kompressorn gav med jämna mellanrum upphov till ett brummande ljud som ibland överröstade deltagarna då de pratade lågt eller befann sig på långt avstånd från mikrofonerna.

2.2.1. Interaktionsanalys

Interaktionsanalys är en metod som används för undersökning och analys av till synes vardagliga interaktioner mellan människor och objekt i deras omgivning (Jordan & Henderson, 1995). Metoden används i första hand för att analysera datamaterial i form av videoinspelningar.

Interaction Analysis as we describe it here is an interdisciplinary method for the empirical investigation of the interaction of human beings with each other and with objects in their environment. It investigates human activities such as talk, nonverbal interaction, and the use of artifacts and technologies, identifying routine practices and problems and the resources for their solution. Its roots lie in ethnography (especially participant observation), sociolinguistics, ethnomethodology, conversation analysis, kinesics, proxemics, and ethology. (Jordan & Henderson, 1995; s 1)

Ett grundläggande antagande inom interaktionsanalys är att kunskap och praktik betraktas som situerade i interaktionerna mellan deltagare i olika praktiker. Ett annat väl etablerat antagande hos utövare av interaktionsanalys är att endast ”bevisbara” observationer kan utgöra underlag för analyser av vardagliga interaktioner människor emellan. Detta synsätt innebär ett intresse för att grunda teorier om kunskap och handlande i empiriska material som framförallt utgörs av videofilm (Jordan & Henderson, 1995).

24 (58)

Endast data i form videomaterial möjliggör en så detaljerad granskning och undersökning av deltagarnas interaktioner som krävs för interaktionsanalys. En videoinspelning är dessutom bestående och kan spelas upp ett obegränsat antal gånger för olika åskådare vid olika tillfällen. Videomaterial utgör en representation av det exakta händelseförloppet och möjliggör således en granskning av det faktiska skeendet (ibid.).

Till skillnad från andra discipliner där man ofta analyserar videomaterialet utifrån i förväg utarbetade kodningsscheman är ambitionen inom interaktionsanalys att närma sig materialet utan förutbestämda analyskategorier. Kategorierna får istället växa fram under analysarbetets gång genom upprepade granskningar av videomaterialet. Under detta förlopp synliggörs återkommande aktiviteter i deltagarnas interaktioner vilka bildar en form av kategorier (ibid.).

What is specific for EM is the way formal analytic methods of science used in classical studies – such as modeling and coding – are given no privilege in relation to the methods under investigations. This stands in sharp contrast to much educational research were models and theories of learning often are seen as necessary components of doing research. (Lindwall & Lymer, 2005; s.3)

Då videomaterialet analyseras är det viktigt att undvika ogrundade spekulationer om vad deltagarna tänker eller avser. Detta innebär emellertid inte att deltagarnas tankar, motivationer, tolkningar och andra inre tillstånd inte ska omtalas i analysen. Det är emellertid av högsta vikt att det i videomaterialet finns synliga eller hörbara bevis på omnämnda tankar och intentioner, till exempel i form av gester eller rörelser som deltagarna utför (Jordan & Henderson, 1995).

Heath & Hindmarsh (2002) menar att en stor del av forskningen kring ickeverbal kommunikation har en tendens att separera människors beteenden i olika kanaler och i viss utsträckning förbise det sätt på vilket tal och kroppsliga beteenden är beroende av varandra. Det finns även en tendens att förbise den fysiska omgivningen och sättet på vilket denna påverkar deltagarnas handlingssätt och deras sätt att tolka varandras beteenden.

Firstly, talk and bodily conduct are social action and are the primary vehicles through which people accomplish social activities and events. Secondly, the sense and significance of social actions and activities are inseparable from the immediate context; they emerge moment by moment reflexively creating the context in which they arise. Thirdly, participants use and rely upon practices, procedures and reasoning, in short ‘methodological resources’, through which they produce social actions and make sense of the actions of others. (Heath & Hindmarsh, 2002; s 11)

Då deltagarnas interaktioner analyseras måste följaktligen mer än deras tal tas i beaktande. Förutom turtagandet i deltagarnas tal studeras turns with bodies och turns with artifacts. Kravet på att både tal och fysiska handlingar måste tas i beaktande om komplexa aktiviteter ska kunna förstås och analyseras är vida etablerat inom både interaktionsanalys och besläktade discipliner såsom konversationsanalys. I vissa situationer är talet den mest framträdande aktiviteten, medan det i andra mer praktiskt orienterade situationer är deltagarnas ickeverbala beteenden som framträder tydligast. I

25 (58)

interaktioner där talet är mest framträdande utgörs de mest relevanta ickeverbala aktiviteterna av gester och blickar. Då interaktionerna istället utgörs av fysiska handlingar blir företeelser i den materiella omgivningen betydelsefulla för analysprocessen (Jordan & Henderson, 1995).

I mitt videomaterial förekommer både tal och ickeverbal interaktion mellan deltagarna och instruktören, patientsimulatorn och övriga objekt i den fysiska kontexten. I många fall blir deltagarnas interaktion med patientsimulatorn central då den utgör fokus för deras uppmärksamhet och agerande. Fysiska artefakter är närvarande överallt i människors omgivning och de bidrar på många sätt till att bygga upp interaktioner mellan dem. I vissa situationer är det artefakten som står i centrum för interaktionen, till exempel i simuleringen där patientsimulatorn och andra fysiska objekt ofta är centrala. Inom interaktionsanalys är det en grundläggande premiss att artefakter och teknologier upprättar ett socialt fält i vilket vissa aktiviteter blir rimliga, andra möjliga och ytterligare andra väldigt opassande eller omöjliga. Det finns följaktligen ett intresse för att förstå vilka aktiviteter och interaktioner som framkallas av särskilda materiella objekt och hur dessa aktiviteter förändras när nya artefakter och teknologier introduceras.

2.2.2. Videomaterial

Det finns många skäl till att jag valde att använda videoinspelningar som underlag för studien. Som jag tog upp tidigare anser Jordan & Henderson (1995) att endast videoinspelningar möjliggör en tillräckligt ingående och detaljerad undersökning och analys av deltagarnas tal och interaktioner. Då min observation genomfördes under två dagar (sammanlagt ungefär fjorton timmar) hade det varit omöjligt att uppfatta och memorera allting som deltagarna och instruktören sade och gjorde. Genom att föra anteckningar under observationens gång noterade jag hur jag vid tidpunkten för observationen upplevde delar av händelseförloppet, men dessa anteckningar återspeglar bara en bråkdel av det som kan återfinnas i videomaterialet. Anteckningar skiljer sig också från videomaterial i det avseendet att medan videomaterial kan betraktas som en återgivning av det faktiska händelseförloppet utgör anteckningar endast någons återberättade beskrivning av händelseförloppet. Jordan och Henderson (1995) framhåller även att inte ens en erfaren observatör kan uppfånga alla detaljer i överlappande aktiviteter och tal som utförs av flera personer.

The tacit, ‘seen but unnoticed’ character of human activity and social organization, coupled with the complexity of action and interaction, suggests that we need additional resources if we hope to explicate the details of human conduct in its ‘naturally occurring’ environments. Video recordings help provide those resources. They allow us to capture versions of conduct and interaction in everyday settings and subject them to repeated scrutiny using slow motion facilities and the like. Thus, they provide access to the fine details of conduct, both talk and bodily comportment. They allow us for example to track the emergence of gesture, to determine where people are looking and what they looking at, and to recover the ways in which they orient to and handle objects and artefacts. (Heath & Hindmarsh, 2002; s. 8-9)

Enligt Heath och Hindmarsh (2002) utgör videomaterial de resurser som krävs för att upptäcka detaljerna i människors uppträdande. Genom videoinspelning kan människors

26 (58)

beteende och interaktioner i till synes vardagliga aktiviteter uppfångas och bli föremål för upprepade inspektioner. Videofilmen kan spelas i slowmotion, stoppas och spolas tillbaka vilket möjliggör en ingående granskning av såväl tal som kroppsliga beteenden.

Inspelningen av ett videoband kan betraktas som en metod för att omvandla företeelser i den verkliga världen till data. Vid analys av videomaterialet är det således en ombildning av verkligheten som analyseras istället för en objektiv noggrann återgivning av vissa faktorer i verkligheten som andra former av material kan utgöra. Jordan och Henderson (1995) menar att det är oundvikligt att vissa företeelser går förlorade vid den omvandling av verkligheten som sker genom videoinspelning. Det är emellertid betydligt mindre information som går förlorad vid videoinspelning än vid omvandling till andra former av datamaterial. Vad som går förlorat avgörs till viss del av den som sköter kameran vid inspelningen, men även av egenskaper hos själva tekniken. En videofilm kan till exempel inte återge dofter och förnimmelser som kan uppfattas av de mänskliga sinnena vilket i vissa avseenden kan betraktas som en begränsning i materialet.

2.3. Bearbetning av videomaterialet

När videomaterialet var insamlat var min första åtgärd att överföra filmen från videobanden till datorns hårddisk eftersom det gav bättre möjligheter att arbeta med materialet. Överföringen skedde i realtid vilket gjorde det möjligt att i samband med överföringen upprätta loggar över innehållet. Innehållsloggar bör helst göras så snart som möjligt efter inspelningen eftersom det då är lättare att komma ihåg och komplettera med information som inte finns med i videomaterialet (Jordan & Henderson, 1995). Då jag gick igenom materialet första gången upprättade jag loggar som bestod av kortfattade beskrivningar av vad som skedde vid olika tidpunkter på videobanden. Jag markerade även vid vilka tidpunkter de olika gruppernas scenarier började och slutade. Loggarna gav en väl fungerande översikt över materialet och var på så sätt mycket användbara och tidsbesparande i mitt fortsatta arbete.

Nästa steg var att gå igenom hela videomaterialet ytterligare ett antal gånger. Då jag började titta på videofilmerna hade jag inga förutbestämda kategorier att arbeta utifrån. Min förfaringssätt gick istället ut på att studera deltagarnas interaktioner och notera de företeelser jag fann intressanta. När jag hade gått igenom materialet ett par gånger började jag urskilja ett antal aktiviteter som förekom på flera olika ställen i videomaterialet. Jag utarbetade en beskrivning av vad som karakteriserade dessa aktiviteter och fortsatte sedan att studera materialet med dessa som utgångspunkt. Efter ytterligare genomgångar kunde jag slutligen identifiera fem aktiviteter som var frekvent förekommande i materialet. Dessa aktiviteter fick därför utgöra grunden för min fortsatta analys.

Jag valde därefter ut ett antal sekvenser i videomaterialet som jag fann representativa för var och en av de fem aktiviteterna. Svårigheten med detta moment låg inte i att hitta sekvenser som var representativa utan snarare i att göra det slutgiltiga urvalet för vilka sekvenser som skulle ligga till grund för analysen.

27 (58)

Följande moment bestod i att transkribera videomaterialet. Min avsikt var inledningsvis att transkribera hela videomaterialet, men då jag började arbeta med materialet bedömde jag att detta skulle vara alltför tidskrävande. Jag valde därför att enbart transkribera de scenarier som innehöll de sekvenser som slutligen valdes ut för analys. Att enbart transkribera de korta sekvenserna som skulle analyseras hade inte fungerat då det inte hade givit en tillräckligt överskådlig och nyanserad bild av situationen. Det som redovisas i kommande avsnitt i analysen är emellertid endast utdrag ur transkripten, så kallade excerpt.

Ett transkript kan göras mer eller mindre utförligt och detaljerat beroende på undersökarens analytiska intressen. Det är av högsta vikt att noga överväga vad som ska tas i beaktande under analysprocessen eftersom innehållet i transkripten avgör vad som senare blir tillgängligt för analys (Jordan & Henderson, 1995). Då min avsikt var att analysera deltagarnas interaktion transkriberades både tal och ickeverbala beteenden såsom blickar, gester och kroppsliga placeringar.

One of the critical ways in which we can become familiar with a fragment and begin to explicate the arrangement and organization of the participants’ actions is through the transcription of aspects of the interaction. To do this we draw on conventional orthographies used for the transcription of talk which provide a vehicle to begin to come to grips with the details of the talk and the ways in which it emerges. It allows us to clarify what’s said, by whom and in what way, and to begin to explore potential relations between aspects of the interaction. […] Transcription does not replace the video recording as data, but rather provides a resource through which the researcher can begin to become more familiar with details of the participants’ conduct. (Heath & Hindmarsh, 2002; s. 19)

Som framgår av ovanstående citat ska ett transkript inte betraktas som en ersättning för videomaterialet. Då deltagarnas tal och ickeverbala beteenden transkriberas blir det emellertid lättare att urskilja exakt vad som sägs och av vem det sägs. Den detaljerade granskningen av videomaterialet som är nödvändig vid transkriberingen bidrar även till att synliggöra detaljer i deltagarnas tal och uppträdande vilket möjliggör en ingående analys.

28 (58)

3. Resultat

För att underlätta läsarens förståelse och tolkning av materialet ger jag inledningsvis en beskrivning av hur simuleringsövningarna genomfördes vilken följs av en översikt av de fem återkommande aktiviteter som identifierades i videomaterialet. Kapitlet avslutas med mer detaljrika redogörelser för respektive aktivitet.

3.1. Simuleringsövningarna

Varje grupp hade nittio minuter per utbildningsdag till sitt förfogande för simuleringsövningarna. Under denna tid fick de träna på tre eller fyra olika trauma- eller akutfall med patientsimulatorn. Innan ett scenario påbörjades presenterade instruktören en kort bakgrund till händelseförloppet som hade orsakat den simulerade patientens skador eller sjukdomssymptom samt vilka skador och symptom patienten hade. Deltagarna fick även uppgifter om patientens kön och ålder. I vissa fall framgick det av instruktörens beskrivning att det rörde sig om ett traumafall eller hjärtstoppsfall.

Vissa faktorer i patientsimulatorns beteende styrdes av parametrar som fanns angivna i olika förprogrammerade scenarier, men det fanns även möjlighet att påverka dess beteende under ett scenarios gång. Under övningarnas gång gav instruktören ibland anvisningar till den person som satt vid datorn och styrde scenariot om vilka symptom patientsimulatorn skulle uppvisa i olika situationer. Det kunde röra sig om förändrade värden av exempelvis blodtryck eller syremättnad som en respons på deltagarnas åtgärder, men det förekom också att instruktören ville ändra andra förutsättningar för fallet under övningens gång. Vid några tillfällen då instruktören avbröt simuleringsövningarna gav han anvisningar om att de skulle ”frysa tiden” och personen som styrde patientsimulatorn skulle då tillse att dess tillstånd inte förändrades under avbrottet.

Då deltagarna hade tillhandahållits information om fallet och den simulerade patienten påbörjades simuleringsscenariot. Deltagarna som dittills hade stått passiva och lyssnat på instruktören intog sina positioner runt patientsimulatorn och påbörjade undersökningen. Den person som fått rollen som narkosläkare/anestesiolog ställde sig vanligtvis vid patientsimulatorns huvudände medan de övriga deltagarnas sätt att placera sig var mer varierande. Den deltagare som fått rollen som kirurg/medicinläkare/ortoped ställde sig oftast på patientsimulatorns högra sida där det fanns gott om utrymme för att undersöka patienten samtidigt som värdena på monitorn vid simulatorns fotända var väl synliga. Då de stod på patientsimulatorns högra sida var de även vända mot instruktören som under scenarierna stod på dess vänstra sida. Under instruktörens genomgång av teamarbete och roller framgick det att teamledaren skulle ”ta ett steg tillbaka” och förhålla sig relativt passiv i den operativa undersökningen. Det hände dock vid flera tillfällen att deltagarna inte följde denna uppmaning. Vid ett flertal tillfällen förekom det att den deltagare som hade fått rollen som teamledare då undersökningen påbörjades istället för att ta ett steg tillbaka och övervaka situationen tog en aktiv roll i undersökningen av patienten.

29 (58)

Under utbildningen hade både deltagarna och sjuksköterskorna på sig sina vanliga kläder och de bar ingen utrustning på sig eller i fickorna. Till sitt förfogande hade de en vagn med utrustning som bestod av bland annat av stetoskop, halskrage, syrgasmask, svalltub, pocketmask, handskar, dropp, kanyler, kateter och intubationsutrustning. Under de scenarier där en defibrillator var nödvändig hämtades en sådan i förväg och placerades bredvid patientsimulatorn. Den tillgängliga utrustningen var långtifrån komplett vilket hade till följd att deltagarna i vissa situationer hittade på alternativa sätt att utnyttja de befintliga resurserna. De verkade emellertid tveka inför att till fullo utnyttja vissa delar av den befintliga utrustningen. Jag noterade till exempel att ingen av deltagarna använde handskar då de undersökte patientsimulatorn trots att det vid ett par tillfällen diskuterade att handskar ska användas eftersom de utgör ett skydd för både patienten och läkaren. Jag noterade även att deltagarna undvek att bryta förpackningar för exempelvis droppnålar och katetrar vilket kan ha att göra med att detta är förbrukningsartiklar som måste slängas då de har använts.

Då utrustning saknades eller var ofullständig hittade deltagarna ofta på egna metoder för att helt eller delvis simulera utrustningen. I merparten av scenarierna konstaterade deltagarna att den simulerade patienten var i behov av dropp. Då de inte hade tillgång till en droppställning i rummet placerade de istället de obrutna droppförpackningarna på britsen vid sidan om patientsimulatorn för att demonstrera att patienten hade fått dropp. Ett liknande tillvägagångssätt användes vid några tillfällen då den simulerade patienten skulle ha kateter; förpackningen med katetern placerades oöppnad ovanpå patientsimulatorn. Skillnaden var dock att det i det här fallet hade varit möjligt att genomföra åtgärden fullt ut då patientsimulatorn är utformad så att det går att sätta kateter.

I vissa fall förekom det att den efterfrågade utrustningen inte alls fanns tillgänglig, till exempel då deltagarna ville fästa ett draglakan runt patientsimulatorns bäcken. Eftersom den befintliga utrustningen inte inkluderade draglakan lade de istället patientsimulatorns träningsoverallsbyxor runt dess bäcken och låtsades att det var ett draglakan. Det förekom även vid några andra tillfällen att deltagarna låtsades använda utrustning som inte fanns tillgänglig. Då den simulerade patientens ben skulle stabiliseras med ett förband låtsades en deltagare utföra detta genom att göra cirklande rörelser i luften ovanför patientsimulatorns ben för att visa att benet lindades.

3.1.1. Instruktörens roll

Simuleringsscenarierna genomfördes under ledning av två olika instruktörer från PKMC. Merparten av fallen som var trauma- eller akutfall handleddes av en och samma instruktör som är beredskapsöverläkare på PKMC. Varje grupp fick även genomföra ett hjärtstoppsfall under ledning av en läkare med kompetens inom detta område. Instruktörens roll under scenarierna var dels att bistå med nödvändig information om fallet och om patientens symptom och skador, men även att handleda och ge återkoppling på deltagarnas åtgärder och förfaringssätt under simuleringen.

30 (58)

Den första dagen var instruktören mycket aktivt involverad i att ge deltagarna återkoppling och handledning. Vid ett flertal tillfällen stoppade han simuleringen för att korrigera deltagarnas teamarbete och undersökningsstrategier, ge återkoppling på genomförda åtgärder och diskutera alternativa förfaringssätt för deras kommande åtgärder. Då han fann det nödvändigt eller då det efterfrågades av deltagarna gav han även vissa upplysningar om patientens utseende eller tillstånd. Vid några tillfällen informerade han till exempel deltagarna om att patienten var tjock vilket försvårade undersökningen av buken. Detta var ett yttre karaktärsdrag som inte hade synliggjorts på patientsimulatorn och det kunde således inte upptäckas av deltagarna. Det förekom även att instruktören pekade på en punkt på patientsimulatorns kropp och talade om att det fanns ett sår eller blåmärke där. Dessa upplysningar var inte avbrott i den bemärkelsen att instruktören eller deltagarna nämnde att de skulle bryta simuleringen. Vid de tillfällen då regelrätta avbrott skedde sa instruktören uttryckligen att övningen skulle stoppas.

Instruktörens sätt att handleda och instruera deltagarna var annorlunda under andra utbildningsdagen. Han förhöll sig då betydligt mer passiv och deltagarna fick mindre hjälp under scenariernas gång. Återkoppling och korrigeringar som under första dagen förekom väldigt utspritt förlades i högre utsträckning till slutet av varje scenario. Korrigeringar av deltagarnas teamarbete förekom i betydligt mindre utsträckning än under första dagen. Återkopplingen blev mer inriktad på hur scenariot hade fortskridit i helhet och fokuserade mindre på enskilda detaljer i deltagarnas handlingssätt.

Johnson (2004) beskriver det tillvägagångssätt som instruktören i hennes studie använde för att upprätthålla roller och teamarbete. Genom att instruktören själv hade en aktiv roll i simuleringen kunde han genom sitt eget sätt att agera i simuleringen demonstrera för deltagarna hur de borde agera i en viss situation. Detta gjorde han bland annat genom att prata med patientsimulatorn som om den vore en verklig patient. I den aktuella studien hade instruktören ett annat sätt att agera då han inte deltog aktivt i övningarna i den bemärkelsen att han hade en roll i simuleringen. Han använde sig istället av andra metoder för att synliggöra sina kunskaper och erfarenheter. Vid flera tillfällen använde han patientsimulatorn för att demonstrera hur vissa åtgärder skulle utföras, till exempel hur en halskrage skulle fästas, men dessa demonstrationer skedde utanför simuleringsaktiviteten. I andra situationer använde han ett tillvägagångssätt som var mer likt det som användes av instruktören i Johnsons studie, till exempel då han med sin egen kropp demonstrerade gester, placeringar eller andra förfaringssätt. Det förekom också att han formulerade fraser som deltagarna borde använda i vissa situationer. Till skillnad från i Johnsons studie skedde emellertid även dessa demonstrationer utanför simuleringen.

Ytterligare en detalj som skiljer sig från Johnsons studie är att instruktören inte uppmuntrade deltagarna till direkt kommunikation med patientsimulatorn. Johnson (2004) beskriver hur instruktören i hennes studie vid flera tillfällen vände sig till patientsimulatorn och tilltalade den som om det var en verklig patient. Ett exempel var då deltagarna frågade instruktören om patientens vikt; istället för att svara vände sig instruktören till den simulerade patienten och frågade hur mycket han vägde vilket gav

31 (58)

deltagarna vägledning om hur de skulle agera i simuleringen. Instruktören i min studie koncentrerade sig istället enbart på interaktionen mellan deltagarna. Vid flera tillfällen instruerade han dem om hur de skulle agera i egenskap av sina roller i simuleringen och han poängterade då vikten av ett väl fungerade samarbete i teamet och uppmuntrade deltagarna till en aktiv kommunikation. Det förekom emellertid inte vid något tillfälle att instruktören uppmuntrade deltagarna till kommunikation med patientsimulatorn. Då instruktören tilltalade patientsimulatorn var tonen skämtsam och det var tydligt att det snarare var personen som styrde simulatorn som adresserades.

3.2. Återkommande aktiviteter

Nedan följer en kortfattad beskrivning av de fem återkommande aktiviteterna som identifierades i videomaterialet och vad som karakteriserar dessa. Aktiviteterna beskrivs och analyseras mer ingående i kommande avsnitt där jag utgår från sekvenser i videomaterialet.

• Instruktören avbryter simuleringen för att korrigera deltagarnas agerande

Detta skedde vid upprepade tillfällen under framförallt den första utbildningsdagen. Aktiviteten inleddes vanligtvis med att instruktören som under simuleringsscenarierna stod en bit ifrån deltagarna och betraktade övningen tog ett steg framåt och sade att övningen skulle avbrytas. Därefter följde någon form av korrigering av deltagarnas sätt att agera i simuleringen. Korrigeringarna gällde främst deltagarnas tillvägagångssätt för undersökningen av patienten och deras sätt att samarbeta som ett läkarteam.

• Instruktören ger information om olika moment i simuleringen

Instruktören gav olika former av information kontinuerligt under simuleringsövningarna, oftast skedde det utan att övningarna avbröts. Ibland efterfrågades information av deltagarna och ibland skedde det på instruktörens initiativ. Informationen gällde till exempel yttre särdrag i patientens utseende såsom skador, ansiktsfärg, kroppsstorlek mm., men även andra företeelser i den aktuella situationen.

• Instruktören ger återkoppling på genomförda åtgärder

Återkoppling gavs vid flera olika tillfällen, både under och efter simuleringsövningarna. Under första dagen förekom det flera avbrott i övningarna då instruktören gav återkoppling på deltagarnas handlingssätt och beslutsfattande. Andra dagen förekom återkoppling i större utsträckning i slutet av simuleringsscenarierna. Vid dessa tillfällen var det även vanligt att deltagarna tog upp sådant som de hade upplevt som svårt eller problematiskt under övningarna.

• Klargörande av simulatorns tekniska funktioner

Det hände vid flera tillfällen att deltagarna var osäkra på hur patientsimulatorn fungerade. Oftast rörde osäkerheten huruvida patientsimulatorn var utformad för att inneha en viss

32 (58)

funktionalitet. Det förekom exempelvis vid ett tillfälle att en deltagare kände efter pulsar på patientsimulatorns fötter. Då han inte kände någon puls blev han osäker på huruvida det var möjligt att känna pulsen på den punkten. Vid dessa tillfällen frågade deltagarna vanligtvis instruktören eller representanten från Laerdal hur patientsimulatorn fungerade.

• Oklarheter kring rollinnehav och arbetsfördelning

Vid flera tillfällen förekom det att det uppstod en viss förvirring kring hur deltagarna skulle agera i egenskap av de yrkesroller de hade blivit tilldelade i simuleringen. Fördelningen av arbetsuppgifter liksom samarbetet med de övriga medlemmarna i teamet verkade stundtals oklart och det hände att deltagarna glömde bort vilka roller de hade tilldelats i simuleringen.

3.2.1. Instruktören korrigerar

Vid flera tillfällen under den första utbildningsdagen förekom det att instruktören avbröt simuleringen för att korrigera deltagarnas arbetssätt. Dessa avbrott indikerade att någonting i deltagarnas sätt att agera under simuleringen avvek från instruktörens uppfattning om hur de borde agera. En intressant fråga blir följaktligen om det går att urskilja någonting i deltagarnas handlingssätt som gjorde att instruktören fann det nödvändigt att korrigera deras agerande? Hur agerade deltagarna och hur borde de ha agerat, det vill säga på vilket sätt avvek deras handlingssätt från ”manus”? Vilka kunskaper och erfarenheter orienterade sig instruktören mot när han konstaterade att deltagarna gjorde ”fel”? Vilka kunskaper och erfarenheter använde deltagarna som underlag för sina handlingar? Vad var den tänkta konsekvensen, det vill säga vad ville instruktören uppnå med korrigeringarna?

I nedanstående exempel inleddes avbrottet i simuleringsscenariot med att instruktören som stått i bakgrunden och betraktat händelseförloppet tog ett steg framåt och sa: ”Jag går in och stoppar övningen”.

Då instruktören hade gjort detta yttrande och deltagarna hade uppmärksamheten riktad mot honom inledde han med att ställa en fråga till deltagarna. Denna fråga innehöll inte någon uttrycklig kritik mot deltagarnas tidigare åtgärder, men det framgick ändå tydligt att han inte var tillfreds med deras sätt att agera. Av deltagarnas reaktioner på hans fråga framgick det även att de noterade detta. I sammanhanget kan själva handlingen att avbryta scenariot betraktas som ett sätt att indirekt tala om för deltagarna att någonting i deras handlingssätt inte var korrekt och därmed gjorde det nödvändigt att som instruktören uttryckte det ”stoppa övningen”.

Första gången instruktören avbröt för att korrigera deltagarnas agerande skedde det ett par minuter in i den första gruppens andra simuleringsscenario. Deltagarna hade intagit sina positioner runt omkring patientsimulatorn och påbörjat undersökningen med att ställa frågor till den simulerade patienten om hur han mådde och var han hade ont någonstans. När instruktören gick in och avbröt höll den deltagare som fått rollen som kirurg på att lyssna på patientens bröstkorg och hon verkade först inte lägga märke till att

33 (58)

instruktören hade avbrutit simuleringen utan fortsatte med undersökningen som om ingenting hade hänt. De övriga två deltagarna slutade emellertid att undersöka patientsimulatorn och riktade uppmärksamheten mot instruktören varvid han inledde med att fråga hur långt de hade kommit.

I: Ingvar, instruktör

G: Gustav, sitter vid datorn och styr scenariot samt patientsimulatorns tekniska funktioner

P: Patientsimulator (Gustavs röst)

N: Nils, narkosläkare

T: Thomas, teamledare

K: Karin, kirurg

Excerpt 1

I: öh hur långt har ni kommit?

((tar ett steg tillbaka och pekar i riktning mot whiteboarden samtidigt som han tittar på N. N och T

har uppmärksamheten riktad mot I medan K fortsätter att stå böjd över patientsimulatorn och

lyssna på dess bröstkorg))

N: till (paus) öh a är klart (är väl) b vi är på nu

Instruktören nämnde inte ATLS-konceptet i sin fråga, men samtidigt som han ställde frågan pekade han i riktning mot whiteboarden där han hade skrivit upp bokstäverna A-E samt dess betydelser enligt ATLS-konceptet. Deltagarna hade hittills inte refererat till detta koncept då de undersökte patientsimulatorn. N:s svar på instruktörens fråga visar således att han uppfattade instruktörens antydan om hur frågan skulle besvaras.

Eftersom instruktören hade stått bredvid deltagarna och följt händelseförloppet visste han med största sannolikhet redan svaret på sin fråga. Frågan innehöll en tydlig ickeverbal referens till ATLS-konceptet vilket var ett sätt att göra deltagarna uppmärksamma på

34 (58)

detta. Det är tydligt att instruktören i det här fallet inte bara efterfrågade ett svar, det fanns även ett underförstått sätt för hur svaret skulle formuleras. Frågan var således en metod för att korrigera deltagarna snarare än ett sätt att få information.

Instruktören övergick därefter till att adressera den deltagare som i det aktuella scenariot var utsedd till teamchef.

Excerpt 2

I: ha [men vem]=

K: [DET ÄR SVÅRT Å ANDAS?]

((lutar sig fram över patientsimulatorn))

I: =vem var det som var teamchef?

T: [jag]

((räcker upp vänster hand))

P: [na::e de ä inte så farligt]

I: [Thomas] [ohörbart] har du grepp på hur långt ni har kommit Thomas?

K: ((slutar undersöka patientsimulatorn och rätar på sig och tittar upp mot N))

T: aah ungefär (.) tror ja men::

(paus)

K: ((återgår till att lyssna på patientsimulatorns bröstkorg men står i en upprätt position))

T:

Ja

((tittar mot N))

K: ((slutar undersöka patientsimulatorns bröstkorg och tittar först på T och sedan på I))

I:

asså en sån sak som du står som teamchef nu öh=

((gör en handrörelse mot T))

T: ja

I: =du ska ju liksom ha det här i bakhuvudet

((vänder sig mot tavlan och gör en svepande handrörelse upp och ner i riktning mot tavlan))

T: [ja]

35 (58)

I: =[se] efter hur långt ni har kommit

((vänder sig tillbaka mot deltagarna))

T: ja

Instruktören tilltalade i det här fallet deltagaren i egenskap av hans roll som teamchef i simuleringen. Genom att först förtydliga deltagarens roll i simuleringen och sedan betona vikten av att kunna ATLS-konceptet underströk han kopplingen mellan rollen som teamchef och ATLS-konceptet. Deltagaren var teamchef och således var det hans uppgift att hålla reda på hur långt teamet hade kommit med undersökningen.

Instruktören fortsatte sedan:

Excerpt 3

I: en sån sak som Nils gjorde här ((gör en handrörelse i riktning mot N samtidigt som han tittar på T)) han började prata med patienten tidigare när du asså när han kom [in va]= ((gör en liten handrörelse fram och tillbaka mellan T och N))

T: [ja]

I: = och du har liksom koll på (det här) att luftvägen är fri va

((gör en handrörelse mot N och tittar samtidigt på honom))

T: [ja]

K: [mmh]

N: [ah]

I: = eller hur?

((gör en liten huvudrörelse i riktning mot N))

N: ja

I: äumh det är viktigt att en sån sak rapporteras va =

((gör en handrörelse i riktning mot T))

N: [ja]

I: = [högt] ut i rummet

((gör rörelser uppåt och utåt med båda händerna))

N: ja [ohörbart]

I: =[luftvägen] är fri

((böjer sig lite fram i riktning mot N))

Liksom i föregående exempel talade instruktören om det som tidigare hade skett i simuleringen. Hans sätt att ta en utomstående aktörs perspektiv och tala om deltagarnas handlingssätt i simuleringen visade att simuleringen inte var pågående; de hade stoppat denna aktivitet och blivit utomstående aktörer som betraktade och diskuterade det som hade skett i simuleringen. Trots att instruktören tilltalade deltagarna i egenskap av deras roller i simuleringen stod det klart att deltagarna samtidigt även hade andra roller utanför simuleringen. I den aktuella situationen intog de sina roller som instruktör och elever. De kunde således betrakta det som hade skett i simuleringen ur utomstående aktörers perspektiv.

36 (58)

I ovanstående excerpt var det till inledningsvis T som adresserades trots att instruktören talade om N:s tidigare åtgärder. På så sätt gjordes T uppmärksam på vad N hade gjort tidigare under simuleringen. Instruktören övergick sedan till att tilltala N. Frågan som ställdes till N (”och du har liksom koll på det här att luftvägen är fri va”) var egentligen snarare ett konstaterande och det var tydligt att instruktören väntade sig ett instämmande svar vilket också framgick av hans ”eller hur”. Det är tydligt att instruktören använde en fråga som han redan visste svaret på för att kontrollera att deltagaren svarade ”rätt”.

I slutet av excerptet övergick instruktören från att tala om vad deltagarna hade gjort till att tala om vad de borde ha gjort, det vill säga att ”rapportera högt ut i rummet”. Av hans sätt att växelvis tilltala de båda deltagarna N och T framgick det att han ville göra båda deltagarna uppmärksamma på en interaktion som borde ha skett dem emellan. Instruktören uppmärksammade dem först på deras tillvägagångssätt i simuleringen och talade sedan om det korrekta handlingssättet. Detta uttalande förstärktes av att instruktören med hjälp av en gest uppåt och utåt visade hur N skulle rapportera status.

K som dittills hade stått tyst och lyssnat till instruktörens dialog med T och N blev därefter föremål för instruktörens uppmärksamhet.

Excerpt 4

I: öh:: b:et håller Karin på med nu ((backar samtidigt som han gör en handrörelse i riktning mot K)) är du nöjd med b:et eller?

K: Va sa du?

((tittar på I och böjer sig samtidigt fram mot honom))

I: Är du är du nöjd med andningen här eller?

((pekar i riktning mot tavlan men tittar på K))

Instruktören inledde även här med att ställa en fråga som innehöll en tydlig referens till ATLS-konceptet. När K inte uppfattade frågan omformulerade han den, men gjorde

37 (58)

istället samma ickeverbala referens till ATLS-konceptet som tidigare; han pekade på bokstäverna på tavlan samtidigt som han ställde frågan.

Excerpt 5

K: aah den den...

((börjar peka i riktning mot patientsimulatorns bröstkorg))

I: för Thomas ((pekar på T)) står och väntar på information här om...

K: okej (.) öh de hörs öh::

((gör en handrörelse fram och tillbaka över patientsimulatorns bröstkorg och tittar samtidigt i

riktning mot T))

T: [liksidigt (.) på båda sidorna]

((vänder sig mot K))

K: [liksidigt på båda] sidor så

((tittar på T och nickar))

I: [okej]

K: mmmh

När K började svara blev det återigen tydligt att instruktörens fråga inte ställdes för att han ville ha information. Han avbröt K när hon började tala om patientens andning och talade om att det var T som var i behov av information. Syftet med att fråga K om hon var nöjd med b:et (andningen) var således att förmå henne att rapportera status till teamledaren så som deltagarna nyss hade blivit instruerade att göra.

I ovanstående situation koncentrerade sig instruktören på deltagarnas tillvägagångssätt för att undersöka patienten och på deras samarbete i egenskap av medlemmar i ett läkarteam. Det framgick av instruktörens sätt att korrigera deltagarnas beteende att deras sätt att genomföra dessa aktiviteter inte överensstämde med instruktörens uppfattning om hur de borde ha genomförts. Det är alltså tydligt att instruktören hade en klar uppfattning om hur aktiviteterna skulle genomföras, ett för deltagarna mer eller mindre känt ”manus”. Instruktörens avsikt med att avbryta simuleringen var att uppmärksamma deltagarna på det rätta handlingssättet och förmå dem att börja agera enligt detta.

3.2.2. Instruktören informerar

Vid ett flertal tillfällen under simuleringsövningarna hände det att instruktören tillhandahöll information om olika företeelser gällande patientens utseende, till exempel ansiktsfärg, kroppshull, yttre skador eller liknande. Det var inte möjligt för deltagarna att själva bedöma den typen av yttre särdrag genom att titta på patientsimulatorn då den inte hade maskerats för att synliggöra sådana saker. I de scenarier där det var meningen att den simulerade patienten skulle ha exempelvis en sårskada fanns det ingen synlig sådan på patientsimulatorn. Instruktören gav istället muntlig information om sårskadans art och visade var den fanns genom att peka ut dess läge på patientsimulatorn. Deltagarna kunde således inte upptäcka om den simulerade patienten hade några yttre skador förrän instruktören informerade om dessa.

38 (58)

Det inträffade även vid flera tillfällen att deltagarna efterfrågade olika typer av information under undersökningens gång. I nedanstående exempel hade deltagarna undersökt patientsimulatorn under några minuter när K som hade rollen som kirurg började undersöka patientsimulatorns bröstkorg.




T: Tommy, teamledare

N: Nina, narkosläkare

K: Karl, kirurg

Excerpt 6

K: inga inget konstigt på bröstkorgen om ja känner här gör de ont (paus) över (.) revbenen

((vänder sig om och tittar mot G samtidigt som han klämmer på patientsimulatorns bröstkorg))

P: nae ah de gör ont

Innan deltagarna nådde detta skede i undersökningen riktade de sin koncentration mot patientsimulatorn då de ställde frågor som var riktade till den simulerade patienten. Samtidigt som de ställde frågorna böjde de sig ner och tittade på patientsimulatorns ansikte. När K undersökte patientsimulatorns bröstkorg vände han sig istället mot G när han ställde en fråga som var riktad till den simulerade patienten. K tog därmed i beaktande att det var G som simulerade patientsimulatorns röst och följaktligen den som besvarade frågorna som ställdes till patientsimulatorn. För att kunna besvara frågan som K ställde krävdes det således att G kunde se på vilken punkt på patientsimulatorns bröstkorg K tryckte. Genom att titta på G samtidigt som han klämde på patientsimulatorns revben och ställde frågan kunde K försäkra sig om att G var uppmärksam på hans handlingar.

K sätt att formulera frågan som om den var riktad till patienten visar emellertid att han fortfarande agerade i simuleringsaktiviteten. När G besvarade frågan gjorde han det också

39 (58)

i egenskap av sin roll i simuleringen, det vill säga patienten. Svaret var således formulerat som om det var patienten som besvarade frågan.

Då G hade besvarat frågan riktade K återigen sin uppmärksamhet mot patientsimulatorn och fortsatte undersökningen. Han riktade dock regelbundet blicken mot G för att försäkra sig om att denne följde händelseförloppet i undersökningen.

Excerpt 7

K: på vilken sida?

((fortsätter klämma på patientsimulatorns revben))

P: ah de ä lite (.) på vänster

((k klämmer på patientsimulatorns bröstkorg samtidigt som han tittar mot G))

K: på vänster sida (paus) ja

((fortsätter känna på revbenen och tittar samtidigt ner på patientsimulatorn))

K: =okej då ska vi se ((flyttar sig lite och övergår till att undersöka patientsimulatorns buk))

ser ja nåt (.) ser ja nåt på buken här? ((tittar först mot G och sedan mot I)) (paus) ser ja nåt?

I: nae

((tittar först på K och sedan ner på sina papper som han håller i))

K: inget

((tittar ner mot patientsimulatorn))

När K skulle undersöka patientsimulatorns buk övergick han återigen från att koncentrera sig på patientsimulatorn till att fokusera först på G och sedan på instruktören. I den här situationen verkade han osäker på vem av dem som kunde tillhandahålla den information han eftersökte. Det framgick också av K:s sätt att formulera frågan att den inte var riktad till den simulerade patienten. Han vände sig först mot G och sedan mot instruktören och frågade ”ser ja nåt på buken här?”. Samtidigt som K ställde denna fråga stod han bredvid patientsimulatorn och det var således fullt möjligt för honom att se hur dess buk såg ut. Yttrandet visar följaktligen att K var osäker på om den simulerade patienten hade skador som inte hade synliggjorts på patientsimulatorn. Att enbart studera patientsimulatorns buk betraktade han därmed inte som tillräcklig information. Muntlig information från

40 (58)

instruktören var vid det här tillfället nödvändig för att K skulle kunna bedöma om patienten hade skador på buken.

Då K ställde en fråga och instruktören besvarade den gjordes det utan att simuleringen avbröts. Deras ordväxling skedde följaktligen som ett moment i simuleringsaktiviteten. Så snart instruktören hade besvarat frågan fortsatte K med undersökningen utan att vidare diskussion förekom.

I ovanstående exempel tillhandahöll instruktören information som en respons på deltagarens fråga om patientens tillstånd. Det förekom emellertid även att instruktören på eget initiativ gav upplysningar om yttre företeelser som inte var synliga för deltagarna. Lite senare under samma scenario när deltagarna hade bestämt sig för att vända patientsimulatorn och undersöka dess rygg tog instruktören ett steg framåt och informerade deltagarna om en skada på patientens lår. Även vid detta tillfälle tillfördes informationen utan att simuleringen avbröts. Då instruktören gav upplysningar om patientens tillstånd skedde det som en ingående aktivitet i simuleringen.

Excerpt 8

I: [ohörbart] en s::sak som kanske inte framgår me:en äh (.) han har en ganska stor hematom på höger lår här

((tar ett steg framåt och böjer sig över patientsimulatorn och pekar))

N: aha:a

K: [ohörbart]

N: [ohörbart] de här också

((gör en gest över patientsimulatorns ben))

K: o nålarna går in

((gör en gest med båda händerna och tittar samtidigt på instruktören))

I: öh nålarna gå går in ja i armarna

K: (bra)

I: öhum (.) men de är svullet (.) där o han har nog ganska ont där också tror ja

41 (58)

Instruktören inledde med att informera om att patienten hade en hematom6 på höger lår. Han talade även om att det var svullet och att patienten hade ganska ont där. Deltagarna gav intryck av att uppfatta denna information och kort därefter vände de patientsimulatorn för att undersöka dess rygg. Medan de gjorde detta tillfördes ingen ytterligare information från instruktören. Det var först då deltagarna hade lagt ner patientsimulatorn och började göra en summering av patientens skador som instruktören återigen tog ett steg framåt och förtydligade informationen om skadans art.

Excerpt 9

K: okej men då har vi (.) då har vi sa nån (.) kanske nånting i buken här (.) äh på vänster sida o dessutom så har vi den här:e (.) blödningen här

N: mh

T: ja

K: i låret

((tittar på T))

I: ah ä:hm ja uttryckte mig kanske lite (.) de ä en s:tor svullnad ((tar ett steg framåt och pekar på patientsimulatorns lår)) och när ni vände honom så vek sig hela benet såhär va så ((tittar upp och backar samtidigt bort från patientsimulatorn))

Instruktören hade tydligen en klar bild av vad han ”såg” när han betraktade patienten Någonting i deltagarnas sätt att agera gjorde att han bedömde att de inte var till fullo medvetna om skadans art varvid han fann det nödvändigt att förtydliga informationen. Genom att återigen klargöra skadans art för deltagarna försäkrade han sig om att de ”såg” samma sak då de betraktade patienten.

Instruktörens yttrande innehöll även information om en händelse som skedde i simuleringsaktiviteten då deltagarna vände patienten. Han upplyste deltagarna om att patientens ben vek sig då de vände honom. Detta var en del i händelseförloppet som deltagarna inte hade möjlighet att upptäcka på egen hand vid den tidpunkt då de vände patientsimulatorn eftersom dess ben inte vek sig då vändningen utfördes. Denna detalj i simuleringen existerade således endast begreppsmässigt. Då informationen tillfördes först efter det att aktiviteten med att vända patienten var avslutad var det först i efterhand som deltagarna hade möjlighet att ta ställning till hur de skulle reagera på händelsen.

3.2.3. Instruktören ger återkoppling

Under simuleringsscenarierna skedde det regelbundet att instruktören gav återkoppling på deltagarnas genomförda åtgärder. Första dagen förekom återkopplingstillfällena väldigt utspritt; i regel fick deltagarna någon form av återkoppling i slutet av ett scenario, men det hände även vid ett flertal tillfällen att instruktören avbröt övningarna för att ge återkoppling eller gjorde det i samband med att han korrigerade deltagarnas sätt att agera i simuleringen. Andra dagen var återkopplingen i högre grad förlagd till slutet av varje scenario och det förekom således färre avbrott i simuleringsscenarierna.

42 (58)

I nedanstående situation, som skedde under första dagen, avbröt instruktören scenariot för att diskutera och ge återkoppling på deltagarnas dittills utförda åtgärder.



T: Tobias, teamledare

M: Margareta, medicinläkare

N: Niklas, narkosläkare

Excerpt 10

I: asså ja ja stannar här litegrann ääh ((tar ett steg framåt)) (.) ska vi låta spelet gå vidare [ohörbart] ((backar och vänder sig mot G)) men vi fryser läget här:e Gustav nu så att han ändrar inte status men:e asså de fö första egentligen när nån kommer in med uppgivna andningssvårigheter som ni så småningom kom på ((gör en gest med handen i riktning mot deltagarna)) här de va o sätta syrgas på honom =

M: ja

I: = men de ä ju (.) ((slår ut med händerna)) hade han förmodligen haft redan i ambulansen här (.) men nu kommer vi idag att spela med att ambulansbesättningen är inte alltid så trimmade som vi kanske skulle (.) önska utan (dom) kommer in hursomhelst men ((höjer handen)) ni fick på en syrgasmask (.) ni var snabba på o diagnostisera anafylaxi också va =

M: mmh

I: = o gav ju egentligen dom (eller ordinerade) dom läkemedel som är aktuella [ohörbart] adrenalin (.) äh antihistamin cortison ä::h doserna (.) hade ni inte i huvvet men det har inte ja heller höll ja på o säga öh:m =

M: ä de [ohörbart]

I: = men::e enligt ja åtta milligram har ja för mig att de ä va =

M: (ja de ä nåt sånt)

I: = och:e ja har en fusklapp här ifrån narkosläkarna som säger då att om man ger adrenalin intravenöst så ä de nollkommaen till nollkommatvå milligram (.) äh ger man de (subcutant) så ä de nollkommafem milligram

((tittar på sina papper))

T: mmh

43 (58)

M: mhm (.) [ohörbart]

I: ä:h tavegyl ä väl ett milligram har ja för mig

N: mhm

I: (som man ger)

M: [ohörbart] två milligram [ohörbart]

I: men egentligen så ni har (.) ni gav läkemedel han fick sin syrgas (.) och:e ((pekar mot monitorn)) man såg att saturationen börja gå upp här litegrann äh ((böjer sig fram och tittar på Gustav)) han hade tror ja nitti nånting va o sen va han nittifyra nittifem nånting ((höjer handen)) men nu börjar de hända saker här igen vi ska (.) s::trax starta klockan igen men du vill säga nånting först

((vänder sig mot M och lägger armarna i kors))

Instruktören började med att informera deltagarna om det korrekta tillvägagångssättet i ovanstående situation, det vill säga att sätta syrgas på patienten. Han konstaterade sedan att deltagarna hade agerat på detta sätt och att de även hade givit rätt läkemedel vilket resulterade i att saturationen7 gick upp. Syftet var således inte att som i tidigare exempel (se 4.3.1) korrigera deltagarnas handlingssätt utan snarare att följa upp och sammanfatta deras dittills utförda åtgärder. Under första dagen, då återkoppling lämnades regelbundet under scenarierna fungerade de som en form av delrapporter där deltagarnas agerande utvärderades och diskuterades bit för bit. Instruktören fick på så sätt en överblick över vilka åtgärder som hade utförts samtidigt som deltagarna fick veta om de var på rätt väg eller om de borde förändra någonting i sitt sätt att hantera situationen. Återkopplingstillfällena gav även deltagarna möjlighet att ställa frågor och diskutera företeelser som de var osäkra på.

I likhet med korrigeringssituationen i tidigare kapitel (se 4.3.1) talade instruktören om simuleringen som en aktivitet som inte var pågående. Att aktiviteten inte var pågående klargjordes även genom instruktörens inledande yttrande där han talade om att de skulle frysa läget så att patienten inte ändrade status. Vid återkopplingstillfället blev det återigen tydligt att instruktören och deltagarna hade andra roller utanför simuleringen. Genom att inta dessa roller som instruktör och elever kunde de betrakta simuleringen ur utomstående aktörers perspektiv.

Excerpt 11

M: nä ja ja bara vill ja ja känner mig lite osäker på min roll där för att narkosläkar'n:: du du to tog ju hela anamnesen såhär =

N: ja:

M: = [ohörbart] ja ja känner mig lite osäker på va ja (.)

I: ja

N: (de kanske blev)

M: [ohörbart]

I: men å andra sidan du stog och lyssnade när han tog [anamnesen]

M: [de] de gjorde ja (.) [o så tänkte ja] =

I: [och:e]

M: = på adrenalin (.) fokuseringen [också] =

44 (58)

I: [jaa]

M: = där blev lite

I: o ja tror att Tobias också hade liksom lite grepp om va som (.) hände här

M: mhm

T: a:a ja fick [ohörbart] ((gör en vågrörelse med handen))

I: ja å dom ja menar dom ((gör en gest mot de andra deltagarna)) arbetade ganska effektivt så de fanns egentligen ingen anledning för dig ((gör en gest mot T)) o blanda dig i de här

N: (de ä ju) inte [ohörbart] narkosläkaren [ohörbart] man är vid [ohörbart] o jobbar [ohörbart] andningen [ohörbart] inte så konstigt att man tar anamnes o sådär

M: nae de va [ohörbart] nae

I: nä

M: nä [ohörbart] bra

I: öh:m

M: nä ja ja blev bara osäker på om ja gjorde rätt (alltså) de

I: ah nädå nämen de ä ju liksom inte så att de (.) finns nån manual skriven att de är den som ska fråga de o den frågar de utan nu gjorde Niklas de o du stog o lyssna så du fick ju liksom historien klart [för dig] =

M: [nä nä de va ju]

I: = såatt de ä helt okej ((gör en gest mot M))

M tog här upp att hon kände sig osäker på sin roll i simuleringen. Hon verkade till en början osäker på hur hon skulle förhålla sig till simuleringen och rollerna i denna aktivitet vilket framgick av hon först talade om narkosläkaren i tredje person. Hon omformulerade emellertid sitt yttrande och riktade det istället direkt till deltagaren som hade rollen som narkosläkare i simuleringen; ”du du to tog ju hela anamnesen såhär”. När N svarade talade han först om narkosläkaren i tredje person och sedan om vad ”man” gjorde som narkosläkare. Han omnämnde emellertid inte sig själv som narkosläkare vilket visar att även han var osäker på hur han skulle förhålla sig till simuleringsaktiviteten.

3.2.4. Klargörande av simulatorns tekniska funktioner

De inträffade vid flera tillfällen under simuleringsövningarna att deltagarna var osäkra på patientsimulatorns funktionalitet. I den inledande genomgången som presenterades för samtliga grupper gick representanten från Laerdal igenom patientsimulatorns funktioner. Deltagarna verkade emellertid ha svårigheter med att memorera samtliga funktioner som presenterades under denna genomgång.

Nedanstående excerpt skildrar kommunikationen mellan medlemmarna i en grupp som bestod av enbart två AT-läkare. Då antalet deltagare var färre än i övriga grupper blev rollfördelningen lite annorlunda; en deltagare var narkosläkare och en var kirurg. Någon teamledare utsågs inte. Deltagarna var under samtliga simuleringsscenarier något osäkra och passiva i sitt handlingssätt. När de i det aktuella scenariot hade undersökt patientsimulatorn under några minuter övergick K till att lyssna med stetoskopet på olika ställen på patientsimulatorns bröstkorg, men hon verkade osäker på hur hon skulle bedöma lungljuden. Efter ett tag lämnade hon över stetoskopet till N.

45 (58)




K: Kristina, kirurg

N: Nadja, narkosläkare

S: Sven, sjuksköterska

Excerpt 12

K: asså de [ohörbart]

((ger stetoskopet till N))

N: ((tar på sig stetoskopet och lyssnar på patientsimulatorns lungor))

(paus)

I: ha de ä inte f::örbjudet för er å: diskutera sinsemellan va ni vill göra

K: ah ja har just diskuterat (den lung) att hon ska lyssna på lungorna [ohörbart]

N: [ohörbart] knastrar dä:r (.) o

((lyssnar med stetoskopet på olika ställen på patientsimulatorns bröstkort))

K: [ohörbart]

N: [ohörbart]

((fortsätter lyssna på bröstkorgen))

(paus)

N: de va nedsatt där

((tar av sig stetoskopet))

S: de ä bara gummit (.) (här)

((böjer sig fram och visar på patientsimulatorns bröstkorg))

N: va sa du?

((tittar på S))

S: (de ä) gummit som [ohörbart]

((tar ett steg tillbaka))

46 (58)

N: jaha (okej) aja

((skrattar till))

När N lyssnade på patientsimulatorns bröstkorg tyckte hon att det knastrade. S som stod bredvid och betraktade undersökningen väntade någon minut och talade sedan om att det var gummit som framkallade ljudet. Detta problem hade även uppstått för deltagarna i den föregående gruppen varvid de i samråd med S konstaterade att gummit framkallade knarrande läten då de lyssnade på patientsimulatorns lungljud. När det väl var klargjort att det var gummit som knastrade fortsatte deltagarna med undersökningen.

Några minuter senare skulle deltagarna undersöka patientens pupiller. K konstaterade att de borde titta på pupillerna och i öronen, men istället för att börja undersöka patientsimulatorn vände hon sig till I och frågade om pupillerna och om det kom något blod från öronen.

Excerpt 13

N: hur går de för dig?

((tittar först ner på patientsimulatorns och sedan på monitorn))

P: a::h de (.) (ganska bra)

N: ganska bra

((tittar mot monitorn))

K: [ohörbart] pupillerna (titta i öronen o sådär)

N: mh

K: (ä) pupillerna (o öronen) de kommer inget blod från öronen

((vänder sig om och tittar på instruktören))

I: titta ((tar ett par steg framåt mot patientsimulatorn)) ja tror att du kan kika på pupillerna om du (.) drar upp ögonlocken [ohörbart] ((backar ett par steg))

K: [jaha]

((börjar undersöka patientsimulatorns ögon))

47 (58)

Detta sätt att hantera situationen, det vill säga att fråga instruktören om det fanns yttre skador eller blod, är att betrakta som naturligt för deltagarna då de var medvetna om att det inte användes något konstgjort blod eller konstgjorda sår för att simulera yttre skador på patientsimulatorn. Deltagarna hade tidigare vid flera tillfällen efterfrågat och fått information från instruktören om yttre skador (se 4.3.2). I det här fallet valde instruktören dock att inte besvara frågan utan hänvisade istället deltagaren till patientsimulatorn. Frågan om det kom blod från patientens öron besvarades inte alls, men instruktören påpekade att det gick att undersöka patientsimulatorns pupiller genom att dra tillbaka ögonlocken.

Excerpt 14

K: kan dom reagera på ljus (också)

((undersöker ögonen))

I: jajemän

N: jaså? (har vi nåt ljus)?

((tittar upp på instruktören och sedan mot vagnen med utrustning))

K: (kan dom de)?

((går mot vagnen med utrustning))

I: ah dom gör de


K: (mhmm)

((tar en lampa från vagnen med utrustning))

(paus)

K: aha dom gör de

((tittar på instruktören och lägger sedan tillbaka lampan på vagnen))

I: dom gör det

((nickar och ler))

N: asså ja tyckte [ohörbart]

((tittar på I och skrattar))

I: nä dom kan inte de men (.) ja säger att dom gör de

K: mmh

I ovanstående situation uppstod det ett missförstånd mellan deltagarna och instruktören. Då deltagarna frågade om patientsimulatorns pupiller kunde reagera på ljus refererade de av allt att döma till patientsimulatorns funktionalitet. När de strax innan frågade instruktören om utseendet på pupillerna hänvisade han till patientsimulatorn och talade om att det var möjligt att titta på dess pupiller genom att dra tillbaka dess ögonlock. Denna funktion hos patientsimulatorn var tydligen okänd för deltagarna. När de sedan frågade om pupillerna kunde reagera på ljus var de följaktligen fortfarande inriktade på patientsimulatorns funktionalitet. Instruktören hade emellertid övergått till att koncentrera sig på företeelser som inte var synliga för deltagarna och informera om dessa liksom han tidigare hade gjort vid ett flertal tillfällen (se 4.3.2).

48 (58)

K verkade först tveksam till att patientsimulatorn verkligen hade ljuskänsliga pupiller vilket framgick av att hon upprepade sin fråga om pupillerna kunde reagera på ljus. Instruktören svarade jakande båda gångerna även om hans andra svar kan betraktas som något tvetydigt; ”ah dom gör det”. Till en början tolkade K tydligen detta som att patientsimulatorns pupiller var ljuskänsliga och hon vände sig mot vagnen med utrustning och tog upp en lampa. När hon sedan var på väg att vända sig tillbaka mot patientsimulatorn förstod hon emellertid innebörden av instruktörens svar, det vill säga att den simulerade patientens pupiller reagerade på ljus, och upprepade ”aha dom gör det” samtidigt som hon la tillbaka lampan på vagnen.

Då K gjorde detta yttrande samtidigt som hon la tillbaka lampan på vagnen insåg även N att de hade missförstått instruktören varvid hon kommenterade detta samtidigt som hon skrattade till. Instruktören förtydligade då innebörden av sitt tidigare svar genom att tala om att patientsimulatorns pupiller inte kunde reagera på ljus, men i simuleringen reagerade patientens pupiller på ljus vilket kunde fastställas med hjälp av den muntliga information som tillhandahölls av instruktören.

Att döma av deltagarnas agerande befann de sig i en situation där de hade svårt att avgöra vilka yttre företeelser som var synliggjorda och möjliga att undersöka på patientsimulatorn och vilka som inte var det. Då K inledningsvis frågade instruktören om utseendet på patientsimulatorns pupiller var hon troligtvis inte införstådd med att det var möjligt att dra tillbaka dess ögonlock och titta pupillerna. Då instruktören till en början inte gav henne information om pupillernas utseende utan istället uppmanade henne att titta på patientsimulatorns pupiller kan hon ha tolkat det som att syftet var att hon även skulle undersöka deras ljuskänslighet.

3.2.5. Oklarheter kring deltagarnas roller

Inför varje scenario bestämdes det vilka roller deltagarna skulle ha under det aktuella scenariot. Vissa gånger bestämde instruktören vilka roller deltagarna skulle ha och andra gånger bestämdes det av deltagarna själva. Tanken var dock att de skulle rotera rollerna så att varje deltagare fick prova att inneha alla roller. Det uppstod sällan några oklarheter vid själva rollfördelningen, men under scenarierna inträffade det vid ett flertal tillfällen att det uppstod en viss förvirring kring vem som hade vilken roll och vilka arbetsuppgifter de respektive rollerna skulle utföra.

I nedanstående exempel från den andra utbildningsdagen hade deltagarna genomfört ett scenario och skulle påbörja det andra. Innan scenariot påbörjades tog instruktören initiativet till att fördela rollerna.

49 (58)




N: Nisse, narkosläkare

T: Terese, teamledare; husjour på kirurgen

K: Kalle, primärjour på kirurgen

Excerpt 15

I: ha eh Nisse som ä: narkosläkare

N: yes

((nickar lätt mot instruktören))

T: mhm

I: Terese eh: (.) teamchef då (antar ja)

T: (de går bra)

I: mhm (.) (o) Kalle ä eller ja du ä husjour ((gör en gest mot T)) på kirurgen och:e du ((gör en gest mot T igen)) ä teamchef (.) o Kalle ((gör en gest mot K)) ä primärjour då

K: ah

Då rollerna hade fördelats fortsatte instruktören med ett par minuters kortfattad genomgång om bakgrunden till incidenten som orsakat sjukdomsfallet och patientens symptom. Därefter påbörjade deltagarna undersökningen.

Excerpt 16

I: [ja::e ni får] rapporten här från:eh (.) från:eh ambulansen då att:: man har (.) tempat honom ((gör en gest mot patientsimulatorn)) fixerat honom med en halskrage gett syrgas (.) e::h han har tryck på:: hundratie (.) en puls på hundratjuge (.) saturation på nittifyra procent (.) klagar över: (.) smärtor från:: torax och buk

50 (58)

N: mhm

((nickar mot I))

I: men ä alltså kontaktbar

((pekar på patientsimulatorn))

N: ja

I: lite:: =

((gestikulerar med handen))

N: mhm

I: = lätt medvetandesänkt

N: GÖRAN

((ställer sig vid patientsimulatorns högra sida och böjer sig ner över den))

P: ja::a

N: hur ä de med dig?

((vrider på sig så att han hamnar med ryggen mot K som står till höger om honon))

P: a::a ja har ont

N: okej ((lägger handen på patientsimulatorns huvud)) (.) a (ä) säkrat här [vi ska lyssna på dina lungor lite här] ((tar på sig stetoskopet))

T: [[ohörbart]]

K: ((böjer sig fram över patientsimulatorn bredvid N))

P: a::a

Deltagaren N som ett par minuter tidigare hade fått rollen som narkosläkare tog redan från början en mycket aktiv roll i undersökningen. Då deltagarna påbörjade scenariot ställde sig N på patientsimulatorns högra sida där den deltagare som fått rollen som kirurg eller medicinläkare i de flesta fall brukade stå. Han böjde sig ner och började ställa frågor till patienten om hans tillstånd vilket var åtgärder som i simuleringsscenarierna vanligtvis utfördes av kirurgen eller medicinläkaren.

N fortsatte att under större delen av scenariot ta en mycket aktiv roll i den operativa undersökningen av patienten och utföra åtgärder som under tidigare scenarier mestadels hade utförts av kirurgen eller medicinläkaren. Vid ett flertal tillfällen placerade han sig så att det blev svårt för K att inta en plats där han kunde delta i undersökningen. K verkade besvärad av situationen och reagerade genom att gå omkring och byta placering runt patientsimulatorn. Vid några tillfällen försökte han även sträcka sig fram bredvid N för att komma åt att delta i undersökningen. Han framförde emellertid inga protester mot att N utförde undersökningsmomenten.

51 (58)

Excerpt 17

T: [kan du] sätta kateter

((tittar på S))

S: kateter också (de e gjort på en gång)

((går mot vagnen med utrustning))

N: vi ska no vända på han först bara så s::e över (.) tror ja

((rätar på sig och tittar först på G och sedan på S))

S: kateter s:en?

((tittar på N))

N: ah

S: mh

T: (sen okej)

N: (så gör vi färdigt bara)[[ohörbart]]

((kliar sig i nacken))

T: [mmh]

N: om de ä okej (.) okej ve ve vem vem vem vänder

((tittar över axeln på K som står bakom honom))

K: så räknar vi [[ohörbart]]

((går mot patientsimulatorns huvudända))

S: mmh [ohörbart]

((går runt till patientsimulatorns högra sida))

N: ja kan hålla huvvet ja va va ä ja?


S: du ä anestesiolog

?((böjer sig fram mot monitorn))

K: du ä anestesiolog ((lägger handen på N:s rygg och föser honom i riktning mot patientsimulatorns huvudända samtidigt som han själv ställer sig på patientsimulatorns högra sida)) (.) de ä Terese som eh... ((pekar i riktning mot T))

52 (58)

Då deltagarna skulle utföra en bålvändning för att undersöka patientsimulatorns rygg blev N förvirrad och han frågade de andra deltagarna vilken roll han hade. Både S och K svarade omedelbart att N var anestesiolog vilket visade att de båda var fullt medvetna om vilken roll N hade i simuleringen. Samtidigt som K talade om för N att han var anestesiolog la han handen på N:s rygg och föste honom i riktning mot patientsimulatorns huvudända. I tidigare simuleringsscenarier hade anestesiologen mestadels stått vid huvudändan och K ansåg uppenbarligen att det var där N borde stå. Denna plats hade dittills under det aktuella scenariot varit obemannad. Trots att K tidigare under scenariot verkade ha svårt att hitta en placering där han kunde se och komma åt att undersöka patientsimulatorn ställde han sig inte vid något tillfälle på denna plats.

Både i det aktuella scenariot och i övriga scenarier var deltagarnas sätt att placera sig runt patientsimulatorn i hög grad beroende av vilka roller de hade tilldelats i simuleringen. Narkosläkaren placerade sig vid patientsimulatorns huvudända, kirurgen eller medicinläkaren ställde sig i allmänhet på dess högra sida medan teamledarens placering var mer varierande. Då N som i ovanstående situation fått rollen som narkosläkare placerade sig på patientsimulatorns högra sida bröt han detta mönster och det framgick tydligt att de detta gav upphov till förvirring hos de övriga deltagarna.

53 (58)

4. Diskussion

Syftet med studien är att identifiera och synliggöra hur simuleringsaktiviteterna skapades och upprätthölls. Resultatet visar att det fanns en mängd olika detaljer i både instruktörens och deltagarnas interaktion och handlingssätt som var bidragande. Som framgår i resultatet (se kapitel 3) identifierades fem återkommande aktiviteter som var primära i skapandet och upprätthållandet av simuleringsaktiviteterna.

Gemensamt för framförallt de fyra första aktiviteterna (se 3.2.1-3.2.4) är att instruktören trots att han inte var tilldelad en roll i simuleringen på många sätt bidrog till att skapa omständigheterna kring och förutsättningarna för simuleringsaktiviteterna. Instruktörens sätt att ge riktlinjer för deltagarnas undersökningsstrategier och teamarbete, ge återkoppling på utförda åtgärder, tillföra information och förklara simulatorns tekniska funktioner påverkade i hög utsträckning deltagarnas handlingssätt under simuleringen. Instruktörens tillförsel av information, vägledning och återkoppling kan således betraktas som en form av instructional overlay som utgjorde en grundläggande förutsättning för att simuleringsaktiviteterna skulle fortlöpa så som de gjorde.

Instruktörens handledning förekom vid flertalet tillfällen utanför simuleringsaktiviteterna. I och med dessa kontinuerliga avbrott var simuleringen inte alltid den primära aktiviteten. Till en början var jag inställd på att betrakta detta som ett problem. Då jag inledningsvis närmade mig materialet var jag således inriktad på att identifiera företeelser som avbröt simuleringsaktiviteterna. Jag uppfattade till en början de många avbrotten som någonting som störde simuleringen och ansåg det därför relevant att undersöka vad som bröt denna aktivitet. En ingående analys av materialet visade emellertid att de avbrott som förekom under simuleringsövningarna i flertalet av fallen skedde avsiktligt på instruktörens initiativ. Instruktören avbröt simuleringen för att korrigera deltagarna, ge återkoppling, handledning och diskutera kommande åtgärder. Det var således under avbrotten som instruktörens kunskaper och erfarenheter kunde synliggöras, vilket bidrog till att upprätthålla simuleringsaktiviteterna snarare än att bryta dem.

Jag finner det här relevant att tydliggöra att fanns en skillnad i sättet som instruktörens ”vetande” synliggjordes och sättet på vilket hans kunskaper och erfarenheter synliggjordes. Det som jag benämner som ”vetande” var instruktörens kännedom om olika omständigheter i simuleringen såsom sjukdomssymptom och skador hos den simulerade patienten. Information om sådana företeelser tillfördes ofta ”i” simuleringen, det vill säga utan att simuleringsaktiviteterna avbröts. Vid många tillfällen utgjorde instruktören deltagarnas enda informationskälla då han var i besittning av information om olika omständigheter i situationen som deltagarna inte kände till eller kunde upptäcka på egen hand. Utan information från instruktören kunde de vanligtvis inte identifiera den simulerade patientens skador då de i avsaknad av informationstillförsel hade de varit begränsade till att se och upptäcka materiella detaljer som var synliggjorda på patientsimulatorn. Deltagarna kunde således inte bedöma den simulerade patientens hälsotillstånd utifrån yttre karaktärsdrag såsom ansiktsuttryck, hudfärg, svettningar, blödningar, skrapsår, blåmärken, svullnader etcetera eftersom dessa inte hade synliggjorts på patientsimulatorn. Med hjälp av information från instruktören kunde deltagarna

54 (58)

emellertid förhålla sig begreppsmässigt till dessa företeelser vilket bidrog till att både skapa och upprätthålla förutsättningarna för simuleringsaktiviteterna.

Synliggörandet av instruktörens kunskaper och erfarenheter skedde istället utanför simuleringen. Det jag benämner som instruktörens kunskaper och erfarenheter var av en mer komplex art än ”vetandet” om olika omständigheter i simuleringen. Ett synliggörande av instruktörens kunskaper och erfarenheter skedde exempelvis då han korrigerade deltagarnas handlingssätt (se 3.2.1). Vid dessa tillfällen framgick det tydligt att instruktören inte var tillfreds med deltagarnas sätt att agera. Då han instruerade deltagarna hur de skulle gå tillväga med undersökningen av den simulerade patienten eller hur de skulle samverka som ett team orienterade han sig mot och synliggjorde sina kunskaper och erfarenheter om undersökningsstrategier och teamarbete. Då deltagarna inte tilläts agera utifrån sina egna kunskaper och erfarenheter om detta resulterade i att deras handlingssätt skiljde sig från instruktörens uppfattning om hur de borde agera hade synliggörandet av hans kunskaper om yrkesutövande och teamarbete stor inverkan på hur de fortsättningsvis agerade i simuleringen. Instruktörens korrigeringar av deltagarnas handlingssätt gällde ofta hur de agerade i egenskap av sina yrkesroller i simuleringen och hur de agerade i förhållande till de andra medlemmarna i teamet. Instruktören bidrog på så vis i hög utsträckning både till att skapa och upprätthålla simuleringsaktiviteterna och till att forma deltagarnas roller och teamarbete.

Under den andra utbildningsdagen förhöll sig instruktören mer passiv och deltagarna fick mindre vägledning om såväl yrkesutövande som teamarbete. Detta resulterade i att de stundtals hade svårt att upprätthålla de roller de blivit tilldelade i simuleringen vilket även påverkade deras sätt att samverka som ett team. Deltagarnas oförmåga att på egen hand upprätthålla teamarbetet framstod tydligt i den femte återkommande aktiviteten (se 3.2.5) som skiljer sig från de andra aktiviteterna genom att instruktören inte tog en aktiv roll. I avsaknad av handledning från instruktören uppstod oklarheter kring rollerna vilket orsakade förvirring hos deltagarna och störde teamarbetet. Denna aktivitet kan således betraktas som ett bevis på instruktörens betydelse i formandet och upprätthållandet av roller och teamarbete under simuleringsaktiviteterna.

Någonting som framgick framförallt i den femte aktiviteten var att deltagarna sällan korrigerade varandras handlingssätt. Då undersökningen i kapitel 3.2.5 påbörjades tog den deltagare som hade fått rollen som narkosläkare redan från början en mycket aktiv roll i undersökningen av patientsimulatorn. Han placerade sig på dess högra sida där ”kirurgen” vanligtvis brukade stå. Trots att de övriga deltagarna, och då framförallt den deltagare som hade rollen som kirurg, var uppenbart störda av ”narkosläkarens” sätt att agera gjorde de inte mycket för att förändra situationen. Det var först då simuleringen pågått under flera minuter och ”narkosläkaren” själv frågade vilken roll han hade som de andra deltagarna tog tillfället i akt och talade om att hans roll var narkosläkare (se excerpt 17). Den deltagare som hade rollen som kirurg la därefter handen på hans rygg och föste honom i riktning mot huvudändan där narkosläkaren vanligtvis brukade stå. Deltagarnas omedelbara respons på ”narkosläkarens” fråga visade att de var mycket medvetna om vilken roll han hade i simuleringen och av deras beteende att döma hade varit det under

55 (58)

hela scenariot. Att försöka hitta orsaker till deltagarnas ovilja att korrigera varandra skulle oundvikligen resultera i ogrundade spekulationer om deras tankar och avsikter och det kommer därför inte att utredas ytterligare. Det kan emellertid konstateras att deras passivitet i det avseendet gjorde att instruktörens inblandning i ännu högre grad bidrog till att skapa förutsättningarna för simuleringsaktiviteterna.

Den litteratur som finns tillgänglig beskriver vanligtvis en annan typ av simulatorer eller simuleringar än den som fokuseras i den här studien. Någonting som blev tydligt under analysprocessen var att de begrepp som i litteraturen vanligtvis används för att karaktärisera en simulator eller simulering (se kapitel 1.1.2) blir något problematiska att applicera i den aktuella studien. För att förklara detta finner jag det relevant att återigen referera till den distinktion som Johnson (2004) gör mellan begreppen simulator och simulering; ”There is a difference between a simulator and a simulation. I use the term ’simulator’ to mean the thing upon which the practice is enacted. To be turned into a

’simulation’, a simulator needs to be enacted upon, incorporated into action”. (s.23)

Genom att göra denna distinktion vill jag klargöra att exempelvis begreppet fidelity i den aktuella studien måste användas på olika sätt beroende på om det är patientsimulatorn eller simuleringsaktiviteten som ska beskrivas. Många faktorer hos den underliggande modellen, det vill säga patientsimulatorn, hade en hög överensstämmelse med verkligheten medan andra inte hade det. I simuleringen var det emellertid inte detaljer hos den underliggande modellen som åstadkom high-fidelity utan snarare instruktörens och deltagarnas interaktion och handlingssätt. Genom sitt förhållningssätt och sitt agerande åstadkom deltagarna många gånger high-fidelity trots att patientsimulatorn och utbildningskontexten inte var autentiska för situationen.

Min studie visar att det framförallt var deltagarnas och instruktörens interaktion och handlingssätt som bidrog till att skapa och upprätthålla simuleringsaktiviteterna och teamarbetet. Den underliggande modellen, det vill säga patientsimulatorn, var som Johnson (2004) uttrycker det ”the thing upon which the practice is enacted”. Modellen var förvisso en betydelsefull del i simuleringsaktiviteterna, men enbart modellen var inte tillräcklig för att skapa och upprätthålla simuleringen. För att aktiviteten skulle kunna fortgå så som den gjorde var det instructional overlay som tillfördes av instruktören liksom deltagarnas förmåga att förhålla sig begreppsmässigt till vissa företeelser nödvändigt.

56 (58)

5. Slutkommentarer 1 Anestesiologi är läran om bedövning (anestesi) och om användning av bedövningsmedel (anestetika). (Nationalencyklopedin, 2006)

2 Under utbildningen förekommer flera olika simuleringsaktiviteter och därför används pluralformen. Ordet aktivitet används i denna studie i sin vardagliga betydelse. Jag vill således poängtera att ordet aktivitet i det aktuella sammanhanget inte refererar till Engeströms aktivitetsteori.

3 Stationsbeskrivningen som delades ut till deltagarna är ett opublicerat manuskript

4 Intubera innebär att ett plaströr införs i luftstrupen genom antingen mun eller näsa (Nationalencyklopedin, 2006)

5 Defibrillering är en metod för att med en elektrisk impuls överföra onormal hjärtrytm till normal hjärtrytm. Detta utförs med en defibrillator som levererar en elektrisk impuls av ett förutbestämt energiinnehåll till patientens hjärta. Överföringen av den elektriska impulsen sker antingen via elektroder som anbringats direkt på hjärtat eller indirekt via elektroder som placerats utanpå bröstkorgen. (Nationalencyklopedin, 2006)

6 Hematom är en förekomst av blod i vävnaden utanför blodkärlen. Hematom i underhudens fettvävnad ger upphov till en lokal missfärgning av hudytan (ett blåmärke) och eventuellt en viss svullnad. (Nationalencyklopedin, 2006).

7 Saturation betyder syremättnad eller syrgasmättnad vilket inom biologi och medicin är en storhet som anger hur stor andel av den syrebindande kapaciteten som är tagen i anspråk. I det här sammanhanget avses blodets syremättnad. (Nationalencyklopedin, 2006)

57 (58)

6. Referenser

Alessi, S. (2000). Designing educational support in system-dynamics interactive learning environments. Simulation & Gaming, 31(2), 178-196.

Banks, J. (1998). Principles of simulation. In J Banks (Ed.), Handbook of simulation: principles, advances, applications, and practice (pp. 3-30). New York: Wiley.

Bennet, B. S. (1995). Simulation fundamentals. Hempsted, NJ: Prentice Hall International.

Brooks, R., Robinson, S., & Lewis, C. (2001). Simulation. Inventory control. New York: Palgrave.

Felländer-Tsai, L., Stahre, C., Anderberg, B., Barle, H., Bringman, S., Kjellin, A., Ramel, S., Strinnlund, B., Carlsson, C., & Wredmark, T. (2001). Simulatorträning inom medicinsk verksamhet. Ny pedagogisk modell för god patientsäkerhet. Läkartidningen, 98(36), 3772-3776.

Francis, D. & Hester, S. (2004). An invitation to ethnomethodology. Language, society and social interaction. London: Sage Publications.

Gaba, D. M. (2000). Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ:

British Medical Journal, 320(7237), 785-788.

Gaba, D. M., Howard, S. K., Fish, K. J., Smith, B. E., & Sowb, Y. A. (2001). Simulation-based training in anesthesia crisis resource management. (ACRM): A decade of experience. Simulation & Gaming, 32(2), 175-193.

Good, M. L. (2003). Patient simulation for training basic and advanced clinical skills. Medical Education, 37(1), 14-21.

Hammond, J., Bermann, M., Chen, B., & Kushins, L. (2002). Incorporation of a computerized human patient simulator in critical care training: a preliminary report. The journal of trauma, injury, infection, and critical care, 53(6), 1064-67.

Heath, C., & Hindmarsh J. (2002). Analysing interaction: Video, ethnography and situated conduct. In T. May (Ed.), Qualitative research in practice (pp.99-121). London: Sage.

Johnson, E. (2004). Situating simulators. The integration of simulations in medical practice. Lund: Arkiv förlag.

Jordan, B., & Henderson, A. (1995). Interaction analysis. Foundations and practice. The Journal of the Learning Sciences, 4(1), 39-103.

58 (58)

Kneebone, R.L., Scott W., Darzi, A. & Horrocks, M. (2004). Simulation and clinical practice: strengthening the relationship. Medical Education, 38, 1095-1102.

Laerdal Medical. Laerdal SimMan®. (Elektronisk) Tillgänglig: < http://www.laerdal.se > /Avancerad Livräddning/Patientsimulatorer/Laerdal SimMan®

Lindwall, O. & Lymer, G. (2005). Vulgar competence, ethnomethodological indifference and curricular design. Paper presented at the Computer Supported Collaborative Learning, Taipei, Taiwan.

Nationalencyklopedin. (2006) Nationalencyklopedins Internettjänst, NE.se. Tillgänglig: <http://www.ne.se>

Rystedt, H. (2002). Bridging practices. Simulations in education for the health care professions. Göteborg: Göteborgs universitet.

Shapiro, M. J., Morey, J. C., Small, S. D., Langford, V., Kaylor, C. J., Jagminas, L., Suner, S., Salisbury, M. L., Simon, R., & Jay, G. D. (2004). Simulation based teamwork training for emergency department staff: does it improve clinical team performance when added to an existing didactic teamwork curriculum? Qual Saf Health care, 13, 417-421.

Schwid, H. A., Rooke, G. A., Michalowski, P., & Ross, B. K., (2001). Screen-based anesthesia simulation with debriefing improves performance in mannequin-based anaesthesia simulator. Teaching and Learning in Medicine, 13(2), 92-96.

Socialstyrelsen (1999). Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 1999:5). Tillgänglig: < http://www.sos.se/sosfs/1999_5/1999_5.htm > (051215)

Sveriges Läkarförbund. Vad är AT? (Elektronisk) Tillgänglig: < http://www.slf.se > /Utbildning/AT (2005-12-15)

Ten Have, P. (2004). Understanding qualitative research and ethnomethodology. London: Sage Publications.

Thiagarajan, S. (1998). The myths and realities of simulations in performance technology. Educational Technology, 38(5), 35-41.

Weller, J. M. (2004). Simulation in undergraduate medical education: bridging the gap between theory and practice. Medical Education, 38, 32-38.

Documents

En analys av interaktion, instruktion och teamarbete Elin ... · att dessa studier ger en detaljerad insikt i vad som sker under själva simuleringen. I den här studien undersöks