”Mångbesökare” i Lund En kartläggning av brukares erfarenheter av

vården - kortversion

Anne-Lie Lindell

2

Förord Den här kartläggningen bygger på intervjuer med nio personer som definierats som mångbesökare och i två fall med anhöriga samt en retrospektiv genomgång av samtligas journaler och akter under ett år. Kartläggningen hade inte varit möjlig att genomföra om det inte funnits personer som valt att dela med sig av sina liv, sitt arbete, sina kunskaper och erfarenheter. Jag vill därför tacka de yrkesverksamma som medverkat till att få fram intresserade brukare och övriga i de verksamheter som tackat ja till att medverka till kartläggningen för att ni öppnat upp för att få era insatser genomgångna och analyserade. Det krävs mod att släppa in någon som har till uppgift att med ett kritiskt öga granska det ni gjort under ett år. Tack! Jag vill också tacka de närstående som medverkat med sina erfarenheter! Allra mest vill jag tacka de nio brukare som valt att medverka. Som öppet berättat om era erfarenheter och tillåtit helt okänd person ta del av allt som skett i vårdsystemet under ett år. Det är verkligen mod! Utan er öppenhet hade det inte blivit någon kartläggning. TACK!

3

Innehåll

Förord ...................................................................................................................................................... 2

Inledning .................................................................................................................................................. 4

Resultat och analys .................................................................................................................................. 5

Samarbete ........................................................................................................................................... 5

Tydlighet/förutsägbarhet .................................................................................................................... 9

Dokumentation ................................................................................................................................. 10

Slutsatser ........................................................................................................................................... 10

4

Inledning Detta är en komprimerad version av rapporten ”Mångbesökare i Lund – En kartläggning av brukares erfarenhet av vården1”. I kortversionen kommer jag endast att sammafatta resultatet och för mer ingående beskrivningar av resultat och metod hänvisas till huvudrapporten. Under perioden 2011 – 2013 har Kommunförbundet Skåne/Sikta medverkat i ett projekt kring implementering och utveckling av metoder för uppföljning och verksamhetsutveckling. Sikta har arbetat med mångbesökarmodellen. Syftet med kartläggningen är att identifiera systembrister inom missbruks- och beroendevården. Studien har genomförts i Lund. Metoden utgår från att det görs en retrospektiv granskning av mångbesökarens senaste år i vårdsystemet. Den bygger på intervjuer med personer som definierats mångbesökare och granskning av dokumentation från de olika vårdgivarna under motsvarande period. I denna studie har dokumentation inhämtats från:

Socialtjänst (ej försörjningsstöd)

Behandlingshem (SIS, Statens institutionsstyrelse)

Kriminalvård (frivård samt kriminalvårdens sjukvårdsjournaler)

Sjukvård (psykiatri/beroendevård, somatisk specialistvård, primärvård) Ett tidigt mål för kartläggningen var att få en så stor bredd som möjligt när det gällde urvalet av deltagare. Något som också lyckades och som tydliggjort att en mångbesökare inom beroendevården inte nödvändigtvis behöver vara en person som använder sig av verksamheternas insatser i en stor omfattning. En mångbesökare kan vara en ”sällan-besökare” eller en ”till och från-besökare” Det mångbesökarna i Lund har gemensamt är att de har kontakt med flera olika verksamheter utifrån sin problematik. Resultatet av kartläggningen i Lund baseras på intervjuer med nio personer och den dokumentation som funnits för var och en av dem. Därutöver har även två anhöriga intervjuats. Analysarbetet har utgått från en noggrann genomgång av intervjuerna, där svaren har kategoriserats i olika teman. Nästa steg i analysarbetet har varit att, med utgångpunkt i dokumentationen, ta fram tidslinjer som belyser de aktiviteter som skett under året. Det samlade materialet har sedan legat till grund för att identifiera gemensamma mönster i vad brukarna möter. Utgångsläget för kartläggningen är att se på systembrister. Detta innebär att resultatet har en förskjutning i mer negativ riktning och att eventuella brister på ett mer individuellt plan, både vad gäller brukare och yrkesverksamma, inte har varit fokus för kartläggningen. Min egen förförståelse för missbruks- och beroendevården och de olika organisationerna i egenskap av socialarbetare har gjort att jag med lupp försökt hitta dels sådant som är specifikt för Lund och dels mönster jag aldrig tidigare sett. Men, de brister som framkommer i materialet är inte på något sätt är unika för Lund. Icke desto mindre är de något aktörerna i Lund behöver förhålla sig till.

1 Kan fås via: http://www.kfsk.se/sikta

5

Resultat och analys Som nämns i inledningen finns en stor spridning bland de deltagande brukarna. Av de nio deltagarna är två kvinnor, åldersspridningen är 25 till 62 år. När det gäller missbruk/beroende förekommer alkohol, narkotika och beroendeframkallande läkemedel. Åtta av deltagarna har eller har haft ett blandmissbruk, och sex av personerna har ett uttalat användande av icke ordinerade läkemedel, främst bensodiazepiner. Sju av deltagarna har en eller flera psykiatriska och/eller somatiska diagnoser utöver beroendet. Det är också en spridning när det gäller den sociala situationen samt de insatser och kontakter personerna har eller har haft. De områden där det tydligast framträtt brister är:

Samarbete

Tydlighet/förutsägbarhet

Dokumentation

Samarbete Många personer med missbruk och beroende har behov av hjälp inom flera olika områden. De är inte sällan aktuella hos flera olika aktörer för olika deltar av sin problematik. Detta är något som, trots övriga olikheter, är gemensamt för intervjupersonerna i studien. Vid genomgång och analys av både intervjuer och dokumentation går det att se att det mesta som görs inom ramen för de olika verksamheterna i stor utsträckning fungerar bra. Medarbetarna gör det som förväntas av dem inom ramen för den egna verksamheten. De olika verksamheterna är i stor utsträckning organiserade i form av specialiserade hjälpinsatser. Det finns ett värde i en sådan specialisering då det ger tillgång till resurser och specialistkompetens inom flera olika områden. När det gäller deltagarna i studien har de dock ett hjälpbehov som inte tillgodoses inom ramen för enskilda specialiserade verksamheter. För att undvika fragmentering av vården och för att kunna tillgodose brukarnas hjälpbehov behöver samarbetet mellan verksamheterna och samordningen av insatser öka. Bland aktörerna i Lund förekommer relativt mycket kontakt mellan de yrkesverksamma och då främst via telefon. Vid en närmare granskning visar det sig att dessa kontakter handlar om rent informationsutbyte. Aktörerna lämnar eller inhämtar information kring personernas närvaro eller frånvaro, drogfrihet eller återfall och sidomissbruk. Det vill säga information om hur den enskilde brukaren sköter sin insats. Det har inte vid något av dessa samtal skett någon samplanering och/eller dialog kring ansvars- och arbetsfördelning. På individnivå har det varit en stor spridning vad gäller den här typen av kontakter, mellan 0 och 32 samtal för en enskild brukare. Även vid gemensamma möten mellan två eller flera aktörer handlar det företrädesvis om informationsutbyte, men med den skillnaden att brukarna närvarar vid dessa möten. Både vad gäller samverkansmöten mellan olika verksamheter inom samma organisation (internt) eller mellan verksamheter i olika organisationer (externt) är det något som förekommer i låg utsträckning. Det har i dokumentationen gått att utläsa att det skett externa samverkansmöten vid sammanlagt elva tillfällen och lika många interna samverkansmöten. För de nio deltagarna handlar det alltså om totalt elva möten under tillsammans nio år. Vid två av dessa samverkansmöten görs en uttalad samplanering. Ett av mötena sker inför uppstart av en insats

6

som sedan avbryts och då görs ingen uppföljning. Det har inte gjorts några samordnade individuella planer (SIP) för någon av deltagarna i kartläggningen under hela perioden. Remisser är relativt vanligt förekommande inom sjukvården, främst inom den somatiska vården. Men det finns inget dokumenterat kring remissförfarandet som tyder på att det handlar om att ta ett gemensamt ansvar för individen. Samarbete är inte bara något som sker verksamheter emellan utan också mellan brukare och yrkesverksamma. En aspekt av detta är brukarens upplevelse av samarbetet vad det gäller bemötande, delaktighet i val av insats utifrån både önskemål och uttalade behov. Den andra sidan är när samarbete ersätts med yttre faktorer som krav och kontroll. När det gäller brukarnas upplevelse av bemötande och delaktighet framträder en bild av att personerna är förhållandevis positiva till bemötandet även om det också förekommer negativa exempel. Det är vanligare att personerna lägger det som är negativt på verksamhetsnivå. Bilden av delaktighet är något mer negativ och flera av brukarna pratar om att de inte upplever sig vara delaktiga i valet av insats eller att de måste visa sin motivation. Bristen på delaktighet visar sig också när det handlar om krav och kontroll. Tre av intervjupersonerna beskriver hur de vill ha hjälp med boende och/eller sysselsättning samtidigt som de i situationen inte är redo att helt sluta missbruket. Det förekommer ingen dialog kring vilka insatser som är möjliga att få eller inte få vid ett pågående missbruk. Istället beviljas de efterfrågade insatserna och villkoras med ett krav på drogfrihet. I samband med detta tas också beslut om drogtester för att kontrollera drogfriheten. En av brukarna beskriver att det ger en känsla av tvång trots att det handlar om en frivillig och efterfrågad insats. När det gäller behoven så skiljer de sig mellan de medverkande brukarna och men det går att utläsa vissa återkommande mönster i intervjuerna.

Fyra av de intervjuade beskriver ASI2 som något de yrkesverksamma använder för att kunna göra en gemensam problem- och behovsdefinition. Samtidigt har ingen av dem upplevt någon nytta med ASI-utredningen. Vid dokumentationsgenomgång finns endast vid ett tillfälle där man pratar om innehållet i vården utifrån resultatet av ASI:n.

Det framkommer i fem intervjuer en upplevelse av att inte vara delaktig i valet av insats. Personerna beskriver det som en process som handlar om att övertyga och få de yrkesverksamma att förstå vilka behov de har och vilken insats de själva ser att de behöver.

Fyra av de intervjuade tar upp tidsaspekten som ett stort problem. De uttrycker att det tar för lång tid från att de ber om hjälp tills det finns en färdig utredning eller att det finns en tillgänglig plats efter att själva insatsen har beviljats.

Tre av de intervjuade lyfter att det saknas en fungerande utsluss efter genomgången behandling. Det de säger sig behöva vid en utsluss är framför allt ett fungerande boende, en fungerande sysselsättning samt någon form av stödkontakt.

När det gäller läkemedelsbehandling vid missbruk, oavsett om det är inom LARO (Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) eller medicinsk ADHD-behandling beskriver även de som är nöjda med insatsen ett behov av mer stöd. Både i form av samtalskontakt och hjälp med insatser som boende och sysselsättning.

2 ASI (Addiction Severity Index) strukturerad intervju som används som instrument för bedömning och uppföljning

7

Det framkommer i två intervjuer att personerna önskat mer praktisk hjälp för att kunna hålla ordning sina kontakter och få hjälp med papper och liknande. En av intervjupersonerna beskriver att hon haft kontakt med en verksamhet som där det funnits personal som haft en samordnande roll, något som personen är mycket nöjd med.

Genom att få tillgång till alla delar av den hjälp personerna fått under ett år samt deras och närståendes bild av hjälpen blir det tydligt att den störta bristen handlar om avsaknad av ett helhetsperspektiv där insatserna inte styrs av behovet utan vad verksamheterna har att erbjuda. Detta kan illustreras av nedanstående bild av en brukares väg genom en fragmenterad vårdkedja3.

3 Illustrationer, Louise Wester, www.louisewester.se

8

1. Kunden/brukaren har en önskan om en "bättre-liv-tårta" (dvs en förändring), men vet inte i detalj hur denna tårta ser ut eller smakar. 2. Hon kontaktar de olika bagarna (socialtjänst, kriminalvård, psykiatri och somatik) för att beställa sin tårta. Alla bagarna tar sig an uppdraget att baka en ”bättre-liv-tårta”. 3. Bagarna går var och en till sitt eget bageri, plockar fram receptet och sätter igång. 4. När de är klara är alla bagarna nöjda för har fått till sin tårta helt enligt receptet och skär ut den tårtbit kunden ska ha av dem och i rätt storlek. Tillsammans med de andras bitar kommer den att bilda den tårta kunden beställde. 5. När bagarna sätter ihop sina bitar, visar det sig att delarna varken bildar en hel tårta eller passar ihop. De har olika smaker och det verkar också fattas en tårtbit. Kunden och bagarna tittar på tårtan och undrar vad som hände för alla gjorde ju rätt.

9

Om vi, utifrån ovanstående bild, väljer att se på vården i ett tårtperspektiv behöver vi fundera på hur vi ska kunna skapa ett gemensamt recept, och baka bestämda delar till samma tårta. Utgångsläget behöver vara att det är kundens behov som bestämmer vilken tårta det ska bli. Däremot behöver alla bidra med sina kunskaper för att det gemensamma receptet ska fungera och tårtan bli så bra som möjligt. Med andra ord, brukarens behov och viljeriktning måste vara avgörande vid val av insats samtidigt som de olika aktörernas kunskap och erfarenhet behöver vara en del i beslutet. Det behöver göras en fördelning av både arbete och ansvar. Det måste också föras en gemensam och seriös dialog kring vad som kan erbjudas och inte. Om det överhuvudtaget inte existerar några lediga lägenheter är inte heller en egen lägenhet en just vid det tillfället en ingrediens för vården.

Tydlighet/förutsägbarhet När det gäller avsaknad av tydlighet framkommer det i intervjuer att brukare beskriver att de inte förstår syftet med kontakten. Det kan handla om att man överhuvudtaget inte förstår varför man har kontakt, men det kan också handla om själva innehållet i kontakten. Men även vid dokumentationsgenomgånger går det att utläsa en avsaknad av tydlighet. Det saknas nästan helt vårdplaner och i de fall där det går att tolka innehållet som en vårdplan finns vare sig uttalade mål kring insatsen och inga planer för själva genomförandet.

I fyra intervjuer framkommer att personerna själva har svårt förstå varför de har kontakt med en verksamhet överhuvudtaget, alternativt att de har svårt att förstå syftet med innehållet i insatsen.

Det finns också personer som har, åtminstone i perioder, kontakt med yrkesverksamma utan att vara aktuella i verksamheten och där finns det inget uttalat syfte från någon part

Två intervjupersoner upplever att kontakten med vuxenhandläggare är ett krav för att kunna få försörjningsstöd. Här finns en tydlig dubbelhet där personerna å enda sidan inte tycker att kontakten är till hjälp och å andra sidan vill ha den kvar för att få sina pengar

Vid genomgång av akter och journaler framkommer att inom enskilda verksamheter görs vårdplaner/planeringar vid relativt många tillfällen

Fokus i planerna är på innehållet i insatsen och/eller kontroll. De kan exempelvis innehålla en plan för drogtester, hur ofta och med vilken frekvens personen ska komma till verksamheten.

Det finns inga vårdplaner med tydligt formulerade mål/syften med insatsen, varken långsiktiga eller kortsiktiga.

Vårdplanerna beskriver personens behov men saknar planer för genomförandet och det görs ingen ansvars- och/eller arbetsfördelning

Det förekommer vid åtminstone ett tillfälle en vårdplan som uttalat inbegriper insatser från andra aktörer som inte medverkar vid planeringen. Det förekommer att det i vårdplaner skrivs om att det finns ett behov av insatser från andra aktörer som inte är närvarande. Det framkommer inget om huruvida de har tillfrågats på annat sätt

10

Det finns också en uttalad osäkerhet kring olika beslut framför allt i verksamheter som är mer regelstyrda, som exempelvis LARO och frivård. Vid genomgång av både intervjuer och dokumentation blir det tydligt att det inte alltid går att utläsa vad det finns för skillnader som föranleder olika beslut.

Dokumentation Det har i arbetet med kartläggningen funnits en stor mängd dokumentation att tillgå och vid genomgång av denna har ett antal brister tydliggjorts. När det gäller dokumentation och dess brister behöver det förstås ur flera olika perspektiv. Vad det är som dokumenteras, hur det dokumenteras och vad syftet är med dokumentationen.

Man dokumenterar främst vad som görs inom verksamheten eller personens behov. Men det skrivs inget om själva processen, hur och varför, det vill säga genomförandet och syftet med det som görs.

Det är stora skillnader i hur mycket som dokumenteras. Det förekommer summariska anteckningar som är svåra att följa eftersom det finns luckor kring exempelvis beslut och insatser och det inte går att uttyda vad ett beslut grundar sig på. Det förekommer också mycket omfattande anteckningar där mängden dokumentation i sig gör det svårt att följa vad beslut och åtgärder grundar sig på. Generellt kan sägas att sjukvårdens anteckningar är mest omfattande och socialtjänstens mest summariska, men det förekommer också stor variation mellan de yrkesverksamma på individnivå.

Det finns beslut och beviljade insatser från socialtjänsten som inte framkommer i dokumentationen. Exempelvis ser det i socialtjänstakten ut som en av personerna saknar boende under flera perioder av undersökningsåret. I intervjun och andra aktörers dokumentation finns inget som tyder på sådana luckor.

När det förekommit samverkansmöten eller telefonkontakt mellan aktörerna är det vid ett flertal tillfällen som kontakten bara har dokumenterats av den ena parten. När flera verksamheter har dokumenterat gemensamma möten är det vanligt att mötena benämns olika. Samma möte kan exempelvis beskrivas som nätverksmöte av en part och uppföljningsmöte av en annan, eller informationsmöte kontra överföringsmöte.

Slutsatser Utifrån komplexiteten av problemområden som funnit hos de nio brukarna i studien blir tydligt att det största problemet är hjälpens organisering. Verksamheterna är i stor utsträckning specialiserade för att få ut mesta möjliga av de resurser man har. Detta innebär en hög grad av specialistkompetens inom flera områden, samtidigt som det i sig inte behöver innebära att personen får den hjälp han/hon behöver.

Det saknas system för samverkan vilket ger en fragmenterad vårdkedja

Det saknas strukturer för samarbete men nätverken finns

I verksamhetsperspektiv görs oftast rätt saker

11

Brist på uttalade och dokumenterade mål ger en otydlighet kring syftet med hjälpen och ersätts ibland med krav och kontroll

Brister vad gäller dokumentation i kombination med avsaknad av vårdplaner och uttalade mål innebär svårigheter när det gäller uppföljning

Mångbesökare har många kontakter som i sig kan vara svårt att hålla reda på, en otydlighet när det gäller ansvars- och arbetsfördelning försvårar detta ännu mer

Rapporten bygger på en analys som har sin grund i att jag är socialarbetare och främst har arbetat med personer med missbruk och beroende. Jag har arbetat med både myndighetsutövning och mer frivilliga insatser. Det är en kunskap som i detta arbete kan vara både på gott och på ont. Det har därför varit viktigt att vara medveten om min egen förförståelse och dess påverkan på vad jag ser i materialet. Mycket av det som gått att utläsa av materialet har jag känt igen från mina erfarenheter både i olika organisationer och från olika städer. Detta har fått mig att gå igenom materialet om och om igen för att försäkra mig om att det jag sett finns där och inte bara är något jag ”vet”. Och det är tydligt att det inom organisationerna i Lund inte finns några unika brister utan de är ganska allmängiltiga inom missbruks- och beroendefältet. Däremot behöver ju lösningarna tas fram utifrån lokala förutsättningar. Om jag nu ska bli ännu mer personlig så kan jag konstatera att det här arbetet också till viss del skakat om mig, väckt många tankar och frågor och jag kommer nedan att delge er några av mina personliga betraktelser och bekännelser samt tankar, idéer och frågor kring vad som skulle kunna vara ett nästa steg. I mycket av det jag lyfter som brister känner jag igen hur jag har arbetat. Jag vet inte hur många gånger jag har ringt de där samtalen för att berätta eller för att kolla upp vad som händer när någon blir utskriven, lämnar avgiftningen eller behandlingshemmet. De här samtalen har gett mig en känsla av att ha gjort något. Och det har jag ju, jag har gjort det som förväntats av mig, nämligen fått koll på situationen. Att de här informationskontakterna inte nödvändigtvis behövt innebära något för enskilda klienter har inte varit uppenbart för mig. Det som borde göras kanske låg på någon annans bord. Så när jag fick tillgång till hela bilden blev det tydligt att enskilda individer lätt kan falla emellan i informationsflödet, eftersom det är oklart vems bord det ligger på. En insikt som hade varit svår, kanske inte ens möjlig, att få utan att möjligheten se hela bilden och att ”alla” gör samma sak. När det sen kommer till dokumentation kan jag bara konstatera att jag fick ett abrupt uppvaknande. Dokumentation i form av journalföring har alltid varit en av mina svagare sidor. Man skulle nog, tyvärr, kunna säga att jag varit usel på det Jag hade svurit över mina egna anteckningar om jag haft dem framför mig under det här arbetet. Min bild har alltid varit att dokumentationen inte är särskilt viktig. Under arbetet journalgranskning i mångbesökarmodellen blev det tydligt att det inte är så enkelt. Att ibland inte kunna följa vad som hänt, och framför allt att inte kunnat följa brukarens process blev en väckarklocka för mig. Om jag inte kan beskriva det jag gör, det som är så mycket viktigare än att skriva om det, hur ska jag då kunna lära mig något av det? Om jag gör något som fungerar ska jag då inte göra det möjligt för andra att också kunna göra det? Det som blivit mest tydligt är ändå att behovet av att samarbeta. När jag möter personer som inte får den hjälp de behöver, eller rättare sagt inte blir hjälpta av de insatser då fått, är det tyvärr inte

12

ovanligt att jag tänker att någon inte har gjort det någon ska. Inte minst när det gäller personer som behöver hjälp från många olika håll. När jag nu haft tillgång till allt någon har gjort slås jag av att alla någon i mycket stor utsträckning faktiskt gör det hon ska. Vi yrkesverksamma inom de olika organisationerna behöver ställa oss frågor som:

Hur använder vi professionens nätverk till mer än informationsutbyte?

Hur fyller vi den lagstadgade samverkan med innehåll som gynnar de enskilda brukarna?

Kan vi skapa strukturer med gemensamma överenskommelser kring rutiner för och syften med samverkansmöten?

Kan vi konsekvent använda oss av SIP som ett verktyg för gemensam planering? Vi behöver också reflektera kring samarbetet på individnivå, det vill säga brukarnas delaktighet och inflytande över sina egna insatser. Ett sätt skulle kunna vara att göra brukaren till ägare av sin SIP, eftersom den ska utgå från individens behov. På så sätt kan den också få rollen av en motivationskompass4, ett hjälpmedel för brukaren att komma ihåg vart hon är på väg. Ett annat sätt är att vara noggranna med att gemensamt definiera problem och behov. Samtidigt behöver vi reflektera över brukarnas tankar kring att utredningar och påbörjandet av insatser kan ta för lång tid och kan ge en känsla av hopplöshet. Vi behöver ställa oss frågor som:

Hur kombinerar vi behovet av att utreda tillräckligt bra och ta den tid som behövs med behovet av att ta tag i problemen direkt?

Hur hjälper vi dem vi möter att slippa få in den där hopplösheten i sig? När det gäller att arbeta med både tydlighet/förutsägbarhet och kontinuitet skulle ett sätt kunna vara att arbeta mer i team eller kanske med mentorskap i någon form. Det skulle fylla en funktion på flera plan. Genom att kollegor har insyn, blir det kanske möjligt slippa ”glapp” vid frånvaro av

4 Uttrycket kommer från föreningen Maskrosföräldrars framtidsverkstad med Malin Widerlöv

Som jag ser det finns det i Lund goda förutsättningar för att kunna bygga upp ett fungerande samarbete med en tydlig ansvars- och arbetsfördelning som utgår från brukarens behov och förmågor. Det finns ett väl utbyggt nätverk och det förekommer mycket kontakt över verksamhets- och organisationsgränserna. Det finns forum för gemensamma möten och vissa verksamheter, exempelvis inom beroendesjukvården, har redan för vana att sammankalla till samverkansträffar på individnivå.

Med utgångspunkt i personernas positiva bild av syftet med ASI samt att många av de yrkesverksamma är utbildade i metoden finns det förutsättningar att utveckla ASI-arbetet. Att använda den som ett levande verktyg för att öka samarbete, delaktighet och på så sätt skapa förutsättningar för ett gemensamt ansvar för hela processen.

13

olika skäl och som enskild medarbetare slipper man bli ensam i ärenden. Något som dessutom ger bieffekter i form av "rättssäkerhet” genom att personen inte riskerar att bli utlämnad till en persons bedömningar och att enskilda medarbetare riskerar att utveckla en egen praxis i viss typ av ärenden. Det borde också kunna öppna upp för en större tydlighet och förutsägbarhet.