ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA ISQUÉMICA

INTRODUCCION

La encefalopatía hipóxica-isquémica en el recién nacido sigue siendo una complicación frecuente y una de las mayores causas de morbimortalidad en este periodo. Son conocidas sus manifestaciones agudas y sus consecuencias a largo plazo en forma de secuelas motoras con diversas formas de parálisis cerebral (espasticidad, ataxia, coreoatetosis), cognitivas, epilepsia y déficits neurosensoriales. Su incidencia es de alrededor de 1-1,5%, según l edad gestacional, el peso al nacer: 0.5% en recién nacidos de pretermino - termino ( con más de 36 semanas) y hasta 9% en prematuros de menos de 36 semanas; otros autores determinan una prevalencia en recién nacidos vivos de termino de 25 por cada 1000, el 15% de las cuales pueden considerarse graves o severas y en los prematuros de 73 por 1000 recién nacidos vivos, el 50% de las cuales son moderadas o severas. Es importante precisar el momento de la lesión que puede suceder antes del parto o en el periodo intraparto y muy especialmente la edad gestacional, ya que la fisiopatología, las manifestaciones clínicas e incluso las secuelas pueden variar.

FISIOPATOLOGIA

La encefalopatía hipoxico-isquémica se produce por la combinación de hipoxia e isquemia como resultado de la disminución del aporte de oxígeno y sangre al cerebro del recién nacido. En muchas ocasiones, es difícil precisar el papel que pueden desempeñar los dos factores causales más importantes, y por ello se usa este término. La asfixia es la agresión aguda más común en el periodo perinatal, concurrente o antecesora de la hipoxemia- isquemia, con la característica de que, además de los cambios bioquímicos de estas, se agrega la hipercapnia, con efectos circulatorios propios.

A nivel bioquímico, la hipoxia, la isquemia, la hipercapnia y la acidosis cerebral inducen un aumento de la glucolisis con producción de ácido láctico, disminución de la síntesis de compuestos de fosfatos de alta energía, acumulación de potasio extracelular y calcio intracelular, aparición de radicales libres nocivos y cambios en el metabolismo de os neurotransmisores y aminoácidos excitadores. Esta cascada de acontecimientos conduce a la situación final que provoca la lesión hipoxico-isquémica, con la consiguiente muerte neuronal.

Se añade un incremento de la concentración de lactato resultante de la glucolisis y la liberación de aminoácidos excitadores (aspartato, glutamato) con producción de radicales libres de oxigeno (hidrogeno, óxido nítrico, etc.) y acumulación de calcio intracelular. A esto se agrega un nuevo fenómeno: la obstrucción de los pequeños vasos que impide el reflujo de sangre a las áreas isquémicas cuando la presión de perfusión se restablece, hecho que incrementa la gravedad de las lesiones y favorece un posterior infarto cerebral. Para la supervivencia de los tejidos afectados es necesario que se produzca una etapa de reperfusión, durante la cual suele aumentar el daño celular. Además, la perdida de los mecanismos de autorregulación en situación de hipoxia-isquemia incrementa la lesión del sistema nervioso central. En ocasiones se añade hipercapnia o acidosis y, además, hipotensión, con lo cual se complica enormemente la situación. Todas estas

situaciones contribuyen a la muerte neuronal, que es el resultado final de la combinación de la hipoxia-isquemia, las demás complicaciones mencionadas y los mecanismos de excitotoxicidad y de apoptosis.

ETIOLOGIA

Las causas más frecuentes del síndrome hipoxico-isquémico en el recién nacido prematuro son la insuficiencia respiratoria por apneas prolongadas y repetidas , la enfermedad de la membrana hialina, las cardiopatías congénitas cianosantes o la persistencia de la circulación fetal, l sepsis con colapso cardiovascular secundario y, muy especialmente, la asfixia intrauterina con insuficiencia cardiorrespiratoria al nacer. En el recién nacido de termino, la asfixia intrauterina e intraparto son las responsables del 80-90% del síndrome hipoxico-isquémico.

Son causa facilitadoras de este síndrome los problemas maternos, como toxemia, diabetes, drogadicción, infecciones, epilepsia, crisis asmáticas graves, enfermedades isquémicas de la madre (placeta previa, prolapso de cordón, polihidramnios, fetos múltiples, traumatismo obstétrico, hemopatías, colagenopatías) o la epilepsia descompensada. Las series estadísticas sobre las causas varían, de acuerdo con el nivel de los servicios donde se realicen. Así, en centros perinatológicos de alta complejidad, la asfixia intrauterina por causas no traumáticas es de un 65% y las traumáticas de un 15%, las causas posnatales son un 20%. En centros de mediana o menor complejidad, las causas traumáticas ascienden a un 55-60% y las posnatales a un 40-45%. En ocasiones, se atribuye la etiología a un parto distócico, cuando en realidad existió un sufrimiento anteparto y el recién nacido nace ya con escasa vitalidad y enormes problemas, pero de origen antenatal. Es muy importante conocer y precisar estos datos porque con relativa frecuencia se tiende a implicar una EHI como responsable de cualquier problema ulterior en el desarrollo y al revisar minuciosamente la historia clínica no existen factores perinatales responsables que puedan atribuirse a la génesis del daño neuronal.

A pesar de los progresos en los cuidados obstétricos y perinatológicos, de los nuevos conocimientos en la fisiopatología, de las nuevas técnicas de neuroimagenes y de las nuevas opciones terapéuticas, la encefalopatía hipóxico - isquémica sigue siendo un problema prevalente en neurología neonatal y responsable de importantes secuelas neurocognitivas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La semiología clínica del recién nacido con síndrome hipoxico - isquémico varia en el transcurso de las primeras horas y está influida por la edad gestacional. Hay que señalar también que todos o casi todos los recién nacidos que durante el periodo perinatal sufren un episodio asfíctico causante de un daño cerebral que deja secuelas presentan durante los primeros dia de vida manifestaciones neurológicas.

La evaluación de un recién nacido con antecedentes sugestivos de hipoxia- isquemia pretende establecer la presencia de un cuadro clínico neurológico, su gravedad y las implicaciones terapéuticas y pronosticas. Los recién nacidos con mayor compromiso tienen manifestaciones de

afectación de varios órganos, con depresión de la función cerebral al nacer, que se mantiene durante días o semanas y en muchos casos presentan convulsiones después del nacimiento. El examen neurológico inicial es útil para determinar la localización y la extensión de las lesiones, a fin de establecer un pronóstico, pero también para monitorizar el curso clínico durante el periodo neonatal, si es realizado por personal con experiencia puede permitir una notable aproximación pronostica y sigue constituyendo uno de los parámetros predictivos de mayor sensibilidad y especificidad.

Existen varias clasificaciones para encuadrar la EHI en distintos grados o estadios de severidad; sin embargo, la más aceptada en la actualidad es la de Sarnat-Sarnat que la divide en tres formas y a la vez permite establecer una aproximación pronóstica.

La EHI de grado I o forma leve, cuyos síntomas tienen una mayor expresividad durante las primeras horas después del parto se caracteriza por la presencia de un estado normal de alerta, hipotonía de distribución predominantemente proximal superior o una hiperexcitabilidad expresada con reflejos musculares profundos vivos, clonus y temblores. Existe un aumento de la actividad simpática con taquicardia, tendencia a la midriasis y disminución de las secreciones bronquiales y salivares, posiblemente en relación con un exceso de liberación de adrenalina. En general, este cuadro clínico se resuelve de manera espontánea en el transcurso de los primeros días, siempre antes de los 7 días de vida y no precisa tratamiento específico.

En la EHI de grado II o forma moderada hay mayor afectación central y se presenta letargia, hipoactividad con disminución de los reflejos arcaicos en las horas siguientes al parto. Son frecuentes en esta forma las manifestaciones convulsivas secundarias al proceso anóxico, lo que constituye un signo de mal pronóstico. Existe una hiperactividad parasimpática con bradicardia, miosis, aumento de las secreciones bronquiales y salivares y e la motilidad gastrointestinal. Los pacientes permanecen letárgicos durante 2-3 días, a partir de los cuales inician la recuperación o se deterioran más y entran en estupor y coma. E la EHI de grado III o forma grave entran en coma o estupor profundo, con signos de disfunción del tronco cerebral. El tono muscular esta disminuido y la motilidad es mala. Son frecuentes los movimientos de succión y masticaciones intermitentes ye aparecen crisis clónicas multifocales o crisis tónicas refractarias al tratamiento. Entre las 24-72 horas se observa un deterioro del nivel de conciencia con estupor más profundo o coma. Las manifestaciones clínicas pueden mejorar en forma muy lenta con instauración de importantes déficits neurológicos en la mayoría de los pacientes; otros empeoran y fallecen en los primeros días de vida.

NEUROPATOLOGIA

Los patrones de afectación cerebral desde el punto de vista clinicopatologico están determinados por l naturaleza de la agresión y, muy especialmente, por la edad gestacional.

En el recién nacido prematuro, la elevada incidencia de problemas cardiorrespiratorios, junto con el compromiso de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral propio de esa edad, contribuyen

a la aparición de manifestaciones clinicopatologicas específicas. Leucomalasia periventricular, infarto hemorrágico periventricular y necrosis neuronal selectiva.

1. Leucomalasia periventricular: la escasa participación de la corteza cerebral en la Leucomalasia periventricular en el prematuro se debe a la presencia de anastomosis intraarteriales meníngeas, que no dispone el recién nacido de termino. Estas áreas son irrigadas por ramas de la cerebral anterior y media, terminales, por lo que son especialmente vulnerables a la isquemia. Estas lesiones se observan en recién nacidos de bajo peso con complicaciones como parto distócico, dificultad respiratoria, apneas, infección, toxemia, convulsione y, con frecuencia, asociadas con hipotensión sistémica y falla de la autorregulación vascular.Las lesiones necróticas se ubican prioritariamente en la sustancia blanca profunda periventricular y en los ángulos externos de los ventrículos laterales, centro semioval, segmento retrolenticular de la capsula interna, radiaciones del cuerpo calloso y radiaciones ópticas de los lóbulos occipitales. Estas lesiones son propias y casi exclusivas del prematuro. Con relativa frecuencia, se producen hemorragias en las áreas de infarto isquémico.Las lesiones anatomopatológicas crónicas varía desde atrofia moderada de la sustancia blanca periventricular, con gliosis y reducción de mielina y dilatación ligera de los ventrículos laterales hasta la destrucción quística masiva de la sustancia blanca con dilatación importante de los ventrículos laterales que pueden adoptar formas irregulares una vez que los quistes se abren al ventrículo.Las manifestaciones clínicas en los primeros días pueden ser totalmente silentes y luego aparece la afectación motora con predominio de la diplejía espástica, con alteraciones visuales, del lenguaje y problemas atencionales, sin compromiso intelectual ni epilepsia. Cuando la extensión de las lesiones en mayor, el compromiso motor es más generalizado y en estos casos suele acompañarse por afectación cognitiva. Durante el periodo neonatal las imágenes hipodensas en la TC, en ares periventriculares, evocan Leucomalasia, pero pueden confundirse con áreas poco mielinizadas; a veces se observan hemorragias dentro de estas áreas, que pueden visualizarse muy bien por la TC o la resonancia magnética. Sin embargo, en este periodo la ecografía craneana transfontanelar es la técnica de elección con una alta sensibilidad y especificidad al demostrar en una primera fase las áreas hiperecogenicas en la sustancia blanca, que en ocasiones son transitorias y carecen de valor. Sin embargo, su persistencia más allá de una semana y su posterior quistificación traducen indefectiblemente un mayor compromiso de la sustancia blanca e implican un peor pronóstico. La RM craneana también ofrece mucha información: sin embargo la ecografía es suficiente para el manejo en las primeras semanas de vida.

2. Infarto hemorrágico periventricular: representa un infarto venoso como resultado de la obstrucción de las venas terminales. Además, puede coexistir las lesiones isquémicas. Las manifestaciones serán motoras focales, con mayor compromiso cognitivo y epilepsia en ocasiones rebelde. Se asocia con frecuencia con hemorragia intraventricular y suele ser unilateral.

3. Necrosis neuronal selectiva: las lesiones predominan en el tálamo y el tronco cerebral y son difíciles de identificar en la primera etapa. Sin embrago, las manifestaciones clínicas son muy espectaculares, con disminución del nivel de conciencia, convulsiones y signos de disfunción del tronco. Las secuelas son también muy importantes, con afectación motora y cognitiva, microcefalia, epilepsia y afectación sensorial.

Por su parte en el recién nacido de termino, la distribución de las lesiones es distinta y predominan la necrosis neuronal selectiva, el estado marmóreo de los ganglios basales y el tálamo, la necrosis cerebral para sagital y la isquemia cerebral focal.

Necrosis neuronal selectiva: es el hallazgo más común en la encefalopatía hipóxica - isquémica neonatal. Los cambios iniciales en las neuronas son la vacuolización citoplásmica causada por el edema mitocondrial que a los 5 a 30 minutos después del comienzo de la hipoxia. En los días posteriores es seguida por la necrosis celular, aparición de microglía e hipertrofia de los astrocitos con cavitación, en especial en la corteza por la acción de los macrófagos. Las lesiones pueden aparecer en diferentes localizaciones:

- Neocorteza: necrosis masiva, sin disminución significativa del numero celular, picnosis y vacuolización posterior.

- Corteza cerebelosa: cariorrexis en las células de Purkinje y, en ocasiones, alteraciones del núcleo dentado.

- Diencéfalo: necrosis neuronal del tálamo, hipotálamo y cuerpo geniculado lateral.- Ganglios basales: cromatolísis, desintegración citoplasmática y desaparición celular global

en el núcleo caudado, putamen y globo pálido.- Tronco cerebral: núcleos de los pares craneales, oculomotores, coclear, trigémino y facial;

sustancia negra y formación reticular.- Medula: núcleo dorsal de los pares craneales bajos.- Necrosis neuronal de la porción pontosubicular del hipocampo, frecuente en le prematuro

y probablemente relacionada con la hiperoxia consecutiva al tratamiento.

Las lesiones neuropatológicas crónicas están representadas por disminución de las neuronas con astrocitosis, hipermineralización y, en ocasiones, ulegiria.

Las manifestaciones clínicas en las primeras fases pasan por la disminución del nivel de conciencia, especialmente convulsiones y alteraciones del tono muscular y de los pares craneales. Las secuelas de estas lesiones se traducen en retraso mental, epilepsia, parálisis cerebral, déficit bulbar (succión, deglución), entre otras. Hasta el presente no es posible hacer una correlación exacta entre la extensión de la necrosis neuronal y las manifestaciones clínicas. Los hallazgos en la ecografía, la TC y la RM craneanas en la necrosis neuronal selectiva son difíciles de precisar con exactitud y, menos aún para dar un pronóstico; además, no existe un marcador especifico del daño neuronal.

El estado marmóreo de los ganglios basales se caracteriza por necrosis neuronal de los ganglios basales, en especial el núcleo caudado, el putamen y el globo pálido, con reducción

posterior del número de neuronas, gliosis e hipermielinización. La ecografía craneana la TC y en especial la RM permiten la identificación precoz de estas lesiones. La expresión clínica neonatal de esta lesión aún no ha sido bien definida; sin embargo, las secuelas tardías son graves, con manifestaciones extrapiramidales y, con frecuencia, cognitivas.

Necrosis cerebral parasagital: la encefalopatía hipoxico- isquémica en el recién nacido puede manifestarse con necrosis de la corteza cerebral de la sustancia blanca subcortical en territorios vasculares limítrofes entre la circulación anterior, media y posterior y con una distribución característica: parasagital y superomedial de las circunvoluciones cerebrales. Se trata de una lesión bilateral, casi siempre simétrica, aunque puede ser mayor en uno de los hemisferios y suele comprometer más las áreas posteriores (parietooccipital).

Las lesiones del sistema nervioso central se expresan por atrofia cortical, gliosis y ulegiria. Ocupan zonas irrigadas por arterias mayores, lo que hace presuponer su origen en la hipotensión sistémica. En el periodo neonatal las manifestaciones son poco especificas; sin embargo, con el tiempo se instaura una afectación motora e importantes déficits del lenguaje y visuales. Las lesiones no se detectan por ecografía, pero si por RM craneana.

Isquemia cerebral focal: en la fase aguda, estas lesiones debidas a oclusiones arteriales o venosas son macroscópicas y microscópicamente similares a las del adulto. Sin embargo, las hemorragias dentro de las lesiones isquémicas son más comunes en los recién nacidos, tal vez por la rápida lisis de los trombos por fibrinolíticos circulares. Las áreas más afectadas son las irrigadas por la arteria cerebral media. La causa más frecuente de estas oclusiones arteriales son émbolos con sepsis y coagulación intravascular diseminada.

La lesión anatomopatológica crónica se presenta como un área de destrucción quística focal con dilatación del ventrículo lateral o bien con varias áreas de destrucción (encefalomalacia multiquística). Puede transformarse en porencefalia si existe comunicación entre el quiste y el ventrículo lateral. Durante el periodo neonatal las manifestaciones clínicas más llamativas de esta lesión son la inestabilidad cardiovascular y las convulsiones focales. En los supervivientes, las secuelas se manifiestan por retraso del desarrollo, hemiparesia, epilepsia e hipodensidades en la TC/RM, en áreas de distribución vascular. En raras ocasiones, se produce en efecto de masa por un mecanismo valvular que puede requerir intervención.

DIAGNOSTICO

Se basa fundamentalmente en la historia clínica perinatal, el examen neurológico del recién nacido, los estudios de laboratorio y del LCR, el EEG, la ecografía craneana transfontanelar, la TC o la RM e incluso mejor mediante RM (que permite evidenciar el pico de lactato o la disminución del N- acetil aspartato), potenciales evocados corticales y la monitorización de la presión intracraneana.

Historia clínica perinatal

Se deben valorar en especial los factores maternos(diabetes, toxemia) y uteroplacentarios(insuficiencia), el estado de bienestar fetal, el trabajo de parto, la monitorización fetal continua, el pH fetal, la presencia de meconio ene el líquido amniótico, el aspecto de la placenta y el índice de Apgar a los 15 minutos. Entre los datos de historia clínica perinatal son de suma importancia algunos parámetros:

Frecuencia cardiaca fetal: refleja el balance de los sistemas fisiológicos de control. Antes del nacimiento, o en estado de reposo, el corazón fetal se mantiene dentro de límites estrechos debido a la interacción de reflejos cardioestimuladores (simpático) y cardioinhibidores (parasimpático), bajo la apariencia de variabilidad de la línea de base (oscilaciones o irregularidades superpuestas a la línea de base de la frecuencia cardiaca fetal. La variabilidad de la línea de base( oscilaciones o irregularidades superpuestas a la línea de base de la frecuencia cardiaca fetal. La variabilidad de la línea de base en un reflejo de la aptitud del feto para soportar una situación de estrés. Una agresión externa puede romper este equilibrio y se producen aceleraciones o desaceleraciones periódicas de la frecuencia cardiaca fetal que se clasifican basándose en la valoración de la uniformidad de los trazados de la onda de cada desaceleración y de su conjunto, así como en la relación temporal entre la desaceleración y la contracción uterina:

a. Desaceleraciones uniformes, que pueden ser precoces o tardías, de acuerdo con la relación temporal que existe entre el inicio de la desaceleración y el de la contracción asociada. Son las tardías o Dips II las que interesan especialmente para el diagnóstico de asfixia intrauterina.

b. Desaceleraciones variables o no uniformes, causadas por la compresión de los vasos umbilicales. Cuando las contracciones uterinas con bradicardia fetal(Dips II) llegan a 45% del total, se puede presuponer que existe una lesión fetal y la posibilidad de un recién nacido deprimido.

Acidosis fetal: en ausencia materna. Se determina el pH en sangre del cuero cabelludo del feto o de la arteria umbilical. El valor considerado normal está por encima de 7.10.

Prueba de Apgar al minuto y a los cinco minutos: el índice al primer minuto indica necesidad de reanimación inmediata; a los cinco minutos esta en relación con l morbimortalidad fetal. Valores inferiores a 5 indican sufrimiento asfíctico fetal una vez descartada la sedación materna.

La experiencia con el índice de Apgar ha demostrado que algunos signos son más sensibles que otros. Por ejemplo, el mal color refleja bajo contenido de oxigeno (hipoxemia) y/o perfusión periférica. El esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la frecuencia cardiaca y la actividad refleja son los signos más sensibles en orden de importancia.

Líquido amniótico meconial: siempre se lo debe examinar e indicar cuando está teñido si el meconio es espeso o claro; si e espeso, puede traducir sufrimiento fetal crónico.

Examen neurológico neonatal

Con especial atención después de las 48 horas de vida y repetidas veces en el dia, con un seguimiento minuciosos durante el periodo neonatal, fundamentalmente para elaborar el pronóstico. Se debe tener en cuenta la medicación sedante que pueda haber recibido el niño o la madre. Se puede establecer el grado de afectación neurológica según los estadios de Sarnat, que en nuestra experiencia, y para muchos autores, sigue siendo el parámetro que mejor aproxima el pronóstico.

Datos de laboratorio

Se puede evidenciar anomalías bioquímicas, como hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperamonemia, acidosis metabólica e hiperlactatemia. El estudio del líquido cefalorraquídeo permitirá el reconocimiento de procesos hemorrágicos y sépticos, evaluando la citoquimia, la hiperlactatorraquia o hipoglucorraquia, a la vez que es útil para descartar otras patologías que pueden remedar el cuadro clínico.

No existe un marcador específico de daño neuronal sin embargo, otros parámetros, como la endolasa neuroespecifica, las isoenzimas cerebrales de la creatinasa, la proteína S-1oo y la lactodeshidrogenasa, entre otros, en algunos casos pueden tener utilidad. Con frecuencia se constata compromiso hepático, renal o cardiaco que traduce la afectación multisistémica en las formas más graves de la agresión.

Video EEG-Poligrafía

El registro EEG permite evaluar el grado de afectación en la encefalopatía hipoxico-isquémica, sobre todo en el recién nacido de termino, al tiempo que puede ofrecer un pronóstico funcional. Es posible obtener registros video-poligráficos prolongados de varias horas de duración. Se valorara la organización bioeléctrica cerebral para la edad gestacional, la amplitud, frecuencia y distribución de los ritmos, y la calidad de los diferentes estadios de vigilia-sueño. La presencia de patrones electroencefalógraficos anormales como las puntas rolándicas positivas en los prematuros: el “trazado paroxístico” arreactivo, a diferencia del “trazado alternante fisiológico”; las crisis convulsivas eléctricas, con correlación clínica o no, las apneas y el registro isoeléctrico, son hallazgos de gran utilidad para el tratamiento y muy especialmente para orientar el pronóstico. Serán de pronostico desfavorable los registros que, siendo al comienzo lentos, luego asincrónicos, pierden su organización y toman el aspecto de “trazado paroxístico” arreactivo, para llegar al trazado isoeléctrico. Si el registro tiende, por el contrario, a normalizarse en los primeros 10 días, traducirá un pronóstico más favorable.

Flujo sanguíneo cerebral en el recién nacido

En general, se trata de estudios experimentales cuyo conocimiento ha permitido progresar en el manejo de esta patología. Se han empleado para su estudio dos métodos: a) clearance de xenón, mediante la inyección intraarterial de esta sustancia radiactiva y medido por un detector de escintilación lineal ubicado en la región temporofrontal homolateral; b) oclusión

yugular pletismografica(método semicuantitativo), que, como no es invasivo, se utiliza con más frecuencia y permite observar en el recién nacido de termino un descenso del flujo sanguíneo cerebral en las tres primeras horas, para estabilizarse a continuación. En su regulación intervienen la PCO2 arterial y el pH perivascular. También ofrecen información sobre el flujo sanguíneo cerebral otras técnicas aún en fase de investigación, como el SPECT, la PET, el eco-Doppler transcraneano y la espectroscopia cercana al infrarrojo.

Las investigaciones del flujo cerebral en recién nacidos con asfixia perinatal muestran que este es más bajo que en un adulto y tiene estrecha vinculación con la presión arterial: para 60-65 mmHg el flujo fue de 40 ml/min/100g, mientras que en el adulto fue de 64ml/min/100g. Además existe una autorregulación vascular del flujo, cuyo mecanismo interno no se conoce por completo.

Estas observaciones muestran que las caídas de la presión arterial produce un descenso importante del flujo cerebral con el consiguiente daño cerebral, sobre todo en la región parasagital, en el recién nacido de termino, y en la sustancia blanca periventricular en el de pretermino. Se estima como cifra critica el flujo en el recién nacido menor de 20 ml/min/100g. en el recién nacido pretermino es de 20 ml/min/100g y en el recién nacido de termino es de 30-40 ml/min/100g.

Ecografía cerebral transfontanelar

es una técnica de ultrasonidos, fácilmente asequible, que permite identificar a través de la fontanela, en la encefalopatía hipoxico-isquémica, las siguientes anomalías: a) Leucomalasia periventricular, lo cual es difícil en las primeras etapas; sin embargo, ya pueden detectarse hiperecogenicidades en la sustancia blanca periventricular que puedan desaparecer o, en ocasiones, quistificarse. Las secuelas de este proceso inicial, que aparecen alrededor de los dos primeros meses, se traducen en quistes periventriculares, porencefalia o dilatación ventricular de bordes irregulares que también pueden evidenciarse por ecografía en etapas más avanzadas. La lesión cerebral hipoxico-isquémica se puede manifestar por áreas de aumento de señal parenquimatosa con desaparición de los surcos corticales, con lesiones en los ganglios basales e imágenes de hiperecogenicidad y posterior quistificación o incluso con hemorragia subependimaria, intraventricular, parenquimatosa y la detección de imágenes hiperecogenicas en la ecografía. El eco-Doppler permite en ocasiones conocer mejor la fisiopatología de la lesión y orientar el tratamiento y el pronóstico. El examen ecográfico permite identificar lesiones frecuentes del gran prematuro, como la hemorragia intraventricular y la LPV; de Vries considera la ecografía craneana transfontanelar como el método de elección para el RN prematuro mientras que la RM es más precisa en la identificación de lesiones, sobre todo en el caso de la encefalopatía hipoxico - isquémica; sin embargo, otros autores tienen una opinión diferente. Diferentes estudios correlacionan los tipos y grados de lesiones intracerebrales detectados por la ecografía transfontanelar, con la evolución neurológica posterior. En relación con las ecografías practicadas al recién nacido de muy bajo peso al nacer, la que mejor predecía la aparición de secuelas era la practicada a las

40 semanas de edad posconcepcional. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía craneana disminuyen rápidamente con la edad y a partir de los 12 meses su uso se restringe a valorar el tamaño ventricular.

Tomografía computarizada. Resonancia magnética

Constituyen en la actualidad los métodos de evaluación y diagnostico terapéutico más valiosos del síndrome hipoxico-isquémico, junto con la ecografía craneana transfontanelar. La TC ofrece la misma información que la ecografía, pero es superior en la demostración de las calcificaciones intracraneanas y del edema cerebral y en la visualización de las lesiones periféricas. Por el contrario la ecografía ofrece mayor información en la leucomalacia periventricular. En el recién nacido de termino, la información que proporciona la TC es algo superior a la de la ecografía; sin embargo, tiene los inconvenientes que ya han sido analizados en otro capítulo.

Si bien la RM tiene mucha mayor sensibilidad y especificidad que las otras técnicas de neuroimagenes, no siempre esta asequible en una unidad de recién nacidos y para un paciente hemodinamicamente muy inestable. Permite la demostración de casi todas las lesiones neuropatológicas propias de la encefalopatía hipoxico-isquémica, incluidas situaciones muy especiales que no se visualizan de otro modo, como la necrosis laminar cortical o del hipocampo o las lesiones del tronco cerebral. En el prematuro, sirve para identificar la leucomalacia periventricular expresada por disminución de la densidad en las áreas frontooccipitales presentes muy precozmente y durante meses, hemorragias intraventriculares e hidrocefalia. Pone en evidencia los tres patrones lesiónales de la encefalopatía hipoxico-isquémica: lesiones de la sustancia blanca periventricular, lesiones de los ganglios basales o del tálamo (posterolateral del putamen y ventroalteral del tálamo) y encefalomalacia multiquística. La distribución lesional suele ser bilateral y más o menos simétrica.

En el recién nacido de termino también detectar leucomalacia periventricular; lesiones isquémicas focales y multifocales; infartos isquémicos/hemorrágicos; lesión parasagital; hemorragias subependmarias, intraventriculares y parenquimatosas o necrosis focal a cualquier nivel.

Cabe señalar el interés de la RM espectroscópica que ofrece información sobre el metabolismo oxidativo cerebral y permite detectar la elevación de la lactato/colina y la disminución dl NAA, que señalan un grave compromiso neuronal. Otras aplicaciones de la RM, como la difusión o incluso la tractografía, pueden ayudar a conocer mejor el alcance d la agresión y el compromiso de áreas vecinas.

Potenciales evocados corticales

Brindan información especialmente en la necrosis neuronal selectiva: los visuales (área calcarina y cuerpo geniculado lateral), los auditivos (tubérculo cuadrigemino inferior y núcleo

coclear y del compromiso del tronco cerebral). Sin embargo, su aplicación en esta patología es escasa y se limitan a constatar e daño cortical occipital y en el tronco cerebral, así como su evolutividad.

Monitorización de la presión intracraneana

Tiene su indicación en los recién nacidos con hemorragia intraventricular y posterior hidrocefalia; permite conocer la presión de perfusión cerebral y es útil para su diagnóstico, tratamiento y pronostico.

Centellograma isotópico

El uso de isotopos radioactivos como método de diagnóstico en patología cerebral en el recién nacido es excepcional y poco empleado en nuestro medio. OBrien demostró su significativo valor diagnostico en e síndrome hipoxico-isquémico neonatal. La mayor captación del material radiactivo difuso evoca necrosis neuronal selectiva; si se localiza en la región parietooccipital traduce isquemia parasagital; cuando aparece en el territorio de la arteria cerebral media evidencia lesiones focales y en áreas periventriculares, leucomalacia periventricular. También puede tener utilidad en el estudio del estado marmóreo de los ganglios basales; sin embargo, la información que ofrece la ecografía, la TC, la RM es muy superior, la técnica es más asequible y, a su vez, se dispone de mayor experiencia, por lo que esta exploración ha pasado a un segundo término.

TRATAMIENTO

La medida más eficaz para el síndrome hipoxico-isquémico es la prevención. Un seguimiento riguroso del embarazo, la monitorización fetal con el registro continúo de la frecuencia cardiaca y de la presión intraamniotica y la determinación del pH de la sangre fetal (cuero cabelludo y arteria umbilical) permitirán la detección y posterior utilización de medidas para evitar o reducir la hipoxia-isquemia.

La reanimación en la sala de partos y la atención del recién nacido n unidades de terapia intensiva permiten la asistencia y el control adecuado, sobre todo de la ventilación y el correcto ajuste de los gases en sangre, evitando la hiperoxia con sus efectos ya mencionados sobre el flujo cerebral y las arterias retinianas. Evitar la hipercapnia por sus graves consecuencias al favorecer la acidosis, isquemia y hemorragia es otro de los objetivos prioritarios.

En el recién nacido con EHI es necesario mantener la ventilación y la perfusión cerebral adecuados, eliminando rápidamente la situación de hipoxia-isquemia con la instauración de una oxigenación suficiente y el mantenimiento de una buena perfusión que ponga fin a la isquemia cerebral. Se ha comprobado que los episodios apneicos que se acompañan por bradicardia reducen la velocidad del flujo sanguíneo cerebral e incrementan el riesgo de lesiones en la sustancia blanca periventricular. El nivel de hematocrito debe ser satisfactorio para mantener la capacidad adecuada de transporte de oxígeno. Si el hematocrito esta

aumentado, se debe realizar una sangría para reducir la hiperviscocidad y facilitar la oxigenación. El nivel adecuado de glucemia en el momento del accidente HI es importante; por ello se recomienda no sobrepasar los límites normales. Si bien la hiperglucemia puede provocará un aumento del ácido láctico como consecuencia de la lesión tisular, la hipoglucemia puede dar lugar a alteraciones neurológicas más o menos graves, sobre todo a nivel occipital. Se deben tratar la hipocalcemia y los demás trastornos hidroelectrolíticos que pueden acompañar la hipoxia-isquemia.

Para no aumentar el edema cerebral se debe evitar la sobrecarga de líquidos en los recién nacidos asfícticos. No existe una clara evidencia de la eficacia de la dexametasona en la asfixia neonatal, ni de los tratamientos antiedema, como los agentes hiperosmolares o la hiperventilación, ya que al producir hipocapnia pueden provocar una reducción del flujo sanguíneo cerebral.

En la EHI de los niños de término son muy frecuentes las crisis convulsivas que pueden alterar la ventilación y aumentar la presión arterial sistémica, con lo que aumenta la perfusión cerebral como consecuencia de la alteración de los mecanismos de autorregulación. Estas anomalías pueden causar hemorragias intraventriculares o infartos hemorrágicos que agravan las lesiones cerebrales existentes. Por otro lado, está demostrado que las manifestaciones criticas provocan un descenso de los niveles de proteínas, de colesterol y de ácido desoxirribonucleico. Cuando las crisis son duraderas, se agotan las reservas de glucosa y los compuestos fosfatados de alta energía cerebral, y se produce una acumulación de aminoácidos excitotóxicos. Para su tratamiento se utiliza fenobarbital y el protocolo que se presenta en otro apartado de este capítulo.

Las ventajas del hipotermia cefálica selectiva moderada, en combinación con una hipotermia sistémica media en los recién nacidos de termino tras la asfixia perinatal, en un intento de reducir en forma rápida la temperatura del cerebro, pueden ser notables; sin embargo, están aún en fases preliminares. También se postula la hipotermia sistémica para la protección neuronal, con evidencia de disminución de la señal lesional en la sustancia blanca. Otras medidas propuestas para evitar el daño neuronal son el empleo de barbitúricos en dosis altas, los antagonistas de los receptores del glutamato, los intercambiadores de radicales libres, el magnesio y los neuroprotectores; sin embargo, su eficacia está parcialmente demostrada en estudios experimentales y en series cortas de pacientes. Son también prioritarios el diagnostico precoz y el tratamiento adecuado de la insuficiencia miocárdica y renal, complicaciones frecuentes en estos niños y que pueden agravar las manifestaciones neurológicas.

PRONOSTICO

Determinar con seguridad el pronóstico del síndrome hipoxico-isquémico en cada recién nacido es difícil. Las secuelas de la encefalopatía hipoxico-isquémica pueden ser muy variadas

o limitarse a manifestaciones motoras, cognitivas, sensoriales, epilépticas o comportamentales e incluso aparecer muy tardíamente.

Se deberá considerar el grado de sufrimiento fetal prenatal y perinatal, utilizando para ello los datos analizados. Al tener en cuenta en índice de Apgar, a pesar de su variabilidad dependiente de la experiencia de cada observador, la diferencia real pronostica de cada ítem evaluado permite una orientación pronostica. En general se acepta que en los recién nacidos con Apgar menor de 5 a los 5 minutos el pronóstico es muy reservado, como lo demostró el proyecto Colaborativo Perinatal, extendiendo a 20 minutos la evaluación del índice de Apgar, tomando como base 0-3; así, el 87% de los niños que a los 20 minutos tuvieron 3 de Apgar fallecieron en el primer año y el 36% de los sobrevivientes tuvieron parálisis cerebral.

La intensidad y la duración de la sintomatología clínica también tienen valor pronóstico, en especial las convulsiones y el coma. En nuestra experiencia, al igual que el de otros autores, si el síndrome neurológico desaparece antes de los 10 días, el pronóstico es mucho mejor. También se puede aproximar el pronóstico en función de las manifestaciones clínicas. En el estadio I de Sarnat el riesgo de secuelas es muy bajo, en el estadio II oscila entre 20-40% y en el estadio III puede llegar al 100%. Sin embargo, cuando se efectúa un seguimiento a largo plazo y con estudios neurocognitivos se detectan muchas anomalías que de otro modo pueden pasar inadvertidas y que limitan los aprendizajes. Se conoce, además, que la presencia de convulsiones precoces y de difícil control incrementa enormemente el riesgo de secuelas. Por el contrario, algunos datos permiten ofrecer un mejor pronóstico, como el examen neurológico, el registro EEG o las neuroimagenes normales al alta de la unidad.

En todo caso, se trata de recién nacidos de riesgo neurológico, que deben ser controlados estrechamente mediante un programa de seguimiento hasta los 6-7 años, con intervención precoz ante la detección de manifestaciones neurológicas.