Embed Size (px)
Citation preview
Endocarditis complicada: maneig i indicacions de cirurgia en la vida real Dra. Rut Andrea Riba
Unitat de Cures Cardíaques Agudes
Institut Clínic Cardiovascular
Hospital Clínic de Barcelona
Cas clínic
Dona de 55 anys sense AMC ni hàbits tòxics. Amb antecedents de HTA, obesitat tipus I (IMC 34), ingrés per pneumònia organitzativa que va motivar ingrés amb insuficiència respiratòria hipercàpnica uns mesos abans(març/2015). Tractament amb corticoteràpia perllongat. Després d’estudi per pneumologia es diagnostica SAHS i s’indica CPAP. Ecocardiografia (març2015): HVE lleu amb motilitat conservada, vàlvules engruixides perònormofuncionants, lleu dilatació de l’aurícula esquerra.
El 27/9/2015 consulta a UCIES per clínica de díspnea a moderats esforços, DPN i edemes lleus amb fòvea a MMII. Es dóna d’alta sota tractament diurètic, canviIECA per ARA-II per tos i indicació d’estudi amb nou ecocardiograma ambulatori.
El 6/10/2015 consulta a UCIES per nàusees-vòmits de 12 hores d’evolució, arrossega peu dret i té la mà dreta com tonta. OD: síndrome vertiginós, lateralització de la marxa i dismetria.
Analítica: PCR 2, leucocitosi 16.000, resta sense alteracions. ECG: ritme sinusal a 70 bpm, lleus signes de creixement ventricular. Febrícular. Tª màx. 37.7ºC.
Cas clínic TC cranial urgent (6/10/2017): infart isquèmic
agut/subagut al territori de la AICA dreta. Estudi Doppler de TSA i artèries
intracranials (7/10/2015):
1. Placa d'ateroma a bifurcació i artèriacaròtida interna dreta que no condiciona una estenosi per criterisdoppler.
2. Patró d'alta resistència a l'artèriavertebral dreta que suggereixoclusió/suboclusió distal.
3. No es visualitza l'artèria cerebral anterior dreta.
S'observa una lleu depressió transitòriade l'espectre de velocitats a meitat de la sístole en totes les artèries explorades, que podria suggerir presènciad'insuficiència aòrtica.
Valorar clínicament la necessitat de realitzar altres exploracionscomplementàries
Cas clínic
Ecocardiograma (7/10/2015): Insuficiència valvular aòrtica greu, jet molt excèntric amb imatgemòbil de 17 mm que suggereixtrombus/vegetació i que entra en el tracte de sortida del VE. Vàlvulamal visualitzada, no es distingeixenbé els vels i un podría estar trencat.
Hemocultius (7/10/2015): 5/5 + Staphylococcus epidermidis oxa-R
Angio-RM cerebral (7/10/2015): confirma les troballes del TC
Eco. Transesofàgic (8/10/2015):Insuficiència aòrtica greu: Valva aòrtica amb tres vels, funcionalment bicúspide amb petitrafe entre sigmoidea esquerra i la no-coronària, amb imatge de vegetació , llarga , mòbil (21 x 4mm) a la sigmoidea no coronàriacara ventricular i trencamentd’aquest vel que li condiciona jet d’insuficiència aòrtica greu dirigit a septum interventricular. No es veuabscès perivalvular.
Cas clínic
Ecocardiograma (7/10/2015): Insuficiència valvular aòrtica greu, jet molt excèntric amb imatgemòbil de 17 mm que suggereixtrombus/vegetació i que entra en el tracte de sortida del VE. Vàlvulamal visualitzada, no es distingeixenbé els vels i un podría estar trencat.
Hemocultius (7/10/2015): 5/5 + Staphylococcus epidermidis oxa-R
Angio-RM cerebral (7/10/2015): confirma les troballes del TC
Eco. Transesofàgic (8/10/2015):Insuficiència aòrtica greu: Valva aòrtica amb tres vels, funcionalment bicúspide amb petitrafe entre sigmoidea esquerra i la no-coronària, amb imatge de vegetació , llarga , mòbil (21 x 4mm) a la sigmoidea no coronàriacara ventricular i trencamentd’aquest vel que li condiciona jet d’insuficiència aòrtica greu dirigit a septum interventricular. No es veuabscès perivalvular.
Vídeo ETE
Cas clínic Informe Quirúrgic (8/10/2015):
TROBALLES: Vegetació persistent adherida a la vàlvula aòrtica fins al clampatge aòrtic. Hipertròfia ventricular esquerra moderada. Aorta ascendentde tamany normal. Vàlvula aòrtica trivalva amb vegetació de gran tamanyancorada al vel coronari esquerra molt en la proximitat de la comisura esq-dreta. Afectació d'aquesta comisura que es troba involucrada en el procèsinfecciós amb aparença d'extensió extravalvular en aquesta localització i ambengruiximent de les estructures subpulmonars i de la zona al voltant del tronccomú esquerra. No hi ha abscessificació però si inflamació extravalvular i parietal aòrtica. Arrel aòrtica de petit tamany 19 mm. Per totes aquestestroballes decidim implantar homoinjert criopreservat d'arrel aòrtica que a mésté el potencial benefici d'evitar l'anticoagulació en una pacient amb un eventisquèmic cerebral recent. Sortida de CEC correcte. Bona contractilitat i bona funció valvular aòrtica i mitral.
Cultiu definitiu de la vàlvula: Staphylococcus epidermidis oxacil·lina resistent. Daptomicina + cloxacilina (2 setmanes) i un total de 6 setmanes amb
daptomicina, curs evolutiu satisfactori. Seguiment 2 anys després continua estable per clínica (recuperada NRL),
ecocardiografia (FE 60%, homoempelt normofuncionant) i hemocultiusnegatius.
Cas clínic Informe Quirúrgic (8/10/2015):
TROBALLES: Vegetació persistent adherida a la vàlvula aòrtica fins al clampatge aòrtic. Hipertròfia ventricular esquerra moderada. Aorta ascendentde tamany normal. Vàlvula aòrtica trivalva amb vegetació de gran tamanyancorada al vel coronari esquerra molt en la proximitat de la comisura esq-dreta. Afectació d'aquesta comisura que es troba involucrada en el procèsinfecciós amb aparença d'extensió extravalvular en aquesta localització i ambengruiximent de les estructures subpulmonars i de la zona al voltant del tronccomú esquerra. No hi ha abscessificació però si inflamació extravalvular i parietal aòrtica. Arrel aòrtica de petit tamany 19 mm. Per totes aquestestroballes decidim implantar homoinjert criopreservat d'arrel aòrtica que a mésté el potencial benefici d'evitar l'anticoagulació en una pacient amb un eventisquèmic cerebral recent. Sortida de CEC correcte. Bona contractilitat i bona funció valvular aòrtica i mitral.
Cultiu definitiu de la vàlvula: Staphylococcus epidermidis oxacil·lina resistent. Daptomicina + cloxacilina (2 setmanes) i un total de 6 setmanes amb
daptomicina, curs evolutiu satisfactori. Seguiment 2 anys després continua estable per clínica (recuperada NRL),
ecocardiografia (FE 60%, homoempelt normofuncionant) i hemocultiusnegatius.
Endocarditis Infecciosa: GeneralitatsMortalitat elevada (20-30%). Requereix alt grau de sospita.Canvis epidemiològics en 20 anys. Diagnòstic: combinació de dades clíniques,
microbiològiques i d’imatge cardíaca. Hemocultius fonamentals pel diagnòstic: bacterièmia
contínua. Tractament antibiòtic empíric: ha de cobrir S. aureus,
estreptococs del grup viridans i enterococs. Tractament quirúrgic en 30-40% casos.Maneig multidisciplinar.
Endocarditis Complicada INSUFICIÈNCIA CARDÍACA: insuficiència cardíaca moderada – greu
o xoc, inestabilitat hemodinámica. INFECCIÓ NO CONTROLADA: bacterièmia persistent, presència de
pròtesis cardíaques (valvulars, MCP), imatge que mostra abscès(BAV), pseudoaneurisma, fístula o vegetacions que creixen malgrattractament ATB
EMBOLISMES SISTÈMICS Neurològics
Isquèmics per embolismeHemorràgic per ruptura aneurisma micòtic
• Ingrés a UCI• Cirurgia QUAN?
AHA Guidelines 2014
Early surgery: surgery performed during initial hospitalisationbefore completion of a full therapeutic course of antibiotics
> 10 mm
ESC Guidelines 2015
• Emergency: 24h• Urgent: en uns dies• Elective: després 1-2
setmanes de tt ATB
Kang. Review. Heart 2015
HEART VALVE TEAM
Data from the International Collaboration on Endocarditis–
Prospective Cohort Study (ICE-PCS)
INFECTIVE ENDOCARDITIS AND HEART FAILURE
JAMA. 2011;306(20):2239-2247
• 33% de les IE fan IC• L’aparició d’IC
acostuma a deure’s a progressió de la IE (destrucció valvular)
• Només el 62% s’operen• La cirurgia cardíaca
millora el pronòstic en aquests casos
early
Kang et al. NEJM 2012
• Afectació greu Mi. o Ao.• Vegetació > 10 mm• Al·leatoritzat n1= 37 vs n2=39• Early : 48h• Conventional: during
hospitalization or differed (only 3)• End-point combinat: mort +
embolismes
Complicacions neurològiques Freqüents, fins a un 20-40% dels casos de EI Presentacions en forma de: ictus isquèmic embòlic, hemorràgia per
ruptura aneurisma micòtic, abscès cerebral o meningitis Algunes vegades és la manera de presentació, donat que un cop
iniciat el tractament ATB disminueix molt el risc d’aquestacomplicació
Abans era un motiu per demorar la cirurgia, actualment és una indicació de cirurgia més precoç, si no hi ha hemorràgia.
Si aneurisma micòtic, cal neurocirurgia o embolitzacióendovascular de l’aneurisma abans de la cirurgia cardíaca
En el món real, l’aparició d’un ictus sol diferir o evitar la cirurgia Trombectomia mecànica: experiencia H.Clínic
IB
Cirurgia diferida 1 mes
- Embolisme silent o AIT Cirurgia cardíaca sense demora
IIa
IIa
Cirurgia Precoç en complicacions neurològiques
Kang. Review. Heart 2015
HEART VALVE TEAM
Hospital Clínic de BarcelonaAgost 2014 – Gener 2018
Dades cedides pelDr. Eduard Quintana
Què m’emporto a casa ?
L’endocarditis freqüentment es complica. L’endocarditiscomplicada té una elevada mortalitat.
El tractament antibiòtic adient i precoç disminueix l’aparició de complicacions.
L’aparició d’insuficiencia cardíaca, la infecció no controlada (persistència d’hemocultius positius, progressió de la imatge) o l’aparició d’embolismes ens han de fer pensar en un maneigagressiu i plantejar-nos la cirurgia de manera precoç, donat que millora el pronòstic.
En el món real el maneig de l’endocarditis complicada éscomplexe i requereix la implicació d’un equip multidisciplinar especialitzat per la presa de decisions.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H)
VALVULA NATIVA EN POBLACIÓN GENERAL
PRESENTACIÓN CLÍNICA
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
ALERGIA O TOXICIDAD
Clínica aguda (< 1 mes)
Ampicilina 2g/4h iv +
Cloxacilina 2g/4h iv +
Gentamicina 3mg/Kg/24h iv
Vancomicina 15 mg/Kg/12h iv óDaptomicina 10
mg/Kg/24h iv+
Gentamicina 3mg/Kg/24h iv
Clínica subaguda (> 1 mes)
Ampicilina 2g/4h iv óCeftriaxona 2g/24h iv
+Gentamicina 3mg/Kg/24h
iv
Vancomicina 15 mg/Kg/12h iv óDaptomicina 10
mg/Kg/24h iv+
Gentamicina 3mg/Kg/24h iv
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H)
VALVULA PROTÉSICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
ALERGIA O TOXICIDAD
Precoz (< 1 año tras la cirugía)
Vancomicina 15 mg/Kg/12h ev
+Meropenem 1 g/8h iv
+Gentamicina 3mg/Kg/24h
iv
Daptomicina 10 mg/Kg/24h iv
+Meropenem 1 g/8h iv
+Gentamicina 3mg/Kg/24h
iv
Tardía (> 1 año tras la cirugía)
Misma pauta que en la endocarditis sobre válvula nativa en
población general
Misma pauta que en la endocarditis sobre válvula nativa en
población general
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H)
NATIVA O PROTÉSICA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL O ASOCIADA A CUIDADOS SANITARIOS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TRATAMIENTO DE ELECCIÓNPARA SOSPECHA DE
MRSA O MSSA
•Clínica aguda•Riesgo elevado de infección por MRSA•Intrahospitalaria o asociada a cuidadossanitarios (dialisis, QT...)
Cloxacilina 2g/4h iv +
Daptomicina 10 mg/Kg/24h ivo
Vancomicina 30 mg/Kg/12h iv
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL (24-48H)
MARCAPASOS O DAI
TERAPIA FUNDAMENTAL: RETIRADA DE TODO EL DISPOSITIVO
MICROBIOLOGIA MÁS FRECUENTE: 1/ ECN 2/ S. aureus 3/ BGN
PRESENTACION CLÍNICA TRATAMIENTO PROPUESTO
infección del bolsillo no complicada Vancomicina ó Daptomicina
Infección post-implante Cloxacilina + Daptomicina
Endocarditis sobre dispositivo, con sepsis
Vancomicina + Meropenemó
Daptomicina + Meropenem
Anticoagulació
Antiagregació
Fibrinolisi
IE after TAVI
1,1% de les TAVI per pacient-any.
Més risc en homes, més joves, diabètics, amb fuita periprotèsicamoderada-greu diàlisi,…
La majoria apareixen de manera separada al procediment TAVI (entre els2 i 12 mesos, mitjana 5 mesos)
Predomina germen Enterococ seguit de S.aureus
Tenen més complicacions perianulars: abscès, fístules+++, etc…
La cirurgia semblaria millorar el pronòstic però en molts casos no és posible
Mortalitat hospitalària de la EI 36%, als 2 anys és 66%. IQ en 15%.
Pericas JM. et al. J Infect. 2015Regueiro A. et al. JAMA 2016
Hemorràgia cerebral per aneurisma micòtic Abscès cerebral amb edema perilesional
