Endocarditis infecciosa.

Es una infección microbiana del endocardio, en la mayoría de los casos de origen bacteriano. La lesión característica la constituyen las vegetaciones que suelen asentar en el endocardio valvular, aunque pueden también afectar a las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el endocardio mural. En nuestros días se reconocen cuatro tipos de endocarditis infecciosa: la que afecta a válvulas nativas, la que asienta sobre prótesis valvulares, la que acontece en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y las endocarditis derechas en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores. Por otra parte, el microorganismo causante define la enfermedad (pe, endocarditis estreptocócica sobre válvula mitral nativa).

Suele afectar más a los varones que a las mujeres y tiene una incidencia aproximada de 1 por cada 1000 ingresos hospitalarios. Asimismo, está en aumento la endocarditis nosocomial (intrahospitalaria) relacionada con manipulaciones hospitalarias (catéteres, sondas), que suelen afectar a pacientes mayores, pluripatológicos y que tienen, por tanto, un pronóstico especialmente grave.

Fisiopatología.

Endocarditis sobre válvula nativa.

Existen dos hechos fundamentales:

El desarrollo de un trombo fibrinoplaquetario, generalmente como consecuencia de una lesión endotelial.

Su colonización, como consecuencia de una bacteriemia, que originará una vegetación séptica.

El primer paso para el desarrollo de una endocarditis es la aparición de un trombo fibrinoplaquetario adherido al endotelio valvular, que recibe el nombre de endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB). Este trombo se observa esencialmente cuando se lesiona el endotelio valvular, ya que la fibrina y las plaquetas se depositan sobre la zona de endotelio erosionado. La ETNB también puede formarse cuando existen inmunocomplejos circulantes o estados de hipercoagulabilidad, con coagulopatía intravascular diseminada (CID) o sin ella. Las vegetaciones son estériles y no producen destrucción valvular, pero pueden alcanzar un gran tamaño y, al desprenderse o fragmentarse, originar embolias sistémicas, que constituyen la principal manifestación clínica de esta entidad. Predisponen al desarrollo de endocarditis:

Cardiopatía reumática. La importancia de la cardiopatía reumática como causa de endocarditis ha disminuido notoriamente en las 2-3 últimas décadas. Actualmente se observa en el 25%-30% de los casos de endocarditis.

Cardiopatías congénitas. En particular predisponen el conducto arterioso, la comunicación interventricular, la coartación aórtica, la tetralogía de Fallot, la estenosis pulmonar y la aorta bicúspide. En conjunto se identifican en el 4%-26% de los casos.

Cardiopatías degenerativas. La esclerosis y la calcificación de la válvula mitral o de las sigmoides aórticas son factores predisponentes cada vez más frecuentes en pacientes de edad avanzada.

Prolapso de la válvula mitral. El riesgo de padecer una endocarditis es mayor cuando el prolapso origina insuficiencia valvular.

Otras cardiopatías. La miocardiopatía hipertrófica obstructiva, el síndrome de Marfan y las valvulopatías de cualquier otra etiología son asimismo cardiopatías predisponentes. En el 20%-40% de los pacientes con endocarditis no se encuentra una valvulopatía subyacente.

Por otra parte, los drogadictos tienen una elevada incidencia de endocarditis derecha en ausencia de cardiopatía subyacente. Para que los gérmenes colonicen el trombo fibrinoplaquetario y se desarrolle una vegetación séptica es preciso que, en primer lugar, invadan el torrente circulatorio y, en segundo lugar, sean capaces de adherirse a él. La mucosa oral y de la orofaringe es la puerta de entrada de estreptococos del grupo viridans, el aparato genitourinario y el tracto digestivo del enterococo, Streptococcus bovis (actualmente denominado S. gallolyticus) y los bacilos gramnegativos y la piel de los estafilococos. No todos los microorganismos producen endocarditis. Para ello es necesario que posean capacidad de adherirse a los receptores del trombo fibrinoplaquetario. Cuanto mayor es el grado de adherencia, menor es el inóculo bacteriano que se necesita para producir una endocarditis. Los estreptococos y S. aureusson los microorganismos que se adhieren con mayor facilidad a la superficie del trombo fibrinoplaquetario.

Endocarditis sobre prótesis valvulares.

La infección de una válvula protésica durante los 12 meses que siguen a su implantación (endocarditis protésica precoz) se produce generalmente por colonización de la prótesis valvular durante la intervención quirúrgica o en el postoperatorio inmediato. Los agentes más comunes son Staphylococcus epidermidis, difteromorfos, y con menor frecuencia, Aspergillus spp. En el postoperatorio, los microorganismos alcanzan la prótesis en el curso de una bacteriemia cuya puerta de entrada puede ser la infección de un catéter, de la herida quirúrgica, del pulmón o de la vía urinaria. A partir de los 12 meses, la patogenia de la endocarditis protésica tardía y los microorganismos responsables se parecen a los descritos en la infección de la válvula nativa; es decir, en estos casos la prótesis se contamina a partir de bacteriemias con puerta de entrada orofaríngea, genitourinaria o digestiva en la mayoría de los casos. La infección de la prótesis por S. epidermidis sólo se puede erradicar con la exéresis de la prótesis, ya que este microorganismo produce un biofilm que lo adhiere a la prótesis y lo protege de la acción de los antibióticos o de los polimorfonucleares.

Endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores.

Generalmente se implanta en el tejido subcutáneo en la región infraclavicular, y unos cables que por vía venosa alcanzan las cavidades derechas del corazón. La infección de la bolsa del generador o de los cables se origina durante la intervención quirúrgica o en el postoperatorio

inmediato por estafilococos, principalmente coagulasa negativa, que proceden de la piel del propio paciente y en menor medida del personal médico.

El cable puede infectarse a través de la infección de la bolsa del generador o directamente en el período per o postoperatorio precoz (2 meses), ya que su implantación origina una lesión endotelial directa, con infección del cable o el endotelio erosionado circundante si existe una contaminación peroperatoria o una bacteriemia en el postoperatorio.

Anatomía patológica.

Una vez que el trombo fibrinoplaquetario es colonizado por un microorganismo se constituye una vegetación séptica. El microorganismo se multiplica en su interior para formar colonias, y estas crecen por el depósito de nuevas capas de fibrina y plaquetas, y en unos días alcanza su tamaño definitivo.

La vegetación es la lesión característica de la endocarditis infecciosa.

Se trata de un agregado fibrinoplaquetario, no vascularizado, en cuya matriz existen colonias de microorganismos y escasos leucocitos polimorfonucleares y hematíes. Por lo general se localizan en las válvulas izquierdas, aunque en los drogadictos predominan en la válvula tricúspide y se asientan en la superficie auricular de las válvulas auriculoventriculares (AV) o en la ventricular de las sigmoides.

En el corazón, los microorganismos pueden invadir y destruir las válvulas nativas, las cuerdas tendinosas o los músculos papilares y extenderse hacia el anillo de implantación valvular, el miocardio o la raíz de la aorta para dar lugar a abscesos, fístulas, pericarditis o aneurismas del seno de Valsalva.

Las manifestaciones extracardíacas son consecuencia de las embolias y la bacteriemia persistente. Las vegetaciones pueden fragmentarse o desprenderse y provocar embolias pulmonares o sistémicas según su localización; estas últimas afectan principalmente a las arterias cerebrales, renales, esplénicas, coronarias y grandes arterias periféricas.

El depósito renal de inmunocomplejos circulantes puede producir glomerulonefritis focal o difusa con hipocomplementemia, histológicamente indiferenciable de la postestreptocócica. La participación del sistema mononuclear fagocítico en la eliminación de las bacterias circulantes origina hiperplasia de este con la consiguiente hepatoesplenomegalia y aparición de células mononucleares en sangre periférica.

Las lesiones cutaneomucosas características de la endocarditis (petequias, nódulos de Osler, manchas de Janeway, hemorragias en astilla), las manchas de Roth y muchas manifestaciones musculoesqueléticas tienen una patogenia inmunológica o por embolias sépticas. Lo mismo ocurre con los aneurismas micóticos. Se originan por embolias sépticas o por depósito de inmunocomplejos circulantes en los vasa vasorum que irrigan la pared arterial. Su necrosis y reblandecimiento originan estas dilataciones aneurismáticas, que pueden llegar a romperse. Se detectan durante la endocarditis o meses después de ella y se descubren en el 10%-15% de las

autopsias. Por lo general, se localizan en las bifurcaciones arteriales, preferentemente en las ramas periféricas de la arteria cerebral media, aunque pueden afectar a cualquier arteria del organismo.

Etiología.

Potencialmente, cualquier microorganismo puede causar una endocarditis, aunque, en conjunto, los estreptococos y estafilococos son responsables del 80% de los casos. Por lo general, la endocarditis es monomicrobiana, aunque en el 2% de los casos se aísla más de un microorganismo. Por otra parte, en menos del 10% de los casos la endocarditis cursa con hemocultivos negativos.

Endocarditis sobre válvula nativa.

En la mayoría de los casos, la infección se adquiere en la comunidad. Los estreptococos, especialmente del grupo viridans, causan el 30%-40% de las endocarditis, aunque su incidencia ha disminuido los últimos años. El grupo viridans incluye diferentes grupos y especies de estreptococos, como los grupos S. mutans (S. mutansentre otras especies), S. salivarius (S. salivariusentre otras), S. mitis (S. mitis, S. sanguinis y S. gordonii entre otras), S. anguinosus (S. anguinosus, S. constellatus, S. intermedius) y, actualmente, S. bovis, S. sanguinis, S. mitisy S. bovisson los estreptococos del grupo viridans responsables de más del 80% de los casos. S. bovis (denominado actualmente S. gallolyticus) se identifica en el 5%-10% de los casos. En más del 50% de los pacientes, la bacteriemia por este germen se origina a partir del tubo digestivo (adenomas, divertículos, carcinoma de colon). Los estreptococos con deficiencias nutricionales, que antes se clasificaban dentro de los estreptococos del grupo viridans, ahora se han reclasificado en dos nuevos géneros, Abiotrophia (A. defectivay A. adiacens entre otras) y Granulicatella (G. adiacensy G. elegansentre otras). Los enterococos producen el 5%-15% de las endocarditis (E. faecalis, 90%, y E. faecium,10%).

La incidencia de endocarditis estafilocócica ha aumentado y es responsable del 20%-35% de los casos. S. aureussensible a la meticilina causa más del 95% de los episodios.

La incidencia de la endocarditis por bacilos gramnegativos es inferior al 10%. Suele tratarse de microorganismos del grupo HACEK (Haemophilusspp., Aggregatibacter actinomycetencomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), Pseudomonas aeruginosa, Brucellaspp. y enterobacterias.

La incidencia de endocarditis nosocomial y la relacionada con cuidados sanitarios está aumentando. La puerta de entrada en estos casos suele ser la infección de un dispositivo intravascular o la infección de la herida quirúrgica. Los gérmenes responsables suelen ser S. aureus (que en hasta el 50% de los casos puede ser resistente a la meticilina) y S. epidermidis y, con menor frecuencia, bacilos gramnegativos, entre ellos Enterobacterspp., Serratiaspp., Pseudomonasspp. y Candidaspp.

Cuadro clínico.

La endocarditis infecciosa puede tener un curso agudo o subagudo y manifestarse por una amplia gama de síntomas y signos referidos a cualquier aparato o sistema del organismo. La gravedad depende básicamente de la bacteriemia persistente, del tipo de microorganismo responsable, de las complicaciones cardíacas secundarias a las alteraciones valvulares e invasión miocárdica, de las embolias y de la presencia de inmunocomplejos circulantes. Aproximadamente en el 30% de los casos existen antecedentes de la puerta de entrada de la infección.

En las formas debidas a estreptococos u otros gérmenes poco virulentos el diagnóstico suele demorarse hasta una media de 4-5 semanas tras el inicio de la sintomatología, probablemente porque los síntomas iniciales son inespecíficos.

La endocarditis sobre válvula nativa es la forma más frecuente de la enfermedad y asienta por lo general en las válvulas del corazón izquierdo, sobre todo en la válvula aórtica, seguida de la mitral o de la afección de ambas válvulas. Excepcionalmente se afectan también las válvulas derechas. Clínicamente, la endocarditis puede presentarse en forma de un síndrome febril aislado o asociado a distintas manifestaciones cardíacas, neurológicas, renales, osteoarticulares o secundarias a fenómenos embólicos.

El síntoma inicial de la endocarditis suele ser la fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso y síntomas locomotores inespecíficos como lumbalgia, artromialgias o polialtralgias. La fiebre está presente en más del 90% de los casos de endocarditis, aunque puede faltar en los ancianos o en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo o presentan insuficiencia cardíaca o renal avanzadas. En las formas más habituales de endocarditis, producidas por microorganismos poco virulentos como los estreptococos del grupo viridans, gérmenes del grupo HACEK o S. epidermidis, la fiebre o febrícula suele ser bien tolerada y se acompaña de un discreto síndrome tóxico (formas subagudas o lentas). Por el contrario, las endocarditis causadas por gérmenes más virulentos, como S. aureus, S. pneumoniaeo estreptococos del grupo A, cursan con un cuadro agudo de fiebre elevada con escalofríos y muchas veces existen ya en el momento del diagnóstico metástasis sépticas y signos de insuficiencia cardíaca por destrucción valvular.

El hallazgo de un soplo cardíaco de carácter regurgitante constituye un elemento básico del diagnóstico.

La aparición de signos de insuficiencia cardíaca en el curso de una endocarditis es un signo de mal pronóstico.

La insuficiencia cardíaca puede deberse a la descompensación de la cardiopatía de base, como consecuencia de la anemia y de la fiebre, o bien a la sobrecarga hemodinámica aguda secundaria a la destrucción valvular. Este segundo mecanismo afecta sobre todo a las endocarditis infecciosas que asientan en la válvula aórtica y ocurre aproximadamente en el 30% de los pacientes, lo que obliga a plantear el recambio valvular urgente.

Como manifestaciones extracardiacas suelen presentarse determinados signos cutáneos, como las petequias y las hemorragias subungueales, están presentes en el 20% de los casos y, aunque inespecíficos, son orientativos de la enfermedad. El panadizo de Osler es una manifestación clásica

de la endocarditis que se observa en las formas de curso subagudo o lento. Consiste en un nódulo eritematoso y doloroso de aparición súbita en el pulpejo de un dedo. Las manchas de Janeway son maculopápulas eritematosas que aparecen en las palmas de las manos y las plantas de los pies y suelen verse en las endocarditis por S. aureus. En el 5% de los casos se observan en el fondo de ojo las manchas de Roth, lesiones con un núcleo ovalado pálido rodeadas de un halo eritematoso.

Las embolias sistémicas constituyen la complicación más común de la enfermedad y ocurren en el 20%-30% de los casos. Las embolias más habituales son las cerebrales, seguidas de las esplénicas, las renales y de extremidades inferiores.

En el 25% de los casos hay manifestaciones neurológicas. Pueden consistir en signos focales secundarios a embolias, abscesos o aneurismas micóticos o bien en síndromes meníngeos o encefalopáticos en las fases sépticas iniciales de la enfermedad. Son frecuentes también los signos de afección renal, en forma de microhematuria. La nefropatía, de origen séptico o embólico, no suele tener trascendencia clínica. Raras veces puede aparecer una grave glomerulopatía aguda por depósito de inmunocomplejos que puede ser incluso la forma de presentación de la enfermedad.

Diagnóstico.

Para su diagnóstico suelen emplearse criterios mayores y menores.

Mayores.

Hemocultivo positivo para microorganismos comunes de la endocarditis infecciosa. Hemocultivos extraídos con una separación >12 h o tres o > 4 hemocultivos diferentes con una separación de por lo menos 1 h entre la extracción del primero y el ultimo.

Signos de la afectación cardiaca.

Menores.

Factores de riesgo como cardiopatías, consumo de drogas, infecciones por agentes típicos. Fiebre > 38 ºC Alteraciones vasculares. PE: Lesiones de Janeway. Eventos inmunitarios. PE: Nódulos de Osler, manchas de Roth, glomerulonefritis. Datos de laboratorio. PE: Hemocultivo positivo.

La endocarditis se diagnostica con:

Dos criterios mayores. Un criterio mayor y tres criterios menores. Cinco criterios menores.

Se rechaza el diagnostico de endocarditis si se establece un diagnostico alternativo, si los síntomas se resuelven y no reaparecen con cuatro días o menos, de tratamiento antibiótico o si la cirugía después de cuatro días de tratamiento antibiótico no ofrece pruebas histológicas de endocarditis.

Exploraciones complementarias.

Hemocultivo.

Junto al cuadro clínico, el hemocultivo constituye la base del diagnóstico.

Con dos hemocultivos se aísla el agente etiológico en más del 90% de los casos. Se recomienda obtener al menos tres hemocultivos no simultáneos, y extraer como mínimo 10 mL de sangre por cultivo. La sangre se debe cultivar en medios aerobio y anaerobio y conservarse varias semanas para detectar la presencia de gérmenes de crecimiento lento.

Ecocardiografía.

La ecocardiografía proporciona un dato de gran valor diagnóstico al permitir demostrar la existencia de vegetaciones. Estas se observan en alrededor del 60% de los casos con la técnica transtorácica habitual y en más del 90% con la técnica transesofágica. Constituyen uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad, y es especialmente importante en los casos con hemocultivos negativos.

Si los datos del ecocardiograma transtorácico no son concluyentes o son negativos y la sospecha clínica es fuerte debe procederse a la práctica de un ecocardiograma transesofágico, ya que esta técnica tiene una mayor sensibilidad diagnóstica. Por otra parte, si el ecocardiograma transesofágico no muestra vegetaciones, el diagnóstico de endocarditis debe cuestionarse, ya que un ecocardiograma transesofágico negativo tiene un valor predictivo negativo muy elevado.

Por último, la ecocardiografía transesofágica es también la técnica más adecuada para el diagnóstico de los abscesos perivalvulares. Además de su papel en el diagnóstico de la enfermedad, el ecocardiograma aporta otros datos pronósticos de gran utilidad: permite valorar la gravedad de las lesiones valvulares, el funcionalismo de las prótesis en casos de endocarditis protésica, el estado de la función cardíaca y la presencia de complicaciones sépticas como los abscesos perianulares o las fístulas entre cavidades.

Análisis de laboratorio.

Es frecuente la anemia normocítica, la VSG suele estar elevada y en las formas agudas es común la leucocitosis con desviación a la izquierda. Son habituales las alteraciones del sedimento urinario, especialmente la microhematuria. En las formas subagudas o lentas puede haber hipergammaglobulinemia, factor reumatoide, disminución del complemento sérico e inmunocomplejos circulantes.

La PCR puede ser una determinación muy útil en la endocarditis. Este reactante de fase aguda es una glucoproteína que se sintetiza en el hígado como respuesta a la IL-6 y aumenta en los procesos infecciosos agudos. La PCR se detecta a las 4-6 h, alcanza la concentración máxima a los 2-3 días y se normaliza a los 8-10 días de la resolución del proceso infeccioso. La PCR es mayor de 5 mg/dL en más del 85% de episodios, superior a 10 mg/dL en más del 50% de los casos. Una PCR normal va en contra del diagnóstico. Además, la PCR puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico. La procalcitonina puede ser de mayor utilidad que la PCR para el

diagnóstico de la endocarditis infecciosa. Unos niveles plasmáticos al ingreso de 2,3 ng/mL tuvieron una sensibilidad, especificidad y valores predictivos negativo y positivo del 81%, 85%, 92% y 72%, respectivamente.

ECG

Durante el curso de la endocarditis debe vigilarse la aparición de trastornos de conducción que suelen reflejar la existencia de abscesos perianulares aórticos. En algunos casos pueden aparecer imágenes de infarto de miocardio secundarios a embolias coronarias.

RX

Al igual que ocurre con el ECG, la presencia o la ausencia de cardiopatía de base definirá el tipo de silueta cardíaca. Durante la enfermedad debe vigilarse periódicamente la aparición de signos de insuficiencia cardíaca. En las endocarditis derechas en drogadictos o portadores de marcapasos o desfibriladores son frecuentes los infiltrados pulmonares bilaterales.

Conclusión.

El diagnóstico definitivo de la endocarditis sólo puede establecerse con absoluta certeza por medio del examen histológico y microbiológico de las vegetaciones obtenidas en el acto quirúrgico o en la necropsia. Desde el punto de vista clínico no existe ningún hallazgo que permita establecer el diagnóstico con absoluta seguridad, por lo que este se establece sobre la base de la presencia de determinadas características clínicas, resultado de los hemocultivos y hallazgos del ecocardiograma.

Tratamiento.

El tratamiento de la endocarditis se basa en la administración del antibiótico más adecuado, en las dosis necesarias y durante el tiempo suficiente para erradicar el germen responsable de las vegetaciones endocárdicas.

Este tratamiento requiere, en algunos casos, complemento con la resección quirúrgica de las válvulas afectas. Los antibióticos han de ser bactericidas, ya que los bacteriostáticos pueden suprimir la bacteriemia, pero no erradicar la infección.

Farreraz- Rozman. Medicina interna. XVII ed.

Tratamiento quirúrgico.

Entre un 30% y un 50% de los pacientes con endocarditis precisará un tratamiento quirúrgico en el curso de la infección; si es posible, se diferirá hasta que el cuadro séptico mejore tras unos días de tratamiento antibiótico. Sin embargo, existe un subgrupo de pacientes con alto riesgo evolutivo en quienes debe indicarse la intervención en plena fase activa de la enfermedad. La decisión de operar a un paciente en esta situación puede ser difícil, ya que en ocasiones el estado general está muy afectado por el cuadro séptico o los pacientes han sido sometidos recientemente a una sustitución valvular (en las formas de endocarditis protésica precoz). Si la indicación quirúrgica es clara, debe procederse a la misma sin dilación, aunque el paciente sólo haya recibido unas horas de tratamiento antibiótico. La mortalidad quirúrgica y la posible disfunción de la prótesis son mayores en estos pacientes que en aquellos valvulares intervenidos sin infección; sin embargo, no hay duda de que el tratamiento quirúrgico ha mejorado el pronóstico de la endocarditis y, por otra parte, la recidiva de la endocarditis por el mismo germen sobre la prótesis recién implantada es muy poco frecuente. En general, el tratamiento quirúrgico consiste en retirar el material infectado e implantar una prótesis valvular. En los pacientes con gran destrucción del anillo aórtico la implantación de un homoinjerto es posiblemente la técnica quirúrgica de elección. Recientemente las técnicas de reparación mitral, sin implantación de prótesis, se han empezado a utilizar con éxito en pacientes seleccionados con endocarditis mitral.

Pronóstico.

Antes de la era antibiótica la mortalidad de la endocarditis era prácticamente del 100% y la causa fundamental de muerte era la insuficiencia cardíaca. En nuestros días, la mortalidad global de la enfermedad se aproxima al 20%-25% y, además de la insuficiencia cardíaca, las causas más comunes de muerte son los accidentes neurológicos, las complicaciones sépticas y el postoperatorio de un recambio valvular practicado en la fase activa de la infección. En la endocarditis sobre válvula nativa las cifras de mortalidad son del 15%-20% y dependen sobre todo del microorganismo responsable. Así, la mortalidad en una endocarditis sobre válvula nativa por estreptococos del grupo viridanses inferior al 10%, en tanto que puede llegar a ser del 25%-30% en casos de infección estafilocócica, neumocócica o enterocócica.

Los que sobreviven tras un episodio de endocarditis tienen una supervivencia a los 10 años del 81%. Es destacable, sin embargo, que una proporción superior al 30% requiere recambio valvular en los primeros años de seguimiento, especialmente los que han padecido una endocarditis aórtica.

Por otra parte, el riesgo de sufrir otra endocarditis al cabo de los años es superior en estos pacientes que en la población de pacientes cardiópatas en general.

Bibliografía.

Farreras- Rozman. Medicina interna, XVII ed, Elsevier, España, 2012.

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J.F Guadalajara. Cardiología, 6 º edición, Méndez editores, México DF, 2009.

Longo, Principios de medicina interna Harrison, 18º edición vol 1, Mc Graw Hill, Mexico DF, 2012.