Endokarditt - Legeforeningen...endokarditt-team. Mulighet for akutt kirurgi. •Ca. 50 % trenger kirurgi under oppholdet, pga. klaffedestruksjon med hjertesvikt, abscess, store vegetasjoner,

Hjertemedisinsk avdeling

Endokarditt (Infeksiøs endokarditt)

Reidar Bjørnerheim

Ekkolaboratoriet, OUS Ullevål

NFRAM Jubileumskonferanse, Bodø 12.10.16

Agenda

• Kasuistikk

• Definisjon

• Utredning

• Rus-relatert endokarditt ulik annen endokarditt?

• Litt om behandling

• Forebyggelse


Kasuistikk, kvinne 35 år

• Kronisk otitt fra barndommen

• IV heroin ca. 10 år

• Innlagt med grønlig ekspektorat, frysninger, smerter i ve. hemithorax, hoste, hodepine

• Ikke bomskudd/abscesser

• Puls 120, BT 110/65, temp. 39,5

• Hb 9, hvite 11, SaO2 97%


Kvinne 35 år


To svakt mettede fortetninger

ve. side.

S.aureus i 4/4 blodkulturer.

Penicillin 2 mill.IE x 4 etter

resistensbestemmelse.

Uendret feber etter 4 døgn,

men puls 90 og BT 150/100

Kvinne 35 år, ekkokardiografi


Perforasjon av tricuspidalsegl, med

«flap» bak i atriet. Liten lekkasje.

Infeksiøs endokarditt, definisjon Septisk tilstand utgående fra klaff eller endokard

Deles opp i:

1. Endokarditt på native klaffer

2. Proteseendokarditt (tidlig <60 dager eller sein >1 år)

3. Høyresidig endokarditt hos intravenøse stoffmisbrukere

4. Endokarditt som ledsager infisert ICD eller pacemaker


Kunnskapsgrunnlag • Inntil nylig: «Expert opinion»

– Lav insidens (Norge: 5-10 / 100.000 pr. år)

– Manglende randomiserte studier

– Få meta-analyser

– Dyre-eksperimentelle studier (mekanismer, ikke nødvendigvis prognose)

• 2004: Eur Soc Cardiology lagde bredt baserte guidelines, oppdatert 2009



• Multidisiplinær arbeidsgruppe stod bak

• Konflikt mellom ulike eksisterende retningslinjer

• Publisert større studier, også om optimal tid for kirurgi

• Endret anbefaling om profylakse

• Nye bildedannende metoder

• «Endokarditt-team»

Klassifisering av anbefaling


Evidens-styrke i anbefalinger


Endokarditt, eksempler


TEE. Endokarditt i

aortarot

Mitral endokarditt, staf.

lugdunensis, obduksjon

Endokarditt på

biologisk ventil

Endokarditt i aortaklaff


TTE: Godt synlig, øker i lengde på en uke med antibiotika

Endokardittpasienter

• Menn:kvinner ca. 2:1

• Venstre side oftere enn høyre (10-15%)

– aortaklaff 55-60%, mitral 25-30%, begge15%

– tricuspidalklaff oftere enn pulmonalklaff

• Gjennomsnittsalder økende, gj.snitt 60 år nå?

– unntak for hø.sidig endokarditt, ofte unge iv-rusmisbrukere


Endokarditt utvikling • Starter på klafferand (eller ved skadet endokard)

• Spres til endokard

– Vegetasjoner

– Lokale abscesser, særlig i aortarot

• Implantater: ventiler eller ledninger

• Spredning av bakterier/septiske embolier (risiko

avtar etter få døgn med adekvat antibiotika)

• Akutt / subakutt / kronisk infeksjon


Klinisk presentasjon

• Feber, frysninger, dårlig appetitt <90%

• Bilyd <85% (bilyd vanlig ved feber pga. økt sirkulasjon)

• Embolier <25% (hjerne, milt, nyrer, hud, columna, lunger

etc.)

• Positive infeksjonsprøver (CRP/SR, leukocytter,

anemi, mikroskopisk hematuri)


Infeksjon i endokard, spesielle forhold • Endokard dårlig vaskularisert

• Vegetasjoner enda dårligere vaskularisert

• Fibrin beskytter mot fagocytose

• Biofilm på implantater

• Dvs: Dårlig antibiotikaeffekt

• Bakteriene ofte lavvirulente, vokser langsomt, vanskelige å fange med blodkulturer (dyrke minst 5 dager)

• Bakterier i blodet tilstede hele tiden, ikke bare ved febertopper, ta 3 sett blodkulturer med 20 min intervall

• Noen bakterier gir rask sykdomsutvikling (stafylokokktyper etc.)


Risikofaktorer for endokarditt


Knudsen JB et al. Scand. Cardiovasc. J. 2011;45:133

Sannsynlighet for ikke-endokarditt


1

2

3

>99% sannsynlig at det ikke er endokarditt når 1 og 2 er negative, og

det ikke er annen hjerte-tilstand som øker risikoen (3)

Knudsen JB et al. Scand. Cardiovasc. J. 2011;45:133

Diagnose av endokarditt

• Klinikk. Vekslende

• Laboratorieprøver. Uspesifikke. Risikostratifisering.

• Bilde-teknikker.

– Ekkokardiografi

– CT

– MR (Særlig for cerebrale embolier)

– Isotop-undersøkelser


Ekkokardiografi ved endokarditt


Transthorakal (TTE)



Transthorakal (TTE) Transøsofageal (TØE)

Aortarot-abscess, destruksjon av fremre mitralsegl i mitralringen



Transøsofageal (TØE)

Aortarot-abscess, destruksjon av fremre mitralsegl i mitralringen

TØE med fargedoppler

Påvisning av vegetasjoner: Transthorakal (TTE) eller transøsofageal ekkokardiografi (TØE)?

Vegetasjoner: TTE TØE

Sensitivitet Spesifisitet Sensitivitet Spesifisitet

Nativ klaff 70 % ~90 % 96 % ~90 %

Klaffeprotese 50 % ~90 %

92 % ~90 %


Redusert presisjon: Eksisterende klaffepatologi (chordarupturer etc.),

klaffeproteser, små vegetasjoner < 2-3 mm, pacemakerelektroder, endokarditt

uten vegetasjoner.

Hø.sidig IE: TTE minst like godt som TØE

Habib et al. Eur J Echocardiogr 2010

Mugge A et al, JACC 1989

Påvisning av abscesser: Transthorakal (TTE) eller transøsofageal ekkokardiografi (TØE)?

Abscesser: TTE TØE

Sensitivitet Spesifisitet Sensitivitet Spesifisitet

Nativ klaff 50 % ~90 % 90 % ~90 %


Redusert presisjon: Små abscesser tidlig i sykdommen, tidlig etter hjertekirurgi

eller når der er klaffeprotese.

ESC-guidelines 2015, ekkokardiografi

• TTE førstelinje-undersøkelse ved mistenkt IE (I B)

• TØE ved klinisk mistenkt IE, negativ/inkonklusiv TTE (I B)

• TØE ved klinisk mistenkt IE, med kunstig hjerteklaff eller implantat (pacemaker etc.) (I B)

• Gjenta TTE/TØE etter 5-7 d. etter neg. primær-us. og sterk klinisk mistanke (I C)

• Vurderer TTE ved staf. aureus sepsis (IIa C)

• Vurdere TØE også ved pos. TTE, unntatt hø. side (IIa C)


CT-undersøkelser

• Erstatte koronar angiografi, når dette er indisert (ikke risikere å rive løs vegetasjoner i aortaroten

med kateter)

• Påvise abscesser/pseudoaneurismer/fistler

• Endokarditt i aorta: Kirurgiplanlegging

• Pulmonal affeksjon (abscess/infarkt)


Nukleærmedisin + CT

• SPECT-CT: Radioaktivt merkede autologe leukocytter, forskjell mellom tidlig og sent opptak i vev.

• PET-CT: Ett opptak av 18F-FDG, som tas opp av aktiverte immun-celler in vivo.

Aktuelle ved vanskelig diagnostikk, f.eks. på klaffeproteser


MR

• Mer terapi-strategi enn diagnose

• Cerebrale skader

– iskemi (embolier, oftest små)

– blødning (parenkymal/subarachnoidal)

– abscess

– mykotiske aneurismer

– mikroembolier: trolig tilfeldig funn

• Abdominal skade (milt- eller nyreembolier, spondylodiskitt etc.)


Diagnostiske kriterier: Modifiserte Duke’s kriterier 2001


Stor vekt på ekkokardiografi

Ca. 80% treffsikkerhet

Undervurderer protese/ventil-

endokarditt

Hjelp til diagnostisk tankegang

Hø.sidig endokarditt

• 5-10 % av infeksiøse endokarditter

• Kan skje ved pacemakere etc.

• Oftest iv-rusmisbruk, særlig ved samtidig HIV+

• Gule stafylokokker hyppigst

– I Europa: MRSA-positive vanlig

– Andel med flere mikrobetyper øker

• Tricuspidalklaff > pulmonalklaff

– kan være samtidig ve.sidig affeksjon (PFO hos 30%)


Tricuspid endokarditt Symptomer:

• Feber, hoste, hemoptyse, dyspnoe

• Pleurale, respirasjonsavhengige brystsmerter

Funn

• Pneumoni, typisk bilateral, nedre ½ av lungene, flere foci

• Lungeabscesser

• Septiske lungeembolier

• Systolisk bilyd (kan mangle) med punct. max i 2. hø. intercostalrom

”Tricuspid syndromet = Tricuspid triaden”:

1. multiple lungeinfiltrater

2. anemi

3. hematuri


Prognose og behandling, hø.sidig IE

• Dårlig prognose:

– Vegetasjoner >20 mm, soppinfeksjon

– HIV-pasienter: CD4 <200 celler/μL

• Empirisk antibiotika:

– Alltid dekke for staf. aureus, evt. MRSA.

– Evt. også sopp

– 2 uker behandling oftest tilstrekkelig (Metodebok Ullevål: 6 uker)

• Sjelden kirurgisk behandling


Indikasjon for kirurgi, hø. sidig endokarditt


Hø-sidig endokarditt


24 år gammel mann. Rusmisbruker iv.

Innlagt pga. akutt nyresvikt.

“Pneumoni” en mnd. tidligere, AB.

Febertopper siste måned.

Ingen bilyd ved ankomst.

A-B: Ekko: biventrikulær endokarditt

Staf. aureus i blodkultur

C: Miltinfarkt

D: Multiple infeksiøse lungeembolier. Mors

pga. akutt svær hemoptyse.

E: Ødelagt tricuspidalklaff med vegetasjoner

F: Retrospektiv vurdering av rtg. thorax en

måned tidligere

Endokarditt, behandling

• Antibiotika etter dyrkningsresultat! (evt. “empirisk” ved manglende oppvekst/oppstart)

• Behandlingslengde avhengig av bakterietype, 2-6 uker intravenøs

• Kirurgi avhengig av grad av klaffedestruksjon og behandlingseffekt – etter få dager ved hemodynamisk utstabil pasient

– kan observere ved stabil pasitent uten svikt og med “snille” bakterier


Endokarditt-team

• Infeksjonsmedisiner / mikrobiolog

• Kardiolog (ekkokardiografi)

• Evt. radiolog (CT, MR, nukleærmedisin)

• Thoraxkirurg

• Evt. nevrolog / nevrokirurg


Tidlig kirurgisk behandling? • Tidlig vurdering ved hjertekirurgisk senter, med

endokarditt-team. Mulighet for akutt kirurgi.

• Ca. 50 % trenger kirurgi under oppholdet, pga. klaffedestruksjon med hjertesvikt, abscess, store vegetasjoner, embolisering, nevrologiske komplikasjoner.

• Ikke-komplisert endokarditt kan behandles lokalt, gjerne i samarbeid med referanse-senter, evt. elektiv kirurgi senere.


Oppfølgning etter behandling, evt. med kirurgi

• Poliklinisk kontroll

– 1, 3, 6 og 12 måneder? Senere lav risiko.

– Avhengig av klinisk status, individuell vurdering.


Endokarditt-profylakse • «Gamle» retningslinjer:

– Observasjonsstudier og dyrestudier: Hindre bakteremi etter invasive prosedyrer → Vid indikasjon.

• Nyere studier:

– Case control-studier: Mindre sammenheng tannprosedyrer ↔ endokarditt

– Anafylaksi-risiko

– Resistensutvikling



Kasuistikker: Særlig

tunge-piercing


Oppsummering

• sjelden i frisk befolkning, kompl. til annen sykdom

• involverer flere organer, uspesifikke infeksjonstegn

• krever diagnostisk kompetanse, bilde-teknikker viktige, særlig ekkokardiografi. Duke-kriterier

• «endokarditt-team»

• første behandlingsfase viktig, hindre embolisering, evt. haste-kirurgi

• IV-rusmidler: forsøke å unngå kirurgi

• begrenset indikasjon for antibiotikaprofylakse



Takk for oppmerksomheten!


Hva predikerer dårlig resultat ved

endokarditt?


Documents

Endokarditt - Legeforeningen...endokarditt-team. Mulighet for akutt kirurgi. •Ca. 50 % trenger kirurgi under oppholdet, pga. klaffedestruksjon med hjertesvikt, abscess, store vegetasjoner,