1

Endometrium Endometrium kanserinde kanserinde

lenfadenektominin yeri lenfadenektominin yeri ve önemi ve önemi

Prof. Dr. Turhan UsluProf. Dr. Turhan Uslu12 Mayıs 200912 Mayıs 2009CBÜ Manisa CBÜ Manisa

2

Son 15 senede endometrium kanseri Son 15 senede endometrium kanseri insidansı sabit kalırken hastalığa insidansı sabit kalırken hastalığa bağlı ölümler ikiye katlamıştırbağlı ölümler ikiye katlamıştır11..

Sebepler multifaktöriyel olmasına Sebepler multifaktöriyel olmasına rağmen tedavide en tartışmalı konu rağmen tedavide en tartışmalı konu histerektomi sırasında histerektomi sırasında lenfadenektomi yapılmasının lenfadenektomi yapılmasının terapötik faydasıdır.terapötik faydasıdır.

1Podratz K et al: Staging and therapetic value of Lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998 ;70:163-164.

3

Endometrium Ca da rutin lenfadenektominin standart bir yaklaşım şekli olması tartışmalıdır.

Yaş Medikal sorunlar (obezite, DM) Nodal metastazın az görülmesi Cerrahi yetenek/Eğitimsizlik Terapötik mi? Şekli?

4

Neden evrelemeNeden evreleme Uniform klinik terminolojiUniform klinik terminoloji Primer ve adjuvan tedavi seçimiPrimer ve adjuvan tedavi seçimi Prognoz tayiniPrognoz tayini Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesiTedavi sonuçlarının değerlendirilmesi Tedavi merkezleri arasında yeterli bilgi Tedavi merkezleri arasında yeterli bilgi

alışverişi sağlamakalışverişi sağlamak Kanser araştırmalarına katkıda bulunmakKanser araştırmalarına katkıda bulunmak

5

Cerrahi - Patolojik Cerrahi - Patolojik evrelemenin faydalarıevrelemenin faydaları

Gerçek anatomik tümör yaygınlığıPrognostik bilgiAdjuvant tedavi

Grade ve histolojik tip

6

GelecekteGelecekteBiolojik belirteçlerBiolojik belirteçler

Genetik, MolekülerGenetik, Moleküler

Diğer prognostik Diğer prognostik indikatörlerindikatörler

Evrelemede rol oynayabilir

7

20. Yüzyılın büyük kısmında Endometrium kanseri

klinik olarak evrelenmiştir.

8

<% 10 inoperabl

AnesteziKan bankaları

Postoperatif bakım

9

FIGO FIGO CERRAHİ EVRELEME 1988CERRAHİ EVRELEME 1988

Evre Ia: Tümör endometriumda

Evre Ib: ½ den az myometriyal invazyon

Evre Ic: ½ den fazla myometriyal invazyon

Evre IIa: Endoservikal glandüler tutulum

Evre IIb: Servikal stromal invazyon

Evre IIIa: Seroza ve/veya adneks invazyonu vardır ve/veya pozitif sitolojik bulgular vardır

Evre IIIb: Vaginal metastaz

Evre IIIc: Pelvik ve/veya paraaortik lenf nod metastazı

Evre IVa: Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu

EvreIVb: Uzak metastaz, intraabdominal ve/veya inguinal lenf nod metastazı

10

FIGO Annual reportsFIGO Annual reportsCerrahi evrelenen Cerrahi evrelenen

Endometrium kanseri Endometrium kanseri

Volume %

21 43

22 51

23 72

24 (2000) 94

11

Klinik Klinik Cerrahi evreleme Cerrahi evreleme5 yıllık Sağkalım5 yıllık Sağkalım

CerrahiCerrahi KlinikKlinik

Evre 1Evre 1 87,587,5 53,853,8

Evre 1 G3Evre 1 G3 7474 52,552,5

Evre 2 Evre 2 G123G123

Creasman WT: Controversies in FIGO staging of corpus Cancer. CME Journal of Gynecologic Oncology 2001;6:257-259

12

LenfadenektomiLenfadenektomiRolü ve kullanılırlığı (A.B.D.)Rolü ve kullanılırlığı (A.B.D.)

LenfadenektLenfadenektomiomi

MerkeMerkez z

sayısı sayısı (n=48)(n=48)

%Rutin Rutin uygulayanuygulayan

26/4826/48

54,2

Selektif Selektif Kliniko-Kliniko-patolojik patolojik durumlarda durumlarda

21/4821/48

43,5

Hiç Hiç uygulamayauygulamayann

1/481/48

2

Selektif Selektif Kliniko-Kliniko-patolojik patolojik durumlardurumlar

%%

Grade 3Grade 3 37,837,8

Derin MİDerin Mİ 35,135,1

Klinik Klinik çalışmaya çalışmaya katılma (GOG)katılma (GOG)

10,810,8

Evre (>1b)Evre (>1b) 8,18,1

Palpabl nodlarPalpabl nodlar 2,72,7

Spesifik Spesifik histolojihistoloji

2,72,7

Maggino et al: An Analysis of Approaches to the Management of Endometrial Cancer in North America: A CTF Study GYNECOLOGIC ONCOLOGY 68, 274–279 (1998)

13

Sağlık Kuruluşu Lenfadenektomi oranı

%

1. Basamak hastane 27/163 16,6

2. Basamak hastane 119/411 29

3. Basamak hastane 78/198 39,4

Merkezi Referans hastane(Üniversite vb.)

124/347 35,7

LenfadenektomiLenfadenektomi Sağlık Merkezi/Hastane Sağlık Merkezi/Hastane Cerrahi Cerrahi

sonuç(Almanya)sonuç(Almanya)

Hastane tipi ve kapasitesi

Cerrahın tecrübesi

Yetersiz veyaStandart olmayan

cerrahi

Morbidite MortaliteSağkalım

Münstedt et al :Centralizing surgery for gynecologic oncology—A strategy assuring better quality treatment? Gynecologic Oncology 89 (2003) 4–8

(2 lymph 26.8; df 3; P 0.001)

15

Düşük riskli endometrium Düşük riskli endometrium kanserikanseri

1984 and 19931984 and 1993 N:328 N:328 Endometrioid korpus kanseriEndometrioid korpus kanseri Grade 1 veya 2 tumor, Grade 1 veya 2 tumor, Myometrial invazyon <50%, Myometrial invazyon <50%, Operasyon gözleminde ekstrauterin Operasyon gözleminde ekstrauterin

yayılım yokyayılım yok Pelvic lymphadenectomy (57%), Pelvic lymphadenectomy (57%), +NM (5%). +NM (5%). Adjuvant RT (20%). Adjuvant RT (20%). Median follow-up 88 ay.Median follow-up 88 ay. 5-year hastalıksız sağkalım 97% and 5-year hastalıksız sağkalım 97% and

96%, 96%,

Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Am J Obstet Gynecol 2000;182:1506 –19.

Sonuç: Grade 1,2 – Mİ <%50 - <2 cm Sonuç: Grade 1,2 – Mİ <%50 - <2 cm Operasyon gözleminde ekstrauterin yayılım yokOperasyon gözleminde ekstrauterin yayılım yok

Pelvik ve paraaortik LND yapılmayabilirPelvik ve paraaortik LND yapılmayabilir

16

Endometruim kanserinde cerrahi Endometruim kanserinde cerrahi evreleme (Konvansiyonel – evreleme (Konvansiyonel –

Endoskopik)Endoskopik)

SitolojiSitolojiTAH + BSOTAH + BSOİnfrakolik İnfrakolik omentektomiomentektomiPelvik – Paraaortik Pelvik – Paraaortik lenf nod disseksiyonulenf nod disseksiyonu

17

Endometrium kanserindeEndometrium kanserindeLenf nod tutulumu (GOG Lenf nod tutulumu (GOG

çalışması)çalışması)

Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, Creasman WT, Heller P, Homesley HD, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical Stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1991;40:55– 65.

En önemli prognostik faktör.

Nükslerin %50 si nod metastazı olan hastalarda görülür.

18

Evreleme Tehlikelimidir?

Kimler evrelenmelidir?

Retroperitoneal lenfadenektomi tedavi edici fayda sağlarmı?

Ektrauterin hastalıkta nasıl bir operasyon uygulanmalıdır?

Histolojik variantlar (papiller seröz ,clear cell) nasıl tedavi edilmelidir?

Laparoskopik yaklaşım yeterlimidir?

Selektif lenf nodu biopsisi yeterlimidir?

19

Evreleme Tehlikelimidir? İyi yetişmiş tecrübeli cerrahlar tarafından İyi yetişmiş tecrübeli cerrahlar tarafından

hastalar güvenle evrelenebilirhastalar güvenle evrelenebilir Operasyon süresi yaklaşık yarım saat kadar Operasyon süresi yaklaşık yarım saat kadar

uzaruzar Kan kaybı, hastanede kalış süresi, Kan kaybı, hastanede kalış süresi,

tromboembolik komplikasyonlarda - belirgin tromboembolik komplikasyonlarda - belirgin farklılık olmazfarklılık olmaz

Laparoskopik asiste evreleme de uygun Laparoskopik asiste evreleme de uygun ellerde aynı etkinlikte kullanılabilirellerde aynı etkinlikte kullanılabilir Hayat kalitesi - Daha az kan kaybı – Hayat kalitesi - Daha az kan kaybı –

hospitalizasyon süresi – maliyet – öğrenme hospitalizasyon süresi – maliyet – öğrenme süreci (50-100 vaka…)süreci (50-100 vaka…)Eltabbakh GH, Shamonki MI, Moody JM, et al.: Laparoscopy as the primary modality

for the treatment of women with endometrial cancer. Cancer 2001, 15:378–387.Eltabbakh GH, Shamonki MI, Moody JM, et al.: Hysterectomy for obese women with endometrial cancer: laparoscopy or laparotomy? Gynecol Oncol 2000, 78:329–335.

20

Kimler evrelenmelidir?

Preoperatif Grade 1 hastalar bırakılmamalı Preoperatif Grade 1 hastalar bırakılmamalı ~~%20 histolojik upgrade %20 histolojik upgrade

%17 Derin Myometrial inv.%17 Derin Myometrial inv.Creasman 1998 - Daniel 1988 - Obermair 1999 - Kucera 2000Creasman 1998 - Daniel 1988 - Obermair 1999 - Kucera 2000

Kompleks atipik hiperplazili - FROZENKompleks atipik hiperplazili - FROZEN

~~%40 a kadar kanserle birlikte, %40 a kadar kanserle birlikte,

%37 kötü prognostik faktörler%37 kötü prognostik faktörler

Preoperatif Anormal PAP smear – Ekstrauterin hastalık riskiPreoperatif Anormal PAP smear – Ekstrauterin hastalık riskiSGO guidelines 2000SGO guidelines 2000

Ca 125 - Ekstrauterin hastalık riskiCa 125 - Ekstrauterin hastalık riskiDotters 2000Dotters 2000

Histolojik subtipler – Papiller seröz ve clear cellHistolojik subtipler – Papiller seröz ve clear cellCirisano 2000, Gehrig 2001Cirisano 2000, Gehrig 2001

21

CA 125 optimal cut-off ? CA 125 optimal cut-off ? Lenfadenektomi Lenfadenektomi

> 40

Chin-Hsiung Hsieh et al : Can a Preoperative CA 125 Level Be a Criterion for Full Pelvic Lymphadenectomy in Surgical Staging of Endometrial Cancer? Gynecologic Oncology 86, 28–33 (2002)

22

Görüntüleme yöntemleriGörüntüleme yöntemleri

Bilgisayarlı tomografi Bilgisayarlı tomografi

ekstrauterin hastalığı göstermekte ekstrauterin hastalığı göstermekte

yeterli değildir. yeterli değildir.

Zerbe et al, 2000Zerbe et al, 2000

23

Kimler evrelenmelidir? - TÜMÜ

EVET Mariani et al, 2000Kilgore et al, 1995Chuang et al, 1994Rose et al, 1992Trimble et al (in selected cases), 1998COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups, 1996

EVETKilgore et al ,1995COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups, 1996

MRC-ASTECÇalışması ?

Lenfadenektominin terapötik faydası varmıdır?

Sağkalım avantajı sağlarmı?

24

Sistematik lenfadenektomiSistematik lenfadenektomiNod+ hastada terapötik Nod+ hastada terapötik

avantaj sağlar mı?avantaj sağlar mı?

EVET

Kilgore et al, 1995 Chuang et al, 1995Onda et al, 1997 (+RT ve KT)Larson et al, 1998 (+KT veya E reseptör + se

Progestin)

25

Neden cerrahi evrelemeNeden cerrahi evrelemeKlinik ve cerrahi evreleme Klinik ve cerrahi evreleme

arasındaki uyuşmazlık (arasındaki uyuşmazlık (~~ %25) %25) 23.2 % upstage 23.2 % upstage

(Orretal, 1996)(Orretal, 1996) 25.7 %25.7 %

(Ayhan et al, 1994) (Ayhan et al, 1994)

26

Rutin Rutin Selektif Selektif lenfadenektomilenfadenektomi

TAH+BSO+Selektif PPLND+PSTAH+BSO+Selektif PPLND+PS11

Genişletilmiş Cerrahi evrelemeGenişletilmiş Cerrahi evreleme22 : : grade 3 lezyonlar, grade 2 tumors 2 cm in diameter, high-risk (adenosquamous, clear cell, or papillary serous carcinoma) histologic types, 50% myometrial invasion, or cervical extension

1DiSaia PJ, Creasman WT. Adenocarcinoma of the uterus. In: DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St. Louis: Mosby–Year Book, 1997:134–672Hacker NF. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Practical gynecologic oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:407–55.

27

LenfadenektomiLenfadenektomiTopografik anatomiTopografik anatomi

28

1Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Aletti G, Podratz KC. Predictors of lymphatic failure in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2002; 84(3):437–42.2Mariani A, Webb MJ, Rao SK, Lesnick TG, Podratz KC. Significance of pathologic patterns of pelvic lymph node metastases in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001;80(2):113–203Podratz K et al: Staging and therapetic value of Lymphadenectomy in endometrial cancer. Gynecol Oncol 1998 ;70:163-164.

Negatif lenf nodu örneklemesi yapılan hastalarda pelvis yan duvarında ve lenfatik alanlarda

nüks görülmesi – selektif evrelemenin yetersizliğini göstermektedir.

Yetersiz Lenf nodu sayısı ?1

Sayıdan ziyade +NM/nod oranı önemli2

Ayrıca terapötik fayda sağlamak için sistemik lenfadenektomi şarttır3

29

Ne çeşit Ne çeşit lenfadenektomilenfadenektomi

Palpabl nodlar (30% +) Palpabl nodlar (30% +) Creasman, Chung et alCreasman, Chung et al

< 1 cm< 1 cm47% + 47% + Girardi et alGirardi et al

56.6% + 56.6% + Ayhan et alAyhan et al

Mikrometastazlar geleneksel lenf nod Mikrometastazlar geleneksel lenf nod analizinde gözden kaçar!analizinde gözden kaçar!

Sadece sistemik lenfadenektomi

30

Cerrahi olarak evrelenmiş Cerrahi olarak evrelenmiş hastalarhastalar

Ib gr I --------- 3% NM + Ib gr I --------- 3% NM + (Creasman et al)(Creasman et al)

Ia gr I --------- 6% NM + Ia gr I --------- 6% NM + (Ayhan et al)(Ayhan et al)

IaIa ------------- 4% NM + ------------- 4% NM + (Hasumiet et al (Hasumiet et al 1996)1996)

I ---------------- 10% NM+ I ---------------- 10% NM+ (Yokoyama et al (Yokoyama et al 1997)1997)

Nüks 5% NM + Nüks 5% NM + (Hasumiet et al 1996)(Hasumiet et al 1996)

Başlangıç grade < 18% Final gradeBaşlangıç grade < 18% Final grade Tüm hastalar cerrahi olarak evrelenmelidir

31

Paraaortik LND Paraaortik LND Gereklimi?Gereklimi?

Pelvik LN pozitifliği olan olguların Pelvik LN pozitifliği olan olguların % 30-50’sinde paraaortik LN % 30-50’sinde paraaortik LN metaztazıda olacaktırmetaztazıda olacaktır

Paraaortik LN metaztazı olan Paraaortik LN metaztazı olan olguların %98’inde pelvik LN olguların %98’inde pelvik LN metastazı, ekstrauterin hastalık ve metastazı, ekstrauterin hastalık ve Mİ > 1/2 bulunur Mİ > 1/2 bulunur

Tüm hastalar cerrahi olarak evrelenmelidir

32

Pelvik Pelvik Paraaortik NM+ Paraaortik NM+5 yıllık sağkalımlar5 yıllık sağkalımlar

Yokoyama Y et al: Indispensability of Pelvic and Paraaortic Lymphadenectomyin Endometrial Cancers GYNECOLOGIC ONCOLOGY 64, 411–417 (1997)

33

Hangi Hastaya Hangi Hastaya Paraaortik LNDParaaortik LND

Mariani A et al: Endometrial carcinoma: paraaortic dissemination Gynecologic Oncology 92 (2004) 833–838

34

12 24 36 48 60 ay

50

Mariani A, Webb M, Galli L, et al.: Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node positive endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000, 76:348–356.

Endometrium kanserinde Paraaortik lenfadenektominin terapötik rolü

PAL + %76

PAL - %36

p:0.02

35

Paraaortik LNDParaaortik LND

36

37

Sistematik cerrahi evrelemeSistematik cerrahi evrelemeRadyoterapiye yol gösterici Radyoterapiye yol gösterici

olabilirmi?olabilirmi?(1C , NM- ise)(1C , NM- ise)

EVET

Ayhan et al , 2002 (Cerrahi RT)Rittenberg et al, 2003 (Cerrahi Brakiterapi)

Fanning et al, 2001 (G3,1C,2: Cerrahi + Brakiterapi)

38

AYRICA

Para-aortik metastazı olan hastalara sistematik cerrahi Evreleme yapılmadıysa , Pelvik Radyoterapi bu bölgeyi içermediğinden hastalara sınırlı bir fayda sağlayacaktır.

Yokoyama Y et al: Indispensability of Pelvic and Paraaortic Lymphadenectomyin Endometrial Cancers GYNECOLOGIC ONCOLOGY 64, 411–417 (1997)

39

Pelvik LND > 25 -30 vaka <140 dk.Paraaortik daha fazla

40

Laparoscopic-Assisted Vaginal versus Abdominal Surgery in Laparoscopic-Assisted Vaginal versus Abdominal Surgery in Patients with Endometrial Cancer—A Prospective Randomized Patients with Endometrial Cancer—A Prospective Randomized

Trial , Sabine Malur, M.D., Marc Possover, M.D., Wolfgang Trial , Sabine Malur, M.D., Marc Possover, M.D., Wolfgang Michels, and Achim Schneider, M.D., Gynecologic Oncology Michels, and Achim Schneider, M.D., Gynecologic Oncology

80, 239–244 (2001)80, 239–244 (2001)

41Eltabbakh GH et al , 2000

42

Adjuvan Adjuvan Radyoterapinin Radyoterapinin

sağkalım avantajı sağkalım avantajı varmıdır?varmıdır?

HAYIRAalders et alPORTECGOG 99ASTECAyhan et al 2002 (1C/G3)

Sadece nüksleri azaltır

4343

Risk groupsRisk groups

Low riskLow risk Stage 1A or 1B, grade 1 or 2Stage 1A or 1B, grade 1 or 2 Non serous and non clear cell carcinomaNon serous and non clear cell carcinoma

Intermadiate riskIntermadiate risk Stage 1C grade 1-2; stage IIA grade 1-2Stage 1C grade 1-2; stage IIA grade 1-2 Non serous and non clear cell carcinomaNon serous and non clear cell carcinoma

High riskHigh risk Stage 1C or IIA grade 3; Stage IIBStage 1C or IIA grade 3; Stage IIB Stage 3, or 4 diseaseStage 3, or 4 disease Serous or clear cell carcinoma Serous or clear cell carcinoma

RTRT

XX

??

±±

CT?CT?

44

Evre 1 Adjuvan Evre 1 Adjuvan RadyoterapiRadyoterapi

Radyoterapiye bağlı nüks oranları düşükSağkalım avantajı yok

Radyoterapi morbiditeyi arttırıyor

4545

GOG 99GOG 99

Stage 1-2 EC (n=392)Stage 1-2 EC (n=392)TAH-BSO TAH-BSO plus lymphadenectomyplus lymphadenectomyNode negativeNode negative

Pelvic Radiotherapy (n=190)Pelvic Radiotherapy (n=190)

RandomizeRandomize

No further treatment (n=202)No further treatment (n=202)

Keys et al , Gynecol Oncol 2004

46

GOG 99GOG 99

1A,1B G1,G21A,1B G1,G2 TAH+BSO – nüksde RTTAH+BSO – nüksde RT Lenfadenektomi terapötik fayda sağlamaz – Lenfadenektomi terapötik fayda sağlamaz –

mikroskopik hastalıkta?mikroskopik hastalıkta? 1B G3,1C G1,G21B G3,1C G1,G2

Yüksek nüks riski – Brakiterapi vs Pelvik RT? Yüksek nüks riski – Brakiterapi vs Pelvik RT? (Portec 2?)(Portec 2?)

RT sağkalım avantajı sağlarRT sağkalım avantajı sağlar LND genişletilmiş alan RT gereksinimini sağlarLND genişletilmiş alan RT gereksinimini sağlar KemoRT?KemoRT?

4747

GOG 99GOG 99 PORTEC 1PORTEC 1

4848

ASTEC and EN.5 trialASTEC and EN.5 trial 905 pts , TAH-BSO905 pts , TAH-BSO 30% lymphadenectomy30% lymphadenectomy Pts with “high risk” pathology Pts with “high risk” pathology

randomizedrandomizedPelvic RadiotherapyPelvic Radiotherapy

RandomizeRandomizeNo further treatmentNo further treatment

50% had BT in no-RT arm!50% had BT in no-RT arm!5 yr overall survival 84%, DFS 89%5 yr overall survival 84%, DFS 89%

J Orton for ASTEC collaborators , ASCO and ESGO 2007

4949

1408 pts clinical stage 11408 pts clinical stage 1

TAH + BSOTAH + BSO

RandomizeRandomizeTAH + BSO plus TAH + BSO plus

lymphadenectomylymphadenectomy9% N+, no minimum number of nodes9% N+, no minimum number of nodes30% RT (both arms)30% RT (both arms)

J Orton for ASTEC collaborators , ASCO and ESGO 2007

ASTEC lymphadenectomy ASTEC lymphadenectomy trialtrial

50

ASTEC lymphadenectomy ASTEC lymphadenectomy trial trial

ResultsResults No OS difference 81 vs 80 % at 5 yrsNo OS difference 81 vs 80 % at 5 yrs TAH+BSO better DFSTAH+BSO better DFS

79 vs 73 %HR 1.35 p=0.01779 vs 73 %HR 1.35 p=0.017 No difference if >10 or >15 nodesNo difference if >10 or >15 nodes LA more grade 2-3 toxicity 17 vs 12%LA more grade 2-3 toxicity 17 vs 12% Moderate to severe lymphedema 4 vs Moderate to severe lymphedema 4 vs

0.3%0.3% No assosiation with RTNo assosiation with RT

50

5151

Role of Role of lymphadenectomylymphadenectomy

Randomized trial ASTEC (1400 pts):Randomized trial ASTEC (1400 pts): No survival or DFS advatageNo survival or DFS advatage More toxicity (8% lymphedema)More toxicity (8% lymphedema)

Selection for adjuvant therapy?Selection for adjuvant therapy? Only 5-9% node positiveOnly 5-9% node positive LVSILVSI Move to risk-based therapy and less RTMove to risk-based therapy and less RT

Briet Gynecol Oncol 2005, Kitchener ESGO 2005

5252

514 pts clinical stage 1514 pts clinical stage 1

TAH + BSOTAH + BSO

RandomizeRandomizeTAH + BSO plus lymphadenectomy TAH + BSO plus lymphadenectomy

(median 30 nodes)(median 30 nodes)3 vs 13% N+, no diference in patterns of 3 vs 13% N+, no diference in patterns of

relapsrelapsMore side effects in LA arm – 10% More side effects in LA arm – 10%

lymphedemalymphedemaBenedetti Panici et at : JNCI 2008

Italian lymphadenectomy Italian lymphadenectomy trialtrial

53

Role of LympadenectomyRole of Lympadenectomy

Should it be used for stage 1 Should it be used for stage 1 disease ?disease ?

Low a priori risk (5-9%)Low a priori risk (5-9%) LVSI as a markerLVSI as a marker Low and intermediate risk: no EBRTLow and intermediate risk: no EBRT Randomized trials : no survival benefitRandomized trials : no survival benefit

Potential role for High risk EC ?Potential role for High risk EC ? DebulkingDebulking Serous/Clear cellSerous/Clear cell Role of imaging (PET-CT)Role of imaging (PET-CT)

53

54

Tam Cerrahi evrelemeTakip Nüks çıkınca RT

Vajen nüksü %8 hastada görülür

Nükslerin %50 si vaginada görülür

Vaginal nüksü olan hastaların

~%70 i RT ile kurtarılır.%3 sağkalımda azalma

5555

RT can be used as RT can be used as a very a very effective salvage effective salvage treatmenttreatment for for the the occasional patient occasional patient with with vaginal relapsevaginal relapse

Creutzberg CL, van Putten WLJ, Koper PC, et al. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol 2003;89:201–9.

5656

427 pts clinical stage I-IIA EC427 pts clinical stage I-IIA EC Age >60 and IC grade 1-2 or IB grade 3Age >60 and IC grade 1-2 or IB grade 3 Stage 2A TAH + BSOStage 2A TAH + BSO

Pelvic RTPelvic RT

RandomizeRandomizeVaginal brachytherapyVaginal brachytherapy

PORTEC group ASCO and ESTRO 2005

PORTEC 2 trial PORTEC 2 trial

57

Endometrium Ca cerrahisiSubgruplar

Papiller seröz ve Clear cell

Over Ca cerrahisi=

Geisler JP et al :What Staging Surgery Should Be Performed on Patientswith Uterine Papillary Serous Carcinoma? Gynecologic Oncology 74, 465–467 (1999)

5858

Proposed practical schema for Proposed practical schema for Endometrial CancerEndometrial Cancer

Low risk Low risk No treatmentNo treatment

Intermediate risk Intermediate risk Surveillance withSurveillance with

No LVSI No LVSI Salvage EBRTSalvage EBRT

Intermediate risk LVSI Intermediate risk LVSI ChemotherapyChemotherapy

High risk High risk (Chemo(Chemo±±) EBRT) EBRT High risk (unfit) High risk (unfit) EBRTEBRT

59

High risk EC High risk EC unresolvedunresolved issuesissues

Decreased survival : distant metastasesDecreased survival : distant metastases Role of CTRole of CT

Adjuvant CT replacing RT ?Adjuvant CT replacing RT ? Combinations of CT and RT ?Combinations of CT and RT ?

Role of targeted therapiesRole of targeted therapies QOLQOL issues issues Reducing toxicityReducing toxicity

Minimally invasive surgery, imagingMinimally invasive surgery, imaging IMRTIMRT

59

60

Lenfatik mapping ?Lenfatik mapping ?

Uterusun lenfatik yayılım şekli çok kompleks

Çok yönlü lenf drenajı

Radioisotoplar Tc99 ?

Cytokeratin ?Burke TW, Levenback C, Tornos C, Morris M, Wharton JT, Gershenson DM. Intraabdominal lymphatic mapping to direct selective pelvic and paraaortic lymphadenectomy in women with high-risk endometrial cancer: results of a pilot study. Gynecol Oncol 1996; 62(2):169–73.Niikura H et al: Sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer Gynecologic Oncology 92 (2004) 669–674

?

Endometrial carcinomaEndometrial carcinomaExtend of disease at presentationExtend of disease at presentation

Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer

2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

A systematic review of tests for lymph node A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancerstatus in primary endometrial cancer

Tara J Selman, Christopher H Mann, Javier Zamora Khalid S Tara J Selman, Christopher H Mann, Javier Zamora Khalid S Khan Khan

BMC Women's Health 2008

Is PET scan of help?Is PET scan of help?

FDG-PET had 60% sensitivity andFDG-PET had 60% sensitivity and 98% specificity and 98% specificity and is only is only moderately sensitive inpredicting moderately sensitive inpredicting lymph node metastasis preoperativelylymph node metastasis preoperatively

In an effort to avoid complete In an effort to avoid complete systematic lymphadenectomysystematic lymphadenectomy whenever possible, the sentinel whenever possible, the sentinel lymph node (SLN)lymph node (SLN) concept has been concept has been applied to the treatment of applied to the treatment of malignanciesmalignancies of various organs of various organs

Mapping techniquesMapping techniques

Blue Dye Blue Dye Localization 5-15 min - Remain 60 minLocalization 5-15 min - Remain 60 min

Isosulfan blueIsosulfan blue FlouresceinFlourescein Patent blue-VPatent blue-V

Radiocolloid and lymphoscintigraphyRadiocolloid and lymphoscintigraphy Transit time upto 60 minTransit time upto 60 min Enhance accuracy – Hand-held gamma Enhance accuracy – Hand-held gamma

probeprobe Technetium-99m sulfur colloid (20-50 MBq)Technetium-99m sulfur colloid (20-50 MBq)

(A) Isosulfan blue(A) Isosulfan blue (B) Methylene blue (B) Methylene blue

Routes and modalitiesRoutes and modalities

Cervical injectionCervical injection Hysteroscopic injectionHysteroscopic injection LymphoscintigraphyLymphoscintigraphy Fundal injectionFundal injection

The blue dye is injected into the The blue dye is injected into the cervical stromacervical stroma

Deep cervical stromal injection Deep cervical stromal injection of blue of blue dye in a patient with endometrial dye in a patient with endometrial

cancer cancer

69

70

Tedavi önerileri Tedavi önerileri (lenf bezi evrelemesi yapılmayan olgular (lenf bezi evrelemesi yapılmayan olgular

için)için)Memorian Sloan KetteringMemorian Sloan Kettering

EvreEvre grade1grade1 grade2grade2grade3grade3

IAIA - - - - -/IVRT-/IVRT

IBIB -/IVRT-/IVRT -/IVRT-/IVRT pelvik RTpelvik RT

IC-IIBIC-IIB pelvik RTpelvik RT pelvik RTpelvik RT pelvik RTpelvik RT

*IB grade 1-2 de IVRT: >60 yaş ve lenfovasküler invazyon *IB grade 1-2 de IVRT: >60 yaş ve lenfovasküler invazyon varsa öneriliyorvarsa öneriliyor

71

Tedavi önerileri Tedavi önerileri (lenf bezi evrelemesi yapılan olgular için)(lenf bezi evrelemesi yapılan olgular için)

EvreEvre grade1grade1 grade2grade2 grade3grade3

IAIA - - - - -/IVRT-/IVRT

IBIB -/IVRT-/IVRT -/IVRT-/IVRTIVRTIVRT

IC-IIBIC-IIB IVRTIVRT IVRTIVRT IVRTIVRT

72

GENEL SAGKALIM

ZAMAN (AY)

6050403020100

GE

NE

L S

AG

KA

LIM

1,0

,8

,6

,4

,2

EVRE

IV

III

II

I

DEJOGGenel 5 yıllık sağ kalım (n: 214)

73

SonuçlarSonuçlar Cerrahi evreleme tümör yaygınlığını prognostik

faktörleri ve nihai tedaviyi belirlemede önemlidir. Klinik Evre 1 gibi görünen hastaların % 25 inde Klinik Evre 1 gibi görünen hastaların % 25 inde

ekstrauterin hastalık vardır.ekstrauterin hastalık vardır. Ca 125 full pelvik lenfadenektomi için yol gösterici Ca 125 full pelvik lenfadenektomi için yol gösterici

olabilir.olabilir. Lenfatik mikrometastazların prognoz ve survival Lenfatik mikrometastazların prognoz ve survival

üzerindeki etkileri belirlenmeliüzerindeki etkileri belirlenmeli Ekstrauterin hastalık ve/veya nüksleri belirlemede

kullanılabilecek moleküler indikatörler bulununcaya kadar endometrial biopside G2 ve G3 gelen kanserler sistematik olarak evrelendirilmelidir.

Tecrübeli cerrahların tedaviye/evrelendirmeye lenfadenektomi ilave etmesi komplikasyon ve morbidite oranlarını etkilemez

Lenfadenektominin terapötik faydası daha da netleşmelidir.

74

Son sözSon sözTüm Endometrium kanserli Tüm Endometrium kanserli

hastalar cerrahi olarak hastalar cerrahi olarak evrelendirilmelidirevrelendirilmelidir

Sistemik LenfadenektomiSistemik Lenfadenektomi

Standart cerrahi Standart cerrahi uygulanabilmesi ve sağkalım uygulanabilmesi ve sağkalım

avantajı sebebiyle bu avantajı sebebiyle bu hastalar hastalar referans referans

hastanelerdehastanelerde tedavi tedavi edilmelidirleredilmelidirler

75