2013.10.16.

1

Endoszkópos melléküreg-sebészet

(ESS)

Fent Zoltán

Semmelweis Egyetem ÁOKFül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika

Anatómia, fejlődéstan

• sinus maxillaris– kialakulása a 10. embrionális héten kezdődik– 4-5 hónapos korban ábrázolódik OMÜ felvételeken– 18 éves korig fejlődik

• sinus ethmoidalis– 12. embrionális héten kezd el fejlődni– 1 éves korban ábrázolódik OMÜ felvételeken– 12 éves korban éri el végleges méretét

• sinus sphenoidalis– 4. embrionális hónapban kezd el fejlődni– 3 éves kor körül lesz légtartó– gyors növekedéssel 7 éves kor körül éri el a sella-t, 18 éves kor körül éri el

végleges méretét

• sinus frontalis– 4. embrionális hónapban kezd el fejlődni a rostasejtek területéről– kb. 5-6 éves korban ábrázolódik OMÜ felvételeken– lassan növekszik, 18 éves kor körül éri el végleges méretét

2013.10.16.

2

Melléküreg-gyulladások felosztása

• akut - 4 hétnél rövidebb• szubakut - 4-12 hét• krónikus - 12 héten túl fennálló panaszok• recidív, akut - évente 2-4 akut epizód, közte

tünetmentes időszakok– gyógyszeres terápiára jól reagál

• helyes elnevezés: rhinosinusitis (RS)– rendszerint rhinitis előzi meg (gyermekek rhinitisét

10%-ban követi sinusitis)– sinusitis rhinitis nélkül ritka (kivétel a dentogén ok)– egységes légutak (unified airway)!

Patomechanizmus, etiológia

• az orrmelléküregekbe bejutó kórokozók által kiváltott gyulladás – nyálkahártya-duzzanatot (ödéma)– váladékképződést– szubmukózusan gyulladásos sejtek felszaporodását

okozza• következményes melléküreg-kivezető nyílás szűkület,

-lezáródás

• Kiváltó tényezők– felső légúti infekció– dentogén ok– hematogén szóródás– direkt sérülés

2013.10.16.

3

Ostiomeatalis egység – nyáktranszport (ép viszonyok)

Rizikófaktorok, prediszponálótényezők

• rhinitisek (rhinitis allergica, rhinitis medicamentosa...)• orrsövényferdülés• orrkagyló-hipertrófia, bullózus kp. orrkagyló• adenoid vegetáció• ostiomeatalis egység anatómiai variációi• idegentest• choanális atrézia• cisztás fibrózis, primer ciliáris diszkinézis• atópiás megbetegedések• irritáló tényezők (légszennyezettség, dohányfüst...)• közösségbe járó gyermek

2013.10.16.

4

RS - tünetek

• elsődleges tünetek– arcfájdalom, nyomás-, feszülésérzés az arcon– gátolt orrlégzés– orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás– szagláscsökkenés

• másodlagos tünetek– fejfájás– láz– rossz lehelet– fáradékonyság, fáradtság– fogfájdalom– köhögés– fülfájdalom, feszítés, tömöttség a fülben

Krónikus rhinosinusitis (CRS)• Az elsődleges és másodlagos tünetek szabálytalan

kombinációja• A tünetek, panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak, fluktuáló

jellegűek.• gennyes váladékcsorgás• orrdugulás• állandó köhögés (sinobronchitis)• orrendoszkópia!• OMÜ CT (NEM MR!) – relatíve tünetmentes időszakban• allergológia• pulmonológia• gasztoenterológia

2013.10.16.

5

Etiológia, patogenezis, megjelenési formái – multifaktoriális kórkép

• Az infundibulum szűkülete, elzáródása• A baktériumok jelenléte - szemben az ABRS-sel – következmény, kísérőjelenség,

nem közvetlenül oki tényező– antibiotikus kezelést követően újra megjelennek– jellemző törzsek

• anaerobok• S. aureus• coag. neg. Staphylococcus• G neg. kórokozók• S. pneumoniae

• Kóros immunológiai reakciók: Ag által kiváltott nyálkahártya-gyulladás (NP)– Staph. aureus enterotoxinok– allergiás-gombás sinusitis (AFS)

• Két fő forma, mely immunológiai szempontból (citokinek, gyulladásos mediátorok) jelentősen eltér– CRSNP+– CRSNP-

Immunológiai kórképnek tekintendő

Endoszkópos diagnosztika

• Endoszkópok jellemzői– átmérő– hossz– nézőirány– tárgyszög

2013.10.16.

6

Műtétek

• Külső melléküreg-műtétek – jelentősen beszűkült indikációs kör– arcüreg

• Lothrop-műtét• Luc-Caldwell

– homloküreg• Jansen-Ritter• Killian• Riedel

• Endonazális műtétek– Polyp-rosta műtét– Mikroszkópos ethmoidectomia– FESS (Funkcionális Endoszkópos Melléküreg Sebészet)

• Megfelelő indikáció!

FESS

• Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása (ostiomeatalis egység)

• a krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása

2013.10.16.

7

• Ónodi Adolf (Budapest)• E.Zuckerkandl (Utrecht, Graz)• E.Wigand (Erlangen)• W.Messerklinger (Graz)• H.Stammberger (Graz)

A műtéti indikáció – műtét előtti teendők

• Részletes anamnézis• Fizikális vizsgálat

– diagnosztikus orrendoszkópia• Allergológia – szükség esetén• Pulmonológia (légutak egysége)• Gasztroenterológia (GERD)• Képalkotó eljárások

– coronalis síkú natív arckoponya CT– axialis síkú natív arckoponya CT coronalis és

sagittalis rekonstrukcióval– kontrasztanyagos MR – tumor esetén!

2013.10.16.

8

Arckoponya CT leletek értékelése

• A szöveges CT lelet sok esetbenpatológiásnak ír le ártalmatlan, átmenetilegfennálló elváltozásokat:– retenciós folyadék– nyálkahártya-megvastagodás– ciszták, stb.

• Ezeket mindig össze kell vetni a beteg– anamnézisével– panaszaival, illetve– az endoszkópos képpel

2013.10.16.

9

Arcüregi ciszták

• Legtöbbször dentogén, radicularis ciszta• Lehet akut arcüreggyulladás maradványa is• Gyakran tünetmentes• Teendőt csak panaszok esetén igényel• Elsőként fogászati vizsgálat, szanáció

Septum nasi

• az esetleges septumdeviatio akadályozza-e az endoszkóp, illetve az eszközök használatát?

• szükséges-e septumműtét?

2013.10.16.

10

Középső orrkagyló

a. carotis interna

• Csonthiány az ACI lefutása mentén

• Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered

2013.10.16.

11

n. opticus

Kéziműszerek

2013.10.16.

12

Kéziműszerek - Shaver

• könnyen megtanulható a használata• elkerülhető az egészséges

nyálkahártya roncsolódása• csökken a vérzés és a hegképződés• a szövetek pontos, precíz

eltávolítását teszi lehetővé• csökken a synechia-képződés• kevesebb a komplikáció• gyorsabb a gyógyulás• csökken a műtéti idő

Eszközök II. - Shaver

2013.10.16.

13

Érzéstelenítés

A műtét menete

2013.10.16.

14

Processus uncinatus elvétele

Bulla ethmoidalis megnyitása

2013.10.16.

15

Arcüregi szájadék - basalis lamella

Recessus frontalis

2013.10.16.

16

Homloküregi pyokele I.

ARS szövődményei• Orbita

– gyermekeknél lényegesen gyakoribbak– legtöbbször az orbita med. részén elhelyezkedő szubperiosztális tályog

• Intracranium– felnőtteknél gyakoribb– legtöbbször meningitis – epidurális-, szubdurális tályog, agytályog– sinus cavernosus trombózis

• osteomyelitis, az arc lágyrészeinek cellulitisze, mucokele, pyokele, szepszis

• Kialakulás– direkt terjedés a csontos struktúrákon/csonthiányokon keresztül– indirekt módon a vénás plexusokon, perforáns artériákon keresztül

(vénabillentyűk hiánya)– (elsősorban) a n. opticus mentén

2013.10.16.

17

Orbita cellulitisz

• proptózis• chemózis• ödéma• fájdalmas

szemmozgások• pupilla dilatáció• (visus csökkenés)

Szubperiosztális tályog

• proptózis, chemózis kifejezett• bulbus infero-laterálisan diszlokált• szemmozgás-korlátozottság• visus csökkent

2013.10.16.

18

Orbitatályog

• súlyos proptózis és chemosis

• rendszerint mérsékeltebb bulbus diszlokáció

• oftalmoplégia• jelentős

visusromlás/amaurózis

Orbitatályog műtéti megoldása

2013.10.16.

19

Dentogén eredetű cellulitis facieikövetkezményes akut arcüreg-

gyulladással

Esetismertetés – 48éves - férfi

• Anamnézis– immunszupresszió + tartós alacsony dózisú szteroid kezelés –

rheumatoid artritis miatt

– DM– hypertonia– 4 éve: septum+FESS

• Tünetek– 1 hete fennálló lázas állapot– hányinger+hányás– zavartság, összefüggéstelen beszéd, gyengeség, levertség– Jobb szemen gyengült látás

• Th.: otthonában i.v. folyadékpótlás + 1g Rocephin i.m.

2013.10.16.

20

Esetismertetés – 48éves - férfi

• Neurológia– meglassult pszichomotoros tempó, lassú beszéd – neg– EEG: mérsékelt fokú diffúz funkciózavar jelei, némi jobb oldali

túlsúllyal– Lumbalis liquor vizsg.: negatív– Észlelésük közben láz, mely alatt romló kooperáció, zavartság

jelentkezett.– Vélemény: szeptikus enkefalopátia

• Szemészet: negatív• Belgyógyászat:

– Labor: hypokalaemia, hypocalcaemia, mérsékelt anaemia, enyhe májenzimemelkedés, leucocytosis nincs, We: 49, CRP: 2,6

MR T2w

2013.10.16.

21

• Tenyésztés:– Propionibact. sp., Coag.neg. St. aureus– moxifloxacin th.

Esetismertetés – 16 éves férfi

• 0. nap: jobb arcfél fájdalmassá vált• 2. nap:

– periorbitalis-, ill. jobb arcfél duzzanat, jobb szemére látása csökkent

– Szemészeti szakrendelés sürgősséggel a területi fül-orr-gégészeti osztályra utalja

• Ekkor visusa 0,5 jobb oldalon• CT: pansinusitis l.d., phlegmone orbitae l.d.• Parenteralis amoxicillin-klavulánsav th.

2013.10.16.

22

• 3. nap– HP l.d. – purulens váladék– Fogászat – j.f.-es fog tályog

• 4. nap– j.f. 4-es fog feletti tályog megnyitása– Szemészeti vizsg., lelet nincs

• 5-6. nap– HP l.d.– j.f. 4-es fog extractio, tályogüreg-tisztítása

2013.10.16.

23

• 7. nap:– OMÜ- és orbita CT: phlegmone orbitae l.d., pansinusitis ac. l.d.– FESS l.d., op.sec. Lothrop l.d., septumresectio, orbita dekompr.

• 10. nap: emissio.

• 20. nap: SE Szemészeti Klinikáján jelenik meg

• „j.o.-on az orbita apico-medialis részén cellulitisnek megfelelő emelkedett denzitású lágyrészterület”

• „n. opticus a canalis opticus előtt részben comprimalt”

2013.10.16.

24

FESS-műtétek gyermekkorban

Sajátosságok

• melléküreg-rendszer fejlődési üteme

• CT felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt– sok „fals pozítív” elváltozás– CT szigorú indikációval készüljön

• szövődménygyanú (orbita, intracranium)• ATB kezelésre nem javuló lázas állapot

2013.10.16.

25

Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk…

• Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai

– adenoid vegetatio???– choanalis atresia– allergia– immunhiányos állapot– asthma bronchiale– GERD– cisztás fibrózis– primer ciliáris diszkinézia– dohányzó környezet

Indikációk• Abszolút

– orbita- v. intracranialis szövődmény– nem gyógyuló, rendszerint fejfájásos panaszokat okozó homlok- v.

iköböl-gyulladás, mucokele, muco-pyokele– antrochoanalis polip– kifejezett polipozitás

• allergiás gombás szinuszitisz (AFS)• cisztás fibrózis

– trauma, melynek során a n.opticus csatornája érintett– dacryocystitis, melynek melléküreg-eredete egyértelmű

• „Kevésbé” abszolút– asthma bronchiale– immunhiányos állapotok (primer v. szekunder)

• Relatív, inkább ne– gyógyszeres kezelés ellenére perzisztáló, esetleg még orrfolyásos

panaszokat is okozó fedettség a melléküregek szájadékai területén– „gyakran náthás, sokat hiányzik az iskolából”

2013.10.16.

26

• Adenoid hyperplázia– mechanikus obstrukció– kórokozók rezervoárja

• FESS-műtét nem befolyásolja az arckoponya fejlődését

• Helyes indikáció!!!

Adenotomia vs. FESS

Navigációs rendszer a melléküreg-sebészetben

• az orbita és a koponyaalap közelségeelengedhetetlenné teszi, hogy a használteszközök pontos helyzetével FOLYAMATOSANtisztában legyünk.

2013.10.16.

27

GE InstraTrak 3500 plus

elektromágneses elv

Szívók

• Különböző alakú-, hajlásszögű- és hosszúságú szívók,melyekből egyszerre 2 csatlakoztatható

• A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk

2013.10.16.

28

Ónodi-sejt

Iköböl-pyokele I.

2013.10.16.

29

Iköböl-pyokele II.

Iköböl-pyokele III.

2013.10.16.

30

A navigációs rendszer használata előnyös:

– többszöri revíziók esetén, ahol az anatómiai tájékozódási pontok hiányoznak,

– homloküreg, iköböl anatómiai variációinál,– arc- állcsontfejlődési rendellenességek,

atréziák műtéti megoldása során, valamint

– oktatási, dokumentációs eszközként.

Szövődmények

2013.10.16.

31

A FESS műtét szövődményei• Minor komplikációk

– synechiák– enyhébb vérzések– ductus nasolacrimalis sérülése– m.rectus med. sérülése – átmeneti kettőslátás– lamina papyracea sérülése – orbita emphysema– szaglásvesztés

• Major komplikációk– vérzés

• a. ethmoidalis anterior és posterior• a. sphenoplalatina • a. carotis interna• (a.maxillaris interna)

– durasérülés - liquorfistula– n. opticus sérülése– orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma

a. sphenopalatina sérülés

2013.10.16.

32

Durasérülés predilekciós helyei

Liquorrhoea igazolása

• Legalább 0.5ml folyadék szükséges• Emelkedett béta-2 transzferrin szint (88%spec.)• beta trace protein gyorsteszt (liquorkoncentráció

35x-öse a plazmáénak)• intrathecalis fluoreszcein + orrendoszkópia• MR-ciszternográfia, CT-ciszternográfia

2013.10.16.

33

Képalkotók

• CT (HR, legalább 3mm-es szeletek)• MRI (meningo- encephalokele gyanúja esetén)

Endoszkópos zárás

• Legtöbb iatrogén sérülés endoszkópos módszerrel megoldható (>90%)

• Műtét közben észlelt sérülés primer zárása, a műtét abbahagyása

• A záráshoz használatos anyagok (fibrinragasztó)– porc és mucoperichondrium– középső orrkagyló– mucosa– m. temporalis fascia-izom– fülkagyló-porc– hasfali zsírszövet…

• Techikák– overlay– underlay– obliteráció

2013.10.16.

34

Posztoperatív időszak liquorfisztula-zárás esetén

• Ágynyugalom• Vér-agy gáton átjutó iv. ATB• ICP-csökkentés (Mannisol)• Székletlazítók• Szoros endoszkópos kontroll a

detamponálást követően

Az endoszkópos melléküreg-műtétek utókezelése

A műtét a kezelés fele.

2013.10.16.

35

„Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat”

• A műtét rövid leírása közérthető formában• A közvetlen posztoperatív időszakban

várható jelenségek– tipikus, gyakori jelenségek– ritkán előforduló jelenségek– extrém ritkán előforduló szövődmények

• Hazabocsájtást követően betartandó szabályok

Tamponok

• Nem mindig szükséges – ha igen, csak a legkisebb, még elégséges mértékben– vioformos géztampon - csillószőr-károsító– PVA (Merocel)– hyaluronsav (Merogel)– karboxymetil-cellulóz (Sinu-Foam)– HA+CMC (Seprapack)– Thrombin gél (SurgiFlo)

• Összenövések esélye csökken a korszerű(bb) anyagok használatával

2013.10.16.

36

Lokális szteroidok

• műtéti előkezelés része• rekurráló- vagy kiterjedt orrpolipozitás

eltávolítása után• csak a műtéti üreg áthámosodásának

megindulását követően javasolt• amennyiben nincs recidíva, néhány

hónap múlva el lehet hagyni

Fontos a reziduális elváltozások minélkorábbi felismerése és lokális kezelése,ezzel az újabb műtét bizonyos esetekbenelkerülhető

2013.10.16.

37

Határterületek

• liquorfisztula zárása• choanalis atresia műtéti megoldása• DCR • orbita dekompresszió• n.opticus dekompresszió• daganatok• arckoponya traumák

Choanalis atresia

2013.10.16.

38

Orr- és melléküreg-daganatok

• Epidemiológia: bizonyos malignus daganatok esetén keményfa, nikkel, ipari gázok expozíciója –dohányzással nincs kimutatható összefüggés

• Multimodális terápia

• Minimálinvazív eljárások, orbitamegőrzés előtérben

• Képalkotó eljárások– CT

• csontdestrukció• periorbita érintettsége kevésbé észlelhető

– MRI (Gadolínium)• 94 -98%-ban korrelál a műtéti lelettel

Orr-és melléküreg-daganatok• Benignus elváltozások

– haemangioma– papillomák

• vestibularis• Schneider (egyik alcsoportja az invertált papilloma, malignizálódás kb. 10%)

– osteoma– fibrózus diszplázia– neurogén tumorok– …

• Malignus tomorok– laphámrák– adenoid cysticus carcinoma– mucoepidermoid carcinoma– adenocarcinoma– hemangiopericytoma– melanoma– olf. neuroblastoma– sarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosar coma– lymphoma– metasztázisok– szinonazális differenciálatlan carcinoma– …

2013.10.16.

39

Adenocc. a jobb oldali sphenoethmoidalis recessusban

� CT: a folyamat a koponyaalapot és a hátsó rostasejteket is érinti

� MR: koponyaalapon csontdestrukció nem ábrázolódik� MR: septum hátsó része a tumor által infiltrált

fentzoltan@gmail.com