A metabolikus szindróma fogalma, diagnosztikája, terápiás lehet őségei

Dr. Paragh György

METABOLIKUS SZINDRÓMA

Elhízás világszerte

2005-ben

1,6 milliárd túlsúlyos,

400 millió elhízott

2015-ben2,3 milliárd túlsúlyos, 700 millió elhízott

Wan Shen et al.: The Journal of Nitritional Biochemistry 2014; 25:270–280.

Bíró, Zajkás1985-1988 között

16 000 beteg

1992-1994 ismétlés

FÉRFIAK 58% 9% súlyosan elhízottNŐK 61.7% 15% súlyosan elhízott

Biró G. OTH, NEVI, OETI. Budapest. Vol. I 1992. Vol. II 1993.

Halmy

20.800, 18-50 év közötti belügyi dolgozó

40% túlsúly 20% elhízott

Halmy L. J Obes Rel Metab Dis 2003; 27:132

2-10% iskolás gyerek15-20% pubertáskor USA →→→→ 6-11 évesek 25-30%

KÖVÉR ELHÍZOTT

A zsirszövet endokrin szerv

↑ Leptin

↓ Adiponectin

↑Resistin

↑ IL-6

↑ TNF-α

↑MCP-1

↑MIF

↑PAI-1, Angiotensinogen, IGF-1, TGF-β

↑ Free fatty acid, Steroid, Prostaglandin, Complement factorok

GlükózGlükóztranszporter

Inzulinreceptor

Glycogen G-6-P Pyruvate

CO2 Lactate

Glycogensyntesis

Az obesitas összefüggése a diabetes kialakulásával

0

20

40

60

80

100

<20 20-25 25-30 30-35 35-40 >40

BMI kategóriák (kg/m 2)

Új e

sete

k in

cide

nciá

ja /

1000

pác

iens

-év

Knowler WC et al. Am J Epidemiol1981;113:144-156.

n = 3137

izom

Zsírszövet

pancreasGlükóz Inzulin

GlükózFFA

máj

VLDL

Csökkent inzulin stimulált glükózfelvétel

Hyperinsulinemia

Növekedett májVLDL termelés

Postprandialis hyperlipidaemia

Viscerális obezitás

Couillard C: Diabetes 1998, 47:953-960

Triglicerid 8 órával azétkezés után a kiindulásiérték visszatér.

Triglicerid 8 órával azétkezés után a kiindulásiértékre nem tér vissza.

Jellemző lipideltérések inzulin rezisztenciában

� Hypertriglyceridaemia

� Kvalitatív LDL partikulum változások

� Alacsony HDL� Postprandialis

hyperlipidaemia

Inzulinszenzitív

Inzulinrezisztens

↓↓↓↓ TG↑↑↑↑ HDL

↑↑↑↑ TG↓↓↓↓ HDL

Normál LDL Small denseLDL

ISZB kockázat

Dyslipidaemiák gyakorisága elhízottakban

Pados Gy., Audikovszky M. A koleszterintől a szívinfarktusig. Synergo Kiadó és Marketing Kft., Budapest.2003.

51%47%

27%

82%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

cholesterin

triglycerid

HDL<1,0

dyslipidaemia

Weidmann P: Diabetes Care. 1991 Mar;14(3):220-32.

1/ a vese natrium reabszorbcióját

2/ növeli a test teljes Na+ tartalmát

3/ minden sejtmembránban a Na+ transzport mechanizmusokat aktiválja

4/ növeli az intracelluláris Na+ és Ca++ cc

6/ ez az ér simaizomsejtek A II és NA iránti érzékenységét fokozza.

7/ stimulálja a szimpatikus idegrendszert

INZULIN

A testtömegindex növekedése fokozza a magasvérnyomás gyakoriságát

BMI

Mag

asvé

rnyo

más

gyak

oris

ága

(%)

BMI = testtömeg index

<25 25-26 27-29 ≥≥≥≥30

Fér

fiak

0

10

20

30

40

NőkFérfiak

Arch Intern Med. 2000;160:898-904.

Fér

fiak

Fér

fiak

Fér

fiak

Nők Nők

Nők Nők

Haskörfogat

Infarktus rizikó kezd ődikFfi 94 cm felettNő 80 cm felett

Nagy rizikóFfi 102 cm felettNő 88 cm felett

Gabir MM: Diabetes Care August 2000 vol. 23 no. 8 1108-1112 Guidelines on the identification, evaluation,

and treatment of overweight and obesity in adulst. National insitutites of health. NIH Publication 1998;NO. 98-408.

Férfiak 94-102 cm, n ők 80-88 cm ↑↑↑↑ a kardiovaszkuláris rizikó.

Han TS: BMJ 1995;311:1401-1405

Abdominalis zsír fokozza a koszorúér betegség rizikójátIowa Women’s Health Study

Derék csipő

hányados

tertilis

Folsom et al. Arch Intern Med 2000;160:2117.

Rel

ativ

rizik

ó

BMI tertilis2 13

32

10

0,5

1

1,5

2

2,5

A metabolikus szindróma koncepciójának története

• Camus (1966)� „Trisyndrome metabolique”: hypertonia, hyperurikaemia, diabetes

• Wellborn � hypertonia, atherosclerosis, hyperinsulinaemia

• 1988 Reaven � Metabolicus (X-) syndroma

• Camus JP: Goutte, diabete, hyperlipidémie: un trisyndrome métabolique. Rev Rhum 1966;33:10-5.

• Reaven GM Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988 Dec; 37(12):1595-607.

OKI KAPCSOLAT FELTÉTELEZÉSE

• A glükóz-intolerancia, dyslipidaemia, hypertonia hátterében közös molekulárbiológiai ok: inzulin-rezisztencia és következményes hyperinsulinaemia(IR/HI) áll.

• 1989 Kaplan � „deadly quartett” (halálos négyes)─hypertonia, diabetes v IGT, atherogén dyslipidaemia, viscerális obesitas.

• „Új világ szindróma” (nyugati életforma következménye).

A metabolikus szindróma kritériuma

WHO (1998) Szénhidrátanyagcsere-zavarhoz (diabetes mellitus vagy csökkent glükóztolerancia vagy kóros éhomi vércukorszint) és/vagy inzulinrezisztenciához az alábbiak közül legalább 2 társul :

• a vérnyomás ≥≥≥≥ 160/90 Hgmm,• a plazma Tg ≥≥≥≥ 1.7 mmol/l,

és/vagy HDL-C ffi <0.9 mmol/l, nő <1.0 mmol/l,

• centrális típusú obesitasderék-csíp ő hányados ffi >0.9 nő >0.85 és/vagy a BMI >30 kg/m 2,

• mikroalbuminuria van jelen (a vizelet albumin exkréciós ráta >20 µµµµg/min).

Alberti KG: Diabet Med 1998; 15:539-553

ATP III - definíció (2001)

3 vagy több faktor:

1. Abdominális elhízásFérfi > 102 cmNő > 88 cm

2. Triglicerid ≥ 1,7 mmol/l

3. HDL koleszterinFérfi < 1 mmol/lNő < 1,3 mmol/l

4.Vérnyomás≥ 130 / 85 Hgmm vagy kezelt hypertonia

5. Vércukor ≥ 6,1 mmol/l

IDF (2005)

Abdominális elhízás + 2 további faktor

Abdominális elhízásFérfi ≥ 94 cm, nő ≥ 80 cm

1. Triglicerid ≥ 1,7 mmol/lvagy lipidcsökkentő kezelés

2. HDL koleszterinFérfi < 1 mmol/lNő < 1,3 mmol/lvagy lipidcsökkentő kezelés

3. Vérnyomás≥ 130 / 85 Hgmm vagy kezelt hypertonia

4. Vércukor ≥ 5,6 mmol/l vagy igazolt 2TDM

2005.április

A metabolikus szindróma egységesdefiníciója

Az öt kritériumból 3 megléte igazolja ametabolikus szindróma diagnózisát

1. Derékkörfogat európai populáció esetén

férfiak: ≥ 94 cm,

nők: ≥80 cm

2. szérum trigliceridszint

≥1.7 mmol/L

3. szérum HDL-koleszterinszint

férfiak: ≤1.0 mmol/L

nők: ≤1.3 mmol/L

4. vérnyomássziszt. ≥130 és/vagy diaszt. ≥85 Hgmm

5. éhgyomri szérum vércukorszint

≥5.6 mmol/L

NCEP ATP III: JAMA 2001;285: 2486-2497Alberti KG et al. Lancet. 2005;366:1059 –1062.Alberti KG: Circulation 120:1640-1645, 2009.

2009.

A metabolikus szindróma definíciója

A metabolikus szindróma epidemiológiája a fejlett országokban

A felnőtt lakosság 60 %-a túlsúlyos, vagy elhízott!

A szindróma prevalenciája:

� Európa: 20–25 % [Magyarországra is érvényes adat]

� (+ genetikai háttér)

Az életkor előrehaladtával a betegség prevalenciája nő! Svédország: 25–30 %

� Az elhízott serdülők akár 30 %-a érintett lehet

� Fő oka: mozgásszegény életmód, helytelen táplálkozás

A metabolikus szindróma gyakorisága

5

15

25

35

45 45

05

101520253035404550

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

%

Central for Disease Controll (CDC) Ford ES: JAMA 2002;287:356-359

Obez és hypertoniás magyar betegeknél metabolikus szindróma gyakoriság vizsgálata

ATPIII kritérium alapján

944 beteg: 399 férfi, 545 nő

68,5% metabolikus szindrómás

- férfiak: 66,2%

- nők: 70.3%

Hídvégi T: Diabetologia Hungarica 2003;11:35-40.

Metabolikus szindróma prevalenciája hazánkban

2006-ban végzett reprezentatív felmérés

a metabolikus szindróma prevalenciája:

ATP III IDF férfi 26% 36,1%

Nő 24,1% 30,1%

Szeles, G.: Diabetes, 2007, 56, A626.

A metabolikus szindrómára hajlamosító tényezők

Veszélyeztettek azok a 40 év felettiek ill. 14-18 év közöttiek, akik azalábbi ismérvek legalább az egyikével rendelkezzenek:

1. Hypertonia

2. Elhízás

3. Elsőfokú rokonok között II. típusú diabeteses

4. Elsőfokú rokonok között korai (férfiaknál <55 év, nőknél <60 év) kardiovaszkuláris esemény vagy halálozás szerepel

5. Kórelőzményben glükóz intolerancia vagy aterogén dyslipidaemia

6. Kórelőzményben kardiovaszkuláris esemény vagy betegség

7. Anyák, akik 4000 g súlynál nagyobb gyereket szültek vagy gesztációsdiabetesük volt

8. Érett, kiviselt terhesség esetén kis (<2500 g) születési súllyal születettek

Célértékek a metabolikus szindróma terápiájában

Paraméterek CélértékekBMI < 27 kg/m2

Haskörfogat ♂ < 94 cm; ♀ < 80 cm

Éhomi [glükóz]plazma < 5,6 mM

Postprandialis [glükóz]capillaris vér < 7,5 mM

HbA1c < 6,5 %

LDL-C < 2,6 mM (<1,8 mM)

HDL-C ♂ > 1,0 mM; ♀ > 1,3 mM

Triglicerid < 1,7 mM

Vérnyomás < 130/80 Hgmm

A metabolikus szindróma terápiája

A terápia alapja – terápiás életmódbeli

változtatások

� megfelelő fizikai aktivitás

� egészséges táplálkozás

� testtömegcsökkentés

� a dohányzás és az alkoholfogyasztás

mellőzése

Testsúlycsökkentés

.

A testsúlycsökkentés a rendszeres fizikai aktivitással 37%-kos metabolikus szindróma csökkenésteredményezett.

R.V. Milani: Am J Cardiol 2003;92:50-54.

Testsúlycsökkentés

Az obez és túlsúlyos kardiovaszkuláris betegeknél jelentősen javult a kardiovaszkuláris rizikófaktor, ha csökkent a súlyuk.CRP LipidekGlükózEbben a csoportban alacsonyabb volt a halálozás.

C.J. Lavie: J Cardiometab Syndr 2008;3:136-140.

A diéta általános irányelvei metabolikus szindrómában

• A napi szükségletnél (Owen-képlet) 500-700 kcal-val kevesebb energia-bevitel.• Szénhidrát-bevitel: az energia 50-60%-a (főleg komplex szénhidrátok: zöldségek,

főzelékek, gyümölcsök, alacsony glikémiás indexű gabonafélék)• Fehérje: az energia 15%-a• Rostbevitel: napi min. 25-30 g (teltségérzés, gyomorürülés lassítása: zöldségek,

gyümölcsök, korpa, metilcellulóz).• Koleszterin <200 mg/die• Összes zsírbevitel: az energia 25-30%-a• Telített zsírsav csökkentése: <7%• PUFA: max.10%.• MUFA bevitel növelése: max. 20%-ig.• Konyhasó-fogyasztás korlátozása (max. napi 5 g).• Alkoholbevitel csökkentése (kerülése).

A metabolikus szindróma terápiája

Az elhízás gyógyszeres kezelése

� orlistat (Xenical®)– szelektív, nem-felszívódó lipáz-inhibitor. Hatására az elfogyasztott zsírok mintegy 30%-a távozik a széklettel – emésztetlenül. Központi idegrendszeri hatása nincs, az étvágyat, telítettség-érzést nem befolyásolja. Napi 2-3x120 mg. A XENDOS 4 éves IGT-s vizsgálatban szignifikánsan csökkentette a T2DM manifesztálódását. GI mellékhatások.

� sibutramin (Reductil®)– központi támadáspontú szer, a noradrenalin és a serotonin újrafelvételét (reuptake) gátolja. A sibutramin f ő hatása a telítettségérzés növelése és a thermogenesis mérsékelt fokozása. Nap i adagja 10–15 mg. Nem kell ően kezelt hypertoniában (RR > 145/90 Hgmm), illetve ta chycardiában ellenjavallt. Mellékhatásként kb. 10%-ban szájszárazság, alvászav ar, székrekedés jelentkezhet; a tachycardia, a vérnyomás-emelkedés és az anxietas e lőfordulása 10% alatt van.

� rimonabant (Acomplia®)– szelektív CB1-receptor antagonista (napi 20 mg-os dózisban csökkenti a testsúlyt, haskörfogatot, TG-szintet, növeli a HDL-C szintet, csökkenti az éhomi inzulin-szintet, leptin, CRP-szintet, növeli a védő adiponectihn szintjét és csökkenti a HOMA-indexet─RIO vizsgálatok).

A metabolikus szindróma terápiája

A szénhidrátanyagcsere-zavar gyógyszeres kezelése

� a kezelés gyakorlatilag megegyezik a T2DM kezelésével

� előnyben részesítendők a nem inzulin-szekretagógszerek� biguanidok – metformin� α-glükozidáz-gátlók – acarbose� thiazolidindionok – rosiglitazon, pioglitazon

� a GLP-1 mimetikum� DDP-4 gátlók� SGLT-2 gátlók

LDL

HDL emelés

1/ életmód változtatás testsúly csökkentés, dohányzás megszüntetés, fizikai aktivitás

2/ acidum nicotinicum napi 2g nál kisebb nem rontja a szénhidrát háztartást

3/ fitinsav származékok

ADA Diabetes Care 2004.27 S68-S71

Triglicerid csökkentés

1/ életmód változtatás 2,30-4,50 mmol/,> 4,5mmol/l gyógyszer> 11,30mmol/l a zsírbevitel Kevesebb mint a napi összkalória 10%

2/ Vércukor normalizálás

3/ fitinsav származékok (fenofibrat biztosabban kombinálható statinnal kifejezettebb LDL csökkentö mint a gemfibrozil

4/ acidum nicotinicum

5/ Nagydózisú statinADA Diabetes Care 2004.27 S68-S71

A metabolikus szindróma terápiája

A hypertonia gyógyszeres kezelése

� gyakran szükséges kombinációs kezelés� előnyben részesítendők a napi egyszeri adagolással alkalmazható

szerek� ACE-gátlók – quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril� ARB-k – irbesartan, telmisartan, valsartan, losartan� kombinált α+β-blokkolók – carvedilol� hosszú hatású DHP-típusú Ca-antagonisták – amlodipin � α1-receptor-blokkolók – doxasosin

kis dózisú thiazid típusú diureticum – hydrochlorothiazidcardioszelektív ß-blokkolók – bisoprolol, metoprololszelektív I1-receptor-agonisták – moxonidin, rilmenidin

SZÉNHIDRÁT ANYAGCSERÉRE KIFEJTETT HATÁS

KEDVEZŐ KEDVEZŐTLEN SEMLEGES

Imidazoline I1 agonista

Thiazidok

(kivéve: indapamide)

Kalcium csatorna blokkoló

Alfa1 receptor blokkoló

Béta-blokkolók (kivéve: carvedilol, nebivolol)

ACEi

ARB

The Economist Newspaper Limited (2003), Cover illustration. The Economist; Dec. 13

Metabolikus syndroma „törzsfejlődése”Civilizációs betegség