2013.10.16.
1
Endoszkópos melléküreg-sebészet
(ESS)
Fent Zoltán
Semmelweis Egyetem ÁOKFül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika
Anatómia, fejlődéstan
• sinus maxillaris– kialakulása a 10. embrionális héten kezdődik– 4-5 hónapos korban ábrázolódik OMÜ felvételeken– 18 éves korig fejlődik
• sinus ethmoidalis– 12. embrionális héten kezd el fejlődni– 1 éves korban ábrázolódik OMÜ felvételeken– 12 éves korban éri el végleges méretét
• sinus sphenoidalis– 4. embrionális hónapban kezd el fejlődni– 3 éves kor körül lesz légtartó– gyors növekedéssel 7 éves kor körül éri el a sella-t, 18 éves kor körül éri el
végleges méretét
• sinus frontalis– 4. embrionális hónapban kezd el fejlődni a rostasejtek területéről– kb. 5-6 éves korban ábrázolódik OMÜ felvételeken– lassan növekszik, 18 éves kor körül éri el végleges méretét
2013.10.16.
2
Melléküreg-gyulladások felosztása
• akut - 4 hétnél rövidebb• szubakut - 4-12 hét• krónikus - 12 héten túl fennálló panaszok• recidív, akut - évente 2-4 akut epizód, közte
tünetmentes időszakok– gyógyszeres terápiára jól reagál
• helyes elnevezés: rhinosinusitis (RS)– rendszerint rhinitis előzi meg (gyermekek rhinitisét
10%-ban követi sinusitis)– sinusitis rhinitis nélkül ritka (kivétel a dentogén ok)– egységes légutak (unified airway)!
Patomechanizmus, etiológia
• az orrmelléküregekbe bejutó kórokozók által kiváltott gyulladás – nyálkahártya-duzzanatot (ödéma)– váladékképződést– szubmukózusan gyulladásos sejtek felszaporodását
okozza• következményes melléküreg-kivezető nyílás szűkület,
-lezáródás
• Kiváltó tényezők– felső légúti infekció– dentogén ok– hematogén szóródás– direkt sérülés
2013.10.16.
3
Ostiomeatalis egység – nyáktranszport (ép viszonyok)
Rizikófaktorok, prediszponálótényezők
• rhinitisek (rhinitis allergica, rhinitis medicamentosa...)• orrsövényferdülés• orrkagyló-hipertrófia, bullózus kp. orrkagyló• adenoid vegetáció• ostiomeatalis egység anatómiai variációi• idegentest• choanális atrézia• cisztás fibrózis, primer ciliáris diszkinézis• atópiás megbetegedések• irritáló tényezők (légszennyezettség, dohányfüst...)• közösségbe járó gyermek
2013.10.16.
4
RS - tünetek
• elsődleges tünetek– arcfájdalom, nyomás-, feszülésérzés az arcon– gátolt orrlégzés– orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás– szagláscsökkenés
• másodlagos tünetek– fejfájás– láz– rossz lehelet– fáradékonyság, fáradtság– fogfájdalom– köhögés– fülfájdalom, feszítés, tömöttség a fülben
Krónikus rhinosinusitis (CRS)• Az elsődleges és másodlagos tünetek szabálytalan
kombinációja• A tünetek, panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak, fluktuáló
jellegűek.• gennyes váladékcsorgás• orrdugulás• állandó köhögés (sinobronchitis)• orrendoszkópia!• OMÜ CT (NEM MR!) – relatíve tünetmentes időszakban• allergológia• pulmonológia• gasztoenterológia
2013.10.16.
5
Etiológia, patogenezis, megjelenési formái – multifaktoriális kórkép
• Az infundibulum szűkülete, elzáródása• A baktériumok jelenléte - szemben az ABRS-sel – következmény, kísérőjelenség,
nem közvetlenül oki tényező– antibiotikus kezelést követően újra megjelennek– jellemző törzsek
• anaerobok• S. aureus• coag. neg. Staphylococcus• G neg. kórokozók• S. pneumoniae
• Kóros immunológiai reakciók: Ag által kiváltott nyálkahártya-gyulladás (NP)– Staph. aureus enterotoxinok– allergiás-gombás sinusitis (AFS)
• Két fő forma, mely immunológiai szempontból (citokinek, gyulladásos mediátorok) jelentősen eltér– CRSNP+– CRSNP-
Immunológiai kórképnek tekintendő
Endoszkópos diagnosztika
• Endoszkópok jellemzői– átmérő– hossz– nézőirány– tárgyszög
2013.10.16.
6
Műtétek
• Külső melléküreg-műtétek – jelentősen beszűkült indikációs kör– arcüreg
• Lothrop-műtét• Luc-Caldwell
– homloküreg• Jansen-Ritter• Killian• Riedel
• Endonazális műtétek– Polyp-rosta műtét– Mikroszkópos ethmoidectomia– FESS (Funkcionális Endoszkópos Melléküreg Sebészet)
• Megfelelő indikáció!
FESS
• Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása (ostiomeatalis egység)
• a krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása
2013.10.16.
7
• Ónodi Adolf (Budapest)• E.Zuckerkandl (Utrecht, Graz)• E.Wigand (Erlangen)• W.Messerklinger (Graz)• H.Stammberger (Graz)
A műtéti indikáció – műtét előtti teendők
• Részletes anamnézis• Fizikális vizsgálat
– diagnosztikus orrendoszkópia• Allergológia – szükség esetén• Pulmonológia (légutak egysége)• Gasztroenterológia (GERD)• Képalkotó eljárások
– coronalis síkú natív arckoponya CT– axialis síkú natív arckoponya CT coronalis és
sagittalis rekonstrukcióval– kontrasztanyagos MR – tumor esetén!
2013.10.16.
8
Arckoponya CT leletek értékelése
• A szöveges CT lelet sok esetbenpatológiásnak ír le ártalmatlan, átmenetilegfennálló elváltozásokat:– retenciós folyadék– nyálkahártya-megvastagodás– ciszták, stb.
• Ezeket mindig össze kell vetni a beteg– anamnézisével– panaszaival, illetve– az endoszkópos képpel
2013.10.16.
9
Arcüregi ciszták
• Legtöbbször dentogén, radicularis ciszta• Lehet akut arcüreggyulladás maradványa is• Gyakran tünetmentes• Teendőt csak panaszok esetén igényel• Elsőként fogászati vizsgálat, szanáció
Septum nasi
• az esetleges septumdeviatio akadályozza-e az endoszkóp, illetve az eszközök használatát?
• szükséges-e septumműtét?
2013.10.16.
10
Középső orrkagyló
a. carotis interna
• Csonthiány az ACI lefutása mentén
• Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered
2013.10.16.
11
n. opticus
Kéziműszerek
2013.10.16.
12
Kéziműszerek - Shaver
• könnyen megtanulható a használata• elkerülhető az egészséges
nyálkahártya roncsolódása• csökken a vérzés és a hegképződés• a szövetek pontos, precíz
eltávolítását teszi lehetővé• csökken a synechia-képződés• kevesebb a komplikáció• gyorsabb a gyógyulás• csökken a műtéti idő
Eszközök II. - Shaver
2013.10.16.
13
Érzéstelenítés
A műtét menete
2013.10.16.
14
Processus uncinatus elvétele
Bulla ethmoidalis megnyitása
2013.10.16.
15
Arcüregi szájadék - basalis lamella
Recessus frontalis
2013.10.16.
16
Homloküregi pyokele I.
ARS szövődményei• Orbita
– gyermekeknél lényegesen gyakoribbak– legtöbbször az orbita med. részén elhelyezkedő szubperiosztális tályog
• Intracranium– felnőtteknél gyakoribb– legtöbbször meningitis – epidurális-, szubdurális tályog, agytályog– sinus cavernosus trombózis
• osteomyelitis, az arc lágyrészeinek cellulitisze, mucokele, pyokele, szepszis
• Kialakulás– direkt terjedés a csontos struktúrákon/csonthiányokon keresztül– indirekt módon a vénás plexusokon, perforáns artériákon keresztül
(vénabillentyűk hiánya)– (elsősorban) a n. opticus mentén
2013.10.16.
17
Orbita cellulitisz
• proptózis• chemózis• ödéma• fájdalmas
szemmozgások• pupilla dilatáció• (visus csökkenés)
Szubperiosztális tályog
• proptózis, chemózis kifejezett• bulbus infero-laterálisan diszlokált• szemmozgás-korlátozottság• visus csökkent
2013.10.16.
18
Orbitatályog
• súlyos proptózis és chemosis
• rendszerint mérsékeltebb bulbus diszlokáció
• oftalmoplégia• jelentős
visusromlás/amaurózis
Orbitatályog műtéti megoldása
2013.10.16.
19
Dentogén eredetű cellulitis facieikövetkezményes akut arcüreg-
gyulladással
Esetismertetés – 48éves - férfi
• Anamnézis– immunszupresszió + tartós alacsony dózisú szteroid kezelés –
rheumatoid artritis miatt
– DM– hypertonia– 4 éve: septum+FESS
• Tünetek– 1 hete fennálló lázas állapot– hányinger+hányás– zavartság, összefüggéstelen beszéd, gyengeség, levertség– Jobb szemen gyengült látás
• Th.: otthonában i.v. folyadékpótlás + 1g Rocephin i.m.
2013.10.16.
20
Esetismertetés – 48éves - férfi
• Neurológia– meglassult pszichomotoros tempó, lassú beszéd – neg– EEG: mérsékelt fokú diffúz funkciózavar jelei, némi jobb oldali
túlsúllyal– Lumbalis liquor vizsg.: negatív– Észlelésük közben láz, mely alatt romló kooperáció, zavartság
jelentkezett.– Vélemény: szeptikus enkefalopátia
• Szemészet: negatív• Belgyógyászat:
– Labor: hypokalaemia, hypocalcaemia, mérsékelt anaemia, enyhe májenzimemelkedés, leucocytosis nincs, We: 49, CRP: 2,6
MR T2w
2013.10.16.
21
• Tenyésztés:– Propionibact. sp., Coag.neg. St. aureus– moxifloxacin th.
Esetismertetés – 16 éves férfi
• 0. nap: jobb arcfél fájdalmassá vált• 2. nap:
– periorbitalis-, ill. jobb arcfél duzzanat, jobb szemére látása csökkent
– Szemészeti szakrendelés sürgősséggel a területi fül-orr-gégészeti osztályra utalja
• Ekkor visusa 0,5 jobb oldalon• CT: pansinusitis l.d., phlegmone orbitae l.d.• Parenteralis amoxicillin-klavulánsav th.
2013.10.16.
22
• 3. nap– HP l.d. – purulens váladék– Fogászat – j.f.-es fog tályog
• 4. nap– j.f. 4-es fog feletti tályog megnyitása– Szemészeti vizsg., lelet nincs
• 5-6. nap– HP l.d.– j.f. 4-es fog extractio, tályogüreg-tisztítása
2013.10.16.
23
• 7. nap:– OMÜ- és orbita CT: phlegmone orbitae l.d., pansinusitis ac. l.d.– FESS l.d., op.sec. Lothrop l.d., septumresectio, orbita dekompr.
• 10. nap: emissio.
• 20. nap: SE Szemészeti Klinikáján jelenik meg
• „j.o.-on az orbita apico-medialis részén cellulitisnek megfelelő emelkedett denzitású lágyrészterület”
• „n. opticus a canalis opticus előtt részben comprimalt”
2013.10.16.
24
FESS-műtétek gyermekkorban
Sajátosságok
• melléküreg-rendszer fejlődési üteme
• CT felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt– sok „fals pozítív” elváltozás– CT szigorú indikációval készüljön
• szövődménygyanú (orbita, intracranium)• ATB kezelésre nem javuló lázas állapot
2013.10.16.
25
Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk…
• Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai
– adenoid vegetatio???– choanalis atresia– allergia– immunhiányos állapot– asthma bronchiale– GERD– cisztás fibrózis– primer ciliáris diszkinézia– dohányzó környezet
Indikációk• Abszolút
– orbita- v. intracranialis szövődmény– nem gyógyuló, rendszerint fejfájásos panaszokat okozó homlok- v.
iköböl-gyulladás, mucokele, muco-pyokele– antrochoanalis polip– kifejezett polipozitás
• allergiás gombás szinuszitisz (AFS)• cisztás fibrózis
– trauma, melynek során a n.opticus csatornája érintett– dacryocystitis, melynek melléküreg-eredete egyértelmű
• „Kevésbé” abszolút– asthma bronchiale– immunhiányos állapotok (primer v. szekunder)
• Relatív, inkább ne– gyógyszeres kezelés ellenére perzisztáló, esetleg még orrfolyásos
panaszokat is okozó fedettség a melléküregek szájadékai területén– „gyakran náthás, sokat hiányzik az iskolából”
2013.10.16.
26
• Adenoid hyperplázia– mechanikus obstrukció– kórokozók rezervoárja
• FESS-műtét nem befolyásolja az arckoponya fejlődését
• Helyes indikáció!!!
Adenotomia vs. FESS
Navigációs rendszer a melléküreg-sebészetben
• az orbita és a koponyaalap közelségeelengedhetetlenné teszi, hogy a használteszközök pontos helyzetével FOLYAMATOSANtisztában legyünk.
2013.10.16.
27
GE InstraTrak 3500 plus
elektromágneses elv
Szívók
• Különböző alakú-, hajlásszögű- és hosszúságú szívók,melyekből egyszerre 2 csatlakoztatható
• A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk
2013.10.16.
28
Ónodi-sejt
Iköböl-pyokele I.
2013.10.16.
29
Iköböl-pyokele II.
Iköböl-pyokele III.
2013.10.16.
30
A navigációs rendszer használata előnyös:
– többszöri revíziók esetén, ahol az anatómiai tájékozódási pontok hiányoznak,
– homloküreg, iköböl anatómiai variációinál,– arc- állcsontfejlődési rendellenességek,
atréziák műtéti megoldása során, valamint
– oktatási, dokumentációs eszközként.
Szövődmények
2013.10.16.
31
A FESS műtét szövődményei• Minor komplikációk
– synechiák– enyhébb vérzések– ductus nasolacrimalis sérülése– m.rectus med. sérülése – átmeneti kettőslátás– lamina papyracea sérülése – orbita emphysema– szaglásvesztés
• Major komplikációk– vérzés
• a. ethmoidalis anterior és posterior• a. sphenoplalatina • a. carotis interna• (a.maxillaris interna)
– durasérülés - liquorfistula– n. opticus sérülése– orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma
a. sphenopalatina sérülés
2013.10.16.
32
Durasérülés predilekciós helyei
Liquorrhoea igazolása
• Legalább 0.5ml folyadék szükséges• Emelkedett béta-2 transzferrin szint (88%spec.)• beta trace protein gyorsteszt (liquorkoncentráció
35x-öse a plazmáénak)• intrathecalis fluoreszcein + orrendoszkópia• MR-ciszternográfia, CT-ciszternográfia
2013.10.16.
33
Képalkotók
• CT (HR, legalább 3mm-es szeletek)• MRI (meningo- encephalokele gyanúja esetén)
Endoszkópos zárás
• Legtöbb iatrogén sérülés endoszkópos módszerrel megoldható (>90%)
• Műtét közben észlelt sérülés primer zárása, a műtét abbahagyása
• A záráshoz használatos anyagok (fibrinragasztó)– porc és mucoperichondrium– középső orrkagyló– mucosa– m. temporalis fascia-izom– fülkagyló-porc– hasfali zsírszövet…
• Techikák– overlay– underlay– obliteráció
2013.10.16.
34
Posztoperatív időszak liquorfisztula-zárás esetén
• Ágynyugalom• Vér-agy gáton átjutó iv. ATB• ICP-csökkentés (Mannisol)• Székletlazítók• Szoros endoszkópos kontroll a
detamponálást követően
Az endoszkópos melléküreg-műtétek utókezelése
A műtét a kezelés fele.
2013.10.16.
35
„Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat”
• A műtét rövid leírása közérthető formában• A közvetlen posztoperatív időszakban
várható jelenségek– tipikus, gyakori jelenségek– ritkán előforduló jelenségek– extrém ritkán előforduló szövődmények
• Hazabocsájtást követően betartandó szabályok
Tamponok
• Nem mindig szükséges – ha igen, csak a legkisebb, még elégséges mértékben– vioformos géztampon - csillószőr-károsító– PVA (Merocel)– hyaluronsav (Merogel)– karboxymetil-cellulóz (Sinu-Foam)– HA+CMC (Seprapack)– Thrombin gél (SurgiFlo)
• Összenövések esélye csökken a korszerű(bb) anyagok használatával
2013.10.16.
36
Lokális szteroidok
• műtéti előkezelés része• rekurráló- vagy kiterjedt orrpolipozitás
eltávolítása után• csak a műtéti üreg áthámosodásának
megindulását követően javasolt• amennyiben nincs recidíva, néhány
hónap múlva el lehet hagyni
Fontos a reziduális elváltozások minélkorábbi felismerése és lokális kezelése,ezzel az újabb műtét bizonyos esetekbenelkerülhető
2013.10.16.
37
Határterületek
• liquorfisztula zárása• choanalis atresia műtéti megoldása• DCR • orbita dekompresszió• n.opticus dekompresszió• daganatok• arckoponya traumák
Choanalis atresia
2013.10.16.
38
Orr- és melléküreg-daganatok
• Epidemiológia: bizonyos malignus daganatok esetén keményfa, nikkel, ipari gázok expozíciója –dohányzással nincs kimutatható összefüggés
• Multimodális terápia
• Minimálinvazív eljárások, orbitamegőrzés előtérben
• Képalkotó eljárások– CT
• csontdestrukció• periorbita érintettsége kevésbé észlelhető
– MRI (Gadolínium)• 94 -98%-ban korrelál a műtéti lelettel
Orr-és melléküreg-daganatok• Benignus elváltozások
– haemangioma– papillomák
• vestibularis• Schneider (egyik alcsoportja az invertált papilloma, malignizálódás kb. 10%)
– osteoma– fibrózus diszplázia– neurogén tumorok– …
• Malignus tomorok– laphámrák– adenoid cysticus carcinoma– mucoepidermoid carcinoma– adenocarcinoma– hemangiopericytoma– melanoma– olf. neuroblastoma– sarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosar coma– lymphoma– metasztázisok– szinonazális differenciálatlan carcinoma– …
2013.10.16.
39
Adenocc. a jobb oldali sphenoethmoidalis recessusban
� CT: a folyamat a koponyaalapot és a hátsó rostasejteket is érinti
� MR: koponyaalapon csontdestrukció nem ábrázolódik� MR: septum hátsó része a tumor által infiltrált