Upload
ngodan
View
231
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ENFEKSİYON SEKELLERİ“Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans”
Prof. Dr. Deniz Doğru ErsözHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi
Bronşiyolitis Obliterans (BO)
Alt solunum yollarına ağır bir hasar sonucu ortaya çıkan
küçük hava yollarının daralmave/veya tam obliterasyonu ile karakterize
nadir ve fibrozan tipte kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır
Bronşiyolitis Obliterans (BO)
Postenfeksiyöz
Posttransplant
Kollajen doku hastalıkları
Toksik duman inhalasyonu
Kronik hipersensitivite pnömonisi
Aspirasyon
İlaçlar
Stevens Johnson Sendromu
Adenovirus tip 3, 7, 21İnfluenzaParainfluenzaKızamıkRespiratory syncytial virus (RSV)VaricellaMycoplasma pneumoniae
Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans
Enfeksiyon
Solunum yolu epiteli hasarı/destrüksiyonu
Akut ve kronik inflamasyon
İyileşme Granülasyon dokusunun proliferasyonu
Solunum yolunda ve lümende fibrozis
Lümende obstrüksiyon
Histopatolojik tipler
Proliferatif bronşiyolit: İntraluminal granülasyondokusu ve fibrozis
Konstrüktif bronşiyolit: Bronşiyoler inflamasyon, peribronşiyal fibrozis, bronşun tam skatrizasyonunu içeren spektrum (PostenfeksiyözBO)
Patogenezİnflamasyon ardından
Ağır epital hasar varsaBronşiyolde bağ dokusu ile tam obstrüksiyonZamanla, bu granülasyon dokusu yoğun eozinofilik skar
dokusuna dönüşür
Parsiyel hasar varsaDense eozinofilik bağ dokusu, submukoza ve rejenere
olan epitel arasında kalırSolunum yolu çapı küçülür, direnç artar, obstrüktif
akciğer hastalığı
Patogenezİnflamasyon ardından
Solunum yolundaki granülasyon dokusu tamamen rezorbe olabilir ve çok az miktarda bir rezidüelskar dokusu ile normale dönebilir
Subepitelyal fibröz doku
Solunum yolu lümeninin fibromiksoid doku ile tam obstrüksiyonu. Alveoler yapı korunmuş
Patogenez
Granülasyon dokusu Yoğun skar dokusu
?
Solunum yolu hasarının şiddetiHasarın kalıcılığıAğır bazal membran hasarı
Post enfeksiyöz BO gelişmesi için risk faktörleri
Adenovirus pnömonisiMekanik ventilatör tedavisi
Thorax 2006;61:503–506.
Klinik bulgular
İlk hasardan sonra en az 60 gün devam eden
TakipneGöğüs ön-arka çapında artışİnce rallerVizingHipoksemi
karakteristik!
Klinik ve radyolojik bulgular
Tekrarlayan atelektazi, pnömoni ve vizing atakları
Aylar ve haftalar boyunca bulgular azalıp artar
Tam iyileşme olmaz
Tanı
Radyolojik yöntemlerAkciğer grafisi
Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyalkalınlaşmaUnilateral havalanma artışıUnilateral hiperlusen, küçük/normal akciğer, ekspirasyonda hava hapsi (Swyer James veya Macleod Sendromu)Konsolidasyon/atelektazi alanları
Swyer James veya Macleod Sendromu
Post enfeksiyöz BO’ın bir şekli
“Küçük akciğer”: Etkilenen akciğer normal büyümesini tamamlayamaz, küçük kalır
“Hiperlusent akciğer”: Radyolojik olarak,alveollerde fazla havalanma ve arteriyel akımda azalma sonucunda pulmoner hiperlusensi olur
Swyer James veya Macleod Sendromu
Normalde bir çocukta ilk 2-8 yaşta alveolarizasyonolur, daha sonra alveoller genişleyerek akciğer maturasyonu tamamlanırSwyer-James sendromu 8 yaşından küçük çocuklarda (alveolarizasyon tamamlanmadan) ortaya çıkar Neden genellikle Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae infection, ve ağır RSV enfeksiyonuAkciğerde vaskülarite azalır ve alveolarizasyon ve büyüme durur.
Enfeksiyondan birkaç ay ya da yıl sonra radyolojik bulgular ortaya çıkar
Akciğerde hiperlusent alanlarEkspirasyonda hava hapsiUnilateral küçük akciğer
Swyer James veya Macleod Sendromu
Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans
Sağ üst lob genişlemiş ve hiperlusent
Sol akciğer küçük ve hiperlusent
Tanı
Solunum Fonksiyon TestleriBebeklerde
Ağır sabit obstrüksiyonAzalmış kompliansArtmış rezistansBronkodilatöre zayıf cevap
Tanı
Solunum Fonksiyon TestleriÇocuklarda
FEV1, FEV1/FVC’de azalmaFEF25–75’te belirgin azalmaKüçük, konkav ekspirasyon halkasıTotal akciğer kapasitesinde artışRV/TL’de artışBronkodilatöre zayıf cevap
Tanı
Akciğer Biyopsisi
Altın standart
Hava yolu tutulumunun heterojen dağılımınedeniyle bulgu saptanmayabilir
Bronşiyolde belirgin subepitelyalfibrozise bağlı tama yakın obliterasyon
Tanı- Diğer Testler
Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: yer yer ağır “matched” ventilasyon ve perfüzyon defektleri
Bronkoskopi: nadiren akut hastalıkta yardımcıBAL’da mikroorganizmayı göstermek Subsegmental bronşlarda membranöz
obstrüksiyonu göstermek için
Tanı
Klinik bulgularAdenovirus ya da diğer mikroorganizmaların gösterilmesiHRCT bulgularıSFT’de obstrüktif hastalık
Akciğer biyopsisi, sadece atipik bulgularla başvuran hastalarda yapılmalı
Tedavi
Destekleyici Tedavi
Sigara ve diğer iritanların maruziyetinin ortadan kaldırılmasıYıllık influenza aşısıEgzersiz programıHavayolu klirens teknikleriUygun beslenmeOksijen Bronkodilatöre cevap veren hastalarda inhalekortikosteroid ve bronkodilatör
TedaviSistemik Kortikosteroidler
Etkisi ?Büyük ölçüde fibrozis gelişmiş hastada etkisiz
Eğer kullanılacaksa, hastalığın erken döneminde, henüz fibrozis olmadan verilmelidir
TedaviSistemik Kortikosteroidler
“Pulse” steroid tedavisiİntravenöz metilprednizolon, 30 mg/kg (maksimum 1 g)3 gün1 saatlik infüzyonAyda bir3-6 ay Oral ve günaşırı kortikosteroidlere göre daha az yan etki
Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278
TedaviAzitromisin
Akciğer transplantasyonu sonrası gelişen BO’ta
Uzun süre, haftada 3 kez 250 mg azitromisin ile FEV1’de düzelmeHava yolu nötrofilleri ve IL-8 mRNA’da düşme
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:121–125.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:772–775.Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:566–570.
Tedaviİntravenöz immünglobülin
Ağır hastalıkta 1–2 g/kg, ayda bir Steroidden kurtarıcıKanıt yok
Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278
TedaviInfliximab
TNF alfa’ya karşı oluşturulmuş monoklonal antikorKemik iliği translantasyonu sonrası BO’ta etkili 1 hastaYan etkiler!
Pediatrics 2005; 116:767–770
TedaviAkciğer Transplantasyonu
Ağır ve progressif BO’ta
Kemik iliği transplantasyonu ve Stevens JohnsonSendromu sonrası BO’ta yapılmış
PrognozPost enfeksiyöz: BO progressif değilTransplantasyon sonrası BO: daha progressif
Daha ağır hasar olursa daha ağır sekeller
Postenfeksiyöz BO olan 31 hastaTüm hastalar ilk 2 yaşta tanı almışlarOrtalama 3.5 yıl takip edilmişler (1.6-8.3 yıl)
Sonuç:Klinik remisyon: %22.6Solunum bulgularının devam etmesi: %67.7Ölüm: %9.7
Kötü prognoz faktörleri: Hastalığın başlangıcının geç yaşta başlamasıAtopi varlığıSerum Ig E yüksekliği
Adenovirus pnömonisi sonrası BO olan bebeklerin 5 yıl boyunca izlemlerinde
Evde oksijen ihtiyacıTekrarlayan pnömoni ataklarıVizing nedeniyle hastaneye yatışAğır vizingAkciğer grafisinde kronik ya da yer değiştiren atelektazi
daha sık
Semptomların başlangıcından 5-10 yıl sonra
1’i hariç hepsi yaşıyorMortalite oranı: ABD: %0, Kore: %6.7ABD’deki 3 hasta akciğer transplantasyonu: 1-6 yıldır yaşıyorlar
BAL’danötrofillerde belirgin artış, lenfositlerde hafif artış.aktive T hücrelerinde (CD8 ve HLA DR3) artış, CD4/CD8 oranı düşük
Başlangıçtan itibaren yıllarca devam eden bir inflamatuar süreç var
Bu da solunum fonksiyon testlerinde zamanla düşüşü açıklayabilir
İlk yıl 15 hasta (%75) tekrarlayan akciğer enfeksionları nedeniyle hastaneye yatışİkinci ve üçüncü yıllarda solunum semptomları sıklık ve şiddeti azaldı
Ortalama 23 ay izlem sonunda (1-84 ay)
Hiç düzelme yok: 8 hasta (%40)Ölen: 1 hasta (%5)Parsiyel remisyon: 11 hasta (%55)
Prognoz
SonuçPostenfeksiyöz BO, ağır geçen alt solunum yolu enfeksiyonlarının komplikasyonu
En sık adenovirus enfeksiyonundan sonra
Klinik bulgular ile birlikte HRCT ve SFT ile tanıkonulabilir
Akciğer biyopsisine genellikle gerek yok
Tedavi destekleyici
Farmakolojik tedavi havayollarındaki fibrotikdeğişiklikleri çok az oranda düzeltebilir