UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI

Dr. Tansu Ulukavak Çiftçi

Uyku evrelerinin skorlamasına başlamadan önce polisomnografik kayıtlarda kullanılan bazı

ifadelerin açıklanması uygun olacaktır: Toplam kayıt süresi (total recording time=TRT): Hastanın tüm elektrodları bağlanıp

yattıktan sonra kayıda başlandığı andan kayıdın sonlandırıldığı ana kadar geçen süredir. Dakika ile ifade edilir. Genellikle kayıtlarda, başlangıç zamanı “light off” ve bitiş zamanı “light on” şeklinde belirtilir.

Yatakta geçen süre (time in bed): Hastanın yatağa yattığı andan yataktan kalktığı ana kadar geçen süredir. TRT ile yaklaşık olarak aynı olması tercih edilir. Dakika ile ifade edilir

Toplam uyku süresi (total sleep time=TST): Hastanın gece boyunca ara ara uyandığı zamanlar da çıkarılmak üzere toplam uyku da geçirdiği süredir. Yani evre I, II, III, IV ve REM’in toplamıdır. Dakika ile ifade edilir:

Uyku yeterliliği (sleep efficiency=SE): TST’nin, TRT’nin % kaçını oluşturduğu hesaplanır: TST/TRTX100. “%” olarak ifade edilir. Normalde %85 ve üzeridir.

Uyku latansı (sleep latency=SL): Kayıda başlandığı andan yani “light off” anından ilk uyku evresinin izlendiği (ki genellikle evre I’dir) epoğa kadar geçen süredir. Dakika olarak ifade edilir. Genellikle 15. dakikada uykuya dalınır.

REM latansı (REM latency=RL): Uykuya daldıktan ilk REM evresinin saptandığı epoğa kadar geçen süredir. Dakika olarak ifade edilir. Normalde ilk REM 90-120. dakikada izlenir.

TST’nin normalden kısa olduğu durumlar: 1. Kişiye özel uyku alışkanlığı 2. Sık tekrarlayan arousal nedeniyle bölünmüş uyku 3. Uykuya dalmakta güçlük 4. Sabahları erken kalkma 5. Gece içinde uyanınca yeniden uykuya dalmakta güçlük 6. Laboratuar koşullarında uyumakta zorluk çekme 7. Depresyon ya da anksiyete 8. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz

sendromu vs. 9. Uyarıcı ilaç, kafein veya nikotin almış olmak 10. Bir önceki gece uzun bir TST geçirmiş olmak ya da gündüz şekerlemesi yapmış olmak TST’nin normalden uzun olduğu durumlar: 1. Kişiye özel uyku alışkanlığı 2. Bir önceki gece kısa bir TST geçirilmiş olduğu için rebound uyku 3. Obstrüktif uyku apne sendromuna uygulanmış başarılı bir CPAP tedavisi gecesinde

rebound uyku 4. Vardiyalı çalışıp bir gece önce uyumamış olanlar 5. Evde uyumasını engelleyen faktörlerin laboratuarda bulunmaması: gürültü, ışık, yatak

arkadaşı, bebek ağlaması vs SL’nin kısa olduğu durumlar 1. Kişiye özel uyku alışkanlığı 2. Uyku rebound’u 3. Hipnotik ya da sedatif ilaç kullanımı 4. Alkol kullanımı 5. Uyku bozukluğu 6. Uykuya bağlı solunum bozukluğunun başarılı tedavisi

7. Evdekine göre laboratuar koşullarının daha rahat olması SL’nin uzun olduğu durumlar: 1. Öğrenilmiş insomni ya da psikofizyolojik insomni 2. Huzursuz bacak sendromu 3. Anksiyete ya da depresyon 4. İlk gece etkisi 5. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz

sendromu vs. 6. Yaş etkisi 7. Kafein, nikotin, uyarıcı ilaçlar 8. Laboratuarda ışık, ses gibi konforu bozan durumlar RL’nin kısa olduğu durumlar (aynı zamanda SOREM= sleep onset REM de denir): 1. Narkolepsi 2. Obstrüktif uyku apne sendromu 3. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz

sendromu vs. 4. REM süprese edici tedavinin (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri,

amfetaminler, barbütüratlar, alkol) kesilmesi 5. Depresyon 6. Uyku reboundu 7. Her zamanki alışkanlığına göre daha geç yatmış olmak RL’nin uzun olduğu durumlar: 1. İlk REM’den önceki nonREM evresinde uykunun bölünmüş olması 2. Obstrüktif uyku apne sendromu 3. Periyodik ekstremite hareketleri sendromu 4. İlk gece etkisi 5. REM süprese edici tedavi (trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, amfetaminler,

barbütüratlar, alkol) verilmesi 6. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz

sendromu vs. 7. Her zamanki alışkanlığına göre daha erken yatmış olmak

UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI 1968 yılında Rechtschaffen ve Kales’in (R&K) editörlüklerini yaptığı 12 araştırmacı, insan

uyku evrelerinin standart terminoloji, teknik ve skorlama el kitabını hazırlamışlardır. Uyku evrelerinin skorlaması halen bu grubun belirlediği prensipler esas alınarak yapılmaktadır. Sağlıklı bir kişide normal uyku iki ana bölüm ve 5 evreden oluşmaktadır:

1) NonREM: 4 evreden oluşur. Evre I ve II yüzeyel uyku, III ve IV derin uykuya karşılık gelir.

2) REM (paradoksal uyku) Tüm gece uykusunun %2-5’ini evre-I, %45-55’ini evre-II, %20-25’ini evre-III ve IV, %20-

25’ini de REM oluşturur.

Uyku evrelerini skorlayabilmek için polisomnografide en az iki elektroensefalogram (EEG), sağ ve sol göz için birer elektrookülogram (EOG) ve submental elektromiyelogram (EMG) kanallarına ihtiyaç vardır.

Uykunun değişik evrelerinde izlenen dalgaların özellikleri şöyledir: Beta aktivitesi: Frekansı 13-30 cps arasında değişen ve daha çok frontal ve santral bölgelerden

kaynaklanan dalga şeklidir. Trankilizan ve barbütrat kullananlarda daha fazla görülür. Alfa aktivitesi: Frekansı 8-13 cps arasında değişen ve oksipital bölgeden yayılan dalga

şeklidir. Yaşla birlikte frekansı azalır.

Teta aktivitesi: En çok görülen uyku EEG dalgasıdır. Frekansı 3-7 cps arasında değişir, amplitüdü için berlirli sınırlar yoktur. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır.

Uyku iğcikleri: Frekansı 12-14 cps arasında değişir. Evre II’nin belirleyicisidir. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır, süresi 0.5-3 saniyedir.

K kompleksi: Önce negatif ardından pozitif defleksiyondan oluşan keskin yavaş dalga şeklidir. Amplitüd için belirlenmiş bir kriteri yoktur. Süresi en az 0.5 saniyedir. Santral verteks bölgesinden kaynaklanır. Evre II’nin belirleyicisidir.

Delta aktivitesi: Frekansı 0.5-2 cps arasındadır. Amplitüdü 75 mV’dan büyüktür. Daha çok frontal bölgeden kaynaklanır.

Verteks dalgası: Keskin açılı negatif dalga gösteren teta aktivitesidir. Testere dişi dalgası: düşük-orta amplitüdlü testere dişi gibi görünüm veren dalgalar. Uyanıklık:

Şekil 1: Uyanıklık EEG: Alfa aktivitesi, karışık frekanslı aktivite ya da her iki birden izlenir. Epokun yarısından

fazlası alfa aktivitesidir. EOG: Yavaş veya hızlı istemli göz hareketleri ya da göz kırpma hareketleri izlenir. EMG: Orta-yüksek voltajda aktivite izlenir Evre I:

Şekil 2: Evre I Tipik olarak uyanıklıktan herhangi bir uyku evresine geçiş aşamasıdır.

EEG: Düşük voltajda karışık frekanslı aktiviteden oluşur. Teta aktivitesi baskın durumdadır, alfa aktivitesi azalmıştır. Verteks dalgaları izlenebilir.

EOG: Yavaş göz hareketleri söz konusudur. Evre I’in azaldığı durumlar:

1. Uyku reboundu (diğer uyku evreleri kontrol edilmeli) 2. Hipnotik ya da sedatif kullanımı

3. Yaş etkisi 4. Ters ilk gece etkisi Evre I’in arttığı durumlar:

1. Sık tekrarlayan arousal’lar 2. İlk gece etkisi 3. İlaç kesilmesi 4. Uyku iğciklerinin nadir görülmesi nedeniyle evre II’lerin evre I gibi skorlanması 5. Yaş etkisi 6. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan faktörler

Evre II:

Şekil 3: Evre II EEG: Arka planda teta aktivitesi varken, uyku iğcikleri ve K kompleksleri izlenmeye başlar.

Delta aktivitesi de vardır ancak epoğun %20’sinden daha az bir kısmını oluşturur. EOG: Yer yer EEG’nin aynası gibi EEG dalgalarının yansıması vardır. EMG: Kısmen tonus azalmış olabilir. NOT: Son görülün K kampleksi veya uyku iğciğinden sonra yeni bir K kompleksi ya da uyku

iğciği görülene kadar en az 3 dakika süre geçmişse o süre evre I olarak skorlanır. Evre II’nin azaldığı durumlar:

1. Uyku iğciklerinin az olması nedeniyle evre II’nin daha az skorlanmış olması 2. Obstrüktif uyku apne sendromu 3. Uykunun sık sık bölünmesi 4. REM veya derin uykunun reboundu Evre II’nin arttığı durumlar:

1. Delta aktivitesini azaltan ilaç kullanımı 2. Uyku iğciğini artıran benzodiazepin gibi ilaç kullanımı 3. Evre 3 ve 4’ün azaldığı durumlar 4. Yaşa bağlı değişiklikler

Evre III:

Şekil 4: Evre III EEG: Arka planda karışık frekanslı aktivite varken, epokun %20-50’sini delta aktivitesi

oluşturur. Uyku iğcikleri ve k kompleksleri izlenir. EOG: EEG’deki delta aktivitesinin yansıması izlenir. EMG: Tonus evre 2’ye göre biraz daha azalmış olabilir. Evre IV:

Şekil 5: Evre IV EEG: Epokun %50’sinden fazlasını delta aktivitesi oluşturmaktadır. EOG: Evre III ile aynıdır. EMG: Evre III ile aynıdır. Evre III ve IV’ün azaldığı durumlar: 1. Uyku apneleri, periyodik ekstremite hareketleri, gece terörü, uykuda yürüme/konuşma

gibi olaylar nedeniyle bölünmüş uyku 2. Benzodiazepin, barbütürat, trisiklik antidepresan kullanımı 3. Yaş 4. İlk gece etkisi 5. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar Evre III ve IV’ün arttığı durumlar:

1. Uyku reboundu 2. Periyodik ekstremite hareketleri sendromunun farmakolojik olarak ya da obstrüktif

uyku apne sendromunun CPAP ile başarılı tedavisi

REM:

Şekil 6: REM EEG: Arka planda düşük voltajlı karışık frekanslı aktivite izlenir. Alfa aktivitelerinin

izlenmesi de söz konusudur. EOG: Hızlı göz hareketleri izlenir EMG: Tonus en düşük düzeydedir. NOT: REM evresinde K kompleksi veya uyku iğciği görülebilir. REM sırasında görülen ilk

uyku iğciği veya K kompleksinden sonra bir ikincisi görülene kadar en az 3 dk geçmişse, ve bu süre içinde EOG’de hızlı göz harekteleri yoksa evre II olarak skorlanır.

REM’in azaldığı durumlar:

1. Obstrüktif uyku apne sendromu, REM davranış bozukluğu, kabus gibi uyku bölünmelerine yol açan uyku bozuklukları

2. Amfetamin, barbütürat, trisiklik antidepresan, MAO inhibitörleri, antikolinerjikler, alkol gibi REM’i süprese eden ilaç kullanımı

3. Yaş 4. Uyku/uyanıklık siklusunun bozulduğu durumlar: vardiyalı çalışma, jet lag, kaymış faz

sendromu vs. 5. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar REM’in arttığı durumlar:

1. Uyku reboundu 2. Periyodik ekstremite hareketleri sendromunun farmakolojik olarak ya da obstrüktif

uyku apne sendromunun CPAP ile başarılı tedavisi 3. REM’i süprese eden ilaç veya alkolün kesilmesi 4. Yaş Uyku evrelerinin belirlenmesi dışında skorlama işlemi sırasında değerlendirilmesi gereken

diğer durumlar şöyledir: Arousal: EEG’de frekansında şift yani teta, alfa ve/veya 16 Hz’den daha yüksek frekansta olup uyku

iğciği olmayan EEG aktivitesi söz konusudur. Arousal’ı skorlamak için aşağıdaki kurallar geçerlidir: 1. Arousal diyebilmek için öncesinde en az 10 saniye herhangi bir uyku evresinin

bulunması gerekir. Arousal R&K skorlama sisteminden bağımsız olarak skorlanır (örneğin, arousal olarak belirtilen aktivitenin bulunduğu epok uyanıklık olarak skorlanmış olabilir).

2. İkinci bir arousal skorlayabilmek için ilkinden sonra en az 10 saniye geçmiş olmalıdır. 3. EEG aktivitesinin arousal kabul edilebilmesi için en az 10 saniye sürmüş olması

gerekir. 4. NREM’de arousal’ı skorlamak için eşlik eden EMG aktivitesinde artış görülmesi şart

değildir. 5. REM’de arousal’ı skorlayabilmek için EMG aktivitesinde artışın eşlik etmesi gerekir. 6. Tek başına EMG aktivitesindeki değişiklikler göz önüne alınarak arousal skorlanamaz.

7. En az bir derivasyonda EEG frekansında şift olmaksızın artefakt, K kompleksi veya delta dalgası arousal olarak skorlanamaz.

8. NREM’de 3 saniyeden kısa süren alfa aktivitesi arousal olarak skorlanamaz. 3 saniye veya daha uzun alfa aktivitesinin arousal olarak skorlanması için öncesinde en az 10 saniye alfa aktivitesiz bir uyuk evresi olmalıdır.

9. Yukardaki kriterlere uygun olmayan ancak yüksek uyku evresinden düşük uyku evresine geçiş olduğunda arousal olarak kabul edilemez.

Arousal’ın azaldığı durumlar:

1. Uyku reboundu 2. Hipnotik veya sedatif ilaç kullanımı 3. Normal uyku Arousal’ın arttığı durumlar:

1. Obstrüktif uyku apne sendromu, periyodik ekstremite hareketleri sendromu, horlama gibi uyku bozuklukları

2. İlk gece etkisi 3. İlaç kesilmesi 4. Yaş 5. Işık, ses gibi laboratuara ait konforu bozan durumlar Hareket: Bir epokun yarısından fazlasını oluşturan artefakt söz konusudur. Vücut hareketlerinin

oluşturduğu görünümdür. Hypnogram: Uyku yapısının izlendiği tüm uyku süresi boyunca skorlanan uyku evrelerini gösteren

histogramdır.

Şekil 7: Sağlıklı bir kişide normal hipnogram.

KAYNAKLAR

1. Köktürk O. Uykunun izlenmesi (1). Normal uyku. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47(3): 372-80.

2. Rechtschaffen A, Kales A (eds). A manual of standardized terminology, techniques, and scoring system for sleep stages of human subjects. 3. Edition. Los Angeles: Brain Research Institute, 1973: 1-13.

3. Pressman MR. Evaluating sleep stages. In: Primer of polysomnogram interpretation. Pressman MR (ed). Philadelphia: Butterworth-Heinemann; 2002: 17-46

4. Geyer JD, Payne TA, Carney PR et al. Technical introduction. In: Atlas of Digital polysonography. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000: 1-10.