Klinik Gelişim6

Giriş

Enfeksiyöz rinit ve rinosinüzitler gerek Aile Hekimliği`nde gerekse Kulak Burun Boğaz pratiğinde ol-dukça sık rastlanan üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Sinüsleri döşeyen mukozanın embriyolojik ve anatomik olarak burun içindeki mukoza ile devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzer cevap vermeleri nede-ni ile sinüs iltihapları burun ve sinüs iltihabı anlamında rinosinüzit (RS) olarak isimlendirilebilmektedir1. Sinü-zit hastalığının oluşmasına neden olan en önemli faktör ise sinüs mukozası tarafından üretilen mukusun burna boşaltılamayarak sinüsler içinde birikmesidir. Bu durum üç şekilde ortaya çıkabilmektedir:

1. Üretilen salgının burna boşalma yolunun (sinus ostiumu) tıkanması

2. Salgıyı sinus ostiumuna taşıyan sistemin (mukosili-yer aktivite) işlevinin bozulması

3. Salgının içeriğinin ya da kıvamının değişmesi

RS’ye neden olabilen diğer durumlar patojenlerin sinüs-lere kan yolu ile, delici travma ya da yüz kemiklerindeki kırıklar sonucunda doğrudan gelmesi ya da sinüsün alt komşuluğundaki diş iltihabının sinüse yayılması olup bunlarla görece nadir karşılaşılır1-4.

RS’ler hastalık süresi ve neden oldukları şikayetlere göre dört gruba ayrılırlar. Ani olarak başlayıp 4 hafta içinde şikayetlerin tamamen kaybolduğu enfeksiyonlar akut RS, 4 haftadan fazla sürüp 12 haftadan önce sonlanan enfeksiyonlar subakut RS, bir yıl içinde 4 ya da fazla sayıda akut RS atakları ve bu ataklar arası tam iyileşme periyodlarının bulunmasıyla karakterize enfeksiyonlar tekrarlayan (rekürren) akut RS, şikayet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü enfeksiyonlar ise kronik RS olarak isimlendirilmektedir2-5.

Mikrobiyoloji

Akut RS`ye en sık gram pozitif bakteriler yol açmakta-dır. Akut RS`lerde en sık rastlanan etken Streptococcus pneumoniae’dir (%30-50)6. Daha sonra Haemophilus influenzae (%15-25) ve Moraxella catarrhalis (%10-15)

gelmektedir7. Yani bu üç bakteri olguların büyük kıs-mından sorumludurlar. Daha az olarak Staphylococcus aureus, anaerop bakteriler ve gram-negatif çomaklar etken olabilirse de akut RS tedavisinde ana hedef, yuka-rıda sözü geçen ve en sık rastlanan 3 patojendir.

Kronik RS`de bu etkenler dışında Bacteroides, Veillonel-la, Rhinobacterium gibi anaeroblar akut RS’ye göre daha sık oranda karşımıza çıkarlar. Özellikle immün süpresif hastalarda Aspergillus, Mucormycosis, Coccidiomycosis gibi mantar enfeksiyonları da RS`ye yol açabilirler8. En sık Aspergillus Fumigatus görülür9. Bunların tanıları biopsi ile konur.

Predispozan Faktörler

RS gelişmesini kolaylaştıran lokal veya sistemik bazı faktörler vardır. En sık üst solunum yolu enfeksiyon-larında veya inflamasyonla seyreden diğer alerjik rinit ve vazomotor rinit gibi durumlarda ortaya çıkan ödem ve sekresyon artışı, özellikle sinüs ostiumu çevresinde mukozal ödem oluşması obstrüksiyona, drenaj bozuk-luğuna, staza ve sekonder bakteriyel enfeksiyona yani RS`ye yol açar. Travma nedeni ile oluşan ostiomeatal kompleks patolojileri, nazal septum deviasyonu gibi pa-tolojiler, Agger nazi ve Haller hücresi adı verilen etmoid hücrelerine bağlı obstrüksiyonlar, konka bülloza (Resim 1) ya da paradoks konka gibi orta konka variyasyon-ları, bazı unsinat çıkıntı variyasyonları, nazal polipler (Resim2), yabancı cisimler, nazal tamponlar, tümörler ostiumu tıkayarak RS`ye yol açabilirler3-4. Yüzme veya uçakla seyahat sırasında oluşan basınç değişiiklikleri sinüs ostiumu çevresinde ödem oluşturarak tıkanıklık yapabilirler. Sistemik faktörler arasında malnütrisyon, immünsüpresyon yapacak doz ve süredeki steroid te-davisi, kontrol edilemeyen diabet, kemoterapi, immün sistem bozuklukları ve AIDS sayılabilir8.

Semptomlar

RS semptomları tutulan sinüse ve hastalığıın dönemine bağllıdır. En önemli semptomlar burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve geniz akıntısıdır. Ağrı da akut RS`nin önemli bir semptomudur. Daha çok ilgili sinüslere uyan bölgelerde yüz ağrısı şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Enfeksiyöz Rinitler ve Rinosinüzitler

Doç. Dr. M. Güven GÜVENÇ1, Dr. Denizhan DİZDAR2

1İstanbul Bilim Üniversitesi tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul2Şişli Eftal Eğitim ve Araştırma hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği, İstanbul

Klinik Gelişim 7

M. GÜVENÇ, D. DİZDAR

Sinüzit ağrrısı hafif veya şiiddetli olabilen, sabahları da hastayı rahatsız eden, başı öne eğme ile artan bir ağrıdır. İzole sfenoiditlerde tek semptom baş ağrısı olabilir10. Akut RS`de genellikle mukopürülan bir akıntı mevcut-tur. Daha çok orta mea ve alt meaya yerleşen bu akıntı postnazal bölgeye ulaşarak boğazda iritasyon ve öksürü-ğe neden olabilir. Bunun dışında ates ya da halsizlik gibi sistemik belirtiler de görülebilir11.

Kronik RS’de akut alevlenmeler dışında genellikle ağrı olmaz. Az miktarda mukopürülan akıntı olabilir. Hasta-lar burun tıkanıklığından şikayet ederler. Bu bazen RS’ye eşlik eden polip olusumuyla da ilgili olabilir. Koku ve tat duyusunda azalma görülebilir.

RS tanısı klinik bir tanıdır. Olguların büyük kısmında anamnez ve muayene bulguları tanı için yeterlidir. Radyolojik tetkikler her olgu için gerekli değildir

Özellikle medikal tedaviye yanıtsızlık durumunda, komplikasyon şüphesi olan olgularda ve operasyon düşünülen kronik RS`li olgularda radyolojik tetkiklere başvurulmalıdır11-12. Gerekirse sinüs kültüründen de yararlanılabilir.

Muayenede anterior rinoskopide mukozal ödem, hiperemi ve pürülan nazal sekresyon dikkati çekebilir. Orofarenks muayenesinde postnazal akıntı olup olmadı-ğı değerlendirilmelidir. Yanaklar, frontal bölge, orbitanın medial kısımları palpe edilerek hassasiyet olup olmadığı araştırılmalıdır. Fleksibl ve rijid endoskoplar yardımı ile orta mea, konkalar, nazofarenks, adenoid hipertrofisi, tümör, koanal atrezi ve postnazal akıntı değerlendirile-bilir. Sinüzitle beraber otitis media olabileceği düşünüle-rek kulak muayenesi ihmal edilmemelidir.

RS tanısında aşağıda belirtilen şu bulgu ve belirtiler kullanılmaktadır13:

Majör Bulgu ve Belirtiler:

• Yüz ağrısı / yüzde basınç*• Yüzde konjesyon / dolgunluk• Burun tıkanıklığı• Nazal/ postnazal pürülan akıntı• Hiposmi/ anosmi• Nazal muayenede pürülan akıntı• Ateş**

Minör Bulgu ve Belirtiler:

• Baş ağrısı• Diş ağrısı• Halitozis• Öksürük• Yorgunluk• Kulak ağrısı/kulakta basınç/dolgunluk

* Tek başına yüz ağrısı/basınç hissi diğer majör semptom ve bulgu-ların yokluğunda RS tanısı için anlamlı değildir.

** Tek başına ateş, diğer majör semptom ve bulguların yokluğunda akut RS tanısı için anlamlı değildir.

İki veya daha fazla majör bulgu ve belirti ya da 1 majör ve 2 veya daha fazla minör bulgu ve belirti varlığında akut bakteriyel RS düşünülmelidir13.

Tanıda radyolojik tetkikler daha önce belirtildiği üzere rutin olarak kullanılmamaktadır. Düz grafiler faydalı olabilir, ancak azımsanmayacak oranda yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuç verebilir, bu sebeple günümüz-de kullanımları kısıtlıdır. Mukozal kalınlaşma, hava-sıvı seviyesi veya tam opaklaşma akut RS`nin radyolojik bulgularındandır. Maksiller sinüs Water’s grafisi ile değerlendirilirken, frontal ve etmoid sinüsler Caldwell grafisi ile daha iyi görülürler

Bilgisayarlı tomografi (BT), RS`lerin radyolojik tanı-sında önemli bir yere sahiptir. Koronal planda çekilen BT’lerde hem sinüsün durumunu hem de RS`ye zemin hazırlayabilecek anatomik vasyasyonları çok iyi görmek mümkündür (Resim 3)14. Manyetik rezonans görüntü-leme (MRG), mantar sinüziti, eşlik eden tümör şüphesi gibi özel durumlar dışında rutinde kullanılmaz.

Resim 1: Bilateral konka büllozası olan bir olgunun paranazal sinüs Bt görüntüsü.

Resim 2: Sol maksiller sinüsten koanaya uzanan antrokoanal polipin endoskopik görünümü (aspirator ucuyla işaret edilmiştir).

Klinik Gelişim8

2012; 25: 6-9

Sinüs kültürü hastanın genel durumunun çok bozuk olduğu, bağışıklık yetersizliği gibi durumlarda veya kul-lanılan antibiyotiğe yeterli cevabın olmadığı durumlarda yapılabilir. Burada önerilen nazal endoskopi ile orta meadan ya da sinüsün içinden materiyel alınmasıdır. Nazal sürüntü mikrobiyolojik olarak sinüslerin içindeki mikroorganizmaları tam olarak yansıtmadığından de-ğerli değildir15.

Tedavi

RS tedavisi medikal ya da cerrahi olarak yapılabilir. Akut RS`ler genelde medikal tedaviye iyi yanıt verirler. Antibiyotikler, medikal tedavinin en önemli parçasıdır. Genellikle oral olarak verilir. Amoksisilin, Amoksisilin- klavulanik asit kombinasyonu, yeni kuşak fluorokino-lonlar (moksifloksasin, levofloksasin), Sefuroksim-akse-til, Sefaklor gibi 2. kuşak sefalosporinler, Klaritromisin, Azitromisin, Klindamisin, Trimetoprim-sulfometoksa-zol akut RS`de etken olan mikroorganizmaların çoğuna etkilidirler16. Antibiyotik tedavisi başladıktan sonra genellikle 48-72 saat içerisinde klinik düzelme başla-malıdır. Eğer söz konusu süre içinde cevap alınamazsa antibiyotiğin değiştirilmesi önerilmektedir. Akut RS tedavisi 10-14 gündür. Komplikasyonlu olgularda 3. Ku-şak sefalosporinlerden seftriakson da kullanılmaktadır.

Dekonjestanlar, sinüs ostiumunun açılmasında rol oy-nayarak RS tedavisinde yer alırlar. Topikal veya sistemik olarak kullanılabilirler. Topikal dekonjestan kullanımı ardarda 5 günden daha uzun sürmemelidir, aksi takdirde “rhinitis medicamentosa” ya yol açabilir17. Analjezikler, sekresyonların viskozitesinin azalması için mukolitikler, oda havasının nemlendirilmesi, serum fizyolojik veya deniz suyu ile nazal irrigasyon medikal tedavinin diğer kısımlarını oluştururlar. Beraberinde alerjik rinit olan olgularda nazal sterioidler kullanılabilir. Ayrıca nazal steroidler özellikle antienflamatuvar etkinlikleri nede-niyle son yıllarda kronik RS`de de giderek daha fazla kullanılmaktadır18. Antihistaminikler yine alerjik olgu-larda kullanılabilecek ilaçlardandır. Ancak hastanın bili-nen alerjik riniti yok ise mukosiliyer aktiviteye olumsuz

etki yapabileceğinden ötürü antihistaminiklerin akut RS tedavisinde yeri yoktur16.

Cerrahi tedavi akut RS`lerde komplikasyonlu olgular gibi özel durumlar haricinde genellikle gerekmez ancak kronik RS`lerde, medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda ve fungal sinüzitlerde cerrahi tadaviye başvu-rulabilir. Günümüzde en sık kullanılan cerrahi yöntem, endoskopik sinus cerrahisidir.

Antibiyotik Direnci

Yukarıda sözü geçen etkenlere yönelik antibiyoterapi başlanmadan önce günümüzde önemli bir sorun haline gelmiş olan antibiyotik direncinin mutlaka değerlendirilmesi gerekmektedir. Ülkemizde sağlıklı verilerin elde edilmesi güç olsa da yapılan çalışma-larda S.Pneumoniae`de %15-30 arası penisilin direnci olduğu bildirilmiştir19. Eritromisin direncinin ise %5-15 arası olduğu bilinmektedir20. M.Catarrhalis ve H.İnfluenzae`da ise B-laktamaz üretimi önemli bir direnç mekanizmasıdır. Normal koşullar altında ilk tercih olabilecek amoksisilin yanlış antibiyotik kulla-nımı sebebiyle büyük oranda etkinliğini yitirmiştir21. Antibiyotik tercih edilirken hastanın son haftalarda antibiyotik alıp almadığının sorgulanması ve seçimin buna göre yapılması, eğer hasta yakın zamanda anti-biyotik aldıysa farklı bir antibiyotiğin tercih edilmesi uygundur. Geçmiş 4-6 hafta içerisinde antibiyotik kullanan olgularda direnç riski artmıştır. Yine viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması çok büyük önem taşımak-tadır. Son dönemde popüler hale gelmiş olan yeni kuşak florokinolonların kullanımında da çok dikkatli olunması gerekmektedir. Yanlış ve yaygın kullanımı şu anda görece üst basamakta yer alan bu antibiyotiklerin etkinliklerini azaltacaktır. Etkenin soyutlanabildiği ve antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılabildiği durum-larda bir sorun yoktur. Ancak, sinüzit tedavisinin he-men daima ampirik yapıldığı, kültür yapmanın pratik olmadığı ve zahmetli olduğu göz önüne alınacak olursa antibiyotik seçiminde direnç paternlerinin dikkate alınmasının önemi anlaşılır21-22.

Viral Rinitler

Burun mukozasının akut, hafif seyreden viral enfek-siyonudur. En sık etkeni pikarno virüs grubundan rinovirüslerdir. Diğer etken virüsler arasında influ-enza, respiratuvar sinsisyal virüsler, adenovirüsler sayılabilir23. Hapşıran hastaların etrafa saçtığı enfekte damlacıklarla, yakın temas ile ve ortak kullanılan eşyalarla bulaşır.

En önemli semptomlar burunda kaşıntı, hapşırık, su gibi burun akıntısı ve burun tıkanıklığıdır. Üşüme, titreme, halsizlik ve subfebril ateş eşlik edebilir. Koku ve tat du-yusunda bozulmalar, alın, burun kökü ve yüzde ağrı, baş ağrısı olabilir. Sinüs ostiumlarında ödeme bağlı sekonder bakteriyel enfeksiyonlarla pürülan RS ortaya çıkabilir. Bakteriyel- viral enfeksiyon ayrımında en önemli kriter-lerden birisi süredir. Şikayetler 7-10 günden fazla sürerse

Resim 3: Septum deviasyonu ve sinonazal polipozisi olan RS’li bir olguda koronal kesit Bt’de her iki maksiller sinüs ve etmoidlerin etkilendiği görülmekte.

Klinik Gelişim 9

M. GÜVENÇ, D. DİZDAR

ya da 5-7 gün geçmesine rağmen iyileşme yerine kötüye gidiş varsa bu durum bakteriyel enfeksiyon lehinedir23. Komplike olmamış viral enfeksiyonlarda pürülan nazal akıntı günler boyunca ortaya çıkmaz.

Viral rinitlerin tedavisi semptomatiktir. Parasetamol gibi antipiretik analjezik ajanlar, hapşırık ve burun akıntısını gidermek üzere antihistaminikler ve psödoefedrin gibi dekonjestanlar, bunun yanısıra oksimetazolin, ksilo-metazolin gibi lokal dekonjestanlar ve nazal irrigasyon kullanılabilir. Antibiyotiklerin tedavide yeri yoktur23.

Pediatrik Rinosinüzitler

Çocukların sık sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmesi sinüzit ihtimalini de beraberinde getirir. Ay-rıca adenoidit, yabancı cisim, koanal atrezi, Kartagener sendromu veya kistik fibrozis gibi hastalıklar çocuklarda sinüzite predispozisyon yaratmaktadır.

Çocuklarda tanı koyarken anamnez ve fizik muayene daha önemlidir. Sinüzit semptomları çocuklarda eriş-kine göre bazı farklılıklar gösterir. Ağrı erişkinlere göre daha geri plandadır. Ön plana geçen semptom persistan mukopürülan akıntıdır. Bu akıntının kronik adenoidite bağlı olabileceği de akılda tutulmalıdır. Zaten kronik adenoidit ve RS çocuklarda sıklıkla içiçe geçen tablolar olarak karşımıza çıkmaktadır. Sinüziti olan çocuklar erişkinlerden daha sık olarak özellikle geceleri yatarken olan kronik öksürük ve halitozisle klinik belirti verirler24.

Tanıda yine erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da radyografik tektikler rutin olarak kullanılmamaktadır. Sinüslerin gelişimini belli yaşlarda tamamlaması düz grafilerin değerini daha da düşürmektedir. Gelişmekte olan çocukların gereksiz radyasyon dozuna maruz bıra-kılmamaları ayrı bir öneme sahiptir. Akut otitis media ve orbital komplikasyonlar açısından çocuklarda daha dikkatli olunmalıdır. Erişkinlerde olduğu gibi antibi-yotikler RS tedavisinin temelini oluştururlar. Maalesef antibiyotik çeşitliliği erişkinlerdeki kadar zengin değil-dir ve büyüme-gelişmeye olumsuz etkilerinden ötürü florokinolonlar gibi yakın geçmişt e daha değerli hale gelen bazı antibiyotiklerin kullanımı mümkün olama-maktadır. Dirençli olgularda son yıllarda güçlendirilmiş amoksisilin (80-90 mg /kg) kullanımı yaygınlaşan bir uygulama haline gelmektedir25. Yine erişkinlerde olduğu gibi komplike olgularda seftriakson intravenöz olarak kullanılabilmektedir. İki yaşından büyük çocuklarda dekonjestanlar tedaviye eklenebilirler. Çocuklarda RS tedavisinde mümkün olduğu kadar cerrahiden uzak du-rulmaya çalışılır. Komplikasyon durumunda ya da bazı özellikli olgularda endoskopik sinus cerrahisi gündeme gelebilir. Bunun dışında adenoidit ve adenoid hipertrofi-si olan olgularda adenoidektomi, kronik ya da rekürren RS tedavisinde çok yararlı olabilmektedir.

Kaynaklar1. Önerci M, Haberal I: Sinüzit. Çelik O, editör.Kulak Burun Boğaz

Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Istanbul:Turgut Yayıncılık; 2002.411-433.

2. M.Külekçi, Rhinosinüzitler, ANKEM Derg 2009;23:146-148

3. Benniger MS, Ferguson BJ, Hadley JA et al: Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pat-hophysiology, Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:S1-32.

4. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N et al.: Clinical practice guideline: adult sinusitis.Otolaryngol Head Neck Surg 2007, 137:S1-31.

5. Varonen H, Savolainen S, Kunnamo I et al.: Acute rhinosi-nusitis in primary care: a comparison of symptoms, signs, ultrasound, and radiography, Rhinology 2003;41:37- 43.

6. Hwang SY, Tan KK. Streptococcus viridans has a leading role in rhinosinusitis complications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116:381-5.

7. Hoban D, Felmingham D: The PROTEKT surveillance study: Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections, J Antimicrob Chemother 2002;50:49-59.

8. Gurney TA, Lee KC, Murr AH. Contemporary issues in rhi-nosinusitis and HIV infection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;11:45-8.

9. Montone KT, Livolsi VA, Feldman MD et al. Fungal rhinosi-nusitis: a retrospective microbiologic and pathologic review of 400 patients at a single university medical center. Int J Otolaryngol. 2012;2012:684835.

10. Güvenç MG, Kaytaz A, Ozbilen Acar G ve ark. Current management of isolated sphenoiditis. Eur Arch Otorhinolar-yngol. 2009;266:987-92.

11. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and ma-nagement for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc. 2011;86:427-43

12. Engels EA, Terrin N, Barza M et al: Meta-analysis of diagnos-tic tests for acute sinusitis, J Clin Epidemiol 2000;53:852-62.

13. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Oto-laryngol Head Neck Surg 1997, 117:S1-7.

14. Mafee MF. Imaging of paranasal sinuses and rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol. 2007;20:185-226.

15. Orlandi RR. Biopsy and specimen collection in chronic rhi-nosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004;193:24-6.

16. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and me-dical management. J Allergy Clin Immunol. 2011;128:693-707

17. Doshi J. Rhinitis medicamentosa: what an otolaryngologist needs to know. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266:623-5.

18. Mullol J,Obando A, Pujols L et al. Corticosteroid treatment in chronic rhinosinusitis: the possibilities and the limits. Immunol Allergy Clin North Am. 2009;29:657-68

19. B.Toksoy, B. Bayraktar, E. Bulu ve ark. Klinik Örneklerden İzole Edilen Streptococcus Pneumonia Suşlarının Çeşitli Antibiyotiklere Duyarlılıkları, ANKEM Derg 2010;24:7-11

20. Felmingham D, Feldman C, Hryniewicz W et al: Surveillance of resistance in bacteria causing community acquired respi-ratory tract infections, Clin Microbiol Infect 2002;8:12-42.

21. File TM Jr, Benninger MS, Jacobs MR. Evolution of amoxi-cillin/clavulanate in the treatment of adults with acute bac-terial rhinosinusitis and community-acquired pneumonia in response to antimicrobial-resistance patterns. Clin Lab Med. 2004;24:531-51.

22. Leggett JE: Acute sinusitis. When and when not to prescribe antibiotics, Postgrad Med 2004;115: 13-9.

23. Doyle WJ, Gentile DA, Skoner DP. Viral and bacterial rhinitis. Clin Allergy Immunol. 2007;19:177-95.

24. Ilhan AE, Karaman M, Tekin A. Symptomatology and etio-logy of chronic pediatric rhinosinusitis. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2012;22:141-6.

25. Wald ER. Beginning antibiotics for acute rhinosinusitis and choosing the right treatment. Clin Rev Allergy Immunol. 2006;30:143-52.