Klinik Gelişim 93

Oral mukozal lezyonlar aile hekimliği, kulak burun boğaz ve dermatoloji polikliniklerinde sıklıkla karşı-laşılan patolojiler arasında yer almaktadır. Enfeksiyöz, otoimmün, premalign ya da malign lezyonların haber-cisi olabilecekleri gibi sistemik bir hastalığın oral tutu-lumu şeklinde sekonder olarak da ortaya çıkabilir.1-10

2007’de Malezyada 11 707 hasta üzerinde yapılan insidans çalışmasında 1131 (%9,7) hastada oral mu-kozal lezyon saptanmıştır. Bu hastaların 165 (1.4%) tanesinde eritroplaki, lökoplaki ve liken planus gibi prekanseröz lezyon mevcutken, 5 (0.04%) tanesinde oral kavite kanseri saptanmıştır.11

Bu insidans çalışması göstermiştir ki prekanseröz lez-yonların tanınması ve erken tedavisi hastalar açısından dramatik öneme sahiptir.

Oral mukoza ve oral kavite hastalıklarının sınıflan-dırılmasında birçok format olmasına rağmen en çok kullanılan sınıflama lezyonların görünüşüne göre yapılan sınıflamadır.

Semptomlar

Oral mukoza ve kavite hastalıklarında en sık karşılaşı-lan semptom ağrıdır. Ağrı ülseratif lezyonlarda batıcı tarzda olabilirken inflamatuar lezyonlarda sıklıkla

künt bir ağrı olarak karşımıza çıkar. Enfeksiyöz ve oto-immün nedenler dışında ateş, halsizlik, kırgınlık gibi semptomlara pek rastlanmaz.

Oral kavite lezyonları bazen hiçbir semptom vermeden sadece hastaların dikkatleri sonucu farkettikleri lez-yonlar olarak da prezente olabilirler. Bu gibi durumlar çoğu kez benign bir patolojiyi işaret etse de ihtiyaten lezyonun morfolojik özellikleri dikkatle not edilmelidir.

Sınıflama

Oral kavite lezyonları etyolojik olarak sınıflanabile-ceği gibi lezyonun morfolojik özelliklerine göre de sınıflanabilir. Etyolojik özelliklerine göre; otoimmün inflamatuar, enfeksiyöz inflamatuar ve sistemik hasta-lıkların oral bulguları olarak sınıflanır. Lezyonun mor-folojik özelliklerine göre ise vezikülöbüllöz hastalıklar, ülseratif hastalıklar, beyaz lezyonlar, kırmızı – mavi lezyonlar, oral bölgenin pigmentasyonları şeklinde sınıflanır.12,13 (Tablo – 1,2)

Bu bölümün amacına ulaşabilmesi açısından oral kavite hastalıklarının günlük pratikte en sık karşımıza çıkanların ele alınması uygun görülmüştür. Oral kavite kanserleri bu bölümün amacını aştığı için ele alınma-mıştır.

Oral Mukoza Hastalıkları ve Semptomatolojisi

Prof. Dr. Muhammed TEKİN, Dr. Osman Halit ÇAMMedeniyet Üniversitesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul

Tablo 1. Oral kavite lezyonlarının etyolojik olarak sınıflandırılması

Non Efektif Lezyonlar Efektif Lezyonlar Sistemik Hastalıklarda Görülen Oral Lezyonlar

Eritema multiforme Herpes simpleks stomatit Lökopeni

Oral liken planus Herpes zoster Lösemi

Pemfigus Herpangina Anemi

Pemfigoid Enfeksizöyz Mononükleozis Polisitemi

Rekküren oral ülserler Akut nekrotizan ülseratif gingivitis Tromboz

Rekküren aftöz stomatit Oral kandidiyazis Diğer

Behçet Hastalığı Sfiliz Sfiliz

Sistemik Lupus Eritematosus

Klinik Gelişim94

2012; 25: 93-98

Veziküler Hastalıklar

Herpes Simpleks

Primer ya da sekonder herpes enfeksiyonları şeklinde gelişebilir. Akut herpetik gingivostomatit genellike

pediatirk çağda görülen bir primer herpes virus enfek-siyonudur. Genellikle enfekte tükrük damlacığı aracı-lığıyla bulaşır. Ani başlangıçlı yüksek ateş, halsizlik, iştahsızlık ve gingivit ile karakterizedir.14-16

Gingivit genellikle eritematöz zeminde ağrılı, yer yer dokunmakla kanayabilen frajil bir tablo şeklinde ortaya çıkar. (Resim – 1) Sıklıkla dil, dudak, bukkal mukoza başta olmak üzere oral mukozada veziküler lezyonlar bulunur. Perioral bölgedeki cilt lezyonları gözlenebilir. Bölgesel lenfadenit saptanabilir.

Herpes orolabialis herpes simplex virüsünün en sık neden olduğu enfeksiyondur. Genellikle ağrı, yanma, kaşınıtıyla seyreden bir prodromal evreyi takiben gelişen veziküllerle karakterize bir hastalıktır. (Resim – 2) Deri vermilion ve kısmen de oral mukozayı içeren lezyonlarla karakterizedir. Zamanla eritemli zeminde püstül ve ülser oluşumları gözlenebilir. Hasalığın ilerlleyen zamanlarında bu düzenli görünüm kaybolur. İlk 24 saat içinde genelilkle viral kontaminasyon en üst düzeydedir.17 Rekürren herpes enfeksiyonlarında virüs latent kaldığı gangliondan sinir trasesi boyunca ilerler ve rekürrren enfeksiyonlar sıklıkla immun sistemde bir depresyona işaret eder.

Tedavide immun sistem desteklenemli, sekonder enfeksiyonları önlemek için yara hijyeni sağkanmalı ve topikal antiviral ajanlar verilmelidir. Şiddetli herpes enfeksiyonlarda oral olarak asiklovir 2000mg/güne kadar verilebilir.

Herpangina

Orofarinkste veziküler ve ülseratif lezyonlarla ka-rakterize bir hastalıktır. Genellikle yaz aylarında ve çocuklarda görülen bir hastalıkıtır. Ateş ve bilateral

Tablo 2. Oral kavite lezyonlarının morfolojilerine göre sınıflandırılması

VezikülobüllozHastalıklar

ÜlseratifHastalıklar

Beyaz Lezyonlar Kırmızı-MaziLezyonlar

Oral ve Perioral Bölgenin Pigmentasyonları

Viral Hastalıklar Mantar Hastalıkları Kandidiyazis Vasküler proliferasyonlar

Kıllı Dil

İmmünolojik kökenli Hastalıklar

İmmünolojik kökenli Hastalıklar

Patolojik olmayan lezyonlar

Median Romboid Glossit

Melanositik Lezyonlar

Bakteriyal Hastalıklar

Keratotik olmayan lezyonlar

Anemi Eksojen Pigmentasyon

Kanser Riski Olmayan Keratotik Beyaz Lezyonlar

Yanan Dil

Prekanseröz Kırmızı – Beyaz Lezyonlar

Varis

Benign migratuar Glossit

Kaposi Sarkomu

Resim 1: Kısmen retraksiyon gösteren, palpasyonla hassas gingiva.

Resim 2: Mukoepidermal bileşkede yerleşmiş veziküler herpetik lezyonlar

Klinik Gelişim 95

M. TEKİN, O.H. ÇAM

anterior lenfadenitle beraber seyreder. Koksaki A16, A12, A22, Koksaki B 1-5 ve Enterovirus 71 en sık suçlanan patojenler arasındadır.18 Genellikle 5mm’den küçük 2-12 adet lezyon bulunur. Orofarinkste en sık ön pilika, yumuşak damak, uvula,, tonsiller ve posteri-or faringeal duvarı tutar. Ülserler ateş düştükten sonra bile bir haftaya kadar sebat edebilir.

Tedavide en önemli husus yeterli hidrasyonun sağ-lanmasıdır. Genellikle kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyon olup semptomatik tedavi ve destek tedavisi yeterlidir.

Prekanseröz Kırmızı Beyaz Lezyonlar

Liken Planus

Liken planus mukoz membranların ve cildin otoim-mün inflamasyonuyla ortaya çıkan bir hastalık olup genellikle hastalığı HCV enfeksiyonunun tetiklediği düşünülmektedir.19-20 Oral lezyonlar genellikle bukkal veya labiyal mukozayı tutan retiküler desenli beyaz lez-yonlardır. (Resim – 3) Genellikle ekstansör yüzeyleri tutan son derece kaşıntılı cilt lezyonlarıyla birliktedir.21

Tedavide topikal kortikosteroid kullanımı yeterliyken şiddetli vakalarda ise kortikosteroid enjeksiyonu yapılır.

Lökoplaki

Lökoplaki oral kavitede sıklıkla karşılaşılan prekan-seröz bir lezyondur. Genellikle sigara ile ilişiklendiril-mesine rağmen etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Kronik tütün kullanmı, alkol maruziyeti, kronik irritasyon ve travmalar, oral kandidiyazis lökoplaki gelişimi açısından risk faktörlerdirler.22-25

Genellikle dilin eritematöz ya da atrofik bir zeminde bilateral lateral kısmında yerleşen lineer uzanım gös-teren beyaz renkli plaklarla karakterizedir. (Resim – 4) Tanı için kazımayla çıkmaması ve başka bir lezyonu düşünüdürmemesi gerekir. Bukkal mukozada yerleşti-ğinde sadece beyaz bir plak olarak da karşımıza çıka-bilir. %10 oranında kanser gelişme riski mevcuttur.26

Lökoplaki klinik olarak iki ana gruba ayrılıabilir. Bunlar ; sadece beyaz bir plak şeklinde prezente olan homojen tip ve yer yer eritematöz alanlar içerererek spiküler tarzda çvreye uzanan verrüköz löoplakidirler. Klinik olarak malignite açısından verrüköz tip lökplaki olması, lezyon içerisinde erozyon ve ülserayon olması, lezyonun nodül içermesi, anterior dil altı ve anterior ağız tabanı yerleşimli olması, lezyonun periferinin sert olması risk faktörleri olarak sıralanabilir.

Lökoplaki edavisine biyopsi sonucuna göre karar verilir.

Eritroplaki

Eritroplaki oral mukozada izlenen kırmızı zeminli lezyonlar olup diğer tanılar dışlandıktan sonra düşü-

Resim 3: Bukkal mukozayı tutan retiküler görünümlü lezyonlar

Resim 4: Dil lateralinde yerleşimli beyaz plaklar.

Resim 5-6: yumuşak damak ve bukkal mukozaya yerleşmiş kanamaya müsait kırımızı lezyonlar

Klinik Gelişim96

2012; 25: 93-98

nülmesi gereken bir patolojidir. Sigara kullanmıyla yakından ilişkilidir. Genellikle ağız tabanı, dil laterali, retromolar bölge, yumuşak damağa yerleşen yumuşak kırmızı maküler bir lezyondur. (Resim – 5, 6)Yüksek oranda malignite gelişme riski olduğundan biyopsi alınması şarttır.27-28

Benign Kitle Lezyonlar

Mukosel

Mukosel genellikle bir travma sonrası (çoğunlukla ısır-ma) minor tükrük bezi hasarının ardından gelişen içi müsin dolu kistik şişliklerdir. (Resim – 7) Bu travma çoğunlukla alt dudakta meydana gelir.29,30

Mukoseller periyodik olarak kendiliğinden rüptür ve şişme sikluslarını tekrarlayabilirler. Genellikle genç erişkinlerde ve çocuklarda daha sık rastlanır. Kronik bir mukosel varlığında palpasyonda kistik his yerine daha sert ve fibrotik bir his verebilir. Tedavi spontan düzelmeyen vakalarda genellikle cerrahi rezeksiyon-dur.31

Piyojenik Granülüma

Piyojenik granuloma oral mukozada görülen inflama-tuar bir hiperplazidir. Kronik travma ve kronik irri-tasyonla yakından ilişkilidir. Sıklıkla gingiva, bukkal mukoza, dudak mukozası ve dili tutar.32

Klinik olarak hiperemik, hemorajik görünümlü, düzgün yüzeyli ekzofitik bir lezyon olarak prezente olur. (Resim – 9) Kolayca kanayabilir, vaskülaritesi zengindir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

Resim 7: Alt dudakta yerleşmiş olan mukozal kistik lezyon. Resim 10: Bukkal mukozada alt ve üst dişlerin oklüzyon çizgisine uyan kabarık lezyon

Resim 11: uvula – sol tonsil ön pilika bileşim yerine outran papillom.

Resim 8: oral kaviteye yerleşmiş psödomembran görünümünde beyaz renkli lezyonlar.

Resim 9: Alt dudakta görülen düzgün yüzeyli ekzofitik lezyon

Klinik Gelişim 97

M. TEKİN, O.H. ÇAM

Fibrom

Fibrom düzgün yüzeyli mukozadan kabarık palpas-yonla sert ve sıklıkla lokal bir travmayla ilişkili sub-mukozal lezyon olarak karşımıza çıkar. (Resim – 10) Travma submukozal bağ dokusunda hiperproliferasyo-nu tetikler.33

Bukkal mukoza alt ve üst dişlerin oklüzyün çizgisi en sık yerleştiği yer olmasına ragmen dil, gingiva ve dudak mukozasında da görülebilir. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

Papillom

Papillomlar herhangi bir malign transformasyon göstermeyen benign mukozal lezyonlardır. Görünüş olarak verrüköz karsinom, kondiloma aküminatum ve eksofitik kanserlere benzemesinden dolayı klinik ola-rak önemlidir. (Resim – 11) Sıklıkla uvula, yumuşak damak, dudaklar, tonsil pilikalarına yerleşir ve HPV ile ilişkilidirler. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

İmmünolojik Kökenli Hastalıklar

Pemfigus

Pemfigus esas olarak cildi tutan otoimmün büllöz bir hastalık olup oral mukozayı da tutabilir. Oral kavitede gingiva, damak, bukkal mukoza, dil, ağız tabanı ve farinksin herhangibir yerini tutabilir.34 Üç pemfigus tipi bulunur.

Pemfigus vulgariste oral mukoza tutulumları hasta-lığın ilk bulgusu olabileceği gibi, hastalığın orataya çkışından hemen sonra da görülebilir. Tipik olarak ağızda yerleşen büller psödomembranlarla kaplanarak sarı – beyaz bir görünüme dönüşür.

Pemfigus foliakus ise daha çok cilt lezyonlarıyla ka-rakterize bir hastalık olup oral mukozayı hemen hiç tutmaz.

Paraneoplastik pemphigus ise malignitenin başlangı-cından ilerlemesine kadar herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.35 Vermilion sınırını tutan bir lezyon hemen daima bulunur. Yer yer hemorajik alanlar içeren ciddi bir mukozit tablosu hakimdir.

Tedavide immunesupresif ajanlar ve kortikosteroidler kullanılır. Hastalar sekonder bakteriyel ve mantar enfeksiyonları açısından takip edilmeli ve oral hijyen ve oral bakım sıkı bir şekilde sağlanmalıdır. Baharatlı gıdalar yasaklanmalı ve yeterli hidrasyon yapıldığından emin olunmalıdır.

Behçet

Behçet hastalığı rekkürent aftöz stomatitlere genital aftlar, sinovit, püstüler vaskülit, posterior üveit, gastrointestinal lezyonlar, kardiyak lezyonlar veya me-ningoensefalitten en az ikisinin eşlik ettiği otoimmün bir hastalıktır.36 Genellikle 30 – 40 yaşlar arasında ortaya çıkar.HLA B51 pozitifliği ile sıkı bir birlikteliği

vardır.37 Rekürren aftöz stomatitler hastaların yaklaşık %90’ında mevcuttur, bu nedenle major kriterdir.

Tanıda klinik olarak aftöz sotmatitlere ek olarak en az iki farklı sistemin de tutulmasıyla koyulur. Minor trav-malara dahi deride reaktif lezyonların oluşması esasına dayanan Paterji testi ile tanı desteklenir.

Tedavide immünsüpresif ajanlar, kortikosteroidler ve kolşisin kullanılır.

Diğer

Oral Mukozal Kandidiyazis

Yenidoğanlarda ya da risk grubu erişkinlerde psödo-membranlarla karakterize beyaz renkli lezyonlardır.38 (Resim – 8)Tipik özellikleri kaldırılınca kanamasıdır. Candida albicans enfeksiyonuna bağlı olup halk arasında pamukçuk da denir. Risk faktörleri olarak antibiyotik kullanımı, xerostomi, sistemik ya da inha-ler kortikosteroid kullanımı, HIV, immündeprasan ilaç kullanımı, lenfoma, lösemi, kanser ve diabet varlığı sayılabilir. Tedavide altta yatan faktörün düzeltilmesi ve antifungal içeren gargaralar kullanılır.

Aftöz Stomatitler

Aftöz stomatitler oral mukozal lezyonlar arasında heki-me en sık başvuru nedenleri arasında yer alırlar. Nede-ni tam olarak bilinmediği gibi belirgin bir morbiditeye de yol açmaz. Oral mukoza içerisinde bir veya birden fazla, herhangi bir yere yerleşen, genellikle 10mm’den küçük ve 7 – 10 gün içerisinde kendiliğinden geçen lezyonlarla karakterizedir. Rekküren ülserler varlığnda özelikle 10mm’den büyük lezyonların varlığında infla-matuar bağırsak hastalıkları, sistemik lupus eritemato-sus ve Behçet Hastalığı akla gelmelidir.

Demir eksikliği, folik asit eksikliği, B12 eksikliği, stress, immün system disregülasyonu, dental ve orofaringeal travmalar, menstrüasyon gibi durumlar rekküren aftöz stomatitlerle ilişkilnedirilmiştir.39 Özellikle HIV’li has-talada herpetiform tarzda rekküren aftöz stomatitler olduğu bilinmektedir.

Tanı genellikle klinik olarak koyulur. Tedavide topikal anestezikler, kortikosteroidler ve gargaralar rejeneras-yonu hızlandırarak ağrıyı hafifletir.

Kaynaklar1. Said S, Golitz L. Vesiculobullous eruptions of the oral cavity.

Otolaryngol Clin North Am. Feb 2011;44(1):133-60, vi.

2. Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, et al. Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neop-lasia. N Engl J Med. Dec 20 1990;323(25):1729-35.

3. Ghandour K, Issa M. Oral Crohn's disease with late intes-tinal manifestations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Nov 1991;72(5):565-7.

4. Plauth M, Jenss H, Meyle J. Oral manifestations of Crohn's disease. An analysis of 79 cases. J Clin Gastroenterol. Feb 1991;13(1):29-37

5. Lourenço SV, Hussein TP, Bologna SB, et al. Oral manifesta-tions of inflammatory bowel disease: a review based on the

Klinik Gelişim98

2012; 25: 93-98

observation of six cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. Feb 2010;24(2):204-7.

6. Eufinger H, Machtens E, Akuamoa-Boateng E. Oral manifesta-tions of Wegener's granulomatosis. Review of the literature and report of a case. Int J Oral Maxillofac Surg. Feb 1992;21(1):50-3.

7. Marcoval J, Mañá J. Specific (granulomatous) oral lesions of sarcoidosis: report of two cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. May 1 2010;15(3):e456-8.

8. Greenspan JS, Barr CE, Sciubba JJ, et.al. Oral manifestations of HIV infection. Definitions, diagnostic criteria, and principles of therapy. The U.S.A. Oral AIDS Collaborative Group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Feb 1992;73(2):142-4.

9. Morris LF, Phillips CM, Binnie WH, et.al. Oral lesions in patients with psoriasis: a controlled study. Cutis. May 1992;49(5):339-44

10. Gonzales TS, Coleman GC. Periodontal manifestations of colla-gen vascular disorders. Periodontol 2000. Oct 1999;21:94-105.

11. Zain RB, Ikeda N, Razak IA, et al. A national epidemiological survey of oral mucosal lesions in Malaysia. Community Dent Oral Epidemiol. 1997 Oct;25(5):377-83.

12. Can Koç. Kulak burun boğaz hastalıkları ve baş-boyun cerrahi-si. Erpek MG, Oral mukozal lezyonlar. 1. Baskı, Ankara, Güneş Kitabevi. 2004:845 - 855

13. Onur Çelik. Kulak burun boğaz hastalıkları ve baş boyun cerrahisi. Günbay S, Yücetürk AV, Kandiloğlu AR. Oral kavi-tenin mukozal lezyonları. 2. Baskı, İzmir, Asya Tıp Kitabevi, 2007:560-582.

14. Arduino PG, Porter SR. Oral and perioral herpes simplex virus type 1 (HSV-1) infection: review of its management. Oral Dis. May 2006;12(3):254-70.

15. Corey L. Herpes Simplex Virus. In: Mandell Gl, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol 2. 6th ed. Pennsylvania: Elsevier; 2005:1762-80.

16. Spruance SL, Overall JC Jr, Kern ER, et.al. The natural history of recurrent herpes simplex labialis: implications for antiviral therapy. N Engl J Med. Jul 14 1977;297(2):69-75.

17. Spruance SL, Overall JC Jr, Kern ER, et al. The natural history of recurrent herpes simplex labialis: implications for antiviral therapy. N Engl J Med. Jul 14 1977;297(2):69-75.

18. Mandell GL, et al. Enteroviruses. In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol 1. 7th ed. 2010:817-818.

19. Chuang TY, Stitle L, Brashear R, et al. Hepatitis C virus and lichen planus: A case-control study of 340 patients. J Am Acad Dermatol. Nov 1999;41(5 Pt 1):787-9.

20. Bigby M. The relationship between lichen planus and hepatitis C clarified. Arch Dermatol. Sep 2009;145(9):1048-50.

21. Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JA. Oral lichen planus: controversies surrounding malignant transformation. Oral Dis. Apr 2008;14(3):229-43.

22. Pathology & Genetics. Head and Neck Tumours. In: World Health Organization. World Health Organization of Tumours.

In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. Lyon: International Agency for Research of Cancer (IARC) IARC Press; 2005:177-179.

23. Haya-Fernández MC, Bagán JV, Murillo-Cortés J, et al. The pre-valence of oral leukoplakia in 138 patients with oral squamous cell carcinoma. Oral Dis. Nov 2004;10(6):346-8.

24. Carnelio S, Rodrigues GS, Shenoy R, et al. A Brief Review of Common Oral Premalignant Lesions with Emphasis on Their Management and Cancer Prevention. Indian J Surg. 2011 Aug;73(4):256-61. Epub 2011 Apr 28.

25. Usatine RP, Tinitigan M. Diagnosis and Treatment of Lichen Planus. Am Fam Physician. 2011 Jul 1;84(1):53-60.

26. Einhorn J, Wersall J. Incidence of oral carcinoma in pa-tients with leukoplakia of the oral mucosa. Cancer. Dec 1967;20(12):2189-93

27. Carnelio S, Rodrigues GS, Shenoy R, et al. A Brief Review of Common Oral Premalignant Lesions with Emphasis on Their Management and Cancer Prevention. Indian J Surg. 2011 Aug;73(4):256-61. Epub 2011 Apr 28.

28. Amagasa T, Yamashiro M, Uzawa N. Oral premalignant lesions: from a clinical perspective. Int J Clin Oncol. 2011 Feb;16(1):5-14. Epub 2011 Jan 12

29. Harrison JD. Modern management and pathophysiology of ranula: literature review. Head Neck. Oct 2010;32(10):1310-20

30. Ntomouchtsis A, Karakinaris G, Poulolpoulos A, et al. Benign lip lesions. A 10-year retrospective study. Oral Maxillofac Surg (2010) 14:115–118

31. Zhi K, Wen Y, Ren W, et al. Management of infant ranula. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jun 2008;72(6):823-6.

32. Kim JH, Park HY, Hong SP, et al. Concurrent Occurrence of Mucocele and Pyogenic Granuloma. Ann Dermatol. 2011 Sep;23 Suppl 1:S108-10. Epub 2011 Sep 30.

33. Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common Oral Lesions: Part II. Masses and Neoplasia. Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):509-12.

34. Said S, Golitz L. Vesiculobullous eruptions of the oral cavity. Otolaryngol Clin North Am. Feb 2011;44(1):133-60, vi

35. Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, et al. Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neop-lasia. N Engl J Med. Dec 20 1990;323(25):1729-35

36. Jorizzo JL. Behcet's disease. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Dermatology in General Medicine. Vol 2. New York: McGraw-Hill Professional; 1999:2161-5.

37. Sakane T, Takeno M, Suzuki N et al. Behçet's disease. N Engl J Med. Oct 21 1999;341(17):1284-91.

38. Salerno C, Pascale M, Contaldo M, et al. Candida-associated denture stomatitis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Mar 1 2011;16(2):e139-43

39. Huling LB, Baccaglini L, Choquette L, Feinn RS, Lalla RV. Effect of stressful life events on the onset and duration of recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med. Feb 2012;41(2):149-52