ENFERMEDAD CORONARIA CARDIOPATA ISQUMICA

Que es?Incapacidad o dificultad de las arterias coronarias para transportar la cantidad de oxgeno necesario hacia el miocardio, para su normal funcionamiento.Cardiopata isqumica = obstruccin de la luz de las arterias.Isquemia: sufrimiento celular causado por la disminucin transitoria o permanente del riego sanguneo y consecuente disminucin del aporte de oxgeno, de nutrientes y la eliminacin de productos del metabolismo de un tejido biolgico.

Causas.La causa mas frecuente es la ateroesclerosis. (endurecimiento de las arterias por la formacin de placas de ateroma)Placas de ateroma: formada por depsitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las clulas, calcio y fibrina.Se desarrollan en arterias pequeas, medianas o grandes.

Causas.La pared arterial se engrosa y pierde elasticidad.En una enfermedad lenta y progresiva, pero tiene el potencial de progresar rpidamente.

Placa de ateroma.

El crecimiento puede ocurrir de dos maneras:Un lento crecimiento que cuando supera el 70% del dimetro del vaso comienza a obstruir el flujo.Un rpido crecimiento por un fenmeno de trombosis sobre una ruptura de la placa.Si la obstruccin es parcial, produce isquemia.Si la obstruccin es total y repentina puede desencadenarse un IAM.

Evolucin de una placa de ateroma

Factores de riesgo No modificables:Herencia: hijos de pacientes con enfermedad cardiovascular.Sexo masculino: tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y son afectados en edades ms tempranas. Luego de la menopausia el riesgo en las mujeres aumenta pero an es menor que en el sexo masculino.Edad: 4 de cada 5 pacientes que fallecen por enfermedad cardiovascular son mayores de 65 aos

Factores de riesgo modificables:Tabaquismo: los fumadores tienen el doble de riesgo cardiovascular que los no fumadores.Colesterol aumentado en sangre: es riesgo se incrementa con el aumento de los niveles de colesterol. Hipertensin: incrementa el trabajo a que es sometido el corazn. Aumenta el riesgo de accidente cerebro vascular, ataque cardaco, falla renal, etc.Sedentarismo: la actividad aerbica regular, juega un rol significativo en la prevencin.

Otros factores que contribuyen:Diabetes mellitus: ms del 80% de estos pacientes pueden padecer alguna afeccin cardiovascular.Obesidad: perjudicial porque incrementa el esfuerzo al que es sometido el corazn, y por su influencia negativa sobre el colesterol y la diabetes.Estrs: probablemente en su interrelacin con los dems factores de riesgo.

Manifestaciones de la cardiopata isqumica:Angina de pecho o Angor: falta de oxgeno parcial y transitoria, no dejando dao celular. Su caracterstica es la isquemia.Lesin: grado ms avanzado, con alteraciones de la membrana celular, pero que sigue siendo un proceso reversible.IAM: la falta de oxgeno es tan prolongada que se produce la muerte de clulas musculares (necrosis).

Angina de pecho o AngorDolor recurrente en el pecho que se produce cuando alguna parte del corazn no recibe suficiente sangre.

Sntomas Dolor opresivo que aplasta o aprieta (retroesternal).Dolor irradiado a los brazos, los hombros, la mandbula el cuello o la espalda.Sudoracin profusa.Disnea.El dolor generalmente empieza con el ejercicio fsico.

Sntomas.El dolor de la angina se alivia generalmente al cabo de unos pocos minutos, al descansar o tomar medicamentos vasodilatadores.El dolor precordial no indica que se est produciendo un ataque al corazn o est a punto de producirse.Sin embargo, indica que existe una enfermedad coronaria y que algunas partes del corazn no estn recibiendo el suministro sanguneo adecuado.

Diagnstico.Se basa principalmente en la historia clnica completa y el examen mdico.Los exmenes complementarios podrn determinar la severidad de la enfermedad coronaria.Exmenes complementarios: ECG; prueba de esfuerzo, Cmara Gamma, Arteriografa Coronaria.

ECGRegistra la actividad elctrica del corazn.Muestra los ritmos anormales y detecta el dao del msculo cardaco (isquemia lesin o infarto).Puede diagnosticar IAM y conocer de forma aproximada su localizacin y tamaoMuchos enfermos con angina de pecho tienen ECG norma cuando se realiza fuera de los episodios de dolor.

Arteriografa coronaria.Obtiene datos muy precisos sobre el funcionamiento del corazn, algunos de ellos imposibles de obtener mediante otra prueba.Se realiza para ver con claridad las arterias coronarias y las lesiones que pueden tener.Conlleva un pequeo riesgo para el paciente.Necesario para decidir tratamiento en el futuro y siempre que se plantee una operacin sobre las coronarias.

Estenosis en las arterias coronarias

Infarto Agudo de MiocardioSe produce por oclusin aguda de una o varias arterias coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio.

Presentacin de los sntomas:Suele presentarse con dolor precordial opresivo de ms de 30 minutos, con frecuencia irradiado a los brazos, sensacin de gravedad, sudoracin y nuseas.La presentacin puede ser atpica en un 20% de los casos, con ms frecuencia en diabticos, ancianos y pacientes sometidos a analgesia.Hasta el 40% de los pacientes diabticos pueden tener infartos asintomticos.

Sntomas.Opresin severa, sensacin de plenitud, presin, dolor, y molestias en el pecho de mas de 10 minutos de duracin.Dolor que se extiende a los hombros, el cuello, los brazos o la mandbula.Dolor en el pecho que aumenta de intensidad.No se alivia en reposo ni tomando medicacin.

Sntomas Dolor en el pecho que se produce junto con alguno o todos de los siguientes sntomas:Piel sudorosa, fra, pegajosa y/o plida.Falta de aire.Nuseas o vmitos.Mareo o desmayo.Cansancio o debilidad inexplicables.Pulso rpido o irregular.

Criterios para definir un IAMSegn el Colegio Americano de Cardiologa debe haber presencia de marcadores bioqumicos y uno de los siguientes criterios:Sntomas isqumicos.Alteraciones en el ECG (ondas Q y segmentos ST.)Intervencin sobre arterias coronarias.

Marcadores bioqumicosLa creatinfosfoquinasa (CPK) y su encima miocrdica (CPK-MB) se elevan en el IAM.La CPK-MB aumenta a las 4-6 hs, alcanza el mximo a las 18-24 hs, y se normaliza a los 2-3 das. Es la prueba ms til.Las troponinas cardacas (I o T) se elevan a las 6 hs. del comienzo de los sntomas y permanecen elevadas 12 das. Son tiles en el diagnstico tardo del IAM.

Tratamiento del IAMConsisten en el urgente traslado a unidad coronaria, para estabilizar al paciente.Se monitorea el corazn y las constantes vitales.Terapia con oxgeno para mejorar la oxigenacin del msculo daado.Medicacin para el dolor.Medicamentos para estimular el flujo, evitar arritmias, disminuir el ritmo del corazn y la presin sangunea.Terapia tromboltica.Angioplastia coronaria.Ciruga de ravascularizacin miocrdica.

Angioplastia coronariaSe utiliza un catter para crear una apertura ms grande en un vaso que haga aumentar el flujo de sangre.Angioplastia de baln: se infla un pequeo globo dentro de la arteria para abrir el rea obstruida.Aterectoma: se utiliza para remover la placa obstructiva.Angioplastia con stent: un minsculo dispositivo con forma de espiral se deja instalado en la zona obstruida para mantener abierta la arteria.

Angioplastia con baln

Aterectoma

Angioplastia con stent.

Oclusin de arteria coronaria derecha

Bypass coronariosProcedimiento quirrgico en el que se extrae de alguna parte del cuerpo un trozo de vena o arteria y se transplanta en el corazn para desviar las arterias coronarias obstruidas.Consiste en conectar la aorta con la arteria coronaria enferma ( por medio de una vena o arteria), salvando la estrechez, permitiendo as el paso de sangre hacia el sector del corazn que antes no reciba sangre.

Bypass coronario.

Las ArritmiasConceptos generales

Arritmias.Cuando el sistema elctrico del corazn no funciona correctamente, el latido puede volverse irregular o cambiar la frecuencia de forma inadecuada, tambin puede cambiar el modo en el que se conduce o la va por la que viaja el estmulo.Estas alteraciones constituyen una arritmia, este trmino representa slo el nombre genrico.

Arritmias.El ritmo cardaco ser considerado normal, cuando se origine en el ndulo sinusal y se propague de forma normal por todas las vas de conduccin.De acuerdo a este concepto un simple retardo en la conduccin de los impulsos o una secuencia de activacin anormal, sern considerados arritmia cardaca.

Mecanismos responsables de las arritmias:Trastornos del automatismo: el marcapasos biolgico desarrolla una frecuencia o ritmos anormales.Trastorno en la conduccin de los impulsos: se retarda o se interrumpe la va normal de conduccin elctrica.Combinacin de ambos: otra zona del corazn intenta tomar el mando como marcapasos.

Categoras de las arritmiasSe dividen en: ventriculares y supraventriculares.Tambin se definen segn la velocidad de los latidos: bradicardia FC menor a 60 lpm.; taquicardia FC superior a los 100 lpm.El tipo ms grave de arritmia es la fibrilacin, que es cuando se producen latidos rpidos y no coordinados.

Arritmias supraventriculares:Taquicardia sinusal.Bradicardia sinusal.Arritmia sinusal.Paro sinusal.Contraccin auricular prematura.Flutter auricular.Fibrilacin auricular.

Arritmias ventriculares:

Extrasstoles ventriculares.Taquicardia ventricular.Flutter ventricular.Fibrilacin ventricular

Ritmo sinusal

Ritmo normal del corazn, originado en el ndulo sinusal con una frecuencia que oscila entre 60 y 100 lpm.

Bradicardia sinusal

Normal en deportistas y durante el sueo. Es muy frecuente en el IAM. Frecuencia menor a 60 lpm.

Taquicardia sinusal

Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar entre 100 y 180 latidos/minuto.

Extrasstoles ventriculares.

Trastornos aislados del ritmo cardaco, complejos prematuros o adelantados.

Taquicardia ventricular.

Son ritmos rpidos originados en cualquier parte de los ventrculos. La presencia de 3 o ms extrasstoles seguidas ya se considera una TV.

Fibrilacin ventricular.

Arritmia mortal en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos del paro cardaco. Conduccin rpida y totalmente asincrnica de los ventrculos.

Asistolia.

Son equivalentes a parada cardiorrespiratoria la asistolia, la TV sin pulso y la disociacin electromecnica (registro en ECG normal sin que se bombee sangre)

Diagnstico de las arritmias.Como toda enfermedad, el estudio comienza con una adecuada Historia Clnica, interrogando al paciente sobre los sntomas y sus circunstancias.Electrocardiograma (ECG): el diagnstico definitivo de las arritmias se realiza bsicamente mediante el ECG.Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter) al paciente se le colocan unos electrodos de ECG que se conectan a una grabadora que registra durante 24 horas su ritmo cardaco, mientras el paciente realiza su actividad habitual. Estudio electrofisiolgico: Generalmente los pacientes con serias irregularidades en su sistema elctrico cardaco se deben someter a una prueba especializada, llamada EPS (Electrophysiological Studies).

Estudio electrofisiolgico.Tiene la finalidad de determinar el mecanismo de determinadas arritmias y analizar la posibilidad de ritmos cardacos fatales que puedan producir la muerte sbita.Este procedimiento se efecta bajo anestesia local y es similar al procedimiento de cateterismo cardaco. Pequeos cables elctricos se guan con rayos X a travs de las venas de las piernas o los brazos, se colocan en lugares especficos del corazn y se hacen mediciones elctricas para diagnosticar el problema y decidir cul es el mejor tratamiento a seguir.Esta prueba mide la estabilidad elctrica del corazn bajo condiciones controladas y su tendencia a desarrollar ritmos potencialmente peligrosos.

Catteres para estudios electrofisiolgicos.

Ablacin por radiofrecuencia.Tcnica de tratamiento de diferentes tipos de taquicardias originadas por la presencia de vas o haces anmalos de conduccin o focos ectpicos. Se realiza puncin de la vena femoral, a travs de la cual se introducen varios catteres con los que se llega hasta el corazn.Una vez all, y mediante estmulos elctricos se intenta localizar el origen de la arritmia y se aplica, mediante uno de los catteres, una energa que producen calor y que altera el foco de la taquicardia con lo que sta deja de provocarse.En el momento actual, sta es una opcin de elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran mayora de arritmias.

Cardioversin - desfibrilacin elctrica.Tratamiento mediante el cual se realiza una descarga elctrica que despolariza todo el corazn provocando la suspensin inmediata de cualquier arritmia tras lo cual se recupera el ritmo normal (sinusal).Est indicada en el tratamiento de la fibrilacin o Flutter auricular y en las arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular.En los casos de arritmias ventriculares graves la desfibrilacin es un tratamiento de emergencia que debe de ir acompaado de maniobras de reanimacin cardaca.

Desfibrilador automtico implantableLas arritmias ventriculares graves (taquicardias ventriculares o fibrilaciones ventriculares), especialmente en pacientes que tienen enfermedad cardaca de base, tienen un elevado riesgo de recidiva a pesar del tratamiento con frmacos.La mayora de estas arritmias pueden llevar a un paro cardaco, estos pacientes tienen un elevado riesgo de muerte sbita, y en el caso de que sta se produzca el nico tratamiento efectivo es una desfibrilacin inmediata.Los desfibriladores implantables son similares a los marcapasos, pero tienen la capacidad de detectar episodios de taquicardia o fibrilacin ventricular, y en caso de que se produzca, pueden detenerla de forma inmediata efectuando una desfibrilacin o mediante una serie de estmulos en el corazn.

Marcapasos.En casos de bradicardias patolgicas y especialmente si dan sntomas, el objetivo del tratamiento es aumentar la frecuencia cardaca a las necesidades del paciente.Actualmente el nico tratamiento que permite elevar la frecuencia cardaca de una forma sostenida es un marcapasos.Consiste en un aparato que emite pulsos de corriente de forma regular, y que se conecta al corazn mediante un catter. Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el corazn se activa y se contrae.

Marcapasos.Actualmente los marcapasos son de tamao muy reducido, se colocan debajo de la piel, a nivel de la clavcula y se conectan al corazn a travs de un electrodo. La implantacin de marcapasos es relativamente sencilla y se realiza con anestesia local.

Marcapasos.Los marcapasos actuales tienen una vida media que oscila entre 10 y 15 aos y que pasados los cuales debe de reemplazarse.La colocacin de un marcapasos suele ser un procedimiento ambulatorio que se realiza en la sala de hemodinamia.El paciente est despierto durante todo el procedimiento y se le debe colocar oxgeno

Marcapasos.Se realiza una pequea incisin debajo de la clavcula, el catter del marcapasos se inserta en el corazn a travs de la vena subclavia.Una vez que el electrodo est colocado, se comprueba que es el lugar correcto y que funciona bien.Posteriormente se une el conductor al generador, que se sita justo bajo la piel en la incisin que se hizo con anterioridad.

Enfermedad vascular perifricaIsquemia de miembros inferiores.

Isquemia de miembros inferiores.La aterosclerosis es la principal causa de isquemia en miembros inferiores en la inmensa mayora de los pacientes que la padecen (95%).La enfermedad vascular en miembros inferiores es 20 veces mas frecuente en diabticos, y est presente, por trmino medio en el 13% de todos ellos.La diabetes es responsable del 50-70% de todas las amputaciones no traumticas.

Clnica.Grado 1: A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomtico, o porque la obstruccin del vaso no es completa o porque se han desarrollado arterias colaterales. Grado 2: presentacin de claudicacin intermitente. Al fracasar los mecanismos de compensacin el paciente presenta dolor muscular a la deambulacin por hipoxia tisular. Con el reposo el dolor desaparece.

Clnica.Grado 3: el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es continuo y progresivamente intolerable. Se acompaa de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fra y plida. Grado 4: aparicin de lceras y necrosis en la extremidad, con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones ms o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan sntomas.

Formas de presentacin clnicaDependiendo de la topografa de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos distinguir 3 formas clnicas:Obstruccin aorto-ilaca Obliteracin femoro-popltea Obliteracin tibio-perona.

Obstruccin aortoilacaLa ateromatosis comienza a desarrollarse en una de las arterias ilacas primitivas y va estenosando progresivamente la luz hasta ocluirla. Paralelamente se va desarrollando la enfermedad en el vaso contralateral, pudiendo desembocar en una obstruccin de la aorta terminal.

Vas de circulacin colateral en los casos de oclusin aortoilaca.

Obliteracin fmoro - poplteaLa causa mas frecuente de isquemia crnica es la obstruccin de la arteria femoral superficial, constituyendo el 50% de todos los casos. Las oclusiones aisladas de arteria popltea generalmente se deben a trombosis de un aneurisma poplteo.

Obstruccin del sector fmoro-poplteo

Enfermedad difusa intensa de arteria femoral superficial solucionada mediante la implantacin de una endoprtesis recubierta.

Obliteracin tibio - perona.La afectacin ateromatosa de arterias tibiales es la menos frecuente de todas las causas de isquemia crnica. Es ms frecuente en paciente con diabetes.Clnicamente se caracteriza por claudicacin plantar o en ante pie. A la exploracin se encuentra ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores, atrofia msculo-cutnea y lceras isqumicas en dedos.

Obstruccin tibio perona.

Mtodos diagnsticos.Historia clnica.Exploracin fsica.Estudios vasculares no invasivos: Doopler continuo y pulsado que aporta informacin sobre presencia o ausencia de flujo y caractersticas del mismo. Eco doopler aporta informacin morfolgica, calcificaciones, placas, ulceraciones, trombos,etc.Exploraciones invasivas: arteriografa para conocer extensin y topografa de las lesiones y desarrollo de vasos colaterales.

Tratamiento.Tratamiento mdico: control de los factores de riesgo (ejercicio y medicacin antiagregante y anticoagulante).Tratamiento quirrgico: tcnica de revascularizacin directa (tromboendarterectoma y bypass).Tcnicas endoluminales: angioplastia de miembros inferiores.