Enfermedad Cerebrovascular

Enfermedad CerebrovascularMIP Gonzlez Martnez AuroraDr. Omar Andraca MBI14 Julio 2015

EpidemiologiaProblema de salud publica

Segunda causa global de muerte (9.7%), en pases con ingresos medios y bajos

Recurrencia a 2 aos del 10 al 22%

Reducirse hasta en 80% con la modificacin de factores de riesgo

Incidencia de 44% en 2030

2008 la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000 habitantesAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Antonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Definicin

Cualquier alteracin, transitoria o permanente, de una o varias reas del encfalo como consecuencia de un trastorno de la circulacin cerebralDez-Tejedor E, Soler R. Concepto y clasificacin de las enfermedades vasculares cerebrales. En: Castillo J, lvarez Sabn J, Mart-Vilalta JL, Martnez Vila E, Matas-Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. 2 ed. Barcelona: Prous

Dez-Tejedor E, Soler R. Concepto y clasificacin de las enfermedades vasculares cerebrales. En: Castillo J, lvarez Sabn J, Mart-Vilalta JL, Martnez Vila E, Matas-Guiu J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. 2 ed. Barcelona: Prous

Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por ms de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascularAlwan A. Global status report on noncommunicable diseases 2010.Geneva. World Health Organization 2011

Alwan A. Global status report on noncommunicable diseases 2010.Geneva. World Health Organization 2011

ClasificacinAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012


Etiologa. Clasificacin de TOASTIsqumico

Asinger R, Dyken M, Hart R. Cardiogenic Brain Embolism: the Second Report of the cerebral embolism task force. Arch Neurol. 1989;46:727-43.Ateroesclerosis de grandes vasos

Asinger R, Dyken M, Hart R. Cardiogenic Brain Embolism: the Second Report of the cerebral embolism task force. Arch Neurol. 1989;46:727-43.

Cardioembolismo Antonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012


Enfermedad de pequeo vaso (lacunar)Infarto menor de 15 mm de dimetro.

Territorio irrigado por una arteriola.

Frecuentes en hispanoamericanos.

Asociacin con demencia vascular.

Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes.

5 ms frecuentes son: hemiparesia, motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome, sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia atxica.Factores de riesgo asociados: HAS y DM.

Diagnstico: a) sndrome lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) IC menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas.



Otras CausasSe presentan principalmente en menores de 45 aos.

Ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas (diseccin arterial cervico-cerebral, fibrodisplasia muscular, enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central y enfermedad de Moya-Moya).

DACC que representa hasta 25% de los IC en menores de 45 aos; Se produce por desgarro de la pared arterial formacin de hematoma intramural.

Menos frecuentes: trombofilias (deficiencia de protena C, S, y de antitrombina III y el sndrome antifosfolpidos. A descartar en pacientes jvenes.



Etiologa no determinadaInfartos cerebrales con ms de una etiologa posible o aquellos en los que a pesar de una evaluacin completa, no se puede determinar la causa, o que tienen una evaluacin incompleta.



HemorrgicoIntracerebral

85%

Hemorragia subaracnoidea: trombosis venosa central

Woo D, Broderick J. Spontaneous intracerebral hemorrhage: epidemiology and clinical presentation. Neurosurg Clin North Am. 2002;13:265-79.:

Woo D, Broderick J. Spontaneous intracerebral hemorrhage: epidemiology and clinical presentation. Neurosurg Clin North Am. 2002;13:265-79.:

Factores predisponentes

Isqumico

HemorrgicoHTATabaquismoDiabetes mellitusSedentarismondice cintura-cadera patolgicoConsumo excesivo de alcoholEstrs psicosocialDepresinCausas cardiacasRelacin lipoprotena B/A1 Dieta de riesgoHTATabaquismoDieta de riesgoConsumo excesivo de alcohol ndice cintura-cadera patolgicoEstudio INTERSTROKE 90% del riesgo tanto isqumico como hemorrgico:Antonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

No modificablesEdad avanzada (75% en mayores de 65 aos). VaronesHipertensin arterialFibrilacin auricular. 20% de los ictus isqumicos son de origen cardioemblico el factor etiolgico en casi el 50% de estos casos. 18 veces mayor en la FA valvularTabaquismo 50% mayor Diabetes. No insulino-dependientesDislipidemia. Controvertida. Niveles elevados de colesterol total y LDL

Estenosis carotidea. IsqumicoTerapia hormonal. Relacin la duracinSedentarismo. Relacin inversa entre actividad fsicaDieta. Mayor riesgo en consumo excesivo de sal


Escenario clnico. Isquemia cerebralInfarto cerebral 80%

Oclusin de un vaso con manifestaciones permanentes =dao neuronal irreversible

Aparicin sbita del dficit neurolgico focal

Manifestaciones dependen del sitio de afeccin, generalmente unilaterales, incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y prdida de la sensibilidad


Caractersticas clnicas segn el territorio de distribucin del EVC: signos y sntomasAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Ataque isqumico transitorio 20%No existe dao neuronal permanenteTiempo de duracin de los sntomas no mayor a 60 minutosRecuperacin espontaneaEstudios de imagen (RM) sin evidencia de lesinAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Escala ABCD2Riesgo de desarrolla un IC A, edad (> 60 aos = 1 punto)B, presin arterial (= 1)C, caractersticas clnicas (hemiparesia = 2, alteracin del habla sin hemiparesia = 1, otros = 0)D, duracin del AIT (> 60 min = 2; 10-59 min = 1; < 10 min = 0); D, diabetes (2 puntos si est presente). 3 grupos principales:

1. Bajo riesgo: 1 a 3 puntos; riesgo de IC a 2 das de 1.0%, riesgo de IC a 7 das: 1.2%.2. Riesgo moderado: 4 a 5 puntos; riesgo de IC a 2 das de 4.1%, riesgo de IC a 7 das 5.9%3. Alto riesgo: 6 a 7; riesgo de IC a 2 das de 8.1%; riesgo de IC a 7 das de 11.7%.

Lopez A, Mathers C, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747-57.

Lopez A, Mathers C, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747-57.

Hemorrgica. Hemorragia intracerebral 10-15%

HAS es el factor de riesgo ms claramente asociado (55-81%)Ganglios basales4 veces el riesgoRecurrente y lobar: depsito de protena -amiloide en la pared de los vasos corticoleptomeningeosSbitaDficit neurolgico mximo al inicioSntomas de aumento de PIC (cefalea, nausea y vomito)Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer H, Hondo H, Hanley. 2001;344:1450-60

Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer H, Hondo H, Hanley. 2001;344:1450-60

Hemorragia subaracnoidea 5-7%Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo

80% ruptura de un aneurisma sacular

45% fallece en primeros 30 das

50% secuelas irreversibles

Principal riesgo de HAS, tabaquismo, etilismo, historia de HSA

Enf. de tejido conjuntivo

80-90% se encuentra en circulacin anterior- bifurcaciones arteriales-

Circulacin posterior-arteria basilar-Antonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Sntoma cardinal cefalea severa de inicio sbito, describe como la peor de su vida

Acompaada de nusea, vmito, fotofobia y alteracin de la conciencia

Hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo

Signos menngeos o focales parlisis del III o VI nervios craneales, paraparesia, prdida del control de esfnteres o abulia (arteria comunicante anterior)

Hemiparesia, afasia o negligencia visuoespacial (arteria cerebral media)

40% sntomas precedentes como cefalea centinela o cefalea en estallido, con duracin de minutos a horas en las semanas previasAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Fisiopatologa. ICAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

HICAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

DiagnsticoClnicoAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Infarto cerebralImagen de TAC de infarto en los ganglios basalesTAC. Eleccin Accesible y rpidaRM detecta en fases hiperagudas y los localizados en la circulacin posteriorAngiotomografa: Visualizacin de la circulacin intra y extracraneal y a veces la arteria ocluidaAngioresonanciaFase aguda: Glucosa sricaBiometra hemticaTiempos de coagulacinElectrocardiogramaAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

Hemorragia intracerebral

TAC eleccin. Alta sensibilidad y especificidadRM: vernomas y delimitar edema perohematomaDx, tamao y localizacinAngiotomografia: Otras causas malformaciones arteriovenosas o aneurismasIndicada en localizacin no habitual, no se identifica etiologa en jvenes


Hemorragia subaracnoideaTAC confirma el dx desde las primeras 12 h 100%93% 12-24h50% 7 das posterioresAltamente utilizada 85% sensibilidad y 98% especificidadAngiografa cerebral: Estndar de oro para detectar aneurismasPuncin lumbar : sospecha de HSA y TAC nlLCR hemorrgico+ presencia de eritrocitos+xantocromi: Confirman el dxTAC negativa + LCR nl: Descarta dxAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012

TratamientoCuidado de la via areaMonitoreo cardiacoSoluciones salinas al medioOxigeno (en caso de hipoxemia)Vigilancia neurolgica estrechaPosicin semifowlerManejo de la presin arterial1) Tratar si la PAS > 185 mmHg o PAD > 110 mmHga) Labetalol 10 a 20 mg IV en 1 a 2 minutos, ob) Nitropusiato, oc) Nicardipina en infusin, 5 mg/h, incrementar 2.5 mg/h en intervalos de 5 a 15 minutos, al mximo de 2 de 15 mg/hManejo con antipirticos en caso de fiebreMonitoreo y manejo de hiperglucemia (> 140 mg) aun en pacientes no diabticosProfilaxis de trombosis venosa perifrica con:a) Compresin intermitenteb) Medias de compresin, oc) Dosis profilctica de anticoagulantesMovilizacin tempranaRehabilitacin tempranaAntiagregantes plaquetarios (iniciar 24 horas despus en caso de trombolisis)

Medidas generales para el manejo de pacientes con EVC agudo. AHAHarold P. Adams J, Gregory Z, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American heart association/American stroke association. Circulation. 2007;115:478-534.

Harold P. Adams J, Gregory Z, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline from the American heart association/American stroke association. Circulation. 2007;115:478-534.

ICActivador tisular del plasmingeno humano (rt-PA). Eficacia en la fase aguda0,9 mg/kg. recuperacin completaRiesgo de hemorragia intracerebralPrevencin secundariaAntiagregantes plaquetarios. IC por ateroesclerosisAspirina de 75 a 325 mgClopidogrel 75 mgAspirina + dipiridamol de liberacin prolongadaIC cardioemblicosAnticoagulacin a largo plazoMantener (INR) de 2.5Estatinas niveles de colesterol total y LDL recurrencia 18%Atorvastatina 80 mg/daUso indefinido

HICMdicoQuirrgicoMedida generalesNO reducir bruscamente la PIC ya que aumenta la mortalidad1) manitol para el manejo de la PIC, manteniendo osmolaridad srica de 300-320 mOsm/kg y evitar la hipovolemiaEstudio STICHSupratentorial controvertido: mortalidad: 36% en el grupo quirrgico, 37% en el no quirrgicoHematomas lobares ubicados a 1 cm o menos de la superficie cortical: beneficio hemorragia cerebelosa, ruptura de aneurisma,MAV o angioma cavernosoTerapia intensivaObjetivo reducir la PIC

HSATodos medidas generales

Neurociruga, terapia endovascular y unidad de cuidados intensivos

Aporte hdrico y de sodio adecuados, evitar esfuerzos

Manejo de analgesia y de hipertensin arterial, (mantener TA media

Nimodipina 60 mg cada 4 h va oral durante 21 das Signos de focalizacin por vasoespasmo terapia Triple H (hipertensin inducida, hipervolemia y hemodilucin).

Angioplasta qumica con infusin de vasodilatadoresAneurisma roto: clipaje quirrgico y el manejo con terapia endovascular (TEV).

Quirrgico: hematomas intraparenquimatosos o con efecto de masa. Temprana tiene una menor tasa de resangrado, de complicaciones y mayor tasa de oclusin completa

TEV se realiza con coils que se depositan por catteres en el aneurisma para excluirlo de la circulacin, menor discapacidad a un ao, menor riesgo de epilepsia y se prefiere en los pacientes ancianos

PronosticoMortalidad de 28.3/100 000 habitantesGravedad del paciente escala de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS)11 parmetros que reciben un puntaje de entre: 4 puntos: dficit leve6-15 puntos: dficit moderado15-20 puntos: dficit importante> 20 puntos: grave

HSAFeigin V, Rinkel G, Lawes C, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke. 2005;36:2773-80

Feigin V, Rinkel G, Lawes C, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke. 2005;36:2773-80

Mortalidad intrahospitalaria 19.6%Evolucin desfavorable: complicaciones sistmicas neumona, arritmias cardiacasAIT: alto riego de infracto cerebral mortalidad de 3%a los 30 das recurrencia 15%HIC mortalidad a 30 das de 24% aumentando con la edadDiscapacidad grave 25-30%HSA recuperacin completa 40%60% secuela neurolgica o falleci Factores de riesgo, causas y pronstico de los tipos de enfermedad vascular cerebral en Mxico: Estudio RENAMEVASC. Septiembre-Octubre, 2011; 12(5): 224-234

Factores de riesgo, causas y pronstico de los tipos de enfermedad vascular cerebral en Mxico: Estudio RENAMEVASC. Septiembre-Octubre, 2011; 12(5): 224-234

Conclusiones

Algoritmo para presunto ataque cerebra

desgarro de la pared arterial, dando lugar a la formacin de un hematoma intramural*

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