Enfermedad Ovárica y Anexial

5/19/2018 Enfermedad Ov rica y Anexial

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CAPITULO 47 - ENFERMEDAD OVRICA Y ANEXIAL

Las estructuras que ocupan el rea entre la pared plvica lateral y el cuerno uterino esreferido como anexo. Esto incluye los ovarios, trompas de Falopio, la porcin superior delligamento ancho y el mesoslpinx, y los remanentes del conducto de Muller. e estos, losrganos ms com!nmente afectados por la enfermedad son los ovarios y las trompas de

Falopio.

ESPACIO ANEXAL Y ENFERMEDADES NO GINECOLGICAS ASOCIADAS

"dems de los rganos reproductivos, las partes del aparato gastrointestinal y delurinario se encuentran cerca al espacio anexal. Los desrdenes urolgicosms comunessonla infeccin urinaria alta y #a$a y la enos com!n los clculos renalesy ureterales.%ncluso ms raras son las anormalidades anatmicas tales como el ri&n ptsico,el cualse puede presentar como una masa plvica slida. 'n ri&n plvico aislado puedepresentarse de esta manera como una masa slida,asintomtica,en el fondo de saco. Lossignos y s(ntomas anexiales derechos estn asociados con la apendicitis aguda,la cualde#e ser considerada en el diagnstico diferencial del dolor agudo del cuadrante inferiorderecho, usualmente precedido por anorexia. Menos comunes, los s(ntomas en el anexo

derecho se pueden relacionar a una enfermedad inflamatoria intestinal, que comprometelaunin ileocecal. La enfermedad intestinal en el lado i)quierdo compromete el recto*sigmoides se ve mns frecuentemente en las pacientes ms ancianas, as( como tam#inen la enfermedad diverticular aguda o crnica. e#ido a la edad de estas pacientes y a laproximidad del ovario i)quierdo al sigmoides,la enfermedad diverticular sigmoidea estincluida en el diagnstico diferencial de la masa anexial i)quierda. Finalmente, el dolorplvico en el lado i)quierdo o una masa puede estar relacionado al carcinomarectosigmoideo. La enfermedad de la l(nea media puede estar relacionada algunas vecesa un proceso que comprende un divert(culo de Mec+el o un tumor sacro.

LOS OVARIOS

'n xamen plvico completo es esencial para la evaluacin del ovario. Los s(ntomas quepueden surgir a partir de losprocesos fisiolgicos y patolgicos del ovario de#en sercorrelacionados con los halla)gos del examen f(sico. am#in,de#ido a que algunascondiciones ovricxas son asintomticas, los halla)gos del examen f(sico incidentalpueden ser la !nica informacin disponi#le cuando se inicia la evaluacin. Lainterpretacin de los halla)gos del examen requieren del conocimiento delascaracter(sticas f(sicas del ovario durante los estad(os del ciclo de vida.

En el grupo premenrquico, el ovario no de#er(a ser palpa#le. -i lo es, se de#e presumiruna condicin patolgica, y es necesaria una evaluacin posterior.

En el grupo reproductivo, el ovario normal es palpa#le en cerca de la mitad de las veces.Las consideraciones importantes incluyen el tama&o ovrico, la forma,la consistencia

firme o qu(stica/ y la movilidad. En las mu$eres en edad rep0roductiva que consumenanticonceptivos orales, losovarios son palpa#les con menor frecuencia y sonmspeque&os y ms simtricos que los de las mu$eres que no utili)an anticonceptivos.

En las pacientes postmenopusicas, los ovarios son funcionalemnete difrentes de#ido aque responden menos al est(mulo con gonadotropinas, y as( la actividad en la superficiefolicular disminuye con el tiempo, desapareciendo en muchasmu$eres dentro de los 1a&osdel inicio de la menopausia natural. Las mu$eres que se acercan a la menopausianatural pueden tener conmayor pro#a#ilidad quistes funcionales residuales. En trminosgenerales, el crecimiento palpa#le del ovario en una paciente postmenopusica de#er(aser evaluado ms cr(ticamente que enlasmu$eres ms$venes, de#ido a que la incidenciade las neoplasias ovricas malignas est incrementada en este grupo.

'n cuarto de todos los tumores ovricos en las mu$eres postmenopusicas sonmalignos,mientras que en las mu$eres en edad reproductiva slo cerca de un 234 detumores ovarios son malignos. e hecho, este riesgo fue considerado como muy grande


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en el pasado de talmanera que cualquier crecimiento ovrico en una mu$erpostmenopusica era una indicacinpara la investigacin quir!rgica, el tam#indenominado s(ndrome del ovario postmenopusiuco palpa#le 556/. 7on el advenimientode tcnicas de imagen plvica ms sensi#les para ayudar en el diagnstico, ya no serecomienda la remocin rutinaria de los ovarios postmenopusicos m(nimamentecrecidos. -i el paciente est dentro de los 1 a&os de la menopausia natural y la

ultrasonograf(a vaginal confirma un quiste simple, unilocular de 8 9 cm de ancho, elmane$o puede ser los exmenes ultrasonogrficos transvaginales y plvicos seriados. Lasmasas ms grandes o que tienen un comple$o de apariencia slida es pro#a#le queseanme$or mane$adas con la cirug(a.

QUISTES OVRICOS FUNCIONALES

Losquistes ovricos funcionales no son neoplasias sino variantes anattmicas, que surgencomo resultado de una funcin ovrica normal. 5ueden presentarse como una masaanexial asintomtica o convertirse en sintomticas, requiriendo evaluacin y tratamiento.

7uando un fol(culo ovrico falla en romperse durante la maduracin folicular, no se da laovulacin, y se puede desarrollar un quiste folicular. Esto,por definicin, involucra un

alargamiento de la fase folicular del ciclo con amenorrea secundaria resultante. Losquistes foliculares estn delimitados por lasclulas de la granulosa, y el fluido quecontienen es rico en estrgenos. 'n quiste folicular se convierte en cl(nicamentesignificativo si es lo suficientemente grande como para causar dolor o si persiste ms allde un intervalo menstrual. 5or ra)ones po#remente entendidas, las clulas de lagranulosa que delimitan el quiste folicular persisten a lolargo del tiempo cuando laovulacin de#er(a ha#er ocurrido y contin!a creciendo duramte la segundamitad delciclo. 'n quiste puede crecer ms all de los 9 cm y continuar llenndose con fluidofolicular rico en estrgenos de las clulas de la granulosa. Los s(ntomas asociados con unquiste folicular pueden incluir dolor a#dominal #a$o unilateral leve a moderado yalteracin del intervalo menstrual. Este !ltimo puede ser el resultado tanto del fallo de laovulacin y del sangrado estimulado por la gran cantidad de estradiol producido en elfol(culo. Este am#iente rico en estrgenos $unto con la falta de ovulacin so#reestimula elendometrio y causa sangrado irregular. Los halla)gos en elexamen plvico pueden incluirrigide) unilateral con una masa anexal qu(stica,mvil y palpa#le.

ada una paciente con estos halla)gos, el mdico puede decidir si las evaluacionesdiagnsticas posteriores y el tratamiento son necesarios. La ultrasonograf(a plvica estfrecuentemente garanti)ada en las pacientes en edad reproductiva que tienen quistesms grandes de 9 cm de ancho. Las caracter(sticas ultrasonogrficas incluyen un quistesimple unilocular sin evidencia de sangrado, elementos #landos o evidencia deexcrecencias externas. 5ara nuchas pacientes, sin em#argo, la confirmacinultrasonogrfica no se requiere. e hecho, la paciente puede ser reevaluada y seguidacon un examen plvico repetido durante : semanas, una ve) que el em#ara)o ha sidodescartado.

Muchos quistes foliculares se resuelven espontneamente durante este periodo. emanera alternativa, un anticonceptivo oral que contienen estrgen#os y progesteronapuede darse para suprimir la estimulacin gonadotrop(nica del quiste. "unque estaprctica no ha demostrado una reduccin del quiste folicular existente,puede suprimir eldesarrollo de un nuevo quiste y permitir la resolucin del pro#lema existente. -i el quistepersiste a pesar del mane$o expectante,otro tipo de quiste o neoplasia se de#er(asospechar y se le de#e evaluar por estudios de imgenes y;o cirug(a.

En algunas ocasiones, la ruptura de un quiste folicular puede causar dolor plvico agudo.e#ido a la li#eracin del l(quido folicular dentro del peritoneo produce slo s(ntoimaspasa$eros, y la iuntervencin quir!rgica es raramente necesaria.

'n quiste de cuerpo l!teo el el otro tipo com!n de quiste ovrico funcional, designadocomo quiste ms que como simplemente cuerpo l!teo cuando su dimetro excede los 1cm. Est relacionado a la fase postovulatoria por e$emplo progesterona dominante/ del


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ciclo menstrual. os variaciones del quiste de cuerpo l!teo han sido encontradas. Elprimero es un cuerpo l!teo ligeramente crecido,el cual puede continuar produciendoprogesterona por ms de los 2< d(as usuales. La menstruacin est retrasada desdepocos d(as hasta muchas semanas, aunque usualmente se da dentro de lasdos semanasdel periodo perdido. Los quistes perisstentes de cuerpo l!teo estn frecuentementeasociados a un dolor sordo en el cuadrante inferior. Este dolor y un periodo menstrual

perdido son las que$asms comunes asociadas con los quistes persistentes del cuerpol!teo. El examen plvico usualmente detecta una masa anexial slida o qu(stica,tensa ycrecida. e#ido a la triada consistente en periodo menstrual perdido, dolor unilateral encuadrante inferior y crecimiento anexial, frecuentemente se considera el em#ara)oectpico en el diagmnstico diferencial. 'na prue#a de em#ara)o negativa elimina estaposi#ilidad,mientras que una prue#a positiva implica una evaluacin posterior paraesta#lecer la locali)aci del em#ara)o. Los pacientes con quistes persistentes del cuerpol!teo pueden #eneficiarse de la terapia anticonceptiva c(clica.

El segundo tipo menos com!n de quiste de cuerpo l!teo es el quiste de fase luteal decrecimiento rpido dentro del cual se produce hemorragia espontnea. Es denominadoalgunas veces cuerpo hemorrgico, este quiste l!teo hemorrgico puede romperse tardedurante la fase luteal, produciendo el siguiente cuadro cl(nico= una paciente que no utili)a

anticonceptivos orales, con periodos regulares que se presenta con dolor agudo en lafase tard(a de la fse luteal. "lgunos pacientes se presentan con evidencia dehemiperitoneo as( como tam#in hipovolemia y requiere de la reaseccin quir!rgica delquiste sangrante. En otras, el dolor agudo y la prdida sangu(nea son autolimitadas. Estaspacientes pueden ser mane$ados con analgsicos leves. Las pacientes en riesgo dequistes de cuerpo l!teo hemorrgicos repetitivo incluyen a aquellas que reci#enmedicacin anticoagulante y aquellas que tienen desrdenes hemorrgicos hereditarios.Este proceso puede ser la caracter(stica para iniciar una investigacin para un desordensangu(neos hereditarios.

El quiste funcional menos com!n es el quiste de la teca lute(nica, asociado con elem#ara)o y usualmente #ilateral. Ellos son ms comunes en la gestacin m!ltiple,enfermedad trofo#lstica y tam#in con la induccin de la ovulacin con clomifeno yconm la meopausia menopusica humana;gonadotrop(nica corinica humana. 5uedenllegar a ser ms grandes y multiqu(sticos, pero tam#in regresionan espontneamente enmuchos casos sin intervencin.

NEOPLASIAS OVRICAS BENIGNAS

"unque muchos crecimientos ovricos en el grupo de edad reproductiva son quistesfuncionales, y cerca del >94 son neoplasias ovricas no funcionales. En el grupo de edadreproductiva, el ?34 de estas neoplasias son #enignas,mientras que el riesgo demalignidad aumenta a aproximadamente el >94 cuando las pacientes postmenopusicastam#in son incluidas. e esta manera, las masas ovricas en los pacientes msancianos y en las pacientes en edad reproductiva sin respuesta a los anticonceptivos

orales son de una preocupacin especial. esafortunadamente, a menos que la masa seaparticularmente grande o llega a ser sintomtica, estas masas pueden permanecer sinser detectadas por alg!n tiempo. Muchasneoplasias ovricas son descu#iertas primero almomento de la examinacin plvica rutinaria.

Lasneoplasias ovricas son usualmente categori)adas por el tipo celular de origen= a/tumores celulares epiteliales,la clase ms grande de las neoplasias ovricas@ #/ tumoresde clulas germinales, el cualincluye a la neoplasia ovrica ms com!n en las mu$eres enedad reproductiva, el teratoma qu(stico #enigno o dermoide@ y c/ tumores de clulasestromales. La clasificacin de los tumores ovricos por lal(nea celular de origen sepresenta en la ta#la


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a#la


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La fuente celular exacta para el desarrollo de las clulas tumorales epiteliales del ovarioes incierta@ sin em#argo, las clulas son caracter(sticas de las clulas epitelialesglandulares t(picas. La evidencia existente sugiere que estas clulasson derivadas de lasclulas mesoteliales que limitan la cavidad peritoneal. e#ido a que los te$idos derivadosdel conducto de Muller se convierte en el tracto genital femenino mediante ladiferenciacin desde el mesotelioma a partir delre#orde gonadal, se hipoteti)a que estos

te$idos tam#in son capaces de diferenciarse dentro del te$ido glandular. Los tumoresepiteliales ms comunes del ovario estn agrupados dentro de las neoplasiasserosas,mucinosas y endometroide, talcomo se muestra en la ta#la .

a#la 7lasificacin histolgica de los tumores epiteliales comunes del ovario

umores serososo 7istoadenomas serososo 7istoadenomas serosos con actividad proliferativa de las clulas epiteliales y

anormalidades nucleares pero sin crecimiento destructivo inflitrativo #a$o

potencial de malignidad/o 7istoadenocarcinoma seroso

umores mucinososo 7istoadenomas mucinososo 7istoadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las clulas epiteliales

y anormalidades nucleares nucleares pero sin crecimiento destructivoinflitrativo #a$o potencial de malignidad/

o 7istoadenocarcinoma mucinoso

umores endometroides similar a los adenocarcinomas en ell endometrio/o uistes endometroides #enignoso umores endometroides con actividad prolifetariva de las clulas epiteliales y

anormal&idades nucleares pero sin crecimiento destructivo infiltrativo #a$o

potencial de malignidad/

Las neoplasia de clulas epiteliales ms com!n es el cistoadenoma seroso. A34 de lostumores serosos son #enignos@ aproximadamente el 234 tiene caracter(sticas celularesintraepiteliales, lo que sugiere que tienen un #a$o potencial maligno@ y el restante >34son francamente malignas tanto por los criterios histolgicos y el comportamiento cl(nico.Estos tumores pueden ocurrire# cualquier grupo etreo, aunque son ms comunes en lapaciente perimenopusica y postmenopusica. En la ultrasonograf(a, estos quistestienden a ser multiloculares, son #ilaterales en el 294 de las veces, y pueden crecer. Eltratamiento de los tumores serosos es quir!rgico de#ido a la relativamnte alta tasa demalignidad. En la paciente ms $oven con tumores ms peque&os, se puede reali)ar unintento de quistectom(a ovrica para tratar de minimi)ar la cantidad de te$ido ovricodisminuido. 5ara los tumores serosos grandes, unilaterales en las pacientes $venes, laooferectom(a unilateral con la preservacin del ovario contralateral est indicado paramantener la fertilidad. En las pacientes que han pasado la edad reproductiva, la


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ooferectom(a #ilateral $unto con la histerectom(a puede estar indicada, no slo de#ido alriesgo de una malignidad futura pero de#ido al riesgo incrementado de una ocurrenciasimilar en el ovario contralateral.

El cistoadenoma mucinoso es el segundo tumor epitelial ms com!n del ovario. La tasamalignidad del 294 es ms #a$a que la del tumor seroso, mientras que es del 94 la tasas

de #ilateralidad. Estos tumores qu(sticos pueden lleggar a ser ms grandes,algunas vecesllenan la pelvis por completo y se extienden dentro de la cavidad a#dominal. Laevaluacin ultrasonogrfica frecuentemente revelar septos multiloculares. La cirug(a esel tratamiento de eleccin.

'n tercer tipo de neoplasia epitelial #enigna es el tumor endometroide. Los tumoresendometroides ms #enignos toman la forma de endometriomas,los cuales son quistesdelimitados por te$ido glandular seme$ante al endometrial #ien diferenciado. 5ara ladiscusin posterior de esta neoplasia, ver Geoplasias ovricas malignasH,en estecap(tulo.

El tumor de las clulas de Brenner es un tumor de clulas epiteliales #enignas pococom!n del ovario. Este tumor es usualmente descrito como un tumor ovrico slido

de#ido a que una gran cantidad de te$ido estromal y fi#rtico que rodea a lasclulasepiteliales. Es ms com!n en las mu$eres ms ancianas y ocurre ocasionalmenteen asociacin con los tumores mucinosos del ovario. 7uando fue descu#ierto como untumor aislado del ovario, es relativamente peque&o en comparacin con el gran tama&oque alcan)an frecuentemente los cistoadenonas serosos, y especialmente los mucinosos.Iara ve) es maligno.

NEOPLASIAS DE CLULAS GERMINALES BENIGNAS

Los tumores de clulas germinales son derivados de las clulas germinales primarias. Lostumores crecen en el ovario y pueden contener estructuras relativamente diferenciadastales como ca#ello o huesos. Eltumor mscom!nmente encontrado en las mu$eres detodas las edades es el teratoma qu(stico #enigno, tam#in denominado quiste dermoideo dermoide. J34 se presenta durante losa&os reproductivos, con una media de edad deocurrencia de 13 a&os. -in em#argo, en ni&as y adolescentes, los teratomas qu(sticosmaduros cuantifican a cerca de la mitad de las neoplasias ovricas #enignas. Losdermoides pueden contener te$ido diferenciado de las tres capas germinalesem#riolgicas ectodermo, mesodermo y endodermo/. Los elementos encontrados mscomunes son de origen ectodrmico,primariamente te$ido celular escamoso tales comoapndices cutneos glndulas sudor(paras, se#ceas/ con fol(culos pilosos y el se#o.e#ido a esta predominancia de derivados dermoides, se utili)a el trmino dermoide.6tros constituyentes de los dermoides incluyen te$ido nervioso central, cart(lago,hueso.ientes y elementos glandulares intestinales,muchos de los cuales son encontrados en laforma #ien diferenciada. 'na variante inusual es el estruma ovrico, en el cual seencuentra te$ido tiroideo funcionante.

'n quiste dermoide se encuentra frecuentemente como una masa anexial qu(sticaunilateral que es mvil y no esdura. Frecuentemente este tumor tiene un elevadocontenido de grasa que lo hace ms fcilmente identificado por la evaluacintomogrfica@ as( como tam#in una tendencia a crecer ms en la pelvis,dando comoresultado una tasa relativamente alta de torsin ovrica 294/ en comparacin a otrostipos de neoplasias.

El tratamiento de los teratomas qupisticos #enignos es necesariamente quir!rgico,incluso a pesar de que la malignidad es K 24. La remocin quir!rgica es requeridade#ido a la posi#ilidad de torsin o ruptura ovrica, lo que produce una peritonitisqu(mica intensa y es una emergencia quir!rgica potencial. Entre el 234 y >34 de estosquistes son #ilaterales, su#rayando la necesidad del examen del ovario contralateral al

momento de la cirug(a.

NEOPLASIAS CELULARES ESTROMALES BENIGNAS


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Los tumores celulares estromales del ovario son usualmente considerados como tumoresslidos y son derivados del estroma especiali)ado de los cordones sexuales de lasgnadas en desarrollo. Estos tumores pueden desarrollarse primariamente $unto a un tipocelular femenino dentro de los tumores de las clulas de la granulosa teca o dentro de untipo tisular gonadal masculino,conocido como los tumores de las clulas de -ertoli*

Leydig."m#os tumores son referidos como tumores funcionantes de#ido a su produccinde hormonas.Los tumores de las clulas de la granulosa teca producen primariamentecomponentes estrognicos y se manifiestasn en las pacientes mediantes caracter(sticasfemini)antes@y los tumores de las clulas de -ertoli*Leydig producen componentesandrognicos, los que contri#yen al hirsutismo o a s(ntomas virili)antes. Estas neoplasiasse dan con una frecuencia aproximadamente igual en todos los gruposestreos,incluyendo a las pacientes peditricas.cuando los tumores de las clulas de lagranulosa se dan en el grupo peditrico, puede contri#uir a lossignos y s(ntomas depu#ertad preco), los que incluyen la telarquia preco) y el sangrado vaginal. El sangradovaginal tam#in puede ocurrir cuando este tumor se desarrolla en los a&ospostmenopusicos. anto los tumores de la clula de la granulosa y los tumores de lasclulas de -eretoli D Leydig tienen un potencialmaligno, atl como se discute despus.

El fi#roma ovrico es el resultado de a produccin de colgeno por las clulas en huso.Estos tumores representan el


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El riesgo de una mu$er de desarrollar cncer de ovario durante su vida es deaproximadamente 24. Elriesgo seincrementa con la edad hasta los A3 a&os,a partir de loscualesdisminye demanera modesta. Los factores epidemiolgicos asociados con eldesarrollo de cncer de ovario incluyen #a$a paridad, fertilidad disminuida, y maternidadretrasada. "dems,el gen BI7"*2 se asociacon el cncer ovrico en aproximadamente

94 a 234 de los casos. 'na mu$ercon una mutacin de BI7"*2 o BI7"*> tiene un riesgode vida de 294 a 9no es expresado por los ovarios fetales oadultos normales. Ceneralmente,en losadultos,el 7"*2>9 se encuentra incrementado antecualquier inflamacin de la pleura, pericardio o del peritoneo. 'n valorsrico de 19 ';mLse considera como l(mite superior normal. Los resultados falsos positivos y falsosnegativoslimitan su uso como una herramienta de tami)a$e.

CLASIFICACIN HISTOLGICA

Las neoplasias ovricas malignas son usualmente clasificadas por el tipo celular deorigen, de manera similar a sus contrapartes #enignas= a/ tumores malignos de clulasepiteliales, los cuales son los tipos ms comunes@ #/ tumores de clulas germinalesmalignas y c/tumores malignos de cpelulas estromales er a#la


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El estadia$e del carcinoma ovrico se #asa en la extensin de la diseminacin del tumor yen la evaluacin histolgica del mismo. La clasificacin de cncer ovrico de laFederacin %nternacional de Cinecolog(a y 6#stetricia F%C6/se presenta en la ta#la


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ancho@ ndulos negativos%%%c %mplantes a#dominales de 8 > cm de ancho y;o ndulos inguinales o

retroperitoneales positivos% 7recimiento que involucra uno o am#os ovarios con metstasis a distancia@ si

est presente la efusin pleural, los resultados de las prue#as citolgicaspositivas de#en ser considerados como un caso en estad(o %@ la metstasis a

parnquima heptico equivale a estad(o %

TUMORES OVRICOS BORDERLINE

"proximadamente el 234 de los tumores de clulas epitelilales de apariencia #enignapueden contener evidencia histolgica de neoplasia intraepitelial, com!nmentedenominada como malignidad #orderline o tumores de #a$o potencial malignoH. Estostumores generalmente permanecen confinados al ovario y son ms comunes en lasmu$eres premenopusicas entre los 13 y 93 a&os/ y tienen #uen pronstico. 7erca del>34 de tales tumores muestran una diseminacin ms all del ovario. Iequieren unaterapia cuidadosamente individuali)ada luego de la resecccin quir!rgica inicial del tumorprimario. -i la patolog(a de la seccin congelada demuestra una histolog(a #orderline, esapropiada una ooferectom(a unilateral con procedimiento de estadia$e, asumiendo quelos deseos de la mu$er para conservar la funcin ovrica y;o la fertilidad y entendiendolos riesgos de tal mane$o conservador.

CARCINOMA OVRICO DE CPELULAS EPITELIALES

"proximadamente el ?34 de todas las malignidades ovricas son de tipo epitelial,derivados de las clulas mesoteliales. El ovario contiene estas clulas como parte de lacpsula ovrica que rodea al estroma ovrico. 7uando estas clulas mesoteliales seu#ican por encima del fol(culo en desarrollo, sufren una transformacin metaplsicasiempe que ocurra la ovulacin. e esta manera, la ovulacin repetida est asociada conel cam#io histolgico en estas clulas derivadas del epitelio celmico.

Los tumores serosos epiteliales malignos cistoadenocarcinomas serosos/ son los tumoresepiteliales malignos ms comunes. -e cree que aproximadamente el+ 934 de estostumores se origina de sus precursores #enignos cistoadenoma seroso/ y que el 134 deestos tumores es #ilateral al momento de su presentacin cl(nica. -on t(picamentemultiloculados y presentan excrecencias externas so#re la superficie capsular. Lasestructuras calcificadas, laminadas, cuerpos de psammoma, se encuentran en ms de lamitad de los carcinomas serosos.

6tra variante celiular epitelial que contiene reminiscencias celulares de las clulassecretadorsos de moco de las glndulas endocervicales es el tumor epitelial mucinosomaligno cistoadenocarcinoima mucinoso/. Iepresentan el 1:4 de todos los tumoresepiteliales, siendo un J34 #enignos, se estima que un 294 presenta un potencialmaligno #a$o y el 94 es canceroso. Estos tumores tienen una tasa ms #a$a de

#ilateralidad 234 a 294/ y pueden estar entre los tumores ovricos ms grandes,midiendo frecuentemente ms de >3 cm. 5ueden estar asociados con la extensinpritoneal con una ascitis mucinosa, espesa denominada peritoneo pseudomixamatoso.

"unque muchos carcinomas epiteliales se presentan espordicamente,un peque&oporcenta$e 94 a 234/ se da en patrones familiares o hereditarios que involucran a losparientes de primer y segundo gradocon una historia de cncer ovrico epitelial. eniendoun pariente de primer grado por e$emplo@ madre,hermana,hi$acon carcinoma ovricoepitelial, existe un riesgo de vida del 94 de desarrollar cncer ovrico, mientras que eltener dos parientes de primer grado incrementa el riesgo a >34 a 134. ales cnceresovaricos, hereditarios generalmente se presentan ms antes que los tumores nohereditarios.

El s(ndrome de cncer familiar de mama;ovario, una com#inacin de cnceres de mama yovrico epitelial en familiares de primer y segundo grado, poseen dos a tres veces el


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riesgo de estos cnceres con respecto a la po#lacin general. Las mu$eres con estes(ndrome poseen un elevado riesgo de #ilateralidad del cncer de mama y desarrollantumores ovparicos a una edad ms temprana. Este s(ndrome ha sido asociado con el genBI7"*2, un locusd en el cromosoma 2Aq. Las mu$eres con esta mutacin genttica tienenun riesgo de vida acumulado de J94 a ?34 para el ccer de mama y del 934 para elcncer ovrico. Las mu$eres $ud(as "s+ena)i tienen una pro#a#ilidad del 24 de portar

este gen y un riesgo 23 veces mayor so#re la po#lacin general.

El -(ndrome de Lynch %% se da en familias con miem#ros de primer y segundo grado concom#inaciones de cnceres de colon, ovario, endometrio y mama. Las mu$eres defamilias con este sindrome pueden tener un riesgo um#ral incrementado de cncer so#rela po#lacin general. Las mu$eres de familias con estos s(ndromes de#er(an ser sometidasa prue#as de tami)a$e ms frcuentes y se pueden #eneficiar dela citug(a profilctica enalgunos casos.

Tumor! "#om$ro%#!. Los tumoresN endometroides representan el J4 de lostumores epiteliales, y el J34 son malignos. Estos tumores contienen caracter(sticashistolgicas similaresal carcinoma endometrial. Ms del 3 a&os, correspondiendo a ms del :34 de los tumores malignos descu#iertos eneste grupo etreo. Los tumores de clulas germinales pueden ser funcionales,,producirgonadotrpoina corinica humana h7C/ o O*fetoprote(na "F5/, los cuales son usadoscomo marcadores tumorales. Las malignidades de clulas germinales ms comunes sonel disgerminoma y el teratoma inmaduro. 6tros son los tumores mixtos de las clulasgerminales,los tumores del seno endodrmico y los tumores em#rionarios. Los protocolosme$oradios de radioterapia y quimioterapia han generado una me$ora en las tasas desupervivenvia a los 9 a&os.

Los disgerminomas son unilaterales en casi el ?34 de los pacientes. -on el tipo mscom!in de tumor de clulas germinales visto en pacientes con disgenesia gonadal. Estostumores se originan frecuentemente en contrapartes #enignas denoiminadas

gonado#lastomas. Los tunmores son radiosensi#les y quimiosensi#les, por lo que resultaefica) la terapia adyuvante.

e#ido a la temprana edad de las pacientes con disgerminomas, la remocin del ovarioinvolucrado con la preservacin del !tero y de la trompa y del ovario contralateral sepuede considerar si el tumor tiene menos de 23 cm y no se encuentra evidencia dediseminacin extraovrica. " diferencia de los tumores de clulas epiteliales, es posi#lequie estas malignidades se diseminen por los canales linfticos y por eso los nduloslinfticos plvicos y periarticos de#en ser estudiados cuidadosamente al momento de lacirug(a. -i la enfermedad se ha diseminado fuera de los ovarios, son necesarias lahisterectom(a convencional y la salpingoooferectom(a #ilateral usualmente seguidas porquimioterapia con cisplatino en com#inacin con #leomicina y eopsido. El pronstico deestos tumores generalmente es excelente. La tasa de supervivencia promedio a los 9

a&os para los pacientes con disgerminoma es de ?34 a ?94 cuando la enfermedad estlimitada a un ovario de K 23 cm de ancho.


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Los teratomas inmaduros son la contraparte maligna de los teratomas qu(sticos #enignosdermoides/. Estos son los segundos cnceres de clulas germinales ms comunes y seencuentran con mayor frecuencia en las mu$eres menores de >9 a&os. 'sualmente sonunilaterales, aunque en ocasiones se puede encontrar una contraparte #enigna en elovario contralateral. e#ido a que estos tumores crecen rpidamente, pueden produciruna sintomatolog(a dolorosa relativamente temprano, por hemorragia o necrosis durante

el proceso de crecimiento rpido. 7omo resultado de esto,el diagnsticose hace cuando laenfermedad se limita a un ovario en los dos tercios de estas $venes. 7omo en eldisgerminoma, si un teratoma inmaduro est limitado a un ovario, es suficiente laooferectom(a unilateral. -e ha hecho un progreso dramtico en el tratamiento de estostumores en los !ltimos 29 a&os, con una tasa de supervivecia a los 9 a&os mayor al J34para las pacientes con tumores #ien diferenciados.

TUMORES RAROS DE CPELULAS GERMINALES

Los tumores del seno endodrmico y los carcinomas de clulas em#rionarias son tumoresovicos malignos poco comunes que han tenido una me$ora nota#le en la tasa decuracin. Pasta hace aproximadamente 23 a&os estos tumores eran casi uniformementefatales. Guevos protocolos quimioteraputicos han generado una tasa de supervivencia a

los 9 a&os mayor del :34. Estos tumores se dan t(picamente en la infancia y en laadolescencia, y el tratamiento primario es la reseccin quir!rgica del ovario involucradoseguido de la quimioterapia com#inada. El tumor del seno endodrmico produce la O*fetoprote(na,mientras que el carcinoma de clulas em#rionarias produce tanto O*fetoprote(na como Q*h7C.

TUMORES DE LAS CLULAS ESTROMALES GONADALES

Los tumores de lasclulas estromales gonadales corresponden a un grupo inusual detumorescaracteri)ado por la produccin hormonal@ de hecho, estos tumores son llamadostumores funcionantes. La descarga hormonal de estos tumores usualmente es ennlaforma de esteroides sexuales masculinos o femeninos@ o en ocasiones son hormonasesteroideas adrenales.

El tumor de las clulas de la granulosa es el ms com!n en este grupo. -e dan en todaslas edades,aunque en los pacientes ms ancianos es ms pro#a#le que se a#enigno. Lostumores de las clulas de la granulosa pueden secretar grandes cantidades deestrgenos, lo cual en 294 a >34 de mu$eres ms ancianas puede causar hipertrofiaendometrial o carcinoma endometrial. e esta manera,el muestreo endometrial es muyimportante cuando los tumores de los ovarios, tales como el tumor de la granulosa sonproductores de estrgeno. El tratamiento quir!rgico dener(a incluir la remocin del !teroy de am#os ovarios en las mu$eres postmenopusicas as( como tam#in en las mu$eresen edad reproductiva que no desean mantener su fertilidad. En una mu$er $oven conlesin limitada a un ovario, con cpsula intacta, la ooferectom(a unilateral con estadia$equir!rugico cuidadoso puede ser adecuado. Este tuymor puede presentar recurrencias

hasta ms de 23 a&os despus. Esto es especialmente cierto con los tumores msgrandes, los que poseen un >34 a 134 de recurrencia tard(a.

Los tumores de las clulas de sertoli*Leydig arreno#lastoma/ son las congrapartes raras,secretoras de testosterona de los tumores de +as cpelulas dela granulosa. 'sualmente sepresentan en pacientes ms ancianas y se de#en considerar en el diagnsticodiferencialde las pacientes perimenopusicas o postmenopusicas con hirrsutismo o virili)acin yuna masa anexial. El tratamiento de estos tumores es similar al de las otras malignidadesovricas en este grupo etreo y se #asa en la extirpacin del !tero y de los ovarios.

6tros tumores de clulas estromales incluyen los fi#romas y los tecomas,los cuales rarave) presentan contrapartes malignas,el fi#rosarcoma y eltecoma maligno.

OTRAS MALIGNIDADES OVRICAS


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Iaramente, el ovario puede ser el sitio de la manifestacin inicial de un linfoma. Estosson usualmente encontrados en asociacin con linfomas, aunque se han reportado casosde linfoma ovrico primario. 'na ve) hecho el diagnstico, el mae$o es similar al dellinfoma de cualquier otro origen.

Los sarcomas mesodrmicos malignos carcinosarcomas/ son otro tipo rarao de tumor

ovrico que usualmente muestra un comportamiento agresivo y se diagnostcan en fasestard(as. La tasa de supervivencia es po#re,y la experiencia cl(nica con estos tumoreseslimitada.

CNCER METASTSICO DEL OVARIO

7lsicamente, el trmino tumor de Rru+en#erg descri#e un tumor ovrico que esmetastsico e otros sitios tales como el tracto gastrointestinal J34 de estmago, elresto de colon/, mama y endometrio. 7orresponden al 134 a


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tumores son frecuentemente ms grandes, seme$an un hidrosalpinx, con una trompacontralateral normal en el ?94 de los casos. Microscpicamente, muchos soncistoadenocarcinomas serosos papilares t(picos delovario. Los s(ntomas de este tumor sontan leves que eltumor frecuentemente ha avan)ado muchos antes de ser reconocidocomo un pro#lema. La que$a ms com!n asociada con el carcinoma de la trompa defalopio es el sangrado postmenopusico seguido por descarga vaginalanormal. -i tal

descarga es profusa y serosanguinolenta se denomina hidrotu#o profuso,y algunas veceses considerado como diagnstico de este tumor, la triada clsica de s(ntomas asociadacon el carcinoma de la trompa de Falopio descarga vaginal acuosa, dolor y masa plvica/se o#serva en K294 de los casos. El estadia$e es quir!rgico, similar al del carcinomaovrico a#la


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PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANE.O QUIR/RGICO DE LAS MALIGNIDADES DELOVARIO Y DE LA TROMPA DE FALOPIO

La terapia quir!rgica primaria est indicada en muchas de las malignidades ovricas,

utili)ando el principio de cirug(a citoreductora 3 disminucin del tumorH. Los racional dela cirug(a citoreductora es que la radioterapia adyuvante y laquimioterapia sonmsefectivas cuando todas lasmasas tumorales sereducen a K2 cm en tama&o ercap(tulo . La inspeccin y palpacin de la cavidsad peritoneal completa se hace para

esta#lecer la extensin de la enfermedad. Esto incluye lapelvis,am#os espaciospericlicos, el epiplon y el a#domen superior, i#cluyendo elh(gado, el #a)o y lacara inferior del diafragma.

1. la onmentectom(a sereali)a usualmente, as( el compromiso tumoral sea evidente ono.

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Enfermedad Ovárica y Anexial