Sesiones Clínicas del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción

de USP- Institut Universitari Dexeus

CASO CLÍNICO MASA OVÁRICA

Año académico 2011 - 2012

•Paciente de 30 años de edad

•No alergias a fármacos

•TPAL 0-0-0-0

•Antecedentes de cirugía traumatológica

•Nunca antes revisión ginecológica

Caso clínico

Revisión ginecológica anual

- Amenorrea secundaria de cuatro meses de evolución.

- Dolor en hipogastrio y ambas fosas ilíacas, constante.

- No alteraciones del ritmo deposicional

- Test de embarazo en orina negativo en domicilio.

Anamnesis

Caso clínico

Exploración física

Tacto vaginal

Masa pélvica dura y poco móvil que casi alcanza ombligo

Resto de exploración física sin hallazgos patológicos

Se solicita ecografía ginecológica

Revisión ginecológica anual Caso clínico

Ante la sospecha ecográfica de malignidad, se solicita

- TAC abdomino-pélvico

- Analítica en sangre

- Determinación de marcadores tumorales

- Visita con unidad de oncología

Revisión ginecológica anual Caso clínico

CA 19.9 5888U/mLCEA 43,8ng/mLCA 125 28 U/LAFP 1,2 UI/mL

Masa ovárica sospechosa Elevación de marcadores tumorales séricos

+

SOSPECHA DE NEOPLASIA DE OVARIO

CIRUGÍA +/- PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD

Caso clínico

PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD

Paciente joven con deseo genésico no cumplido

Se propone realizar técnica de preservación de la fertilidad

criopreservación de ovocitos del ovario sano

criopreservación de tejido ováricovs

Contraindicada reimplantación en caso de malignidad

Caso clínico

PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD

Estudio de fertilidad

FSH basal – Estradiol - Hormona antimülleriana – Recuento de folículos antrales

Caso clínico

Estudio con resultado normal

Inicio ciclo estimulación

Protocolo de antagonistas

Estimulación: 150 mcg rFSH Descarga ovulatoria con rHCG

6 folículos de >14mmPunción

5 ovocitos maduros + 1 vesícula germinal que se logra maduran in vitro

Vitrificación de 6 ovocitos

10 días

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA

ANEXECTOMÍA IZQUIERDA

AP PEROPERATORIA BENIGNIDAD

Se completa la cirugía con apendicectomía + omentectomía

Caso clínico

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEFINITIVA

TUMOR BORDERLINE

Caso clínico

AP MACROSCÓPICA

COMENTARIOS

MASAS OVÁRICAS: CLASIFICACIÓN

Según invasión del estroma Según tejido de origen

MASAS OVÁRICAS: DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

- La ecografía identifica o confirma la presencia de masas anexiales- Sensibilidad> 95%; Especificidad >85%- Permite diagnóstico de presunción de benignidad / malignidad

Signos ecográficos de sospecha

- Ecogenicidad heterogénea áreas sólidas y quísticas- Papilas intraquísticas- Presencia de septos gruesos- Límites mal definidos y paredes engrosadas- Multilocularidad- Volumen tumoral >10cm- Bilateralidad - Presencia de ascitis

TUMOR BORDERLINE

• Tumores de “bajo potencial de malignidad”

• Carácterísticas epiteliales propias del carcinoma, pero SIN INVASIÓN ESTROMAL (¿microinvasión?)

• 85% diagnóstico en estadío I buen pronóstico.

• Suelen ser masas voluminosas multiloculadas de superficie externa lisa.

• Diagnóstico más común → tumoración pélvica en hallazgo casual.→ raramente: abdomen agudo por torsión o sangrado.

- Frecuentemente asintomáticas

- Si síntomas, similares al ca invasivo

- 61% tienen elevación de CA 125

- El Ca19.9 no es útil para el diagnóstico de TBO

- De elección ecografía + RM

• Características histológicas (OMS, 2003)

• Recubrimiento epitelial de papilas estratificado• Proyecciones micropapilares• Atipia citológica con pleomorfismo nuclear y cierta actividad mitótica.

• 2 variedades principales:

Endocervicales o mullerianosGastrointestinales asociación con tumor sincrónico apendicular

Otras: endometrioides, células claras, Brenner, mixtos

TUMOR BORDERLINE Histología y biología molecular

• Mayoritariamente tumores euploides

• La mayoría expresan receptores de estrógenos y progesterona

• La enfermedad diseminada origen policlonal y multifocal.

• La mutación de BRCA NO predispone al TBO

Hallazgos ecográficos

- TBO serosos → papilas intraquísticas

- TBO mucinosos → multiloculados

- Gran variabilidad y superposición entre ambas entidades

- La distinción ecográfica entre benigno/maligno no es definitiva

- Doppler → neovascularización de baja intensidad en áreas papilares.No concluyente

TUMOR BORDERLINE

• Estudio prospectivo dirigido a determinar ququéé masas extrauterinas son masas extrauterinas son difdifííciles de clasificar correctamente como malignas o benignasciles de clasificar correctamente como malignas o benignas

• Análisis prospectivo multicéntrico de 1066 mujeres exploradas

• Identificación de masa “probablemente maligna (incluyendo posibles borderline)/ benigna”, incluso ante masas inclasificables

• Se halló en el análisis logístico regresivo que elementos como papilas, > 10 lóculos, vascularización moderada y ecogenicidad heterogénease asociaban de manera independiente a la masa “inclasificable”

• Sólo el 47% de los borderlines se clasificaron correctamente

Hallazgos ecográficos

Los tumores borderline son los que generan más dificultades diagnósticas

Hallazgos ecográficos

- Hallazgos ecográficos que distinguen los TBO de otras masas ováricas- 33 mujeres diagnosticadas de TBO comparadas con 337 pacientes con masas

benignas y 82 con tumores malignos.

El hallazgo sonográfico más carácterístico es la presencia de papilas dentro del quiste

- Determinar el valor de la ecografía-eco-doppler en distinguir tumores borderline de otros benignos y malignos.

- 383 lesiones en 374 mujeres no embarazadas.- - Análisis multivariante las papilas intraquísticas son un factor predictivo

independiente,

El único hallazgo sonográfico que predice el TBO es la presencia de papilas dentro del quiste

Hallazgos ecográficos

Characterization of Papillary Projections in Benign Versus Borderline andMalignant Ovarian Masses on Conventional and Color Doppler Ultrasound

Kamel Hassen1 Michel A. Ghossain2 Pascal Rousset1 Catherine Sciot1 Danielle Hugol3 Rafic Baddoura4 Dominique Vadrot1 Jean-Noel Buy1

• Estudio dirigido a evaluar la morfología y carácterísticas doppler de las proyecciones papilares en masas benignas, comparadas con tumores borderline y neoplasias malignas de ovario

• 283 mujeres con 343 masas extirpadas, de ellas 167 con tumores del estroma, de los cuales 76 presentaban papilas en la AP estudio ecográficoretrospectivo

La asociación entre presencia de proyecciones papilares y determinadas carácterísticas morfológicas y vasculares puede sugerir

una alta probabilidad de malignidad

Hallazgos ecográficos

MARCADORES TUMORALES

Marcador Propiedades Normal Falsos + Indicaciones

Ca 19.9Glicolípido <37 U/mL Hepatopatías

insuf. renalCa. Mucinosos e indiferenciados de ovario; Ca. páncreas

Ca 125Mucina <35 U/mL Endometriosis

Derrames serososQuistes ovarioMiomas

Ca ovarioCa endoemtrioCa pulmón

HE4<150 pmol/L Insuficiencia

renalDerrames

Ca ovarioCa endometrioCa endocérvixCa pulmón

CEAGlicoproteína <5 ng/mL Hepatopatías

Insuficienci renalEPOCColitis ulceras

Neoplasias epiteliales

General

MARCADORES TUMORALES Marcadores en TBO - bibliografía

El Ca 19.9 es el marcador de elección para diagnóstico y seguimiento de los tumores borderline

• Importancia en la recurrencia• Asociación entre el tamaño de la masa y el nivel sérico de marcador• En general, elevaciones no superiores a 100-200

MARCADORES TUMORALES

• Examinar la expresión en membrana de receptores de E y P, CA125, CA19.9 y HER” en tejido ovárico.

• 43 pacientes con ca seroso, 12 con ca mucinoso

• El CA19.9 se expresaba en 4/12 pacientes con ca mucinoso y en 3/43 con caseroso.

• Conclusiones: el CA 19.9 es más carácterístico de los tumores de tipo mucinosoque el CA 125, aunque éste puede coexpresarse.CA125 se expresa más en tumores de tipo seroso.HER2/neu se expresa raramenteE y P no dependen del grado del tumor.

Marcadores en TBO - bibliografía

• Análisis retrospectivo de 21 TBO.

• 7 tumores serosos y 14 mucinosos (8 de tipo intestinal y 6 endocervical)

• Estadíos I-III

• El nivel medio de CA19.9 fue 48.2 +/- 47.8 U/mL

• Los niveles de CA 19.9 fueron significativamente mayores en los TBO de tipo mucinoso(p<0.01)

MARCADORES TUMORALES Marcadores en TBO - bibliografía

MARCADORES TUMORALES

Algoritmo ROMA:

HE4 + CA 12.5 + estado menopáusico

• Estima la probabilidad de malignidad de masa pélvica o quiste ovárico

• Clasifica las pacientes en malignidad de alto grado vs bajo grado:- Alto grado: valor predictivo > 13,1% en premenopausicas y

>27,7% en postmenopausicas

• Muestra una S de: 92% en postmenopausicas76% en premenopausicas89% combinada

• ROMA clasifica correctamente en un 88,7% a las pacientes con COE y tumores de bajo potencial maligno

• VPN: 93,3%

Marcadores en TBO - bibliografía

Preservación de la fertilidad

Aumento de la incidencia de cáncer en mujeres jóvenesAumento de la supervivencia

Cirugía, radioterapia, quimioterapia efectos adversos sobre la fertilidad.

Incremento de población superviviente de neoplasia en edad fértil, con deseo genésico no cumplido

Estrategias de preservación de la fertilidad

Reducción de la toxicidadCriopreservación

Cirugía conservadora

Preservación de la fertilidadPreservación de la fertilidad en pacientes con tumores borderline de ovario

Se trata de pacientes jóvenes con muy buen pronóstico oncológico

• Cirugía conservadora:

Estadios I y II sin implantes o con implantes no invasivos, con una exéresis completa de todos los implantes.

• No se debería hacer cirugía preservadora de la fertilidad si:

- Implantes invasivos- Tumor micropapilar

• Consideraciones:

-Elevado riesgo de recidiva: mayor si quistectomía –- Las recidivas no empeoran el pronóstico -Seguimiento estricto posterior-Fertilidad espontánea del 40%. Si infértil: TRA

• Asociación con técnicas de criopreservación (ovocitos y embriones)

BIBLIOGRAFÍA

Characterization of Papillary Projections in Benign Versus Borderline and Malignant Ovarian Masses on Conventional and Color Doppler UltrasoundKamel Hassen1 Michel A. Ghossain2 Pascal Rousset1 Catherine Sciot1 Danielle Hugol3 Rafic Baddoura4 Dominique Vadrot1 Jean-Noel Buy1

Serum CA 125, carcinoembryonic antigen, and CA 19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors.Engelen MJ, de Bruijn HW, Hollema H, ten Hoor KA, Willemse PH, Aalders JG, van der Zee AG.

Impact of serum tumor marker determination on the management of women with borderline ovarian tumors: multivariate analysis of a French multicentre study.Poncelet C, Fauvet R, Yazbeck C, Coutant C, Darai E.

Serum CA 125, carcinoembryonic antigen, and CA 19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors.Engelen MJ, de Bruijn HW, Hollema H, ten Hoor KA, Willemse PH, Aalders JG, van der Zee AG

Borderline Cystic Tumors of the Ovary: Gray-scale and Color Doppler Sonographic FindingsM. Angela Pascual, MD, PhD,1 Francisco Tresserra, MD, PhD,2 Pedro J. Grases, MD, PhD,2 Ramon Labastida, MD,1 Santiago Dexeus, MD, PhD1

Expression of HER2/neu, estrogen and progesterone receptors, CA 125 and CA19-9 on cancer cell membrane in patients with serous and mucinous carcinoma of the ovary.Karaferic A, Jovanovic D, Jelic S.Source

Borderline ovarian tumours: retrospective analysis of twenty-one cases.Saygili U, Uslu T, Erten O, Doğan E.

Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasoundfindings and is there a way of making a correct diagnosis?L. VALENTIN*, L. AMEYE†, D. JURKOVIC‡, U. METZGER§, F. LE CURU§, S. VAN HUFFEL† and D. TIMMERMAN¶

. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Moore RG, Brown AK, Miller MC, et al

cursos@dexeus.com

Agradecimientos: Dra Cusidó, Dra Pascual, Dra Devesa