Enfermedad Trofoblástica

• Gestacional (derivados de la placenta)

• No Gestacional– Gonadal– Extragonadal (mediastino, pineal,

pulmón, vejiga, retroperitoneo)

Enfermedad Trofoblástica GestacionalCuadros Patológicos

• Mola Hidatiforme : CompletaParcial

• Mola Invasiva ó Corioadenoma Destruens

• Coriocarcinoma Gestacional

• Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario

Enfermedad Trofoblástica GestacionalCaracterísticas

• Neoplasia del Trofoblasto del embarazo humano en el huésped materno (alogénico)

• Tiene su origen derivado de un potencial genético resultante de la fertilización

• Segrega gonadotrofina coriónica

• Sensible a quimioterápicos en una proporción importante de casos

Enfermedad Trofoblástica GestacionalMola Hidatiforme Parcial

Características• Tumefacción hidrópica focal de las vellosidades

coriales• Presencia de feto, cordón o membrana amniótica• Hiperplasia focal confinada al sincitio trofoblasto,

ausencia de anaplasia• Frecuente presencia de sangre en los capilares de las

vellosidades• Cariotipo triploide

Enfermedad Trofoblástica GestacionalMola Hidatiforme Completa

• Características– Tumefacción hidrópica universal, de todas las

vellosidades placentarias– Falta de embrión, cordón o membrana amniótica– Marcada hiperplasia del trofoblasto

(sincitio y citotrofoblasto)– Pocos capilares y ausencia de eritrocitos fetales– Cariotipo diploide, 46 xx

Comparación de las DiferentesFormas de Mola Hidatiforme*

*Recent Developments in Gynecologic Oncology. Nueva York, Raven Press. 1983, p54*Recent Developments in Gynecologic Oncology. Nueva York, Raven Press. 1983, p54

1.1. SinónimosSinónimos2.2. VellosidadesVellosidades3.3. CapilaresCapilares

4.4. Hiperplasia de Hiperplasia de trofoblastotrofoblasto

5.5. EmbriónEmbrión

6.6. Edad gestacionalEdad gestacional7.7. Titulación de HCGTitulación de HCG8.8. CariotipoCariotipo

9.9. Potencial malignoPotencial maligno

Verdadera : clásicaVerdadera : clásicaTodas edematosasTodas edematosasPocos : sin eritrocitos Pocos : sin eritrocitos fetalesfetalesIntensaIntensa

Sin cordón, amnios o Sin cordón, amnios o fetofeto8-16 semanas8-16 semanasAltaAltaPredominantemente Predominantemente 46, XX46, XX15-20%15-20%

ParcialParcialAlgunas normalesAlgunas normalesMuchos : eritrocitos Muchos : eritrocitos fetalesfetalesMínima-moderadaMínima-moderada

Feto anormalFeto anormal

10-26 semanas10-26 semanasBaja a elevadaBaja a elevadaTriploideTriploide

LeveLeve

Mola CompletaMola Completa Mola IncompletaMola Incompleta

Enfermedad Trofoblástica GestacionalMola Invasora

Características• Es una mola hidatiforme que ha invadido el miometrio y

sus vasos y puede extenderse a parametrios, pared vaginal, etc. y a veces embolización pulmonar

• Mayor proliferación trofoblástica. Conserva el patrón velloso

• Raras veces se hace el diagnóstico, pues generalmente se requiere el especimen de histerectomia

Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocarcinoma

• Neoplasia maligna compuesta puramente de epitelio coriónico (sincitio y citotrofoblasto) que ha perdido su arquitectura vellosa

• Puede ocurrir durante o con posterioridad a cualquier tipo de embarazo

• Tiene un curso clínico progresivo. Puede dar metástasis de variada localización.Es mortal sin tratamiento

Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocarcinoma

• Mola Hidatiforme 70% de casos

• Aborto 20% de casos

• Embarazo del 3er T. 10% de casos

Antecedentes ObstétricosAntecedentes Obstétricos

Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocarcinoma

• Tiempo de aparición post antecedente obstétrico : 6 meses a 2 años

• Enfermedad trofoblástica maligna de larga latencia

Antecedente ObstétricoRiesgo de Coriocarcinoma

1 : 160,000 Gestaciones

1 : 15,000 Abortos

1 : 5,000 Embarazo ectópico

1 : 10 Embarazo molar

Enfermedad Trofoblástica GestacionalHospital San Bartolomé (1961-1990)

Frecuencia según GravidezFrecuencia según Gravidez

1961-19841961-1984

11

2 – 62 – 6

7 ó +7 ó +

TotalTotal

NN°°

2626

105105

2626

157157

%%

16.516.5

66.866.8

16.516.5

100.0100.0

NN°°

99

2222

22

3333

%%

27.327.3

81.881.8

6.06.0

100.0100.0

NN°°

3535

127127

2828

190190

%%

18.418.4

66.866.8

14.714.7

100.0100.0

1985-19901985-1990 TotalTotalGravidezGravidez

Frecuencia de Mola HidatiformePaísPaís FrecuenciaFrecuencia

(1 caso/#partos)(1 caso/#partos)

USAUSAFilipinasFilipinasTaiwanTaiwanIndonesiaIndonesiaMéxicoMéxico

Algunos Hospitales del PerúAlgunos Hospitales del PerúHosp. Cayetano Heredia. PiuraHosp. Cayetano Heredia. PiuraHosp. Maternidad de LimaHosp. Maternidad de LimaHosp. Arzobispo LoayzaHosp. Arzobispo LoayzaHosp. María AuxiliadoraHosp. María AuxiliadoraHosp. San BartoloméHosp. San Bartolomé

1/17001/17001/2001/2001/1201/1201/851/85

1/2001/200

1/4881/4881/4761/4761/2131/2131/2411/2411/6651/665

Incidencia por País de Mola Hidatidiforme

Enfermedad Trofoblástica GestacionalDiagnóstico de Embarazo Molar

• Sintomatología– Hemorragia uterina– Volumen del útero > edad gestacional– Volumen del útero = edad gestacional– Volumen del útero < edad gestacional– Hiperemesis gravídica– Toxemia temprana– Quistes tecaluteínicos– Ausencia de latidos cardíacos fetales

• Concentración de H.G.C.• Ecografía

89-97%89-97%

38-51%38-51%

30-40%30-40%

15-20%15-20%

20-26%20-26%

15%15%

Enfermedad Trofoblástica GestacionalComplicaciones de la Mola Hidatiforme

• Hemorragia

• Infección

• Perforación uterina

• Embolia trofoblástica

• Coagulación intravascular diseminada

• Manifestaciones de tirotoxicosis

Determinación Cuantitativa de Beta H.C.G.

Edad del EmbarazoEdad del Embarazo

No gestanteNo gestante

11rara. semana. semana

22dada. semana. semana

33rara. semana. semana

44tata. semana. semana

22dodo. y 3. y 3erer. mes. mes

22dodo. Trimestre. Trimestre

33erer. Trimestre. Trimestre

Nivel Hormonal m UI/mlNivel Hormonal m UI/ml

No detectableNo detectable

10 – 3010 – 30

30 – 10030 – 100

100 – 1,000100 – 1,000

1,000 – 10,0001,000 – 10,000

10,000 – 100,00010,000 – 100,000

10,000 – 30,00010,000 – 30,000

5,000 – 15,0005,000 – 15,000

Métodos de Determinación de Gonadotrofinas Coriónicas

Espermiación (Sapo)Espermiación (Sapo)

Hiperemia ovárica (Coneja)Hiperemia ovárica (Coneja)

Inhibición Aglutinación G. RojosInhibición Aglutinación G. Rojos

Peso Uterino (Pericota) modificadoPeso Uterino (Pericota) modificado

RadioinmunoensayoRadioinmunoensayo

3,000 UI/lt3,000 UI/lt

700 - 1,500 UI/lt700 - 1,500 UI/lt

650 - 1,200 UI/lt650 - 1,200 UI/lt

5 UI5 UI

2 x 102 x 10-3-3 UI UI

Metodología de la Interrupción del Embarazo Molar

1. Legrado por succión (método preferido); completado con legrado por cureta

2. Estimulación uterina : Oxitocina endovenosa; prostaglandina E2

(pueden fallar, riesgo de hemorragia y de embolización trofoblástica)

3. Histerotomia (juega un papel menor)

4. HisterectomiaPara mujeres mayores, multíparas que deban terminar su fertilidad

Embarazo MolarManejo Post - Evacuación

1. Evaluación

2. Quimioterapia profiláctica electiva

3. Vigilancia

Embarazo MolarVigilancia

• Titulaciones de H.G.C. c/1 ó 2 semanas hasta que se negativicen por 4 sem. sucesivas (deben retornar a la normalidad en 12 sem.) luego c/mes por 6 meses y después c/2 meses hasta el año

• Radiografía de tórax inicial. Si es normal pudiera no ser necesario repetirla con títulos decrecientes de H.G.C.

• Examen físico y ginecológico c/2 semanas hasta la remisión. Luego c/2 meses por 1 año

• Anticoncepción durante 1 año

22 44 66 88 1010 1212 1414

1,000,0001,000,000

100,000100,000

10,00010,000

1,0001,000

100100

1010

11

hCGhCGmIU/mlmIU/ml

22 44 66 88 1010 1212 1414

1,000,0001,000,000

100,000100,000

10,00010,000

1,0001,000

100100

1010

11

hCGhCGmIU/mlmIU/ml

Semanas Post MolaSemanas Post Mola

1. Curva de regresión de hCG anormalEstabilización durante tres o más semanas consecutivasIncremento en el título durante dos semanas consecutivas

2. Presencia de metástasis

3. Diagnóstico tisular de coriocarcinoma

4. Hemorragia uterina

5. Paciente con alto riesgo que no puede ser seguida

Indicaciones para el Tratamiento de Enfermedad Trofoblástica Posmolar

Enfermedad TrofoblásticaGrupos de Pronóstico

(Estadíos Clínicos de la Enfermedad)(Estadíos Clínicos de la Enfermedad)

0 :0 :

I :I :

II :II :

III :III :

Status Post-MolaStatus Post-Mola

Enfermedad Trofoblástica Gestacional no Enfermedad Trofoblástica Gestacional no MetastásicaMetastásica

E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de Bajo Riesgo (ausencia de metástasis Bajo Riesgo (ausencia de metástasis cerebrales ó hepáticas)cerebrales ó hepáticas)

E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de Alto Riesgo (metástasis cerebrales y/o Alto Riesgo (metástasis cerebrales y/o hepáticas)hepáticas)

Enfermedad TrofoblásticaINEN 1963-1984

Extensión de la EnfermedadExtensión de la Enfermedad

No. de CasosNo. de Casos

Enfermedad PelvianaEnfermedad PelvianaMet. PulmonaresMet. PulmonaresMet. Vulvo-vaginalesMet. Vulvo-vaginalesMet. HepáticaMet. HepáticaMet. IntestinalMet. IntestinalMet. CerebralMet. CerebralMet. Partes BlandasMet. Partes BlandasMet. PeritonealesMet. PeritonealesMet. OváricaMet. OváricaMet. en VejigaMet. en VejigaMet. en Cola de CaballoMet. en Cola de Caballo

155155142142

53531515101023231111

11111111

%%

50.5950.5946.7146.7117.4317.43

4.934.933.293.297.567.563.623.620.330.330.330.330.330.330.330.33

• En el pasado la mortalidad por mola hidatiforme llegó hasta 10% (por hemorragia, infección, perforación, etc.)

• Hoy, con un manejo adecuado, debe ser menos del 1%

Mola HidatiformePronóstico

Futuro Reproductivo tras Enfermedad Trofoblástica Gestacional

• Las pacientes con gestación molar, adecuadamente controladas, pueden esperar, en el futuro, resultados reproductivos normales

• Las pacientes con T.T.G. tratadas eficazmente con quimioterapia, pueden esperar una función reproductiva normal en el futuro

Embarazos Molares de Repetición

• La paciente con embarazo molar, tiene mayor riesgo de desarrollar otro, en concepciones posteriores

• El embarazo molar recurrente, representa un riesgo aumentado de T.T.G. post-molar

• La paciente con E.T.G., tienen mayor riesgo para desarrollar T.T.G.R. en gestaciones futuras

Recomendaciones para los Embarazos Subsiguientes a Enfermedad Trofoblástica Gestacional

• La mayoría de embarazos evolucionan sin complicaciones

• Evitar embarazo un año después del tratamiento

• Durante el embarazo subsecuente, ecografía entre la 6ta. y 8va. sem., para excluir E.T.G.R. y confirmar normalidad

• Examen anatomopatológico de la placenta o del producto del aborto

• Después del parto o aborto medición de H.G.C. a las 6 semanas para excluir E.T.G.