ENFERMEDAD DE VON ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDWILLEBRAND

MIGUEL ATANCE GOZALOMIGUEL ATANCE GOZALOFIR 2FIR 2ºº ANANÁÁLISIS CLLISIS CLÍÍNICOS NICOS

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN

�� DIDIÁÁTESIS PLAQUETARIA HEREDITARIA TESIS PLAQUETARIA HEREDITARIA MMÁÁS FRECUENTES FRECUENTE

�� AFECTA A HEMOSTASIA PRIMARIA Y AFECTA A HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIASECUNDARIA

�� HEMOSTASIA: DEFENSA DEL ORGANISMO HEMOSTASIA: DEFENSA DEL ORGANISMO FRENTE A LAS HEMORRAGFRENTE A LAS HEMORRAGÍÍASAS–– PRIMARIA PRIMARIA –– SECUNDARIASECUNDARIA

HEMOSTASIA PRIMARIAHEMOSTASIA PRIMARIA�� IMPLICADOSIMPLICADOS

FvW: Adhesión de plaqueta al vaso

PG I2 O PROSTACICLINA:

Antiagregante + potente Vasodilatador

TROMBOMODULINA

tPA o ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO

SECRECCIÓN DE SUSTANCIAS POR EL ENDOTELIO

- VASOS

VASOCONSTRICCIÓN

- PLAQUETAS: GP DE MEMB.

Gp IbIX: Se adhiere al FvW

Gp IIbIIIa: Agregación

Gp IaIIa: Adhesión directa

�� LA HEMOSTASIA PRIMARIA SE ESTUDIA EN EL LA HEMOSTASIA PRIMARIA SE ESTUDIA EN EL LABORATORIO:LABORATORIO:–– RECUENTO PLAQUETARIO: 150.000RECUENTO PLAQUETARIO: 150.000--400.000/400.000/µµLL Y Y MORFOLOGMORFOLOGÍÍAA

–– ESTUDIO DE LA FUNCIESTUDIO DE LA FUNCIÓÓN PLAQUETARN PLAQUETAR�� ADHESIADHESIÓÓN: N:

–– TIEMPO DE HEMORRAGIA TIEMPO DE HEMORRAGIA –– TIEMPO DE OBTURACITIEMPO DE OBTURACIÓÓNN–– PRUEBA DE ADHESIPRUEBA DE ADHESIÓÓN AL VIDRION AL VIDRIO

�� AGREGACIAGREGACIÓÓN:N:–– ADPADP–– ADRENALINA ADRENALINA –– COLCOLÁÁGENO GENO –– AGREGACIAGREGACIÓÓN PLAQUETARIA A LA RISTOCETINAN PLAQUETARIA A LA RISTOCETINA

–– RETRACCIRETRACCIÓÓN DEL CON DEL COÁÁGULOGULO

HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA

�� ES LA COAGULACIES LA COAGULACIÓÓNN�� CASI SIMULTANEAMENTE A LA PRIMARIACASI SIMULTANEAMENTE A LA PRIMARIA�� CONSISTE EN LA FORMACICONSISTE EN LA FORMACIÓÓN DE N DE FIBRINA A PARTIR DEL FIBRINFIBRINA A PARTIR DEL FIBRINÓÓGENO GENO PLASMPLASMÁÁTICOTICO

�� DEPENDE DE LAS PROT. PLASMDEPENDE DE LAS PROT. PLASMÁÁTICAS TICAS (FACTORES DE LA COAGULACI(FACTORES DE LA COAGULACIÓÓN)N)

FISIOLOGFISIOLOGÍÍA DE LA COAGULACIA DE LA COAGULACIÓÓNNVÍA INTRINSECA

Sist. de contacto Vía del factor tisular

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

VIIIa

PRECALICREINA

CALICREINA

QUIMINÓGENO

X Xa

VaCa2+

FACTOR TISULAR (III)

VII

VIIa + III + Ca2+

II (PROTROMBINA) IIA (TROMBINA)

I (FIBRINÓGENO) FIBRINA

XIII

XIIIa

PDF

PLASMINÓGENO

PLASMINA

(+)

FIBRINOLISIStPa,estreptokinasa

Prot C y S, PAI(+)(-)

fosfolípidos

(+)

(+)

VÍA EXTRINSECA

VÍA COMÚN

VIII

FACTORES COAGULACIFACTORES COAGULACIÓÓNN

Factor NombreFactor NombreI I FibrinFibrinóógenogenoII II ProtrombinaProtrombinaIII Factor TisularIII Factor TisularIV CalcioIV CalcioV V ProacelerinaProacelerinaVII VII ProconvertinaProconvertinaVIII F. VIII F. AntihemofAntihemofíílicolico A A vWvW Factor Factor vonvon WillebrandWillebrandIX IX F. F. AntihemofAntihemofíílicolico B, F. ChristmasB, F. ChristmasX Factor X Factor StuartStuart--PowerPowerXI PTAXI PTAXII Factor XII Factor HagemannHagemann, F. de contacto, F. de contactoXIII F. XIII F. EstabilizanteEstabilizante de la fibrinade la fibrina

DuraciDuracióón t1/2n t1/24 a 5 d4 a 5 díías as 3 d3 dííasas

3535--40 horas40 horas4 a 6 horas4 a 6 horas12 a 18 horas 12 a 18 horas 12 a 18 horas12 a 18 horas18 a 24 horas18 a 24 horas1 a 2 d1 a 2 dííasas2 a 3 horas2 a 3 horas2 horas2 horas5 d5 díías as

�� LA COAGULACILA COAGULACIÓÓN SE ESTUDIA EN EL N SE ESTUDIA EN EL LABORATORIO:LABORATORIO:–– TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO O TTPA O TIEMPO DE CEFALINA: ACTIVADO O TTPA O TIEMPO DE CEFALINA: ESTUDIA VESTUDIA VÍÍA INTRA INTRÍÍNSECA NSECA

–– TIEMPO DE QUICK O TIEMPO DE TIEMPO DE QUICK O TIEMPO DE PROTROMBINA: ESTUDIA VPROTROMBINA: ESTUDIA VÍÍA EXTRA EXTRÍÍNSECA NSECA

– TIEMPO DE TROMBINA: CUANDO ESTA AFECTADO EL FIBRINÓGENO

–– FIBRINFIBRINÓÓGENO (MGENO (MÉÉTODO DE CLAUSS)TODO DE CLAUSS)–– PDF (DPDF (DÍÍMERO D)MERO D)–– PORCENTAJE DE FACTORESPORCENTAJE DE FACTORES

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓN N EvWEvW

�� ALTERACIONES ALTERACIONES CUANTITATIVAS Y/O CUANTITATIVAS Y/O CUALITATIVAS EN EL FACTOR CUALITATIVAS EN EL FACTOR VON WILLEBRAND (VON WILLEBRAND (FvWFvW) )

�� ENFERMEDAD VON ENFERMEDAD VON WILLEBRAND (WILLEBRAND (EvWEvW): ): GENERALMENTE AUTOSGENERALMENTE AUTOSÓÓMICA MICA DOMINANTE, AUNQUE TAMBIDOMINANTE, AUNQUE TAMBIÉÉN N HAY CASOS DE AUTOSHAY CASOS DE AUTOSÓÓMICA MICA RECESIVARECESIVA

Erik Von Willebrand. Finlandés. Describe en 1926 transtornoshemorrágicos de una familia de las islas Alanda

�� EL FvW ES UNA PROTEINA PLASMEL FvW ES UNA PROTEINA PLASMÁÁTICA DE STICA DE SÍÍNTESIS NTESIS ENDOTELIAL Y MEGACARIOCENDOTELIAL Y MEGACARIOCÍÍTICA, SIRVE TICA, SIRVE –– COMO TRANSPORTADORA DEL FACTOR VIII COMO TRANSPORTADORA DEL FACTOR VIII (S(SÍÍNTESIS ENDOTELIAL Y HEPNTESIS ENDOTELIAL Y HEPÁÁTICA)TICA)

–– PARA LA ADHESIPARA LA ADHESIÓÓN DE LA PLAQUETA A LAS N DE LA PLAQUETA A LAS PAREDES VASCULARES DAPAREDES VASCULARES DAÑÑADASADAS

Gp. Ib Gp. Ia-IIaGp. IIb-IIIa

SUBENDOTELIO

FvW FIBRINÓGENO ADHESIÓN DIRECTA

ADHESIÓN ADHESIÓN

COLÁGENO

Membr. plaquetaria

PROTEINA PROTEINA FvWFvW

�� CAMBIOS POSTCAMBIOS POST--TRANSLACIONALES EN LA BIOSTRANSLACIONALES EN LA BIOSÍÍNTESIS NTESIS DEL DEL FvWFvW

NÚCLEO R.E.

GOLGI

Síntesis de ARNm

de FvW

Formación de dímeros FvW por puentes SH-SH

Glicosidación

Glicosidación y sulfonación

Formación de múltimeros FvW

FvW madurosecrección o almacenamiento

ESTRUCTURA ESTRUCTURA FvWFvW�� FvWFvW CODIFICADA POR UN GEN DEL BRAZO CORTO DEL CODIFICADA POR UN GEN DEL BRAZO CORTO DEL

CROMOSOMA 12CROMOSOMA 12�� ESTRUCT. POLIPEPTESTRUCT. POLIPEPTÍÍDICA PRIMARIADICA PRIMARIA

FVIII GP Ib

COLÁGENO

HEPARINA

COLÁGENO GPIIbIIIa

TERMINOLOGTERMINOLOGÍÍAA–– FvWFvW: : GpGp. MULTIM. MULTIMÉÉRICA NECESARIA PARA RICA NECESARIA PARA LA AGREGACILA AGREGACIÓÓN PLAQUETARIA NORMAL, N PLAQUETARIA NORMAL, TIEMPO DE HEMORRAGTIEMPO DE HEMORRAGÍÍA NORMAL Y A NORMAL Y ESTABILIZACIESTABILIZACIÓÓN DEL FACTOR VIIIN DEL FACTOR VIII

–– FACTOR VIIIFACTOR VIII: EST: ESTÁÁ DISMINUIDO EN DISMINUIDO EN HEMOFILIA A Y EN HEMOFILIA A Y EN EvWEvW. PRUEBAS . PRUEBAS ESTESTÁÁNDAR DE COAGULACINDAR DE COAGULACIÓÓN Y PORCENTAJE N Y PORCENTAJE DE ACTIVIDADDE ACTIVIDAD

–– ACTIVIDAD DEL F VIIIACTIVIDAD DEL F VIII ((F F VIII:CVIII:C)) : PROPIEDAD : PROPIEDAD COAGULANTE DEL F VIII, (SINCOAGULANTE DEL F VIII, (SINÓÓNIMO DE F VIII)NIMO DE F VIII)

–– ANTANTÍÍGENO DEL GENO DEL FvWFvW ((FvW:AgFvW:Ag)) : DETERMINANTE : DETERMINANTE ANTIGANTIGÉÉNICO DEL NICO DEL FvWFvW CUANTIFICADO POR CUANTIFICADO POR MMÉÉTODOS QUE EMPLEAN TODOS QUE EMPLEAN AcAc. POLICLONALES Y . POLICLONALES Y MONOCLONALES MONOCLONALES

–– ACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA RISTOCETINAACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA RISTOCETINA((FvW:CoRFvW:CoR)) : PROPIEDAD DEL : PROPIEDAD DEL FvWFvW QUE PRODUCE QUE PRODUCE AGLUTINACIAGLUTINACIÓÓN DE PLAQUETAS NORMALES FIJADAS N DE PLAQUETAS NORMALES FIJADAS O LAVADASO LAVADAS

TERMINOLOGTERMINOLOGÍÍAA

ETIOLOGETIOLOGÍÍA Y PATOGA Y PATOGÉÉNESISNESIS

�� MODIFICACIMODIFICACIÓÓN POSTRALACIONALN POSTRALACIONAL (FASE DE (FASE DE ELONGACIELONGACIÓÓN DE LA TRADUCCIN DE LA TRADUCCIÓÓN) AFECTA A LA N) AFECTA A LA GLICOSIDACIGLICOSIDACIÓÓN, SULFONACIN, SULFONACIÓÓN Y FORMACIN Y FORMACIÓÓN DE N DE POLPOLÍÍMEROS POR PUENTES DISULFUROMEROS POR PUENTES DISULFURO

�� FvW SE FvW SE ALMACENA EN GRALMACENA EN GRÁÁNULOS ALFA DE PLAQUETAS NULOS ALFA DE PLAQUETAS Y CUERPOS DE WEIBELY CUERPOS DE WEIBEL--PALADEPALADE EN LAS CEN LAS CÉÉLULAS LULAS ENDOTELIALESENDOTELIALES

�� SE LIBERASE LIBERA FvW DE LOS CUERPOS DE WEIBELFvW DE LOS CUERPOS DE WEIBEL--PALADE PALADE EN RESPUESTA A DISTINTOS FACTORES, LOS EN RESPUESTA A DISTINTOS FACTORES, LOS MULTMULTÍÍMEROS DE MAYOR P.M. Y MAYOR ACTIVIDAD SE MEROS DE MAYOR P.M. Y MAYOR ACTIVIDAD SE LIBERAN LIBERAN EN RESPUESTA DE LA TROMBINA EN RESPUESTA DE LA TROMBINA ““IN VITROIN VITRO””Y LA DDAVP (DESMOPRESINA) Y LA DDAVP (DESMOPRESINA) ““IN VIVOIN VIVO””

�� EL EL FvWFvW DESEMPEDESEMPEÑÑA PAPEL IMPORTANTE A PAPEL IMPORTANTE EN AGREGACIEN AGREGACIÓÓN PLAQUETARIA EN LAS N PLAQUETARIA EN LAS ZONAS DE LESIZONAS DE LESIÓÓN ENDOTELIALN ENDOTELIAL

�� EL EL FvWFvW ESTABILIZA EL F VIII A TRAVESTABILIZA EL F VIII A TRAVÉÉS S DE LA FORMACIDE LA FORMACIÓÓN DE ENLACES NO N DE ENLACES NO COVALENTES.COVALENTES.

�� MMÚÚLTIPLES MUTACIONES DEL GEN DEL LTIPLES MUTACIONES DEL GEN DEL FvWFvW Y MY MÁÁS DE 20 SUBTIPOS DE S DE 20 SUBTIPOS DE EvWEvW..

ETIOLOGETIOLOGÍÍA Y PATOGA Y PATOGÉÉNESISNESIS

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN�� TIPO 1TIPO 1

–– ALTERACIALTERACIÓÓN CUANTITATIVA PARCIALN CUANTITATIVA PARCIAL–– FvW CON ESTRUCTURA NORMALFvW CON ESTRUCTURA NORMAL

�� TIPO 2TIPO 2–– ALTERACIONES CUALITATIVAS DE ESTRUCTURA Y FUNCIALTERACIONES CUALITATIVAS DE ESTRUCTURA Y FUNCIÓÓN DEL FvWN DEL FvW–– CANTIDAD GENERALMENTE DISMINUIDA AUNQUE NORMAL EN CANTIDAD GENERALMENTE DISMINUIDA AUNQUE NORMAL EN

ALGUNOS CASOSALGUNOS CASOS–– VARIANTES FENOTVARIANTES FENOTÍÍPICAS:PICAS:

�� 2 A: DISMINUCI2 A: DISMINUCIÓÓN DE LA FUNCIN DE LA FUNCIÓÓN DEPENDIENTE DE LAS N DEPENDIENTE DE LAS PLAQUETAS, ASOCIADO A DISMINUCIPLAQUETAS, ASOCIADO A DISMINUCIÓÓN DE MN DE MÚÚLTIMEROS DE LTIMEROS DE ALTO P.M.ALTO P.M.

�� 2 B: AUMENTO DE LA AFINIDAD POR EL RECEPTOR GP 2 B: AUMENTO DE LA AFINIDAD POR EL RECEPTOR GP IbIb�� 2 M: DISMINUCI2 M: DISMINUCIÓÓN DE LA FUNCIN DE LA FUNCIÓÓN DEPENDIENTE DE PLAQUETAS N DEPENDIENTE DE PLAQUETAS

SIN AUSENCIA DE MSIN AUSENCIA DE MÚÚLTIMEROS DE ALTO P.M.LTIMEROS DE ALTO P.M.�� 2 N: DISMINUCI2 N: DISMINUCIÓÓN DE LA AFINIDAD POR EL FACTOR VIIIN DE LA AFINIDAD POR EL FACTOR VIII

�� TIPO 3TIPO 3–– ALTERACIALTERACIÓÓN CUANTITATIVA TOTALN CUANTITATIVA TOTAL–– FvW CON ESTRUCTURA NORMALFvW CON ESTRUCTURA NORMAL

NO, EXCEPTO NO, EXCEPTO DEBIDO A ENF. DEBIDO A ENF. SUBAYACENTESUBAYACENTE

SSÍÍNONONONONONOSSÍÍNONONONOTROMBOPENIATROMBOPENIA

11<1<1AMBOS AMBOS INDETECTABLEINDETECTABLE

1*1*<1<10.60.60.30.311FvW:CoRFvW:CoR//FvWFvW

MODELO TIPO 1 MODELO TIPO 1 O TIPO 2O TIPO 2

AUSENCIA AUSENCIA DE DE POLPOLÍÍMEROS MEROS LARGOSLARGOS

AUSENCIA DE AUSENCIA DE TODOS LOS TODOS LOS TAMATAMAÑÑOSOS

NORMALNORMALNORMALNORMALAUSENCIA DE AUSENCIA DE POLPOLÍÍMEROS MEROS LARGOSLARGOS

AUSENCIAAUSENCIADE DE POLPOLÍÍMEROSMEROSLARGOS O LARGOS O INTERMEDIOINTERMEDIO

NORMALNORMALO TODOSO TODOSTAMATAMAÑÑOSOSDISMINUIDOSDISMINUIDOS

ANANÁÁLISIS LISIS POLIMPOLIMÉÉRICORICO

BAJA O MUY BAJA O MUY BAJABAJA

AUMENTADAAUMENTADAMUY BAJAMUY BAJANORMALNORMALBAJA O BAJA O NORMALNORMAL

AUMENTADAAUMENTADABAJABAJABAJA O BAJA O NORMALNORMAL

AGREGACIAGREGACIÓÓN N PLAQUETARIAPLAQUETARIAINDUCIDA INDUCIDA POR POR RISTOCETINARISTOCETINA

BAJO O MUY BAJO O MUY BAJOBAJO

MUY BAJOMUY BAJOINDETECTABLEINDETECTABLENORMALNORMALMUY MUY BAJOBAJO

MUY BAJOMUY BAJOMUY BAJOMUY BAJOBAJOBAJOFvW:CoRFvW:CoR

BAJO O MUY BAJO O MUY BAJOBAJO

BAJO O BAJO O NORMALNORMAL

INDETECTABLEINDETECTABLENORMALNORMALBAJOBAJOBAJO O BAJO O NORMALNORMAL

BAJOBAJOBAJOBAJOFvW:AgFvW:Ag

BAJO O MUY BAJO O MUY BAJOBAJO

BAJO O BAJO O NORMALNORMAL

<10 %<10 %MUY MUY BAJOBAJO

BAJO O BAJO O NORMALNORMAL

BAJO O BAJO O NORMALNORMAL

BAJOBAJOBAJOBAJOFVIIIFVIII

ADQUIRIDOADQUIRIDOPSEUDO PSEUDO vWvW

332N2N2M2M2B2B2A2A11

* 2N: Es característica la relación FVIII/FvW:Ag que es 0.28

MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS

�� TIPO ITIPO I–– 70% DE LOS CASOS 70% DE LOS CASOS –– AUTOSAUTOSÓÓMICA DOMINANTEMICA DOMINANTE–– SINTOMATOLOGSINTOMATOLOGÍÍA: PROBLEMAS HEMORRA: PROBLEMAS HEMORRÁÁGICOS GICOS (EPISTAXIS, EQUIMOSIS, HEMATOMAS, (EPISTAXIS, EQUIMOSIS, HEMATOMAS, MENORRAGIA, SANGRADO GINGIVAL Y MENORRAGIA, SANGRADO GINGIVAL Y HEMORRAGIA GI).HEMORRAGIA GI).

–– SUELE MEJORAR 2SUELE MEJORAR 2ªª O 3O 3ªª DDÉÉCADA DE LA VIDACADA DE LA VIDA–– DURANTE EMBARAZO LOS NIVELES F VIII Y DURANTE EMBARAZO LOS NIVELES F VIII Y ACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA RISTOCETINA ACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA RISTOCETINA AUMENTAN POR ENCIMA DEL 50%AUMENTAN POR ENCIMA DEL 50%

MANIFESTACIONES CLMANIFESTACIONES CLÍÍNICASNICAS

�� TIPO IITIPO II–– IIA, IIB SON LOS TRANSTORNOS CUALITATIVOS MIIA, IIB SON LOS TRANSTORNOS CUALITATIVOS MÁÁS S

FRECUENTESFRECUENTES–– AUTOSAUTOSÓÓMICO DOMINANTEMICO DOMINANTE–– REPRESENTA 20REPRESENTA 20--30% DE LOS CASOS30% DE LOS CASOS–– IIB SE OBSERVA TROMBOCITOPENIA LEVE QUE NO ES LA IIB SE OBSERVA TROMBOCITOPENIA LEVE QUE NO ES LA

RESPONSABLE DE LA HEMORRAGIARESPONSABLE DE LA HEMORRAGIA–– IIN AUTOSOMICA RECESIVA, PRESENTA NIVELES IIN AUTOSOMICA RECESIVA, PRESENTA NIVELES

MODERADAMENTE DISMINUIDOS DE F VIII MODERADAMENTE DISMINUIDOS DE F VIII

�� TIPO IIITIPO III–– AUTOSAUTOSÓÓMICA RECESIVAMICA RECESIVA–– HEMORRAGIAS MASIVAS INLCUYENDO HEMARTROSIS Y HEMORRAGIAS MASIVAS INLCUYENDO HEMARTROSIS Y

HEMATOMA MUSCULARHEMATOMA MUSCULAR

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

�� SE ESTUDIARSE ESTUDIARÁÁ EvW CUANDO:EvW CUANDO:–– TP Y TTPA NORMAL PERO CON STP Y TTPA NORMAL PERO CON SÍÍNTOMAS NTOMAS HEMORRHEMORRÁÁGICOSGICOS

–– TTPA ALARGADO Y TP NORMAL, DESPUTTPA ALARGADO Y TP NORMAL, DESPUÉÉS DE S DE DESCARTAR TRATAMIENTO O DILUCIDESCARTAR TRATAMIENTO O DILUCIÓÓN CON N CON HEPARINAHEPARINA

�� EN UNA SOSPECHA DE EvW SE DETERMINAREN UNA SOSPECHA DE EvW SE DETERMINARÁÁ–– TIEMPO DE OBTURACITIEMPO DE OBTURACIÓÓN (REPRODUCCIN (REPRODUCCIÓÓN N ““IN IN VITROVITRO”” DEL TIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVY)DEL TIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVY)

–– ES OBLIGADO COMPLETAR EL ESTUDIO CON ES OBLIGADO COMPLETAR EL ESTUDIO CON DETERMINACIDETERMINACIÓÓN DE F N DE F VIII:CVIII:C, , FvW:AgFvW:Ag Y Y FvW:CoRFvW:CoRPOR MPOR MÉÉTODOS INMUNOTURBIDIMTODOS INMUNOTURBIDIMÉÉTRICOSTRICOS

TIEMPO DE HEMORRAGIATIEMPO DE HEMORRAGIA

�� ESTUDIA LA ACTIVIDAD PLAQUETARIAESTUDIA LA ACTIVIDAD PLAQUETARIA–– TTÉÉCNICA DE IVY: ANTEBRAZO CON PRESICNICA DE IVY: ANTEBRAZO CON PRESIÓÓN SANGUN SANGUÍÍNEA DE NEA DE

40 40 mmHgmmHg))–– TTÉÉCNICA DE DUKE (EN EL LCNICA DE DUKE (EN EL LÓÓBULO DE LA OREJA) BULO DE LA OREJA) –– TTÉÉCNICA DE RATNOFF (YEMA DEL DEDO)CNICA DE RATNOFF (YEMA DEL DEDO)–– PRUEBAS PRUEBAS ““IN VIVOIN VIVO””–– POCO ESPECPOCO ESPECÍÍFICASFICAS–– DIFDIFÍÍCILES DE VALORAR EN NICILES DE VALORAR EN NIÑÑOSOS

TIEMPO DE OBTURACITIEMPO DE OBTURACIÓÓNN

�� TIEMPO DE OBTURACITIEMPO DE OBTURACIÓÓN (PRUEBA PFA 100)N (PRUEBA PFA 100)

–– PRUEBA PRUEBA ““EX VIVOEX VIVO””–– MEDICIMEDICIÓÓN DEL TIEMPO DE OBTURACIN DEL TIEMPO DE OBTURACIÓÓN DE UNA MEMBRANA N DE UNA MEMBRANA

OPERCULADA IMPREGNADA DE COLOPERCULADA IMPREGNADA DE COLÁÁGENO EQUINO MGENO EQUINO MÁÁS S ADENOSINA DIFOSFATO (ADP) Y COLADENOSINA DIFOSFATO (ADP) Y COLÁÁGENO MGENO MÁÁS EPINEFRINA S EPINEFRINA (=ADRENALINA) (=ADRENALINA)

–– UTILIZA SANGRE COMPLETA CON CITRATO COMO UTILIZA SANGRE COMPLETA CON CITRATO COMO ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE

–– RESULTADOS CONSTRASTADOS COMPARABLE AL TIEMPO DE RESULTADOS CONSTRASTADOS COMPARABLE AL TIEMPO DE HEMORRAGIAHEMORRAGIA

–– TIEMPO NORMAL DE CIERRE (VALORES DE NUESTRO HOSPITAL)TIEMPO NORMAL DE CIERRE (VALORES DE NUESTRO HOSPITAL)�� COLCOLÁÁGENOGENO--EPINEFRINA: 89EPINEFRINA: 89--140 SG140 SG�� COLCOLÁÁGENOGENO--ADP: 69ADP: 69--110 SG110 SG

INTERFERENCIAS EN T.O.INTERFERENCIAS EN T.O.�� PUEDE VERSE INFLUENCIADO:PUEDE VERSE INFLUENCIADO:

–– HEMATOCRITOHEMATOCRITO–– PLAQUETAS/PLAQUETAS/µµll

�� CUANDO ESTCUANDO ESTÁÁN BAJOS PUEDEN DAR FALSAMENTE ALARGADO EL T.O.N BAJOS PUEDEN DAR FALSAMENTE ALARGADO EL T.O.

–– MEDICIMEDICIÓÓN DURANTE PROCESO INFECCIOSO: GENERALMENTE BAJAN N DURANTE PROCESO INFECCIOSO: GENERALMENTE BAJAN EL T.O. PERO PUEDEN ALARGARLOEL T.O. PERO PUEDEN ALARGARLO

–– TOMA DE FTOMA DE FÁÁRMACOS:RMACOS:�� AINES:AINES:

–– INHIBEN LA COXINHIBEN LA COX–– AAS (ASPIRINA): INHIBE IRREVERSIBLEMENTE LA COX, ALARGA EL T.O. AAS (ASPIRINA): INHIBE IRREVERSIBLEMENTE LA COX, ALARGA EL T.O.

DURANTE 7DURANTE 7--9 D9 DÍÍAS (VIDA DE LA PLAQUETA)AS (VIDA DE LA PLAQUETA)–– RESTO DE AINES: INHIBEN REVERSIBLEMENTE LA COX, ALARGAN EL T.O RESTO DE AINES: INHIBEN REVERSIBLEMENTE LA COX, ALARGAN EL T.O

DURANTE 3DURANTE 3--4 D4 DÍÍAS: IBUPROFENO, NAPROXENO, PARACETAMOL, METAMIZOL O AS: IBUPROFENO, NAPROXENO, PARACETAMOL, METAMIZOL O DIPIRONADIPIRONA

�� ANTIPLAQUETARIOS: ALARGAN T.O.ANTIPLAQUETARIOS: ALARGAN T.O.–– PROSTACICLINA (PG IPROSTACICLINA (PG I22))–– DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL–– TICLOPIDINA TICLOPIDINA –– CLOPIDOGREL (PLAVIXCLOPIDOGREL (PLAVIX®®))–– ABCIXIMABABCIXIMAB

ESTUDIO VON WILLEBRANDESTUDIO VON WILLEBRAND

�� POR ESO ES NECESARIO POR ESO ES NECESARIO ESTUDIO DE:ESTUDIO DE:

ANTANTÍÍGENO VON GENO VON WILLEBRAND (WILLEBRAND (FvW:AgFvW:Ag))ACTIVIDAD DEL ACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA COFACTOR DE LA RISTOCETINA RISTOCETINA (FvW:CoR)(FvW:CoR)ACTIVIDAD DEL F VIII ACTIVIDAD DEL F VIII (F (F VIII:CVIII:C)) 11--3 %3 %NNN o N o

AusenteAusenteN oN o

AusenteAusenteN o N o

�� EL ALARGAMIENTO DEL EL ALARGAMIENTO DEL T.OT.O. NO ES ESPEC. NO ES ESPECÍÍFICO DE FICO DE EvWEvW

TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

MULTÍMEROS

ANANÁÁLISIS MLISIS MÚÚLTIMEROS LTIMEROS FvWFvW

�� SEPARACISEPARACIÓÓN DE POLN DE POLÍÍMEROS POR TAMAMEROS POR TAMAÑÑO O MEDIANTE ELECTROFORESIS EN GEL DE MEDIANTE ELECTROFORESIS EN GEL DE AGAROSA AGAROSA

�� SEGUIDO DE DETECCISEGUIDO DE DETECCIÓÓN POLIMN POLIMÉÉRICA CON RICA CON ANTICUERPO ANTIANTICUERPO ANTI--FvWFvW RADIOMARCADO O RADIOMARCADO O UNIDO A ENZIMAUNIDO A ENZIMA

INTERFERENCIAS EN EL ESTUDIO INTERFERENCIAS EN EL ESTUDIO VON WILLEBRANDVON WILLEBRAND

–– DISMINUYEN LOS RESULTADOS PUDIENDO DARSE DISMINUYEN LOS RESULTADOS PUDIENDO DARSE FALSOS POSITIVOSFALSOS POSITIVOS�� GRUPO SANGUINEO 0: TIENEN 25% MENOS DE FVIII Y GRUPO SANGUINEO 0: TIENEN 25% MENOS DE FVIII Y FvWFvWQUE GRUPOS A, B, ABQUE GRUPOS A, B, AB

�� NECESARIO DETERMINACINECESARIO DETERMINACIÓÓN DEL GRUPO SANGUN DEL GRUPO SANGUÍÍNEONEO–– ELEVAN LOS RESULTADOS PUDIENDO DARSE ELEVAN LOS RESULTADOS PUDIENDO DARSE FALSOS NEGATIVOSFALSOS NEGATIVOS�� EMBARAZOEMBARAZO�� TOMA DE ANTICONCEPTIVOS ORALESTOMA DE ANTICONCEPTIVOS ORALES�� ENF. HEPENF. HEPÁÁTICATICA�� EDAD, EJERCICIO Y STRESSEDAD, EJERCICIO Y STRESS�� NIVELES ELEVADOS DE FACTOR REUMATOIDENIVELES ELEVADOS DE FACTOR REUMATOIDE�� MUESTRAS HEMOLIZADAS (SE LIBERA EL ADP MUESTRAS HEMOLIZADAS (SE LIBERA EL ADP INTRAERITROCITARIO)INTRAERITROCITARIO)

�� MUESTRAS COAGULADASMUESTRAS COAGULADAS

V.RV.R. ESTUDIO VON WILLEBRAND. ESTUDIO VON WILLEBRAND

�� ANTANTÍÍGENO VON WILLEBRAND GENO VON WILLEBRAND –– GRUPO 0: 54GRUPO 0: 54--98 %98 %–– GRUPO A, B, AB: 60GRUPO A, B, AB: 60--145 %145 %

�� ACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA RISTOCETINAACTIVIDAD DEL COFACTOR DE LA RISTOCETINA–– GRUPO 0: 50GRUPO 0: 50--108 %108 %–– GRUPO A, B, AB: 69GRUPO A, B, AB: 69--145 %145 %

�� ACTIVIDAD DEL FACTOR VIIIACTIVIDAD DEL FACTOR VIII–– 5050--150 %150 %

VALORES ALTERADOS SE RECOMIENDA REPETIR Y REALIZAR ESTUDIO FAMILIAR

DIAGNDIAGNÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL

�� DIAGNDIAGNÓÓSTICO PRENATALSTICO PRENATAL–– SSÓÓLO EN FAMILIAS CON EvW TIPO IIILO EN FAMILIAS CON EvW TIPO III

�� EvW TIPO PLAQUETARIO (PSEUDO EvW)EvW TIPO PLAQUETARIO (PSEUDO EvW)–– DEFECTO PLAQUETARIODEFECTO PLAQUETARIO–– AUTOSAUTOSÓÓMICA DOMINANTEMICA DOMINANTE–– DISMINUYE F VIII:C, FvW:Ag, FvW:CoRDISMINUYE F VIII:C, FvW:Ag, FvW:CoR

�� EvW ADQUIRIDAEvW ADQUIRIDA–– ADULTOS MAYORES SIN ANTECEDENTESADULTOS MAYORES SIN ANTECEDENTES–– ASOCIADA A NEOPLASIAS, TRANSTORNOS MIELO Y ASOCIADA A NEOPLASIAS, TRANSTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS, HIPOTIROIDISMO E LINFOPROLIFERATIVOS, HIPOTIROIDISMO E INGESTA DE CIPROFLOXACINO Y VALPROICOINGESTA DE CIPROFLOXACINO Y VALPROICO

�� HEMOFILIA A HEMOFILIA A

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� OBJETIVOOBJETIVO–– CORREGIR LA DEFICIENCIA DE FACTOR VIII Y CORREGIR EL CORREGIR LA DEFICIENCIA DE FACTOR VIII Y CORREGIR EL

TIEMPO DE SANGRADOTIEMPO DE SANGRADO

�� DESMOPRESINA (DDAVP;MINURINDESMOPRESINA (DDAVP;MINURIN®®))–– ESTIMULA LA SESTIMULA LA SÍÍNTESIS ENDOTELIAL DE F VIII, M.A NO CLARONTESIS ENDOTELIAL DE F VIII, M.A NO CLARO–– 80% TIPO I RESPONDEN BIEN: LIBERA M80% TIPO I RESPONDEN BIEN: LIBERA MÚÚLTIMEROS DE ALTO LTIMEROS DE ALTO

P.M. P.M. –– CORRIGE LOS ESTUDIOS DE MOLCORRIGE LOS ESTUDIOS DE MOLÉÉCULA DE VON WILLEBRAND CULA DE VON WILLEBRAND

Y EL TIEMPO DE SANGRADO.Y EL TIEMPO DE SANGRADO.–– SE UTILIZA COMO PROFILAXIS PREVIO A CIRUGSE UTILIZA COMO PROFILAXIS PREVIO A CIRUGÍÍA, PERO A, PERO

ANTES SE DEBE HACER MEDICIANTES SE DEBE HACER MEDICIÓÓN DE PRUEBAN DE PRUEBA–– SE ADMINISTRA POR VSE ADMINISTRA POR VÍÍA INTRAVENOSA O INTRANASAL (GRAN A INTRAVENOSA O INTRANASAL (GRAN

VARIABILIDAD DE RESPUESTA)VARIABILIDAD DE RESPUESTA)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

�� REPOSICIREPOSICIÓÓN DE FvWN DE FvW–– PACIENTES QUE NO RESPONDEN A DDAVP PACIENTES QUE NO RESPONDEN A DDAVP PUEDEN RECIBIR TTO FACTOR VIII, QUE PUEDEN RECIBIR TTO FACTOR VIII, QUE CONTIENE FvWCONTIENE FvW

�� OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS–– ANTICONCEPTIVOS ORALES PARA CORREGIR ANTICONCEPTIVOS ORALES PARA CORREGIR MENORRAGIAMENORRAGIA

–– ANTIFIBRINOLANTIFIBRINOLÍÍTICOS COMO TICOS COMO ÁÁCIDO CIDO AMINOCAPROICO COMO PROFILAXIS DE AMINOCAPROICO COMO PROFILAXIS DE EXTRACCIONES DENTARIASEXTRACCIONES DENTARIAS

PROTOCOLO PROTOCOLO EvWEvW

�� CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGCONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGÍÍA A �� CONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGCONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍÍAA

–– CIRUGCIRUGÍÍA DE ADENOIDESA DE ADENOIDES–– ANTE UNA SOSPECHA: ANTE UNA SOSPECHA:

�� ESTUDIO PREESTUDIO PRE--DDAPDDAP�� ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN DE DDAVPN DE DDAVP�� ESTUDIO POSTESTUDIO POST--DDAVPDDAVP

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO

�� PREPRE--DDAVPDDAVP�� T.OT.O..

–– COLCOLÁÁGENOGENO--EPINEFRINA EPINEFRINA 230 SG 230 SG

–– COLCOLÁÁGENOGENO--ADP 117 SGADP 117 SG

�� ESTUDIO VON ESTUDIO VON WILLEBRANDWILLEBRAND–– FvW:AgFvW:Ag 50 %50 %–– FvW:CoRFvW:CoR 43%43%–– FVIII:CFVIII:C 65%65%

�� POSTPOST--DDAVPDDAVP�� T.OT.O..

–– COLCOLÁÁGENOGENO--EPINEFRINA EPINEFRINA 146 SG 146 SG

–– COLCOLÁÁGENOGENO--ADP 53 SGADP 53 SG

�� ESTUDIO VON ESTUDIO VON WILLEBRANDWILLEBRAND–– FvW:AgFvW:Ag 119 %119 %–– FvW:CoRFvW:CoR 133 %133 %–– FVIII:CFVIII:C 90 %90 %

NIÑO 4 AÑOS GRUPO SANGUINEO O

�� ONCOLOGIA: TRANSPLANTE DE ONCOLOGIA: TRANSPLANTE DE M.OM.O..–– COMPLICACICOMPLICACIÓÓN EICHN EICH–– PROFILAXIS CON CICLOSPORINA APROFILAXIS CON CICLOSPORINA A–– E.AE.A. MICROANGIPATIA TROMB. MICROANGIPATIA TROMBÓÓTICA (MAT)TICA (MAT)–– AUMENTO AUMENTO FvWFvW: : AgAg INDICADOR DE DAINDICADOR DE DAÑÑO ENDOTELIALO ENDOTELIAL

�19 pacientes

�8 pacientes� MAT

�11 pacientes�No MAT

�4 pacientes�MAT dia 21-38�Posttransplante

�vWF Ag 210-277 %

�4 pacientes�MAT mes 2-5�Posttransplante

�vWF Ag 237-338 %

�2 muertes tempranas�vWF Ag 180,205 %

�Buena evolución�vWF Ag 62-203 %

�2 pacientes�vWF Ag > 400 %

vWF Ag (%) Hb (g/dl) Plaquetas/ul LDH (U/l)

Paciente 1 210 9,3 63000 710

Paciente 2 277 7,9 58000 2403

Paciente 3 231 10,6 31000 1755

Paciente 4 207 10 27000 1248

Paciente 5 338 10,1 9000 4119

Paciente 6 237 8,5 7000 682

Paciente 7 242 10,9 170000 705

Paciente 8 310 10,2 23000 1044

vWF Ag (%) Hb (g/dl) Plaquetas/ul LDH (U/l)

480 12,6 62000 1095

340 13,8 131000 829

476 13,2 152000 640

600 10,1 12000 870

509 10,5 6000 967

Paciente A

Paciente B

DESARROLLARON MAT A LOS 3 MESES

FvW:Ag INDICADOR PRECOZ DE LESIÓN ENDOTELIAL Y MAT

GRACIAS POR VUESTRA GRACIAS POR VUESTRA ATENCIATENCIÓÓNN