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INTRODUCCION
Trastorno hereditario mas comn de sangradoAfecta 1% de la
poblacin generalSe debe a mutaciones que disminuyen nivel o accin
del factor von Willebrand (vWF)Rasgo autosmico dominante afecta
similar de sexos y edadDescrita por 1ra vez en 1926
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LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND EN LA IX REGIN DE CHILECabrera
ME,Artigas CG,Pez E,Monsalve V,Zolezzi P,T Arauco,Espinoza R,Hevia
C,Villegas J.
132 pacientes, nios y adultos, entre 1983-198526 parientes
cercanos.Enfermedad de von Willebrand se Dx en 83 casosPrevalencia
estimada: 113 por millnTasa mucho ms baja en mapuche que en la
poblacin caucsica.Sntomas: hemorragia posparto 75%, extraccin
dental sangrado 65%, hemorragia quirrgica 65%, 63% epistaxis,
menorragia 54%, moretones con facilidad el 45%, hematomas profundos
8% y petequias 5%.Cinco casos fueron asintomticos.
Rev Med Chil 1989 Apr; 117 (4): 423-30
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FACTOR VON WILLEBRANDCodificada por un gen que abarca 178kb de
ADN, en el cromosoma 12.Sintetizado por: megacariocitos y clulas
endotelialesCircula como multmeros formados a partir de una
subunidad bsica(dmero), diferentes tamaos:
Largos(+activa: protrombticos), proteolizadas rpidamente por la
proteasa de escisin de FVW (ADAMTS13) a tamao "normal mediano y
corto
Factor de Von Willebrand circula como una serie de multmeros
formados a partir de una subunidad bsica dmero.(Ver"La biologa y la
funcin normal del factor de von Willebrand".) Altas multmeros de
FVW peso molecular son la forma ms activa de FVW [3,4],
proporcionando mltiples sitios de unin que pueden interactuar con
ambos receptores plaquetarios y estructuras subendoteliales en
sitios de lesin .Plasma FvW es sintetizado por los megacariocitos y
clulas endoteliales y sufre un extenso procesamiento
post-sinttico.Cuando se libera de forma aguda a partir de estas
clulas, contiene multmeros de FvW incluso ms grandes que
normalmente se observan en la circulacin.Estas formas "inusualmente
grandes" son protrombtico [6];se proteolizadas rpidamente por la
proteasa de escisin de FVW (ADAMTS13) para la distribucin de tamao
"normal" multmero como se define por una agrupacin de plasma normal
[7].(Ver"La biologa y la funcin normal del factor de von
Willebrand".*
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Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014, 25:206216
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Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014, 25:206216
La regulacin de VWF tamao multmero por ADAMTS13 es esencial para
la funcin normal hemosttico, como lo demuestran los estados
patolgicos que se producen cuando la protelisis de FVW es
defectuoso ( Figura 4. ): en los casos de la proteolisis excesiva
de VWF por ADAMTS13, la hemostasia se ve gravemente comprometida
debido de la ausencia de FvW MAPM, resultando en la VWD de tipo
clsico 2A; a la inversa, una deficiencia de los resultados de
ADAMTS13 en una acumulacin anormal de los multmeros con el mayor
peso molecular, los multmeros UL-vWF, que pueden causar la
agregacin plaquetaria espontnea, que conducen a la condicin crtica
de la prpura trombtica trombocitopnica (TTP) [74] .*
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FACTOR vON WILLEBRANDN Engl J Med 351;7 August 12, 2004 Asociado
al factor VIII Reactante de fase aguda (hasta 5 veces aumenta)
Nivel variable segnGrupo sanguneo: Bajo: O (25-30%), Alto :
ABHipotiroidismoEstrgenos
Factor de Von Willebrand circula como un complejo con el factor
VIII, protegiendo as el factor VIII de la degradacin por la
naturalmente que ocurre anticoagulante-protena C activada y
localizacin de factor VIII en el sitio de la lesin vascular. Cada
von madura Factor de Willebrand subunidad (dominios D ', D3, A1,
A2, A3, D4, B, C1, C2, CK) dimeriza a travs de enlaces disulfuro
(mostrado como S-S) cerca del extremo carboxi terminal (C). Cada
dmero ms multimerizes travs de enlaces disulfuro cerca del extremo
amino terminal (N). Factor VIII (dominios A1, A2, B, A3, C1, C2) se
escinde antes de la secrecin y se une al factor de von Willebrand
como un heterodmero. La regin cida (rayado cruzado) del dominio A3
del factor VIII y la regin carboxi-terminal en el C2 bind dominio
(enlaces no covalentes se muestran como lneas de puntos) en la
regin amino-terminal del factor de von Willebrand subunidad
(dominio D'-D3). Los dominios A1 y A2 de la cadena pesada del
factor VIII estn unidos de forma no covalente a la A3 dominio de la
cadena ligera (lneas punteadas). En la parte inferior de la figura,
las reas de la subunidad del factor de von Willebrand involucrados
en la interaccin de plaquetas con colgeno y glicoprotenas Ib un
(GPIB un ) y un IIb b 3 se muestran.*
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Importancia del Factor von Willebrand Hemostasia primaria:Puente
adhesivo entre las plaquetas y sitios de lesin endotelial .Unin
entre plaquetasFormacin del cogulo de fibrina al actuar como una
protena portadora para el factor VIII.
(VWF) desempea un papel importante en la hemostasia primaria
mediante la unin a las plaquetas y ambos componentes endoteliales,
formando un puente adhesivo entre las plaquetas y las estructuras
subendoteliales vasculares en sitios de lesin endotelial (figura 1)
y entre adyacente plaquetas en reas con alto cizallamiento
[3,4].Tambin contribuye a la formacin del cogulo de fibrina al
actuar como una protena portadora para el factor VIII, que tiene
una vida media mucho ms corta y concentracin anormalmente baja a
menos que se une a FVW [5].*
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CLASIFICACION CLINICA:
AsintomticosSntomas: cuando VWF se reduce lo suficiente o en
defecto cualitativo.Afeccin en formacin del tapn plaquetario
durante la respuesta hemosttica primaria: SANGRADOMucocutneoTejidos
blandos y articulacionesSangrado mixto.
Aunque se redujeron los niveles del factor von Willebrand (VWF)
son relativamente comunes, slo una fraccin de los pacientes vienen
a la atencin mdica debido a sntomas de sangrado y se diagnostic la
enfermedad de von Willebrand (VWD).Esta baja incidencia de sangrado
es debido a la naturaleza leve de la enfermedad en muchos pacientes
y a la falta de desafos de la coagulaciny / ola falta de
reconocimiento de sangrado (sangrado menstrual por ejemplo, pesado)
excesiva menor en otros.Sangrado sntomas en VWD ocurren cuando VWF
se reduce lo suficiente en el plasma o cuando un defecto
cualitativo en FVW afecta una de sus funciones.Estas anomalas
afectan principalmente a la formacin del tapn plaquetario durante
la respuesta hemosttica primaria.Como resultado, muchas de las
manifestaciones clnicas habituales de VWD son similares a los
observados en trastornos plaquetarios.Estos incluyen:Fcil aparicin
de moretonessangrado de la pielSangrado prolongado de las
superficies mucosas (por ejemplo, orofarngea, gastrointestinal,
uterinos).*
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DIAGNSTICORecuento de plaqueta: normal, excepto tipo 2B (Rcto
100.000 a140.000 / microlitro)Tiempo de protrombina normal (PT), y
tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) : normal o
prolongado, dependiendo del grado de reduccin de factor VIII.
Tres pruebas se recomiendan como deteccion inicial
valor1. Antgeno del factor von Willebrand (VWF: Ag)< 30 UI/
dl2. Actividad del factor de Von Willebranda - factor de von
Willebrand: ristocetina cofactor (FVW: CoR)
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Si una de las pruebas de FVW es anormal, se debe realizar adems
pruebas para determinar el tipo de vWD:
EstudioMultmeros del factor de Von WillebrandLa agregacin
plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA)Actividad VWF / relacin
de antgeno (VWF: Act / Ag)
Actividad del cofactor de la ristocetina y pruebas del antgeno
del vWF se pueden realizar en plaquetas VWF, as como VWF plasma,
despus de VWF se ha aislado a partir de plaquetas circulantes.Sin
embargo, los mtodos y los rangos de referencia no estn bien
establecidos para VWF plaquetas asociado.Disminucin de VWF
plaquetas ha sido descrito como la nica causa de una ditesis
hemorrgica en unas pocas familias cuyos FVW plasmtico est dentro
del rango normal.
Ristocetina inducida por la agregacin de plaquetas.Se utiliza
principalmente para buscar la variante de tipo 2B de VWF que tiene
mutaciones en el sitio de unin para GP Ib de tal manera que el tipo
2B FVW se une a GP Ib ms fcilmente de lo normal (es decir, una
mutacin "ganancia de funcin",La actividad del vWF- actividad del
vWF se ensaya comnmente como actividad del cofactor de ristocetina
(FvW: RCo), que pone a prueba la capacidad de VWF para aglutinar
las plaquetas por la unin a su receptor primario, glicoprotena
plaquetaria Ib (GP Ib) en presencia de ristocetina Es el estndar de
oro para medir actividad.Ristocetina es un antibitico que fue
retirado del mercado, ya que caus trombocitopenia en individuos con
VWF normal [32].Se une a ambos VWF y glicoprotena plaquetaria Ib
[33,34], y causa la aglutinacin de plaquetas que se puede evaluar
ya sea visualmente usando un mtodo de inclinacin de tubo o con el
uso de un agregmetro de plaquetas [31-35].donde la actiRelacin de
la actividad del vWF al antgeno FvW- Laboratorios estn haciendo uso
de esta relacin para detectar pacientes con VWD de tipo 2, donde
hay FvW no funcional en la circulacin.Dado que los defectos
cualitativos presentes en el tipo 2A, 2B y 2M todo disminuir la
actividad funcional de VWF ms de la concentracin de antgeno, una
baja relacin puede ser usado para predecir este tipo 2
pacientes.Normalmente, el FVW: CoR VWF: Ag relacin (o el VWF: CB
para VWF: Ag relacin) se utiliza.La mayora de los laboratorios, sin
embargo, no se han estandarizado esta relacin en un gran grupo de
tipo 1 VWD pacientes o sujetos normales, por lo que el corte
absoluta para esta relacin no se conoce.Tipo 1 VWD pacientes
generalmente tienen una relacin mayor que 0,7, con lmites
inferiores probables en el intervalo de 0,5 a 0,7.Una actividad al
antgeno relacin de menos de esto debera conducir a una evaluacin
gel multmero y tambin a la consideracin de tipo VWD 2A, 2B, o
2M.Este ltimo puede ser particularmente difcil de diferenciar de la
EVW tipo 1 sin el uso de los estudios moleculares.Las diferencias
raciales en esta relacin se han observado, debido a un aumento de
la frecuencia de la D1472H VWF polimorfismo en los afroamericanos,
lo que lleva a un poco menor FVW: CoR niveles [50].Esta es una
limitacin de la corriente "funcional" ensayo utilizando ristocetina
y puede resultar en algunos sujetos por lo dems normales o
pacientes con VWD est errneamente clasificados como VWD de tipo
2Mvida esd del 100 por ciento es igual a 100
internacionalesunidades / dLo internacionales 1unidades / mL
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% frecuenciaTipoActividad VWFRIPAPatrn multimrico
75Tipo 1 (deficiencia cuantitativa
parcial)DisminucinDisminucinDisminucin uniforme de todosTipo 2
(variante cualitativa)10-15Tipo 2A (reduccin de la adhesin de
plaquetas )DisminucinDisminucinDisminucin de grandes 5Tipo 2B
(aumento de la adhesin de plaquetas )DisminucinAumentoDisminucin de
grandesTipo 2M (defectos especficos en plaquetas / interaccin entre
el vWF)DisminucinDisminucinDisminucin uniforme de todosTipo 2N(unio
a factor VIII, usualmente confundido con hemofilia
ANormalNormalNormalTipo 3 (severo)Marcadamente disminuida o
ausenteMarcadamente disminuida o ausenteIndetectable;por lo general
no se puede visualizar
Tipo 1es la ms comn, l 75 %.La presentacin clnica de la EVW tipo
1 vara de leve a moderadamente grave segn lo determinado por los
sntomas de sangrado, pero algunos individuos son asintomticos y se
detectan incidentalmente en estudios de investigacin de un pariente
de VWD
Tipo N, es por normandia2A:secrecin normal de VWF, pero aument
la susceptibilidad a la proteolisis por la proteasa de escisin de
FVW (ADAMTS13) 2B: a menudo con trombocitopenia2N : tienen la
funcin plaquetaria VWF normal, pero deteriorados unin al factor
VIII
Tipo 1: equimosis, hematomas, sangrado de la piel y mucosas,
gastrointestinal, uterinos epistaxis ,sangrado con extracciones
dentales, u otras formas de ciruga, parto o postparto tipo 2:
Manifestaciones hemorrgicas son ms graves y tienden a ocurrir ms
temprano en la vida , Manifestaciones hemorrgicas son ms graves y
tienden a ocurrir ms temprano en la vida en los pacientes que
tienen una variante VWD (tipo 2) o que son homocigotos o doble
heterocigoto para las mutaciones en FVW (tipo 3 VWD)Una excepcin se
produce en el tipo 2N (defecto cualitativo, afecta a su sitio de
unin para el factor VIII).la hemorragia se debe a niveles bajos de
factor VIII e imita la hemofilia clsica, incluyendo los tejidos
blandos, articulaciones y sangrado urinario, y sangrado despus de
procedimientos invasivosTipo 3 :tienen sntomas en la infancia (por
ejemplo, con la circuncisin) o cuando empiezan a ser mvil, como el
sangrado se produce despus de los traumas menores habituales
asociados a aprender a gatear y caminar En los tipo 3: estan
presentes losdos tiposdehemorragia(el tejido blando mucocutnea y
sangrado, as como hemorragias en las articulaciones) .o en el tipo
3 en el que hay niveles de factor VIII de menos de 10 por ciento
junto con extremadamente bajo o ausente VWF plasma. La erupcin de
los dientes de leche tambin puede causar sangrado, y las mujeres
jvenes afectadas puede tener una hemorragia potencialmente mortal
cuando llegan a la menarquia*
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Blood Coagulation and Fibrinolysis 2014, 25:206216
- Enfermedad vW adquiridaLaboratorio tpicos de VWD, pero sin una
historiafamiliar positiva.Ag VWF (
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TratamientoSeis categoras de medicamentos :
DesmopresinaConcentrados de VWF AntifibrinolticosTerapia tpica
con trombina o sellador de fibrina.Terapia de estrgenoFactor humano
recombnante VIIa o factor VIII alternativa en tipo 3 y en quien
desarrollan inhibidores a VWF reemplazo
Prueba dedesmopresina: tipo 1 y tipo 2, pero no tipo 3 al
momento del diagnstico o cuando el paciente no est sangrando de
forma aguda, con el fin de evaluar la respuesta antes de su
necesidad real.Episodios hemorrgicos menores subsiguientes o
procedimientos quirrgicos menores (por ejemplo, desde un sitio que
se puede visualizar fcilmente) pueden ser tratados con DDAVP una
vez que se document una respuesta adecuada, sin ms ensayos
teraputicos.En los pacientes con VWD adquirida, la desmopresina se
administra con ms frecuencia como un ensayo teraputico con el
paciente est sangrando;la respuesta a la desmopresina se evala
clnicamente, as como siguiendo los niveles de FVW.La terapia de
reemplazo con concentrado de factor de von Willebrand (VWF)
enhemorragia grave o ciruga mayor (por ejemplo, ciruga en rganos
vitales que no son accesibles a la observacin directa, que
requieren ms diseccin de tejidos o para los que-mayor de lo
esperado sangrado puede afectar negativamente a la resultados), o
ciruga en la que la desmopresina no controla el sangrado.(
RIOPRECIPITADO- crioprecipitado (nombre oficial crioprecipitado
AHF [de "factor antihemoflico"]) es el precipitado que se forma
cuando FFP se descongela a 4 C.Este precipitado puede ser separado
a partir del plasma por centrifugacin.Este producto tambin se
conoce como "crio".Se trata de una preparacin concentrada que
contiene prcticamente todo el factor VIII, fibringeno,
fibronectina, factor XIII, y el factor de von Willebrand (FvW) de
la FFP, reducido de un volumen inicial de 250 ml hasta un volumen
final de 10 a 20 ml.El material restante se puede volver a congelar
y se utiliza como plasma crioprecipitado reducido (o pobre en crio
plasma).(Ver'plasma crioprecipitado Reducido'arriba.)En contraste
con FFP, crioprecipitado no se puede hacer de PF24 porque el nivel
de factor VIII es demasiado bajo.El crioprecipitado contiene
aproximadamente 200 mg de fibringeno y 100 unidades de factor VIII
(80 a 110 unidades internacionales) por unidad y lleva un riesgo
infeccioso aproximadamente equivalente como una unidad de plasma.El
crioprecipitado puede ser utilizado en el tratamiento de
deficiencias congnitas y adquiridas de fibringeno y factor XIII
[25,44].Como ejemplos:Diez unidades de crioprecipitado (obtenidos a
partir de 10 unidades de plasma) contienen aproximadamente 2 g de
fibringeno y elevar el nivel de fibringeno de aproximadamente 70mg
/ dlen un receptor de 70 kg (tabla 1).La gestin de la deficiencia
de factor XIII (es decir, el uso de FFP, crioprecipitado, o
recombinante concentrado de factor XIII) se discute en detalle por
separado.Si se usa crioprecipitado, la dosis recomendada para el
factor XIII de reemplazo es de 1 unidad por cada 10 kg de peso
corporal cada 20 a 40 das.(Ver"Rare (recesiva hereditaria)
trastornos de la coagulacin", seccin en 'Factor XIII
deficiencia'.)Algunos proveedores de sangre ahora proporcionan
crioprecipitado pre-combinado (una "bolsa") que contiene el
crioprecipitado obtenido de cinco (o ms) unidades de plasma.El
mdico debe consultar con el servicio de transfusin del hospital
local o proveedor de sangre para determinar la composicin exacta de
una "bolsa" de crioprecipitado con el fin de determinar la dosis
correcta para un paciente.El uso de crioprecipitado para el
tratamiento de la hemofilia ha quedado obsoleta debido a la
disponibilidad de concentrados de factores y productos de factores
recombinantes.El crioprecipitado no debe utilizarse para el
tratamiento de la hemofilia menos que ninguno de estos productos
estn disponibles, debido a los riesgos de transmisin
viral.Productos de sustitucin adecuados son discutidos por
separado.(Ver"El tratamiento de la hemofilia", seccin "terapia de
reemplazo '.)El crioprecipitado contiene grandes multmeros de vWF y
factor VIII, y fue utilizado anteriormente para la gestin de la
enfermedad de von Willebrand (VWD), hemofilia A, y la deficiencia
de factor XIII.Sin embargo, la disponibilidad de otras terapias con
menos riesgo de complicaciones (por ejemplo, concentrados de
factores, incluyendo un concentrado de factor XIII con licencia en
2013,la desmopresina[DDAVP], los productos recombinantes) han hecho
que el uso de crioprecipitado obsoleta en estas condiciones, a
menos que estos ms especfica terapias no estn disponibles.(Ver"El
tratamiento de la enfermedad de von Willebrand"y"Tratamiento de la
hemofilia", seccin "terapia de reemplazo '.)RESUMEN Y
RECOMENDACIONES
*
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DESMOPRESINA (DDAVP)Aumenta VWF y niveles de factor VIII.
Promueve liberacin de VWF de clulas endoteliales.Vigilar:
taquifilaxiaEfectos secundarios:
Vasodilatacin: enrojecimiento facial, cefalea, nuseas y
hormigueo. la hipotensin e hta,
trombosis,hiponatremia(convulsiones)
que se muestra por primera vez en 1977 para aumentar VWF y
niveles de factor VIII, es un anlogo sinttico de la hormona
antidiurtica que retiene la actividad antidiurtica, pero carece de
la actividad vasopresora.Desmopresina: aumentar VWF y niveles de
factor VIII. Promoviendo la liberacin de VWF de clulas
endoteliales;Esta respuesta es indirecta.DDAVP se puede administrar
por va intravenosa, por inyeccin subcutnea, o mediante pulverizacin
intranasal.Profilaxis: antes de procedimientos invasivos o para
episodios de sangrado agudos, EV: una dosis de 0,3mcg / kg(mximo 20
mcg) se diluye en 50 ml de solucin salina normal y se infunde
durante 20 a 30 minutos.Un aumento de tres a cinco veces en los
niveles basales de VWF y niveles de factor VIII se espera en
aproximadamente 30 a 60 minutos despus de la infusin, con la
respuesta persiste durante 6 a 12 horas.La vida media del FVW
liberado corresponder a la media de vida particular de VWF propia
del paciente .Una dosis de repeticin se puede dar a las 8 a 12
horas si est clnicamente indicado.Las dosis posteriores suelen ser
conmutadas a dosis una vez al da durante una a tres o ms
das;taquifilaxia y la hiponatremia puede ocurrir con la
administracin prolongada.*
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DosisComentariosVIA
IV: 0,3 mcg / kg en 50 ml de solucin salina durante 20
min.(aumenta 3-5 veces niveles vWF y F VIII) duracin 6-12h
Aerosol nasal: va preferida. peso> 50 kg: 300 mcg y de
pacientes con el tipo 1;variable en tipo 2 *;no es til en el tipo
3.
deben tener ensayo teraputico para medir la respuesta antes de
su uso.
Se puede repetir dosis despus de 12h. y 24 horas. Y luego 1 vez/
dia por 3-5 das.
Intranasal: opcin preferida en sangrado menos graves que no
requieren una visita al hospital o que necesitan tratamiento antes
de un procedimiento invasivo menor planeado, ya que la terapia se
puede realizar en casa en el momento oportuno.Como ejemplo, la
terapia intranasal en el inicio de la menstruacin ha sido utilizado
por mujeres con VWD para controlar el sangrado menstrual
excesivo.Los beneficios tambin se han observado para la epistaxis o
hemorragia relacionada con la ciruga menor o la extraccin del
diente.La dosis habitual de desmopresina intranasal es de 150 mcg
para las personas que pesan menos de 50 kg y 300 mcg para las
personas mayores .El aerosol es administrado por inhalaciones
dosificadas, cada bocanada contiene 150 mcg;se administran en las
fosas nasales separadas cuando se utiliza la dosis ms alta de 300
mcg.En los adultos, los niveles de FVW alcanzados con 300 mcg de
pulverizacin intranasal son aproximadamente equivalente a la
observada con una dosis intravenosa de 0,2mcg / kg.*
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Prueba de ensayo DDAVPAdministrar 0,3mcg / kg IV al Dg. ( con
actividad del factor VIII y FVW de referencia).Se vuelven a medir
entre 1-2h y a las 4h para evaluar respuesta.
Respuesta eficaz : 1 hora despus , nivel de actividad VWF de al
menos 30UI / dl. Pero lo optimo es al menos 50UI/dl.Respuestas en
va intranasal pueden variar de IV,
Recomendado 2ensayo va intranasal, si se ha demostrado que
responden a la forma IV y desea utilizar la preparacin
intranasal.
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Respuestas a DDAVP
Tipo 1: Eficaz en casi todos los tipo leve o moderada, no asi en
severo. Aunque depende del genotipo y fenotipoTipo 2A: Aumenta el
factor VIII, efecto variable sobre FvW, # multmeros de alto e
intermedio peso molecular. Tipo 2B- Empeora la trombocitopenia
habitual (transitoriamente: 2h). Usar slo si hay respuesta sin
disminucin persistente de plaquetas. Evaluar transfusin de
plaquetas.Tipo 2M- Datos son limitados, podra ser beneficiosoTipo
2N: Pueden beneficiarse, a pesar de la vida media ms corta de lo
normal del factor VIII. Tipo 3: No se recomienda su uso
La utilidad vara con el tipo de VWD.Tipo 1: eficaz en casi todos
los pacientes con el tipo 1 leve o moderada , incluidos los debidos
al procedimiento acelerado de aprobacin de FVW [29].En comparacin,
una alta proporcin de los que tienen sntomas de sangrado severos y
marc prolongacin del tiempo de sangrado no responden
suficientemente a la desmopresina [8,26].DDAVP tambin es ineficaz
en los pacientes raros con enfermedad de tipo 1 que tienen niveles
normales o incluso disminuidos de FVW plasmtico acompaado de
tiendas ausentes de VWF en plaquetas (VWD "-bajo de plaquetas")
[8,30].A modo de ejemplo, en un estudio de 77 pacientes con EVW
tipo 1, completa, parcial, o la falta de respuesta a la
desmopresina fue visto en el 83, 13 y 4 por ciento de los
pacientes, respectivamente [27].La mayora de los no respondedores
parciales y tenan mutaciones de VWF en los dominios A1-A3, y otros
que tenan buenos aumentos iniciales, pero las respuestas de corta
duracin tenido mutaciones en el dominio D'-D3.Esto refuerza la
necesidad de realizar una infusin de "prueba" en cualquier paciente
con clnica significativa EVW tipo 1 con el fin de planificar su
futuro uso.
Tipo 2A- La administracin de DDAVP a los pacientes con
enfermedad de tipo 2A aumenta los niveles de factor VIII, pero
tiene un efecto variable sobre el nivel de FvW, la cantidad de
multmeros de alto y de peso molecular intermedio,y / oel tiempo de
sangrado [8,26] .Los pacientes que responden con una reduccin en el
tiempo de sangrado a menudo pertenecen al grupo 2, que se
caracteriza por una secrecin normal de VWF, pero aument la
susceptibilidad a la proteolisis por la proteasa de escisin de FVW
(ADAMTS13) [8,31,32].En un estudio de pacientes con el tipo 2A,
Grupo 2, DDAVP produce un aumento en los multmeros de FvW de peso
molecular ms alto que persisti durante al menos cuatro horas (estos
resultados fueron detectables slo cuando la sangre se recogi en
presencia de inhibidores de la proteasa, lo que impidi en la
protelisis in vitro de la VWF ) [31].Tipo 2B- Los pacientes con
tipo 2B a menudo tienen trombocitopenia debido, como se mencion
anteriormente, a una mayor unin del FVW anormal de plaquetas GPIb,
un problema que puede empeorar despus del tratamiento con
desmopresina [33].Se presume que el aumento del nivel de anormal 2B
VWF causa ms de unin a las plaquetas, lo que resulta en la formacin
de microagregados y el secuestro o la separacin de las plaquetas.A
pesar de estas preocupaciones, algunas de tipo 2B pacientes se han
beneficiado de la desmopresina [34-36] sin trombocitopenia marcada
o complicaciones trombticas [35].La reduccin en el recuento de
plaquetas es transitoria, por lo general la normalizacin de un
plazo de dos horas [37].DDAVP debe ser considerado en la enfermedad
de tipo 2B slo si una respuesta adecuada a este agente, sin una
disminucin persistente en el recuento de plaquetas, se ha
documentado.Los pacientes que son marcadamente trombocitopnica
tambin pueden beneficiarse de la transfusin de plaquetas, adems de
las medidas teraputicas que aumentan el nivel de FvW normal.Un
fenotipo similar al tipo 2B VWD ocurre en pacientes con pseudo-o
"tipo de plaquetas" VWD que tienen una ganancia-de- funcin de la
mutacin en GPIb plaquetaria, lo que resulta en un aumento de la
unin de su normal de FVW [38-40].El tratamiento para este trastorno
incluye la transfusin de plaquetas normales y el aumento de los
niveles de FVW a entre 50 y 100 por ciento con concentrado de VWF
si transfusiones de plaquetas no controlan el sangrado clnico
[41].
Tipo 2M- Aunque los datos son limitados, la desmopresina puede
producir una buena respuesta en algunos pacientes con VWD tipo 2M
[8,26,27,42].Tipo 2N- Los pacientes con 2N tipo tienen la funcin
plaquetaria VWF normal, pero deteriorados unin al factor VIII, lo
que lleva a bajo niveles de factor VIII.Estos pacientes pueden
beneficiarse de la DDAVP, a pesar de la vida media ms corta de lo
normal del factor VIII lanzado [11,26,43].En un estudio, por
ejemplo, una infusin de DDAVP result en un aumento de 2,3 veces de
FVW y una variable aumentando (9,5 7,7 -fold) en el factor VIII;la
respuesta del factor VIII era ms transitoria que la respuesta FVW,
con una desaparicin de la mitad de tiempo de aproximadamente tres
horas [11].
Tipo 3- DDAVP no aumenta los niveles de FvW en pacientes con VWD
tipo 3, probablemente debido a la falta de VWF en los sitios de
almacenamiento [8].Por tanto, no se recomienda su uso en pacientes
con VWD tipo 3
*
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Response to desmopressin is influenced by the genotype and
phenotype in type 1 von Willebrand disease (VWD): results from the
European Study MCMDM-1VWDBlood Volume 111(7):3531-3539April 1,
2008Anormalidades en patrn multimrico: responden < que con patrn
normal.mutaciones en los codones 1130 y 1205 en el dominio D'-D3
tiene > respuesta, pero vida media mas corta.Los que responden
parcialmente o no responden tenan mutaciones en los dominios
A1-A3
La desmopresina se administr a 0,3 mg / kg de peso corporal, ya
sea por va subcutnea o intravenosa (en este caso, el compuesto se
diluy en 50 a 100 ml de solucin salina isotnica y se infunde
durante 30 minutos). El tiempo de muestreo fue programado teniendo
el momento de la inyeccin subcutnea o el comienzo de la infusin
intravenosa como tiempo de 0. Las muestras de plasma se obtuvieron
antes de la infusin y a los 60, 120, y 240 minutos despus de la
administracin de desmopresina a partir de al menos un miembro
afectado de cada familia, preferiblemente del caso ndice. Para
algunos pacientes peditricos, no se obtuvieron muestras de 240
minutos.
Un estudio europeo multicntrico reciente, Molecular y marcadores
clnicos para el Diagnstico y Manejo del Tipo 1 de la enfermedad de
von Willebrand (MCMDM-1VWD) (http://www.euvwd.group.shef.ac.uk/),
estudi una cohorte grande de pacientes con VWD del tipo 1 de 9
pases europeos. Segn la fenotpicas y genotpicas resultados, se
identificaron 14 3 diferentes grupos de pacientes: grupo 1:
pacientes con un patrn de multmeros de VWF en plasma anormal, con o
sin una mutacin identificada; grupo 2: pacientes con multmeros
normales y una mutacin identificada; y el grupo 3: pacientes con
multmeros normales y no hay mutation.14 identificados
inscrito en el Molecular y marcadores clnicos para el diagnstico
y tratamiento de la EVW tipo 1 proyectoEvaluado prospectiva, 77
pacientes tipo 1 Respuesta completa (RC): aumento FvW: Rco y FVIII:
a 50 UI / dL o superior Respuesta parcial(RP): ms bajo que 50 UI /
dl, pero al menos 3 veces el nivel basal.Resueltados: RC: 83%RP:
13%Sin respuesta: 4%.
Pacientes con alguna anormalidad de VWF patrn multimrico: tenan
ms bajos de FVIII basal: C y FvW, inferior VWF: relacin RCo / Ag, y
las respuestas menos completos a la desmopresina que los pacientes
con un patrn normal.pacientes con mutaciones en los codones 1130 y
1205 en el dominio de D'-D3 tuvieron el mayor aumento relativo,
pero FVIII ms corto y FVW vida media despus de la infusin.La mayora
de los pacientes que no responden parciales y tenan mutaciones en
los dominios A1-A3.Respuesta a la desmopresina en estos pacientes
con VWD pareca estar asociada con la ubicacin de la mutacin
causal.
-
Distribution of mutations over the VWF protein for desmopressin
responders, partial responders, and nonresponders.
Distribution of mutations over the VWF protein for desmopressin
responders, partial responders, and nonresponders. Each arrow
represents one mutation. Intronic/promoter mutations are not shown
(Table 3). Among the nonresponders, a single patient had 2
mutations (R1779X/S2469P). Among the partial responders, a patient
was compound heterozygous for V1485fs/Y1584C.
La desmopresina se administr a 0,3 mg / kg de peso corporal, ya
sea por va subcutnea o intravenosa (en este caso, el compuesto se
diluy en 50 a 100 ml de solucin salina isotnica y se infunde
durante 30 minutos). El tiempo de muestreo fue programado teniendo
el momento de la inyeccin subcutnea o el comienzo de la infusin
intravenosa como tiempo de 0. Las muestras de plasma se obtuvieron
antes de la infusin y a los 60, 120, y 240 minutos despus de la
administracin de desmopresina a partir de al menos un miembro
afectado de cada familia, preferiblemente del caso ndice. Para
algunos pacientes peditricos, no se obtuvieron muestras de 240
minuto
-
2. La terapia de reemplazo VWF: Tipo 3, tipo sin respuesta a
desmopresina, tipos 2A, 2B y 2M Situaciones de sangrado ms graves
cuando otras medidas han fallado o tratamiento ms
prolongado.Preparaciones con alta concentracin de VWF:
Concentrados de factor VIII "pureza intermedia: Humate P,
Alphanate, Wilate Etiquetados con unidades de actividad cofactor
ristocetinaVWF recombinante que an est en desarrollo.
DosisLa hemorragia > o ciruga:DI: 40 a 60 UI cofactor de
ristocetina/kg seguido de 20 a 40U. /kg 12 a 24h. para mantener el
nivel de VWF 50 a 100 UI / dL para 7 a 14 das.sangrado leve o la
ciruga:DI 30 a 60U.de cofactor ristocetina/Kg seguido de 20 a 40
UI/kg 12 a 48 horas para mantener niveles> 30 UI FVW / dL para 3
a 5 das.
La terapia de reemplazo VWF- Los pacientes con VWD tipo 3, los
que tienen ms severa de tipo 1, y aquellos con tipos de terapia 2A,
2B enfermedad, y 2M a menudo requieren reemplazo con FVW,
particularmente en situaciones de sangrado ms graves cuando otras
medidas han fallado, o en entornos cuando se requiere un
tratamiento ms prolongado (por ejemplo, despus de la
ciruga).Preparaciones de FVW- Varios productos contienen VWF en
alta concentracin:concentrados de factor VIII"pureza intermedia
(que tambin contienen VWF), VWF ms altamente purificado se
concentra, crioprecipitado, y un producto VWF recombinante que an
est en desarrollo [44] .A menos que existan consideraciones
especiales, como un solo donante emparentado [45] o ningn otro
recurso en un entorno potencialmente mortal, crioprecipitado no se
recomienda debido al riesgo de transmisin viral [44].(Ver"El uso
clnico de los componentes del plasma", seccin "Crioprecipitado".)La
pureza intermediaconcentrados de factor VIIIy FvW pureza ms altos
concentrados son pasteurizados o tratados con mtodos de detergente
disolvente para reducir el riesgo de transmisin de virus, como el
virus de la hepatitis y el VIH.El proceso de fabricacin debe
permitir la preservacin de la ms grande (as como los multmeros de
VWF ms pequeas), ya que los multmeros ms grandes son los ms
hemostticamente activa.(Ver"Preparacin de componentes de la
sangre", en la seccin "Componentes de la sangre '.)Tres de los
pureza intermediaconcentrados de factor VIII(Humate P, Alphanate y
SolventeDetergente / Calortratada, Wilate) estn aprobados para su
uso en los Estados Unidos.Ellos estn etiquetados con unidades de
actividad cofactor ristocetina, y estudios de su eficacia en
pacientes con VWD se han publicado [46-50].*
-
Factor von Willebrand con bajo contenido de Factor VIII (aprox
10:1) Willfact1000 IU
Se asume que la sntesis de factor VIII endgena es normal.Es
necesario reemplazar el factor VIII usando un producto de factor
VIII recombinante si el factor VIII es menor de 20 por cientoLos
altos niveles de Factor VIII puede aumentar innecesariamente el
riesgo de trombosis.
Niveles > 200% esta documentad puede contribuir a la
trombosis.
-
VWF RECOMBINANTE HUMANA (RVWF)Blood2013 ago 1; 122 (5):
648-57Contiene un espectro completo de multmeros, junto con factor
VIII en proporcin fija (1,3 a 1)32 individuos: tipo 1 severo o tipo
3Dosis de 50UI cofactor ristocetina(VWF: Rco) kg.
Este producto tena una farmacocintica similar y mayor
estabilizacin del factor VIII endgeno
*
-
Blood2013 ago 1; 122 (5): 648-57
-
Diseo retrospectivo, entre 2008 y 201161 pacientes procedentes
de 20 centros en 10 pases.Los datos para 59 se utilizaron en el
anlisis.La mediana de edad al inicio de la profilaxis fue de 22,4
aos.Tipo 3 de VWD represent el nmero ms grande (N = 34, 57,6%).
Hemofilia.2013 Jan; 19 (1): 76-81.doi: 10.1111 /
j.1365-2516.2012.02916.x.Epub 2012 23 Jul.La profilaxis en las
formas graves de la enfermedad de von Willebrand: resultados de la
Red de Profilaxis Willebrand Disease von (VWD PN).Abshire
TC1,Federici AB,Alvrez MT,Bowen J,Caro MD,Cox Gill J,clave
NS,Kouides PA,Kurnik K,Lail AE,Leebeek FW,Makris M,Mannucci
PM,Winikoff R,Berntorp E;VWD PN.Colaboradores (34)Datos del
autorResumenLos patrones de sangrado de la enfermedad de von
Willebrand severa (VWD) afectan negativamente la calidad de vida, y
puede ser potencialmente mortal.Hay un papel presunta para la
profilaxis con concentrados que contiene FVW-, pero los datos son
escasos.El Willebrand Red Profilaxis de Enfermedades von (VWD PN)
se form para investigar el papel de la profilaxis en VWD
clnicamente severa que no responde a otros tratamientos (s) .Using
un diseo retrospectivo, se estudi el efecto de la
profilaxis.Disponibilidad de registros para documentar o evaluar de
forma fiable, el tipo y la frecuencia de los episodios de sangrado
antes de, y despus, se requiere el inicio de la profilaxis.Se
calcularon las tasas de sangrado anuales para el perodo anterior a
la profilaxis, durante la profilaxis y por indicacin de hemorragia
primaria definida como el lugar que representa ms de la mitad de
todos los sntomas de sangrado.Se utiliz la prueba de Wilcoxon de
rangos con signo de las diferencias en las medianas.Se inscribieron
Sesenta y un pacientes procedentes de 20 centros en 10 pases.Los
datos para 59 se utilizaron en el anlisis.La mediana de edad al
inicio de la profilaxis fue de 22,4 aos.Tipo 3 de VWD represent el
nmero ms grande (N = 34, 57,6%).Las diferencias en las tasas de
hemorragia dentro de los individuos durante la comparacin con antes
de la profilaxis fueron significativas para el total del grupo
(P
-
ANTIFIBRINOLTICOS
Antifibrinolticos: Acido Aminocaproico25 a 50 mg / kg (dosis
mxima de 5 g) 4 veces al da por va oralSolo o en combinacin con
otra terapia. Especialmente til en sangrado mucosa (procedimientos
dentales).Acido Tranexamico10 mg / kg 3 veces al da Ivx 3-7
dias
-
AGENTES TPICOSHemorragia nasal o bucal.Gelfoam o Surgicel se
remojan en trombina tpica y se aplican a las reas locales de
sangrado Colgeno micronizado (Avitene), que est disponible en tiras
y sellador de fibrina (utilizando trombina humana)
Trombina humana ok, bovina no*
-
ESTRGENOSBeneficio, Pero terapia de reemplazo a largo plazo
requieren una discusin completa de los riesgos y beneficios
FACTOR VIIA RECOMBINANTE.En tipo 3 que desarrollan
aloanticuerpos a VWF despus de recibir la terapia de reemplazo con
FVWFactor VIIa evita la necesidad de factor VIII en la va de
coagulacin intrnseca, y se une a las plaquetas activadas y se
inicia la cascada de coagulacin extrnseca, con la consiguiente
formacin de trombina y fibrinaAumenta riesgo de trombosis. Utilizar
con precaucin en pacientes con factores de riesgo para enfermedad
coronaria
-
CIRCUNSTANCIAS ESPECFICAS
Sangrado menstrual excesivo:
Anticonceptivos orales combinadosSegunda eleccin es el sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel DesmopresinaCuando se
desea un embarazo, antifibrinolticosy / oterapia de reemplazo.
Sangrado menstrual excesivo:Cuantificar el sangradoDesea tener
hijo o no.el uso de anticonceptivos orales combinados es
beneficioso [98].Una segunda eleccin en estos pacientes es el
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel [99].La ablacin
endometrial tambin se ha utilizado y se ha demostrado para reducir
la prdida de sangre menstrual;y aunque el procedimiento se pens
inicialmente para ser menos xito en pacientes con VWD que en
pacientes con otras causas de la menorragia, otros estudios han
demostrado que el tratamiento es eficaz y comparable a la
utilizacin del sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel
[100-102] .Algunas mujeres tambin se benefician dela
desmopresina(DDAVP) da con la aparicin de sangrado menstrual
[14-16].(Ver'La desmopresina (DDAVP)'arriba.)Cuando se desea un
embarazo, antifibrinolticosy / oterapia de reemplazo pueden ser
utilizados.(Ver"El tratamiento con antifibrinolticos 'arriba
y'terapia de reemplazo de VWF'arriba.
*
-
116 mujeres con menorragia.
Desmopresina intranasal (IN-DDAVP) 300mcg los dias 2 y 3 del
sangradoo cido tranexmico terapia (TA) para 2 ciclos menstruales:1
gr c/ 6hpor 5 diasHubo una disminucin estadsticamente para ambos
tratamientos, mayor en TA British Journal of Haematology, 2009 Apr;
145, 212220
-
EMBARAZO: Tto no es necesario para la > de mujeres.El vWF
aumenta 2 o 3 veces por encima del basal durante el 2do y 3er y se
vuelve normal al final del embarazoEn tipo 2 persistirn, y
trombocitopenia de tipo 2Bpueden empeorar.
PARTO.Mantener FVW y factor VIII : >= 50UI/dl y al menos 3-5
das despusLa anestesia regional: >= 50 UI/dl.En pacientes que se
conoce que responden a desmopresina
Se da despus del comienzo del trabajo y tan cerca del momento
del partoLas dosis siguientes pueden administrarse segn sea
necesario, aproximadamente c/ 12 horas durante 2-4
dosis.CIRCUNSTANCIAS ESPECFICAS
Embarazo- tratamiento no es necesario para la mayora de las
mujeres con VWD durante el embarazo.Sin embargo, el obstetra y un
hematlogo experto en la gestin de VWD deben evaluar conjuntamente
el paciente antes o tan temprano en el embarazo como sea posible y
vigilar ella a lo largo del embarazo y el parto.Una consulta de
anestesia debe ser obtenida antes del inicio del trabajo para
discutir las opciones para la anestesia o analgesia regional.Los
niveles de aumento de VWF en individuos normales y en la mayora de
los pacientes con VWD durante el segundo y tercer trimestres del
embarazo a dos o tres veces la lnea de base.En consecuencia, muchos
pacientes con VWD alcanzan los niveles normales de ambos FvW y el
factor VIII a trmino.Sin embargo, las alteraciones cualitativas en
el tipo 2 VWD persistirn, y trombocitopenia de tipo 2B VWD pueden
empeorar [103,104].Los procedimientos tales como la amniocentesis,
muestra de vellosidades corinicas, y la anestesia regional en
general son seguros si los niveles de FVW y de factor VIII se
mantienen a 50 internacionalesunidades / dlo superior y la pantalla
de la coagulacin es por lo dems normal [105].En una revisin de 84
embarazos en 31 mujeres con VWD, aborto involuntario y la
hemorragia postparto primaria o secundaria cada tuvieron lugar en
aproximadamente un 20 por ciento de los embarazos [106].La mayora
de las hemorragias fueron en mujeres con niveles de factor VIII
menos de 50 internacionalesunidades / dlque no recibieron
profilaxis.Desde DDAVP tiene una posibilidad terica de iniciar las
contracciones uterinas, que no se utiliza por lo general antes de
la entrega [103,107].Utilizamos VWF concentrados o tratamiento
antifibrinoltico durante el embarazo para tratar el sangrado o para
procedimientos invasivos, con la eleccin del agente depende del
grado de sangrado o hemosttico desafo.Sin embargo, los datos
existentes indican que la desmopresina se ha utilizado "sin
contratiempos" en 31 mujeres embarazadas para la profilaxis antes
de procedimientos invasivos [108].Entrega- Para la entrega, el
paciente debe ser hospitalizado en un centro donde los niveles de
FVW y de factor VIII se pueden monitorear.Aunque no es necesario un
tratamiento durante el embarazo en la mayora de las mujeres con
VWD, muchos de ellos requieren tratamiento durante el parto y la
una a tres semanas a partir de entonces.El conocimiento del tipo de
la mujer de VWD, la actividad de factor VIII y FvW, las respuestas
actuales y anteriores a la desmopresina, y pasados episodios de
sangrado es til para guiar la terapia periparto [63109].Se
recomienda que los niveles de FVW y de factor VIII se mantendrn a
50 internacionalesunidades / dlo mayor durante el parto y durante
al menos tres a cinco das despus del parto [4105110].Dado que los
niveles plasmticos de factor VIII y FvW pueden caer rpidamente
despus del parto [111] y el sangrado excesivo ocurrir en este
momento [107], se sugiere el uso de VWF concentra para mantener
estos niveles en los pacientes cuya VIII y FvW factor de cada por
debajo del 50 internacionalunidades / mL.La anestesia regional
puede considerarse cuando FVW y de factor VIII niveles se mantienen
en alrededor de 50 internacionalesunidades / dl[106].En los
pacientes que se conocen para responder adecuadamente a la
desmopresina, DDAVP damos despus del comienzo del trabajo y tan
cerca del momento de la entrega se puede estimar.Las dosis
siguientes pueden administrarse segn sea necesario, aproximadamente
a intervalos de 12 horas durante dos a cuatro dosis.Ingesta
excesiva de agua libre debera ser limitada para evitar la
hiponatremia.(Vase"Consideraciones generales y eleccin del
tratamiento 'por encima y'La desmopresina (DDAVP)'arriba.)En
general se recomienda que los niveles de factor VIII sea igual o
superior a 50 por ciento para una cesrea en pacientes con VWD,
porque bajo factor VIII parece ser el determinante ms importante
del aumento de la hemorragia durante el parto [103,112].El parto
por cesrea se debe reservar para las indicaciones obsttricas
habituales, debido a la hemorragia intraventricular fetal debido a
VWD materna o fetal es rara [113]
*
-
Medir niveles en el 3er trimestre, Las complicaciones en parto
son ms frecuentes si
-
Dosis: 0,3 mcg/kg IV (preferida),(dosis mxima, 25-30 mcg) o va
intranasal: 300 mcg.Administrar cada 12-24 horas.En general, si se
requiere un tratamiento durante> 3 das, los concentrados de VWF
se deben utilizar como un suplemento a la terapia con DDAVP.
Am J Obstet Gynecol2010 Sep; 203 (3): 194-200
-
Gracias.
Factor de Von Willebrand circula como una serie de multmeros
formados a partir de una subunidad bsica dmero.(Ver"La biologa y la
funcin normal del factor de von Willebrand".) Altas multmeros de
FVW peso molecular son la forma ms activa de FVW [3,4],
proporcionando mltiples sitios de unin que pueden interactuar con
ambos receptores plaquetarios y estructuras subendoteliales en
sitios de lesin .Plasma FvW es sintetizado por los megacariocitos y
clulas endoteliales y sufre un extenso procesamiento
post-sinttico.Cuando se libera de forma aguda a partir de estas
clulas, contiene multmeros de FvW incluso ms grandes que
normalmente se observan en la circulacin.Estas formas "inusualmente
grandes" son protrombtico [6];se proteolizadas rpidamente por la
proteasa de escisin de FVW (ADAMTS13) para la distribucin de tamao
"normal" multmero como se define por una agrupacin de plasma normal
[7].(Ver"La biologa y la funcin normal del factor de von
Willebrand".*La regulacin de VWF tamao multmero por ADAMTS13 es
esencial para la funcin normal hemosttico, como lo demuestran los
estados patolgicos que se producen cuando la protelisis de FVW es
defectuoso ( Figura 4. ): en los casos de la proteolisis excesiva
de VWF por ADAMTS13, la hemostasia se ve gravemente comprometida
debido de la ausencia de FvW MAPM, resultando en la VWD de tipo
clsico 2A; a la inversa, una deficiencia de los resultados de
ADAMTS13 en una acumulacin anormal de los multmeros con el mayor
peso molecular, los multmeros UL-vWF, que pueden causar la
agregacin plaquetaria espontnea, que conducen a la condicin crtica
de la prpura trombtica trombocitopnica (TTP) [74] .*Factor de Von
Willebrand circula como un complejo con el factor VIII, protegiendo
as el factor VIII de la degradacin por la naturalmente que ocurre
anticoagulante-protena C activada y localizacin de factor VIII en
el sitio de la lesin vascular. Cada von madura Factor de Willebrand
subunidad (dominios D ', D3, A1, A2, A3, D4, B, C1, C2, CK)
dimeriza a travs de enlaces disulfuro (mostrado como S-S) cerca del
extremo carboxi terminal (C). Cada dmero ms multimerizes travs de
enlaces disulfuro cerca del extremo amino terminal (N). Factor VIII
(dominios A1, A2, B, A3, C1, C2) se escinde antes de la secrecin y
se une al factor de von Willebrand como un heterodmero. La regin
cida (rayado cruzado) del dominio A3 del factor VIII y la regin
carboxi-terminal en el C2 bind dominio (enlaces no covalentes se
muestran como lneas de puntos) en la regin amino-terminal del
factor de von Willebrand subunidad (dominio D'-D3). Los dominios A1
y A2 de la cadena pesada del factor VIII estn unidos de forma no
covalente a la A3 dominio de la cadena ligera (lneas punteadas). En
la parte inferior de la figura, las reas de la subunidad del factor
de von Willebrand involucrados en la interaccin de plaquetas con
colgeno y glicoprotenas Ib un (GPIB un ) y un IIb b 3 se
muestran.*(VWF) desempea un papel importante en la hemostasia
primaria mediante la unin a las plaquetas y ambos componentes
endoteliales, formando un puente adhesivo entre las plaquetas y las
estructuras subendoteliales vasculares en sitios de lesin
endotelial (figura 1) y entre adyacente plaquetas en reas con alto
cizallamiento [3,4].Tambin contribuye a la formacin del cogulo de
fibrina al actuar como una protena portadora para el factor VIII,
que tiene una vida media mucho ms corta y concentracin anormalmente
baja a menos que se une a FVW [5].*Aunque se redujeron los niveles
del factor von Willebrand (VWF) son relativamente comunes, slo una
fraccin de los pacientes vienen a la atencin mdica debido a sntomas
de sangrado y se diagnostic la enfermedad de von Willebrand
(VWD).Esta baja incidencia de sangrado es debido a la naturaleza
leve de la enfermedad en muchos pacientes y a la falta de desafos
de la coagulaciny / ola falta de reconocimiento de sangrado
(sangrado menstrual por ejemplo, pesado) excesiva menor en
otros.Sangrado sntomas en VWD ocurren cuando VWF se reduce lo
suficiente en el plasma o cuando un defecto cualitativo en FVW
afecta una de sus funciones.Estas anomalas afectan principalmente a
la formacin del tapn plaquetario durante la respuesta hemosttica
primaria.Como resultado, muchas de las manifestaciones clnicas
habituales de VWD son similares a los observados en trastornos
plaquetarios.Estos incluyen:Fcil aparicin de moretonessangrado de
la pielSangrado prolongado de las superficies mucosas (por ejemplo,
orofarngea, gastrointestinal, uterinos).*CONSIDERACIONES DE
DIAGNSTICO- Enfermedad de Von Willebrand (VWD) deben considerarse
en pacientes que se presentan con las manifestaciones clnicas
anteriores.(Ver"La presentacin clnica"arriba y"Aproximacin al
paciente adulto con una ditesis hemorrgica".)Antecedentes
personales y familiares y un examen fsico- antecedentes personales
y familiares de la paciente de los episodios de sangrado es
importante, y uno tiene que buscar especficamente una historia de
desafos, tales como procedimientos invasivos dentales,
amigdalectoma, otros procedimientos quirrgicos (especialmente
relacionados con las superficies de membranas mucosas), y
menstruales y sangrado periparto.En general, tener varios sntomas
de sangrado hace que sea ms probable que el paciente tiene VWD, y
que tiene una relacin con un diagnstico confirmado de VWD tambin
hace este diagnstico ms probable [17].Una historia de medicacin
tambin es importante debido al uso frecuente dela aspirinay los
frmacos antiinflamatorios no esteroideos en la poblacin.Un sistema
de puntuacin se ha diseado que se refiere a la utilidad de una
historia de sangrado para el diagnstico de VWD y sangrado se
refiere a los sntomas de los niveles de factor de von Willebrand
(VWF) [18,19].Esta herramienta ha sido validada en tipo 1 VWD
pacientes [20], y, utilizando informacin de nivel del paciente de
VWF y el nmero de miembros de la familia de primer grado con la
reduccin de los niveles de FVW, puede proporcionar criterios mnimos
para el diagnstico de la EVW tipo 1 [21].Un cuestionario MCMDM-1VWD
sangrado condensada, que se correlaciona bien con la versin
completa, tambin est disponible [22,23].Los sntomas se limitan a
necesidad moretones a ser interpretados con precaucin, sobre todo
en las mujeres.Formacin de hematomas con moretones presta ms
importancia a este sntoma.Una historia sangrado negativo no excluye
el diagnstico de la EVW en pacientes con una historia familiar de
VWD.El examen fsico debe incluir la bsqueda de equimosis y
hematomas, su tamao y ubicacin, y la evidencia de sangrado de la
mucosa actual o reciente.Un examen fsico negativo no es infrecuente
en pacientes con VWD
actividad VWFy / onivel de antgeno: 30 internacionalesunidades /
dlse recomienda o menos para establecer un diagnstico firme de VWD
.Si todava hay sospecha de VWD con resultados normales: se repite ,
si es normal se descarta*Actividad del cofactor de la ristocetina y
pruebas del antgeno del vWF se pueden realizar en plaquetas VWF, as
como VWF plasma, despus de VWF se ha aislado a partir de plaquetas
circulantes.Sin embargo, los mtodos y los rangos de referencia no
estn bien establecidos para VWF plaquetas asociado.Disminucin de
VWF plaquetas ha sido descrito como la nica causa de una ditesis
hemorrgica en unas pocas familias cuyos FVW plasmtico est dentro
del rango normal.
Ristocetina inducida por la agregacin de plaquetas.Se utiliza
principalmente para buscar la variante de tipo 2B de VWF que tiene
mutaciones en el sitio de unin para GP Ib de tal manera que el tipo
2B FVW se une a GP Ib ms fcilmente de lo normal (es decir, una
mutacin "ganancia de funcin",La actividad del vWF- actividad del
vWF se ensaya comnmente como actividad del cofactor de ristocetina
(FvW: RCo), que pone a prueba la capacidad de VWF para aglutinar
las plaquetas por la unin a su receptor primario, glicoprotena
plaquetaria Ib (GP Ib) en presencia de ristocetina Es el estndar de
oro para medir actividad.Ristocetina es un antibitico que fue
retirado del mercado, ya que caus trombocitopenia en individuos con
VWF normal [32].Se une a ambos VWF y glicoprotena plaquetaria Ib
[33,34], y causa la aglutinacin de plaquetas que se puede evaluar
ya sea visualmente usando un mtodo de inclinacin de tubo o con el
uso de un agregmetro de plaquetas [31-35].donde la actiRelacin de
la actividad del vWF al antgeno FvW- Laboratorios estn haciendo uso
de esta relacin para detectar pacientes con VWD de tipo 2, donde
hay FvW no funcional en la circulacin.Dado que los defectos
cualitativos presentes en el tipo 2A, 2B y 2M todo disminuir la
actividad funcional de VWF ms de la concentracin de antgeno, una
baja relacin puede ser usado para predecir este tipo 2
pacientes.Normalmente, el FVW: CoR VWF: Ag relacin (o el VWF: CB
para VWF: Ag relacin) se utiliza.La mayora de los laboratorios, sin
embargo, no se han estandarizado esta relacin en un gran grupo de
tipo 1 VWD pacientes o sujetos normales, por lo que el corte
absoluta para esta relacin no se conoce.Tipo 1 VWD pacientes
generalmente tienen una relacin mayor que 0,7, con lmites
inferiores probables en el intervalo de 0,5 a 0,7.Una actividad al
antgeno relacin de menos de esto debera conducir a una evaluacin
gel multmero y tambin a la consideracin de tipo VWD 2A, 2B, o
2M.Este ltimo puede ser particularmente difcil de diferenciar de la
EVW tipo 1 sin el uso de los estudios moleculares.Las diferencias
raciales en esta relacin se han observado, debido a un aumento de
la frecuencia de la D1472H VWF polimorfismo en los afroamericanos,
lo que lleva a un poco menor FVW: CoR niveles [50].Esta es una
limitacin de la corriente "funcional" ensayo utilizando ristocetina
y puede resultar en algunos sujetos por lo dems normales o
pacientes con VWD est errneamente clasificados como VWD de tipo
2Mvida esd del 100 por ciento es igual a 100
internacionalesunidades / dLo internacionales 1unidades / mL
Tipo 1es la ms comn, l 75 %.La presentacin clnica de la EVW tipo
1 vara de leve a moderadamente grave segn lo determinado por los
sntomas de sangrado, pero algunos individuos son asintomticos y se
detectan incidentalmente en estudios de investigacin de un pariente
de VWD
Tipo N, es por normandia2A:secrecin normal de VWF, pero aument
la susceptibilidad a la proteolisis por la proteasa de escisin de
FVW (ADAMTS13) 2B: a menudo con trombocitopenia2N : tienen la
funcin plaquetaria VWF normal, pero deteriorados unin al factor
VIII
Tipo 1: equimosis, hematomas, sangrado de la piel y mucosas,
gastrointestinal, uterinos epistaxis ,sangrado con extracciones
dentales, u otras formas de ciruga, parto o postparto tipo 2:
Manifestaciones hemorrgicas son ms graves y tienden a ocurrir ms
temprano en la vida , Manifestaciones hemorrgicas son ms graves y
tienden a ocurrir ms temprano en la vida en los pacientes que
tienen una variante VWD (tipo 2) o que son homocigotos o doble
heterocigoto para las mutaciones en FVW (tipo 3 VWD)Una excepcin se
produce en el tipo 2N (defecto cualitativo, afecta a su sitio de
unin para el factor VIII).la hemorragia se debe a niveles bajos de
factor VIII e imita la hemofilia clsica, incluyendo los tejidos
blandos, articulaciones y sangrado urinario, y sangrado despus de
procedimientos invasivosTipo 3 :tienen sntomas en la infancia (por
ejemplo, con la circuncisin) o cuando empiezan a ser mvil, como el
sangrado se produce despus de los traumas menores habituales
asociados a aprender a gatear y caminar En los tipo 3: estan
presentes losdos tiposdehemorragia(el tejido blando mucocutnea y
sangrado, as como hemorragias en las articulaciones) .o en el tipo
3 en el que hay niveles de factor VIII de menos de 10 por ciento
junto con extremadamente bajo o ausente VWF plasma. La erupcin de
los dientes de leche tambin puede causar sangrado, y las mujeres
jvenes afectadas puede tener una hemorragia potencialmente mortal
cuando llegan a la menarquia*
*Prueba dedesmopresina: tipo 1 y tipo 2, pero no tipo 3 al
momento del diagnstico o cuando el paciente no est sangrando de
forma aguda, con el fin de evaluar la respuesta antes de su
necesidad real.Episodios hemorrgicos menores subsiguientes o
procedimientos quirrgicos menores (por ejemplo, desde un sitio que
se puede visualizar fcilmente) pueden ser tratados con DDAVP una
vez que se document una respuesta adecuada, sin ms ensayos
teraputicos.En los pacientes con VWD adquirida, la desmopresina se
administra con ms frecuencia como un ensayo teraputico con el
paciente est sangrando;la respuesta a la desmopresina se evala
clnicamente, as como siguiendo los niveles de FVW.La terapia de
reemplazo con concentrado de factor de von Willebrand (VWF)
enhemorragia grave o ciruga mayor (por ejemplo, ciruga en rganos
vitales que no son accesibles a la observacin directa, que
requieren ms diseccin de tejidos o para los que-mayor de lo
esperado sangrado puede afectar negativamente a la resultados), o
ciruga en la que la desmopresina no controla el sangrado.(
RIOPRECIPITADO- crioprecipitado (nombre oficial crioprecipitado
AHF [de "factor antihemoflico"]) es el precipitado que se forma
cuando FFP se descongela a 4 C.Este precipitado puede ser separado
a partir del plasma por centrifugacin.Este producto tambin se
conoce como "crio".Se trata de una preparacin concentrada que
contiene prcticamente todo el factor VIII, fibringeno,
fibronectina, factor XIII, y el factor de von Willebrand (FvW) de
la FFP, reducido de un volumen inicial de 250 ml hasta un volumen
final de 10 a 20 ml.El material restante se puede volver a congelar
y se utiliza como plasma crioprecipitado reducido (o pobre en crio
plasma).(Ver'plasma crioprecipitado Reducido'arriba.)En contraste
con FFP, crioprecipitado no se puede hacer de PF24 porque el nivel
de factor VIII es demasiado bajo.El crioprecipitado contiene
aproximadamente 200 mg de fibringeno y 100 unidades de factor VIII
(80 a 110 unidades internacionales) por unidad y lleva un riesgo
infeccioso aproximadamente equivalente como una unidad de plasma.El
crioprecipitado puede ser utilizado en el tratamiento de
deficiencias congnitas y adquiridas de fibringeno y factor XIII
[25,44].Como ejemplos:Diez unidades de crioprecipitado (obtenidos a
partir de 10 unidades de plasma) contienen aproximadamente 2 g de
fibringeno y elevar el nivel de fibringeno de aproximadamente 70mg
/ dlen un receptor de 70 kg (tabla 1).La gestin de la deficiencia
de factor XIII (es decir, el uso de FFP, crioprecipitado, o
recombinante concentrado de factor XIII) se discute en detalle por
separado.Si se usa crioprecipitado, la dosis recomendada para el
factor XIII de reemplazo es de 1 unidad por cada 10 kg de peso
corporal cada 20 a 40 das.(Ver"Rare (recesiva hereditaria)
trastornos de la coagulacin", seccin en 'Factor XIII
deficiencia'.)Algunos proveedores de sangre ahora proporcionan
crioprecipitado pre-combinado (una "bolsa") que contiene el
crioprecipitado obtenido de cinco (o ms) unidades de plasma.El
mdico debe consultar con el servicio de transfusin del hospital
local o proveedor de sangre para determinar la composicin exacta de
una "bolsa" de crioprecipitado con el fin de determinar la dosis
correcta para un paciente.El uso de crioprecipitado para el
tratamiento de la hemofilia ha quedado obsoleta debido a la
disponibilidad de concentrados de factores y productos de factores
recombinantes.El crioprecipitado no debe utilizarse para el
tratamiento de la hemofilia menos que ninguno de estos productos
estn disponibles, debido a los riesgos de transmisin
viral.Productos de sustitucin adecuados son discutidos por
separado.(Ver"El tratamiento de la hemofilia", seccin "terapia de
reemplazo '.)El crioprecipitado contiene grandes multmeros de vWF y
factor VIII, y fue utilizado anteriormente para la gestin de la
enfermedad de von Willebrand (VWD), hemofilia A, y la deficiencia
de factor XIII.Sin embargo, la disponibilidad de otras terapias con
menos riesgo de complicaciones (por ejemplo, concentrados de
factores, incluyendo un concentrado de factor XIII con licencia en
2013,la desmopresina[DDAVP], los productos recombinantes) han hecho
que el uso de crioprecipitado obsoleta en estas condiciones, a
menos que estos ms especfica terapias no estn disponibles.(Ver"El
tratamiento de la enfermedad de von Willebrand"y"Tratamiento de la
hemofilia", seccin "terapia de reemplazo '.)RESUMEN Y
RECOMENDACIONES
*que se muestra por primera vez en 1977 para aumentar VWF y
niveles de factor VIII, es un anlogo sinttico de la hormona
antidiurtica que retiene la actividad antidiurtica, pero carece de
la actividad vasopresora.Desmopresina: aumentar VWF y niveles de
factor VIII. Promoviendo la liberacin de VWF de clulas
endoteliales;Esta respuesta es indirecta.DDAVP se puede administrar
por va intravenosa, por inyeccin subcutnea, o mediante pulverizacin
intranasal.Profilaxis: antes de procedimientos invasivos o para
episodios de sangrado agudos, EV: una dosis de 0,3mcg / kg(mximo 20
mcg) se diluye en 50 ml de solucin salina normal y se infunde
durante 20 a 30 minutos.Un aumento de tres a cinco veces en los
niveles basales de VWF y niveles de factor VIII se espera en
aproximadamente 30 a 60 minutos despus de la infusin, con la
respuesta persiste durante 6 a 12 horas.La vida media del FVW
liberado corresponder a la media de vida particular de VWF propia
del paciente .Una dosis de repeticin se puede dar a las 8 a 12
horas si est clnicamente indicado.Las dosis posteriores suelen ser
conmutadas a dosis una vez al da durante una a tres o ms
das;taquifilaxia y la hiponatremia puede ocurrir con la
administracin prolongada.*Intranasal: opcin preferida en sangrado
menos graves que no requieren una visita al hospital o que
necesitan tratamiento antes de un procedimiento invasivo menor
planeado, ya que la terapia se puede realizar en casa en el momento
oportuno.Como ejemplo, la terapia intranasal en el inicio de la
menstruacin ha sido utilizado por mujeres con VWD para controlar el
sangrado menstrual excesivo.Los beneficios tambin se han observado
para la epistaxis o hemorragia relacionada con la ciruga menor o la
extraccin del diente.La dosis habitual de desmopresina intranasal
es de 150 mcg para las personas que pesan menos de 50 kg y 300 mcg
para las personas mayores .El aerosol es administrado por
inhalaciones dosificadas, cada bocanada contiene 150 mcg;se
administran en las fosas nasales separadas cuando se utiliza la
dosis ms alta de 300 mcg.En los adultos, los niveles de FVW
alcanzados con 300 mcg de pulverizacin intranasal son
aproximadamente equivalente a la observada con una dosis
intravenosa de 0,2mcg / kg.*La utilidad vara con el tipo de
VWD.Tipo 1: eficaz en casi todos los pacientes con el tipo 1 leve o
moderada , incluidos los debidos al procedimiento acelerado de
aprobacin de FVW [29].En comparacin, una alta proporcin de los que
tienen sntomas de sangrado severos y marc prolongacin del tiempo de
sangrado no responden suficientemente a la desmopresina
[8,26].DDAVP tambin es ineficaz en los pacientes raros con
enfermedad de tipo 1 que tienen niveles normales o incluso
disminuidos de FVW plasmtico acompaado de tiendas ausentes de VWF
en plaquetas (VWD "-bajo de plaquetas") [8,30].A modo de ejemplo,
en un estudio de 77 pacientes con EVW tipo 1, completa, parcial, o
la falta de respuesta a la desmopresina fue visto en el 83, 13 y 4
por ciento de los pacientes, respectivamente [27].La mayora de los
no respondedores parciales y tenan mutaciones de VWF en los
dominios A1-A3, y otros que tenan buenos aumentos iniciales, pero
las respuestas de corta duracin tenido mutaciones en el dominio
D'-D3.Esto refuerza la necesidad de realizar una infusin de
"prueba" en cualquier paciente con clnica significativa EVW tipo 1
con el fin de planificar su futuro uso.
Tipo 2A- La administracin de DDAVP a los pacientes con
enfermedad de tipo 2A aumenta los niveles de factor VIII, pero
tiene un efecto variable sobre el nivel de FvW, la cantidad de
multmeros de alto y de peso molecular intermedio,y / oel tiempo de
sangrado [8,26] .Los pacientes que responden con una reduccin en el
tiempo de sangrado a menudo pertenecen al grupo 2, que se
caracteriza por una secrecin normal de VWF, pero aument la
susceptibilidad a la proteolisis por la proteasa de escisin de FVW
(ADAMTS13) [8,31,32].En un estudio de pacientes con el tipo 2A,
Grupo 2, DDAVP produce un aumento en los multmeros de FvW de peso
molecular ms alto que persisti durante al menos cuatro horas (estos
resultados fueron detectables slo cuando la sangre se recogi en
presencia de inhibidores de la proteasa, lo que impidi en la
protelisis in vitro de la VWF ) [31].Tipo 2B- Los pacientes con
tipo 2B a menudo tienen trombocitopenia debido, como se mencion
anteriormente, a una mayor unin del FVW anormal de plaquetas GPIb,
un problema que puede empeorar despus del tratamiento con
desmopresina [33].Se presume que el aumento del nivel de anormal 2B
VWF causa ms de unin a las plaquetas, lo que resulta en la formacin
de microagregados y el secuestro o la separacin de las plaquetas.A
pesar de estas preocupaciones, algunas de tipo 2B pacientes se han
beneficiado de la desmopresina [34-36] sin trombocitopenia marcada
o complicaciones trombticas [35].La reduccin en el recuento de
plaquetas es transitoria, por lo general la normalizacin de un
plazo de dos horas [37].DDAVP debe ser considerado en la enfermedad
de tipo 2B slo si una respuesta adecuada a este agente, sin una
disminucin persistente en el recuento de plaquetas, se ha
documentado.Los pacientes que son marcadamente trombocitopnica
tambin pueden beneficiarse de la transfusin de plaquetas, adems de
las medidas teraputicas que aumentan el nivel de FvW normal.Un
fenotipo similar al tipo 2B VWD ocurre en pacientes con pseudo-o
"tipo de plaquetas" VWD que tienen una ganancia-de- funcin de la
mutacin en GPIb plaquetaria, lo que resulta en un aumento de la
unin de su normal de FVW [38-40].El tratamiento para este trastorno
incluye la transfusin de plaquetas normales y el aumento de los
niveles de FVW a entre 50 y 100 por ciento con concentrado de VWF
si transfusiones de plaquetas no controlan el sangrado clnico
[41].
Tipo 2M- Aunque los datos son limitados, la desmopresina puede
producir una buena respuesta en algunos pacientes con VWD tipo 2M
[8,26,27,42].Tipo 2N- Los pacientes con 2N tipo tienen la funcin
plaquetaria VWF normal, pero deteriorados unin al factor VIII, lo
que lleva a bajo niveles de factor VIII.Estos pacientes pueden
beneficiarse de la DDAVP, a pesar de la vida media ms corta de lo
normal del factor VIII lanzado [11,26,43].En un estudio, por
ejemplo, una infusin de DDAVP result en un aumento de 2,3 veces de
FVW y una variable aumentando (9,5 7,7 -fold) en el factor VIII;la
respuesta del factor VIII era ms transitoria que la respuesta FVW,
con una desaparicin de la mitad de tiempo de aproximadamente tres
horas [11].
Tipo 3- DDAVP no aumenta los niveles de FvW en pacientes con VWD
tipo 3, probablemente debido a la falta de VWF en los sitios de
almacenamiento [8].Por tanto, no se recomienda su uso en pacientes
con VWD tipo 3
*La desmopresina se administr a 0,3 mg / kg de peso corporal, ya
sea por va subcutnea o intravenosa (en este caso, el compuesto se
diluy en 50 a 100 ml de solucin salina isotnica y se infunde
durante 30 minutos). El tiempo de muestreo fue programado teniendo
el momento de la inyeccin subcutnea o el comienzo de la infusin
intravenosa como tiempo de 0. Las muestras de plasma se obtuvieron
antes de la infusin y a los 60, 120, y 240 minutos despus de la
administracin de desmopresina a partir de al menos un miembro
afectado de cada familia, preferiblemente del caso ndice. Para
algunos pacientes peditricos, no se obtuvieron muestras de 240
minutos.
Un estudio europeo multicntrico reciente, Molecular y marcadores
clnicos para el Diagnstico y Manejo del Tipo 1 de la enfermedad de
von Willebrand (MCMDM-1VWD) (http://www.euvwd.group.shef.ac.uk/),
estudi una cohorte grande de pacientes con VWD del tipo 1 de 9
pases europeos. Segn la fenotpicas y genotpicas resultados, se
identificaron 14 3 diferentes grupos de pacientes: grupo 1:
pacientes con un patrn de multmeros de VWF en plasma anormal, con o
sin una mutacin identificada; grupo 2: pacientes con multmeros
normales y una mutacin identificada; y el grupo 3: pacientes con
multmeros normales y no hay mutation.14 identificados
inscrito en el Molecular y marcadores clnicos para el diagnstico
y tratamiento de la EVW tipo 1 proyectoEvaluado prospectiva, 77
pacientes tipo 1 Respuesta completa (RC): aumento FvW: Rco y FVIII:
a 50 UI / dL o superior Respuesta parcial(RP): ms bajo que 50 UI /
dl, pero al menos 3 veces el nivel basal.Resueltados: RC: 83%RP:
13%Sin respuesta: 4%.
Pacientes con alguna anormalidad de VWF patrn multimrico: tenan
ms bajos de FVIII basal: C y FvW, inferior VWF: relacin RCo / Ag, y
las respuestas menos completos a la desmopresina que los pacientes
con un patrn normal.pacientes con mutaciones en los codones 1130 y
1205 en el dominio de D'-D3 tuvieron el mayor aumento relativo,
pero FVIII ms corto y FVW vida media despus de la infusin.La mayora
de los pacientes que no responden parciales y tenan mutaciones en
los dominios A1-A3.Respuesta a la desmopresina en estos pacientes
con VWD pareca estar asociada con la ubicacin de la mutacin
causal.
Distribution of mutations over the VWF protein for desmopressin
responders, partial responders, and nonresponders. Each arrow
represents one mutation. Intronic/promoter mutations are not shown
(Table 3). Among the nonresponders, a single patient had 2
mutations (R1779X/S2469P). Among the partial responders, a patient
was compound heterozygous for V1485fs/Y1584C.
La desmopresina se administr a 0,3 mg / kg de peso corporal, ya
sea por va subcutnea o intravenosa (en este caso, el compuesto se
diluy en 50 a 100 ml de solucin salina isotnica y se infunde
durante 30 minutos). El tiempo de muestreo fue programado teniendo
el momento de la inyeccin subcutnea o el comienzo de la infusin
intravenosa como tiempo de 0. Las muestras de plasma se obtuvieron
antes de la infusin y a los 60, 120, y 240 minutos despus de la
administracin de desmopresina a partir de al menos un miembro
afectado de cada familia, preferiblemente del caso ndice. Para
algunos pacientes peditricos, no se obtuvieron muestras de 240
minutoLa terapia de reemplazo VWF- Los pacientes con VWD tipo 3,
los que tienen ms severa de tipo 1, y aquellos con tipos de terapia
2A, 2B enfermedad, y 2M a menudo requieren reemplazo con FVW,
particularmente en situaciones de sangrado ms graves cuando otras
medidas han fallado, o en entornos cuando se requiere un
tratamiento ms prolongado (por ejemplo, despus de la
ciruga).Preparaciones de FVW- Varios productos contienen VWF en
alta concentracin:concentrados de factor VIII"pureza intermedia
(que tambin contienen VWF), VWF ms altamente purificado se
concentra, crioprecipitado, y un producto VWF recombinante que an
est en desarrollo [44] .A menos que existan consideraciones
especiales, como un solo donante emparentado [45] o ningn otro
recurso en un entorno potencialmente mortal, crioprecipitado no se
recomienda debido al riesgo de transmisin viral [44].(Ver"El uso
clnico de los componentes del plasma", seccin "Crioprecipitado".)La
pureza intermediaconcentrados de factor VIIIy FvW pureza ms altos
concentrados son pasteurizados o tratados con mtodos de detergente
disolvente para reducir el riesgo de transmisin de virus, como el
virus de la hepatitis y el VIH.El proceso de fabricacin debe
permitir la preservacin de la ms grande (as como los multmeros de
VWF ms pequeas), ya que los multmeros ms grandes son los ms
hemostticamente activa.(Ver"Preparacin de componentes de la
sangre", en la seccin "Componentes de la sangre '.)Tres de los
pureza intermediaconcentrados de factor VIII(Humate P, Alphanate y
SolventeDetergente / Calortratada, Wilate) estn aprobados para su
uso en los Estados Unidos.Ellos estn etiquetados con unidades de
actividad cofactor ristocetina, y estudios de su eficacia en
pacientes con VWD se han publicado [46-50].*
*Hemofilia.2013 Jan; 19 (1): 76-81.doi: 10.1111 /
j.1365-2516.2012.02916.x.Epub 2012 23 Jul.La profilaxis en las
formas graves de la enfermedad de von Willebrand: resultados de la
Red de Profilaxis Willebrand Disease von (VWD PN).Abshire
TC1,Federici AB,Alvrez MT,Bowen J,Caro MD,Cox Gill J,clave
NS,Kouides PA,Kurnik K,Lail AE,Leebeek FW,Makris M,Mannucci
PM,Winikoff R,Berntorp E;VWD PN.Colaboradores (34)Datos del
autorResumenLos patrones de sangrado de la enfermedad de von
Willebrand severa (VWD) afectan negativamente la calidad de vida, y
puede ser potencialmente mortal.Hay un papel presunta para la
profilaxis con concentrados que contiene FVW-, pero los datos son
escasos.El Willebrand Red Profilaxis de Enfermedades von (VWD PN)
se form para investigar el papel de la profilaxis en VWD
clnicamente severa que no responde a otros tratamientos (s) .Using
un diseo retrospectivo, se estudi el efecto de la
profilaxis.Disponibilidad de registros para documentar o evaluar de
forma fiable, el tipo y la frecuencia de los episodios de sangrado
antes de, y despus, se requiere el inicio de la profilaxis.Se
calcularon las tasas de sangrado anuales para el perodo anterior a
la profilaxis, durante la profilaxis y por indicacin de hemorragia
primaria definida como el lugar que representa ms de la mitad de
todos los sntomas de sangrado.Se utiliz la prueba de Wilcoxon de
rangos con signo de las diferencias en las medianas.Se inscribieron
Sesenta y un pacientes procedentes de 20 centros en 10 pases.Los
datos para 59 se utilizaron en el anlisis.La mediana de edad al
inicio de la profilaxis fue de 22,4 aos.Tipo 3 de VWD represent el
nmero ms grande (N = 34, 57,6%).Las diferencias en las tasas de
hemorragia dentro de los individuos durante la comparacin con antes
de la profilaxis fueron significativas para el total del grupo
(P
