Enfermedades

psicosomáticas

Prof. Luis Jiménez Treviño

Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo

Servicio de Psiquiatría - HUCA

Medicina Psicosomática

(Psicofisiológica)

“La Medicina Psicosomática no es una parte de la Medicina, es

una concepción de la Medicina” (Henry Ey, 1978)

“Del mismo modo que no es apropiado curar los ojos sin la

cabeza, ni la cabeza sin el cuerpo, tampoco es apropiado curar el

cuerpo sin el alma” (Sócrates, 400 a.c.)

Dos supuestos básicos:

1. El cuerpo y la mente son una unidad

2. Los factores psicológicos deben tenerse en cuenta ante cualquier

enfermedad

Enfermedades psicosomáticas en

la actualidad

Medicina Psicosomática Factores psicológicos que afectan a entidades

médicas

Trastornos somatomorfos Síntomas o preocupaciones somáticas sin causa

médica conocida

Psiquiatría de enlace Atención de los aspectos psicológicos y psiquiátricos

secundarios a enfermedades graves y/o crónicas

Medicina psicosomática: concepto

Unidad mente y cuerpo interacción

Papel de los factores psicológicos en la

presentación de enfermedades

Predisposición

Inicio

Evolución

Pronóstico

Correlaciones psicológicas de t.

psicofisiológicos

Úlcera Péptica: Sentirse privado de necesidades de dependencia

Colitis Verse obligado en la infancia a la dependencia

Hipertensión Verse obligado a contener resentimientos en infancia

Migraña Incapacidad para cumplir con excesivas auto-exigencias

Asma Ansiedad de separación, afecto maternal inconstante

Neurodermatitis Padres sobreprotectores, ansia de afecto

Millon, 1975

Teoría del estrés (Cannon, 1920)

Primer estudio sistemático sobre la realción

estrés-enfermedad

La estimulación del sistema nervioso autónomo

prepara al organismo para la respuesta de

“lucha o huida”

HTA, Taquicardia, >vol minuto cardíaco

Útil en animales, provoca enfermedad en

humanos (patología cardiovascular)

Etiología: factores estresantes

El estrés crónico, intenso y percibido

desempeña un papelimportante en el desarrollo

de muchas enfermedades somáticas

Holmes y Rahe: 43 A.V. asociados con

diferentes grados de estrés (máx 100 puntos)

100: muerte cónyuge; 63: muerte familiar; 47:despido

La suma de 200 o más puntos en 1 año,

aumenta la incidencia de de t. psicosomáticos

Etiología: factores psicológicos

La predisposición genética y los acontecimientos

adversos tempranos (enfermedades, malnutrición,

maltrato infantil, desamparo, conflictos vividos a nivel

imaginario) influyen en el modelado de personalidad,

dando como resultado diferentes patrones de

afrontamiento al estrés.

Etiología: factores psicológicos

Personalidades vulnerables

H. Dunbar: Personalidad tipo A (agresivos, impacientes, buscan

el éxito social) predispone a la enfermedad coronaria

Sifneos: En la alexitimia los trastornos psicosomáticos pueden

servir como válvula de escape para tensiones acumuladas

Estrés y estilo de afrontamiento

Personas que se enfrentan al estrés de gorma optimista no

suelen experimentar t. psicosomáticos

No demostrado en modelos experimentales con

animales

Etiología: factores fisiológicos

Fenotipo vulnerable

hiperactividad límbico-hipotálamo-hipófiso-adrenal

hiperactividad noradrenérgica

aumento de la neurotoxicidad y disminución de la

neurogénesis a nivel hipocampal.

Papel del sistema inmunitario

Deplección linfocitos

Interaccción monocitos-neuropéptidos cerebrales

Fisiopatología del estrésVale S. Postgrad Med J, 2005

Estrés y SNC

Hipocampo y amígdala, estructuras cerebrales clave

en la respuesta a estrés.

El estrés de forma crónica reduce la densidad

dendrítica y de sinapsis en ambas estructuras.

Esta reducción es reversible en un entorno libre de

estrés.

Nuevas enfermedades

psicosomáticas

Enfermedad coronaria Personalidad tipo A → ↑ LDL ↑ Trigliceridos ↑ TA

Artritis reumatoide Estrés psicológico → supresión inmunológica

Cefaleas tensionales Estrés psicológico → contracción músculos cabeza

Fibromialgia Situaciones de estrés → espasmo arterial localizado

Comorbilidad: sdr. fatiga crónica y depresión/distimia

Medicina psicosomatica actual

No emplea el término psicosomático

Factores psicológicos que:

aumentan riesgo de presentación de una enfermedad

repercuten negativamente sobre la evolución o el

pronóstico de una enfermedad médica general

Trastorno paradigmático:

Enfermedad coronaria

DSM-IV: Factores psicológicos que

afectan al estado físico [316]

Trastornos

somatomorfos y

psiquiatría de enlace

Trastornos somatomorfos:

concepto

Síntomas o preocupaciones somáticas sin

causa médica conocida

Trastorno de somatización

Trastorno hipocondríaco

Disfunción vegetativa somatomorfa

Trastorno de dolor persistente somatomorfo

Trastornos somatomorfos:

concepto

Presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de

demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de

repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas

Si existen trastornos somáticos, éstos no explican la naturaleza e

intensidad de los síntomas, ni el malestar y la preocupación que

manifiesta el enfermo.

El comienzo y la evolución de los síntomas guarda una estrecha

relación con acontecimientos biográficos desagradables, o con

dificultades o conflictos

El enfermo suele resistirse a la posibilidad de que las molestias

tengan un origen psicológico.

Trastorno de somatización

Síntomas somáticos múltiples, recurrentes, variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra.

Múltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas.

Los síntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitación, vómitos, náuseas,

etc.)

dermatológicos (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, comezón, dolorimiento, enrojecimiento, etc.).

sexuales y menstruales.

Síntomas depresivos o ansiosos

Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de fármacos (habitualmente sedantes y analgésicos).

Trastorno hipocondriaco

Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más

enfermedades somáticas graves

El enfermo valora sensaciones y fenómenos normales o frecuentes

como excepcionales y molestos, centrando su atención, casi

siempre sólo sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo.

Suelen estar presentes ansiedad y depresión intensas

Muchos enfermos permanecen en el ámbito de la asistencia

primaria

Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos

que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una

colaboración cuidadosa entre el médico y el psiquiatra.

Disfunción vegetativa somatomorfa

El enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático de un sistema u órgano que se encuentra totalmente o en su mayor parte bajo control e inervación del sistema nervioso vegetativo sistema cardiovascular ("neurosis cardíaca")

sistema respiratorio (hiperventilación e hipo psicógenos

sistema gastrointestinal ("neurosis gástrica" y "diarrea nerviosa").

Por lo general los síntomas son de dos tipos, ninguno de los cuales sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados

1. síntomas que se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa: palpitaciones, sudoración, rubor y temblor.

2. sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazón, pesadez, opresión y distensión abdominal, que son referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos

Pueden estar presentes factores estresantes psicológicos inmediatos en los que puede parecer que hay una relación con el trastorno

Trastorno de dolor persistente

somatomorfo La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y

penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático.

El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que está relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atención que recibe el enfermo.

El problema principal es diferenciar este trastorno de la elaboración histriónica de un dolor de causa orgánica. Los enfermos que padecen dolores orgánicos en los que no se ha

llegado a un diagnóstico somático concreto pueden volverse temerosos o resentidos, lo que puede dar lugar a demanda de atención.

En los trastornos de somatización aparecen toda una serie de molestias y dolores, que no son tan persistentes ni prevalecen tanto sobre las otras quejas.

Tratamiento de los trastornos

psicosomáticos

Tratamiento combinado: médico+psiquiatra

Objetivo: Médico:

mejorar estado físico del paciente

Psicológico: Corto plazo: aliviar la ansiedad aguda

Largo plazo: identificar y prevenir factores estresantes

Indicación del tto. combinado No indicado en primer episodio

Indicado en enf psicosomática crónica o resistente

Tratamiento

Psicoterapia: objetivo, mejorar equilibrio psicosomático Psicoanálisis

Hipnosis

Terapia de conducta

Relajación muscular

Biofeedback

Respiración controlada

Yoga

Masajes

Tratamiento: aspectos prácticos

Responden mejor a un solo médico identificado como cuidador principal.

Se debe ver a los pacientes a intervalos regulares. Evitar visitas a demanda.

Consultas cortas con examen físico parcial para cada nuevo síntoma del paciente.

Evitar nuevos procedimientos diagnósticos y de laboratorio.

Una vez diagnosticado el t. de somatización, deben considerarse las quejas somáticas como expresiones emocionales.

Concienciar al paciente de la influencia de los factores emocionales en los síntomas, hasta que esté de acuerdo en acudir a Salud Mental

La otra medicina psicosomática:

Psiquiatría de interconsulta y enlace

Estudio, práctica y enseñanza de la relación entre trastornos médicos y psiquiátricos.

Atención de los aspectos psicológicos y psiquiátricos secundarios a enfermedades graves y/o crónicas.

Cáncer

Diabetes

VIH/SIDA

Dolor crónico

Enfermedad coronaria

Incorporación a equipos multidisciplinares

Unidad del dolor

Rehabilitación cardíaca

Cirugía bariátrica

Transplantes

Cáncer

Problemas del paciente Reacciones psicológicas:

Miedo muerte, desfiguración, incapacidad, dependencia, situación social

Negación

Rabia

Culpa

Ideación suicida

T. Mentales asociados 68% T. de adaptación

13% T. depresivo mayor

8% Sdr. Confusional Agudo (Delirium)

Problemas del tratamiento RT y QT pueden producir más síntomas que la propia enfermedad

Diabetes

La psicoterapia de apoyo es necesaria para conseguir la cooperación en el tratamiento médico de la enfermedad

Animar a los pacientes a llevar una vida normalizada

Trabajar el reconocimiento del hecho de la enfermedad crónica

Es posible controlar la enfermedad

Dolor crónico

Explicar la naturaleza de los signos del dolor

Explicar expectativas realistas sobre el grado de dolor y su curso

Explicar expectativas realistas sobre analgésicos y sus ef. adversos

Maximizar efecto placebo haciendo énfasis en la eficacia del tto. y utilizando la sugestión

Aliviar la ansiedad concomitante

No administrar medicación a demanda

Evitar consultas a demanda por dolor