Enfoque práctico de las alteraciones de líquidos, electrolitos y desequilibrio ácido-base en el paciente quirúrgico

Dr. Francisco AyesCirujano Torácico General

2011

La homeostasis de líquidos y electrolitos se conserva con los líquidos consumidos y excretados por un individuo y está estrictamente regulado por un organismo saludable.

Generalidades

En condiciones patológicas, los mecanismos reguladores fallan y se desarrollan ciertos desbalances.

El cirujano frecuentemente enfrenta estos desbalances que se agravan con

1. El stress quirúrgico2. Uso de tubos y drenajes que recuperan liquido que normalmente

no es excretado3. Incapacidad del paciente de ingerir líquidos y nutrientes

Generalidades

Distribución de los líquidos corporales por compartimiento

Alteraciones ácido-base

Acidosis respiratoriacausada por retención de CO₂ por ventilación alveolar inadecuada

Tratamiento: mejorar la ventilación

Ph ↓↓Pco ₂ ↑↑

Compensación por bicarbonato renal (tarda días)

Alcalosis respiratoriapérdida acrecentada de CO₂ por hiperventilación

Tratamiento: disminuir la ventilación (sedantes o respirando el aire exhalado)

Alteraciones ácido-base

Ph ↑↑Pco ₂ ↓↓

Acidosis metabólicacausada por pérdida de HCO₃⁻ o retención de algunos ácidos

Se debe determinar la brecha aniónica

Alteraciones ácido-base

Ph ↓↓HCO₃⁻ ↓↓

Compensación por aumento de la ventilación para disminuir el CO₂

Una BRECHA ANIÓNICA ALTA resulta de la acumulación de ácidos

Brecha aniónica normal traduce pérdidas de HCO₃⁻ o de Cl⁻

Brecha aniónica alta traduce acidosis láctica (sepsis), cetoacidosis diabética, falla renal, intoxicación por metanol o etanol, antifreeze, aspirina, paraldehído

Alteraciones ácido-base

Brecha aniónica:Na⁺ - [ Cl⁻ + HCO₃⁻]Valor normal: ≤ 15

El tratamiento de la acidosis metabólica varía según la causa

Perdidas de HCO₃⁻ por diarrea o fistula pancreática se maneja con adecuada reposición de líquidos y bicarbonato

La retención de ácidos requiere tratamiento especifico para cada causa:

a) Cetoacidosis diabética se trata con líquidos e insulinab) Acidosis renal se trata con bicarbonato y diálisisc) Acidosis láctica requiere aplicar los lineamientos del manejo del

choque

Alteraciones ácido-base

Alcalosis metabólica se debe a la pérdida de ácidos o de potasio

La compensación se logra con hipoventilación para retener CO₂ y promover la pérdida de HCO₃⁻

El manejo varia según la causa:Pérdida de ácidos por vómitos o succión naso gástrica o uso de diuréticos requiere líquidos + reposición de K⁺

Alteraciones ácido-base

En caso de hipokalemia el riñón intercambia H⁺ por Na⁺ resultando en pérdida de ácidos

(hidrogeniones) por la orinaEl K⁺ sérico esta disminuido y el HCO₃⁻ en gases

arteriales esta aumentado

El desbalance se expresa en términos de volumen (agua) y de concentración del principal catión extracelular (Na⁺)

Un desbalance puede ser iatrogénico(por error o desatención)

Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico

Hipovolemia

Diarrea, vómitosHemorragia

Fistulas Hipervolemia

Sobre hidrataciónFalla renal

Hiponatremia(causas

inducidas)Dilucional

HiperlipidemiaHiperglicemia

severaHipernatremia

DiarreaDiabetes insípidaDiuresis osmótica

Deshidratación isotónicapérdida de Na⁺ ↔ aguadesbalance mas común en cirugía

Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico

Causas mas frecuentes:

1. Pérdida de sangre2. Perdidas gastro intestinales

(vómitos, diarrea, fistulas, drenaje naso gástrico)

3. Tercer espacio(quemaduras, peritonitis, oclusión intestinal, celulitis, cirugía retro peritoneal

Deshidratación hipertónica (hipernatrémica)pérdida excesiva de agua sin pérdida de Na⁺(liquido hipotónico)

Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico

Causas mas frecuentes:

1. Sudoración excesiva2. Diabetes insípida3. Diuresis osmótica (manitol,

hiperglicemia)4. Diarrea

Deshidratación hipotónica (hiponatrémica)pérdida excesiva de Na⁺ sin pérdida de agua

Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico

Causas mas frecuentes:

1. Pérdida renal excesiva de Na⁺(diuréticos, Addison)

2. Pérdidas gastro intestinales

Sobre hidratación hipernatrémicaRARA. Asociada a excesiva administración de líquidos hipertónicos ( plasma fresco congelado)

Sobre hidratación hiponatrémicaCOMÚN. Hiponatrémica dilucional por exceso de líquidos hipotónicos. Iatrogénica. Otra causa es la secreción inadecuada de hormona anti diurética. Se maneja con restricción de líquidos.

Desequilibrio hidro - electrolítico en el paciente quirúrgico

DESHIDRATACIÓN

Respuesta fisiológica al desequilibrio hidro - electrolítico

Activación de sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Retención hídricaTambién se secreta en

respuesta al aumento de la osmolaridad

Produce vasoconstricciónEstimula la secreción de aldosterona y HAD

I II

Conserva Na⁺ actuando a nivel tubular renal

Responde a la disminución de la volemia

Secreción de Hormona Anti Diurética

También se eleva en caso de stress fisiológico:trauma, quemaduras, hemorragia, sepsis o cirugía extensa.La retención hídrica post cirugía puede durar hasta 5 días.

Historia de pérdida de volumen

externa (generalmente obvia)

sangrado, melena, vomito, diarrea

interna (puede pasar inadvertida)

oclusión intestinal, pancreatitis, sangrado interno

Examen físico

Signos vitales:Pulso, presión arterialHipotensión ortostática

Turgencia cutáneaHumedad de mucosasLlenado venosoCambios ponderales

Diagnóstico

Hematócrito Glicemia Na⁺ K⁺ Cl⁻ HCO₃⁻ NUS Creatinina Rayos X de tórax

Cálculo de la osmolaridad:

Na⁺ y osmolaridad urinaria

Mediciones indirectas:PVC, PPAC

Diagnóstico

2 x Na⁺ (mEq/L) + glucosa (mg/dl) + NUS (mg/dl)

Normal: 285 – 295 mOsm/L

18 2.8

El déficit de volumen (agua) se estima por el peso del paciente o de forma indirecta:

[Na⁺] sérico relación NUS – creatinina (> 10)

Cálculo del déficit hidro - electrolítico

DH LEVE (DEFICIT ±3%) manifiesto por sed

DH MODERADA (DEFICIT ±6%)Manifiesto por sed intensa, perdida de turgencia de la piel, sequedad mucosa, ausencia de sudor

axilar

DH SEVERA (DEFICIT ± 10%)taquicardia, hipotensión ortostática, alteraciones

de conciencia

En HIPERNATREMIA el cálculo de agua se realiza de la siguiente forma:

déficit de agua = Na⁺ del paciente – 140 x 0.6 x peso en Kg

Cálculo del déficit hidro - electrolítico

140

Valor normal de Na⁺ % de agua corporal total

El cálculo del déficit de electrolitos se hace por los resultados de laboratorio

El déficit de Na⁺, Cl⁻ y HCO₃⁻ se calcula:

Cálculo del déficit hidro - electrolítico

valor normal – valor del paciente (mEq/dl)

distribución de electrolito en

compartimiento corporal (%)

Peso en KgX X

Distribuciones:Na⁺ = 60%Cl⁻ = 20% HCO₃⁻ = 50%

Si bien el Na⁺ es un ion extracelular, la distribución del Na⁺ se considera igual al agua corporal total, porque el Na⁺ controla la osmolaridad

El déficit de K⁺ es incalculable En un paciente con Ph normal, se estima como

sigue:

por cada mEq menos entre el valor normal y 3.0mEq se considera un déficit corporal de 100 -200 mEq

por cada mEq menos por debajo de 3.0 mEq se considera un déficit corporal de 300 – 400 mEq

Cálculo del déficit hidro - electrolítico

PRIORIDAD

1. Corrección del choque y restauración del volumen sanguíneo a lo normal

2. Corrección de déficitsacido – baseosmolaridadelectrolitos

3. Calcular la terapia de reemplazo

4. Calcular la terapia de mantenimiento

Manejo

Manejo

Manejo del choque

REEMPLAZO INICIAL DE VOLUMEN CON CRISTALOIDES

+HIPOVOLEMICO

Control de la fuente de sangrado o de pérdida de líquidosSEPTICO

Control del foco séptico + antibióticosNEUROGENICO

Drogas vaso activasCARDIOGENICO

Asegurar volumen adecuado y tratar la causa

En caso de hipovolemia y sepsis la intervención quirúrgica frecuentemente es necesaria

Corrección de déficits

se define como la terapia hídrica y de electrolitos necesarios para corregir pérdidas existentes

ej. pérdida aguda o crónica de sangredéficit intra y extracelular en deshidratación

es PRIORIDAD máxima en el manejo de líquidos y electrolíticos

en general, se reemplaza la mitad del déficit calculado en forma rápida (12 – 24 horas) y se reevalúa al paciente clínica y laboratorialmente para decidir reemplazo adicional

Manejo

Calcular la terapia de reemplazo

se define como la terapia necesaria para reponer las pérdidas anormales (continuas) de agua y de electrolitos (ej. tubos de drenaje)

esta es la segunda prioridad del manejo del desequilibrio hidro - electrolítico

Manejo

Cantidad de líquidos y electrolitos de las secreciones gastrointestinales

Ejemplos de pérdidas continuas

pérdidas gastrointestinales:cada litro de líquido gástrico (amarillo claro) recuperado por la SNG se repone con:

1 L de suero salino al 0.45N o Mixto al 0.45+ 20 – 30 mEq de KCl

cada litro de líquido intestinal (bilioso) recuperado por la SNG se repone con:

1 L de suero Lactato Ringer + 10 mEq de KCl

Manejo

tercer espacio:la magnitud de la pérdida depende de la magnitud de la lesiónse utiliza

Lactato Ringer o SSN + Albumina

Reemplazo:pérdidas continuas requieren remplazo volumen por volumen y se agregan a las soluciones de mantenimiento

determinar el contenido electrolítico de las pérdidas continuas ayuda a elegir las soluciones más adecuadas

Manejo

Terapia de mantenimiento:

se define como los líquidos y electrolitos necesarios para mantener los requerimientos basales en un individuo. En caso de presentar pérdidas continuas (anormales), se agregan a los cálculos de los requerimientos diarios

si el mantenimiento se asocia a una ingesta o administración inadecuada de calorías, se estima que un individuo pierde de ¼ a ½ Lb/día

aumento de peso en un individuo con pobre ingesta calórica traduce retención de líquidos

Manejo

Manejo

Ejemplos clínicos

Paciente femenina de 60 Kg con colecistectomía electiva (no SNG no tubo “T”)AGUA: 35 ml/kg x 60 Kg = 2100

ml

Na⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq

K⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq

Cl⁻ 1.5 mEq/dl x 60 Kg = 90 mEq

HCO₃⁻ 0.5 mEq x 60 Kg = 30 mEq*

*En individuos saludables, el sistema buffer de HCO₃⁻ es tan eficiente que requerimientos pequeños pueden ser ignorados

D5%A 800 cc + 20 mEq de KCl SUERO MIXTO 0.45% 800 cc + 20 mEq de KCl D5%A 800 cc + 20 mEq de KCl

Soluciones directas: 34 gotas/minBomba de infusión:100 cc/hr

2400 ml de agua

+62 mEq de Na⁺

+62 mEq de Cl⁻

+60 mEq de K⁺

+0 mEq de

HCO₃⁻

=

Ejemplos clínicos

Paciente femenina de 60 Kg con colecistectomía electiva con íleo post quirúrgico y drenaje de 1600 cc (bilioso) por SNG. Electrolitos son reportados normales

AGUA: 35 ml/kg x 60 Kg = 2100 ml

Na⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq

K⁺ 1 mEq/dl x 60 Kg = 60 mEq

Cl⁻ 1.5 mEq/dl x 60 Kg = 90 mEq

HCO₃⁻ 0.5 mEq x 60 Kg = 30 mEq*

RINGER 1,000 cc + 10 mEq de KCLD5%A 1,000 cc + 30 mEq de KCl SUERO MIXTO 0.45% 1,000 cc + 30 mEq de KCl RINGER 1,000 cc + 10 mEq de KCL

Soluciones directas: 1 L c/6 hr a 56 gts/minBomba de infusión: 167 cc/hr

4000 ml de agua+

207 mEq de Na⁺+

186 mEq de Cl⁻+

88 mEq de K⁺+

56 mEq deHCO₃⁻

+6 mEq Ca⁺⁺

=1600 ml de liquido intestinal x

SNG

+

Deshidratación isotónica:paciente alcohólico, obeso, de talla baja se presenta a la Emergencia con historia de vómitos por gastritis y fiebre 39°C por neumonitis. Acusa sed. Las mucosas están secas y no hay humedad en el pliegue axilar.esta alerta y normotenso. Peso = 100 KgNa⁺ 140 mEq/dl, K⁺ 3.0 mEq/dl

deshidratación moderada por clínica = 6%

pérdida de líquidos isotónicos: 100 Kg x 60% x 6% = 3.6 Lpérdida de Na⁺ en liquido isotónico = 140 mEq/dl x 3.6 L = 504 mEq

requerimiento de Na⁺ en 24 hr = 100 mEq (1 mEq/Kg) + 504 mEq = 604 mEqrequerimiento de agua en 24 hr = 3.5 L (35 ml/Kg) + 700 (10% + por cada grado de temperatura arriba de 37°C) = 4.2 L

ordenes: 1 L de solución mixta al 0.9 c/6 hr a 56 gotas por minuto + 50 mEq de KCl en cada solución

se reemplaza el volumen (agua) + 616 mEq de Na⁺

el K⁺ se reemplaza de acuerdo a la premisa: por cada mEq menos entre el valor normal y 3.0

mEq se considera un déficit corporal de 100 -200 mEq por tanto, al requerimiento normal (1 mEq/Kg) = 100 mEq se suma la mitad del

déficit = 100 mEq más para completar 200 mEq y estos se distribuyen en los 4 L = 50

Ejemplos clínicos

Deshidratación hipertónica: paciente femenina de 70 Kg con ejercicio intenso en día caluroso. Sufre lipotimia y es vista en Emergencia. acusa sed. Na⁺ sérico: 160 mEq/dl

déficit de agua = 160 – 140 x 0.6 x 70 = 5.9 L

se calculan los requerimientos basales de agua y Na⁺ :35 cc x 70 = 2,450 ≈ 2,400 cc 1 mEq x 70 = 70 mEq

se dispone la mitad del requerimiento calculado + los requerimientos basales:5.9 ÷2 = 2.9 + 2.4 = 5.3 L/24 hr (con 70 mEq de Na⁺ requeridos) ( 1L c/4 hr)

Ejemplos clínicos

peso en KgNa⁺ del paciente

140