Upload
phamminh
View
237
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
ENTERINIS IR PARENTERINIS ENTERINIS IR PARENTERINIS MAITINIMAS INTENSYVIOJE MAITINIMAS INTENSYVIOJE
TERAPIJOJETERAPIJOJE
GintautasGintautas KKėkštasėkštasVUL “SK”VUL “SK”
AnesteziologijosAnesteziologijos, intensyvios terapijos ir , intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centrasskausmo gydymo centras
TURINYSTURINYS
Maitinimo būdaiMaitinimo būdaiMetabolizmo ypatumai ir kontrolė RITSMetabolizmo ypatumai ir kontrolė RITSMaitinimo monitoringasMaitinimo monitoringasKritinių būklių žarnynasKritinių būklių žarnynasImunoImuno ir ir farmakonutrijentųfarmakonutrijentų įtaka kritinių įtaka kritinių ligonių gydymuiligonių gydymui
AR REIKIA MAITINTI RITS AR REIKIA MAITINTI RITS LIGONIUS?LIGONIUS?
TikTik 30% 30% ligonių ligonių > 5 d> 5 d RITSRITS
ENERGIJOS ATSARGOS ENERGIJOS ATSARGOS ORGANIZME (70kg)ORGANIZME (70kg)
RIEBALAI = 15kg = 135000kcalRIEBALAI = 15kg = 135000kcal
BALTYMAI = 11kg = 44000kcalBALTYMAI = 11kg = 44000kcal
ANGLIAVANDENIAI = 500g = 2000kcalANGLIAVANDENIAI = 500g = 2000kcal
VANDENS 40kgVANDENS 40kg
MINERALŲ 4kg MINERALŲ 4kg GALIMAS PRARADIMAS GALIMAS PRARADIMAS ::
RIEBALŲ RIEBALŲ -- 14kg = 125000kcal14kg = 125000kcal
BALTYMŲ BALTYMŲ -- (2kg)(2kg) = 8000kcal= 8000kcal
ANGLIAVANDENIŲ ANGLIAVANDENIŲ -- 300g = 1200kcal300g = 1200kcal
AZOTO NETEKIMAS
PATOLOGIJA N netekimas g/ d Maža operacija 12- 14 Didelė operacija 14 - 17 Norma 11 Kombinuota trauma
15 - 25
Sepsis 20 - 30
Galvos trauma 20 - 30
Nudegimai 30 - 40
Ghadimi H, ed, 1975
AZOTO EKVIVALENTAIAZOTO EKVIVALENTAI
1g N = 6,25g BALTYMŲ (AMINO R)1g N = 6,25g BALTYMŲ (AMINO R)
1g BALTYMŲ = 0,16g N1g BALTYMŲ = 0,16g N
1g N = 25g RAUMENŲ MASĖS1g N = 25g RAUMENŲ MASĖS
SEPSINIŲ LIGONIŲ BALTYMŲ SEPSINIŲ LIGONIŲ BALTYMŲ KATABOLIZMASKATABOLIZMAS
Shaw JHF et al. Ann Surg 1987; 205: 288 -294
Klinikinis maitinimas RITSKlinikinis maitinimas RITS
PPMM 14 14 -- 67%67%EEMM 3333-- 92%92%EM į plonąjį žarnyną tik 16% maitinimo EM į plonąjį žarnyną tik 16% maitinimo dienųdienųTik ½ naudoja protokolusTik ½ naudoja protokolus
Heyland DK JPEN 2003;27:74-83
PM vs. EM ĮTAKAINFEKCINĖMS KOMPLIKACIJOMS
Canadian guidelines for nutritional support in critically ill JPEN 2003;27:355-373
MIRŠTAMUMAS RITSEN vs. PN
Canadian guidelines for nutritional support in critically ill JPEN 2003;27:355-373
ENTERENTERINISINIS vs. PARENTERvs. PARENTERINISINISMAITINIMASMAITINIMAS
562 ligoniai ( 64 randomizuotoje grupėje)
PM EM rPM rEM
Mirštamumas
22.1% 36.8% 21.9% 37.5%
N P Woodcock et al. Nutrition 2001; 17: 1 - 12
RUOŠIAMOSRUOŠIAMOS EUROPOS PARENTERINĖS IR EUROPOS PARENTERINĖS IR ENTERINĖS MITYBOS DRAUGIJOS ENTERINĖS MITYBOS DRAUGIJOS
(ESPEN) REKOMENDACIJOS EM (ESPEN) REKOMENDACIJOS EM INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005
Visi ligoniai, kurių nenumanoma normaliai maitinti, Visi ligoniai, kurių nenumanoma normaliai maitinti, privalo gauti EMprivalo gauti EM ( C ( C lygiolygio rerekkomendaomendacijoscijos ))
Nėra duomenų įrodančių, kad ankstyva EM kritinių Nėra duomenų įrodančių, kad ankstyva EM kritinių būklių ligoniams pagerina būklių ligoniams pagerina įšeitįįšeitį, , tačiau stabilūs su tačiau stabilūs su funkcionuojančiu GIT ligoniai turi būti maitinami funkcionuojančiu GIT ligoniai turi būti maitinami ankstianksti <24 <24 valval ( C )( C )
FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005CARE 2005
RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS 20052005
Kiek Kiek EEMM??Ūmioje fazėjeŪmioje fazėje net net 25 kcal/kg/d25 kcal/kg/d gali būti susiję su mažiau gali būti susiję su mažiau palankia palankia įšeitimiįšeitimi ( C )( C )
Koks EM būdasKoks EM būdas??Tarp Nėra statistinio skirtumo tarp Tarp Nėra statistinio skirtumo tarp jejunumjejunum vs. vs. skrandį skrandį RITSRITS ( C )( C )
Peptidinės formulės neturi pranašumoPeptidinės formulės neturi pranašumo ( C )( C )
FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005CARE 2005
RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS 20052005
EEMM versus Pversus PMMLigoniai kurie gali maitintis Ligoniai kurie gali maitintis enterenteriškaiiškai privalo gautiprivalo gauti EEMM ( C( C ))
LigoniamsLigoniams tolertoleruojantiemsuojantiems EEM ir kuriems šiuo būdu galima M ir kuriems šiuo būdu galima užtikrinti poreikiusužtikrinti poreikius PPMM neturėtų būti taikomasneturėtų būti taikomas ( A )( A )
Ligoniams netoleruojantiemsLigoniams netoleruojantiems EEMM, , gali būt taikomas gali būt taikomas PPMM. . Vengti permaitinimo!Vengti permaitinimo! ( C )( C )
FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES 2005FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES 2005
RITS LIGONIAIRITS LIGONIAI -- HETEROGENHETEROGENINĖINĖGRUPGRUPĖĖ
Galintys grįžti prie pilno maitinimo per Galintys grįžti prie pilno maitinimo per osos, po , po trumpos pertraukos trumpos pertraukos ((geros mitybosgeros mitybos))
Kritinių būklių ligoniaiKritinių būklių ligoniai ((kuriems net pilnavertis kuriems net pilnavertis maitinimas negali sustabdyti greito baltymų maitinimas negali sustabdyti greito baltymų katabolizmokatabolizmo))
TikTik 30% 30% ligonių ligonių > 5 d> 5 d RITSRITS
DIDELĖS RIZIKOS DIDELĖS RIZIKOS CHIRURGINIAI LIGONIAICHIRURGINIAI LIGONIAI
NĖRANĖRA KRITINIŲ BŪKLIŲKRITINIŲ BŪKLIŲLIGONIAILIGONIAI!!
SSTTRESRESOO SSKIRSTYMASKIRSTYMAS PAGALPAGALMETABOLIMETABOLINIUSNIUS KKRITERIRITERIJUSJUS
Streso laipsnis
Šlapalo N (g/d)
Plazmoslaktatai
Plazmos gliukozė (mg/dl)
Insulino rezistentiškumas
O2 sunaudojimas (g/min/m²)
Žemas Vidut Aukštas
<10 10-20 >20
<1.5 1.5-3.0 >3
<150 150-250 >250
Ne +/- Taip!
<140 140-180 >180
Adoptuota iš Cerra FB Multiple organ failure syndrome
STRESO METABOLIZMAS STRESO METABOLIZMAS Stresas, pažeidimasStresas, pažeidimas →→ SIRS SIRS →→ MetaboliMetaboliniainiai pakitimaipakitimai::
AngliavandeniaiAngliavandeniai↑↑ glgliiuukkoneogeneoneogenezzėė↑↑ gligliukukogenologenolizizėė↑↑ insulininsulinoo rerezzististentientišškumaskumas
RiebalaiRiebalai↑↑ lipollipolizizėė↑↑ riebiriebiųųjjųų r.r. apykaitaapykaita
BaltymaiBaltymai↑↑ raumenraumenųų baltymbaltymųų kkataboliatabolizzmmasas TNF, ILTNF, IL--11↓↓ strustrukkttūūrriniiniųų baltymbaltymųų ssiintentezzėė TNF, ILTNF, IL--11↑↑ ūūmios fazmios fazėėss baltymbaltymųų ssiintentezzėė kepenyse kepenyse ILIL--66
60% 60% gavogavo EMEM ((ikiiki 68% 68% kalorijų poreikio!!!kalorijų poreikio!!!))
Vien tik PMVien tik PM (n=184):(n=184):
RITS RITS mmirštamumasirštamumas 22,3%22,3% ⇒⇒ 11,1%11,1% (RRR=(RRR=50%50%; p<0,05); p<0,05)
KKombinombinuotasuotas EM+PMEM+PM (n=267):(n=267):
RITS RITS mmirštamumasirštamumas 18,8%18,8% ⇒⇒ 10,2%10,2% (RRR=(RRR=46%46%; p<0,05); p<0,05)
MAITINIMO BŪDO ĮTAKA MAITINIMO BŪDO ĮTAKA MIRŠTAMUMUIMIRŠTAMUMUI
RITS ligoniaiRITS ligoniai > 5 d> 5 dienųienų (n=451)(n=451)
Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2002; 348: 1586-1588
MMIRŠTAMUMAS
Insulin Treatment Conventional(n=783)
Intensive (n=765)
RRR
ICU deaths (ALL, n=1548) 8.0% 4.6% -43%
ICU deaths long-stay patients (n=451) 20.2% 10.6% -48%
ICU deaths (cardiac surgery) (n=970) 5.1% 2.1% -59%
ICU deaths long-stay cardiacs (n=146) 23.9% 6.9% -71%
ICU deaths (others) (n=578) 13.1% 8.7% -34%
ICU deaths long-stay others (n=305) 18.1% 12.0% -34%
IRŠTAMUMAS
Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367
SERGAMUMASSERGAMUMAS
0102030405060
- 35%
- 46%
- 41%
- 44%
- 37%
- 27%
Kraujo infekcija
Antibiotikai > 10 d
Dializės / CVVH
Kritinių būklių polineuropatjos
Mechaninė ventiliacija > 14 d
Gulėjimas RITS > 14 d
Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367
KODĖL REIKALINGA GRIEŽTA KODĖL REIKALINGA GRIEŽTA NORMOGLIKEMIJA NORMOGLIKEMIJA ??RITS ligoniai > 5 dienų (n=451)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 50 100 150 200 250
> 150 mg / dl110-150 mg / dl<110 mg/ dl
Dienos
Kum
ulia
cinė
Riz
ika
(%)
(hos
pita
linis
mirš
tam
umas
)
p = 0,026
p = 0,0009
Van den Berghe G et al. Crit Care Med. 2003
GLIKEMIJOS KONTROLĖ RITSGLIKEMIJOS KONTROLĖ RITS
ŠieŠie resultresultataiatai įrodė, kad intensyvi insulino įrodė, kad intensyvi insulino terapija kaip nebrangiterapija kaip nebrangi intervenintervencijacija turi tapti turi tapti standartustandartu gydant kritinių būklių ligoniusgydant kritinių būklių ligonius
GGllikikemiemijosjos kkontrolontrolėsės pprotorotokkololaiai mažina: mažina: -- mirštamumą mirštamumą -- organorganųų nepakankamumą nepakankamumą -- gulėjimo RITS laikągulėjimo RITS laiką
KAIP MONITORUOTI MAITINIMO KAIP MONITORUOTI MAITINIMO TOLERAVIMĄ KRITINIŲ BŪKLIŲ TOLERAVIMĄ KRITINIŲ BŪKLIŲ
LIGONIAMS?LIGONIAMS?
KĄ MATUOTIKĄ MATUOTI??
Liekamasis skrandžio turinys (LST)?Liekamasis skrandžio turinys (LST)?
IntraIntra--abdomnalinisabdomnalinis slėgisslėgis
Aukštas LST Aukštas LST ≥≥ 200 ml200 ml
Iki 39 % RITSIki 39 % RITS
Montejo JC, 1999Crit Care Med
REREKKOMENDAOMENDACCIIJJOSOS
Tęsti Tęsti EEM M net jei LSTnet jei LST ≤≤ 400400-- 500 ml 500 ml N AMERICAN SUMMIT 2002N AMERICAN SUMMIT 2002
LSTLST 600 600 -- 1200 ml/24h (300 ml/h) 1200 ml/24h (300 ml/h) nnėėra ra kontraindikacija minimaliamkontraindikacija minimaliam EEM M AKE AKE RRecommendationsecommendations 20022002
VAISTAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO VAISTAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO VEIKLĄ RITSVEIKLĄ RITS
PROPOFOLIS PROPOFOLIS LEE LEE AnesthAnesth AnalgesAnalges 19991999
DOPAMINO MAŽOS DOZĖS DOPAMINO MAŽOS DOZĖS -- ↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO IIO IŠŠSITUSITUŠŠTINIMAS IR TINIMAS IR KONTRAKCIJKONTRAKCIJĄĄLEVEIN LEVEIN EurEur J Anesth1999 J Anesth1999 DIVE DIVE IntInt Care Med 2000Care Med 2000
OPIOIDAI (OPIOIDAI (morfinasmorfinas) ) -- ↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO IIO IŠŠSITUSITUŠŠTINIMAS TINIMAS MURPHY MURPHY Anesthesiology 1997Anesthesiology 1997
VAISTAI VAISTAI ↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO pH IO pH PARKMAN Gut 1998PARKMAN Gut 1998
FAKTORIAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO FAKTORIAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO VEIKLĄ RITSVEIKLĄ RITS
INKSTŲ NEPAKANKAMUMASINKSTŲ NEPAKANKAMUMASSEPSIS SEPSIS
-- ENDOTOKSINO SLOPINANTIS POVEIKISENDOTOKSINO SLOPINANTIS POVEIKIS
CULLENCULLEN Am J Am J SurgSurg 19961996
HIPERGLIKEMIJA: HIPERGLIKEMIJA: --↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO IIO IŠŠSITUSITUŠŠTINIMAS TINIMAS --↓↓ ERITROMICINO POVEIKIS ERITROMICINO POVEIKIS SCHVARCZ Gastroenterology 1997SCHVARCZ Gastroenterology 1997
PAGRINDINĖS ŽARNYNO PAGRINDINĖS ŽARNYNO DISFUNKCIJOS PRIEŽASTYSDISFUNKCIJOS PRIEŽASTYS
IntraIntra--abdominalinė hipertenzijaabdominalinė hipertenzija
Pablogėjusi žarnyno kraujotakaPablogėjusi žarnyno kraujotaka
EM toleravimas irintra-abdominalinė hipertenzija (IAH)
0
3
6
9
12
IAHmmHg
EMbe komplikacijų Nutraukta
EMbent 1
komplikacija
5,1± 2,3
8,8± 2,110,4± 1,8
Vazquez-Sanches A, 2001 Intensive Care Med
Ar galima maitinti Ar galima maitinti hemodinamiškaihemodinamiškainestabilius ligonius? nestabilius ligonius?
Kaip vazopresoriai veikia splanchninę kraujotaką? Koks Koks
vaistasvaistas??
460500540580620660700
0 37.1
7.2
7.3
7.4
Dopamino įtaka DO2ir skrandžio gleivinės pHi sepsio atveju
valandos
ml/m
in/m
2
pH
Marik P, 1994JAMA
pH
DO2
GLEIVINĖ
RAUMENINIS SLUOKSNIS
Kraujotakos reguliacija žarnos sienelėje
ARTERIJA VENA
P.T. Schumacker, 1996
GLEIVINĖ
RAUMENINIS SLUOKSNIS
Dopamino poveikis žarnyno kraujotakai“apvogimo sindromas” šoko metu
ARTERIJA VENA
P.T. Schumacker, 1996
KRITINIŲ BŪKLIŲ ŽARNYNAS
JEI MES SUKURIAME APVOGIMOJEI MES SUKURIAME APVOGIMOSINDROMĄ SINDROMĄ -- MES NUŽUDOME MES NUŽUDOME
ŽARNYNĄ!ŽARNYNĄ!
~ po 3 dienų pradėjus EM~ po 3 dienų pradėjus EMAbdominalinė Abdominalinė distencijadistencijaTachikardijaTachikardija, ↓ AS, ↓ ASLeukocitozėLeukocitozė+ Kraujo pasėliai+ Kraujo pasėliaiJei spėjama Jei spėjama laparatomijalaparatomija -- plonžarnėsplonžarnėsnekrozėnekrozė
Neobstrukcinė žarnyno nekrozė (NOBN)
KODĖL AŠ STENGIUOSI ENTERIŠKAI MAITINTI KRITINIUS LIGONIUS?
Su žarnynu susijęs limfoidinis Su žarnynu susijęs limfoidinis audinys (GALT) sudaro 50 % audinys (GALT) sudaro 50 %
visos organizmo imuninės visos organizmo imuninės sistemossistemos
ŽŽarnynas gaminaarnynas gamina 80% 80% organizmoorganizmo
imunoglobulinųimunoglobulinų!!
50% 50% maisto medžiagų plonasis maisto medžiagų plonasis žarnynasžarnynas
ir ir 80 80 %% storasis gauna iš žarnos storasis gauna iš žarnos
spindžiospindžio
Stocker R, Year book of IC and EM 1999
IgAIgA mamažėjžėjimasimas kvėpavimo takuose ir kvėpavimo takuose ir žarnyne taikant PMžarnyne taikant PM
020406080
100
0 1 2 3PM dienos
%
Kvėpavimo takuose
Žarnyne
King BK, Arch Surg 1997
KRITINIŲ LIGONIŲ MAITINIMO KRITINIŲ LIGONIŲ MAITINIMO YPATUMAIYPATUMAI
PRADEDANT MAITINIMĄ PRADEDANT MAITINIMĄ -- TIKSLAS TIKSLAS METABOLINĖ PAGALBAMETABOLINĖ PAGALBA, O NE ENERGIJOS , O NE ENERGIJOS BALANSO UŽTIKRINIMAS!BALANSO UŽTIKRINIMAS!
KRITINIAMS LIGONIAMS SUNKU KRITINIAMS LIGONIAMS SUNKU PASKAIČIUPASKAIČIUOOTI JŲ POREIKIUS TI JŲ POREIKIUS SAIKINGAS SAIKINGAS GLIUKOZĖS IR RIEBALŲ REŽIMASGLIUKOZĖS IR RIEBALŲ REŽIMAS YRA YRA LABIAU ATITINKANTIS FIZIOLOGINIUS LABIAU ATITINKANTIS FIZIOLOGINIUS POREIKIUSPOREIKIUS
HIPERALIMENTACIJOS LAIKAI PASIBAIGĖHIPERALIMENTACIJOS LAIKAI PASIBAIGĖ
AR SAUGI ŠIUOLAIKIŠKA PM, AR SAUGI ŠIUOLAIKIŠKA PM, AR RIZIKINGA EM?AR RIZIKINGA EM?
PMPM SUMAŽINA NEIG. N BALANSĄ IR SUMAŽINA NEIG. N BALANSĄ IR MIRŠTAMUMĄ, NORS IR MIRŠTAMUMĄ, NORS IR NEAPSAUGONEAPSAUGO NUO NUO ŽARNYNO ATROFIJŽARNYNO ATROFIJOSOS, BAKTERIJŲ , BAKTERIJŲ TRANSLOKACIJTRANSLOKACIJOSOS
AEMAEM PADEDA IŠVENGTI VĖLYVŲ PADEDA IŠVENGTI VĖLYVŲ KOMPLIKACIJŲ SUSIJUSIŲ SU KOMPLIKACIJŲ SUSIJUSIŲ SU PMPM KAIP KAIP DODSDODS IR SEPSISIR SEPSIS
EMEM
ANKSTYVA EM JEI >2.5L/72VALANKSTYVA EM JEI >2.5L/72VAL
EM +EM + POVEIKIS JEI 25 POVEIKIS JEI 25 -- 40% E40% E
PRINCIPASPRINCIPAS:: NUO AEM PRIE ANKSTYVOS NUO AEM PRIE ANKSTYVOS MITYBINĖS PAGALBOSMITYBINĖS PAGALBOS
KLINIKINIO MAITINIMO MONITORINGAS
GlGlikikemiemijja 80 a 80 -- 110 mg/ dl (4.4 110 mg/ dl (4.4 -- 66.1.1 mmol/lmmol/l))jei didesnė:• ↓ CHO infuzija (greitį/bendrą kiekį)?• insulinas (4 vv/val ūmioj fazėj, max 10 - 20 vv/val)
TriglTrigliiceridceridaiai ≤≤ 350 mg/dl (4 mmol/l)350 mg/dl (4 mmol/l)jei daugiau ↓ lipidų infuziją (greitį/bendrą kiekį)
ŠŠlapalaslapalas pparos padidaros padidėėjimasjimas < 30 mg/dl (10 < 30 mg/dl (10 mmol/lmmol/l))jei daugiau :• ekskliuduoti inkstų patologiją• ↓ baltymų kiekį (greitį/bendrą kiekį)• ar baltymų kiekio↑
AR GALIMAAR GALIMASTABILIZUOTI IR PAGERINTISTABILIZUOTI IR PAGERINTI
ŽARNYNOŽARNYNOMITYBINĘ BŪKLĘ?MITYBINĘ BŪKLĘ?
IMUNOMODULIUOJANTYS IMUNOMODULIUOJANTYS SUBSTRATAISUBSTRATAI
Amino Amino rr ((glutaminglutaminasas, , argininargininasas, , cysteincysteinasas, , taurintaurinasas))NukleotidaiNukleotidaiRiebalai Riebalai ((ωω33--PUFAPUFA, SCFA), SCFA)VitaminVitaminaiai (A, C, E)(A, C, E)MikroMikroelementelementai ai (Zn, Se)(Zn, Se)PrePre-- ir ir probiotikaiprobiotikai
FFarmaarmakkologiologinnėė imunoimunomitybamityba idealiai turidealiai turėėttųų uužžtikrinti tikrinti tiek tiek metabolimetaboliniusnius tiektiek imunologiimunologiniusnius poreikiusporeikius
Suchner, Kuhn, Fürst, 2000
Glutaminas: pagrindinės funkcijos
GlutaminoDepo
Raumenys
PM papildymaswith
Gliutaminu
Palaikymasimuninių ląstfunkcijų
Efektyvieliminacijatranslokuotųbakterijų
Palaikymas/atstatymasžarnųmukozės barjero
Sumažėjabakterijųar endotoksinųtranslokacija
Sumažėja raumenųgriūvimas
Pagerėja N balansas
Glutationosintezė
Laisvųjų radikalų kontrolė(Prieš-uždegiminis pov)
220000118800116600114400112200110000880066004400220000
11..11
11..00
..99
..88
..77
..66
..55
..44
..33
..22
..11
..00
Dienos nuo atvykimo iki 6 Dienos nuo atvykimo iki 6 mėnmėnGriffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295--302302
GlGliiutaminutaminasas 57%57%
PrPriieešš--studstudijiniaiijiniai 38%38%
KKontrolontrolėė 33%33%
24/4224/42
14/4214/42
10/2610/26
IšgyvenamumasIšgyvenamumasp=0.049p=0.049
Kritinių būklių ligonių gavusių glutaminą parenteraliai Kritinių būklių ligonių gavusių glutaminą parenteraliai 6 mėnesių 6 mėnesių išgyvenamumasišgyvenamumas
*
Ligonių gavusių Ligonių gavusių GlutaminąGlutaminą ((DipeptivenąDipeptiveną) ) VUL “SK”IVUL “SK”I--o RITS rezultataio RITS rezultatai
Viso Viso -- 7 ligoniai7 ligoniaiAmAmžžius ius 36 36 ±± 7 m7 mAPACHE II 15 APACHE II 15 --28 balai28 balaiPatologija 4 pankreatitai, 1 Patologija 4 pankreatitai, 1 ūūminis kepenminis kepenųųnepakankamumas, 1 sunki visuomennepakankamumas, 1 sunki visuomenėėje je įįgyta gyta pneumonija, 1 sepsispneumonija, 1 sepsisGulGulėėjimo RITS trukmjimo RITS trukmėė 57 57 ±± 27 d27 dPilnos EM pradPilnos EM pradžžia 15 ia 15 ±± 44 ddIIššeitis eitis -- visi pasveikovisi pasveiko
GLIUTAMINO BUMAS XX AMŽIAUS GLIUTAMINO BUMAS XX AMŽIAUS PASKUTINĖJE DEKADOJEPASKUTINĖJE DEKADOJE
Perklasifikuotas kaip Perklasifikuotas kaip esencialinėesencialinė nuo sąlygų nuo sąlygų (streso) priklausoma amino r.(streso) priklausoma amino r.Respiracinis Respiracinis lliimmffococitųitų, , hepatochepatocitųitų irir žarnos žarnos gleivinės ląsteliųgleivinės ląstelių kuraskurasStreso atveju žema Streso atveju žema intraląstelinėintraląstelinė kkoncentraoncentracijacijaatspindiatspindi GLT deficitąGLT deficitą
Padidėja mirštamumas ir sergamumasPadidėja mirštamumas ir sergamumas
NAUJOS RIEBALINĖS EMULSIJOS:NAUJOS RIEBALINĖS EMULSIJOS:LIPOPLUSLIPOPLUS, ,
SMOFSMOF ((SSoyoyaa oil, oil, MMCT, CT, OOlive oillive oil,, FFish oilish oil))
Sumažina Sumažina ωω66--PUFAPUFAPadidina dalPadidina dalįį MUFA MUFA ir ir ωω33--PUFAPUFAVitamino E Vitamino E ššaltinisaltinis
Pagerina imunomoduliaciją
Grimm, Mayer, Grimminger, Mertes, Fürst, 2002, 2004
EMEM irir PrePre--irir ProbiotiProbiotikaikaiLigoniaiLigoniai su sunkiu pankreatitu gavę su sunkiu pankreatitu gavę LactobacillusLactobacillus plantarumplantarum 299 299
irir avižųavižų skaidulas skaidulas vsvs. Kontrolinė . Kontrolinė grgr(Rand, d(Rand, dvigubaivigubai aklaakla kkontrolontrol studijastudija))
N = 55N = 55
ProbiotikaiProbiotikai Kontrolinė Kontrolinė grgr
Infekuota nekrozė ir Infekuota nekrozė ir abscesaiabscesaiGulėjimo laikas RITSGulėjimo laikas RITS
Chirurgijos poreikisChirurgijos poreikis
4,5 %4,5 %
13,7 d13,7 d
77
30,4 % 30,4 % (p < 0.02(p < 0.02))
21,4 d 21,4 d (NS)(NS)
1 1 (p < 0.023)(p < 0.023)
Olah et al, Br J Surg 2002
RUOŠIAMOS ESPEN RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS EM REKOMENDACIJOS EM
INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005
ImunomoduliuojantiImunomoduliuojanti mitybamitybaLigoniams su sunkiu sepsiu Ligoniams su sunkiu sepsiu imunomoduliuojančiosimunomoduliuojančios formulės formulės gali būti žalingos todėl nerekomenduotinos ( B )gali būti žalingos todėl nerekomenduotinos ( B )
NudegimNudegimųų atvatv. Tr. Trūūksta duomenksta duomenųų ddėėl l GliutaminoGliutamino, , ωω33--PUFA, PUFA, arginino ir arginino ir nukleotidnukleotidųų,, bet bet mikroelementmikroelementųų ((CuCu, , SeSe ir ir ZnZn) doz) dozėės s privalo bprivalo būūti padidintosti padidintos ( A )( A )
Ligoniams su ARDS Ligoniams su ARDS -- indikuotinaindikuotina EEM praturtinta M praturtinta ωω33--PUFAPUFA ir antioksidantaisir antioksidantais ( ( BB))
ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005
KAIP ĮVERTINTI KLINIKINĖSMITYBOS EFEKTYVUMĄ?
Ką matuoti?Ką matuoti?
Svoris?Svoris?AlbuminasAlbuminas, , HbHbLimfocitų Limfocitų skskInsulinoInsulino kiekis kiekis vvvv/d/dŽiūrėk ligonįŽiūrėk ligonį
IŠVADOSIŠVADOS
Pirmenybė Pirmenybė EEM, bet būtinas M, bet būtinas monitoringmonitoringasas!!Pradėti maitinti ankstiPradėti maitinti ankstiNNutriutrijjententųų ddoozėszės turi atitiktituri atitikti ligonio ligonio metabolimetabolizzmmo poreikiuso poreikiusVengti permaitinimoVengti permaitinimoProtoProtokkololaiai! ! Didesnės liekamojo turinio ribosDidesnės liekamojo turinio ribosPPM papildytiM papildyti glutaminglutaminuu
AČIŪ UŽ DĖMESĮ!
Kursai ”Parenterinis ir enterinis maitinimasintensyvioje terapijoje”
Vilniaus Universiteto ligoninėjeSantariškių klinikos 2005 11 07 - 12
Tel pasiteiravimui: 2365239