Enterocolitis nectotizante exposicion

Enterocolitis Necrotizante Dra. Gaston Moscoso Clinica “Los Olivos”

Estudiante: Alvaro Torrico Guzman

Enterocolitis Necrotizante

NECROSIS POR COAGULACION E INFLAMACION DEL

INTESTINO DEL LACTANTE

Enterocolitis Necrotizante Síndrome clínico-quirúrgico Multifactorial Característica: Necrosis de la pared

intestinal Es la causa más frecuente de

abdomen agudo en el RNPT Mortalidad y morbilidad elevada

Enterocolitis Necrotizante Cual es la magnitud del problema?

•1 – 3 /1000 RN vivos1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g [NICHD] 10%-15% < 1500 g [NICHD]

•Mortalidad : 20 – 50 %Mortalidad : 20 – 50 %

Enterocolitis Necrotizante Afecta al 14% de los < 1500 g

Nacen 700.000 al año

2.500 niños con ECN

Enterocolitis Necrotizante DIFICULTAD ;

Etiología desconocida

Patogénesis compleja

Tratamiento heterogéneo

No hay estrategias de prevención

Enterocolitis Necrotizante Etiología desconocida

“Multifactorial” varios disparadores

cascada de eventos que finalizan en

necrosis intestinal

Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo!

1. PREMATUREZ

2. Alimentación

3. Colonización bacteriana

4. Isquemia intestinal5. Inestabilidad hemodinamica

Enterocolitis Necrotizante Factores de riesgo en el prematuro

Hipoclorhidria (1ª defensa)

Déficit enzimático/mucina I

Hipomotilidad (Berseth)

Déficit inmunológico

Malabsorción (Co2/ H+)

Enterocolitis Necrotizante ALIMENTACIÓN (>90% de los RN con ECN comieron)

Hipótesis:1. Osmolaridad2. Progresión3. Administración4. Fórmula “Solo existen evidencias a favor de la Leche

Materna vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)

Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.

Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)

Enterocolitis Necrotizante COLONIZACIÓN BACTERIANA

“Indispensable para el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.)

BG- (fermentadoras) enterotox.Staph: toxina δ (citolítica)Anaerobios: enterotoxinas

Bacterias

Virus Hongos

E. Coli Coxackie B

Cándida

Klebsiella Coronav.

Enterococo

Rotavirus

Clostridium

Stphylo(Toxina δ)

Enterobact


ISQUEMIA INTESTINAL Redistribución del flujo Reclutamiento y relajación de vasos > captación de

O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa

Radicales libres (> demanda oxidativa)

Enlentecimiento del flujo Ductus Arterial Persistente Vasoconstrictores (cocaina)


Apoptosis Mediadores Reperf.


Alimentación

Toxinas

Trasloc/col. Bacteriana

Injuria de mucosa

Permeabilidad

Bacterias

Isquemia

Prematurez

Injuria de la

mucosa

Enterocolitis Necrotizante Lesión de la mucosa (úlcera) Fermentación intestinal Acumulo de gases (H+, Metano y CO2) Invade las capas Neumatosis Necrosis Gangrena total Perforación Peritonitis

Enterocolitis Necrotizante necrosis y “burbujas” (neumatosis en

serosa)

Enterocolitis Necrotizante Anatomía patológica “Neumatosis

intestinal”


Presentación clínica en el prematuro (90%)

Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”

Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas El RN se encuentra “diferente”


Insidiosa RNPT

convaleciente Estable Factores de riesgo

- (nuevos) Síntomas

inespecíficos 2-4 semana

Fulminante RNPT o RNT Enfermo Factores de

riesgo+ Shock Cuadro abdominal

definido 1ª semana de vida

Enterocolitis Necrotizante Gastrointestinales

Dist. Abdominal (70-98%) Residuo (> 70%) Sangre en MF (30-68%) Diarrea (5-30%) Masa abdominal palpable Eritema de pared(4%) Edema de pared(5%) Dolor y defensa

Sistémicos

Inestabilidad Tº Letargo Apnea ó Dif. Respiratoria Mal o REG Acidosis Inestabilidad de glucosa Mala perfusión/ shock Alteración de

coagulación


Distensión abdominal

Edema de pared


Radiología:

“Elemento clave para hacer diagnóstico”

Según: Bell y cols.II estadio.


Íleo Aumento del aire

intestinal

Enterocolitis Necrotizante Neumatosis Signo de revoque (edema)


Neumatosis intestinal


Portograma aéreo

Neumoperitoneo

Neumatosis


Neumoperitoneo

ESTENOSIS POST ECN

Enterocolitis Necrotizante Neumoperitoneo: no siempre es por ECN

SINDROME DE FUGA DE AIRE PULMONAR

Enterocolitis Necrotizante Valorar también:

Laboratorio: Hemograma

Plaquetopenia? Coagulación (Cuag Intravas Disemin.)

Función renal Función hepática

CultivosHEMOCULTIVOHEMOCULTIVOAgente infecciosoAgente infecciosomayoria no se mayoria no se encuentra encuentra

HEMOGRAMAHEMOGRAMA

Enterocolitis Necrotizante Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)

Estadio ECN

Signos sistémicos Signos intestinal.

Signos Rx

Sospecha IA

Inest. Tº, apnea, bradic., letargia

Distensión, resíduo, SOMF

(N)Íleo moderado

Sospecha IB

Idem +Sangrado intestinal+

Idem

Definida IIA

Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis

Definida IIB

Idem+ acidosis ó plaquetopenia

+Pared c/ edema, celulitis, masa abd.

+portograma c/s ascitis

Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia

+signos de peritonitis

Idem+ ascitis definida

Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo

Enterocolitis Necrotizante Tratamiento Clínico:1. Reposo intestinal (SOG, aspiración

contínua??)2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia)

Correccion Hematologica -Electrolitica adecuada (Balance c/4-6 hs)Hto≥40%, plaquetas y coagulaciónTension Arterial M adecuada a Edad Gestacional (dopamina?)Oxigenación adecuada↓ Gasto cardíaco

Corregir acidosis Optimizar volemia

Enterocolitis Necrotizante Soporte ventilatorio (ARM)

Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)

Antibioticos.

Nutricion Parenteral Total (evitar catabolismo)

Reposo intestinal

NPT

Descomprimir intestino

Signos vitalesHemorragias

Líquidos Electrolitos

VU: 1-3 ml/kg/h

AmpicilinaGentamicinaCefotaxima

ClindamicinaMetronidazol

6-8 hPerforación intestinal

AMOXICILINA

Resultados

2 semanasVO: 7-10 días, sin

neumatosis

AC:>90-100 cal/kg/d

Hipoxia, acidosis y GA.Aporte hídrico

total

2-4mg/kg/m

Hipotensión refractaria:Reposición líquidos

ColoidesDopamina 10-40ug/kg/m

PAMDiuresis

1-3ml/kg/h

Transfusiones de sangre y plaquetas


Uso preventivo de probióticos “Normalización de la flora intestinal “

(Millar, Arch Dis in Child/03) ↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten

con los gérmenes patógenos

A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y

gravedad de ECN y muerte relacionada Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN ≠ES en el grupo tratado en desarrollo y

gravedad de ECN y muerte relacionada

Oral immunoglobulin para prevenir la enterocolitis necrotizante en prematuros y de bajo peso al nacer

Objetivos: Administración oral de IG al RNPTMBP, reduce la incidencia de

ECN sin provocar efectos adversos. Selección: Todos los ECAR o casi random. < 35 EG y < 2500g Resultados: 5 estudios, 3 trials apropiados. n: 2095 RN

IgG o IgG/IgA no hubo reducción significativa del riesgo en:

NEC RR 0.84 (95% CI 0.57, 1.25) Sospecha de NEC RR 0.84 (95% CI 0.49, 1.46)

Necesidad de cirugía RR 0.21 (95% CI 0.02, 1.75)Mortalidad por NEC RR 1.10 (95% CI 0.47, 2.59)

Enterocolitis Necrotizante Tratamiento quirúrgico

Perforación: “Neumoperitoneo”

Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”


Sospecha Definida Avanzada

Observación Indicaciones relativas Cirugía

(sospecha de gangrena)

Sin indicación Neumoperitoneo

Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía

Negativa Positiva

Enterocolitis Necrotizante Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)

Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)

Volumen> de 0.3 cc

Color marrón (achocolatado) ó Gram + para bacterias

Enterocolitis Necrotizante Necrosis intestinal (sin perforación)


Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico

Descomprimir Desfuncionalizar Remover tejido necrótico Eliminar pus, Materia Fecal, detritus

“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”


Drenaje o laparotomía1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV

74%5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV

59%6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV

25%7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%


Drenaje peritoneal: Tener en cuenta! Debe ser colocado para ENC/Neumoperitoneo

probado Debe indicarse laparotomía si no hay franca

mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con

plastrones/masas Si se requiere un 2º drenaje es indicación de

laparotomía

Resección -> Curativa Resección -> Curativa

intestino gruesointestino grueso

FISTULASFISTULAS

Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales.

Fístulas cutáneas no son infrecuentes, consecuencia de drenajes peritoneales. Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.

Fístulas enteroentéricas : menor frecuencia, en aumento pacientes con necrosis intestinal extensa.

80%


Estrategias

Trabajar en equipo Evaluación conjunta y continua Realizar más estudios

multicentricos, randomizados Prevenir la prematurez!!!

Muchas

gracias!!

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