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ppt de pediatria
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ENTEROCOLITIS NECROSANTEDr. Mario A. Martinez A.Neonatologia HIM.
Definicin
Es un problema gastrointestinal neonatal grave que se caracteriza por algn grado de necrosis de las vas gastrointestinales que puede conducir a sepsis, peritonitis e incluso la muerte (Libro de Urgencias en Pediatra, HIM)
Historia
Genersich (1891) primer caso: prematuro 45 hrs de vida falleci por cuadro agudo similar al de enterocolitis necrosante.Mizrahi et al. (1965) reconocido y descrito como sndrome.
Introduccin
Es la urgencia mdica y/o quirrgica ms frecuente en los neonatos.Incidencia en USA 0.3 2.4 por 1000 nacidos vivos.Se espera que vaya aumentando por mayor sobrevivencia de prematuros.
IntroduccinMortalidad vara en base a edad gestacional y peso al nacer:40 100% peso < 1000 gr10 44% peso < 1500 gr0 20% peso > 2500 gr
Mortalidad general 30 40%
IntroduccinEs ms frecuente en nios prematuros.Edad de presentacin relacionada con edad gestacional:34 SDG inicia a los 5.4 dasTrmino = primera semana de vida (promedio 1 3 das)
Patognesis
Factores asociados:PrematuridadAlimentacin enteralAgentes infecciososAlteraciones circulatoriasMediadores inflamatorios
PrematuridadMas vulnerables a dao tisular por toxinas, nutrientes, insuficiencia circulatoria, estasis y proliferacin bacteriana, translocacin de microorganismos.Deficiencia de IgA y linfocitos T en intestino, con poca respuesta de anticuerpos.
Alimentacin enteralAlimentacin con frmula agrava lesin de la mucosa:Intestino con niveles de lactasa malabsorcin carbohidratos + flora intestinal produccin hidrgeno y cidos grasos cadena corta.Hidrgeno = neumatosis y distensin abdominal. Acidos grasos txicos en epitelio intestinal
Alimentacin enteralMalabsorcin de caseina reaccin alrgica inflamacin y lesin intestinal.
Malabsorcin cidos grasos de cadena larga (cido oleico) necrosis hemorrgica
Alimentacin enteral90 95% pacientes con ECN se han alimentado previamente.Frmulas hiperosmolares dao directo en la mucosa intestinal.Absorcin nutrientes requerimientos de oxgeno que puede agravar la hipoxia tisular.
Alimentacin enteralLeche materna:Reduce riesgo en prematuros.Aporta factores de defensa inmunolgica y no inmunolgica:IgA, complemento, macrfagos, linfocitos, PAF acetilhidrolasa, b caroteno y acido ascrbico.Lpidos de leche materna son menos txicos.
Alimentacin enteralLeche materna:Nutrientes como la glutamina y nucletidos mejoran metabolismo y funcin de clula GI.Contiene factores de crecimiento y hormonas que mejoran la funcin y madurez.Favorece crecimiento lactobacilos.
Agentes infecciososBrotes epidmicos sugieren etiologa infecciosa.Se asocia con: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium, S. epidermidis. Virus: Coronavirus, Rotavirus, Enterovirus. Hongos: Candida albicans.
Agentes infecciosos
Quistes de neumatosis contienen metano, CO2 e hidrgeno.Fermentacin por bacterias unica fuente de gas de hidrgeno.Disminucin de incidencia con administracin VO de antibiticos.
Agentes infecciosos
En contra:Solo en 30 35% de los casos se aislan los agentes, sin coincidencia entre ellos.Los mismos patgenos se aislan de heces de nios sanos o enfermos que no desarrollan ECN.
Alteraciones circulatoriasHipoxia fetal o neonatal flujo mesentrico isquemia dao hipxico celular mediadores inflamacin.Posteriormente reperfusin radicales libres de oxgeno prdida de la integridad celular.Dao endotelial xido ntrico vasoconstriccin e isquemia.
Mediadores inflamacinIncluyen: PAF, FNT, otras citocinas, prostaglandinas y leucotrienos.Administracin en animales produce lesiones similares a las de ECN.Niveles elevados en pacientes con ECN.Explican trombocitopenia y otras alteraciones hematolgicas.
Otros factoresCardiopata congnita ciangenaObstruccin al flujo sistmico (CoAo)PolicitemiaCatteres umbilicalesExsanguneo transfusinAsfixia perinatalPreeclampsiaConsumo de cocana
Manifestaciones clnicasDistensin abdominalRetardo en vaciamiento gstrico Vmito biliarLetargiaEvacuaciones con sangreApnea
Exploracin fsicaGastrointestinal P. abdominalDibujo de asas peristalsisMasa abdominalPared abdominal eritematosaDolor abdominalResistencia muscularSistmicosDificultad respiratoriaHipoperfusin perifricaChoqueDistermias
LaboratorioBiometra hemticaElectrolitos sricosGasometra arterialCultivosTiempos de coagulacin *Fibringeno *Idealmente control c/6 hrs
GabineteRadiografa AP de abdomenDistribucin anormal de aireAsas dilatadasAsa fijaNeumatosis intestinalAire libreAire en porta
Gabinete
Neumatosis intestinal
Gabinete
Aire en vena porta
Gabinete
Neumoperitoneo
GabineteUltrasonidoIdentifica abscesos 2 perforacinAscitisFacilita visualizacin de aire en sistema porta (signo de champagne)Se dificulta por distensin de asas
ClasificacinIA, sospecha de ECNSignos generales: distermias, apnea, bradicardia, irritabilidad, letargiaSignos intestinales: residuo gstrico, distensin abdominal leve, vmito, sangre en heces (micro o macroscpica)Signos radiolgicos: dilatacin leve de asas, edema pared intestinal, niveles hidroareos escasos
Clasificacin
IB, sospecha de ECNSignos generales: igual que IASignos intestinales: sangre fresca en hecesSignos radiolgicos: igual que IA
ClasificacinIIA, ECN establecidaSignos generales: igual que IA pero ms frecuentes con letargia progresivaSignos intestinales: igual que IA, con ausencia de ruidos peristlticos, dolor abdominalSignos radiolgicos: igual que IA, con neumatosis intestinal linear o en burbujas
ClasificacinIIB, ECN establecida con deterioro clnicoSignos generales: igual que IIA, con acidosis metablica, plaquetas, Na, proteinemiaSignos intestinales: igual que IIA, dolor abdominal intenso, eritema pared abdominal, masa abdominal palpableSignos radiolgicos: igual que IIA, aire porta, ascitis, asa intestinal fija dilatada
ClasificacinIIIA, ECN avanzadaSignos generales: igual que IIB, con acidosis mixta, neutropenia, choque, CIDSignos intestinales: igual que IIB ms evidente, plastrn en cuadrante inferior derechoSignos radiolgicos: igual que IIB, aumento ascitis (abdomen blanco)
ClasificacinIIIB, ECN avanzada con perforacin intestinalSignos generales: igual que IIIASignos intestinales: igual que IIIASignos radiolgicos: igual que IIB ms neumoperitoneo
HistopatologaMacroscpicoIntestino dilatado, con reas de necrosis, hemorragia, pueden verse burbujas que disecan la pared intestinal y perforacin
HistopatologaMicroscpicoNecrosis coagulativa, congestin, hemorragia, edema de la submucosa, ulceracin, microtrombos capilares, bulas de neumatosis en submucosa o subserosa
Tratamiento
NPT cuando el paciente esta estableRx abdomen c/4-8 hrs (perforacin)PA c/2-4 hrsDXT c/4 hrsSV horarios
TratamientoEstadio IAyuno, SOG, lquidos IV, antibiticosRx abdomen c/8 hrs por 24 48 hrsMejora clnica + cultivos negativos = suspender antibiticos a los 3 dasIniciar alimentacin enteral
Tratamiento
Estadio IIAAyuno, SOG, lquidos IV, antibiticosRx abdomen c/6-8 hrs por 24 48 hrsNPTRevaloracin 7-10 dias
TratamientoEstadio IIBAyuno, SOG, lquidos IV, antibiticosNPTRx abdomen c/4 hrs por 24 48 hrsValorar bicarbonato, aminas, transfusin, ventilacin mecnica, paracentesis o laparotomaRevaloracin 10-14 dias
TratamientoEstadio IIIAAyuno, SOG, lquidos IV >200 mlkgd, antibiticosNPTRx abdomen c/4 hrsTx choqueCateter venoso central + PVCBicarbonato, aminas, ventilacin mecnica, transfusin, ventilacin mecnicaRevaloracin 14 das
Tratamiento
Estadio IIIBAgregar antibitico con cobertura para anaerobiosLaparotoma exploradoraRevalorar 14 das
Tratamiento
Inicio de VO:Evacuaciones normalesAbdomen blando, depresible, no dolorosoPeristalsis adecuadaRx abdomen normal
Ciruga
Indicacin absoluta: perforacin intestinal o evidencia indiscutible de peritonitis.Idealmente antes de la perforacin, a partir de estadio II considerarla.
CirugaCirugia temprana si: plaquetas sbitoAcidosis metablica resistenteDeterioro clnicoAsa fija 24 hrsMasa abdominalAire portaCelulitis pared abdominalParacentesis con sangre o tincin Gram con bacterias
ComplicacionesTempranas: abscesos intraabdominales, ECN recurrente (4%)
Tardas (50%): estenosis (10-57%), fstulas, Sx intestino corto, malabsorcin, colestasis, oclusin intestinal por bridas
PrevencinVa oral: cantidades pequeas, aumentos diarios no > 20ml/kg, vigilando intolerancia, residuo gstrico, distensin abdominal y sangre en hecesEsteroides prenatales: disminuyen incidencia de ECN, aplicar si parto entre 24-34 SDG.
PrevencinLeche materna: factores inmunoprotectores, bifidobacterias.Control de infecciones: medidas universales, aislamiento px con ECN.Antibioticos orales: en contactos durante brotes. Alto riesgo de multirresistencia.
PrevencinPAF-acetilhidrolasa recombinante humana (PAF-AHrh): enzima interviene en metabolismo de PAF. Ratas disminuye incidencia.L-arginina (1.5 mmolkgd) parenteral o VO incidencia ECN, precursor oxido nitrico, est en prematuros.