ALT ( Alanin amino transferaza, GPT glutamat-piruvat transaminaza) Enzim citoplasmatic - n principal la nivel hepatic; concentraii mici la nivel renal, cardiac, muchi scheletici.Rol : catalizeaz transferul unei grupari amino de la alanin la -cetoglutarat, produii acestei reacii de transaminare reversibil fiind piruvat i glutamat: alanina + cetoglutarat = piruvat + glutamat. Face parte din analizele biochimice uzuale. Normal la adult: 7 50 U/L

Diagnosticarea i monitorizarea afeciunilor hepatocelulare. Creterea activitii plasmatice a ALT este ntlnit n afeciuni de tip inflamator i n cele de tip necrotic. 1. Hepatite acute virale, toxice ( > de 10 ori normalul) 2 . Hepatite cronice ( creteri de pn la 4 ori normalul) 3. Ciroza hepatic ( creteri moderate) 4. Metastaze hepatice. 5. Obstrucii de tract biliar 6. Staz hepatic (exp. post IMA, Insuficien cardiac) 7. Steatoz hepatic alcool, diabet zaharat, obezitate 8. Medicamente ce determin distrucie celular hepatic paracetamol, acid aminosalicilic, ampicilin, cefalosporine, contraceptive orale etc.

Indicaii de dozare: 1. La persoane cu simptome ce sugereaza afectare hepatica ( icter, urina inchisa la culoare, scaune decolorate, greata, varsaturi, dureri abdominale, cresteri rapide n greutate, ascita, astenie severa); 2. La persoane cu hepatita virala cronica sau la cele expuse riscului de infectare; 3. Persoane care primesc medicatie ce ar putea determina afectare heptic;

Nivelul ALT poate crete uor dup injecii intramusculare. ALT seric crete de obicei nainte de apariia altor semne de afectare hepatica (ex: icter). Poate ajuta la diferenierea unui icter hemolitic de un icter hepatic. In caz de obstrucie cronic incomplet a ductelor biliare, hepatit cronic, ciroz hepatic compensat, dar i n cirozele avansate (fibroz extins, esut hepatic n cantiti reduse) ALT poate fi normal.

AST (Aspartat aminotransferaza, GOT Glutamat oxaloacetat transaminaza) Normal la adult: 5 40 U/L Enzim mitocondrial i citoplasmatic la nivelul miocardului, hepatocitelor, muchilor scheletici, rinichiului, pancreasului, eritrocitelor Rol: conversia aspartatului i a acidului -cetoglutaric n oxaloacetat i n glutamat. Specificitate mai mic n diagnosticarea i monitorizarea afeciunilor hepatocelulare comparativ cu ALT (cea mai mare parte din ALT se gsete la nivel hepatic).

AST crete n leziunile miocardice (IMA - de 4 -10 ori normalul). AST nu este o enzim specific pentru IMA, dar

determinrile seriate ale AST, alturi de enzime ca CK(creatin - fosfokinaza), LDH (lactic dehidrogenaza) pot fi utile pentru evaluarea timpul scurs de la debutul unui IMA, precum i evoluia leziunilor miocardice.

Dup injurie celular miocardic, AST crete n decursde 8 ore, atinge un maxim dup 24 de ore i revine la normal n 3 -7 zile.

Creterea ulterioar a nivelului AST poate sugera extensia sau recurena leziunii miocardice.Pe parcursul evolutiei post IMA, curba valorilor AST este paralela cu cea a CK-MB. Angina pectorala, pericardita, cardita reumatismal nu sunt nsoite de creteri ale AST.

AST seric crete n:1. Hepatite acute ( > 10 ori normalul) ;

2. Hepatite cronice ( pn la de 4 ori normalul ) ;3. Ciroza hepatic - depinde de gradul de inflamaie i fibroz;

4. La alcoolici (hepatite, ciroze) AST creste mai mult decat ALT. Acest pattern se regsete i n boala hepatic infiltrativ (metastaze hepatice) ; 5. IMA - Raportul ALT / AST < 16. Staz hepatic

7. Steatoz hepatic

Alte afeciuni nsoite de cresteri ale AST: - Embolie pulmonara - IC congestiva

- Polimiozita - Distrofie musculara progresiva - Trichineloza - Convulsii.- pancreatit acut

- anemie hemolitic

GGT ( gama glutamil transpeptidaza, gama glutamil transferaza) Enzim implicat n transferul transmembranar al aminoacizilor i n metabolismul glutationului. Se gsete n principal n ficat i tractul biliar. Concentraii reduse n rinichi, splin, cord, intestin, creier, prostat. Nivel seric normal: < 40 U/L. Se foloseste pt. a evidenia disfuncii celulare hepatice, fiind crescut n toate bolile hepatice. Foarte sensibil pentru diagnosticarea icterului obstructiv, colangitei i colecistitei (colestaz).

Cresteri ale GGT seric:

1. Colestaz2. hepatite acute, cronice

3. ciroza hepatica4. metastaze hepatice mai ales de la nivelul unor cancere de sn i colon 5. Sarcin ( colestaza) 6. Alcoolism, boala hepatica alcoolica 7. Crete uneori la 1-2 sptmni dupa IMA, probabil datorit stazei hepatice secundare insuficienei cardiace.

Dozarea GGT se efectueaza a jeun, dup 8 ore de repaus alimentar. Fumatul crete GGT. Chiar i consumul unor cantitati mici de alcool cu 24 de ore nainte de test poate provoca creteri temporare ale GGT. La un alcoolic, este necesar circa o luna de abstinen pentru ca nivelul de GGT sa revina la normal.

O treime din alcoolici au GGT normal.Nu exist o corelaie ntre cantitatea de alcool consumat i nivelul GGT.

De obicei, GGT se dozeaza cand ALP (fosfataza alcalin) crescuta. ALP crescut GGT normal ALP crescut GGT crescut => afeciune osoas. => afectare a tractului biliar (colestaza).

GGT creste sub influenta AINS, hipolipemiante, antidepresive. Poate fi util ca marker pentru cancerul prostatic i metastazele hepatice ale neoplasmelor de colon i sn.

5 nucleotidaza

Enzim specific pentru afeciune hepatobiliar. Nivel seric normal: < 1.6 U/L Crete n afeciunile hepatice nsoite de colestaz. Util n diagnosticul diferenial al creterilor de ALP. ALP (fosfataza alcalin) crescuta 5-nucleotidaza crescuta => afectare de tip hepatobiliar.

Leucin-amino-peptidaza (LAP) Enzim intracelular la nivelul sistemului hepatobiliar. Nivel seric normal: < 200 U/mL Folosit pentru diagnosticul diferenial al creterilor de ALP. LAP crete n afeciuni hepatobiliare, mai ales in cele nsoite de colestaz.

FOSFATAZA ALCALIN (ALP)Valorile sale variaz n functie de sex i vrst ( valori mari la 10-12 ani). Se gsete n concentraii mari la nivel hepatic (celulele Kupffer), epiteliul tractului biliar, os, mucoas intestinal i placent. Orice afectare de tip obstrucie biliar extra- sau intrahepatic determin creteri ale ALP. Hepatitele i hepatotoxicitatea medicamentoas determin creteri mici ale ALP.

ALP este indicat n numeroase studii ca fiind cel mai sensibil marker de metastaze hepatice.

Osul este cea mai frecvent surs extrahepatic de cretere a ALP. ALP este un marker al formrii osoase (activitatea osteoblastelor). Izoenzima ALP 1 surs hepatic Izoenzima ALP 2 surs osoas ALP se dozeaz a jeun (dup mas, nivelul ALP crete)

ALP crete n:

1. Obstrucii biliare intra sau extrahepatice (intracanaliculare sau extracanaliculare) indiferent de gradul de obstrucie - ciroza hepatic - tumori hepatice - ciroza biliar, - litiaze, parazii - tumori extrahepatice, etc.Dac nu se pot doza izoenzimele ALP, se folosesc pentru diagnosticul diferenial al creterii ALP, enzimele de colestaz (GGT, 5- nucleotidaza, leucin-aminopetidaza).

2. Afeciuni osoase cu activitate osteoblastic crescut: - Boala Paget (cel mai frecvent diagnosticul este pus chiar pe creterea ALP) - Hiperparatiroidism primar - Osteomalacie, rahitism (deficit de vitamina D) - Fracturi n perioada de vindecare - Metastaze osoase 3. Sarcin (trim III) i imediat postpartum 4. Infarct intestinal

LDH ( lactat dehidrogenaza)Enzim intracelular - n majoritatea celulelor; concentraii importante la nivel miocardic, hepatic, renal, n muchii scheletici, eritrocit, creier, plmn. Se poate doza n snge, urin, lichid sinovial, pleural, de ascit, amniotic, cerebrospinal. Dozarea LDH total din snge nu poate fi folosit ca indicator specific pentru nici o afeciune, datorit rspndirii largi a enzimei. LDH seric N: 100-190 U/L O cretere a LDH total arat o liz celular, fr a ne putea orienta pentru localizarea leziunii.

Dozarea izoenzimelor LDH crete specificitatea testului: LDH 1 n special miocard; cant. mici n hematii (17-27 %) LDH 2 sistemul reticuloendotelial, plmni (27-37%) LDH 3 plmni (18-25%) LDH 4 rinichi, placent, pancreas (3-8%) LDH 5 ficat, muchi striat, intestin (0-5%) n mod normal, cel mai mare procent din LDH-total este reprezentat de izoenzima LDH 2.

Pattern-uri: 1. Cretere izolat de LDH 1 injurie miocardic 2. Cretere izolat de LDH 5 afectare hepatocelular 3. Cretere de LDH 2 i 3 afectare pulmonar (pneumonie, infarct pulmonar, TBC, etc.) 4. Creterea tuturor izoenzimelor afectare multiorgan, exp.: IMA cu ICC edem pulmonar, staz hepatic i scderea perfuziei renale; LES; neoplazie avansat.

LDH crete la 24-48 de ore de la debutul IMA, atingnd nivelul maxim la 2-3 zile i revenind la normal n 5-10 zile. Util pentru diagnosticul tardiv al unui IMA (pacient care se prezint la 4 zile de la debutul IMA). n mod fiziologic, raportul LDH1/LDH2 < 1 Inversarea raportului (LDH1/LDH2 > 1) sugereaz o afectare miocardic. n caz de IMA, raportul se inverseaz n 12-24 de ore de la debut.

La pacienii cu angin pectoral fr IMA, raportul este normal.

Un pacient cu afectare pulmonar (pneumonie, infarct pulmonar, ICC) poate suferi i IMA => - Creterea LDH 1 poate fi mascat de creterea LDH 2 i LDH 3 raport LDH1/LDH2 10% din CK total sugestiv IMA Fiecare izoenzim are mai multe izoforme: CK-MB2/CK-MB1 > 1 sugestiv pentru IMA CK-MM3/CK-MM1 > 1 sugestiv pentru IMA La o persoan cu mas muscular redus, CK total la nivelul superior al normalului poate sugera IMA, deoarece nivelul CK depinde de masa muscular.

CK-MB crete n:

- IMA - Miocardite - Nivele moderat crescute (uneori fr a depi limita superioar) pot aprea la pacienii cu angin pectoral instabil. La astfel de pacieni, aceast cretere indic un risc crescut de eveniment ocluziv - Aritmii ventriculareCKMB nu crete n angin pectoral stabil, ICC.

CK-MM crete n: - Miopatii - Convulsii - Distrofii musculare - Traumatisme - oc (leziuni anoxice musculare) - Hipotiroidism CK-BB crete n: -AVC -Encefalite -Tumori ale sistemului nervos -Infarct pulmonar

Troponina T i Troponina I

- Complex proteic care regleaz interaciunea calciudependent ntre actin i miozin- Indicatori specifici i sensibili ai necrozei miocardice. N: TnT < 0,2 ng/ml, TnI< 0,03 ng/ml Cresc la 3 ore de la debutul IMA Troponina T rmne crescut 10-14 zile Troponina I rmne crescut 7-10 zile

Dac apare o reinfarctizare, troponinele nu sunt utile deoarece nivelele lor pot fi crescute de la evenimentul anterior n aceste situaii CK-MB este util.

Indicaii de dozare: 1. Pentru diferenierea durerii toracice de cauz cardiac de cea de cauz non-cardiac mai ales cnd ECG, CK-MB nu sunt concludente pentru IMA 2. Evaluarea pacienilor cu angin pectoral instabil creterea troponinelor indic leziune miocardic i oportunitatea terapiei trombolitice (aceti pacieni au risc crescut de infarct sau moarte subit). 3. Detectarea reperfuziei coronariene se produce o nou cretere a troponinelor.

4. Estimarea dimensiunilor IMA - Prognostic Nivelul troponinelor la 4 sptmni post-IMA este invers proporional cu fracia de ejecie a VS.5. Detectare IMA aprut postoperator. Nivelul CK-MB postoperator nu este util, datorit creterilor secundare leziunilor de muchi scheletici. Se dozeaz la internare, la 12 ore de la internare, apoi zilnic timp de 3-5 zile i ulterior sptmnal, 5-6 sptmni. Se poate folosi un test colorimetric, la patul bolnavului, pt. orientarea iniial. Apariia culorii roii indic creterea troponinelor (se folosete snge integral).

Diagnostic IMA conform ghidului European Society of Cardiology Detectarea creterii biomarkerilor cardiaci (preferabil troponin) peste percentila 99 a limitei superioare, cu cel puin o eviden de ischemie miocardic: - Simptome de ischemie - Modificari ECG ce indic noi modificri ischemice (noi modificri ST-T sau Bloc de ramur stng nou instalat). - Und Q patologic - Imagistic evidenierea de pierdere recent de miocard viabil sau de anomalii de micare regional nou instalate.

Creterea nivelelor markerilor serici dupa infarctul miocardic acut (IMA)Incepe sa creasca (ore) 1-3 2-6 48 34 Amplitudinea Durata cresterii cresterii ( normal) (ore/zile) 1014 zile 5-10 zile 3648 2436 612 16 Specificitate (%) 80% 95% 5788% 93100% 6 4872 3-6 zile 11 7-12 zile >3 3 88% 85% 9499% 6384% 87% 4090% 6190% Sensitivitate (%) >98% >98% 93100% 94100% 7595%

Marker seric Troponina T Troponina I CK total CK-MB

Maxim 1024 1224 2436 1524

MioglobinaMiozina - light chain ECG LDH LDH-1 LDH-1/LDH-2

13

69

1224

AST (GOT) ALT (GPT)

68

2448

46

5

4888%

8997%

De obicei normal cu exceptia prezentei afectarii hepatice (secundare insuficientei cardiac)32

AMILAZA Enzim secretat de celulele acinare pancreatice i excretat la nivel duodenal, unde particip la digestia carbohidrailor. Lezarea celulelor acinare (pancreatit) sau obstrucia ductului pancreatic (carcinom pancreatic, litiaz biliar) determin trecerea amilazei n sistemul limfatic i n peritoneu (din peritoneu este preluat de sistemul limfatic). Valori normale in plasma: 25-125 UI/l Creterea amilazei serice apare la 12 ore de la debutul afectrii pancreatice i dac procesul lezional nu continu revine la normal n 48-72 de ore.

Crete n: 1. Pancreatit acut 2. Ulcer duodenal penetrant n pancreas 3. Perforaii intestinale (amilaza se vars din intestin n peritoneu) 4. Colecistit acut 5. Obstrucii de duct pancreatic 6. Oreion (parotidit) amilaza se gsete i n glandele salivare 7. Sarcin ectopic rupt amilaza este prezent la nivelul trompelor uterine La pacienii cu pancreatit cronic cu distrugerea extins a celulelor pancreatice, amilaza nu este crescut datorit numrului redus de celule acinare prezente.

AMILAZA URINAR din urina/24 de ore Nivelul amilazei urinare rmne crescut 5-7 zile de la debutul afeciunii care a cauzat creterea amilazemiei. De aceea, este util pentru diagnosticul tardiv al pancreatitelor acute.

Crete n toate afeciunile care determin creterea amilazei sangvine.Un raport amilaz urinar/ clearence creatinin > 5% indic pancreatit. Un raport < 5% indic afeciune nonpancreatic cu creterea amilazemiei.

LIPAZA Enzim pancreatic secretat pentru digestia trigliceridelor. Specificitate crescut pentru afeciunile pancreatice. Valori normale in plasma: 20-160 UI/l n pancreatita acut crete de mai mult de 5 ori normalul. Creterile apar la 24-48 de ore de la debutul pancreatitei acute dar persist 5-7 zile. Crete i n infarctul intestinal, afeciuni biliare, afeciuni ale glandelor salivare, dar creterile sunt de amplitudine mai mic (sub 5 ori normalul).

PROTEINE Proteinele totale: - albumin - prealbumin - globuline Proteine totale serice: 6,4 8,5 g/dl Albumina: 3,5 5 g/dl Prealbumina: 15-36 mg/dl

Electroforeza proteinelor

- separ diversele componente proteice n funcie de ncrcarea electric a acestora - att pentru separarea proteinelor sangvine ct i pentru cele urinare

Separarea proteinelor plasmatice

Un comportament normal la electroforez = euproteinemie 6 - 8,5 g de proteine totale : Albumine : 50 60 % (3,5 5,5 g) Alfa 1 globuline : 3-4% Alfa 2 globuline : 6-9% Beta globuline : 10 - 12 % Gama globuline : 18 - 20 % Fibrinogenul : 200 450 mg/dl

Albumina se sintetizeaz hepatic 60% din totalul proteinelor serice principalul determinant al presiunii coloid-osmotice rol de transportor pentru diverse medicamente, hormoni i enzime T al albuminei este de 21 zile - afectarea hepatic cu afectarea sintezei albuminei se va evidenia dup cteva sptmni de la instalare

Globulinele molecule de dimensiuni mari comparativ cu albumina grupeaz: anticorpi, factori complementului, glicoproteine etc. trei tipuri: globuline alfa, beta i gama ai coagulrii,

sunt sintetizate n principal la nivelul sistemului reticuloendotelial i doar n cantiti mici la nivel hepatocitar efect redus asupra presiunii coloid-osmotice

Separarea proteinelor plasmaticeZona albumine i alfa1 gamaglobuline : Prealbumina; Albumina; Alfa1-antitripsina; Alfa1-glicoproteina acid; Componente ale complementului (C5); Alfa-fetoproteina; Protrombina.

Separarea proteinelor plasmaticeZona alfa2: Haptoglobina; Ceruloplasmina; Alfa2 macroglobulina; Colinesteraza; Alfa2 antitrombina; Plasminogenul; Transcortina; Eritropoietina; Componentele C1,C4, C6,C9 ale complementului; Lipoproteine.

Separarea proteinelor plasmaticeZona beta :- Lipoproteinele - transferina - plasminogenul - Complement componenta C3 - CRP (pr C reactiva)

Separarea proteinelor plasmatice

Zona gama: Imunoglobuline

Prealbumina Sintetizata hepatic Timp de njumtire de 1,9 zile Nivelele sale serice sunt un indicator mai bun al afectrii acute a funciei hepatice dect cele ale albuminei (21 zile) Monitorizarea statusului nutriional, n terapia nutriional parenteral Este o protein negativ reactiv de faz acut (scade n inflamaii, neoplasme)

Proteinele totale scad: - malnutriie - arsuri - enteropatii cu pierderi proteice - sindrom nefrotic - pierdere urinar de proteine > 3 g/24 ore - sarcina trimestrul III

La pacienii deshidratai exist false creteri ale albuminei, datorit diminurii volumului intravascularNormal: - Raportul Albumin / globuline > 1

Afeciuni cu albumine sczute i globuline normale sau crescute:

- afectarea hepatic cronic ficatul nu mai sintetizeaz albumin dar sistemul reticuloendotelial sintetizeaz globuline. Scderea albuminei stimuleaz sinteza de globuline.- LES sau alte boli de colagen cu creterea permeabilitii capilare - Albumina este o molecul de dimensiuni reduse ce extravazeaz n spaiul extravascular, globulinele sunt molecule cu dimensiuni crescute.

Albumina scade:- malnutriie deficit de aminoacizi, disfuncie hepatic asociat malnutriiei - Afectarea sintezelor hepatice - Enteropatii asociate cu malabsorbie: Boala Whipple, Sdr. Crohn etc. - Sindrom nefrotic - Nefroza lipoid: pierdere urinar selectiv de albumine - Ascit (acumulare de albumin n peritoneu )

- arsuri de grad trei pierderea proteinelor n serul de la suprafaa arurilor- Boli inflamatorii- ce cauzeaz creterea proteinelor de faza acut (acestea sunt globuline) ceea ce face s scad componenta albuminic.