The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Review❙

Vol. 40, No. 3 March, 2010 (145-156) 145

대장 종양의 내시경 점막하 박리술

박상언ㆍ장동경

성균관대학교 의과대학 서울삼성병원 내과학교실

Endoscopic Submucosal Dissection for Colorectal TumorsSang Un Park, M.D. and Dong Kyung Chang, M.D.

Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea

Because screening gastrointestinal endoscopies have been widely performed recently, diagnosis rates of early stage cancer have been increasing rapidly. This trend has also led to advances in therapeutic endoscopy, which is less invasive than surgery. The state-of-the-art technique, endoscopic submucosal dissection (ESD), allows more favorable outcomes than conventional endoscopic mucosal resection (EMR) regarding en-bloc resection of the lesion, irrespective of the size of the lesion. ESD has already been established as the standard therapeutic option for neoplastic lesions in the upper gastrointestinal tract. However, the use of ESD for colorectal lesions is not yet established because of the unique pathological, organ specific characteristics of colonic lesions. Moreover, endoscopists are required to have higher qualifications to perform ESD and tend to cause complications more frequently. Nevertheless, it is obvious that ESD has a therapeutic advantage for certain colonic lesions and enables endoscopists to achieve a higher en-bloc resection rate, resulting in enhanced curability and more accurate histopathological assessment. Recent development of a special colonoscope for ESD and refinement of devices such as surgical knives and traction systems are expected to overcome some limitations of ESD and a standard protocol will be available in the near future. In this review, we will discuss the current status and future prospects of colorectal ESD. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:145-156)

Key Words: Endoscopic submucosal dissection, Endoscopic mucosal resection, Colorectal tumor, Laterally spreading tumor

교신저자.장동경삼성서울병원 소화기내과(135-710), 서울시 강남구 일원본동

50번지전화: 02-3410-3409팩스: 02-3410-3849이메일: dkchang@skku.edu································································접수. 2010년 2월 23일승인. 2010년 3월 24일

서론

최근 식이습관의 서구화 등으로 국내에서도 대장암이 증가

하고 있어, 남성은 전체 암 중 3번째, 여성은 4번째의 발생률을

보인다. 또한 검진 내시경이 일반화되면서 내시경으로 치료할

수 있는 대장의 전암 병변과 조기암 발견율이 높아지고 있다.1,2

대장 용종의 50∼67%를 차지하는 선종은 샘종-샘암종 연속성

이론으로 이미 확립된 대장암의 전구 병변으로 내시경 절제술

의 주요 대상이 되며, 조기 대장암도 다양한 내시경 치료 전략

을 사용할 수 있어 매우 양호한 치료 성적을 보인다.3,4 대장 종

양에 대한 내시경 치료술은 비침습적이면서도 성적은 외과 수

술에 비견할 만큼 눈부시게 발전하고 있다. 내시경 치료술 중

내시경점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)은 위

장관 종양의 전암 병변이나 림프절 전이가 없는 조기 대장암에

서 수술을 대치할 수 있는 비침습적 치료로 자리잡고 있다. 하

지만 전통적인 EMR 술기로는 20 mm가 넘는 큰 위장관 종양

의 일괄절제 가능성이 낮아 시술 후 조직 평가가 어렵고, 따라

서 향후 치료 방향과 예후를 결정하는데 한계를 갖게 되며,5-7

국소 재발률 또한 높다. 위장관의 점막하층을 직접 절개하여

크기에 관계없이 일괄절제율을 향상시킨 내시경점막하박리술

(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 이러한 EMR의 한

계를 극복하는 좋은 대안으로 위장 종양에 대해서는 국내에서

도 이미 표준 술식으로 자리잡았다.7-11 대장 종양에서 ESD의

역할에 대해서는 몇몇 연구에서 긍정적인 결과를 보고하였지만

아직 연구가 부족하고 몇몇 기관들에서 선택적으로 시행하고

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

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Table 1. Diagnosis and Treatment of the Neoplastic ColorectalLesions26

Size RecommendedLesion

(cm) therapy

Flat ＜0.5 Removal by biopsy forceps

0.5∼1 EMRLaterally 1∼2 EMR en bloc spreading tumor

＞2 EMR piecemealDepressed ＜1 EMR en bloc

＞1 Surgery

EMR, endoscopic mucosal resection.

있는 실정이며 장기 성적에 대해서도 알려져 있지 않다.12-14 따

라서 이번 종설에서는 대장 종양에서 ESD의 역할 및 현재 상

황 그리고 향후 전망에 대해 논하고자 한다.

본론

1. 대장 종양에 대한 내시경 치료 현황

1) 위장관 종양의 내시경 치료가 가능한 근거: 소화관 암에

서 암세포가 점막에 국한된 경우 외과적으로 제거된 검체들을

후향적으로 분석하였을 때 림프절 전이는 거의 무시할 만한 수

준이다.15,16 이러한 근거를 가지고 점막에 국한된 병변에 대해

서는 수술 대신 비침습적인 내시경 시술을 시행할 수 있다.17

특히 대장에서 림프절 전이는 암세포가 점막하층을 침범해야만

비로소 가능하며 점막하층의 침범 깊이와 직접적인 연관성이

있다. 점막하층의 상부 1/3을 침범한 경우(sm1)는 점막층의 수

평 병변에 대한 비율이 1/4 이내인 경우에는 sm1a, 1/4∼1/2까

지는 sm1b, 1/2 이상은 sm1c로 분류할 수 있는데18 sm1a,

sm1b의 병변은 sm1c 이상의 병변과 비교할 때 림프절 전이가

매우 드물다.19,20 이에 따라 내시경 절제 만으로 완치를 기대할

수 있는 암의 점막하 침윤 정도는 500∼1,000μm 이내이

다.21,22 실제로 암의 점막하 침윤 깊이보다 더 중요한 림프절

전이의 지표는 암세포가 림프관이나 혈관을 직접적으로 침윤하

는 것이다.23 이와 같이 위장관 종양에서 내시경 치료로 완치를

기대할 수 있는지를 판단하는 데는 병리의사의 일관된 기준에

따른 절제 조직 검사와 정확한 보고가 매우 중요하며 이를 가

능하게 하기 위해서는 판독하기 쉬운 완전한 조직을 얻기 위한

일괄절제의 필요성이 더욱 중요하게 되었다.

2) 대장 종양에 대한 기존 EMR/EPMR의 역할 및 국내/외 치

료 성적: EMR이 소개된 후 조기 대장암을 포함한 대장 종양에

대한 내시경 치료는 혁신적으로 발전하게 되었다. 특히 대장에

서 용종이 아닌 평탄형이나 함몰형 병변의 발견율이 증가하면

서 기존의 용종절제술로 제거가 불가능하던 병변의 치료가

EMR 방식을 이용하여 내시경적으로 가능하게 된 것이다. EMR

을 이용하여 점막하층까지의 일괄절제가 가능하여 절제 후 조

직학적인 검토가 가능하다는 것은 큰 장점이 되었다. 최근 영

국의 한 연구에서는 용종형이 아닌 대장 병변을 38%까지 보고

하고 있다.24 다행히 조기 대장암의 경우 대부분은 EMR로 일괄

절제가 가능한 2 cm 이하의 병변이 많고, 큰 측방발육형종양

(laterally spreading tumor, LST)의 형태를 띄는 경우에도 대부

분의 부위는 양성의 선종성 병변이 차지하고, 병변의 일부에서

만 암세포가 발견되는 경우가 많은데, 최근 크게 발전한 확대

관찰 및 협대역내시경 등의 정밀 진단 기술을 이용하면 계획된

분할절제도 유용하게 적용될 수 있다.25 이러한 추세에 따라

EMR은 대장내시경 치료의 근간을 이루게 되었다.9

대장 병변에 대한 내시경 치료 시에는 위장 병변과 다른 몇

가지를 고려하여야 하는데 첫째, 대장내시경검사에서 발견되는

전암 병변이나 조기암 병변은 위에 비해서 융기형이 많은 편이

고 사전 조직검사가 필수적이지 않은 경우가 많아 진단과 동시

에 치료가 이루어질 가능성이 많다. 둘째, 대장은 장벽이 매우

얇아 천공의 위험이 위보다 높고, 내강이 좁고 굴곡이 있어 내

시경 관찰과 조작에 제한이 있다. 셋째, 대장에서는 천공으로

분변이 복강으로 유출되면 범발성 복막염으로 진행할 가능성이

있어 외과 수술이 필요한 경우가 많다. 넷째, 위에 비해 대장은

복강경을 이용한 수술 방법이 용이하고 상당 정도의 대장 분절

이 절제되더라도 별다른 합병증이 발생하지 않아 내시경 치료

의 가장 큰 장점이라 할 수 있는 장기 보존으로 인한 효과가

그다지 부각되지 못하는 경우가 많다.14 이러한 이유로 다른 위

장관의 내시경 치료와는 달리 대장 병변에 대해서 ESD는 현재

까지 표준 치료로 인정되는 단계에는 이르지 못하고 있으며 적

응증에 대해서도 논란이 있다.12

대장종양의 내시경 치료 중 EMR은 엄격한 적응증의 기준을

가지고 실시하면 수술 치료에 필적할만한 치료 성적을 보이며,

저위도 혹은 고위도 전암 병변과 Is형의 LST에서는 불가피하다

면 분할절제도 인정되고 있다.9 대장에서 EMR의 적응증은 암

이 점막에 국한되거나 부분적인 점막하 침윤(＜1,000μm)이

의심되는 병변으로 3 cm 이하의 Is, IIa, LST의 병변으로 분화

도가 좋은 경우 적용될 수 있으며 함몰을 포함한 IIa＋IIc병변,

IIc＋IIa병변은 크기가 작더라도 깊은 점막하 침윤과 림프절 전

이를 동반할 수 있기 때문에 크기를 1 cm 이하로 제한하였다.7

Kudo 등은 병변의 크기에 따른 내시경 치료 방침을 Table 1과

같이 분류하였다.26

조기 대장암에서 시술 후 추가 수술이 필요한 경우는 암의

점막하 침윤이 1,000μm 이상인 경우와 절제 경계에 종양세포

가 포함되어 완전절제가 되지 못한 경우, 암세포의 맥관내 침

윤, 암세포의 분화도가 나쁜 경우, 반복한 내시경 치료가 실패

했을 경우 등이다.

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Table 2. Published Reports of Local Recurrence Rate after EPMR for Large Colorectal Neoplasia

Author Lesion No. of cases Local recurrence rate Reported year

Walsh et al29 Polyp 132 27.2% (36/132) 1992Binmoeller et al30 Polyp 176 10.8% (19/176) 1996Yoshikane et al31 LST 22 4.5% (1/22) 1999Higaki et al32 LST 24 16.7% (4/24) 2003Tamura et al33 Rectal LST 67 10.4% (7/67) 2004Hurlstone et al34 LST 36 22.2% (8/36) 2004Tanaka et al35 LST 185 2.7% (5/185) 2004

EPMR, endoscopic piecemeal mucosal resection; LST, laterally spreading tumor; Ca, carcinoma.

Table 3. Piecemeal Endoscopic Mucosal Resection vs. En-blocEndoscopic Mucosal Resection

Author Polyp size Piecemeal / en bloc

Iishi et al39 42 large polyps Proportion directly correlated with the diameter of the polyps

Su et al40 ＞30 mm 100% / 0%Katsinelos From 10 mm 14.1% / 85.9% et al41 to 19 mm

From 20 mm 86.9% / 23.1% to 29 mm

Arebi et al42 ＞20 mm 95% / 5%

Table 4. Actual Indications and Limits for EMR in Colorectal Neoplastic Lesions9

IndicationsIntramucosal adenocarcinoma (G1∼G2) without venous and/or lymphatic infiltrationElevated lesions (0-IIa) no larger than 2 cmDepressed lesions (0-IIc) no larger than 1 cm

LimitsPit-pattern Type VSubmucosal infiltration

sm2, sm3 infiltration at HFUSUlcerated and/or depressed surfaceExpansive appearanceNo lifting signConvergence of the colonic folds

Large dimension (≥30% of the circumference)Longitudinal extension (≥2 colonic folds)

EMR, endoscopic mucosal resection; sm, submucosa; HFUS, high- frequency ultrasonography.

대장종양에서 EMR을 적용하는데 문제가 되는 경우는 주로

종양의 크기가 2 cm 이상인 LST가 해당되는데 기존의 EMR 시

술로는 일괄절제가 어렵다. LST의 특성에서 LST-G형의 경우에

는 크기가 크지만 선종성 병변일 가능성이 많고, 점막하 침윤

이 드물며, 암성 변화가 있더라도 매우 국한된 경우가 많기 때

문에 내시경 치료의 좋은 적응증이 된다.27 그래서 분할절제를

통한 점막절제술(endoscopic piecemeal mucosal resection,

EPMR)을 시행하거나 ESD를 선택해야 한다. EPMR의 경우 완

전절제를 조직 검사로 확인하기에 어려움이 있고 보고마다 차

이를 보이지만 적지 않은 국소재발이 보고된다(Table 2). 연구

마다 국소재발률의 차이를 보이는 이유는 절제술기의 차이와

절제 후 잔류병변에 따른 진단율이 각 기관마다 다르기 때문인

것으로 보인다.28

LST에서의 국소 재발은 대부분 선종성 병변이며 정기적인

추적 내시경으로 극복할 수 있다. EPMR로 시술한 경우 첫 2년

동안 0.5∼1년 간격으로 추적 내시경이 필요하며, 조기 대장암

의 경우에는 EPMR 1∼3개월 후 추적 내시경검사가 필요하다.

분할 절제된 경우에 추가적인 내시경 치료가 필요할 수 있으며

점막절제술을 다시 시도하거나, 병리조직 검사에서 악성의 증

거가 없는 종양인 경우에는 아르곤플라즈마응고술(argon plasma

coagulation, APC)을 이용해 재발을 줄일 수 있다.36,37

크기에 따른 EMR의 일괄절제율을 보고한 연구들을 Table 3

에 정리하였는데 종양의 크기가 2 cm 이상인 경우 일괄절제율

이 급격히 떨어짐을 알 수 있다. EMR 시행 후 측부절제변연

(lateral margin)에 대한 평가의 정확성은 93%, 수직절제변연

(vertical margin) 평가의 정확성은 95%로 보고되었다.34 국내에

서 23명의 환자에서 25개의 병변에 대하여 EMR-P법으로 제거

한 대장용종을 분석해 보았을 때, 76%의 일괄절제가 이루어졌

고 88%에서 완전절제가 이루어져 저자들은 기존의 점막절제술

로 절제가 힘든 대장 병변에 대해 ESD와 EMR을 병용하는 것

이 효과적이고 안전한 치료법이라고 주장하였다.38

3) 대장 종양에 대한 기존 EMR/EPMR의 한계점: 대장 종양의

내시경 치료에서 EMR 및 EPMR은 널리 사용되는 치료법이지

만 그 한계 또한 명확하다. 종양의 크기가 증가할수록 완전절

제율 및 일괄절제율이 떨어져 절제 후 치료방침의 결정이 모호

해질 가능성이 있다. 따라서 진단 내시경에서 암이 의심되거나

부분적인 점막하 침윤이 의심되는 경우에는 EMR 혹은 EPMR

로 내시경 치료를 시도하기에 무리가 있다. 의도하지 않은 분

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

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Figure 1. Indications for colorectalESD.28

할절제가 되어 절제 후 조직 판정이 쉽지 않을 가능성이 있기

때문이다. 따라서 내시경 치료를 결정하기 전에 시행하려는 시

술이 병변에 적합한지를 정밀한 내시경 진단을 통해 조심스럽

게 판단해야 한다. 암 병변이 의심되는 상황에서 EMR로 완전

절제 및 일괄절제가 쉽지 않은 경우에는 적극적으로 ESD나 수

술과 같은 대안을 고려해야 한다. Table 4에서는 EMR의 적응

증과 한계점에 대해 정리하였다.

4) 대장 종양에 대한 ESD의 발전과 현재 현황: 앞에서 기술

한 EMR의 여러 한계를 극복하는 방안으로 1998년 IT knife를

이용하여 점막을 절개 후 점막하층을 직접 박리하는 ESD가 소

개되었고, 이를 위한 도구들이 눈부시게 발전하면서 ESD는 상

부위장관에서는 점막에 국한된 병변에 대해 이미 표준 치료로

자리잡았으며 수술에 필적할만한 장기성적을 보고하고 있다.43

그러나 대장 종양에 대한 ESD는 앞에서와 같이 장기의 특성

및 병변의 병리적인 특징 때문에 아직 표준 치료로 확립되어

있지는 않다.

그럼에도 불구하고 대장에서도 ESD를 이용하여 치료하는 것

이 유리한 병변이 분명히 존재하므로 선택적인 상황에서 그 시

술빈도가 점점 늘어나고 있다.14 ESD의 가장 큰 장점은 종양의

크기에 제한을 덜 받고 일괄절제가 가능하여 시술 후 완전절제

여부의 판단이 용이하다는 것이다. 실제로 EMR과 ESD를 비교

한 연구에서 ESD가 EMR에 비해 일괄절제율이 유의하게 높으

며 국소재발은 적음에도 합병증의 발생이 우려할 만큼 높지 않

아서 대장 종양의 치료에 있어 ESD의 전망을 밝게 하였

다.13,44,45 그러나 현재까지는 대장 ESD의 경우 술기에 대한 표

준화가 아직 이루어져 있지 않고 숙련되지 않은 시술자에게서

는 합병증의 발생률이 높으며 시술시간이 EMR에 비해 길고 비

용-효과적인 측면에서 불리한 점이 있는 것이 사실이며 이는

향후 해결해야 할 과제로 남아 있다.

2. 대장 종양에 대한 ESD의 적응증과 장점

1) 대장 종양에 대한 ESD의 적응증: 내시경 치료에서 ESD의

장점은 크기에 상관없이 일괄절제가 가능하다는 것과 암이 점

막하층을 침범하였더라도 깊이가 얕다면 내시경 절제가 가능하

다는 점이다. 일본에서는 대장 ESD 표준화 위원회가 조직되어

2006년 4월에 대장 ESD의 적응증을 정리 발표하였다(Fig. 1).

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Figure 2. Subclassification of late-rally spreading tumors (LSTs). (A) LST-granular (G) homogenous type. (B) LST-G nodular mixed type. (C) LST-non granular(NG) flat elevated (FE) type. (D) LST-NG pesudo-depressed (PD) type.27

Table 5. Submucosal Invasion Rate of Laterally Spreading Tumor (LST) in Each Subtype (granular (G) and non-granular (NG)) and Tumor Size27

TypeSize (mm)

Total10∼19 20∼29 30∼

LST-G Homogenous 0% 0.9% 1.5% 0.9%

(0/140) (1/109) (2/132) (3/351) Nodular 6.0% 13.9% 15.5% 13.3% mixed (3/50) (11/79) (22/142) (36/271)*LST-NG Flat 5.1% 6.9% 10.5% 6.1% elevated (21/414) (16/232) (6/57) (43/703) Pseudode 23.8% 57.1% 100% 42.1% -pressed (5/21) (8/14) (3/3) (16/38)*

*p<0.01, Jan. 1990-Sep. 2008, Department of Endoscopy, HiroshimaUniversity Hospital (cases of submucosal invasion/total cases).

여기서는 EMR로 일괄절제가 어려운 병변으로 LST-NG PD형,

조직검사나 염증 등으로 인해 점막하 섬유화를 동반한 점막암,

궤양성 대장염에서 발생한 종양, EMR 후 재발한 종양 등을

ESD의 적응증으로 분류하였다. 그러나 대부분의 선종성 병변

들은 EMR로 손쉽게 치료가 가능하므로 ESD가 꼭 필요한 병변

은 확대내시경으로 pit-pattern 등을 유심히 관찰하는 방법 등

을 사용하여 올바르게 선택하는 것이 중요하다.28

2) 측방발육형종양(LST)에서 ESD의 역할 및 유용성: 통상의

수직방향 발육과 달리 수평방향 즉 장관 내벽을 따라 측방으로

발육하는 종양군은 융기형 종양 및 함몰형 종양과 다른 임상

소견을 보여 LST로 따로 분류한다. Kudo에 의해 소개된 이 종

양은 크기가 크더라도 다른 형태의 대장종양에 비해서 침윤암

을 포함하고 있는 빈도가 낮아서 내시경 치료의 좋은 대상이

된다.46 특히 크기가 2 cm 이상인 경우는 LST의 아형에 따라

분류한 후 적절한 전략을 세워 주로 EPMR 방식으로 치료해 왔

으나 최근 ESD가 소개되면서 일괄절제가 가능한 ESD 혹은

ESD/EMR 병용 방식으로 치료하는 경향이다.27

LST의 여러 아형 중 LST-G nodular mixed형과 LST-NG PD

형이 점막하 침윤의 빈도가 높다. LST의 형태 분류와 아형 별

로 점막하 침윤의 정도는 Fig. 2와 Table 5에 정리하였다. LST

에서 국소암 침윤의 부위를 알기 위해서는 확대내시경이 중요

한 역할을 한다. Vn pit pattern은 상당 수준의 점막하 침윤을

시사하며 Vi pit pattern은 암성 변화를 나타내는 좋은 지표이

다(Fig. 3).47 EPMR을 계획한 경우 이러한 내시경 소견으로 점

막하 침윤이 예상되는 부위를 미리 인지하고 가급적 점막하 침

윤 부위만이라도 일괄 절제가 되도록 내시경 치료 전 계획을

세우게 되는데, LST-NG PD형의 경우에는 pit pattern과 점막하

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

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Figure 3. Pit-pattern classification for colorectal neoplasia byKudo et al.49

Table 6. Published Reports Regarding More Than 30 Cases ofESD for Colorectal Neoplasia

En blocReported No. Perforation

Author resectionyear of cases rate

rate

Yahagi et al50 2004 146 91.1% -Fujishiro et al51 2007 200 91.5% 6.0%Tamegai et al13 2007 71 98.6% 1.4%Saito et al52 2007 200 84.0% 5.0%Tanaka et al12 2007 70 80.0% 10.0%Hurlstone et al53 2007 42 78.6% 2.3%

ESD, endoscopic submucosal dissection.

침윤 정도가 일치하지 않거나 다발성으로 침윤된 경우가 많아

ESD 및 수술로 보다 완전한 일괄절제를 시도해야 한다.27 2

cm 이상의 LST에 있어 내시경 치료의 전략은 계획적인 EPMR

을 시행하는 방법과 ESD 혹은 ESD/EMR 병용법으로 일괄 절제

하는 방법이 있다.

LST를 내시경으로 치료할 때 ESD가 선호되는 경우는 균일

형 LST-G 중 앞에서 언급한 점막하 침윤을 시사하는 pit

pattern을 보이는 경우, 결절혼합형 중 부분적으로 큰 결절(≥

10 mm)을 가진 경우와 V pit pattern을 가진 LST에서 EMR로

일괄절제가 어려운 경우 등이 있다. LST-NG FE형에서 ESD가

필요한 경우는 V pit pattern의 범위가 커서 역시 EMR로 이 부

위를 일괄절제하기 어려운 경우이다. LST-NG PD형의 경우 앞

에서 언급한 이유 때문에 반드시 일괄 절제하여 절제 후 조직

검사 결과를 확인하여야 하므로 당연히 ESD가 적합한 치료법

이 된다. Uraoka 등은 점막하 침윤을 시사하는 내시경 소견의

독립적인 인자들로서 LST-G형에서 큰 결절(≥10 mm), 경화성

장벽, 침윤성 pit pattern, LST-NG형에서 대형 결절(≥20 mm)

등을 보고하였는데, 이러한 소견들을 종합하여 점막하 침윤 가

능성을 평가하고, ESD 적용이 필요한 병변인지를 판단해 볼 수

있다.48 결국 ESD의 발전은 EMR로 절제가 힘든 LST 병변에서

도 내시경 치료가 가능하게 하였다.

3. ESD의 치료 성적 및 합병증

1) 대장 종양에 대한 ESD의 국외 치료성적 및 합병증 발생률

(EMR과의 비교): 대장 ESD 시술은 현재 일본을 중심으로 활발

하게 진행되고 있으나 서구에서는 아직 널리 받아들여지지는

않은 상황이다. 현재까지 발표된 ESD의 성적을 일괄절제율과

합병증 발생률을 중심으로 정리해 보면 Table 6과 같다.

이와 같은 연구들을 단순 비교하는 것은 문제가 있는데 그

이유는 대부분 대장 ESD의 초창기에 나온 연구들이어서 장비

나 수기의 숙련도 차이가 있을 수 있으며 병변의 특징들도 서

로 달랐기 때문이다. 연구자에 따라 일괄절제율은 80∼90% 정

도로 보고하고 있으나 천공률은 기존의 EMR보다는 높았다.

Tanaka 등은 경험 많은 시술자에서 적절한 장비의 도움으로

천공률을 낮출 수 있다고 하였고 이는 위장 ESD처럼 대장 ESD

시술 또한 표준화할 필요가 있다는 점을 시사한다.12 기존의

EMR과 ESD를 직접 비교한 연구들이 최근 보고되나 아직 전향

적 무작위 배정 연구는 없다. 후향 연구들을 살펴보면 Saito 등

은 20 mm 이상의 대장종양 373예를 후향적으로 ESD군과

EMR군으로 나누어 분석하였는데 시술시간은 ESD군에서 높았

지만 일괄절제율, 국소재발률, 절제된 조직의 크기 등이 ESD군

에서 유의하게 좋은 결과를 보였으며 천공과 출혈 등의 합병증

은 양 군간 유의한 차이가 없었다.54 Tamegai 등은 71명의

ESD군과 32명의 EMR군을 비교하여 ESD군에서 98.6%의 높은

일괄절제율을 보였고, EMR군에서는 국소재발률이 더 높다고

보고하였다. Okuda 등은 대장 LST에 대해 60명의 ESD군과 46

명의 EMR군을 비교하여 ESD군에서 일괄절제율 90% (EMR군

71.7%), 완전절제율 73.3% (EMR군 67.3%)로 EMR군보다 우월

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

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한 결과를 보였으며 합병증의 유의한 차이는 없었다.45 Nonaka

등도 대장 LST의 내시경 치료에 있어 32명의 ESD군과 39명의

EMR군을 비교하였는데 ESD군에서 절제 병변의 크기 29.7 mm

(EMR군 17.4 mm), 일괄절제율 93.8% (EMR군 66.7%), 완전절

제율 93.8% (EMR군 62.5%) 등의 결과들이 EMR군보다 우수하

였으나 합병증 발생률의 차이는 없었다.44

2) 대장 종양에 대한 ESD의 국내 치료성적과 합병증 발생률: 　

ESD 성적에 대한 국내 보고에는 Seo 등이 47명에 대한 50개의

평균 17.4 mm 크기의 병변에 대해 일괄절제율 76% 완전절제

율 74%의 결과와 함께 26%의 천공률을 보고하였으며55 Ko 등

이 67명을 대상으로 평균 28 mm의 병변을 ESD로 치료하였을

때 일괄절제율 98.5%, 완전절제율 58.2%를 보고하였으며 평균

256일을 추적하였을 때 일괄절제된 병변에서는 추가 수술이 필

요하지 않았으며 천공률은 5.4%로 전 예에서 보존 치료가 가

능하였다.56

ESD/EMR의 병용요법인 snare EMR in combination with

ESD (ESD-S)법도 널리 이루어지고 있고 이에 대한 일괄절제율

은 76%, 완전절제율은 72%로 보고된다.38 ESD-S법은 시술시간

을 줄일 수 있고 비교적 높은 일괄절제율 및 완전절제율을 달

성할 수 있으며 비교적 합병증이 적으나 30 mm 이상의 병변에

서는 점막하 박리를 충분히 하지 않으면 분할절제가 될 가능성

이 많다.

이상을 종합하면 대장 병변에서 ESD는 기존의 EMR에 비해

우월한 내시경 치료 결과를 보이며 술기의 발전과 경험의 축

적, 시술 도구들의 비약적인 발전으로 약점으로 지적되던 긴

시술시간과 높은 합병증 발생률이 극복될 수 있고, 머지 않은

미래에 대장 병변의 표준 치료로 자리 잡을 가능성이 커지고

있다.

4. ESD의 발전 방향과 한계를 해결하기 위한 노력

지면 관계로 ESD 술기의 구체적인 설명은 2008년 대한소화

기내시경학회지에 주 저자가 쓴 ‘Tips for optimal colorectal

ESD’14를 참조하기 바라며 이번 종설에서는 현재 관심을 받고

있는 대장 종양의 진단과 ESD 시술에 있어 기술적인 문제에

대해 논해보고자 한다.

1) 대장 ESD 적응증 선별을 위한 진단 내시경술의 발전: 대

장 종양의 내시경 치료를 위해서는 앞에서 강조한 것처럼 시술

전 내시경 진단을 정확히 하여 그 적응증을 제대로 선별하는

것이 무엇보다 중요하다. 최근 발전하고 있는 진단 기구와 연

구에 대해 영상증강내시경을 중심으로 논해보고자 한다. 대장

종양의 진단에 있어 색소내시경과 확대 내시경을 통한

pit-pattern 관찰의 유용성은 이미 잘 알려져 있다. 최근 광학기

술이 더욱 발전하면서 내시경 영상만으로 조직 검사 없이 병변

의 특성을 파악할 수 있는 기술들이 소개되고 있다. 특히 대장

의 경우 비종양, 종양 병변을 사전에 추정하는 것이 대장 병변

의 치료 결정에 중요해지면서 이러한 새로운 기술에 대한 기대

는 더욱 커지고 있다.

협대역내시경(narrow band imaging, NBI)은 미세점막 소견

을 단순히 확대하는데 그치지 않고 점막의 특정 소견을 강조하

여 관찰할 수 있는데 협대역 영상으로 청색빛 파장(415 nm)과

녹색빛 파장(540 nm)을 선택하여 조직을 관찰하면 헤모글로빈

에 의해 파장이 흡수되어 표재성 미세혈관 관찰이 용이해지고

짧은 파장의 빛이 점막표면에서 강하게 반사되므로 점막 표면

모양을 자세히 관찰할 수 있다.57 NBI를 이용하면 용종 발견율

을 높일 뿐 아니라 선종성 병변을 민감도 100%, 특이도 75%의

성적으로 감별할 수 있는데, 이는 색소내시경과는 비슷한 결과

이며, 검사 과정이 간단하다는 점을 고려하면 NBI가 더 유용할

수 있다.58

자가형광내시경(autofluorescence imaging, AFI)은 소화관에

분포하는 내부형광물질이 방출하는 파장으로 영상을 구성한 것

으로 질병상태에 따른 내부 형광물질의 대사상태, 환경변화에

따라 달라지는 자가형광 방출변화를 인지하는 내시경 진단법이

다.59 대장에서 정상 점막과 증식성 용종은 녹색, 선종이나 암

은 보라색으로 보이고 배경 점막과 종양 병변의 자가형광 명암

차가 높아 진단율이 높다. 증식성 용종과 선종을 감별하는데

민감도 85%, 특이도 81% 양성예측도 92%, 음성예측도 68%로

보고되었다.60

공초점현미경내시경(confocal laser endomicroscopy, CLE)

은 내시경 선단에 현미경을 장착한 개념으로 렌즈의 반대편에

서 광원을 활용할 수 없으므로 현미경에서 직접 레이저(488

nm)를 조사하여 조직에서 나오는 형광을 집광하여 영상을 구

성한다. 확대능은 1,000배로 실제 조직을 절단하지 않고 세포

와 핵을 관찰할 수 있다. 고해상도의 영상을 얻기 위해 형광물

질을 도포하거나 주사하기도 한다.61 종양 예측 성적은 민감도

97%, 특이도 99%, 정확도 99%로 나타났다.62 또한 궤양성 대

장염 환자에서 무작위 조직검사에 의존하던 종양 점막 선별검

사에 매우 유용하였다.63 이는 진단 내시경과 동시에 조직 진단

이 이루어질 수 있다는 점에서 특히 대장 종양의 치료 방향 결

정에 매우 획기적인 개념이기는 하지만 병변의 종단면 관찰이

불가능하다는 점에서 아직까지 시험 단계에 있다.

광학적 간섭성 단층촬영기술(optical coherence tomogra-

phy, OCT)은 근적외선을 사용하여 비침습적으로 생체조직의

단층영상을 실시간으로 얻을 수 있는 최근에 개발된 신 영상기

술이다. 이는 초음파와 비슷한 개념이나 음파가 아닌 광파를

이용한다는 점에서 μm 단위의 해상도 구현이 가능하고 소화

관 종양의 심달도를 실시간으로 예측할 수 있어 기술이 실용화

되면 내시경 치료의 방향을 결정하고 ESD의 궁극적인 목표인

완전절제를 달성하는데 획기적인 역할을 할 것으로 기대된다.64

2) 대장 ESD에 특화된 장비 및 도구의 발전: 대장 ESD의 경

우 장시간의 시술시간을 필요로 하는데 70∼110분 정도로 보

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

152 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Figure 4. Double-balloon colonoscope (EC-450BI5, Fujifilm Corp.). (A) Soft balloons are equipped at the tip of the endoscopeand the tip of the overtube. (B) A balloon controller to inflate or deflate the balloons.68

Figure 5. (A) Paradoxical movements with a standard colo-noscope. (B) Precise control of the endoscope tip provided by the double-balloon colonoscope.68

고된다.12,51 병변의 특성이나 시술자의 능력에 따라 차이를 보

이지만 위장 병변의 시술 시간보다 더 많이 걸리며 대체로 병

변의 크기에 비례하여 시간이 많이 소요된다.65

또한 천공과 같

은 합병증의 발생이 높은데 대장이라는 장기의 특성면에서 기

술적으로 내시경을 조작하기가 어렵고 천공 발생 시에 위장

ESD에 비해 보존 치료로 해결이 어려워 수술까지 필요한 경우

가 많다. 대장 ESD의 도입 초기에는 천공률이 10%까지 보고되

었으나 최근에는 숙련된 시술자가 늘어나고 기구가 발전함에

따라 훨씬 향상된 결과가 보고된다.44,45,66

앞에서 언급한 문제들을 해결하기 위해서는 절개도, ESD에

특화된 내시경, 점막융기 지속시간이 긴 점막하 주입용액, 특수

한 견인도구들의 발전이 필수적이다. 최근의 ESD 전문 시술자

들은 다양한 종류의 전기 절개도를 상황에 맞게 병합하여 사용

하는데 이러한 시도가 시술 시간의 단축과 합병증의 발생을 줄

여줄 것으로 생각한다. 현재까지 개발되어 있는 절개도들은

Flex knife (Olympus사), IT knife (Olympus사), Hook knife

(Olympus사), Flush knife (FTS사), B-knife (Zeon Medical사)

Mucosectum (Pentax사) 등이 있는데, 기능성 및 안전성 측면

에서 만족스런 결과들을 보인다.65

대장 ESD에서 시술 중 시야 확보는 매우 중요한 문제이다.

이를 위해 내시경 선단에 투명 캡을 부착하는 등의 노력이 있

어 왔으며, 최근에는 thin endoscope assisted-ESD (TEA-ESD)

가 소개되었다. 이 방법은 2명의 시술자가 위내시경과 6.5 mm

의 가는 내시경을 동시에 삽입하여 부분 절제된 조직을

endoclip을 이용하여 제친 후 snare를 이용하여 endoclip과 박

리된 조직을 근육층 바깥쪽으로 잡아당겨 점막하층의 절개면에

대한 시야를 충분히 확보할 수 있는 방법이다.67

따라서 시술시

간을 단축하고 합병증의 발생률을 상당부분 감소시킬 것으로

보이며 현재 전향 연구가 진행 중이다. 최근에 10.5 mm 소아

용 내시경을 특수 제작한 water-jet 기능이 있는 ESD용 대장내

시경(PCF-260JI, Olympus사)이 개발되었는데 작고 유동적이며

반전 반경이 작아서 좁은 관강내에서 자유롭게 반전을 할 수

있으며 시술 중 출혈에 대해 시야 확보가 쉬워 훨씬 안전하고

능률적인 시술이 가능하게 되었다. 그리고 ESD를 시행할 병변

의 위치가 내시경을 조작하기에 쉽지 않은 곳에 위치하여

paradoxical movement가 일어날 경우에 double-balloon

colonoscope (EC-450BI5, Fujifilm사)를 선택하면 내시경 선단

의 안정적인 조작이 가능해진다(Fig. 4, 5)

아직까지 일반적인 수술에 비해 ESD 시술은 ‘one-arm

surgery’의 개념으로 견인 장치 없이 이루어지므로 절제된 병변

이 시야를 가려 시술을 어렵게 하는 경우가 흔한데, 이는 시술

시간을 연장시킬 뿐 아니라 합병증의 발생률을 높인다. 이를

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

Vol. 40, No. 3 March, 2010 (145-156) 153

Figure 6. Concept of ESD surgery using articulated microarmdevices.72

Figure 7. (A) Elastic flexible microarm and (B) an articulatedmicroarm.72 Figure 8. Structural diagram of the articulated microarm.72

극복하기 위해 중력의 반대 방향에 병변을 놓고 싱커를 부착하

여 시술하는 등의 시도가 있었지만, 이 역시 많은 경험과 기술

이 필요하고 싱커를 부착하기 위해 내시경을 여러 번 회수해야

하는 등의 번거로움이 있다.69 이외에도 자석을 이용하는 방법,

고무밴드를 이용하는 견인 장치들이 소개되었으나 시술자의 의

도대로 조작할 수 없어 이상적인 견인 장치라고 할 수는 없는

실정이다.70,71 이러한 한계를 극복하기 위해 내시경 채널로 삽

입 가능한 견인장치가 연구되어 상용화를 앞두고 있다. 예를

들면, 관절을 가지고 있어 시술자의 의도대로 각도 조절이 가

능한 견인 장치(articulated microarm for endoscopy)가 개발되

었는데, 2개의 워킹채널을 가진 내시경에 관절이 부착된 초소

형 견인장치와 절개도를 삽입하여 마치 두 팔로 수술하듯이 효

과적인 시술이 가능한 개념이다(Fig. 6).72 이 장치는 2 mm 이

하의 직경을 가지고 있고 관절을 굽힐 수 있는 구동기가 내장

되어 일반적인 elastic flexible microarm이 특히 장관 벽에 접

촉했을 경우 각도 조절이 자유롭지 못하는 단점을 극복할 수

있다. 즉 시술자 임의대로 각도를 조절할 수 있어 시술 중 절

제된 병변을 시술자 임의대로 견인할 수 있고 시술 효율을 향

상시켜 시술시간 단축 및 합병증 발생을 줄이는데 기여할 것으

로 예상하고 있다(Fig. 7, 8).72

3) 대장 ESD 시술자의 조건 및 수련프로그램: 대장 종양에

대한 안전하고 능숙한 ESD 시술을 위해서 시술자는 다음과 같

은 조건을 갖추는 것이 필요하다.12 (1) 시술자는 내시경을 삽

입하고 진행하는데 능숙하고 의지대로 내시경 조작이 가능해야

한다. (2) ESD 시술 중 절개 및 지혈을 위한 고주파 전원장치

의 각 기능에 대해 완전히 익숙해야 한다. (3) 출혈 시 지혈술

을 능숙히 시행해야 하며 천공 시 내시경 클립 사용이 능숙해

야 한다. (4) 대장종양의 병리 특징에 대해 충분히 이해하여야

한다. (5) 병변에 대한 내시경 진단을 정확히 하고 ESD의 적응

이 되는지 정확히 판단할 수 있어야 한다. 이러한 요건을 충족

시킨 후 시술 참관과 수련 프로그램을 통해 충분한 경험을 획

득해야 한다. 시술 난이도가 상대적으로 덜한 위장 ESD를 최

소 20예 이상 경험한 후 직장 ESD부터 서서히 대장 ESD로 시

술 범위를 확장시키는 것이 추천된다.65 살아있는 돼지의 위장

이 초보 ESD 시술자의 훈련과 빠른 술기 습득을 위해 유용하

게 사용될 수 있다.73

4) 대장 ESD 시술 표준화를 위한 노력: 위장 종양에서처럼

ESD가 대장 종양 표준치료의 하나로 정착되기 위해서는 여러

시술자들의 경험과 연구들이 공유되면서 발전해야 한다. 이른

바 시술의 표준화가 이루어져야 한다. 앞에서 언급된 대장

ESD를 위한 병변의 선택부터 시술 시 각각의 상황에 따른 도

구의 선택, 합병증에 대한 대처, 절제 후 치료 방향 결정, 시술

자의 자격요건 등에 대한 표준화가 이루어져서, 경험이 축적된

시술자들에서 거의 일관된 성적이 보고되어야 한다. Tanaka 등

은 단일기관의 대장 ESD 성적과 합병증 발생률을 분석하여 시

술자의 충분한 연습 및 경험과 올바른 도구의 선택으로 시술

성적을 향상시키고 합병증을 줄일 수 있다고 보고하며 머지 않

아 대장 ESD 시술의 표준화를 이룰 것이라고 예상하였다.12 이

를 앞당기기 위해서는 많은 시술 경험 축적과 연구가 선행되어

야 하며, 학회를 통하여 서로의 경험을 공유하고 시술 표준화

에 대한 공동의 노력이 필요하다.

5) 대장 ESD에 대한 전망과 미래: 아직까지 대장 종양의 치

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

154 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

료로써 ESD는 선택적인 적응증에서 부분적으로 시행되고 있는

실정이다. EMR 혹은 최소 침습 수술 등의 다른 치료 방법들의

성적이 ESD보다 열등하다는 근거가 미약하며 진단 내시경술의

발전으로 시술 전에 비교적 정확히 치료 방향을 결정할 수 있

는 경우가 많기 때문이기도 하다. 명백한 양성 병변이나 림프

절 전이가 의심되는 점막하 침윤암을 무리해서 시간과 노력이

많이 드는 ESD로 치료할 필요가 없다는 데는 대체로 의견이

일치한다. 따라서 병변의 정확한 진단은 기본 전제로 하고, 구

체적인 치료 선택에는 각 센터의 개별적인 여건이 중요하며 병

리의사, 외과 의사와는 긴밀한 협진이 이루어져야 한다. 시술자

개인의 성과와 만족을 위해 ESD 시술을 남용하는 것은 지양되

어야 한다. ESD의 시술 성공을 위해서는 병변의 크기나 특징

보다는 시술자의 경험과 술기의 능숙함이 더욱 중요한 만큼 시

술자는 앞에서 언급한 요건을 갖추기 위한 충분한 수련 후에

실제 시술을 시행해야 한다.

대장 ESD는 현재 연구·발전하는 단계이며 ESD에 특화된

다기능 내시경과 기구의 발전으로 그 한계점들이 점점 극복되

고 있다. 결국에는 원격 조정이 가능한 robotic surgery system

등의 도움으로 현재보다 훨씬 효율적인 시술이 가능할 것으로

전망한다.

결론

대장 ESD는 뛰어난 일괄절제율 및 완전절제율의 성적을 기

반으로 정확한 조직 평가를 가능하게 하는 발전된 술식이며 앞

에서 지적된 몇몇 한계만 극복된다면 머지 않아 큰 크기의 대

장종양과 점막하 침윤이나 섬유화를 동반한 병변의 표준술식으

로 자리잡을 것으로 생각한다. 현재 대장 ESD 시술의 표준화

노력이 경주되고 있으며 효율적인 시술을 위한 프로토콜이 연

구 중에 있다. 머지 않은 장래에 동·서양의 내시경 의사와 병

리의사, 외과의사의 긴밀한 협조 속에 대장 종양에 대한 치료

가 더욱 표준화될 것으로 기대한다.

요약

최근 소화관 조기암의 진단율이 증가함에 따라 비침습적인

내시경 치료술이 눈부시게 발전하고 있다. 특히 내시경점막하

박리술(ESD)은 기존의 내시경 치료인 내시경점막절제술(EMR)

에 비해 병변의 크기에 제한을 받지 않고 완전절제와 일괄절제

에 강점을 발휘하여 상부위장관에서는 이미 표준 술식으로 자

리잡았다. 이에 반해 대장 ESD는 장기 및 종양의 병리적 특징,

높은 시술 난이도 및 합병증 발생률 등으로 인해 대장 종양에

대한 표준 술식이 되지 못하고 있다. 하지만, 대장에서도 분명

ESD가 치료에 유리한 병변이 있으며 뛰어난 일괄절제율 및 완

전절제율은 정확한 조직 평가를 가능하게 하여 한층 발전된 술

식임이 확실하다. 최근 ESD에 특화된 내시경과 도구의 발전으

로 기존의 한계들이 점차 극복되고 있는 가운데 대장 ESD는

머지 않아 큰 대장종양과 점막하 침윤이나 섬유화를 동반한 병

변의 표준술식으로 자리잡을 것으로 예상되며 이번 종설에서는

대장 종양의 내시경 점막하 박리술의 현재 상황과 향후 전망에

관해 논해보고자 한다.

색인단어: 내시경점막하박리술, 내시경점막절제술, 대장종

양, 측방발육형종양

참고문헌

1. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs. Annual report of cancer incidence (2007), cancer prevalence (2007) and survival (1993-2007) in Korea. 2009

2. Ministry for Health, Welfare and Family Affairs, National Cancer Center. National cancer information center (http:// www.cancer.go.kr/cms/statics/incidence/index.html).

3. Matsui T, Yao T, Iwashita A. Natural history of early colorectal cancer. World J Surg 2000;24:1022-1028.

4. Horn RC Jr. Malignant potential of polypoid lesions of the colon and rectum. Cancer 1971;28:146-152.

5. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y, Soehendra N. Endos-copic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003;57:567-579.

6. Pech O, May A, Gossner L, Rabenstein T, Ell C. Management of pre-malignant and malignant lesions by endoscopic resection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:61-76.

7. Larghi A, Waxman I. State of the art on endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17:441-469.

8. Cao Y, Liao C, Tan A, Gao Y, Mo Z, Gao F. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009;41:751-757.

9. Repici A, Pellicano R, Strangio G, Danese S, Fagoonee S, Malesci A. Endoscopic mucosal resection for early colorectal neoplasia: pathologic basis, procedures, and outcomes. Dis Colon Rectum 2009;52:1502-1515.

10. Lee JH. Endoscopic treatment for early gastric cancer-recent outcomes and prospects. J Korean Gastric Cancer Assoc 2009; 9:39-45.

11. Cho JY, Cho WY. The current status of endoscopic submu-cosal dissection. Korean J Gastrointest Endosc 2008;37:317- 320.

12. Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardi-zation. Gastrointest Endosc 2007;66:100-107.

13. Tamegai Y, Saito Y, Masaki N, et al. Endoscopic submucosal dissection: a safe technique for colorectal tumors. Endoscopy 2007;39:418-422.

14. Chang DK. Tips for optimal colorectal ESD. Korean J Gastrointest Endosc 2008;36(suppl 1):210S-214S.

15. Moreaux J, Catala M. Carcinoma of the colon: long-term survival and prognosis after surgical treatment in a series of

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

Vol. 40, No. 3 March, 2010 (145-156) 155

798 patients. World J Surg 1987;11:804-809.16. Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, Sasako M, Kinoshita

T. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989;210:596-602.

17. Inoue H. Endoscopic mucosal resection for the entire gastrointestinal mucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:459-478.

18. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-461.

19. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implica-tions for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:328-336.

20. Ramirez M, Schierling S, Papaconstantinou HT, Scott Thomas J. Management of the malignant polyp. Clin Colon Rectal Surg 2008;21:286-290.

21. Yokoyama J, Ajioka Y, Hidenobu W, Hitoshi A. Lymph node metastasis and micrometastasis of submucosal invasive colorectal carcinoma: an indicator of the curative potential of endoscopic treatment. Acta Medica et Biologica 2002;50:1-8.

22. Kodaira S, Yao T, Nakamura K. The incidence of lymph node metastasis of submucosal colorectal carcinomas in each submucosal invasion depth degree. Results from a question-naire survey [in Japanese with English abstract]. Stomach Intestine 1994;29:1137-1142.

23. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T, Axon AT. Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001;33:709-718.

24. Hurlstone DP, Cross SS, Adam I, et al. A prospective clinico-pathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the United Kingdom. Am J Gastroenterol 2003;98:2543-2549.

25. Fujiya M, Moriichi K, Saitoh Y, Watari J, Kohgo Y. Endos-copic piecemeal resection is a practical option to cure colorectal tumors. Dig Endosc 2009;21(suppl 1):28S-30S.

26. Kudo S, Kashida H, Tamura T, et al. Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000;24:1081-1090.

27. Oka S, Tanaka S, Kanao H, Oba S, Chayama K. Therapeutic strategy for colorectal laterally spreading tumor. Dig Endosc 2009;21(suppl 1):43S-46S.

28. Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submu-cosal dissection: present status and future perspective, inclu-ding its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008;43:641-651.

29. Walsh RM, Ackroyd FW, Shellito PC. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992;38: 303-309.

30. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, Thonke F, Valdeyar H, Soehendra N. Endoscopic snare excision of “giant” colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996;43:183-188.

31. Yoshikane H, Hidano H, Sakakibara A, et al. Endoscopic resection of laterally spreading tumours of the large intestine using a distal attachment. Endoscopy 1999;31:426-430.

32. Higaki S, Hashimoto S, Harada K, et al. Long-term follow-up of large flat colorectal tumors resected endoscopically. Endoscopy 2003;35:845-849.

33. Tamura S, Nakajo K, Yokoyama Y, et al. Evaluation of

endoscopic mucosal resection for laterally spreading rectal tumors. Endoscopy 2004;36:306-312.

34. Hurlstone DP, Sanders DS, Cross SS, et al. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut 2004;53:1334-1339.

35. Shinji T, Shiro O, Kazuaki C. Endoscopic mucosal resection for superficial early colorectal carcinoma-indication, choice of methods and outcome. Gastroenterol Endosc 2004;46:243-252.

36. Zlatanic J, Waye JD, Kim PS, Baiocco PJ, Gleim GW. Large sessile colonic adenomas: use of argon plasma coagulator to supplement piecemeal snare polypectomy. Gastrointest Endosc 1999;49:731-735.

37. Conio M, Repici A, Demarquay JF, Blanchi S, Dumas R, Filiberti R. EMR of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2004;60:234-241.

38. Park HW, Byeon JS, Myung SJ, et al. Combined endoscopic submucosal dissection and snaring for the resection of colorectal lesions. Korean J Gastrointest Endosc 2006;33: 12-19.

39. Iishi H, Tatsuta M, Iseki K, et al. Endoscopic piecemeal resection with submucosal saline injection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2000;51:697-700.

40. Su MY, Hsu CM, Ho YP, et al. Endoscopic mucosal resection for colonic non-polypoid neoplasms. Am J Gastroenterol 2005;100:2174-2179.

41. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Zavos C, Rizos C, Beltsis A. Endoscopic mucosal resection of large sessile colorectal polyps with submucosal injection of hypertonic 50 percent dextrose-epinephrine solution. Dis Colon Rectum 2006;49:1384-1392.

42. Arebi N, Swain D, Suzuki N, Fraser C, Price A, Saunders BP. Endoscopic mucosal resection of 161 cases of large sessile or flat colorectal polyps. Scand J Gastroenterol 2007;42:859-866.

43. Kim JJ, Lee JH. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer. Korean J Gastrointest Endosc 2008;36(suppl 1):202S-205S.

44. Nonaka K, Nishimura M, Yoshinaga S, et al. Comparison of endoscopic submucosal dissection using sodium hyaluronate and needle-knife versus endoscopic mucosal resection for colonic laterally spreading tumors. Gastrointest Endosc 2008; 67(abstr):282A.

45. Okuda A, Nishimura M, Kitada H, et al. Comparison of endoscopic submucosal dissection (ESD) using sodium hyalu-ronate and needle-knife versus endoscopic mucosal resection (EMR) for laterally spreading tumor (LST) of the colon. Gastrointest Endosc 2009;69(abstr):279A.

46. Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008;68(suppl 4):3S-47S.

47. Tanaka S, Kaltenbach T, Chayama K, Soetikno R. High-mag-nification colonoscopy (with videos). Gastrointest Endosc 2006;64:604-613.

48. Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum. Gut 2006;55:1592-1597.

49. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR, Kashida H, Kogure E. Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view.

대장 종양의 내시경 점막하 박리술박상언ㆍ장동경

156 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

Endoscopy 2001;33:367-373.50. Yahagi N, Fujishiro M, Omata M. Endoscopic submucosal

dissection of colorectal lesion. Digestive Endoscopy 2004; 16(suppl 2):178S-181S.

51. Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms in 200 consecutive cases. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:678-683.

52. Saito Y, Uraoka T, Matsuda T, et al. Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors: a case series of 200 endoscopic submucosal dissections (with video). Gastrointest Endosc 2007;66:966-973.

53. Hurlstone DP, Atkinson R, Sanders DS, Thomson M, Cross SS, Brown S. Achieving R0 resection in the colorectum using endoscopic submucosal dissection. Br J Surg 2007;94: 1536-1542.

54. Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection. Surg Endosc 2009;24:343-352.

55. Seo HJ, Cho KB, Lee SG, et al. The efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection in colorectal neoplasms: single center study. Korean J Gastrointest Endosc 2009;39: 136-142.

56. Ko BM, Lee MS. Evaluation of safety and complications for colorectal endoscopic submucosal dissection. Korean J Gastrointest Endosc 2008;37(suppl 2):203S.

57. Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, et al. Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy 2004;36:1094-1098.

58. Su MY, Hsu CM, Ho YP, Chen PC, Lin CJ, Chiu CT. Comparative study of conventional colonoscopy, chromoen-doscopy, and narrow-band imaging systems in differential diagnosis of neoplastic and nonneoplastic colonic polyps. Am J Gastroenterol 2006;101:2711-2716.

59. Ragunath K. Autofluorescence endoscopy-not much gain after all? Endoscopy 2007;39:1021-1022.

60. McCallum AL, Jenkins JT, Gillen D, Molloy RG. Evaluation of autofluorescence colonoscopy for the detection and diagnosis of colonic polyps. Gastrointest Endosc 2008;68:283-290.

61. Kiesslich R, Canto MI. Confocal laser endomicroscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:261-272.

62. Kiesslich R, Burg J, Vieth M, et al. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo. Gastroenterology 2004;127:706-713.

63. Kiesslich R, Goetz M, Lammersdorf K, et al. Chromoscopy- guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2007;132:874-882.

64. Westphal V, Rollins AM, Willis J, Sivak MV, Izatt JA. Corre-lation of endoscopic optical coherence tomography with histology in the lower-GI tract. Gastrointest Endosc 2005;61: 537-546.

65. Uraoka T, Kawahara Y, Kato J, Saito Y, Yamamoto K. Endoscopic submucosal dissection in the colorectum: present status and future prospects. Dig Endosc 2009;21(suppl 1): 13S-16S.

66. Taku K, Sano Y, Fu KI, et al. Iatrogenic perforation asso-ciated with therapeutic colonoscopy: a multicenter study in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1409-1414.

67. Uraoka T, Kato J, Ishikawa S, et al. Thin endoscope-assisted endoscopic submucosal dissection for large colorectal tumors (with videos). Gastrointest Endosc 2007;66:836-839.

68. Yamamoto H. Endoscopic submucosal dissection for colo-rectal tumors. Interventional and Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy 2010;27:287-295.

69. Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al. A new sinker-assisted endoscopic submucosal dissection for colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2005;62:297-301.

70. Gotoda T, Oda I, Tamakawa K, Ueda H, Kobayashi T, Kakizoe T. Prospective clinical trial of magnetic-anchor- guided endoscopic submucosal dissection for large early gastric cancer (with videos). Gastrointest Endosc 2009;69: 10-15.

71. Sakamoto N, Osada T, Shibuya T, et al. Endoscopic submu-cosal dissection of large colorectal tumors by using a novel spring-action S-O clip for traction (with video). Gastrointest Endosc 2009;69:1370-1374.

72. Narumi K, Azuma D, Arai F. Fabrication of articulated microarm for endoscopy by stacked microassembly process (STAMP). J Robot Mechatron 2009;21:412-418.

73. Gotoda T, Friedland S, Hamanaka H, Soetikno R. A learning curve for advanced endoscopic resection. Gastrointest Endosc 2005;62:866-867.