대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 2008

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자발적 상장간막동맥박리에서 시행한 경피경관적 스텐트삽입술 1예

인제대학교 의과대학 내과학교실1, 방사선과학교실2

이진광1 ․정태엽1 ․김유선1 ․류수형1 ․이정환1 ․문정섭1 ․권동일2

A case of successful percutaneous stenting in spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery

Jin Kwang Lee, M.D.1, Tae Yeop Jeong, M.D.1, You Sun Kim, M.D.1, Soo Hyung Ryu, M.D.1,

Jung Whan Lee, M.D.1, Jeong Seop Moon, M.D.1 and Dong Il Gwon, M.D.2

Departments of Internal Medicine1 and Diagnostic Radiology2, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea

Spontaneous, isolated dissection of the superior mesenteric artery (SMA) not associated with aortic dissection is a rare occurrence and is a cause of acute mesenteric ischemia. Early diagnosis is critical for a good outcome in this disease, because mortality is significant once bowel infarction has occurred. Because of the unreliability of the clinical symptoms and signs of isolated SMA dissection, various imaging modalities, including ultrasonography, contrast-enhanced computerized tomography (CT), and magnetic resonance angiography, are crucial to making an early diagnosis. The mainstay of treatment of isolated dissection of the SMA has been surgery. Recently, promising results have been reported with stenting in this disease. An 80-year-old male presented with postprandial epigastric pain, and isolated dissection of the SMA was shown on abdominal CT scan. After percutaneous stent placement, his symptoms were remarkably improved. We report a case of spontaneous isolated dissection of the SMA which was successfully treated by stent placement, along with a review of the literature. (Korean J Med 74:S63-S69, 2008)

Key Words : Mesenteric vascular occlusion; Aneurysm, dissecting; Mesenteric artery, superior; Stent

∙Received : 2007. 4. 23∙Accepted : 2007. 6. 1∙Correspondence to : You Sun Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Seoul Paik Hospital, Inje University College of

Medicine, 85 2-ga Geo-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea E-mail : yousunk69@korea.com

서 론

단독의 자발적 상장간막동맥박리는 매우 드문 질환으로

급성 장간막허혈의 여러 원인 중 하나이다. 이 질환은 드물

긴 하나 지난 10년 동안 급성 복통에 대한 영상진단 기술의

진보로 점차 증가하고 있으며 일단 발병하면 생명을 위협할

정도의 위중한 질환이기 때문에 신속한 진단과 치료가 환자

의 예후를 위해서 아주 중요하다. 신속한 진단을 위해서는

무엇보다도 이 질환의 가능성을 먼저 의심해야하고 진단을

뒷받침할 수 있는 영상진단검사가 필요한데, 최근 여러 영

상진단 기술의 발달로 나선형 전산화단층촬영(spiral CT, computerized tomography)가 보편화되고, 3차원영상 CT, CT 혈관촬영(CT angiogram) 및 자기공명 혈관촬영(MRA, magne-tic resonance angiogram)과 특히 다검출기 CT (multidetector row CT scan)이 보급되면서 혈관에 대한 영상을 훨씬 정확

하고 선명하게 얻을 수 있게 되어 빠르고 정확한 진단이 가

능하게 되었다. 단독의 자발적 상장간막동맥박리는 주로 40세 이후의 남

성에서 많이 발생하는데1, 2), 상장간막동맥의 기시부 가까이

에서 흔히 박리가 일어나며3)

상장간막동맥박리가 일어난

－대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 2008－

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Figure 1. Erect position of simple abdominal radiography.There is dilatation of the jejunal loop in the left abdomen with a little large bowel gas.

경우 환자는 내원 시 장간막허혈 또는 장경색을 일으켜 복

통을 호소하거나 박리된 부위의 파열로 심각한 쇽 상태를

보이게 된다4). 그러나 무증상의 상장간막동맥박리를 우연히

발견한 보고도 있었다5). 단독의 상장간막동맥박리의 치료는

확립된 방법은 없지만 심한 저혈압이 있거나 장간막허혈 증

상이 의심될 경우에는 수술을 시행하고, 장간막허혈 증상

없이 비특이적인 경우에는 혈압조절과 같은 고식적 치료를

하거나 항응고 치료를 함께 하면서 복부 CT나 도플러 초음

파 등으로 추적관찰을 하기도 한다6). 1990년대 중반부터 만

성 장간막허혈에서 경피경관적 스텐트삽입술을 시행하여

수술과 유사한 정도의 성공률과 재발률이 보고되고 있으며, 아직 장기적 성적은 나오지 않았지만 상장간막동맥박리를

포함한 급성 장간막허혈에서도 최근 경피경관적 스텐트삽

입술을 시행하여 좋은 결과가 보고되고 있다7, 8).

이번 증례는 하루 전부터 식후 구토를 동반한 상복부 동

통을 호소하여 내원한 80세 남자에서 복부 전산화단층촬영

으로 단독의 자발적 상장간막동맥박리에 의한 급성 장간막

허혈을 진단한 경우로 응급 경피경관적 스텐트삽입술을 성

공적으로 시행하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자 : 박○원, 남자, 80세주 소 : 심한 상복부 통증

현병력 : 환자는 내원 하루 전부터 심한 상복부 통증이

발생하였는데 복통은 주로 식후 1시간 정도 후 발생하여 수

시간 지속되었으며, 혈변이나 설사는 없었지만 복부 팽만과

함께 구역과 구토가 동반되어 외래를 통해 입원하였다. 과거력 : 50년 전과 10년 전에 고혈압과 당뇨를 각각 진

단받고 투약 중이었다.진찰 소견 : 입원 당시 의식 상태는 명료하였으나 급성

병색을 보였고, 활력징후는 혈압 140/80 mmHg, 맥박수 76회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.8℃였다. 복부 검사에서 장음은

항진되어 있었고, 촉진 시 경도의 압통을 보였으나 반발압

통은 없었다. 검사실 소견 : 말초혈액검사에서 백혈구 12,470/mm3 (호

중구 82.9%), 혈색소 14.6 g/dL, 혈소판 178,000/mm3이었으

며, 혈청 생화학검사는 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 4.0 g/dL, 총빌리루빈 0.8 mg/dL, AST 19 IU/L, ALT 18 IU/L, ALP 75 IU/L, BUN/Cr 41/1.3 mg/dL, CK 74 IU/L, LDH 192 IU/L, CRP 10.8 mg/dL였고, 혈청 전해질검사에서 sodium 137 mEq/L, potassium 3.5 mEq/L, chloride 94 mEq/L이었다.

심전도 소견 : 입원 당시 시행한 심전도는 정상 동 조율

로 심실비대의 소견은 보이지 않았으나 비특이적 ST 분절, T 파 변화소견이 관찰되었다.

방사선 소견 : 입원 당시 시행한 단순복부촬영에서 주로

공장의 확장이 관찰되었고(그림 1), 흉부방사선검사는 정상

이었다. 단순복부촬영에서 중등도의 소장 확장 소견을 보여

복통의 원인을 감별하기 위해 복부 전산화단층촬영을 시행

하였다. 복부 CT에서 상장간막동맥의 기시부에서 약간 떨

어진 근위부에 짧은 구획(short segment)의 동맥박리가 관찰

되며 위강(false lumen)의 내부에 혈전이 차 있고 이로 인하

여 진강(true lumen)이 좁아져 있었다(그림 2A). 또 공장의

확장과 함께 조영증강을 보이는 공장벽의 비후가 관찰되어

허혈성 변화가 의심되었으나 장경색의 소견은 보이지 않았

다(그림 2B). 환자가 고령인 점과 장경색의 소견이 없다는

점을 고려하여 상장간막동맥박리의 진행을 막기 위해 응급

으로 경피경관적 상장간막동맥 스텐트삽입술을 시행하기로

하였다. 복강동맥과 상장간막동맥 조영술을 시행하였을 때

상장간막동맥 기시부에서 약 1.5 cm 떨어진 근위부에 불규

칙하게 확장되면서 갑자기 끊긴 소견이 관찰되고 원위부 혈

－이진광 외 6인 : 상장간막동맥박리의 스텐트삽입－

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Figure 2. (A, B) Contrast-enhanced abdominal spiral CT scan. (A) There is a dissecting aneurysm of the superior mesentericartery, with intimal flap and thrombosed false lumen and narrowing of the true lumen (arrow). The abdominal aorta is not affected. There is also dilatation of a small bowel loop with wall thickening. (B) There is distended small bowel with focal wallthickening (arrow), a manifestation of ischemic change of the small bowel.

Figure 3. Superior mesenteric arteriography. SMA angio-gram shows irregular abrupt occlusion (arrow) in the proximal portion of the SMA. Contrast does not pass throughthe distal portion of the main branch of the SMA.

Figure 4. Superior mesenteric arteriography following stent insertion. The stent is well-positioned in the true lumen (arrow), and a complete recanalization of the SMA is achieved.

류가 현저히 떨어져 있었다(그림 3).치료 및 경과 : 상장간막동맥 조영술을 시행하면서 상장

간막동맥 기시부 가까이의 박리된 혈관부위에 혈관스텐트

인 직경 8 mm, 길이 6 cm의 자가팽창 금속스텐트(Zilver Vascular Stent, COOKⓇ, Bloomington, IN, USA)를 성공적으

로 위치시켰고, 스텐트삽입 후 다시 상장간막동맥 조영을

시행하였을 때 원위부까지 잘 조영되었다(그림 4). 환자는

스텐트삽입술 후 복통이 호전되었으며, 광범위 항생제 및

아스피린과 플라빅스를 함께 사용하면서 스텐트삽입 후 2일째부터 경구섭취를 시작하였다. 스텐트삽입 후 7일째 시

행한 복부 전산화단층촬영 추적검사에서 스텐트는 잘 위치

하고 있었으며 스텐트 내부에 결손 없이 조영이 잘되었다. 이전과 비교하여 혈전으로 찬 위강은 스텐트가 펴지면서 눌

려 직경이 줄어들었고, 소장 확장도 관찰되지 않았다(그림

A B

－대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 2008－

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Figure 5. Follow-up contrast-enhanced abdominal CT scan one week after stent insertion. There is a well-deployed stentin the proximal portion of the SMA, and the false lumen is compressed by a sufficiently expanded stent in the true lumen (arrow). Small bowel dilatation has also completely disappeared.

5). 환자는 특이 증상 없이 호전되어 퇴원하였고, 현재 외래

에서 추적관찰 중이다.

고 찰

단독의 자발적 상장간막동맥박리는 급성 장간막허혈의

아주 드문 원인으로 1947년에 Bauersfeld에 의해서 처음 대

동맥박리를 동반하지 않은 자발적 상장간막동맥박리에 대

하여 알려진9) 이후에 간헐적으로 보고되고 있다. Pubmed로

검색하였을 때 지금까지 세계적으로 73예가 보고되었으며, 국내에서는 현재 소수의 보고만 있을 뿐이다10-13). 이 질환은

남성에서 더 많이 발생하는 경향이 있고 발생연령은 주로

40～50세 이후로 평균 56세 정도이다1, 2). 위험인자로는 외

상, 고혈압, 동맥경화증, 낭포성 내측괴사, 섬유근 이형성증

과 복부 동맥류 등이 있으나 대개는 기저질환 없이 발생한

다1, 3, 5, 7). 고혈압과 동맥경화증의 경우 이 질환과 자주 연관

이 있지만 이러한 위험인자는 그 자체가 원인이 되는 것인

지 아니면 단지 이 질환에 동반된 위험인자인지 분명치 않

다1). 이번 증례의 환자는 고령이면서 당뇨병이 있고 고혈압

으로 50년 전부터 치료 중인 분으로 위험인자를 보유하고

있다고 볼 수 있다. 이 질환은 세계적으로 드물게 보고되는

질환이지만 급성 복통에 대한 영상진단 기술의 진보로 인해

진단되는 경우가 과거보다 많아졌고 앞으로도 점차 증가할

것으로 생각한다. 이 질환의 임상적 의의는 드문 질환이긴

하나 일단 발병하면 생명을 위협할 정도의 치명적인 질환이

기 때문에 신속한 진단과 치료가 환자의 예후를 위해서 무

엇보다도 중요하다는 것이다. 실제로 1971년 이전에 보고된

대부분의 경우에서 진단을 내리기도 전에 환자들이 모두 사

망하였고14) 이러한 점은 당시에 진단을 내리기 어려울 뿐만

아니라 진단을 빨리 내리는 것이 환자의 예후에 얼마나 중

요한지를 보여주는 것이다. 급성 장간막허혈은 매우 치명적이어서 치료하지 않을 경

우 사망률이 60～90%에 이른다15). 급성 장간막허혈의 가장

흔한 형태는 상장간막동맥 색전증으로 약 50% 정도를 차지

하고, 다음으로 상장간막동맥 혈전증이 약 25%를 차지한다. 그리고 비폐색성 장간막허혈과 장간막 정맥혈전증이 각각

20%와 5% 정도를 차지하며15), 단독의 자발적 상장간막동맥

박리는 드물어서 급성 장간막허혈의 원인 중 매우 적은 부

분을 차지한다. 말초동맥의 자발적 박리 자체가 드물지만

자발적 상장간막동맥박리는 말초 동맥으로는 내경동맥 다

음 두 번째로 흔하게 일어난다7). 독립적 상장간막동맥박리

의 발생기전은 불분명하지만 전형적으로 상장간막동맥의

기시부에서 1.5～3.0 cm에서 박리가 일어나는 것으로 보아

이 부위가 췌장 후면의 고정된 부위에서 유동성의 장간막부

위로 이행되는 지점으로, 장운동에 따른 유동성 부위의 각

도가 변할 수 있고, 이때 발생하는 층밀리기 변형력(shearing stress)이 박리에 중요한 역할을 할 것이라는 추정이 있다3).

장간막 혈관의 혈액공급이 저하되는 경우 소장 융모의 구조

적 손상이 15분 내에 일어나며, 심한 허혈이 6시간 정도 지

속되면 장관벽의 괴사가 발생하게 된다15). 급성 상장간막동

맥박리의 주된 증상으로 약 85%에서 박리에 의한 상복부와

배꼽부위의 급작스런 산통을 호소하거나 장허혈이 있는 경

우 복부 팽만감과 식후에 주로 발생하는 복부 통증을 호소

하게 되며, 식욕부진이나 오심, 구토 등의 증상을 동반하기

도 한다1, 15, 16). 장허혈에 의한 징후로는 열, 빈맥, 복부압통, 대변잠혈검사 양성, 저혈압, 착란 등을 보일 수 있다15, 16). 장허혈이 길어지는 경우 장괴사가 발생하여 혈변이나 반발압

통 등 복막염의 증상이 동반될 수 있다. 이번 증례의 경우에

서는 장괴사를 시사할만한 혈변이나 반발압통은 없었고, 단지 장허혈의 비특이적 증상인 복부 팽만감과 함께 식후에

주로 발생하는 상복부 통증 및 구토를 보여 다른 위장관 질

환과 감별하기는 쉽지 않았다. 단순복부촬영에서 소장확장

이 관찰되어 시행한 조영증강 복부 전산화단층촬영에서 장

허혈을 동반한 단독의 자발적 상장간막동맥박리를 진단할

수 있었다. 상장간막동맥박리의 자연경과 역시 아직 분명하

－이진광 외 6인 : 상장간막동맥박리의 스텐트삽입－

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게 알려지지 않았지만 발생한 상장간막동맥박리는 크게 세

가지 경우로 진행하게 된다. 첫째, 어느 정도 박리되다가 더

진행하지 않고 멈추는 경우 둘째, 다시 혈관내피를 찢고 내

강으로 들어오는 경우와 세번째는 혈관외피를 뚫고 나가는

경우이다17). 실제로 다음과 같은 몇 가지 경우들이 보고되었

는데 처음부터 무증상으로 있으면서 위강이 혈전으로 완전

히 채워져 몇 년이 지나도록 재발되지 않은 경우와5) 처음

증상을 동반한 박리가 있은 후 더 진행하지 않고 멈추는 경

우17) 및 첫 증상 후 시간이 지나면서 점차 진행하여 다시 증

상이 발생하는 경우가 있었다18). 그리고 박리된 부위의 파열

로 심각한 쇽 상태를 보이는 경우가 보고되었다4). 상장간막동맥박리를 진단하기 위한 방사선검사로 단순복

부촬영을 하였을 때 다른 원인의 급성 장간막허혈에서처럼

초기에 소장의 확장소견이나 장벽 비후, 기수위 등의 비특

이소견을 보일 수 있으며, 후기에는 벽내 부종이나 혈종에

의한 무지압흔상과 장벽 내 가스나 문맥 내 가스, 복강기종

등의 소견이 나타날 수 있다13). 이번 증례의 단순복부촬영에

서는 공장의 확장 정도만 보이는 비특이적 소견이 관찰되었

다. 복부 CT는 조영증강하였을 때 80%의 특이도를 가지며

상장간막동맥내에 내막피판(intimal flap)이 보이거나 위강

내에 혈전으로 인한 내부결손이 관찰되나15) 초기에는 분명

한 다른 소견 없이 상장간막동맥주위 지방의 증가된 조영증

강만이 중요한 소견일 수 있다2). 최근에는 다검출기 CT (multidetector row CT scan)으로 신속하고 정확한 혈관에 대

한 평가가 가능하여 졌다. 이번 증례에서도 상장간막동맥이

희미하게 보이는 내막피판과 함께 확장되어 있으며 혈전으

로 채워진 위강이 관찰되어 상장간막동맥박리를 쉽게 진단

할 수 있었다. 마지막으로 혈관조영술은 급성 장간막허혈이

의심될 때 이를 평가하는데 가장 적절한 방법으로 병변을

확인함과 동시에 치료 시술을 시도할 수 있다는 장점이 있

다7, 15).장간막허혈은 크게 만성과 급성으로 나눌 수 있으며 두

경우 모두 치료에 있어서 수술적 혈관재개통과 경색된 부위

의 장절제술과 같은 수술적 치료가 주된 방법이었다10, 11). 그러나 중재적 혈관내치료 기술의 발달로 이를 통한 치료가

많이 시도되어 왔고 특히 금속성 스텐트를 사용하면서 치료

결과도 상당히 좋아져서, 장경색 등 장괴사의 증후가 없는

경우 수술적 치료방법을 대체할 정도에 이르렀다. 만성 장

간막허혈의 경우, 몇몇 연구에서 경피경관적 혈관성형술과

스텐트 사용이 협착된 장간막동맥을 치료하는데 안전하고

효과적인 방법임을 보여주었다16). 그러나 급성 장간막허혈

의 경우는 괴사를 동반한 장경색으로 진행하는 경우가 흔하

고, 특히 장경색의 증후가 있는 경우엔 수술적 치료가 최선

의 치료법으로 여겨졌었다. 그러므로 급성 장간막허혈에서

혈관내치료는 처음에는 선택적으로 동맥 내 혈전용해를 시

행하거나 특히 비폐색성 장간막허혈과 같은 경우에 동맥 내

혈관확장제를 주입하는 정도로만 시행되었다19). 그러나 만

성 장간막허혈에서처럼 1990년대 말부터 급성 장간막허혈

에서도 금속성 스텐트삽입이 시도되기 시작하였다7, 8). 경피

경관적 혈관성형술 단독으로 급성 장간막허혈을 성공적으

로 치료한 적도 보고되었지만20), 시간이 경과함에 따라 재협

착의 발생률이 높고 원위부의 색전증이 증가할 수 있어서

일반적으로 경피경관적 혈관성형술 단독으로는 만족할만한

성과를 얻기 어렵다8, 16). 완전히 확립된 치료 방법은 아니지

만 여러 증례에서 스텐트를 사용한 중재적 혈관시술의 좋은

결과들이 보고되고 있고7, 8, 12, 13) 이번 증례에서도 혈관성형술

없이 자가팽창성 금속성 스텐트를 바로 삽입하여 치료하였

다.주된 치료가 수술적 방법이기는 하나 아직까지 단독의

자발적 상장간막동맥박리의 치료방법이 완전히 정립되지

않아, 장허혈 증상이 없고 박리에 의한 증상이 지속되지 않

을 때에는 혈압조절과 항응고제를 사용하는 보존적 치료를

할 수도 있고 급성으로 치명적인 장경색이나 내출혈로 진행

하기 때문에 수술적인 방법을 선택할 수도 있다. 이 경우 수

술의 성공률은 90% 이상이며 5년 생존율은 80% 이상이다7). 그러나 최근 진단기술의 발전으로 장경색이 발생하기 전에

진단되는 경우가 증가하면서 금속성 스텐트를 이용한 중재

적 혈관내치료를 시행하여 좋은 결과를 보고한 예가 늘고

있다. 이번 증례의 경우도 이미 장허혈이 동반되어 있고 환

자가 고령임을 감안하여 바로 경피경관적 금속성 스텐트삽

입술을 시행하기로 결정하였다. 만성 장간막허혈의 경우 1980년대 이후부터 경피경관적

혈관성형술을 또 1990년대 중반부터 경피경관적 스텐트삽

입술을 시행하면서 약 90%의 증상 호전을 보이며 수술과

유사한 100% 가까운 성공률과 재발률을 보고하고 있다16).

상장간막동맥박리를 포함한 급성 장간막허혈 질환에서도

금속성 스텐트삽입이 많이 시도되고 있지만 아직까지 장기

간의 성적에 대한 보고는 없는 상태이다. 그러므로 급성인

경우에 대해서도 스텐트삽입 후 장기간의 결과에 대한 평가

뿐만 아니라 수술적 방법과의 비교 연구가 필요하다. 동시

에 최신 영상진단 기술로 조기진단이 가능하고 스텐트삽입

술에 대한 좋은 결과가 누적됨에 따라 향후의 치료 방향도

－대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 2008－

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달라질 수 있을 것으로 기대된다. 특히 수술이나 마취에 대

한 위험이 큰 환자나 고령 환자 뿐만 아니라 고령이 아닌

환자에서도 심한 저혈압이나 장괴사의 증거가 없다면 수술

적 치료보다는 먼저 경피경관적 스텐트삽입술을 고려하는

것이 좋은 선택이 될 수 있을 것이다. 이번 증례에서도 상장간막동맥박리에 의한 급성 장간막

허혈이 발생한 환자에서 치명적인 합병증이 동반되기 전에

복부 CT로 조기 진단한 후 응급 경피경관적 상장간막동맥

스텐트삽입술을 성공적으로 시행하여 문헌고찰과 함께 보

고하는 바이다.

요 약

단독의 자발적 상장간막동맥박리는 매우 드문 질환으로

급성 장간막허혈의 여러 원인 중 하나이다. 이 질환에서 장

경색이 일단 발생하면 매우 치명적이기 때문에 신속한 진단

이 예후를 위해서 아주 중요하다. 단독의 자발적 상장간막

동맥박리의 임상 증상이나 징후가 비특이적인 경우가 많기

때문에 신속한 진단을 위해 조영증강 CT나 자기공명영상혈

관촬영과 같은 영상진단이 유용하다. 상장간막동맥박리의

주된 치료방법은 수술이었지만 최근 금속성 스텐트를 사용

하여 좋은 치료 결과를 얻고 있으며 향후 더 많이 시행 될

것으로 기대된다. 저자들은 식후 발생하는 상복부 통증을

주소로 내원한 80세 남자 환자에서 복부 CT로 단독의 자발

적 상장간막동맥박리를 진단하고 경피경관적 금속성 스텐

트삽입술로 치료하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

중심 단어 : 장간막혈관 폐색; 박리동맥류; 상장간막동맥; 스텐트

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