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公共行政研究中之正義制度的設計與執行：以全民健保資源配置機制為例*

Designing and Implementing Just Institution in Public Administration Research:A Study of the Priority-setting Mechanism in Taiwan’s National Health Insurance

陳敦源**

國立政治大學公共行政學系副教授

donc@nccu.edu.tw

陳麗光

國家衛生研究院衛生政策研發中心副研究員

likwang@nhri.org.tw

黃東益

國立政治大學公共行政學系副教授

tyhuang@nccu.edu.tw

呂佳螢

國立政治大學公共行政學系博士生

JIAIN@SEED.NET.TW

* 論文發表於 2008 年全國公共行政系所聯合會年會(TASSPA)，5 月 24 日~25 日，台中市：東海大學公共行政暨政策學系主辦。** 論文主要聯絡人。

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摘 要

[研究目地與問題] 公共行政學門對於公平正義（justice）價值的實踐，一直存在

一個表裡不一的問題：「面對企業管理的壯大，我們常將公平正義的認同掛在嘴

上以示區隔，但骨子裡所實踐的政府管理作為卻完全離不開效率」。要如何表裡

如一應該要設法回答：「公平正義要如何在公共行政的實務工作當中落實？」的

基本問題，本研究是一次全新的嚐試，將雲端的公平正義哲學理論，與全民健保

的實際案例，經過中介的制度理論進行一次貫通與結合的工作，尋找公平正義價

值在公共行政學門可能的落實之路。

[研究方法與資料] 本文的分析分為理論建構、個案分析等兩個部份。首先，本

文將從理論上整合上游以 John Rawls 為首的正義論、中游以理性選擇為主的新

制度論(New Institutionalism)、以及下游公共政策設計與執行理論中正當性

(Legitimacy)的需求，再者，本文選擇台灣全民健康保險制度為個案，台灣健保

改革總是聚焦在財務以及政府效能問題，但是，健保永續發展改革推動，最困難

的部分是改變資源配置現狀的「分配正義」（distributive justice）問題。近年興起

討論醫療資源優先順序制定(priority-setting)的改善，更是以分配正義的觀念，直

接應用在健康資源配置的問題之上；最後，統合理論與個案的討論。

[結論與建議] 本文的結論，是希望運用理性選擇新制度論(rational choice newinstitutionalism)，試圖在改革重分配的過程中，去設計出一方面能夠改善分配正

義，另一方面又是誘因相容(incentive compatibility)的改革進程。並試圖去釐清有

哪些組織設計的目標可以滿足某些分配正義原則，進一歩去發展可平衡負擔與利

益的健保資源配置相關機制。最後，公共行政如果要改善對公平正義價值「表裡

不一」的現況，就必須在核心工作上以及教育訓練上，對哲學、制度以及政策評

估理論進行更細緻的統合。

關鍵字：正義制度、資源配置、新制度論、分配正義、全民健保

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「正義的實現是良善政府最重要的基石。」

- George Washington (1732-1799; 美國第一任總統)1

一、前 言

「公平正義」(justice)是公共行政研究最重要的核心價值之一，舉凡公共利

益、公共性、以及正當性等名詞的使用，都與政府介入社會去實現公平正義的過

程息息相關，這是政府管理行動的正當性基礎，也是公共行政與商業管理學門有

尊嚴區隔的開始；但弔詭的是，除了少數的研究課題之外2，絕大多數公共行政

對於公平正義的論述，只存在於抽象的行政哲學討論之中，對於一向自豪於理論

與實務結合的行政學門來說，如果公平正義僅止於供奉在高高祭壇上的遠觀價值

而已，則公共行政學門會逐漸被關注公平正義實踐的實務工作者所遺棄。相對起

來，如果我們比較學門內對「效率」(efficiency)價值討論與應用的深度和廣度，

公共行政自十九世紀末緣起至今的發展，雖然屢有重建公平正義價值的呼聲，但

是每一次呼籲的結果，只是在爭辯「效率是否是唯一的價值」而已；換句話說，

效率從來未曾離開我們的價值祭壇；在這樣的發展軌跡之下，公共行政的學門一

直存在一個「表裡不一」(hypocrites)的問題：「面對企業管理的壯大，我們常將

公平正義的認同掛在嘴上以示區隔，但骨子裡所實踐的政府管理作為卻完全離不

開效率」。總括而言，學門內公平正義價值在理想與現實之間的鴻溝是令人驚訝

的，這樣的發展也讓我們開始懷疑，公共行政祭壇上自始至終真正供奉過的，是

一位穿著公平正義外衣的效率之神而已！

學者 Barry Bozeman(2002)認為，公共行政對於財貨與服務分配的公共價值

議題，逐漸被市場失靈(market failure)理論所佔據，主要的原因是相對於公共利

益的相關討論，經濟效率的藉由市場失靈的概念，較能針對實際問題提出解答，

他說：

經濟與公共利益分析在理論與實務的連結上，並非處在可以比較的層次上，

經濟分析受到市場失靈理論相關診斷工具的支援，但是公共價值的論述卻常

常在飄在空中，很少在現實世界公共政策討論的廝殺場合當中現身。3

1 原文如下：”The true administration of justice is the firmest pillar of good government.”2 例如代表官僚的研究(representative bureaucracy)、地方政府的財政資源分配、以及公共政策中的分配正義的等研究議題。本研究以 Justice, Just, Equality 或是 Equity 等四個關鍵字搜尋1997-2007 年 SSCI 公共行政類別的期刊文章標題，發現討論這些議題的文章總共只有 243 篇，佔這十年發表總量的百分之 4.27 而已(請參附錄表一)，可謂非常之低。3 原文如下：”…But economic and public-interest rationales do not operate at commensurate levels oftheory and application. Whereas economic analysis is backed by the diagnostic tools of market-failuretheory, the arguments of public interest typically operate above the fray, rarely having sufficientpresence in the bloody battleground of day-today policy deliberation.”(Bozeman, 2002: 146)

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因此，如果要讓公共行政的研究能夠表裡如一，我們必須發展應用性的公共

價值理論，回答「公平正義要如何在公共行政的實務工作當中落實？」的基本問

題，這也是本文所核心的研究問題。在過去一個多世紀的發展，公共行政學門經

過績效管理、全面品質管理、績效預算制度等落實機制的推動，讓效率的價值能

夠深入實務工作者的生活當中，但是公平正義價值的落實，卻只停留在概念的分

類與理念的正當化這種雲端地討論之中，要如何將公平正義的價值，落實到混沌

不明的公共政策現實世界當中，是需要更多的理論建構與經驗研究的投入，本文

是往這樣一個方向的全新的嘗試。

然而，前述將公平正義理論轉譯成為實務操作內容的意圖，其落實的過程牽

涉到三個層次的問題：首先，就抽象哲學層次來看，公平正義是政治哲學討論的

重心，但是它的範圍太過於龐雜，需要某些修剪與統整的工作，才能夠被使用在

現實世界當中；再者，在操作的層次上，公共價值的實踐，需要選取某種可操作

的媒介選擇，本文以制度論(institutionalism)做為這種操作的核心理論，將公平正

義價值落實的工作，視為一種「公義制度」(Just Institution)的設計與執行的問題；

最後，公平正義價值的落實，必須要在某種特定的公共政策範疇中來討論才會顯

出其接觸現實的意義，公平正義實踐的討論須有「脈絡指涉」(context-specified)的意義4，本文選擇台灣全民健保政策中的「資源配置」(priority setting)機制為主

要的議題脈絡，作為討論公平正義價值落實的主要內涵。

二、公共行政與公平正義

十九世紀末所興起的公共行政研究，由 Woodrow Wilson 的一篇名為 A Studyof Public Administration 揭開其序幕，在美國該文出現的時代是所謂的「進步年

代」(progressive era)，這時的美國對於社會公義(social justice)與公平(equality)積極地追求，而公共行政作為一種國家的推動工具，不論是在地位或是價值上必須

與現實政治活動有一定的區隔，Wilson 的政治行政二分論述，事實上是一種政治

改革的策略，要將公共行政的工作專業化，與政治上依照政治利益所進行的資源

分配工作因區隔而產生制衡的效果；但是，這樣的區隔讓公共行政的發展對於公

平正義價值的實現，產生了一個兩難的困境。首先，政治與行政的分野，如果是

決策與執行的分野，公共行政的工作事實上是放棄了對公平正義價值實踐最核心

的機會，政治決定通常是直接影響公平正義的關鍵所在，政府資源的配置往往在

政治場域當中被決定，這些配置的公平正義效果也就大體決定，公共行政的角色

如果只是決策執行的層面，對社會基本資源配置的影響已經大大地受限制；再

者，公共行政的專業，如果是在政治決定的框架中將政策順利執行，所需要的主

要價值當然就會是經濟效率了，這就是為何早期的公共行政發展，將焦點放在科

學管理的層次上，讓政府管理的極終目標，是放在能夠有效地執行相關政策的意

4 這也是學者 Jon Elster(1992)提出「微觀公義」(Local Justice)的目的，因為在特定議題中討論「整觀公義」(Global Justice)是困難的，往往也太過抽象。

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義上，這樣工具觀(instrumentalism)，讓公共行政對於社會公平正義實踐的影響

是微不足道的。

1970 年代美國新公共行政(new public administration)運動將社會平等(socialequity)的價值引入以效率追求為主的公共行政研究，主要倡議者之一 H. GeorgeFrederickson(1971: 311)認為，公共行政傳統以來傾向兩個主要的問題，其一，如

何在有限資源下提供更多更好的服務；其二，如何在既定的服務水平上，減少花

費的成本，而新公共行政加上了「該項服務是否強化社會公平」這第三個議題5，

代表公共行政研究對公平正義價值重視的開始。1990 年代的黑堡宣言(TheBalcksburg Manifesto)的興起，接續新公共行政的論述，其主要的基礎有三：其

一，為了匡正從政治人物以降，對官僚體制的誤解與攻擊(bashing)，其二，希望

可以將公共行政研究從管理與行政科學的巢臼當中解救出來，其三則希望可以修

正 1970 年代的新公共行政論述，缺乏「制度性的基礎」(institutional grounding)而產生實踐力道不足的弊病；因此，黑堡學者提出所謂的「施為觀點」(agencyperspective)，認為身為政權代理人的行政人員，在憲政制度下應該扮演更為積極

的權力平衡角色，追求公共利益；然而，整體來看，黑堡宣言的論點依然停留在

應然面的討論，對於行政人員每天工作場域中，不時出現檢視公共政策內容公平

正義的呼聲，仍然是無能為力的。學者 David K. Hart (1974)將強化社會公平的需

要，轉化成為公共行政人員與組織的「倫理守則」(code of conduct)，希望能夠從

組織設計以及行政倫理的雙重角度，將公共行政人員轉化成為「公正的行政人員」

(the equitable administrator)，當然，Hart 將這種強化社會公平的需要，看作是公

共行政政治哲學化的需要，並從改變公共行政的教學開始，進行公共行政對話的

改變，但是，對實務導向的公共行政而言，即便我們接受了許多行政哲學的訓練，

當我們面對真實政策個案的時刻，我們仍然只是知道原則而已。

前述這些對公共行政學門內效率價值獨一化的反撲，雖然在試圖落實公平正

義價值的方向上值得稱讚，但是它的發展最後走到了一個以內在修為為主的「內

控」(internal compass)道路，將公平正義的價值視為一種公共行政實務工作者內

在價值體系的一環，這樣的走向讓公共行政對公平正義實踐的成為單純但飄在雲

端的行政倫理議題，實務上仍然缺乏對公共事務有效且有意義的介入點，有趣的

是，公共行政對公平正義實踐的關注，放在超越現實政策制定與執行的通案管理

層面，除了行政倫理的一般性討論之外，對行政人員手上日復一日處理的政策事

務的直接幫助並不大，主要是因為公共政策本身分工極細，專業也複雜，如果沒

有將這些倫理守則落實在特定的政策領域中，其實務效果並不大。綜括來看，公

共政策的設計與執行是公共行政研究實踐公平正義最有利的介入點。

三、公共政策的制定執行與公平正義的落實

公共政策與資源配置的關係是以政治活動為基礎的，公共行政在公共政策過

5 原文如下：”Does this service enhance social equity?”Frederickson (1971: 311)。

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程中的影響力是巨大的，但是公共政策管理的工作如果沒有循証(evidence-based)與實務操作(practical need-based)為其需求，它很快會落入哲學家空談甚至是單純

權力競逐的遊戲而已。政治學者 Harold D. Lasswell 曾說：「政治就是誰在什麼時

候、如何得到什麼」(Who gets what, when, how)，除卻時間的因素，公共政策的

資源配置問題不外乎下面三項：

(一) 誰：利害關係人的損益問題

(二) 什麼：政策推動的正當性問題

(三) 如何：以及政策推動的可行性問題

公共政策無可避免的牽涉到資源的重新配置，也會影響到社會公平正義的落實，

政治學者 Douglas Rae(1981: 1-7)提醒我們，平等(equality)是一個再簡單不過的概

念，但是一旦要在現實生活中實現，它又成為最為複雜的政策推動目標，「複雜

性」(complexity)性的來源最基本的就是有人獲益或有人受害，從公共政策策略

規劃的角度來看，這些人都是公共政策的「利害關係人」(stakeholders)，公共行

政學者 James Wilson 就以公共政策獲益與受害將公共政策分類為四種(如下表

一)，並且各別給予名稱，比方說，政府以公共政策介入，如果獲益者集中、受

害者(或是成本負擔者)分散，就被稱為「利益團體政治」，這種政策在政策制定

過程中，獲益者會比受害者更容易集結起來保護自己的利益，換句話說，公共政

策是一種資源重分配的爭奪，這個爭奪的本質，是一種「資源有限」(resourcescarcity)與「利益衝突」(conflict of interest)的綜合體，許多時刻，許多公共政策

學者，會將這個面向簡化成為公共政策的「政治面」議題，認為如果我們想要了

解政府公共政策決策為何無法增進人類的福利，就必須「了解權力關係(powerrelations)形塑或是扭曲公共政策」(Lindblom and Woodhouse, 1993: vii)，而公共政

策研究就是要藉由這層權力關係的重構，進而產生更好的政策，這個部分牽涉到

哲學層次的討論，讓我們接著先從哲學出發，討論公平正義落實的議題。

表一：公共政策依照資源重分配損益的分類

成本集中少數人 成本分散全民

利益集中少數人利益團體政治型態

（interest group politics）客戶政治型態

（client politics）

利益分散全民企業政治型態

（entrepreneurial politics）多數政治型態

（majoritarian politics）圖表來源：Wilson(1989: 75-83；見表 4-4)

四、公平正義的落實：哲學、制度與公共政策

公平正義(Justice)是研究公共事務最基本的規範性(normative)議題，雖然在方

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法上，研究者可以將規範性與實證(positive)性議題分開處理，但是，資源的有限

性(scarcity)讓公共事務的決策與執行，無法規避公平正義論述的檢驗，而公平正

義作為一種社會判斷的標準，並非全然來自於學術研究的象牙塔內，學者 JonElster(1995: 95)認為，公平正義是一種普遍存在於社會人心中「共有的基本概念」

(common-sense conception)，它往往成為民主社會判斷公共事務良窳最直覺的標

準，因此，公平正義的基本概念不但與社會上關於共善(common good)、公共利

益(public interest)與社會福利(social welfare)的觀念有本質上的連結，它往往更成

為民主社會中公共政策政治可行性(political feasibility)議題的核心；更重要的，

正如美國開國元勳 George Washington 在本文一開頭所言，公平正義的實踐往往

成為政府權力運作的正當性(legitimacy)基礎，聯合國在 2000 年所提出的千禧年

發展目標（Millennium Develop Goals, MDGs）6，明確宣示「為所有人發展」

（Development for All）的大方向，就是一個對於社會發展必須體現公平正義的

宣告，讓政府所推動的各項公共政策，都必須直接或是間接回應這個重要的問

題；而近年來延燒全球的「善治」(good governance)運動，其不可漠視的根底

(bedrock)應是公平正義，因為沒有一個社會可以長久立於不公義的基礎之上，公

共政策學者 Charles Anderson（1979）就認為，政策方案分析需要提供正當性的

原則性論述，主要包括權威（authority）、正義（justice）、以及效率（efficiency）。就正義來說，它是公共政策分析中的「非以效率為基礎的價值」（non-efficiencybased value; Heineman and others, 1997: 40），這種價值的落實，就是社會公平正

義的基礎。

五、政治哲學中公平正義的理論

公平正義理論的討論，在政治哲學中的討論是龐雜且深邃的，因此，本研究

只能針對四種具代表性的理論進行討論，他們分別是：功利主義(utiltarianism)、平等主義(eqalitarianism)、Rawls 公義論、以及社群主義(communtarianism)。

(一) 功利主義：

功利主義是西方政治哲學的重要基礎，它是一種道德理論，認為能夠提供社

會上成員最大快樂的行動或是政策，就是道德上可接受的。這樣的說法就個人來

說是他選擇行動時的策略考量基礎，任何行動選擇都必須是「極大化效用」

(maximize utility)的結果；然而，如果就一個社會來說，十九世紀的思想家 VilfredoPareto(1848-1923)從政策相對改變的角度，對社會集體效用的計算極大化，提出

6 事實上，早在 1986 年聯合國的大會上，各國就已將「發展權利」的概念與公民參與作出連結，接著，1990 年聯合國發展方案（United Nations Development Programme; UNDP）第一次發表「人類發展報告」（the Human Development Report），就明確表示應該將人放在發展過程的中心，尤其是許多經濟發展方面的政策辯論及倡議，應該引入公民參與的機制，以避免經濟發展的成果無法轉變成人類發展的結果，報告請參：http://hdr.undp.org/en/media/hdr_1990_en.pdf。

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了一個重要的看法，被稱作「巴瑞多準則」(Pareto criterion; Holocombe, 1996:33-50)。他認為，政策從現狀(status quo; SQ)改變到 X1 的正當性應該是來自於他

所提出的巴瑞多準則，也就是這種政策改變必須滿足「造成至少一個人獲益，但

是沒有任何人受傷害」的結果，而該政策從 SQ 改變到 X1 如果能夠滿足這項巴

瑞多準則，就是一種「巴瑞多改進」(Pareto improvement)，這種改變如果可能，

可以一直進行下去，一直到某一個政策點 X*之後，再也找不到另一個政策，可

以滿足巴瑞多準則而進行巴瑞多改進，也就是說，所有可能的政策改變，除了能

夠帶給部分人獲益之外，無法避免地會傷害到其他的人，X*就應該被稱為「巴瑞

多最適」(Pareto optimality)或是「巴瑞多效率」(Pareto efficiency)，而這一點就是

一種經過相對改變之後所得到的「公共利益」(public interest)或是共善(commongood)。然而，在公共政策改變的真實世界中，滿足巴瑞多原則的政策變遷幾乎

是不可能發生的，因為幾乎所有的政策改變都會帶來某些人的傷害，因此，如果

我們在真實世界中堅持應用巴瑞多準則獲取正當性，通常得所能做的就只有為現

狀辯護而已。學者又提出「凱多爾-希克斯準則」(Kaldor-Hicks criterion)7，是一

種「補償原則」(compensation principle)，也就是說「一個公共政策改變的受益者，

如果能夠以某種移轉性支付的方式補償受害者，而且雙方在補償之後都喜愛新的

政策勝過政策現況」，則從現況移動到新的政策就是一種巴瑞多改進，這種修正

原則也成為許多環保補償原則的基礎，當然，什麼叫做「足夠的補償」，還是無

法完全客觀地以金錢來衡量，由於理論上「人際間效用比較」(interpersonalcomparison of utility; Elster and others, 1993)問題必須是以「排序效用」(cardinalutility)來處理，在現實世界中這一點會讓公共政策決策下的補償原則還是會充滿

了政治的角力與抗爭。

(二) 平等主義

平等主義是一種「直覺觀」(intuitionism)的道德哲學，認為人類在基本價值與

道德價值上是平等的，這種平等觀有一個重要的基礎，就是西方基督教文明中人

在上帝面前有相同價值的想法，在一切其他條件不變的前提下，不論任何事物直

覺上最平等的分配就是 50/50 均分8，這樣的直覺在結果上也是非常容易被測量

的，它因而也被認為一種「結果論」(consequensialism)的道德理論。首先，平等

主義最重要的議題，就是在什麼事物上尋求平等，如果是金錢，比方說有甲乙兩

人，必須先針對兩人目前所擁有的進行合理與完整的測量，經過比較之後的差

異，就是需要改善的空間，當然，這樣的差異是否需要另外的面向來協助衡量，

比方說，因為關注到人們能力的不平等，有時金錢上的差異是可以忍受的，但是

如果考量到發展機會的不平等，甲與乙之間的金錢差異就是有待改善的，一般來

7 由兩位英國的經濟學家所提出的重要福利經濟學原則，以兩人的姓命名之，NicholasKaldor(1908-1986)與 Sir John Richard Hicks(1904-1989)，後者獲得 1972 年諾貝爾經濟學獎。8 它是一種天然的焦點(focal point)，請參 Schelling (1960, chapter 2)。

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說，這種第二面向的考量，通常分為「稟賦敏感」(endowment sensitive)與「野心

敏感」(ambition senstive)等兩種(Kymlicka, 2002: 74-75)，前者對不可改變的環境

因素列入考量，後者對個人選擇與努力的因素列入考量；再者，平等比較的問題

在於，它無法提供「全面性」(across the board)的平等比較，也就是說，除非事

先約定各種平等領域之間計算的權重，不然跨越領域的平等檢查是不可能的，當

然，經濟學者將所有的事物都貨幣化，使之可以跨事務比較，但是個人偏好的權

重是另一個難纏的問題，因為市場價格是集體表現的結果，並非個人的特殊偏好

強度。最後，平等所測量的事物，必須是可以被分割的(divisible)，從分配的角

度來看，一件可以分割的事物是可以公平的分配的，但是，如果它是一個不能分

配的，比方說，有數個等待換心的人，但是只有一顆可換的心臟，就無法公平地

分割，如果從極端的公平主義，最好的解決方法就是誰都不給(Elster, 1992: 71)，但是，這樣的方法違背了功利主義的巴瑞多改進原則，因此，當代的作法是將這

種無法分割的事物以「抽籤」(lotteries)、「先來後到」、或是某種點數累積(原則

另訂)的方式來分配，當然，這些分配原則的加入雖然可以得以實踐部分的公平，

會讓它們的分配方式離極端的平等主義越來越遠。

(三) Rawls 公義論

當代政治哲學巨擘 John Rawls 就認為，國家正當性的來源，並非源自大家

有一樣的生活方式，而是大家對社會正義（social justice）有一定的共識；根據

Rawls 最有名思想實驗，將人放在無知之幕（veil of ignorance）後面，社會對於

正義將會有兩點共識，第一原則是自由（平等）原則，意指「每一個對於最廣泛

的基本自由，都應有相同的權利享受，而這個對個人自由的保護，必須與尊重他

人自由的機制相容」9，第二原則是差異原則，意指社會與經濟上的不平等必須

要受到下面兩個原則的牽制（一）對最弱勢的給予最大的獲益機會；（二）在機

會平等的前提下，將重要社會職位開放給所有的人10。首先，Rawls 的理論相對

於平等主義來說，是一種修正的概念，面對平等主義無法全面性的討論平等，

Rawls 提出前述的「語意上的優先順序」原則(a principle of lexical priority)，在這

樣的優先順序之下，比方說，基本的民權、平等政治權利、與自由是超越機會平

等原則的，這在部份是 Rawls 理論最少爭議的地方，而差異原則中的「最小數值

極大化」(maxmin)原則是超越機會平等原則的；再者，如果依照 Ralws 的公益論

公共政策如果要符合社會正義的要求，最少要作到「相同對待相同的個體，不同

對待不同的個體」（treat like cases alike and different cases differently, Anderson,1979: 719），因此，政策方案如果要對相同的人不同或是對不同的相同，都必須

9 原文如下：”Each person is to have an equal right to the most extensive basic liberty compatible witha similar liberty for others.”（Rawls, 1971: 60）。10 原文如下：”Social and economic inequalities are to be arranged so that they are both (a) to thegreatest benefit of the least advantaged and (b) attached to offices and positions open to all underconditions of fair equality of opportunity.”（Rawls, 1971: 83）。

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要提出可以信服的說法，以獲致理念層面的正當性。舉例來說，全民健保是社會

保險，如果強調保險的層面，保費收費標準應該以被保險人生病的風險程度大小

定保費，因此，如果改以收入水平來繳保費，就會讓與窮人有相同生病風險的有

錢人，必須付出更多的保費，違反「相同對待相同個體」的原則，除非我國全民

健保強調社會福利的層面，讓經濟支付能力成為差異原則，才能滿足正義的要

求；最後，Rawls 的公義論最精采的地方是他將不平等的正當性放在弱勢獲得益

處的基礎之上，這樣的論點巧妙地連結功利主義巴瑞多改進以及解決公平主義忽

視社會稟賦的假平等問題。綜括來看，Rawls 的理論是規範性的，但是他已經跨

越了傳統功利主義與平等主義的籓籬，因此，當代政治哲學中對於公平正義的討

論，都必須面對 Rawls 所提出的公義論。

(四) 社群主義

Michael Walzer 所提出「複雜公平」(complex equality)的概念，試圖從多元

主義(pluralism)的角度，將公平正義從單純的原則性議題，帶回到現實世界的社

群(community)當中來討論，他認為公平正義的概念，並非一種可被單一物質或

是貨品來衡量的標準(比方說，金錢、政治權力、醫療資源等)，要討論公平正義

必須注意它的系絡，他說(Walzer, 1983: 23)：

除非我們先討論 x (待分配物質)的「社會意義」(social meaning)，沒有一個 x可以被真正分配；因為，如果我們不清楚 x 的意義，概念上我們無法討論 x應當分配給誰。

而這些系絡也有領域(spheres)的限制，因為「複雜公平」是反對兩個人之間

具有絕對的支配關係，也就是說，如果相對於乙這個人，甲在政治領域中被選為

官員，他們兩人在政治領域中是不平等的，但是，甲在政治領域中的優勢，不應

該跨過政治領域而進入其他領域一樣佔有優勢，比方說因為甲的政治優勢，可以

獲得較優的醫療照護、他的下一代可以進入較好的學校、或是有更好的商業機會

等。為了要討論待分配物質的社會意義，Walzer 提出三個重要的分配原則提供大

家思考，它們分別是：「自願交換、值得、與需要」(Free exchange, Desert, andNeed )，然而，這些原則的本身也必須澄清其「社會意義」，因此，Walzer 對於

客觀地實踐公平正義的意義有許多的保留，他說：

任何對於一項社會物質之意義、或是公平領域範圍的討論都必然是充滿爭議

性的，當然，更不存在一個清爽的程序，可以產生或是測試不同論點之間的

公平程度，最多任何關於公平正義的論述都是很粗糙的，它只是反映了我們

試圖想了解並同時管制的社會生活，這社會生活通常是分歧與激起衝突的，

當然，除非我們真的了解這一層本質，不然我們是無法管制它的。

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著名的政治學者 Douglas Rae(1981: 1-7)曾經提醒我們，許多重要的公共事務

概念並非是因為學術領域的重視才重要，通常都是因為它在生活或是社會中的應

用而來，因此，平等(equality)這個社會概念的重要性，並不是從學界深刻與優美

的文字中而來，甚至並非是它本身所存在的道德力量，而是人類無數次試圖將它

實現在政治、經濟、與社會中的努力，所顯現出它的重要性；他認為，因此，學

者討論平等的真正關鍵樂趣，不是在它乾淨的形而上概念形式，也不是從資料中

找出人與人之間的差異，進而聲稱發現改革的重大目標，而是從理論到實踐平等

的過程中，「當公平被應用到人類真實的生活當中時，它真正的意義是什麼？」

這個關鍵問題的答案是什麼11；另外，Michael Walzer(1983)認為，分配正義

(distributional justice)是一個龐大且複雜的概念，人們可以從各種分配項目、各種

時間點、各種意識形態來討論它的一部分，但是「從來就不存在進入分配與意識

形態的單一入口，也就是說，從來就不存在一體適用的交換媒介」12因此，公平

正義的議題說要比作來得容易，討論它之前必須要劃定其討論的「系絡」(context)才有可能開始面對它實踐上的複雜，這樣的討論事實上將公平正義的問題的討

論，放置在社群而非個人的分析單位之上，以相對主義的方式尊重多元差異，也

是實踐公平正義原則引入審議式正當性(deliberative justification)的基礎，因為公

平正義共識的形成，需要對話過程的協助的。

總結前面的討論在下表二中，本文將四種公平正義的學說從分析單位、比較

基礎、以及共識基礎進行對比，分配正義需要確立分析單位，不然無從比較與改

進，另外，分析單位之間的比較必須有一種工具或是量表使用原則，不然無法真

實地操作，最後，公平正義的原則必須是「誘因相容」(incentive compatible)的，

不然無法在真實世界中實現。

表二：四種公平正義理論的對比

分析單位 比較基礎 共識基礎

功利主義 個人(行為者) 排序效用 巴瑞多改進

平等主義 個人 結果論 直覺 50/50 原則

Rawls 公義論 個人 最小數值極大化 無知之幕

社群主義 社群 值得與需要 審議式正當性

圖表來源：本研究

六、公平正義與新制度論

前述各種哲學的討論，還是必須要落實到現實的生活當中，但是這種落實的

11 原文如下：”What, when it is brought to life in this way, does equality come to mean?”(Rae andothers, 1981: 4)12 原文如下：”There is, however, no single point of access to this world of distributive arrangementsand ideologies. There has never been a universal medium of exchange.”(Walzer, 983: 4)

12

工作，必須要有某種可操作的媒介來協助，本文將這種媒介設定在制度之上，事

實上，John Rawls 在公義論的一開頭(1971: 7)曾經說：

對我們來說，公平正義最重要的處理主體，是基礎社會結構，或者更精確地說，

就是主要的社會制度是如何分配基本權利與義務，以及在社會合作中決定利益

的分配。13

這段話隱含社會公平正義的推動，有識之士需要一套制度論的知識系統來協

助，起碼要了解社會制度是如何分配以及決定各種社會資源的配置問題，這樣的

了解有助於社會改革家藉由制度的修正來修正社會公平正義的程度，嚴格來說，

這是一種落實公平正義的制度設計理論，Bader and Engelen(2003)就認為，後

Rawls 的政治哲學發展，應該要對「制度」這個概念有更多的關心，才能真正完

成公平正義知識系統的建構；另外，Jon Elster(1992: 2)認為，人類社會生活中的

資源配置與義務分擔，並不是完全由市場機制或是政府決策來決定，許多相對起

來自主性很高的制度(relatively autonomous institutions)也肩負了許多分配正義的

任務，在資源有限的前提下，比方說學校入學的成績排序、公家宿舍的進住選擇、

或是器官移植的篩選機制，都是社會制度的一環，學者 David Weimer(2007)稱這

種跨部門分配資源的現象為一種值得研究的「私人規則制定」(private rulemaking)的公共治理趨勢，因此，研究制度成為討論公平正義落實之必要。

當代新制度理論最重要的基礎在於認定「制度」是社會建構的關鍵變數

(Institutions Matter)，然而，新制度論承襲經濟學的分析傳統，將制度運作中的公

平正義問題，簡化成功利主義個人偏好聚合的效率問題，忽略新制度的設計與選

擇，皆具有強烈資源分配與重分配的意義，因此，制度不但是關鍵的，而「正義

制度是關鍵」(Just Institutions Matter)是更重要的。當然，新制度論對公平正義的

落實，必須要重視三個面向，分別是制度分配效果的資訊、制度分配效果的設計、

以及最後一項制度穩定與變遷的誘因問題。

(一) 制度分配效果的資訊

分配問題的制度核心，是資源配置的利害關係人，要如何獲取以及解讀相關

的分配資訊的問題，雖然 Rawls 的「無知之幕」的假定是誘人的，希望當人們放

下自身的利益考量，就可以在公平正義的議題上達成社會共識，當然，就實際運

作上來看，這是不可能的想法，比方說，以國會議員的代議民主設計，也有無知

之幕的設計概念在其中，它希望代議士一方面能夠屏除自己的私利，作為選民的

代言人，另一方面可以除卻狹隘地區性的利益，從國家的整體利益來制定法律，

但是，實際的運作來看，這兩點的達成，都需要許多輔助的制度提供相關的資訊

13 原文如下：”For us the primary subject of justice is the basic structure of society, or more exactly, theway which the major social institutions distribute fundamental rights and duties and determine thedivision of advantages from social cooperation.”

13

來輔助社會進行更符合公平正義的集體選擇。

客觀知識的獲取是公平正義實踐的基礎，要指出某項公共政策造成了不公

平，必須要從實證資料中提出證據，近年公共行政學界興起了「循證基礎的政策」

(evidence based public policy; Pawson, 2006; Learmonth and Harding, 2006)的風

潮，這個源於科學研究的理念，尤其是醫學研究當中對於醫療施作應當以循証為

基礎，更重要的，一個社會如何能夠支撐客觀公共政策知識的產製與傳播，事實

上等同於如何制度化中立公共政策分析的社會功能，學者 David Weimer(2005)對這一點提出了見解，他認為一個民主社會建構中立化政策分析能利的制度性基

礎，在於下面五點設計原則：其一，名聲原則，設計政策分析的制度讓它的興衰

與其研究的名聲有直接關聯；其二，獨立原則，政策分析的機構應該與政治回應

機構有適當的區隔，以保持中立客觀的地位；其三，專業倫理原則，機構內部政

策分析師應該投注精力在建構與落實專業倫理的要求；其四，國際連結原則，政

策分析機構應該與國際相關組織進行有效聯結，以強化前面三項原則；其五，公

開原則，研究機構應當秉持對外公開的原則，以支持多元意見以及嚇阻專業知識

的濫用。這些原則可以保護民主社會中的利害關係人，能夠獲取決策的相關資訊。

(二) 制度分配效果的設計

制度的分配效果是研究公平正義落實的核心，德國學者 Stefan Svallfors(1992)針對歐洲國家進行民眾對於公平正義概念的調查，發現各國民眾的想法都大同小

異，但是各國社會福利制度選擇的龐大差異性是從哪裡來的？Svallfors 使用了類

似歷史制度論的觀點，認為是制度選擇當下，在政治對話的場域中，有限理性政

治算計的結果，學者 Bo Bothstein(1998: 134-143)接續這樣的觀點，認為政治制度

的現狀限制了決策主題的選擇可能，也同時扮演了「社會規範設定」(norm-settingfunction)的角色，也就是說，制度選擇不論是發生在什麼時刻，就會在時間序列

上產生「路徑依循」(path dependency)的效果，先前所選的制度不但會影響到當

下選擇主體的策略選擇框架，也同時決定當下什麼是道德上合宜的行動。

當然，如果從理性選擇制度論的角度出發，制度選擇的過程中，不同制度安

排之間具有「分配衝突」(distributional conflict)的效果，學者 Jack Knight(1992)認為，討論公共政策的制度設計，不能不重視分配衝突的問題，因為它不但涉及

「事後」(ex post)制度影響社會分配結果的問題，也牽涉到某些制度在「事前」

(ex ante)是否能夠通過民主集體決策的問題，這種理論上的重視可以讓我們看清

某些制度存在的原因及其對社會分配可能的影響。Knight 更進一步引導讀者注意

集體制度選擇必需要面對的三個重要的因素：權力的原始分配、集體行動的成

本、以及對於結果的不確定。首先，權力的原始分配代表資源的稟賦以及對現狀

的重視，比方說，專家在決策上本來就擁有較多的知識資源，如果我們選擇將決

策過程的議程設定權力交給專家的集體選擇制度，制度結果的不公平將無法得到

制衡，因此，Rawls 將社會選擇的稟賦問題以無知之幕來帶過，是一種關鍵的簡

14

化，現實的制度設計中，我們必須注意這個重要的問題；再者，關於集體行動成

本的問題，交易成本理論(transaction cost theory)告訴我們制度選擇會依循某種成

本效益的計算，在諸多制度選項中選擇最能夠降低交易成本的制度安排，但是，

制度下分配的偏誤，如果能夠事先獲悉不同制度選項之間的分配結果差異，會對

制度集體選擇的過程產生成本增加的效果(Knight, 1992: 44)，因此，總括而言，

推動刻意(intentional)的制度改革，是較順勢推動自然興起(spontaneously emerged)的制度改革，集體行動的成本是較高的；最後，制度選擇本來就有降低不確定性

的意義(North, 1992)，但是因為制度具有分配的效果，如果參與者因為資訊不足

之下做出的選擇，因而無法保護未來新制度安排下的分配優勢，是否可以算為一

種正當的制度改革？當然，每一位參與者當然應該位自己的選擇負責，但是因為

制度結果的不確定，參與者也會有些防範的作為，比方說，可以先做小規模的示

範，從「嘗試錯誤」(trail and error)中吸取真實的經驗，另外，許多規則可以在

資訊還不充分的前提下先訂出來，但是重要的是要讓這些規則很容易做事後的修

改。這三項分配制度選擇的重要元素，是設計與執行公義制度不能不思考的問題。

(三)制度穩定與變遷的誘因問題

如前面所述，與現狀資源稟賦比較起來，制度的變遷必然牽涉到資源重新配

置，反過來說，因為意圖修正資源配置的現狀，改革者也會尋求制度設計與執行

的技巧，執行某種制度創新，希望能夠「匡正」未盡滿意的資源配置現況，但是，

這種正義制度的追求，仍然需要依靠制度穩定與變遷的誘因結構來達成。JackKnight(1992: 123-170)將這個過程稱為「制度興起與改變的協商理論」(Abargaining theory of emergence and change)，基本而言，制度現狀(以及分配現狀)在一般情況都是非常穩定的，除非下面兩個因素發生，其一，行動者有足夠的政

治力量改變現狀(比方說掌握國會的多數)，或是因為外在事件改變制度所可以預

期的長期利益；其二，出現另一種制度選擇，其分配結果非常明顯地勝過現狀制

度所能提供，而將來的潛在獲益者能夠克服集體行動的成本問題，就有可能改變

制度現狀(Knight, 1992:127)。當然，這個改變的過程，仍然需要注意下面三項互

動的因素：第一，協商過程中的「破裂價值」(breakdown value)，一但協商破裂，

雙方的後果為何可能會影響到選擇制度改變的可能性，如果雙方在現狀都不能繼

續存活下去，如果有一個替選方案讓雙方都能獲益，但是雙方獲益的差距太大，

這種不公平的改變隨著現狀的惡劣程度增加而越有可能出現；第二，雙方在現有

公共選擇制度下的相對政治權力的大小，比方說，如果決策原則是簡單多數決，

在決策體當中擁有絕對多數的一方非常可能藉此通過對另一方分配結果十分不

利的制度安排；第三，承接上述協商的制度性因素，協商也有非制度性的「承諾」

能力的因素，也被稱為協商能力(bargaining savvy)的問題，比方說，一方對另一

方說如果不通過這個新的制度，我就會發動街頭運動讓台灣政治不得安寧，如果

另一方知道提出威脅的一方擁有大量的台灣股票，不可能希望政治動盪而影響到

15

自己的財富，因此就會判斷這只是一個「沒有實質意義的威脅」(non-credible threat)而可以忽略，提出這樣空泛威脅者的協商能力是不足的。

由於這種協商能力的不平等，社會福利學者大多認為即便最原初的分配現狀

是平等的，放任式的經濟制度必定帶來分配正義惡化的社會結果，因此，政府介

入以社會福利手段制止這種惡化是必要之惡，一旦這個世界離開了 Rawls 無知之

幕的世界，這種傾向是無法迴避的，因此，根據 James Wood Bailey(1997: 108-114)的看法，民主參與成本的降低，可以解決分配問題惡化的傾向，其作法包括：其

一，運用制度分立的方法運作民主政府，讓各方的利益都能表達，也都相互制衡；

其二，政治資訊的自由流通，也是一般國家政府資訊公開法的主要立法旨意，為

要降低民眾參與政治的成本；其三，決策程序的注重，這也是近年行政過程公開

的潮流下，行政機關權力運作公開的設計，以避免行政組織被特定政治勢力「俘

虜」（capture）。

七、全民健康保險的資源配置問題

台灣自 1995 年實施全民健保以來，就一直依循社會保險的政策設計來提供

台灣人民相關的醫療保健，然而，健保開辦十餘年後，它雖然成功地改善我國醫

療體系過去病人可近性不佳(accessibility)的問題，解決普遍的因病而窮的醫療資

源配置的公平性議題，但是在醫療財務的運作上，出現極大的壓力，由於全民健

保逐年加大的財務壓力，我國於健保開辦數年後從論量計酬的支付制度改為總額

預算(global budget)的支付制度，至此，由於資源的上限受到明確的設定，「醫療

資源花到哪裡去」的問題變得益形重要，資源有限所產生的資源配置問題，也應

運而生。

學者 R. Kelin (1994)將「資源配置」(priority setting)與「配給」(rationing)分別定義為總體與個體的層次，優先順序是指在一個健康系統中，政策決定所造成

醫療資源在不同部門或是民眾團體之間的配置改變，而配給的意義則是在有限的

預算額度前提下，由醫療專業者提供服務時，所產生誰得到什麼資源的個體決

策，醫療的資源配置選擇，可以被視為是一種醫療決定「正當性」的問題，它基

本上是一種對「誰有權在什麼理由之下做出對於個人或是醫生醫療決定限制的，

比方說，美國的醫療體制在 1970 年代以後，逐漸進入由私營的「健康維護組織」

(Health Maintenance Organizations, HMOs)主導的管理式的照護服務(managedcare)體系，這些組織以財務誘因控制、醫療給付審查、以及風險分擔等機制設計，

控制醫生以及病人的醫療選擇，其中這些組織可能因為財務的理由，限制病人接

觸包括醫療新科技在內的醫療服務，對病人的生命及其品質造成一定的影響，這

樣的決策要如何才能正當且公平？由此可見醫療資源配置的問題是一個複雜的

問題，如果就參與決策者的角度來看，台灣全民健保的政策，從政府官員、到各

種委員會開會的民間代表或專家、醫院的管理者與醫師、一直到病人，都會對全

民健保醫療資源的配置產生影響，本文將先就台灣目前整個健保機制運作中，可

16

能產生資源配置效果的公共場域進行一個整理，再從這些場域的制度運作中，討

論相關制度改革的議題。

(一)台灣健保體制的資源配置機制

台灣全民健保實施總額預算制度之後，就產生一套固定的作業流程，將台灣

每年的醫療資源進行配置，首先，經建會經過行政院的同意，設定出每年健保總

額的變動上線，其中有一部分是由經濟關數據換算出來的非協商因素，另外一部

分則是可供保險付費者(出費者)、保險人健保局(買方)、與醫療提供者(賣方)三方

進行年度總額預算費用協定的協商空間，這個運作的機制是在隸屬於衛生署之下

的全民健保費用協定委員會，簡稱費協會，每年接近年底的時刻，三方會密集開

會，議定健保總額，然而，總額的議定，又細分為牙醫、中醫、西醫基層、以及

西醫醫院等四塊各別總額，另外費協會也可以藉由總額商議的地位，討論許多財

務控管與使用的方案，比方說，總額中可以劃出部分比例的金額，當作品質改善

方案之用，以「績效支付」(pay for performance)的方式進行運用。

接著，當費協會完成協商之後，就將總額方案經過衛生署交由健保局執行，

健保局執行總額預算的主要做法是經過在中央組成各別總額的支付委員會，邀集

相關醫療提供機構代表參與執行決策，此時保險付費者已經不會出現在委員會當

中，這其中最重要的一項任務，就是健保局得以行政契約外包的方式，將當年的

總額預算交由醫療提供者團體承接推動，主要的行政工作仍然是健保局負責，但

是承接的團體必須負責醫療院所申請費用核刪作業的審查人提名工作，確保總額

支付制度的順利運作，該項工作不論是否交由醫療提供者團體來負責，中央健保

局都有一個中央與地方的運作機制，將總額分為六區(台北市、台北、中部、南

部、高屏、東部)來實施，各分區的各個別總額也成立共管會議，由該區健保局

相關員工與該區醫療提供者團體來共同運作。

就中央健保局的角色來說，醫管處以及醫審及藥材小組扮演較多的資源配置

幕僚與執行的工作，醫管處下的醫療給付協議會議，是醫界與健保局醫管處溝

通，主要是討論支付標準，比方說，有什麼新的醫療技術要納進健保局給付，或

是說舊的技術要去調整他的支付標準，都要經過這個會議的程序。再者，在藥品

的給付的清單上，是由醫審及藥材小組負責調整，下設三個委員會，其中藥事委

員會決定哪些新藥應不應該由健保給付的決定，而特材小組也是相類似的職權，

分別負責藥品與特材醫療資源配置的決定。

最後，世界許多國家醫療資源配置的主要決策內容，就是討論新科技是否應

該納入健保給付的問題，目前台灣在這個新興醫療科技評估的工作，是由衛生署

捐助成立的財團法人醫藥品查驗中心(Center for Drugs Evaluation, Taiwan; CDE)負責，2007 年該中心受衛生署委託規劃建立藥物經濟學相關之「醫療科技評估」

（HTA, Healthcare Technology Assessment）團隊，作為健保局醫審與藥材小組的

幕僚單位。

17

(二) 醫療資源配置的制度性議題

根據前面一節的討論，台灣全民健保醫療配置的制度性議題，應該有三個面

向，第一就是測量資訊的議題，第二則是政策選項對公平正義配置的影響，第三

則是如何產生決策的程序正當性問題。

第一項問題牽涉到如何測量健保配置公平性的議題，就公共政策目標設定的

角度來看，明確的政策目標需要明確的測量指標，也可以稱作是健保政策的「依

變數問題」，常見的測量指標包括健保的財務負擔、健保的獲益、健保的可近性、

健康的公平性，在這些指標當中，以「質量調整生命年」（Quality-Adjust Life Years,QALY）與「傷殘調整生命年」（Disability-Adjusted Life Years, DALY）作為醫療

資源效益的評估指標最為有趣，比方說，某種醫療手段實行後，病人期望可以再

活十年，他的癒後狀況最好是 1，最差是 0，由個人喜好自訂，如果某項醫療需

要截肢，自我評估的癒後狀況是 0.6，它的 QALY 就等於 10x0.6=6 QALY，這樣

的測量基準可以協助醫療資源配置的決策，進行成本效益的分析，但是，這樣的

計算是在功利主義的範疇當中，受到許多主觀考量的影響，其應用仍然有很大的

限制。

第二個問題牽涉到確定政府實行的健保政策，到底產生了什麼樣的影響，通

常政策設計與執行都有其固定的目的，但是其結果如果不經過精細的因果關係分

析，無法確實得知公共政策真實的分配作用為何，因此，準實驗設計的政策分析

就成為評估健保政策公平正義影響最重要的工具。比方說，全民健保的可近性公

平是否有確實的達到，Likwang Chen 等人(2004)應用兒童健康調查的資料，控制

了需要因素、基本人口變項、以及健康情形的面向之後發現，兒童居住的地理區

域與該區域都市化的程度與他（她）預防保健服務的利用率有顯著的相關，居住

在台灣東部與南部以及其他都市化程度較低區域的孩童們，其預防保健的利用率

都統計上顯著的低，顯示全民健保在區域可近性公平性的議題上，還有改善的空

間，這樣的政策分析資訊，對於健保制度運作公平性的改革，是有決定性的幫助，

不然，沒有人可以知道健保制度的公平性影響為何。

第三個問題牽涉到資源配置決策的程序正當性問題，在多元的民主社會，大

眾對於優先次序選擇原則意見相左，是很合理的，因此，因為社群主義者所提出

的看法，決策者要在「選擇標準」上產生共識，比起要在「決策程序」上產生共

識是困難多了(Daniel, 2000: 1300)，從公平決策程序上著手，是政治上較為可行

的，因此，學者 Norman Daniel 提出了一組四項程序上的條件，稱之為「說理的

課責」(accountability for reasonableness)，協助改革者介入健保醫療資源配置決策

時，獲得正當性與公平性的支持，這四點分別是(Daniel and Sabin, 1998: 57;1997)：1. 公開性(Publicity condition)：資源配置的決定(特別是新科技)及背後的理由，

必須是向公眾敞開的。

2. 相關性(Relevance condition)：資源配置的決定必需是基於相關的證據

18

(evidence)、理由、以及原則，這些基礎是否與決策相關，必須通過利害關係

人(stakeholders; 病人、醫療提供者、醫管者等)的同意。

3. 申辯性(Appeals condition)：這個過程必須存在一個申辯的機制，允許利害相

關者可以挑戰已經做成的決策，這其中應該也包括新證據出現時修改決策的

機會。

4. 可執行性(Enforcement condition)：前述三個條件，必須具備一套經過自願配

合或是政府管制的途徑，而得以執行的機制。

這項程序性公平性的原則，從程序的角度賦予健保資源配置決策正當性，一

方面，這樣以程序為主的論點，是源於社群主義對於絕對公平標準的懷疑，也與

審議式民主的觀點有著相類似的正當性基礎，然而，這些原則也同時隱含從功利

主義以降，新制度論當中對於誘因相容的機制設計要求，除了資訊的透明與證據

的應用以外，申辯性與可執行性都是制度選擇誘因結構的重要要求，前者是共識

原則，即便沒有參與會議，後者則是基本的降低集體行動成本的要求，是由行政

部門以行政效率來支持的原則。

從台灣健保的機制來看，目前健保資源配置的主要決策機制，主要是聚焦在

費協會、醫療給付協議會議、總額支付委員會、藥事委員會、以及特材委員會等

五個委員會當中，在輔以行政部分包括衛生署的健保小組，以及中央健保局的醫

管處內部幕僚與專業的決策來涵蓋，當然，從制度建構的角度來看，如何先從委

員會組成與運作，以及內部會議相關資訊的測量與收集來進行制度改革，是為一

條可行的改革之路，當然，決策過程如何透過特定的評估機制，了解每種改革所

產生對於健保資源公平正義的影響，也是累積改革知能的重要活動。

(三) 結語：哲學、制度與公平正義

本文一開頭就討論到公共行政研究對於公平正義問題的「表裡不一」的問

題，這個問題的解決是希望能夠打通從哲學的雲端下到特定政策領域的路徑，本

文是一個全新的嚐試，以台灣全民健康保險的資源配置的機制設計問題為例，討

論從哲學層次的公平正義理論，經過制度的中介性理論的協助，可以產生對現實

政策的實務影響的切入點。從前面的論述中，我們可以獲得下面三項重要的結

論，第一，哲學討論公平正義雖然有多種，但是功利主義與社群主義是兩種不可

或缺的落實公平正義的概念工具，功利主義以實質測量來明確化公平正義問題的

比較性內涵，讓公平正義的問題得以彰顯，改革的目標得以出現，但是，它的應

用牽涉到多元價值的調和問題，有時受到單一價值的影響，反而會帶來不公平的

結果，因此，社群主義從多元主義出發的程序性要求，相對的重要性就得以顯現，

綜括而言，公平正義問題落實的努力中，實質測量以及程序正義的標準都應該維

持；第二，新制度理論讓公平正義落實的問題，回歸到某種「契約論」

（contractarianism）的情境，也就是說，民主社會如果意圖進行改革，無法忽視

19

集體選擇過程中的政治可行性議題，這樣的議題在制度設計的角度出發，就是要

能提出公開但是可以執行的政策內容以及決策過程，讓公共政策的設計與執行都

能夠滿足誘因相容（incentive compatibility）的機制設計要求，然而，這部份的

詳實內容，應該還可以隨個案的內容，進行更深入的連結；第三，全民健保政策

作為一個社會保險的制度，其原始目的已經是站在公平正義的原則之上，但是，

不同的健保政策設計與實踐，其在實質目標達成上，以及決策程序的正當性上，

都有政策評估的需要，事實上，評估勢必要使用到資源，相對於投注於行政運作

的資源，從適當的準實驗設計獲取政策推行效果的資訊，對於未來更精確地藉由

制度設計的理論與哲學上的公平正義連結，是有重要的助益的。綜括而言，公共

行政研究想落實對於公平正義價值的重視，應該從本文所建構的三個層次的理倫

連結出發，找出關鍵的資訊，並且針對這些資訊進行產製，才可能真實展現，當

然，本文的討論也隱約顯示，公共行政的核心專業，應該將哲學討論、制度理論

以及政策評估技術做更深的聯接，以及在核心課程上予以更細緻的統合，才有可

能揮別對公平正義價值實踐「表裡不一」的現況。

20

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Wilson, James Q. (1989) Bureaucracy. Basic Books.

23

附錄一：SSCI 公共行政類期刊中過去十年(1997-2007)公平正義研究比例

編號 期 刊 名 總文章數 公義文 百分比

1 Administration & Society 250 3 1.2

2 Administration in Social Work 250 8 3.2

3 American Review of Public Administration 244 10 4.1

4 Australian Journal of Public Administration 250 8 3.2

5 Canadian Public Administration 250 3 1.2

6 Canadian Public Policy 246 15 6.1

7 Contemporary Economic Policy 250 7 2.8

8 Governance 250 7 2.8

9 International Review of AdministrativeScience

250 2 0.8

10 Journal of European Public Policy 244 20 8.2

11 Journal of Policy Analysis and Management 246 16 6.5

12 Journal of Public Administration Researchand Theory

250 6 2.4

13 Journal of Social Policy 243 18 7.4

14 Philosophy & Public Affairs 244 33 13.5

15 Policy and Politics 243 9 3.7

16 Policy Sciences 245 13 5.3

17 Policy Studies Journal 250 7 2.8

18 Public Administration 250 8 3.2

19 Public Administration and Development 245 12 4.9

20 Public Administration Review 244 22 9

21 Public Management Review 250 2 0.8

22 Public Money & Management 243 9 3.7

23 Public Personnel Management 250 5 2加總與百分比 5687 243 4.27%

圖表來源：本研究。

24

圖一：台灣全民健康保險醫療資源配置機制圖

衛生署

費協會 健保局

醫管處 醫審及藥材小組

支付委員會 醫療給付協議會議

牙醫 中醫 醫院基層 醫院 洗腎

醫審委員會 藥事委員會 特材委員會

健保小組

CDE

外包

HTA

幕僚

圖表來源：本研究。