建構長期照護體系先導計畫

第一年計畫

期末報告

受委託者：國立台灣大學

研究主持人：吳淑瓊

協同主持人：王正、呂寶靜、莊坤洋、張媚、戴玉慈

資深研究員：曹愛蘭

研 究 員：陳正芬

研究 助理：蔡宗學、何敏淑、林文裡、劉大任、王曉婷

計 畫 期 間 ：八十九年十月至九十年十月

內政部委託研究

中華民國九十年十月

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目錄

摘要 ..................................................................................................................................... 4

第一章 研究源起與背景................................................................................................. 7

第一節 前言 ................................................................................................................. 7

第二節 問題分析 ......................................................................................................... 8

第三節 既有政策及方案內容 ..................................................................................... 9

第四節 既有政策與方案執行檢討 ............................................................................. 9

第二章 文獻探討........................................................................................................... 12

第一節 政策目標 ....................................................................................................... 12

第二節 社區照顧 ....................................................................................................... 12

第三節 社區式資源的發展 ....................................................................................... 14

第四節 服務提供策略 ............................................................................................... 21

第五節 家庭照顧 ....................................................................................................... 24

第六節 財務支持 ....................................................................................................... 25

第三章 研究目的與研究重點....................................................................................... 29

第一節 計畫總目標 ................................................................................................... 29

第二節 分年目標 ....................................................................................................... 31

第四章 研究方法與步驟............................................................................................... 34

第五章 研究發現........................................................................................................... 44

第一節 建立跨層級跨領域團隊之作業模式，並進行溝通聯繫 ........................... 44

一 成立行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組 ........................... 44

二 成立實驗社區推動委員會 ......................................................................... 45

三 邀請國內相關學者專家共同參與規劃，增進全國共識 ....................... 48

四 舉辦說明會 .................................................................................................. 49

第二節 考察英國、德國及瑞典長期照護制度報告書 摘要 .................................. 59

第三節 長期照護需求評估 ....................................................................................... 66

一 長期照護需求評估工具發展與測試 ........................................................ 66

二 全國長期照護需求評估計畫 ..................................................................... 73

三 急性後期照護需求研究成果報告 ............................................................ 85

第四節 研議資源發展與服務提供策略 ................................................................. 103

一 營造社區式長期照護設施發展環境探討 .............................................. 103

二 新型服務設施發展規劃 ........................................................................... 117

三 長期照護跨專業分級轉介模式之規劃 .................................................. 176

3

（一）照顧經理（care manager）培訓計畫 .................................................. 195

（二）照顧管理制度個案篩選表（草案） .................................................. 198

（三）照顧經理評估量表（草案）............................................................... 201

第五節 檢討長期照護財務現況 ............................................................................. 215

第六節 實驗社區前置作業 ..................................................................................... 234

一 實驗社區供需評估 ................................................................................... 234

二 實驗社區推動計畫書 ............................................................................... 239

第六章 建議事項........................................................................................................... 267

第一節 立即可行建議事項 ....................................................................................... 267

第二節 中長程建議事項 ........................................................................................... 268

參考文獻 ......................................................................................................................... 269

附錄 ................................................................................................................................. 277

附錄一 失能者問卷 .......................................................................................................... 277

附錄二 照顧者問卷 .......................................................................................................... 277

附錄三 機構住民問卷 ...................................................................................................... 277

附錄四 訪員手冊 .............................................................................................................. 277

4

摘要

關鍵詞：

長期照護、照顧管理、需求評估、資源發展、財務制度、實驗評估

一、研究緣起與目的

由於過去數十年來社會型態與人口結構的急遽變遷，我國身心功能障礙或

老衰的人口也同步快速增加之中，國民的健康型態亦隨之轉變為慢性病與慢性

功能障礙盛行的時代。因此，長期照護的需求將因而快速成長，成為我國今後

最重要的社會福利與衛生議題之一。

但觀目前我國對長期照護的投入十分有限，雖然社會福利體系對中低收入

戶有機構式和居家式的服務救助，衛生體系將重症病患的居家護理服務納入全

民健保給付，但其可照顧的範圍十分狹窄，提供服務的人力與設施亦嚴重欠

缺，導致絕大多數長期照護的責任均由個人或家庭獨力負擔，造成沉重的身心

與財務負荷；社區服務體系欠缺，因而對機構過度依賴，影響民眾選擇服務的

權利；雖然過去大量未立案機構雖已陸續申請立案，但其能否保障住民的安全

和照護品質，仍是問題；長期照護病人長期佔用急性醫院病床，產生浪費急性

醫療資源等缺失。鑒於我國人口老化速度來勢洶洶，若不根據上述問題提出因

應策略，將難滿足今後之長期照護需求。

今日我國已實施全民健康保險，國民年金也已進入規劃階段施，唯獨長期

照護的獲得未受保障，故應即推動長期照護體系之規劃，以謀我國完整安全照

顧體系的建立。

本計畫主要目的在進行我國長期照護體系建構前之前置規劃，提出具體策

略藍圖。為改善我國長期照護問題，突破我國現有困境，追求服務提供的效率、

效益、與公正性，特訂定下列七項子目標：

一、統籌社政和衛生資源，提供民眾整體連續性的長期照護。

二、保障民眾獲得多元性的長期照護服務，增進民眾選擇服務的權利。

三、營造社區式長期照護資源發展的有利環境，鼓勵民間參與。

四、優先提供居家支持服務，延長受照顧者留住家庭的時間，增進獨立自主的

生活品質。

五、提供家庭照顧者必要的支持。

六、建立管理機制，確保服務提供的效率與效益。

七、降低使用長期照護服務的財務障礙，減輕民眾負擔。

5

二、研究方法及過程

建構有效的長期照護體系策略與方案，本研究從資源發展、服務提供、組

織管理，財務支持、及國外經驗研討等層面研究我國長期照護系統的發展方

向。由於世界上許多先進國家的長期照護體系之建構已有多年經驗，近年來更

是頻頻投入大量改革工作，其豐富的經驗，是本研究規劃不可錯過的參考重

點。為能擷取他們的精華，避免他們曾經遭遇的缺失，本研究將研討世界主要

國家長期照護經驗，供策略規劃之參考，以求將來體系建構之前瞻性，符合世

界潮流。

又由於我國多年來長期照護業務之行政管理體系分歧，資源無法統籌有效

利用。為求突破此一困境，本研究強調跨領域專家與跨部會行政人員研究團隊

組成之規劃，以利各方意見之融合，促進全方位策略的規劃。

而為求所提各項體系建構策略之具體可行，本研究之設計，除進行各項發

展策略之研究規劃外，並同步進行實驗社區試辦計畫，不但可評估各項規劃方

案在實驗社區中之推行成效，據以修訂各項發展策略；並可以獲得實際操作經

驗，據以製作教材，以利全國推廣。

三、重要發現

（一）在地老化 (Aging in place) 為二十一世紀長期照護之目標。

（二）成立委員會統籌社政與衛政合撥經費，為增進社政、衛生業務之可行策

略。

（三）法規對新型社區服務的束縛，政府經費無法補助社區服務所需人力，且

未能補助民眾使用社區服務（如：急性後期照護、居家照護、喘息服務

等），加上民眾對社區服務瞭解不足，導致社區資源無法健全發展。

（四）長期照護社區服務網除包含機構式服務外應含照顧住宅、家庭托顧、日

間照護等多元服務設施，並配予適切之專業與非專業人力。

（五）社區資源未能有效利用而阻礙社區服務之發展，應整合跨專業，並透過

照顧管理制度，以有效利用社區資源，協助民眾獲得所需服務。

（六）建構管理資訊系統是提升社區照顧有效運轉與管理之必要策略。

（七）地區別長期照護需要與服務使用等為未來長期照護設施、人力、與成本

之推估之必要基礎資料。

（八）實驗社區建構社區網絡應涵蓋：

成立委員會

營造社區式長期照護設施發展環境、進行服務補助

成效評估（前後測）

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四、主要建議事項

（一）立即可行建議事項

1.確立「在地老化」為國家之長期照護政策目標。

2.檢討補助策略，修正對大型照護機構補助方式。

3.鼓勵社區資源之發展與服務之提供，限制大型照護機構的設立。

4.支持實驗社區工作，初探建構長期照護網絡之可行性。

5.鼓勵跨領域專家之合作對話（學校、科技整合教育、在職訓練）。

6.檢討全民健康保險支付制度，以利長期照護發展。

7.在中央、地方成立跨領域委員會統籌促撥經費，以利全人連續服務之提供。

（二）中長程建議事項

1.確切掌握我國地區別各類長期照護的需要資料與未來成長趨勢，具以設定

未來二十年發展目標，並依據民眾需求制訂服務發展與供應計畫，落實需

求者導向的長期照護供應。

2.發展全國多元社區照顧設施與網絡，均衡居家支持和機構設施的發展，也

均衡各地區的發展，聯繫急性醫療和長期照護服務，使民眾獲得連續性照

護服務。

3.建立資訊管理制度，以增進服務提供的效率與效益，一方面可節約服務成

本，促使照護資源的有效運用，並能發揮費用監控與增進服務品質之功能。

4.發展製作老人教育、失能教育之教材，展開全國長期照護理念的宣導工作，

促使社會大眾普遍接受長期照護理念。

5.規劃長期照護評鑑制度。

6.建構支持社區式長期照護服務的財務制度，確保長期照護財務的永續維持。

7.進行社區實驗工作，進行上述重要發現之測試工作，包含：

社區資源發展業務

收集當地民眾需求資訊以供人力、設施、成本推估之用。

檢討跨部會工作機制，有效整合業務。

檢討公共部門對全國長期照護之補助策略。

將實驗社區發展為全國長期照護研發觀摩中心，以利全國發展與推廣。

7

第一章 研究源起與背景

第一節 前言

人口老化是我國在二十一世紀中必須面對的最重要問題之一，目前我國 65 歲

以上的人口佔總人口的比率已超過 8%，未來 30 年間，由於戰後嬰兒潮邁入老年，

台灣老年人口將暴漲 3 倍，到 2030 年老人所佔比率將高升為 20%，屆時，幾乎每 5

位台灣人中，即有 1 位是 65 歲以上的老人（行政院經濟建設委員會，1996）。

隨著人口快速老化，我國身心功能障礙或老衰的人口也同步急劇增加之中，將

導致長期照護需求的暴漲。據估計 1998 年我國老年人口中，約有 15-30 萬人，因日

常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護，此項需要在未來 30-40 年間將成長 4

倍(吳淑瓊、張明正，1997)。再加上我國非老年人口需要長期照護的身心功能障礙者

約 10 萬人（內政部），慢性精神病人約 5-10 萬人（衛生署）。雖然未來醫療科技會

進步，但因疾病後遺症而導致的身心功能障礙者卻反而會增加，將不斷加重對長期

照護的需求。

但觀目前我國對長期照護的投入十分有限，雖然社會福利體系對中低收入戶有

機構式和居家式的服務救助，衛生體系將重症病患的居家護理服務納入全民健保給

付，但其可照顧的範圍十分狹窄，提供服務的人力與設施亦嚴重欠缺，導致嚴重的

社會問題，例如：（一）絕大多數長期照護的責任均由個人或家庭獨力負擔，造成沉

重的身心與財務負荷，在需求持續成長之下，家庭無法負荷；（二）社區服務體系欠

缺，因而對機構過度依賴，影響民眾選擇服務的權利；（三）過去大量未立案機構雖

已陸續申請立案，但其能否保障住民的安全和照護品質，仍是問題；（四）長期照護

病人長期佔用急性醫院病床，不但無法得到適切服務，反而每年浪費數十億醫療經

費（吳淑瓊等，1997）。此一問題在全民健保實施後更為嚴重，1995 年比 1994 年全

國醫療花費增加 13.4%(Cheng & Chiang, 1997)。這些困境均明顯指出我國福利服務仍

需加強，是我國全民健保實施後，另一個新興的照護問題。

雖然長期照護需求的增長已開始吸引民間的投資興趣，但卻只對機構式照護設

施特別偏好，無視於民眾留住家庭獨立自主生活的心聲，少有意願投入居家支持設

施的發展。因此如果放任市場運作，將導致過度機構化的照護體系，嚴重違背民眾

對居家式服務的喜好和需求。

在未來的 20-30 年間，我國長期照護的需要將快速暴漲，但在社會與人口的變

遷下，家庭的照護功能卻將逐漸式微；再加上未來老人的教育與經濟能力均將大幅

提升，對獨立自主生活和照護品質的要求，將比這一代更為殷切，若不即刻投入長

期照護體系的規劃與建構，恐將難以因應，造成社會不安。

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第二節 問題分析

我國長期照護資源分屬社政和衛生體系，又在退輔會體系下另有若干資源，專

供榮民使用。為因應高齡化社會之來臨，八十七年行政院核定內政部「加強老人安

養服務方案」及行政院衛生署「老人長期照護三年計畫」(內政部，1998；行政院衛

生署，1998)。老人長期照護三年的計畫量化目標指出，將獎勵增設護理之家床位，

輔導現有部份公、私立醫院病床設置護理之家及增加社區照護資源，發展「居家護

理」及「居家服務」整合模式，並提供家屬喘息服務機會，以鼓勵居家照護等策略，

在三年之間，增加護理之家床位 11,430 床，提升居家照護服務人數到 18,480 人。分

析其實施策略發現，其對護理之家的發展，積極明確，但對居家支持服務的發展策

略，限於現行健保居家照護給付標準、減稅、津貼等配套措施並未配合建構，致阻

礙居家服務設施之發展；而在長期照護體系財務規劃方面，亦僅於研究階段，亟須

致力於完整體系的建構，俾免機構式設施的發展，排擠居家支持方案的發展，導致

過度機構化的長期照護體系。

截至八十九年六月底止，社政體系下立案的老人養護機構計 22,230 床，身心障

礙養護機構約 8 千床；截至八十八年七月底止，衛生體系下慢性病床約有 1 萬床，

立案的護理之家 4,500 床；居家護理機構 220 家，服務達一萬二千人左右；慢性精

神病人長期養護床約 5 千床；在居家支持服務設施方面，則相當稀少，兩體系只能

提供居家照護數千人，日間照護數百人。除此之外，在大街小巷之中，未立案養護

機構林立，據八十八年六月的推估數字，約有 715 家，計 13,956 床，但在行政單位

大力輔導下，到八十九年四月底，未立案機構只剩 334 家，而且其中已有 247 家提

出申請立案中（內政部與衛生署提供數據），這些機構的服務品質仍需加強輔導。和

前述長期照護需要推估相較，明顯可見我國合法長期照護資源的嚴重短缺，其中尤

以居家支持服務資源更是欠缺，無法滿足民眾對長期照護服務質與量的需求。

長期照護業務分屬不同行政體系，使我國資源短缺的問題更是雪上加霜，目前

相關行政部門包含：內政部、衛生署、教育部、行政院勞工委員會、經濟部、財政

部等，由於各部門行政法規殊異，目標人口群不同，執行理念與重點亦不一致，事

權無法統一，因而使資源無法統籌發展與管理，服務零散切割，阻礙完整連續性照

護的提供。

觀世界各主要國家的長期照護發展，雖然早期也是著重機構式設施的發展，但

在 1960 年代以後，卻反向限制機構床位的設置，致力於居家支持服務的發展，希能

支持身心功能障礙者在家中生活更長的時間。綜合其主要轉變原因有三：(一)老人

在教育和經濟水準的提升下，追求「在地老化」(aging in place)獨立自主的生活目標；

(二)科技的發展，強化居家安全照護的能力，使功能障礙者也可具有獨居的能力；(三)

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老年人口更加老化，使長期照護需求無限增長，因而決策者希望利用回歸社區與家

庭的策略，減少機構式服務的使用，節約長期照護成本（吳淑瓊等，1998）。在此世

界發展趨勢的對照之下，明顯可見我國目前長期照護的發展規劃，已嚴重偏離未來

民眾的需求，足見重新整體規劃的必要性。

第三節 既有政策及方案內容

目前社政和衛生體系均辦理長期照護業務，在社政方面，根據老人福利法和

身心障礙者保護法，補助養護機構的設立以及各種相關服務方案的進行，並提供中

低收入戶接受長期照護服務的救助等。雖然從去年開始，內政部推展福利社區化業

務，但目前接受獎助的社區，並未涵蓋長期照護。

在衛生體系方面，現行「建立醫療網第三期計畫」中，規劃加強復健醫療及長

期照護服務方案，藉由醫療發展基金的利息補助製造誘因，鼓勵醫院附設護理之家，

全民健保並給付慢性病床以及重症居家護理服務。又自民國 83 年起即政策性補助全

省多家醫院推動出院準備服務（戴玉慈等，1997）。

另在退輔會也有獨立於現行體制之外的榮民就養業務，下設榮民之家，只以機

構方式收養需要長期照護的榮民，故完全缺乏可留住於社區的選擇。

八十七年行政院為加強老人安養服務，特訂定「加強老人安養服務方案」三年

計畫，又核定衛生署提出的「老人長期照護三年計畫」，計畫將使用率低的醫院轉營

護理之家、部分安養機構床位轉為養護床位、衛生所兼營日間照護或居家護理業務

等，以充實長期照護設施，並規劃單一窗口的試辦，為我國服務網絡建構催生等。

第四節 既有政策與方案執行檢討

上述三年計畫的執行，將使養護機構增為一萬床左右、護理之家一萬一千多

床、居家護理服務量一萬八千人、居家服務支持單位四百所、日間照護十五家（約

三百人）、喘息照護每年一千人等。除此之外，並鼓勵試辦長期照護資源管理中心，

以謀網絡體系之建構。

雖然我國長期照護設施，可因此而獲得小額的補充，但其策略規模過於狹隘，

過度遷就現有制度，未能前瞻理想制度願景，因而仍然無法達成理想長期照護體系

的建構。茲將其策略檢討如下：

一、行政體系的分歧

長期照護業務分屬內政部和衛生署，內政部之內又分身心障礙與老人福利，又

有獨立的退輔會體系，導致資源分散、管理標準不一、獎助條件差異等等問題，阻

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礙體系的統籌發展。又加上長期照護體系的發展，關係到建築物管理、都市發展、

交通、消防安全等部門，更增添其複雜度，因此亟需確切整合跨部會行政資源，方

能有效發展。

二、偏重機構照護忽略居家支持服務的設施發展策略

如上述，三年計畫中，對機構發展投入遠多於居家服務，因而可能壓縮居家支

持設施的發展，造成過度機構化的後果，不但成本過高，且阻礙民眾選擇居家自主

生活的權利。

三、現行法制無法提供居家支持服務設施發展的誘因

現行獎助民間單位投入居家支持服務的補助標準，著重硬體設施的補助，並未

充足涵蓋人事費用，但社區服務方案最主要的需求就是人力資源，因而無法提供居

家支持服務發展的誘因。再加上其行政與經費核銷手續十分繁雜，更讓民間團體雖

然有意，但卻裹足不前。另外如其他相關法制和無障礙環境等週邊配套措施的支持

仍然不足，均阻礙居家支持服務發展。

四、人力發展策略不足

由於長期照護乃新興且勞力密集的服務，其所需各類服務人力嚴重不足，跨專

業間人力的分工合作模式仍然模糊未定，連各級政府的社政與衛生行政管理人力亦

嚴重欠缺。但目前政策並未全面評估長期照護人力的需求，也未訂定全面人力養成

計畫，將阻礙資源的發展和服務品質的提昇。

五、全民健保給付和醫療網規劃偏離理想長期照護目標

全民健保對慢性病床給付，不但造成超長不當住院，浪費急性醫療資源，並鼓

勵民眾赴機構就養；居家護理給付標準過度嚴苛，不能滿足身心功能障礙者留在家

中照顧的需求，阻礙民眾追求自主常態生活的機會。醫療網的規劃多支持醫院附設

長期照護機構，將偏向醫療模式發展，不利居家人性化照護模式的建立；又其體系

發展的功能不彰，雖對醫院出院準備服務多所著墨，但卻忽略有如何由急性醫療有

效過度到恢復期或長期照護之機制建構，無法寄盼完整體系的建構。

六、缺乏完善財務支持機制

除中低收入戶救助和上述健保有限的給付之外，對長期照護的財務並未提出具

體規劃，因而幾乎所有長期照護的費用，均由民眾自行負擔，住進養護中心者，每

月約需負擔 3-4 萬元，住進護理之家者，每月約需負擔 5-6 萬元；參照行政院主計處

提出的台灣地區家庭收支調查結果（1998），目前平均每戶可支配所得約為 87 萬元，

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消費支出約為 64 萬元，儲蓄金額約為 22 萬元左右；若家中有一需長期照護之老人，

依據鄭文輝（1995）對老人扶療養機構收費標準之研究結果，老人自費安養費用每

人每月平均 30,000 元左右，其一年所需費用遠超過家戶的儲蓄金額，且佔家戶消費

支出 50﹪以上，其接受照護的沉重財務負擔明顯可見；這是近年來收費較低的未立

案養護機構之所以能蓬勃發展的主因；再加上，對一般民眾居家支持服務的財務支

持也付諸闕如，財源未能引進，當然阻礙居家支持服務設施的發展。

鑒於我國人口老化速度來勢洶洶，若不根據上述問題提出因應策略，將難滿足

今後之長期照護需求。

今日我國已實施全民健康保險，國民年金也即將實施，唯獨長期照護的獲得未

受保障，故應即推動本案，以謀我國完整安全照顧體系的建立。

為求體系之具體建構，建議本案須以行動方案進行，方能收其成效，因為過去

我國長期照護相關研究論文發表已不在少數，相關研討會也一再舉辦，八十七年行

政院研究發展考核委員會更委託完成「配合我國社會福利制度之長期照護政策研

究」，但是這些努力終究僅停留在長期照護概念的陳述、問題的探討、和政策的建言。

再多的研究，若無行動方案加以落實，也無法讓民眾具體感受到長期照護的改善。

因此本計劃將以方案的規劃推動為主，研究評估為輔，以收現況大幅改善之效，並

據以製定全國發展策略方針，為我國適切長期照護體系的建構而催生。

戰後嬰兒潮人口將在 15 年後逐漸邁入老年，今日他們正承擔著老年父母的照顧

責任，其提供照顧的感受應更為深刻，因為台灣的婦女從這一代開始大量外出就業，

開始感受到兼顧工作與家庭的困境。又嬰兒潮人口的平均子女數較上一代減半，更

能感受未來家庭照顧人力的缺乏，以及養兒防老概念的不切實際；又因為嬰兒潮人

口的教育程度和經濟基礎均遠優於上一代，他們未來對照顧品質的要求當更為殷

切，故其更能體認長期照護品質的提昇和體系建構對台灣未來的重要性。目前嬰兒

潮人口是我國主要的壯年工作人口，正站在各行各業的重要崗位，在此時機提出本

規劃案，應較易獲得他們的首肯與支持，進而建立共識，共同為建構我國完整長期

照護體系而努力。

12

第二章 文獻探討

依吳淑瓊與江東亮(1995)之主張，長期照護系統模式包含：政策、資源發展、經

濟支持、組織管理、和服務提供等五大要件，且五者之間息息相關。本節將以此模

式為思考基礎，探討和此五大要件相關之長期照護文獻。

第一節 政策目標

長期照護的政策是引導整個體系發展的動力，雖然包含甚廣，但其決策主要應

源自國家所採之政策目標，因此本節將回顧世界主要國家長期照護政策目標之演進。

長久以來，長期照護被認為是個人的問題，將其歸為個人或家庭的責任，公共

政策極少介入，多在個人或家庭經濟貧困後，才由慈善團體或公部門接手救濟。1950

年代之後，西方先進國家的老年人口大量成長，長期照護從少數貧窮老人的問題轉

為多數一般老人的普遍問題。因而長期照護的目標從濟貧轉變為大量興建機構，以

及提升機構品質的方向，期能滿足一般老人的需求。

但在其後的 20 年期間，雖大量發展機構，但並未獲滿意，綜其原因如下：

一、老人年金的實施，改善老人經濟能力，再加上教育水準提升，促使老人獨立自

主生活意識高漲，因此不滿足機構約束的生活，強烈希望回歸社區；

二、專業人員照顧理念轉變，對不必密集護理照護的個案，不贊成以機構方式照顧；

三、老年人口的增加擴大照顧的需求量，導致國家財政負荷沉重，因此希望找到替

代機構的照顧方式；

四、無障礙環境建築和新型科技的發展（例如緊急警報系統），增加功能障礙者留住

家庭的機會。

因此，從 1960 年代，一些北歐國家提出「在地老化」（aging in place）的政策目

標，認為長期照護應盡可能協助身心功能障礙者留住家中，過獨立常態的生活。此

一目標提出後，各國爭相引用，已為目前所有先進國家的長期照護目標（OECD,

1996）。

在此長期照護目標下，社區照顧更受重視，咸認為應建構社區式照顧體系，以

滿足身心功能障礙者留住社區之心願。

第二節 社區照顧

一、社區照顧的定義

社區照顧是指動員並聯結正式與非正式的社區資源，去協助有需要照顧的人

士，讓他們能和平常人一樣，居住在自己的家裡，生活在自己的社區中，而又能夠

13

得到適切的照顧（蘇景輝，1995）。此一定義中呈現社區照顧政策中兩個重要的概念，

一是強調「讓需要照顧的人士留在家中」之目標，二是凸顯過程中正式和非正式資

源聯結之必要性。

惟「社區照顧」一詞在社會福利界廣被使用，然其意涵常因使用者的意圖不同

而賦予不同的意義（呂寶靜，1997: 5）。有些人指社區照顧是指照顧地點的改變，故

「去機構化」及「正常化」是其目標，因此強調社區式和居家式服務方案供給的增

加（呂寶靜等，1995）。另有一些人主張社區照顧是聯結社區內正式和非正式資源提

供照顧，故「服務網絡之建立」是其目標，所以重視社區組織之工作技巧（蘇景輝，

1995；陳麗雲，1995）。當然也有學者將社區照顧定位在政策的層次上，故將焦點放

置在福利國家發展的脈胳下來討論，分析的重點是政府角色的改變，政府行政機關

的重組及資源配置的改變等（如黃源協，1997）。那社區照顧的意涵為何？回顧英國

社區照顧政策之發展可獲得較全盤的瞭解。

二、英國社區照顧政策的發展及其作法

英國社區照顧政策和立法的沿革，在 1960 年代之前社區照顧的意涵是指「去

機構化」，1970 年代在去機構化政策發展方向的引導下，立法或施政的重點是行政

機關組織結構的調整，譬如社會服務和健康服務行政主管機關組織結構的重組及功

能的定位。一直到了 1980 年代，社區照顧政策在成本效性的驅使下，將市場運作的

機制及原則引入公部門發展。此項市場化政策所隱含的信念為：競爭的市場及混合

經濟的供給可以更好、更便宜的服務。換言之，1990 年訂頒的「全國健康服務及社

區照顧法案」（National Health Service ＆ Community Care Act）法案中除了擴大使用

者的選擇權外，也包涵了其他的政治目的，譬如：減少公部門的供給、改變地方政

府社區照顧的角色、及控制財務和資源（Hughes, 1995 : 1-2）。社區照顧政策朝向準

市場的政策意味著社會服務供給的轉變，也被學者認定是英國國家福利的重新建構

（restructuring of welfare）。在此改革中國家只是經費的補助者，服務供給者的角色則

交給民間部門，藉由多元化的民間供給之競爭來提供服務，強調競爭是達成效率和

滿足消費者的方式；另一方面則極少化國家供給者的角色。另也主張政府法定服務

的供給應是地方社區取向的、分權化的。

英國是訂頒有「社區照顧」法案的國家，綜觀英國社區照顧政策的發展，吾人

可歸納其具有下列特性：（1）政府角色的改變：從服務供給的壟斷者轉變為「使能

者」，藉由訂定契約和購買服務的方式來刺激民間機構服務供給的增加。（2）組織機

關的調整可分為兩部份：（a）社會服務和衛生醫療部門組織架構的重組及功能的再

定位；（b）中央授權給地方政府去主責社區照顧的推動，呈現分權化的趨勢。（3）

在財源上，重新設計不同的財務體系。（4）朝向「混合式經濟的照顧」方向發展。（5）

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在實施策略上，則有四項特色：（a）重視需求評量和個案管理制度，以避免服務的

分割化及資源的浪費；（b）重視案主及其家庭照顧者在訂定和執行照顧計畫的參與

權和選擇權；（c）運用各種機制來保證服務品質；及（d）要求政府各部門和各機構

間的協同合作。

除此之外，在老人社區照顧的國際比較研究，Davies（1995）認為，英國社區

和長期照護政策之改革具有下列特色：（1）獲得較大的彈性去回應使用者和照顧者

的需求；（2）控制成本的增加且在公共經費的運用上獲得較大的成本效益

（cost-effectiveness）；（3）建立統一的行政機關架構；（4）混合式經濟制度的競爭、

多元和選擇；（5）個案管理制度的實施和評量；（6）案主團體標的（targeting）的清

晰度，及（7）改善提昇系統績效的機制（Davies, 1995：21-33）。

三、我國推行社區照顧服務現況之檢討及建議

反觀國內推行「社區照顧服務之現況」，呂寶靜（1999: 230-231）針對國內相關

政策和立法進行內容分析，並檢視目前推行社區照顧實驗計畫的經驗，指出：我國

社會福利政策對於需要被照顧的社會成員（或稱為失能者、喪失自我照顧能力者），

並未體認到其「有儘量留在家裡生活」的權益，因而未能將「避免機構照顧」和「提

供各類社區式和居家式服務」作為施政目標。雖然民國八十六年修訂通過的「老人

福利法」和「身心障礙者保護法」認可了居家式和社區式服務辦理的必要性，但政

府有責任「確保這些依賴成員獲得服務，而且是有品質的服務之要義」尚未重視。

當然在忽視彼等社會權之環境下，服務使用者及照顧者的選擇權和參與權也未能受

到重視。由於欠缺一個明確的政策目標，故近幾年推動的社區照顧實驗計畫只強調

了社區組織工作技巧的運用，卻模糊了「社區照顧政策牽涉到資源配置和服務供給

方式」的焦點，也遺忘了政府的角色。

為了改變目前實施上的缺失，呂寶靜（1999：233-237）提出七項建議：（1）資

源和行政管理上的分權化；（2）強制規定政府機關間的協同合作；（3）再造政府供

給者和使能者的角色；（4）重視受照顧者及其家庭照顧者的參與和選擇權；（5）實

施照顧者之支持方案；（6）實施個案管理制度；（7）審慎規劃社區照顧服務的財源。

第三節 社區式資源的發展

「在地老化」的政策目標受到重視後，先進國家的社區照顧資源開始蓬勃發展，

以下說明社區式照護設施之內涵、長期照護人力、我國長期照護設施現況、以及影

響社區式資源發展的有利因素等。

一、社區式照顧設施之內涵

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北歐國家從 1960 年代提出在地老化政策目標後，各種服務設施紛紛出籠，包

含：擴大居家護理服務，在各種攜帶式醫療儀器的發展下，可提供更高技術層級之

護理服務；擴大居家服務和社區服務之專業性，如個人照護、家事服務、日間照顧、

喘息照顧等；改善老人住宅無障礙設備，加裝緊急警報系統等；開發節約成本且符

合老人需求之服務設施，例如源於北歐國家的照顧住宅(sheltered housing 或 assisted

living)正在各國蓬勃發展之中；擴大現金給付，支持老人購買服務，或支持家庭照顧

者提供照護等(OECD, 1996)。

這些服務設施的開發，使得各國紛紛投入長期照護的改革，美國、加拿大、英

國、德國、澳洲，甚至北歐國家，均致力於削減機構的使用，希望能以社區式照顧

取代之。就是於今年開辦長期照護保險之日本，在其過去 10 年黃金計畫中，除發展

護理之家外，也大量發展各類居家支持服務方案。

社區式能否替代機構式服務，從各國的經驗可知，其替代效用不明，因為社區

式服務用得多的國家，機構式服務不一定用得少(OECD, 1996)。因此 Weissert(1994)

建議，，除應肯定社區式服務本身的價值，並應重視社區式服務的管理，提升其成

本效率與效益，並將資源用於最需要服務之人口群。

二、長期照護人力

長期照護之人力團隊中，除了個案家屬以外，配置於服務設施中的人員可大致

分為三個層級：

（一）管理層級--指服務提供機構中配置的經營管理者、督導、個案管理者等。

（二）專業服務層級--指提供服務給個案的各類專業人員，包括醫師、護理人

員、社工師、物理治療師、職能治療師、營養師及足部治療師等

（三）照護助理層級--指提供個案身體照護的服務人員，例如現有的病患服務

員、居家服務員、或志工。

如將上述人力有效組合團隊，並能通力合作，則可提升長期照護服務的成本效

率與效益。

推估與預測長期照護所需人力，是發展長期照護體系的重要基礎資訊。Hall(1978)

提出四種推估人力需求的模式，分別是：以需要為基礎(needs-based)、以需求為基礎

(Demand-based)、以服務為標的(service-targets)，以及依據人力/人口比率(Manpower

/population ratio)。

Faulkner 及 Goldman (1997)整理出五種推估精神科醫師人力需求的模式，分別

是：（1）以人力供給現況為基礎(Faulkner & Santos,1993)，先計算出現有人力，以相

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當於全職人力的人數（Full-Time Equivalents，FTE)表示，以現況的足夠性為基礎

((Kronick & Goodman, 1993；Weimer,1994))，再推估未來增減的百分比。（2）以特定

服務體系要提供足夠的服務所需要的人力為基礎，再推估到廣大的人口群。（3）以

其他國家的資料為基礎(Andrews, 1989)，此法與第二種方法很類似，不過要加上文化

差異的考慮。（4）以照護體系能付得起(afford)多少專業人力為基礎，推估時先要知

道預算及最多能雇用多少專業人力。（ 5）以病人的需要為基礎 (Goldman &

Faulkner(1994)。Faulkner 及 Goldman (1997) 針對此方法提出五個步驟：(a) 將需要照

護的病人分類，例如依據診斷、或功能程度等，(b) 訂定這些病人的治療及照護需

要 (c)訂定不同類別的病人的照護需要，(d)決定專業人員提供不同類的病人特定的

照護所需要花費的時間，(e) 決定每位專業人員能夠用在提供直接服務的時間量。

國內醫師、護理人員及物理治療師過去都曾進行過整體的人力需求評估，主要

以 專業人員/人口比率、及服務體系之需求為推估基礎（如楊志良等，1974；藍忠

孚等，1983；余玉眉等，1985；江東亮，1992； 廖華芳等，1995）。尚未有針對長

期照護人力供需推估之研究。目前國內長期照護服務體系尚在發展當中，需要長期

照護的人口一直無法確知人數，亦無法確切推估增減之趨勢，吳淑瓊等(1996)曾探討

以功能評估的方式來估計台灣社區老人之長期照護需要。各類專業人力之需求評估

尚須更多相關研究來完成，包括全國身心障礙人口之推估，長期照護人口增加之趨

勢，長期照護需求之推估，長期照護各類服務量之推估，長期照護各類人力需求之

推估。

三、我國長期照護設施現況

我國目前長期照護資源在機構式方面，如前述，有 4,500 床護理之家、22,230

床養護機構。其中養護床是歷史最悠久的，是長久以來社政單位用來救濟孤苦無依

貧病交加的老人。護理之家屬衛生體系，從 1991 年才開始試辦，是因應人口老化的

服務設施。

在居家社區式方面，我國最受重視者有居家照護、居家服務、喘息服務、和日

間照護。其中日間照護為數很少，功能有限。

（一）居家照護

我國居家照護起源於民國 60 年，由彰化基督教醫院成立以醫院為基礎之居家

照護服務，但直至 1998 年「老人長期照護三年計劃」方才將居家照護列為重要發展

方向，我們的腳步比歐美國家慢了數十年。

至民國 88 年 7 月，共計 227 所醫療機構與中央健康保險局特約為保險特約居家

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照護機構，觀看健保申報中居家照護使用情形，從 1995 年 7 月件數為 10,201 人次至

1996 年 12 月 15,839 人次（吳淑瓊，民 86），呈現緩慢的上升情勢；與衛生署長期照

護三年計畫預定將護理之家增加一萬一千多床的目標相較之下，服務量差距甚大。

許多國內居家照護研究，如：民國 83 年陳貞琇研究居家照護散佈狀況，發現提供居

家照護的機構分佈集中於都會區；民國 85 年傅子珍針對全民健保實施第一年居家照

護服務利用之探討，發現我國收案的條件限制為柯氏量表三級以上與美國老人醫療

保險之居家照護有很大的差異；民國 87 年曾昭蓉研究居家照護，發現居家照護之收

案條件過於嚴格，需嚴重失能者才符合，建議應可考慮適度開放。

（二）居家服務

在社政體系下，內政部有「加強推展居家服務實施方案」，它是針對 65 歲以上，

因身心受損而導致日常生活功能需他人協助的居家老人（含獨居老人）或領有身心

障礙手冊且日常生活功能需他人協助之居家身心障礙者，提供家務及日常生活照顧

服務（換洗衣物之洗濯及修補、文書服務、餐飲服務等）及身體照顧服務（協助沐

浴、協助服藥、協助翻身、拍背等），在民國 86 年共服務 193,221 人次，民國 87 年

服務 294,645 人次（加強推展居家服務實施方案，民 87）。

使用居家照護為各國的共同經驗所得，約可分成四個層面來分析：（1）病人方

面：可得到繼續性、完整性之照護，避免治療中斷，且可得到個別化、人性化之照

護，提昇病人自我照顧能力，亦可減少因長期留院引起之合併症；（2）家庭方面：

避免家屬往返醫院及家庭，且可減少家庭功能損害及工作、經濟上之影響，更可維

持家庭完整性；（3）醫療系統方面：理論上減少醫療費用支出，縮短醫院平均住院

日，且延伸醫療服務提供至社區中；（4）醫學研究方面：持續追蹤病患，可得知完

整醫療成效，不致因病患出院而中斷（熊惠英，民 81）。

居家照護的成本效益一直為許多研究關心的議題，就理論而言，居家照護將許

多的醫療資源從醫院帶到個案的家中，它可以降低急性照護及長期照護機構的平均

住院日約 6-180 天不等（Siu, 1997）。但是若以總計資源耗費的節約而言，則意見分

歧，有些文獻認為居家照護較具成本效益，發現約可省下 3-9 倍費用。（Nielsen, 1972;

Watson, 1976; Mitchell,1978; Wu &Chu, 1995; 杜敏世、李鍾祥, 1990; Mann KJ., 1997），

但研究結果發現並未如此的也不在少數（Skellie, Mobley,1982; Jacobs, McDermott, 1989;

Stommel etal, 1993; Chiu,1997）；但 Cleafield, Drummond（1983）等人則有不同意見，

輕度失能者（Mild Disability）使用居家照護最便宜，中度失能者（Greater Level of

Disability）使用安養中心、護理之家最便宜，醫院照護與居家照護費用約相同；重

度失能者（Even Greater Level of Disability）則是採用住醫院為最便宜。

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若依老年人的意願來選擇他們所希望住的地方，大多數的老年人都希望能住在

家中（McAuley, Bliezer, 1993; Wu, Chu, 1995; 黃璉華,民 83）；我國老人亦同，內政部

85 年老人生活狀況調查，老人認為最理想之養老居住方式為與子女同住或隔鄰而住

者（72.53%），其次為與配偶單獨同住（佔 16.07%），而認同安養或養護機構者僅

2.83%，而認同老人公寓者為 1.43%。由此可知老人期望與子女或配偶同住，並認為

居家是最理想的養老居住方式。

（三）喘息服務

喘息服務乃是針對照護者需求所發展出來的一種長期照護服務模式，其目的在

讓照護者能獲得暫時性的休息，由於近年來照護者負荷的議題日漸受到重視，喘息

服務也成為長期照護的要點之一。喘息服務一般來說可分為機構式與居家式，其主

要區別在於受照護者接受服務的所在地點。機構式服務通常由醫院，護理之家，日

間托護機構或是其他類似單位提供；居家式照護則是在受照護者家中提供服務。雖

然在國外已經推行多年，台灣於民國 87 年才開始推行喘息服務（目前台北市衛生局

提供每年 10 天的機構式喘息服務給家中有長期照護需求者的家屬），所以國內文獻

普遍缺乏。從國外推行喘息服務的經驗與研究結果，發現被照護者多為 80 歲以上的

老老人，其中有 40%超過 85 歲（Burdz＆Bond, 1988；FLTC, 1983；NYSDSS, 1985）。

雖然因地區不同會稍有差異，通常女性佔大約 60%，男性大約 40%。男性所佔的比

例比其在這年齡層中所佔的人口比例要高出許多(CDHS，1985；Burdz & Bond, 1988；

Dunn, MacBeath, & Robertson, 1983)。這些研究發現有 85-95%的被照護者跟家庭照護

者住在一起。家庭照護者的平均年齡大約在 55-58 歲之間，通常是由配偶或子女擔

任。假若照護者是配偶，其年齡大約在 70 幾歲，若是子女，其年齡大約在 50 幾歲。

一般來說，家庭照護者的支援單薄，他們提供各項照護上的需求，但只得到少許正

式的協助(Montgomery＆Bogatta, 1985；NYSDSS, 1985)。

在被照護者的健康方面，研究發現大部分均有多項生活功能障礙（CDHS, 1985；

Howells, 1980；Montgomery & Borgatta, 1985)。更有報告指出，高達 80%照護者的

生活功能障礙已經達到可被送入機構式安養中心的程度（Elhs, 1986；FLTC, 1983；

Hasselkus & Brown, 1983)。在健康方面，Dunn et al.(1983)發現老人的認知功能和精神

狀態不佳是使用喘息服務的要因之一，但 Montgomery（1985）在其研究中卻發現精

神狀態與使用喘息服務並無相關性。

喘息服務和機構式服務之關係的研究比其他研究更少，因為在資料收集上需要

更長的時間。Montgomery（1987）發現使用喘息服務並不會減少住進機構的機率。

Lawton（1988）採用實驗與對照設計研究也得到類似的結論，但卻發現使用喘息服

務的老人比非使用者多待在社區 22 天，顯示喘息服務有延後住進機構的潛力。由於

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缺乏這類的研究，學者們對於喘息服務是否能減低機構的使用仍無明確的結論。

在滿意度方面，許多報告共同發現家庭照護者對喘息服務都有正面的評價，對

其滿意度頗高，且認為它有很高的實用價值(Burz & Bond, 1988；Lawton et al., 1988；

Montgomery, 1987；Schadach, 1986)。雖然大部分的家庭照護者在剛開始使用服務時，

都會有一些懷疑與不安，但在使用後，大都發現喘息服務能符合他們的需求，而且

表示會繼續使用(Lawton, 1988；Montgomery, 1987)。他們同時指出喘息能舒解照護壓

力，並給予他們精神上的支持。雖然家庭照護者對喘息服務有正面評價，但研究發

現家庭照護者的負擔指數在前測與後測並沒有顯著的差異。

四、影響社區式照護資源發展的環境因素

影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法令規定、政府之補助/獎助

辦法及保險給付等問題（吳淑瓊等，1999:52-53）。如何營造有利社區式長期照護

設施發展的環境，俾使政府發揮使能者（enabler）的角色，增加不足的設施，是

發展社區資源的關鍵所在。

當進行「營造有利社區式長期照護設施發展的環境」之研究時，首先應釐清「誰

去營造」，這即牽涉到政府角色的討論，也反映出政府角色的轉變。政府不僅是自行

設立設施，直接提供服務而是結合志願的、商業的、非正式部門（家庭、親友、社

區鄰里等）共同提供服務，也就是社會福利資源之供給朝向民營化的趨勢發展。

社會福利民營化係指政府角色的減少與責任的轉移。一般來說，政府的社會與

經濟活動，可區分為三種不同的型態：供給（provision）、補助（subsidy）、與管制

（regulation）。而詳盡來說，民營化的目的就是減少政府充當供給者的角色、減少政

府經費的支出以及減少政府的管制。首先，在減少政府充當供給者的角色方面，可

實施的策略有：（1）尋找夥伴共同提供，亦即強調政府與民間的合作關係，即所謂

合夥式，具體的策略為共同生產（co-production）；（2）委託民間部門參與執行工作，

亦即政府與民間部門的責任分工，政府負責經費，而民間則負責執行，即所謂外包

式，具體的策略為購買服務（purchase of service）；（3）政府放棄本身的責任，亦即

透過立法的方式轉移至民間部門提供，即所謂撤離式，具體的策略為轉移責任（load

shedding）；（4）政府僅成為眾多供給者之一，亦即政府允讓其他民間部門共同參與，

而其本身並不成為獨佔的供給者，即所謂開放式，具體的策略為抵用券制（voucher

system）的採行。

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圖一：私有化執行策略的概念架構

目的 方式 策略舉例

合夥式 共同生產

外包式 購買服務

供給減少 撤離式 轉移責任

開放式 抵用券制

私有化 經費減少 成本回收 用者付費

支出減少 相對基金

管制減少 解除管制 修改法規

資料來源：孫健忠，1991，「私有化與社會服務：執行面的理念探討」，人文及社會

科學季刊，第四卷第一期，頁：208。

在混合式經濟制的發展過程中，政府的角色面臨著很大的轉變。以英國為例，

社區照顧政策朝向準市場的發展，意含著政府在社會服務供給中角色的轉變。在此

轉型的過程中，國家只是經費的補助者，一方面將服務供給者移交由民間部門，另

一方面則是極小化國家供給者的角色，強調政府使能者的角色。地方政府使能者的

角色可分三個層次來探討：（1）促使個人的發展：係指極大化個人的潛能並使其能

影響個人照顧計畫的設計和服務輸送方式，另也意味著致力於發展那些支持照顧者

的服務方案。（2）促使社區的發展，此種觀點較側重在集體行動上，包含兩個主要

的要素：（a）強調社區式資源的動員與支持（特別是非正式和地方志願部門），期能

助長社區參與和民主化的決策，（b）減少地方政府社會服務部門直接提供服務，強

化他們在決定和影響社區資源上的功能。上述兩個要素與社區社會工作的原則是一

致的，在此層次上，地方政府應體認到「容許新的使用居家照護為各國的共同經驗

所得，約可分成四個層面來分析：（1）病人方面：可得到繼續性、完整性之照護，

避免治療中斷，且可得到個別化、人性化之照護，提昇病人自我照顧能力，亦可減

少因長期留院引起之合併症；（2）家庭方面：避免家屬往返醫院及家庭，且可減少

家庭功能損害及工作、經濟上之影響，更可維持家庭完整性；（3）醫療系統方面：

理論上減少醫療費用支出，縮短醫院平均住院日，且延伸醫療服務提供至社區中；（4）

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醫學研究方面：持續追蹤病患，可得知完整醫療成效，不致因病患出院而中斷（熊

惠英，民 81）。

居家照護的成本效益一直為許多研究關心的議題，就理論而言，居家照護將許

多的醫療資源從醫院帶到個案的家中，它可以降低急性照護及長期照護機構的平均

住院日約 6-180 天不等（Siu, 1997）。但是若以總計資源耗費的節約而言，則意見分

歧，有些文獻認為居家照護較具成本效益，發現約可省下 3-9 倍費用。（Nielsen, 1972;

Watson, 1976; Mitchell,1978; Wu &Chu, 1995; 杜敏世、李鍾祥, 1990; Mann KJ., 1997），

但研究結果發現並未如此的也不在少數（Skellie, Mobley,1982; Jacobs, McDermott, 1989;

Stommel etal, 1993; Chiu,1997）；但 Cleafield, Drummond（1983）等人則有不同意見，

輕度失能者（Mild Disability）使用居家照護最便宜，中度失能者（Greater Level of

Disability）使用安養中心、護理之家最便宜，醫院照護與居家照護費用約相同；重

度失能者（Even Greater Level of Disability）則是採用住醫院為最便宜。小型團體出現

之餘地，且應避免大型、已健全發展的志願團體之獨占」的重要性；此外，經費補

助仍是一項妥適的機制。（3）促使市場發展，此一概念包含三個要素：（a）分離社

會服務部門購買和供給的功能；（b）支持私人部門和志願部門供給者活動的增加；

及（c）透過服務說明（specification）和契約訂定的程序來規範所有的服務供給者

（Wistow et al., 1994：133-137；引自呂寶靜，1999：217-218）。

除了經費的補助者、使能者及規範者的角色外，政府也應負責對服務品質的監

督和評鑑。政府可實施下列三項機制來確保服務品質：（1）申訴：可瞭解使用者對

服務的感受，不僅能評估服務可近性和有效性，也可同時檢視政策及資源配置的適

切性。（2）檢測：建立檢測單位，授權去檢查、報告和管理所有的服務品質。（3）

契約監督：監督和評估契約的過程通常是耗時費力的，因為服務本身的主客觀滿意

度之判準不易衡量，最好質性與量化的研究並重，研究人員也應該有相關的訓練

（Hughes, 1995: 8-12）。

第四節 服務提供策略

在先進國家中，雖然社區式服務受到重視，但是事實上並未成功落實回歸居家

和社區的照護模式，例如在德國和日本，仍具有超長住院濫用醫院資源的問題；加

拿大和澳洲的機構使用率仍然居高不下(OECD, 1996)。這些事實，不但和「在地老

化」的政策目標相左，且使各國想藉推行社區照顧以節約長期照護成本的希望落空。

因此如何提升社區式服務提供的效率與效益，乃成為近代先進國家長期照護的改革

重點。在各國檢討中一致發現，過去社區式服務的發展系因個案的需求而一一浮現，

欠缺完整規劃，常分屬不同體系，重疊散亂，當然效率不彰。因此研議管理式照護

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模式，增進各類社區服務間之統籌協調，給予服務需求者適切配套服務，並進行服

務執行評估等，乃成為各國近代長期照護改革的重要策略(Davies, 1995；Levi, 1997)。

在此改革重點下最常被提及的是：醫療和長期照護間之聯繫，以及個案管理制度。

一、醫療和長期照護間之聯繫

提供多樣化的住院後照護措施是降低住院日與醫療花費的有效措施，並可協助

病人從住院過渡到社區，增進功能恢復的有效方法。這些健康照護措施包括居家健

康照護（居家護理與家事服務），護理之家（提供復健服務），和復健機構（提供住

院後之恢復期持續的專業服務），讓專業的輔助視病患和家屬的狀況逐漸停止，而非

一旦出院必須由病患或家屬完全自己張羅，讓病患得到最適度的恢復，也讓急性醫

療資源得到最高效益的使用（Levi, 1997）。

美國自診斷關係群（Diagnosis-Related-Group，簡稱 DRG）實施以來，急性醫院

的住院日大幅縮短，在急性與長期照護系統之間又發展出次急性照護系統。在次急

性照護系統所服務的病人是在疾病的急性期之後或病情未完全進展到嚴重而急性的

階段者，情況屬於有潛在性的不穩定可能合併有其他疾病，檢查和診斷已完成，比

較不需要複雜高科技的儀器或醫療程序，但還需要專業醫療人員監控病情或中度的

醫療、護理或復健，所以病人的來源主要有兩種，一種是住醫院剛渡過急性期出院

者約占 80﹪，另一種是由社區入住，其病情未全進展到嚴重而急性的階段，如：有

蜂窩組織炎需每日多次靜脈注射，尿路感染但無其他合併症，或感冒合併脫水的老

人，約占 20﹪（Sternberg, et al., 1997）。資料顯示次急性單位的病人，之前住院的最

常見原因是中風，髖部骨折，肺炎，慢性阻塞性肺疾急性惡化，充血性心臟衰竭或

急性心肌梗塞，手術後留有傷口或功能衰退（deconditioned）（Levenson, 1998;

Sternberg et al., 1997）。目前我國住院日較長，病人的情況相當穩定才出院，故沒有

急性與次急性之分，但是每年浪費急性醫療資源卻是不爭的事實，在全民健保發生

財務危機，出院病患出院後的照護需求未獲滿足的現況下，發展次急性照護系統應

受重視。

二、個案管理制度

全美社會工作協會在 1987 年所編印之社會工作辭典中對個案管理之界定如

下：「個案管理係指由社會工作專業人員為一群或某一案主統整協助活動的一種過

程。在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝通與協調，而以團

隊合作之方式為案主提供其所需之服務，並以擴大服務之成效為其主要目的。當提

供案主所需之服務必須經由許多不同的專業人員、福利機構、衛生保健單位或人力

資源來達成時，個案管理即可發揮其協調與監督之功能。」

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謝美娥（1993）歸納出個案管理的特點如下：（1）其所處理的個案之問題是複

雜的，需要的社會資源與服務是多方面的。（2）個案週遭的資源與服務常缺乏協調，

以致效率低落，使用率不高而形成浪費。（3）它是一系列順序性而且彼此之間有關

聯的工作程序。（4）它需要一個主要工作人員（key worker）或系統管理人（system

agent）主其事，以避免形成多頭馬車。（5）它提供的是持續性的服務。（6）它最特

別之是完形觀（Gestalt），強調服務網絡與聯絡成員間的互動（Ballew ＆ Mink，1986；

引自謝美娥，1993：104-105）。

Austin（1992）主張個案管理的功能可就案主層次及服務體系層次兩方面來討

論。在案主層次的功能係在強調服務的整合，故重視個別照護計畫的訂定與執行。

至於在服務體系的層次上，個案管理者的主要職責則為資源的分配和控制，包括：

行政上的安排、建立機構間的網絡、設置或改變服務輸送體系等。個案管理者何以

需具備分配和控制資源之能力呢？一方面是為了確保案主需求能獲得滿足，故須提

供新的服務項目，而此種創新往往需要改變原有資源的配置方式；另一方面則在整

合服務時，個案管理者通常採用財務誘因之機制，因此個案管理者所任職的機構最

好具有分配和控制資源的法定權威。誠如Volurlekis ＆ Greene（1991）所強調的：

個案管理者應具備法定權威去購買和終止服務，方能達成適當的照顧提供、公平的

資源分配、及照顧整合之目標。

一般說來，個案管理之程序有（謝美娥，1993：122-123）：（1）)篩選個案、關

係之建立與評量。（2）照護計畫之擬定。（3）協調與執行。（4）監督、覆審與評估。

個案管理者（case manager）若從案主層次來分析，可扮演下列三項基本的角

色：（1）服務的協調者（co-ordinator）：此一角色的重點係為了案主利益去從事服務

管理，協調者的功能係在彌補訊息的缺乏、科層制的障礙、以及服務的不足。個案

管理者有必要時會協助案主與服務提供者作有效的接觸，並促成相關服務提供者之

間的溝通。更詳盡來分析，在扮演服務的協調者方面，個案管理者的角色有：資料

和消息提供者、協調者、服務評估者及服務品質的促進者、服務協調與整合者（Mount

＆ Zwernik, 1989；引自周月清，1993）。（2）諮商者（counselor）：個案管理者提供

案主情緒的支持，並促使案主去接受和使用服務。（3）倡導者（advocate）：個案管

理者在服務體系中為案主的利益去倡導，譬如促成案主能獲得現有的服務或促成新

方案之實施（Downing , 1985：147-148；高迪理，1990：51；謝美娥，1993：115-117）。

Moore（1990）歸納個案管理者的角色有：（1）使能者（enabler）：促使案主和其初

級團體的潛能極大化發揮，譬如促使個人使用其個人的資源去應付環境的挑戰，促

使家庭和初級團體有能力去擴充其照顧能力等；和（2）促成者（facilitator）：個案

管理者經過協商與聯繫，促成社會制度、組織機構與需要協助的個人間關聯（liaison）

24

之建立，譬如促成個人、家庭、初級團體與正式服務提供者進行有效之協商。除了

上述兩種主要角色外，個案管理者不僅需擔負評量（assess）案主的需求、能力和

資源之任務，而且還要發揮評價（evaluate）服務的功能。

又更詳盡來說，照顧管理的利益（benefits）有以下十項（DoH, 1999: 13-18）：（1）

一種以需求為導向的方法來評量和資源使用，並依個人需求訂做服務；（2）致力於

個人照顧計畫，具體化特定化所欲求的結果；（3）評量照顧管理和服務供給間的明

確責任分工，將服務使用者和供給者的利益分開；（4）將評量和購買/委託聯結的結

果產生較有回應的服務；（5）在法定部門和獨立部門間有較多的服務選擇；（6）使

用者、照顧者和實務工作者間的夥伴關係，讓使用者和照顧者對其所接受到的服務

能扮演較積極的角色；（7）改善（使用者）代表性和倡導的機會；（8）以較有效能

的方式來滿足弱勢族群的需求；（9）較大的照顧持續性，以及對使用者和照顧者的

較大權責性；（10）機構內和機構間的較大整合。

第五節 家庭照顧

不論古今中外，家庭照顧一直是長期照護最主要的資源，是各國長期照護關注

的焦點，不遺餘力於維繫家庭提供照顧。綜合過去對家庭照顧的支持策略包含財務

支持﹑勞務支持﹑與就業支持等，茲簡述如下：

財務支持策略大別為三類：（1）稅賦優待--例如日本提升照顧 70 歲以上老人家

庭的賦稅信用(tax credit)(Maeda and Shimizu, 1992)﹐照顧功能障礙老人者的免稅額

更高﹔美國照顧老人的花費可條列免稅(tax relief) (Doty, 1986)。（2）長期照護津貼

(Allowance)補助—可直接發給老人本人或其家庭照顧者﹐發給老人本人可增進老人

購買服務的能力﹐發給照顧者可補貼他們因照顧而損失的工作收入﹐英國的 Invalid

Care Allowance （ICA）就是一個例子﹔瑞典地方政府也以金錢償付的方式僱用放

棄工作﹐長期負起照顧責任的照顧者（Tornstam, 1992） ﹐於 1991 年共有 1 萬家庭

照顧者受僱（Davies, 1995）﹔德國於 1995 年實施的長期照護保險﹐也包含現金補

助方案﹐讓民眾在現金與實務間自行選擇。（3）提供照顧者社會安全保障--例如德

國將其提供的照顧算入個人的年金點數﹔澳洲通過 1995-96 照顧者年金（Carer

Pension in Australia）等。

勞務支持係提供社區與居家照護以支持家庭照顧者照顧老人﹐這類照護措施包

含﹕居家照護（個人照顧﹑生活照顧﹑與護理服務等)﹑喘息服務(respite care)﹑諮

商與支持﹑日間照護等四種方案。這一方面工作以英國做得最好﹐甚至成立全國照

顧者協會(Carers National Association)爭取各種照護者所需的支持﹔另外﹐在澳洲﹐

更將家庭照顧者納入服務團隊﹐參與需要評估與照顧計劃(Davies, 1995)。

25

支持照顧者繼續工作方案包含﹕彈性工時﹑帶薪或留職停薪照顧假﹑照顧者支

持團體﹑協助照顧者購買支持服務等。例如瑞典實行帶薪照顧假﹐總共得申請 30

天的顧親假﹐薪水由社會保險支付﹐1991 年有兩萬人享有此項優惠（Davies, 1995）；

英國與德國在照顧者因照顧而無法工作時﹐給予社會安全補助（social security

credit）。

上述給予照顧者金錢的幫助或給予服務支持?何者為佳？一直是一個爭議性的

政策議題。現金給付從 1960 年代在經濟合作暨開發組織國家（Organization For

Economic Co-operation And Developnment，簡稱 OECD）開始成長﹐至今瑞典﹑英國、

德國﹑與澳洲等均實施此一措施。雖然如此，多數國家對照顧者的現金給付措施持

保守態度，根據 Twigg (1996)的分析﹐支持服務優於金錢幫助﹐因為老人體衰已無

能力自行購買服務﹐如透過個案管理的制度﹐可給予老人最適服務﹐較易達到成本

效性；另外，近年由於機構式與社區式長期照護的發展﹐可以協助家庭照顧﹐因而

有減少現金給付的傾向﹐預期將來政策關心的重點會轉而放在如何保障工作年齡的

家庭照顧者的年金獲得。又在財政日益拮据的狀況下﹐未來照顧者支持方案的發展﹐

應在節約經費的考量下推展﹐因此應以提供補充性的服務為優先﹐而非替代性的服

務；且服務支持將優於金錢支持。各國的改革均重視照顧責任的歸屬﹐賦予家庭與

子女一些責任與義務﹐因此應重新界定家庭的照護責任﹐甚至探討代間的關係與兩

性間照顧的分工等。

第六節 財務支持

檢視國內外長期照護財務相關文獻，研究主題大致上包含幾個方面：財務方

式、長期照護費用推估、長期照護資源配置之分析、不同照護模式成本之探討、以

及增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準。

就財務方式而言，羅紀瓊和吳正儀（1995）分析八種長期照護財源籌措的方式

的優缺點，並對我國長期照護財源提出建議。其分析強調社政和衛政兩大長期照護

體系之相互配合，以及國家、社會、家庭或個人責任之劃分與釐清；以及修訂照護

機構設置標準、加強預防保健和對提供照顧的家庭給予補助；並鼓勵個人購買長期

保險與私人保險市場的開拓。而行政院衛生署（1996）亦曾經針對長期照護納入全

民健康保險給付各類方案進行財務推估；以及分析比較獨立保險財務或稅收支應方

式的優缺點。惟此兩項研究並未建議最適合的財務處理方式。

再就財務方式之意識理念選擇而言，主要有兩種不同思考路線。其一是社會救

助方式，部份美國學者檢討目前相關長期照護補助措施，認為選擇性的補助較具效

率。同時，建議接受醫療照顧者購買私人長期照護保險，並以照顧券（voucher）方

26

式提供，強調儘可能避免政府干預，即使干預亦以促進市場機能發揮為前提（Pauly

和 Zweifel，1996）。其二是從風險的角度來看長期照護的需要，比較分析不同長期

照護財務方式（私人和社會保險）。基於資訊不對稱、逆選擇和道德危險等因素之考

量，認為個人或市場並無法對抗（分攤）長期照護風險，唯有透過普及式社會保險

方式較能分散（攤）)風險。同時，也輔以私部門的年金附加保險或不動產抵押等方

案，補充公共長期照護財務的不足。其中，並提出長期照護財務改革的幾個方向，

包括：長期照護需要應被視為人生和老年的常態風險；保險對抗風險的功能較津貼

或救助方式為佳；長期照護需求者不應處於財務負擔的第一線；加強居家支持性服

務的提供；以及權衡政府的可負擔性。彼等建議為因應未來戰後嬰兒潮人口老化，

需考量公私混合的策略，而在公領域方面宜採行社會保險和放寬現有社會救助補助

資格條件的方式（Wiener et al.，1994；The Royal Commission on Long Term Care，1999）。

其次，部份研究考量財務穩定性、制度長遠性、資源配置效率、建立持續性照

護體系等因素，選擇採取社會保險方式處理長期照護的問題。其中，基於長期照護

以「生活照顧為主，醫療照護為輔」的特殊本質，研究建議長期照護保險應獨立於

全民健康保險。此外，針對長期照護公領域在生活、照顧和醫療部分的相關財務責

任加以定位，以「照顧」領域為核心，比較分析不同財務規劃方式的特質、優缺點

以及實施條件。基於社會福利體系間財務一致性，以及權利義務對等之考量，初步

建議長期照護財務制度的規劃宜採分立制之社會保險方式（曾薔霓 1998；王正、曾

薔霓，2000b）。

關於長期照護費用推估方面，就國外研究而言，Schmahl 和 Rothgang（1996）

針對德國公共長期照護保險的成本進行長期推估，研究發現有幾個重要影響因素：

（1）照護模式利用的選擇；（2）保費所反映的經濟成長情況；（3）照護費用的變動；

（4）所選擇的財務調整方式。相較這些因素，人口因素對於長期照護費用的影響不

大；研究建議未來任何相關長期照護支出和費率的預估，均應考量上述這些影響因

素。以及曾薔霓、王正（2000）之國內研究，基於照護本質和費用屬性差異性之考

量，認為長期照護保險財務宜與全民健康保險分開；並提供台灣機構式長期照護費

用未來發展趨勢推估的參考模式。其中，特別強調長期照護費用變化趨勢與動態調

整機制對於事前財務規劃的重要影響。

關於長期照護資源配置之分析，綜合老人照護意識、資源配置合理性、以及不

同家庭結構背後所衍生照顧理念之考量，認為長期照護資源的配置應以社區照護為

主，但仍不偏廢其他照護模式（曾薔霓、王正，199）。在後續的研究當中，作者們

認為應以未來之照護環境為考量，認為「在地老化」目標應為照護之規劃方向。由

於強調居家及社區照護將是未來長期照護政策的雙主流，因此長期照護財務結構與

27

給付水準之設計，需配合未來照護模式之主流趨勢（王正、曾薔霓，2000）。

就不同照護模式成本加以探討，張立功(1997)研究我國四種型態長期照護機構

（醫院慢性床、醫院附設護理之家、獨立型態護理之家、獨立型態安養之家）的經

濟效益，以成本效益與效果分析加以比較研究，發現四類型機構之成本效果分析則

以獨立型態護理之家的表現最好。林峰輝（1998）以南台灣地區為主要研究範圍，

針對照護系統中的居家照護、護理之家及日間照護，探討照護成本的差異。研究發

現在不同照護服務下，同一種疾病嚴重度的總照顧成本，在病患日常生活障礙程度

最嚴重者居家照護比護理之家明顯的較高，而在病患日常生活障礙程度較輕者則未

見有明顯差異，而且居家照護總成本有較低的現象。曾昭蓉（1998）比較居家照護

與機構式長期照護病患照護費用之差異，發現直接費用為居家照護組低於機構照護

組。但若將照護者收入減少及勞力成本之間接費用納入計算後，則居家照護組之照

護費用顯著高於機構照護組。而探討影響直接照護費用的因素方面，照護方式、年

齡、性別、教育程度、日常生活活動功能等五項有顯著影響。

就增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準而言，依照鄭文輝和沈淑

芳（1995）針對老人扶療養機構收費標準所進行之研究，發現就現行安療養機構收

費標準而言，依情況而有不同收費，每月 1,000 元至 30,000 元不等；生活用品及院

外就醫則另行個別收費。同時，其研究認為以目前有限的資料，尚無法估算具體可

供參考的合理收費標準。因此，建議為因應照護多元化趨勢，照護收費原則上應反

映成本，不宜訂定單一收費標準；同時補助政策宜優先放寬低收入標準，對低收入

戶老人直接提供差別性補助。

居家照護成本效益評估，以及關於居家照護納入全民健保可行性之研究顯示﹐

從醫療費用來比較﹐病情相當程度下﹐住院者費用遠較居家照護者為高。同時，研

究結論亦指出為減少長期住院所造成醫療資源浪費，全民健康保險給付應考慮將居

家照護納入(杜敏世、李鍾祥，1989；余玉眉、吳凱勳，1990)。惟此研究僅探討居家

照護的「醫療」費用部份之效益分析，未來應含括照護和生活部份，使居家照護之

效益分析更為完整。同時，亦有研究指出，滯留急性醫院較機構式長期照護相關費

用為高，長期照護服務的提供可節省部分醫療成本（邱亨嘉，1996）。

檢視國內目前長期照護財務相關文獻之研究主題，發現社政和衛政照護體系的

分立是重要議題，但卻缺乏具體財務機制的設計。亦即如何透過財務機制，結合社

會照顧和醫療照護以建立連續性照護體系的研究，非常缺乏；僅指出問題的重要性，

而無具體建議與策略。就財務方式而言，雖有不同理念的分析討論，惟如何配合各

國社會、經濟、政治、文化差異等因素，建構符合且適合本土國情的制度則無深入

探討。就長期照護費用推估而言，最重要的關鍵因素在於充分且完整的資訊取得；

28

惟我國這方面的資料尚付之闕如，難以進行精準而有效的財務規模估計。從長期照

護資源配置分析之角度切入，雖然已有部分的理念基礎，尚缺實證資料的支持，有

待努力。而目前不同(或新型)照護模式成本之探討方面，除了著重實務層面之研究，

關於模式之選擇應以我國照護意識型態與價值為最終規範考量。至於增加（或放寬）

現制的給付（或補助）範圍與水準方面，係基於現制之改革，屬於短期的政策，仍

須配合未來整體制度的考量與規劃。

29

第三章 研究目的與研究重點

第一節 計畫總目標

本計畫主要目的在進行我國長期照護體系建構前之前置規劃，提出具體策略藍

圖。

由上述世界主要國家長期照護發展經驗和我國民眾需求之分析可知，我國未來

長期照護體系應以「在地老化」（aging in place）為政策之總目標，在民眾居住的社

區內統籌資源的發展，提供在地居民全人照護，延長身心功能障礙者留住社區之時

間，方能有效滿足身心功能障礙者之照護需求，增進他們尊嚴獨立的生活能力，提

升生活品質。為改善我國長期照護問題，突破我國現有困境，追求服務提供的效率、

效益、與公正性，並具體落實前述總目標，我國長期照護體系應具體設定下列七項

子目標：

一、統籌社政和衛生資源，提供民眾整體連續性的長期照護。

二、保障民眾獲得多元性的長期照護服務，增進民眾選擇服務的權利。

三、營造社區式長期照護資源發展的有利環境，鼓勵民間參與。

四、優先提供居家支持服務，延長受照顧者留住家庭的時間，增進獨立自主的

生活品質。

五、提供家庭照顧者必要的支持。

六、建立管理機制，確保服務提供的效率與效益。

七、降低使用長期照護服務的財務障礙，減輕民眾負擔。

為使我國長期照護體系之建構能達到上述總目標和子目標，本前置規劃研究必

須進行我國未來各項資源發展、服務提供、管理機轉、財務制度建構等策略之研究，

俾利我國未來體系能夠朝上述目標邁進。具體而言，本研究將包含下列目的：

（一）研議社政和衛生體系統合推展長期照護業務之機制，增進資源統籌運用與全

人連續性照顧之提供。

（二）研議有利社區式長期照護資源發展體制，落實社區式資源之發展。

（三）推估全國各地區各類別長期照護的需要與需求，作為各地資源發展目標與服

務提供策略研擬之參考基礎。

（四）研議本土多元化長期照護服務設施發展策略，並推估今後 20 年的發展目標。

30

（五）研議各類長期照護服務人力的發展與留任策略，並推估今後 20 年的人力發展

目標。

（六）研擬有效服務輸送模式，提供民眾適切長期照護，並提升服務輸送之成本效

益。

（七）研擬全國長期照護網，均衡各地資源發展，並建立服務網絡，提升在地服務

之可近性。

（八）推估與預測長期照護成本，將在資源發展與服務補助的條件下，實際觀察民

眾服務的使用行為，提供實證之推估基礎。

（九）研議財源籌措策略，協助建構長期照護財務制度，並研擬其與我國其他相關

福利措施間之聯繫架構。

（十）研議長期照護體系的管理與資訊系統，協助體系之有效運作，持續提升服務

品質。

（十一）完成上述規劃策略之社區實驗測試，評估實驗成效，並依實驗結果修正上

述研議事項。

（十二）根據上述研究規劃成果製作教材，全面提升我國長期照護理念，俾利體系

建構時之全面推廣。

（十三）以實驗社區為基礎，建構我國長期照護示範中心之雛形，肩負教學觀摩、

研究、與發展之功能。

（十四）評估長期照護體系的建構和我國社會醫療環境的相互影響關係，以供訂定

細部規劃與執行策略的參考。

（十五）歸納分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗，增進我國體系建構

之國際觀。

31

第二節 分年目標

本計畫將分三年完成，第一年的主要目標在進行基礎規劃和社區實驗之前置作

業；第二年之主要目標除進行社區介入計畫外，並進行全國長期照護供需與資源評

估；第三年主要目標為進行實驗計畫成效評估，並根據所得實證資料修訂各研議事

項，提出全國發展策略藍圖。

第一年之目標

一、建立社政與衛生相關學者、中央與地方行政人員，以及民間團體等互動合作模

式。

二、彙整與分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗。

三、研提與實驗有利社區式長期照護設施與人力發展法制。

四、研議我國適切長期照護設施的類別與發展策略：

(一) 現有設施的檢討與修訂

(二) 新型設施的發展規劃

五、界定本籍與外籍照顧服務員、志工、兵役替代役等長期照護相關人力的工作內

容，作為人力發展策略參考基礎。

六、長期照護需要評估工具的發展與測試，供第二年進行全國長期照護需要評估之

用。

七、研議跨專業分級轉介服務模式並測試其可行性，釐清相關專業之功能與角色，

建立專業整合模式，以增進服務提供之成本效果。

八、研提長期照護服務補助內容，作為第二年於實驗社區中實施依據。

九、評估急性後期病人之長期照護需求，作為修訂全民健保給付之實證參考資料，

促進長期照護和急性醫療間之聯繫。

十、檢討我國長期照護相關財務現況，建議資源有效分配方案。

十一、完成實驗社區服務介入前之各項準備工作：

(一) 建立實驗社區運轉模式，包括與地方行政機關以及民間團體間之合作互動

模式。

(二) 進行宣導與溝通，介紹實驗內容，爭取社區對本計畫之認同與參與。

(三) 實施有利社區資源發展法制，動員民間力量，發展各類現有和新型服務設

施。

(四) 評估社區相關服務資源，建立服務網絡。

32

(五) 測試跨專業分級轉介模式。

(六) 篩選社區內長期照護需要人口，掌握服務對象資訊。

(七) 實驗前基礎資料之收集，供將來評估實驗成效之用。

第二年之目標

一、繼續收集分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗。

二、研究長期照護體系與國民年金、健保相關財務制度間之配合。

三、評估全國各地區各類別長期照護的需要與需求。

四、推動實驗社區介入計畫，測試各項規劃策略的實際可行性並做必要之修正，包

含：

（一）建構社區工作模式，包含本計畫小組成員、地方行政人員、和社區民間

團體、服務提供者間之互動合作。

（二）實施有利社區式長期照護設施與人力發展之法制。

（三）發展設施與人力。

（四）建構社區長期照護網絡，包含單一窗口和跨專業分級轉介服務模式。

（五）建構社區長期照護資訊與管理系統。

（六）實施修訂後之急性後期照護給付和長期照護服務補助方案。

五、研討本計畫產出之長期照護經驗。

第三年之目標

一、增進國際長期照護推動經驗的交流與互動，與國外長期照護領域之專家學者互

訪，共同研討本計畫執行成果。

二、推估未來 20 年各類長期照護人力與設施的發展目標。

三、推估未來 20 年長期照護所需經費。

四、完成實驗社區介入後之後測評估，並與第一年前測資料比較，評估社區實驗成

效，包含：

(一) 設施發展情形與服務提供者評估。

(二) 人力之發展與留任情形。

(三) 社區服務網絡與跨專業分級轉介模式之運轉情形。

33

(四) 資源發展和服務補助下之服務使用行為。

(五) 服務可近性、品質、和成本評估。

(六) 社區民眾參與與滿意度等。

五、評估長期照護體系的建構對醫療和社會福利服務需求和資源分配之影響。

六、研提全國長期照護體系建構之相關策略，包含：

(一) 有利社區式長期照護設施與人力發展之法制，補助策略之修訂建議。

(二) 人力與設施發展策略。

(三) 長期照護網之建構策略—跨專業分級轉介模式、長期照護資源之地理合

理分布建議等。

(四) 中央與地方行政組織與人力配置建議。

(五) 研提長期照護服務給付策略，包含全民健保急性後期照護給付之修正、

長期照護服務補助內容與標準。

(六) 資訊與管理系統建構策略。

(七) 品質評估與改進策略。

七、製作教材，俾利教育推廣。

34

第四章 研究方法與步驟

為求所提各項體系建構策略之具體可行，本研究之設計，除進行各項發展策略

之研究規劃外，並同步進行實驗社區試辦計畫，不但可評估各項規劃方案在實驗社

區中之推行成效，據以修正各項發展策略；並可以獲得實際操作經驗，據以製作教

材，以利全國推廣。

本研究體系建構規劃內容將參考圖一長期照護體系模式，包含政策原則、資源

發展、財務支持、組織管理、和服務提供等策略之規劃。

圖一 長期照護系統模式

由於我國多年來長期照護業務之行政管理體系分歧，資源無法統籌有效利用。

政策

資源

正式/非正式

人力與設施

組織與管理

服務提供

居家式

社區式

機構式

經濟支持

35

為求突破此一困境，本研究強調跨領域專家與跨部會行政人員研究團隊組成之規

劃，以利各方意見之融合，促進全方位策略的規劃。

又由於世界上許多先進國家的長期照護體系之建構已有多年經驗，近年來更是

頻頻投入大量改革工作，其豐富的經驗，是本研究規劃不可錯過的參考重點。為能

擷取他們的精華，避免他們曾經遭遇的缺失，本研究將研討世界主要國家長期照護

經驗，供策略規劃之參考，以求將來體系建構之前瞻性，符合世界潮流。

長期照護體系是社會體制中的一環，因此本研究應探討其建構和社會環境間的

互動關係，供將來全國體制建構決策之參考。以下將概述研究團隊之組成、國外經

驗研討、體系建構之社會影響、資源發展、服務提供、組織管理、財務支持等策略

之規劃方法、以及實驗社區之研究設計：

一、組織研究團隊

由於本研究同時兼負研究與實務工作，因此研究團隊必須包含學者專家與

行政人員。在學者專家方面，為求跨領域意見與特長之貢獻，本研究團隊包含：社

會工作、護理、財經、衛生政策與管理等領域專長（請參照第陸章及第柒章--研究

規劃團隊）。

以上僅為團隊之基本成員，將在研究進行中，視主題之需要，邀請更多相

關領域之學者專家參與。

二、研討世界主要國家長期照護經驗

將採文獻探討、實地考察、與邀請國外學者專家前來研討與指導等方式進行之。

由於各國長期照護政策受其社會福利體制影響至鉅，因此擬研討澳洲、日本、加拿

大、美國、及歐洲國家等不同社會福利體制國家，協助本研究了解不同社會狀況下

之長期照護決策。

在文獻探討部份，本研究主持人等曾接受行政院研究發展考核委員會委託，於

1998 年出版「配合我國社會福利制度之長期照護政策研究」，其中彙整瑞典、英國、

德國、澳洲、加拿大、美國、日本等國之長期照護政策重點（吳淑瓊等；1998）。本

研究將在此基礎上，繼續收集各國相關文獻，尤其是他們近年在政策和技術上的改

革經驗，更是資料收集的重點，將彙整分析，供本研究規劃之參考。

由於文獻收集範圍有限，尤其非英語系國家之資料收集不易，再加上本研究的

任務包含實務運作模式之規劃，因此也將赴國外參觀訪問，實地深入了解其決策過

程和實務運作細節。

36

為充分與國際經驗互動，在本研究具初步成果時，將與國外專家學者互訪，共

同研討，並請益對我國規劃之修正意見，促進本研究規劃之國際觀。

三、評估長期照護體系建構對社會之影響

長期照護體系的建構對社會的影響極廣，首當其衝的是衛生與社會福利服務。

目前的醫療服務和全民健保如何與未來長期照護體系配合，將是討論重點；社會福

利服務也勢必受到衝擊而必須調整。在財務方面的衝擊更是本研究規劃不可忽略的

重點，國民年金體系的配合、民眾負擔能力、和體系建構對整體社會資源需求等均

必須列入考量，因此本研究在這方面的探討重點如下：

（一）體系建構後對民眾長期照護服務需求與負擔能力的影響。

（二）體系建構在社會資源中獲得的分配比率的變遷趨勢。

（三）長期照護與年金、健保相關財務制度的配合。

（四）長期照護體系建構對醫療與社會福利體系的影響。

四、評估全國各地長期照護服務的需要

為提供將來全國設施與人力之發展目標，本研究所提供之長期照護需要推估數

字不但要具有全國代表性，並且需要詳細到每一個基層社區之需求，方能了解在支

持「在地老化」之政策目標下，未來各地區的資源發展需求。由此推估需求可知，

本評估工作必須深入全國各鄉鎮市區，動員之廣可想而知；再加上身心功能障礙的

盛行率並不高，因此必須篩選大量樣本方能篩出的少數的罹患者，成本十分昂貴。

為此，本研究主持人早在一年多前即開始規劃，已在擔任行政院社會福利推動小組

委員的任務上，協助主計處在我國 2000 年底的全國戶口普查納入簡易身心功能障礙

篩選項目，預期可初步篩選出全國人口中可能具有長期照護的需要者。目前本研究

主持人已經協助設計簡易功能篩選量表，包含 ADLs 和 IADLs 活動項目，並已納入

普查的個人調查表之中。另外也和主計處初步溝通將來電腦檔之使用事宜。

但是簡易篩選量表只能發現可能需要服務的個案，不但無法得知是否確實需要

協助，更無法詳細了解所需服務的內容。因此乃採兩階段篩選策略，以上述人口普

查當作第一階段篩選，找出疑似長期照護需要個案；再從每一鄉鎮市區篩選出的個

案，隨機挑選樣本，進行第二階段細部評估，以了解個案在醫療、復健、護理、生

活、社會照顧等方面之需要，期能獲得全國各鄉鎮市區各類長期照護服務的需要資

料。第二階段評估將與行政院衛生署家庭計畫研究所合作進行，藉重該所精良調查

研究團隊人力，確保回收資料之品質。

37

五、研議資源發展策略

資源發展包含設施資源和人力資源發展策略之研議，分別簡述如下：

（一）研議設施資源發展策略

本計畫設施資源的發展策略應能支持長期照護體系「在地老化」的政策總目

標，並增進多元服務選擇、延長個案留住家庭社區時間、支持家庭照顧等子目標之

達成，因此，將包含下列研議重點：

1.研議有利社區式設施發展的法制

由前述文獻探討可知，欠缺相關法制的鼓勵與支持是我國長久以來社區式照顧

之所以不能發展的主因，因此研議資源發展策略的第一步應先研議有利社區資源發

展的相關法制。將包含現有相關法規、規劃方案、與補助辦法等之檢討與修訂。

2.探討我國理想設施類別和配置比率

服務設施的發展不但考量目前民眾的需求，更需配合未來的需求變遷。為使所

提策略能具有前瞻性，本研議方法將探討我國體系應包含哪些服務類別，再根據上

述民眾的需要變遷，推估未來我國各地區服務設施的發展目標。因此本項研議將包

含下列重點：

(1)檢討現有設施—在提出任何設施發展計畫之前，應先評估現有設施，了解其

功能、民眾的接受程度、服務成效等，藉以提出興革意見，並進行實驗試辦，

了解實際可行性。

(2)開發新型服務設施—先進國家發展社區式服務歷史悠久，發展種類眾多但尚

未引進國內，本計畫將挑選最受近年各國長期照護改革計畫青睞之服務設

施，製作營運指引，號召民間力量，共同實驗試辦發展之。

(3)訂定我國各類服務設施配置比率—在獲得現有和新型設施發展經驗後，將參

考國外各類設施配置比率、本實驗研究中我國民眾使用資料、以及社區照護

優先的原則下，訂定各類設施配置比率。

3.探討各類設施之合理地理分布

為增進設施之地理可近性，達到以在地設施服務在地民眾之目標，將依生

活圈劃分全國長期照護分區，引進上述全國各地區長期照護需要資料，估算各

分區之需要量，據以估算各分區之設施需求量。

4.建議未來 20 年各類設施之發展目標

根據上述民眾各地區之需要推估和設施發展類別資料，估算我國未來發展

38

目標，將參考我國人口、社會經濟、家庭功能，民眾照顧與被照顧意願的變遷

推估之。

（二）研議人力資源發展策略

長期照護服務所需人力範圍甚廣，本研究將研議下列人力之發展策略：

1.專業人力之發展

包含醫事、社工、和管理等專業人力，為求節約成本和品質之提升，將發展

跨專業分級轉介模式，確定各專業在此分工合作模式中之業務範疇，並在進行實務

測試後，制定工作指引和各專業之教育培訓教材，供未來教育推廣之用。本跨專業

分級轉介模式之發展，將由助於個案管理模式之建立，並可改進目前衛生署正在推

廣之長期照護示範中心業務，促進長期照護管理式服務基礎之建立。

2.本籍照顧服務員之發展

照顧服務員是長期照護需求最大的人力，將透過文獻、訪問，和座談會研討，

研議其培訓與留任策略，並在實驗測試後修訂之。

3.外籍照顧服務員之管理

將研討外籍服務員之合理服務範圍、應具備之語言和照顧技術、可佔就業市

場之比率、以及其對我國勞力市場之衝擊，據以研議外籍照顧服務人員引進和管理

策略。

4.志工人力的發展

檢討過去志工招募、培訓、留任、組織管理等問題，訂定志工適合之服務項目，

並經實務測試後，訂定未來發展策略。

5.兵役替代役的引進和管理

兵役替代役方案於今年上路實施，本研究將觀察其實施狀況，並研討其可能引

進之各類專業人力在長期照護中之角色與功能。將在實驗社區中引進該類人力試行

之，藉以發展其培育管理策略。

6.推估上述各類人力之需求並提出培訓管理策略

將參考前述長期照護需要推估數據，推估未來 20 年各類人力之需求量，並規

劃各類人力之訓練課程、培訓教材、與管理方案等。

六、研議服務提供策略

為掌握服務提供的效率與效益，落實社區照顧之目標，增進服務的適切與可近

39

性，本項研究重點工作包含：

（一）建立以社區為主機構為輔的服務提供共識

為配合長期照護體系「在地老化」之總目標，服務提供應盡量以居家和社區式

的照顧為主，本研究不論在設施發展、人力發展、和服務補助辦法的規劃中，均以

鼓勵優先提供居家和社區式服務為導向，並將於實驗社區建設社區照顧之具體模

型，供全國各階層人士之觀摩、教育、與推廣，期能達到社區照顧之共識。

（二）研提跨專業服務團隊分級轉介制度的建構策略

在人力發展一節中，已提及如何透過跨專業團隊分級轉介模式理念，釐清各專

業之功能與角色，本節將進一步研議本制度的建構策略，從收案、評估、計畫服務、

引進服務、監測服務提供、到結果評估等之管理性服務制度，整合資源有效提供服

務，促進民眾連續性照護之獲得。

將引用先進國家個案管理經驗，召開跨專業專家座談會，初步研議制度雛形，

並在實驗社區中進行測試，提供各專業的互動經驗，獲得實際運作經驗，提出具體

建構策略。

（三）研議社區資源網絡建構策略

為配合跨專業團隊分級轉介制度的需求，本研究將於社區中，進行資源連結建

檔工作，方能確保供應面和需求面的有效媒合，充分發揮各類服務提供的效用。將

於實驗社區中測試社區資源評估、連結、和建檔工作，再依此經驗提出社區資源網

絡建構策略。

七、研議管理機轉之建構策略

（一）研議品質監控策略

將彙整國內外文獻資料，從結構、過程及結果等三個向度制定機構和居家式服

務品質評估指標，並參考先進國家經驗，研擬品質評鑑制度，並於實驗社區測試。

（二）長期照護管理中心

將延續本計畫主持人過去建構長期照護管理示範中心之經驗，研擬建構長期照

護管理中心，執行資源整合、網絡建構、個案管理、、跨專業分級轉介、品質監控

等業務，以落實管理式服務之提供。

（三）電腦資訊系統

研擬上述管理業務所須之電腦資訊系統，並研擬長期照護與全民健保資訊連貫

40

系統，以增進服務連貫性及資源的有效使用。

（四）行政體系

依本研究實驗經驗，研議長期照護體系建構後之政府行政組織，包含各級主管

機關及其所需人力配置；將建議配合政府組織改造，進行組織修編、人力擴充、人

力培訓等策略。

八、研議財務支持策略

本財務支持策略研擬步驟將先由目前我國相關財務現況分析開始，先了解我國

財源投入和分配的現況與問題，研提修正意見。接著，再行規劃未來理想的服務補

助模式，並在實驗服務補助觀察民眾使用行為後，估算長期照護成本，最後再根據

實驗所得資料，研議財源籌措方案等，供整體財務制度建構之參考，改善民眾接受

照顧之財務障礙。

（一）檢討我國長期照護相關財務現況

將檢討全民健保以及各級政府的老人福利、身心障礙福利中有關長期照護的預

算金額、收案條件、給付標準、或補助辦法以及資源配置適當性等；研議合理使用

方案，納入社區小範圍實驗其適切性後，供全面推廣參考。

（二）設計適切服務補助辦法

長期照護需要者的需求包含：健康醫療、個人照護、住宿生活等三大方面。由

於醫療需求大多已由全民健保涵蓋，住宿生活是每一位國民均有的需求，並非長期

照護需求者的特別需求，因此本研究應將放在個人照護需求部分之財務支持；又因

目前全民健保對急性後期給付部份並不理想，阻礙復健機會，且無法滿足支持性醫

療需求，如何改進也將是本計劃的改進重點。補助辦法的設計，將以優先支持社區

式服務、成本效益、節約成本等為考量重點。

（三）估算長期照護成本

長期照護成本是規劃財務制度的必要資料，但由於我國長期照護設施有限，財

源亦尚未引進，因此無法由目前服務使用資料推估長期照護之成本。本研究為能改

善，提供有用推估數據，將在實驗社區多元化資源發展的環境下，試驗上述服務補

助模式，觀察民眾之使用行為，再依此推估全國體系建構後所需之成本。

（四）研議財源籌措策略

觀全世界之財源籌措方案包含：稅收、社會保險、私人保險、儲蓄帳戶等，均

將納入探討範圍；同時，除醫療健保外，長期照護與國民年金、社會救助、生活津

41

貼等不同財源之適當配合，亦將深入探討。

九、實驗社區規劃設計

實驗社區是各規劃測試重鎮，關係本研究整體規劃之成敗，務必審慎設計以確

保其有效營運。歸納實驗社區將包含四大方面工作，分述規劃設計方案如下：

（一）實驗社區之選擇

由於城鄉需求和社經環境差異極巨，因此將選擇兩處實驗社區，分別代表城區

與鄉區，將依照地理位置，面積/範圍/人口數，行政資源（地方政府支持，行

政人員素質與意願），服務資源（急性醫療與長期照護的現況與發展，包含設施與

人力），社區參與程度（財團,社團與志工），人口特質（年齡結構，家庭結構，

教育程度，經濟能力）等條件，選出兩個分別代表都市與鄉村的社區。社區之選擇

應盡量和台灣其他地區之社區類似，方有利將來推廣。

又因評估實驗成效需要，每一社區預計長期照護需要人口樣本為 1,000 人，依

目前社區老人功能障礙盛行率約在 10%左右（吳淑瓊、張明正；1997），估算挑選社

區人口數約在 10 萬人左右。

但因在社區中建構社區式長期照護服務體系，在我國仍屬首創，許多技術仍待

克服，需要研究團隊的密集參投入，因此希望選擇交通可近性高的地區，方便密集

介入，確保推行品質。另外，由於其為我國首創，因此不宜選擇社區資源十分貧乏

地區，方能有利技術之研發，而在完成模式建構後，再行推廣。

（二）建構營運工作機制

有效營運工作機制得建構是實驗工作推展的基礎，為建構此項機制，本計畫將

致力於三方面工作：

1.建立與地方政府的夥伴關係--除挑選地方政府支持度高的社區外，於研究進行

中務必克盡溝通之責，和地方行政人員共同研討運轉模式，並盡量協助克服

技術難題以及分攤因實驗計畫所產生之行政負荷。

2.和社區內民間團體、社團、服務提供者建立夥伴關係—爭取認同，並參與技術

與資源的開發，提供服務，建構社區服務網絡。

3.與社區合作夥伴進行公關、溝通、宣導工作—爭取民眾了解、認同、與參與。

（三）實驗工作內容

將進行上述各項規劃策略之實測工作，包含：有利社區式資源發展法制案、各

42

項新舊設施開發營運、各類人力發展管理、跨專業分級轉介模式、服務網絡建營運、

服務品質監控制度、資訊與管理系統建構、以及急性後期與照顧服務給付策略等之

實驗。除此之外，並評估各方案之實驗成效，據以研議各方案之修正案。

（四）實驗成效評估研究

將於資源發展與服務補助的前後進行兩次調查評估(分別於地本計畫第一年和

第三年實施)，比對前後兩次調查結果，以分析實驗結果。以下為兩次評估研究之設

計：

1.目的

(1)於實驗介入前，篩選社區中需要長期照護服務之個案，評估其服務需求，俾

便服務之介入。

(2)於實驗介入後，評估服務和財源引進後之影響。包含服務發展與提供情形、

民眾服務使用行為、社區參與等。

(3)收集實驗前後測資料，建立實驗社區基本資料庫，不但可供個案管理與服務

提供使用，並可做為各項長期照護服務成效評估之基礎資料，可能引用於下

列評估：

a.社區民眾對照護的滿意度與意見。

b.社區長期照護需求的預估。

c.長期照護費用估算。

d.服務網路，資源整合模式，與資源利用的改變。

e.實驗介入對社區長期照護設施資源(類別、數量、服務內容)的影響。

f.實驗介入對社區內長期照護設施經營成本及策略的影響。

g.實驗介入對社區功能障礙者的影響, 包含生活品質，含生理、心理、

及社交層面，長期照護服務的使用, 含機構式及居家服務，醫療

照護的使用, 含門診, 急診, 及住院，對實驗社區照護模式的滿意

度以及建議。

h.實驗介入對家庭照護者的影響，包含照顧負荷的改變，照護內容的

改變，滿意度及建議。

2.樣本：

本研究將選擇城鄉兩個社區進行實驗計畫，預計每一個社區具有 10 萬人口，估

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計約有 800-1000 為身心功能障礙者和他們的家庭照顧者，將是本實驗的服務標的人

口。

3.資料收集內容：

(1)家戶基本調查。

(2)需要長期照護之個案和其家庭照顧者之服務需求與使用現況調查。

(3)身心狀況複雜個案之跨專業評估。

(4)社區一般民眾之態度和滿意度調查。

4.實施方法：

(1)評估工具設計：依文獻回顧和專家意見設計問卷，並召開跨專業團隊會議設

計專業評估標準。

(2)資料收集與測量變項：採面對面和電話訪問法，並對複雜個案進行專業評

估。所得資料將鍵入電腦檔，以利分析和追蹤。測量變項相關資料請參照附

件七--實驗社區實驗前資料收集資料。

(3)資料分析：將使用 SPSSPC 統計軟體進行資料分析。

十、製作教材俾利全國發展

本先導計畫是全國體系建構之前置作業，因此負有經驗傳承的任務，所有研究、

規劃、和實驗的過程與結果，均是未來全國各地學習的重點。為能順利推廣，將隨

研究的進行，製作各類教材，供未來教育、培訓、觀摩之用。

又由於未來老年人口變遷快速，因此長期照護體系應具有求新應變的能力。因

此本研究將以兩個實驗社區為基礎，建構我國長期照護示範中心之雛形，負起長期

照護教學、研究、與發展之任務。

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第五章 研究發現

第一節 建立跨層級跨領域團隊之作業模式，並進行溝通聯繫

為順利推展規劃與實驗工作，本計畫必須建立跨層級跨領域之工作模式，以利

聯繫協調。因此本計畫已建立下列聯絡協調機制：

一 成立行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組

其功能為建立中央跨部會行政單位、先導計畫、實驗所在地方政府間之聯繫

協調管道。本小組設置要點如下：

一、行政院（以下簡稱本院）為推動長期照護體系之建構，特在本院社會福利推

動委員會下，設置長期照護專案小組（以下簡稱本小組）。

二、本小組任務如下：

執行建構長期照護體系先導計畫，包含規劃、研究、與社區實驗等業務。

三、本小組置委員十四至十八人，其中一人為召集人，由國立台灣大學衛生政策

與管理研究所教授吳淑瓊擔任，其餘委員由左列人員兼任，任期一年。

（一）行政院第一組組長。

（二）內政部社會司司長。

（三）行政院衛生署醫政處處長。

（四）行政院主計處第一局局長。

（五）行政院經濟建設委員會人力規劃處處長。

（六）台北縣副縣長林萬億。

（七）嘉義市陳永豐主任秘書。

（八）學者專家六名。

本小組每月開會一次，必要時得召開臨時會議，由召集人為主席，召集人

因故不得出席時，得由委員互推一人代理之。

委員應親自出席前項會議，但由機關代表兼任之委員，如未能親自出席

時，得指派代表出席。

本小組開會時，得邀請學者、專家、相關機關、機構或團體派員列席

四、本小組置工作人員若干人，辦理相關行政協調事宜，其中部分人員由本院秘

書處、衛生署、主計處、經濟建設委員會、內政部、實驗社區所在地方政府

指定人員派兼之。

五、本小組委託召集人任職之學術單位承辦相關業務，並得置工作小組。

六、本小組委員及行政兼職人員均為無給職，但非屬本機關人員得依規定支給兼

職交通費。

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二 成立實驗社區推動委員會

為暢通先導計畫、實驗所在地方政府、和地方民間之聯繫管道，並整合三分力

量供同推動實驗社區業務，已在台北縣政府和嘉義市政府下分別成立實驗社區推動

委員會，其設置要點如下：

一、嘉義市政府為執行行政院社會福利推動小組長期照護專案小組（以下簡稱專案

小組）「建構長期照護體系先導計劃（以下簡稱先導計畫）」之社區實驗計畫，

乃成立長期照護實驗社區推動委員會（以下簡稱本委員會）。

二、委員會之任務為落實先導計畫各項規劃案於嘉義市實驗社區實驗試辦業務之推

動，包含下列各項：

（一）審查實驗社區執行計畫，以確保先導計畫之目標順利達成

（二）監督實驗社區執行計畫之進度。

（三）負責實驗社區地方政府跨局處、中央政府與地方政府、政府與民間團體

間之行政協調。

（四）整合地方政府、先導計畫與民間相關資源，共同規劃與執行。

（五）評估實驗社區執行計劃成效，協助進行階段性修正。

（六）其他經專案小組授權之相關事項。

三、本委員會置召集人二名，由實驗社區所在地方政府首長及先導計畫主持人共同

擔任，委員十三至十五名，除召集人為當然委員外，其餘由左列人員兼任，任

期一年：。

（一） 專案小組委員三名。

（二） 嘉義市政府社會局局長。

（三） 嘉義市政府衛生局局長。

（四） 嘉義市政府主計室主任。

（五） 嘉義市政府企劃室主任。

（六） 嘉義市東區區長

（七） 嘉義市西區區長。

（八）嘉義市民間團體代表二至四名。

四、本委員會置執行幹事三人，由專案小組研究員、嘉義市政府社會局社會福利課

課長及衛生局醫政課課長兼任，辦理本小組有關業務。

五、本委員會每月開會一次為原則，必要時，得召開臨時會議，由召集人為主席，

召集人因故不能出席會議時，得指定委員一人代理之；由單位代表兼任之委員

不克出席會議時，得指派代表出席。

六、本要點經專案小組審查通過後實施，修正時亦同。

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嘉義市實驗社區推動委員會委員會名單

委員職稱 姓名 現職

召集人 吳淑瓊 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組召集人

（台灣大學衛生政策與管理研究所教授）

召集人 陳麗貞 嘉義市代理市長

委 員 陳永豐 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員

嘉義市政府主任秘書

委 員 呂寶靜 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員

（政治大學社會學系教授）

委 員 王 正 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（中正

大學社會福利研究所教授）

委 員 戴玉慈 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（台灣

大學護理系教授）

委 員 饒嘉博 嘉義市政府社會局局長

委 員 吳素菊 嘉義市衛生局局長

委 員 賴俊哲 嘉義市政府主計室主任

委 員 徐永燦 嘉義市政府企畫室主任

委 員 曾漢洲 嘉義市東區區長

委 員 馮德勝 嘉義市西區區長

委 員 陳誠仁 嘉義市基督教醫院院長

委 員 陳美惠 聖馬爾定醫院院長

委 員 王丹江 嘉義榮民醫院院長

委 員 胡雅雄 行政院衛生署嘉義醫院院長

委 員 洪金綉 嘉義市護理師公會理事長

執行幹事 洪金蘭 嘉義市政府社會局福利課課長

執行幹事 江武宗 嘉義市衛生局醫政課課長

執行幹事 陳正芬 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組執行秘書

47

台北縣實驗社區推動委員會

委員會名單

委員職稱 姓名 現職

召集人 林萬億 臺北縣政府副縣長

召集人 吳淑瓊 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組召集人

（台灣大學衛生政策與管理研究所教授）

委 員 張 媚 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員

（台灣大學護理系教授）

委 員 莊坤洋 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員

（臺北醫學大學公衛系教授）

委 員 曹愛蘭 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員

（臺北縣政府勞工局局長）

委 員 李龍騰 臺北縣政府衛生局局長

委 員 楊素端 臺北縣政府社會局局長

委 員 駱清秀 臺北縣政府主計室主任

委 員 陳美秀 臺北縣政府研考室主任

委 員 邱 郎 臺北縣三峽鎮鎮長

委 員 許元和 臺北縣鶯歌鎮鎮長

委 員 陳榮基 財團法人恩主公醫院院長

委 員 劉玉樸 財團法人伊甸基金會三峽服務中心主管

委 員 劉新丁 三峽鎮老人會理事長

委 員 王坤松 鶯歌鎮老人會理事長

執行幹事 楊儒源 臺北縣政府社會局老人福利課課長

執行幹事 高淑真 臺北縣政府衛生局保健課課長

執行幹事 蔡宗學 行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組研究員

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三 邀請國內相關學者專家共同參與規劃，增進全國共識

本計畫考量我國長期照護制度尚在起步階段，為求設施之多元與先進，將引進

他國新型設施，實驗其可行性，再與現有設施整合，研議我國未來長期照護設施類

別理想藍圖。第一年度進行之新型服務設施研議方案包括照顧住宅、多層級照護機

構、失智老人日間照顧模式、居家復健服務、長期照護跨專業合作模式、緊急救援

系統及家庭托顧服務等，負責委員、偕同研擬委員以及徵詢意見之專家學者名單如

下：

參與成員 照顧住宅

失智老人日

間照護模式

跨專業合作

模式

居家復健 緊急救援系統 家庭托顧

服務

負責委員 吳淑瓊 張媚 張媚 戴玉慈 呂寶靜 曹愛蘭

協同研擬 謝美娥

陳敏雄

徐亞瑛 吳淑瓊 胡名霞

毛慧芬

專家學者群 預定邀請

老人福利推動聯盟

殘障聯盟

長期照護專業協會

杜敏世

楊培珊

沈慶盈

湯麗玉

楊培珊

賈淑麗

呂淑貞

翁瑞亨

羅均令

林光華

金惠敏

吳玲娟

蘇興中

研究員

研究助理

陳正芬

陳鳳音

李建嶢

呂以榮

何敏淑

何敏淑

陳正芬

何敏淑 楊雅嵐

陳正芬

蔡宗學

黃瓊妙

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四 舉辦說明會

新型服務模式說明討論會

（一）目的：本計畫須建構社區照顧網絡，為增進社區服務模式多元化，本計畫擬

進行多項新型服務模式之發展計畫。今本計畫雖已擬定各項服務發展

計畫規劃草稿，但為求具體可行，乃召開本會，冀與會人員能對方案

給予批評指教，修改窒礙難行之處，俾利將來於實驗社區測試成功，

供全國觀摩。

（二）時間：民國 90 年 6 月 5 日(星期二)上午 9:00-12:00

（三）地點：台大護理學系二館四樓會議室（徐州路 1 號）

（四）出席人員

內政部社會司老人福利科李貴榮科長、內政部社會司莊金珠編審

行政院衛生署陳秀玫技士、台北縣社會局老人課王秀娥課員

嘉義市衛生局吳素菊局長、嘉義市衛生局江武忠課長

台北縣衛生局彭美琪課員、創世社會福利事業基金會郭玉竹護理長

中華民國長期照護專業協會張淑卿秘書長、台北市職能治療師公會朱文玥總幹事

中華民國紅十字會台灣省分會黃璧雲護理師、中華民國物理治療學會張梅蘭理事長

台北市物理治療師公會熊嘉玲組長、伊甸社會福利基金會吳淑芬組長

台北市立心慈善基金會張美珠總幹事、台灣省物理治療師公會石敏宏常務理事

中華民國職能治療學會羅鈞令理事長、中華民國殘障聯盟黃珉蓉社工專員

老人福利推動聯盟吳玉琴秘書長、私立建順養護中心廖慧媛主任

鶯歌安養堂李苑華書記、財團法人天主教耕莘醫院賈淑麗副主任

台北縣立愛德養護中心陳素琦護理長、弘道老人福利基金會北部服務處簡佩芳主任

基督教芥菜種會附設台北縣私立主仁安養照護中心鍾束護理長

私立慈恩老人養護中心李美淑主任、台北縣殘障福利服務協會楊茂男理事長

台北縣殘障福利服務協會林秀英總幹事、台北縣康復之友協會劉麗茹總幹事

台北縣身心障礙福利促進協進會涂心寧總幹事、恆安老人養護中心陳敏雄院長

中華民國智障者家長總會劉佳琪社工專員、嘉義榮民醫院潘淑瓊護理長

衛生署嘉義醫院吳媖媖護理長、私立家福老人養護中心蔡素琴院長

50

嘉義基督教醫院林茂安特助、嘉義市私立國泰長期中心黃振南院長

財團法人天主教聖馬爾定醫院楊麗珍組長、農委會陳秀卿技正

私立嘉義市基督教社會福利慈善事業基金會張克平執行長

嘉義基督教醫院附設護理之家賴美年督導、中正社福所李美玲教授

嘉義市家庭照顧者關懷協會田玫理事長

建構長期照護體系先導計畫：

台大衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授

中正大學社會福利研究所王正教授

台北醫學大學公衛研究所莊坤洋教授

台灣大學護理系張媚教授、台北縣政府勞工局曹愛蘭教授

台灣大學護理系戴玉慈教授

研究助理：陳正芬、蔡宗學、何敏淑、林文裡、劉大任、林晏菁

（五）新型服務模式報告與討論

1.新型服務模式報告

(1)建構長期照護體系先導計畫—實驗社區規劃

(2)照顧住宅

(3)多層級機構

(4)失智老人日間照護模式

(5)互助照顧－家庭托顧服務

(6)社區復健

2.討論

(1)新型服務模式----照顧住宅

來賓提問：照顧住宅計畫是否有考量照顧住宅模式之建築、硬體設施費用補

助？若有補助則業者參與之誘因增加則計畫推動更形容易。

專案小組回應：照顧住宅國外已經設立很多，國外經營者若提供不直接照護服

務，便視同住宅，不需特殊登記許可。付費方面，對失能者的照護

可引入社區中的居家支持服務，這方面的付費方式，端視國家對居

51

家支持服務之給付制度，如歐洲有些國家是由國家負擔，房租的費

用則由年金來負擔。照護住宅可吸引因失能而無法居住原住所的

人。

(2)新型服務模式----多層級機構

a.來賓提問：機構於軟體方面取得不成問題，但硬體方面，礙於建築法

規及土地法規定，地政變更不易。如在設置法規中，護理之家若

收三管病患，則建築土地需以建地設立，但以經營者而言農地取

得較易，在土地變更方面有很大的瓶頸。模式中之多層級機構是

否可設置於農地上是值得深思的問題。

專案小組回應：多層級與照護住宅的硬體設施方面，因計畫只有三年現

已進行半年多，若需蓋新大樓以實行模式又必須評估實施成效，

礙於時間限制故無法籌蓋新大樓。

b.來賓提問：對多層級照護機構提出建議，因榮家目前已具多層級的模

式在施行，在推行此新型模式之前，計畫可否前往參訪？

專案小組回應：榮家與聖馬爾定醫院都有多層級照護的概念，源自老人

福利聯盟執行跨部署（內政部、衛生署）會議後之委辦計畫（長

期照護機構簡併計畫）。本計畫之設置標準參考其內容，但仍未

定案，故尚有商議空間。計畫規劃以社區中已有之機構來推展模

式，在實施期間加以評估方案是否合宜。關於多家參與之提議，

將納入考量。人力配置方面，可視需要增加。

(3)新型服務模式---失智老人日間照護模式

a.來賓提問：失智老人日間照護模式人力配置為三名服務員、兩名專任

護理人員及一名專任社工。以護理機構設立標準而言，尤其是護

理之家，50 床以下的規模是無配置專任之社工師人力，50 床以

上才強制配置人力。在本計畫日間照顧 20 人就配置一專任社工

人力，是否有明確之規定來源？是否太耗費人力？是否有彈性的

空間可調整？

專案小組回應：失智症日間照護人力配置方面，是否設立專業社工師

一名，基於內政部的規定，護理之家 50 床以上才會設立，故本

計畫會再加以考量。當初的考量是基於失智老人中心可能成為社

區失智照護的資源中心，社工師提供管理之責。若此部分未成

立，則人力配置會另外考量。

b.來賓提問：據本協會了解，台灣並無合法立案之機構可收容老年精神

障礙個案，雖然台東玉里有兩家身心障礙機構，但拒收精神障

礙、多重障礙、慢性疾病之個案。個案與家屬常在多家機構間遷

徙，感受並不是很好。本方案有將失智症患者列為服務對象，而

精神障礙老人與失智老人類似，在服務資源十分缺乏情況下，是

否可考量對精神障礙老人患者列入本計畫服務對象？

52

專案小組回應：關於精神障礙的老人，衛生署精神醫療網已有安置辦

法，本計畫主要為內政部日間照護之方案，是否可收精神障礙者

或者收精神障礙者需考慮的相關規定需再查證。

(4)新型服務模式----家庭托顧服務

a.來賓提問：家庭托顧模式使需要者選擇更多樣化，但計畫所提照顧者

資格的界定現僅以醫療資格（是否有訓練經驗、執照等）為主，

建議是否納入考量個人人格方面條件。

專案小組回應：服務員的訓練以英國 HFH 為例，照護員僅訓練三天，

台灣的訓練已比國外嚴格。重要的是照護員意願與人格特質，並

不限制學歷，只需足夠體力、願意照顧老人且稍具經驗即可。

b.來賓提問：一位托顧者照顧三名老人是否工作負荷太大？若有照顧

者生病，人力如何調度？建議以機構調動人力會比較好。建議

補助已有之機構使之茁壯，並促進良性競爭，這樣安養院才有

前景。

專案小組回應：因考慮到 5 人以上便必須成為小型立案機構，因此家

庭托顧為避免牽涉立案困擾且配合現行法律，故規定照護人數為

五人以下，但五人以下的人數尚具商議空間，如可兩人合作照顧

四人等。

(5)新型服務模式---社區復健

a.來賓提問：社區復健所提預防併發症為任何專業都應注重其必要性，

為使醫療成本降低，一級之健康促進與二級為預防功能惡化應同

時推展。

專案小組回應：預防合併症則為每專業都該注意之事項，歡迎有興趣

者一同加入行列。

b.來賓提問：社區復健收案以失能者且符合 home-bond 者為收案對象，

來源依據為何？會不會使收案對象僵化？擴大收案對象如僅以

ADL 或 IADL 來評定則在成本效益是否較可以彰顯？

專案小組回應：關於社區復健去除 home-bond 之建議雖為理想，但基

於成本考量，專業人員的交通時間昂貴，故目前僅已無法到醫

院門診之病患為服務對象，若行動能力許可則使個案到門診復

健為佳。

（六）散會

53

建構長期照護體系先導計畫座談會

一、緣起：

由於過去數十年來社會與人口的急遽變遷，我國的老年人口正在快速增

加，我國的國民健康型態亦隨之轉為慢性病與慢性功能障礙，因此，長期照護

的發展規劃因而更顯得重要。本計畫將於三年期間完成我國長期照護體系建構

的規劃工作。在今年（第一年）的期程中，正進行長期照護體系建構策略之各

項規劃，以及實驗社區之前置作業；很快的，即將進入第二年的期程，進行各

項社區介入計畫。為使計畫能順利進行，將舉辦本座談會，建立本計畫與實驗

社區所在地地方政府間的互相瞭解，俾利實驗計畫之推動。

二、目的：

為讓實驗社區所在地之嘉義市政府與台北縣政府了解本計畫之理念與各項

新型服務方案，並進行各項議案之溝通協調，特舉辦此一座談會，促使本計畫

的規劃理念紮根於實驗社區，增進彼此之共識與合作，以及計畫目標之達成。

三、主辦單位：建構長期照護體系先導計畫

四、活動時間：九十年六月二十七日至二十八日（星期三、星期四）

五、活動地點：新竹煙波大飯店（新竹市明湖路 775 巷 51 號）

六、參與對象：

（一）行政院內政部 莊金珠編審

（二）行政院衛生署 陳秀玫技士

（三）台北縣政府

林萬億副縣長

研考室：江素嬌課員

主計室：張素琴約僱人員

社會局：楊素端局長、李美珍副局長、楊儒源課長、王秀娥課員

衛生局：李龍騰局長、高淑真課長、彭美琪課員

鶯歌鎮公所：許元和鎮長、曾月珠社會課長、李蓮誠課員

三峽鎮公所：邱郎鎮長、游秀卿課員、許嘉文里幹事

54

（四）嘉義市政府

主計室：賴俊哲主任

社會局：饒嘉博局長、洪金蘭課長、沈玟廷課員

衛生局：吳素菊局長、江武忠課長、林明惠護理督導員

企畫室：蔡幸娟專員

（五）建構長期照護體系先導計畫

研究委員：吳淑瓊教授、王正教授、莊坤洋教授、呂寶靜教授、曹愛蘭

教授、張媚教授、戴玉慈教授、

研究助理：陳正芬執行秘書、張文瓊、王曉婷、何敏淑、林文裡、劉大

任、蔡宗學、林晏菁、蔡乃禎、

（六）敬邀學者專家

教授：李美玲

研究生：林茹嵐、林忠成

七、課程內容：

時間 內容 主持人

六月二十七日（星期三）

16：30--18：00

介紹建構長期照護體系先導計畫

實驗社區前測

支付制度

吳淑瓊老師

莊坤洋老師

王 正老師

19：30—21：00 地方政府原有各項服務與補助方

案之介紹

嘉義市政府

--長期照護實驗社區推動委

員會之召集人

--衛生局局長

--社會局局長

台北縣政府

--長期照護實驗社區推動委

員會之召集人

--衛生局局長

--社會局局長

55

時間 內容 主持人

21：00--22：00 分組討論

召集人吳淑瓊老師

嘉義市—王正老師

呂寶靜老師

戴玉慈老師

台北縣—張媚老師

莊坤洋老師

曹愛蘭老師

六月二十八日（星期四）

08：00--10：00

新型服務設施發展規劃（一）

照顧住宅

多層級照護機構

家庭托顧服務

失智老人日間照護

模式

吳淑瓊老師

陳正芬執行秘書

曹愛蘭老師

張媚老師

10：20--11：30

新型服務設施發展規劃（二）

跨專業合作模式

社區復健

緊急救援系統

吳淑瓊老師、呂寶靜老師

張 媚老師、戴玉慈老師

戴玉慈老師

呂寶靜老師

11：30--12：30 綜合座談--【原有方案與本計劃

接軌之討論】

吳淑瓊老師

嘉義市政府長期照護實驗

社區推動委員會之召集人

台北縣政府長期照護實驗

社區推動委員會之召集人

八、報告事項

（一）介紹建構長期照護體系先導計畫。

（二）說明「實驗社區實驗前資料收集計畫」。

（三）說明服務補助中之「支付制度」。

（四）地方政府原有各項服務與補助方案之介紹。

（五）介紹各項新型服務模式。

56

九、討論事項

（一）前測計畫相關配合事項

（二）實驗社區宣導方案

（三）實驗社區辦公室之規劃、裝修與使用時間

（四）市府（縣府）現有方案之整合

現有中低收入戶服務給付標準是否與本計畫給付標準統一核定？

嘉義市長期照護管理示範中心與本計畫照顧管理模式之銜接整合。

是否現有閒置空間的釋出—以公設民營方式經營？

社區民眾自付額度的討論？

未來行政事務之合作？

討論實驗社區社區推動委員會第一次開會日期—報告實驗社區計畫書

之內容。

十、討論決議

（一）嘉義市政府---

1.前測計畫相關配合事項：建議衛生局洽商里幹事篩選提供失能名單，並請

里幹事陪同訪員進行訪問，訪問分區盡可能以「里」為單位。

2.實驗社區宣導方案：

(1)記者會將由市長配合，記者會時間由社會局洽市長室後與先導小組聯

絡，原則上在七月十五日前後。

(2)考量星期三為市府主管會報，為強化相關報導見報率，建議記者會舉

辦時間以星期一、星期二、星期四及星期五較佳。

(3)新聞稿資料及相關 DM 資料在記者會舉辦前十天送市府討論。

(4)宣導重點為「實驗社區民眾可獲得的福利（福利）」及「與現有服務方

案的差異處」，內容盡可能簡潔易懂。

(5)宣導方式在經費允許情況下，建議「派報」及「鄰里長發送 DM 資料」

兩方式雙管齊下。此外，市府對於媒體系列報導、有線電視、平面媒

體的報導等將可全力配合。

3.實驗社區辦公室之規劃、裝修與使用時間：辦公室規劃與裝修事項，請先

導小組先行擬定「租用合約書」，請社會局協調。水電費分擔比例建議另

裝設電錶計費，前測計畫所需辦公桌椅洽區公所借用。

57

4.市府現有方案之整合

(1)中低收入自負額部份，建議提報行政院社會福利推動小組，免除中低

收入戶的部份負擔費用。

(2)對民眾來說，付費意願取決於服務內容是否確實符合民眾需求，若服

務內容為民眾急迫需求者，民眾願意負擔部份費用的意願即會相對

提高；但若服務非民眾需求者，即使部份負擔額度很低，民眾使用

服務意願也不高。

(3)有關長期照護管理示範中心執行之個案管理業務，與先導計畫照顧管

理制度內容重疊一事，建議先導小組與衛生署、嘉義基督教醫院另

闢時間專案討論。

(4)市府希望先導小組針對實驗社區內提供之服務內容，與現有服務內容

差異之處，進行更明確之說明。而先導小組希望市府針對各項服務

補助標準提供更清楚的說明。

(5)有關市府閒置空間釋出一事，建議由服務提供單位自籌。

(6)實驗社區推動委員會第一次會議舉辦時間，決議待計畫書擬定後召

開。

（二）臺北縣政府--

1.前測計畫相關配合事項：請三鶯地區里幹事及里長協助篩選失能者，用以

確認前測訪視名單。七月十日舉辦篩選辦法說明。請社會局楊儒源課長

為聯絡人。

2.實驗社區宣導方案：

(1)三峽、鶯歌記者會由縣政府統一合辦。

(2)請縣府新聞室協助聯絡實驗社區有線電視台之訪問、跑馬燈等宣傳活

動。

(3)在有線電視台節目表刊登宣傳廣告。

(4)懸掛紅布條宣傳。

(5)七月十日三鶯舉辦里幹事與里長聯誼會報時，宣傳前測面訪事項並說

明篩選失能者辦法。

(6)請社會局楊儒源課長為聯絡人。

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3.實驗社區辦公室之規劃、裝修與使用時間：

(1)七月初召開推動委員會，開放記者採訪。內容包括通過補助計畫書、

發聘書、確認工作項目及新聘人員工作內容等。

(2)列出社區辦公室管理執行要點。

(3)張媚與莊坤洋委員七月三日會同鶯歌鎮社會課長勘察社區辦公室。

4.市府現有方案之整合：

(1)三鶯地區民眾之法定福利不能刪減，及各種服務模式儘量使用既有名

稱為基本原則。

(2)請社會局楊儒源課長整合台北縣、三峽鎮與鶯歌鎮既有的居家、機構、

經濟補助三類模式，並配合新型服務模式，於第一次實驗社區推動委

員召開前舉辦方案整合會議，與會名單包括縣府人員、三鶯公所人

員、及本先導計畫委員等。

(3)個案經評估可接受的補助，在既有法定補助額度內由縣府員編列預算

支付，超出部分由本先導計畫預算支付。

(4)統整評估方法：討論

(5)補助評估由誰執行：討論

(6)閒置空間釋出：考慮安養堂、舊公所等。

（三）上述實驗社區資料收集計畫之相關宣導方式，內政部考量中央政府尚未

正式對外界發表「建構長期照護體系先導計畫」相關內容，建議前測計畫

相關宣導以降低社區民眾拒訪機率為重點，有關全面計畫之宣導方案建議

待九月中旬以後，實驗社區各項服務準備就緒後，由中央政府與實驗社區

地方政府共同召開。

十一、散會

59

第二節 考察英國、德國及瑞典長期照護制度報告書 摘要

一、目的

觀摩歐洲國家長期照護體系，並參與工作坊或訓練課程，以深入了解參訪國家

長期照護體系的規劃與運作，學習長期照護相關業務之操作技術，供本計畫規劃於

實驗我國長期照護體系建構之重要參考。

研習重點包含：長期照護設施的發展與營運、服務的提供、跨專業服務團隊的

分工與合作、照顧管理機制的運作、長期照護品質改善措施、長期照護財務、長期

照護保險、以及和長期照護相關的各種改革等。

二、主辦單位

國立台灣大學

三、協辦單位

內政部、行政院衛生署

四、期程

90 年 3 月 22 日至 4 月 8 日，共計 18 天。

五、地點

英國、德國、瑞典。

六、參加對象

行政院社會福利推動小組長期照護專案小組之十二位研究委員，及內政

部、衛生署業務代表各一人，共計十五名，名單如下：

台灣大學衛生政策與管理研究所 教 授 吳淑瓊

內政部社會司 司 長 蕭玉煌

行政院經濟建設委員會 處 長 劉玉蘭

行政院第一組 秘 書 賈裕昌

內政部社會司老人福利科 科 長 李貴榮

行政院衛生署醫政處 視 察 車參莉

台北縣政府（實驗社區代表） 副縣長 林萬億

嘉義市政府（實驗社區代表） 主任秘書 陳永豐

中正大學衛生福利研究所 教 授 王 正

政治大學社會系 教 授 呂寶靜

台灣大學護理系 教 授 戴玉慈

台灣大學護理系 教 授 張 媚

台灣大學社會系 教 授 曹愛蘭

台北醫學大學公共衛生所 教 授 莊坤洋

建構長期照護體系先導計畫 研究員 呂以榮

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七、參訪研習內容

（一）英國參訪重點（五天）

英國參訪重點為其長期照護社區化之改革經驗，尤其希望學習其如何提升社區

照護的效率與效益，降低對機構式服務的需求等改革過程。希望學習內容如下：

1.The Royal Commission on Long Term Care 近年來所推動的各項改革規劃與執行情

形。

2.長期照護資源民營化的推動過程。

3.個案管理制度的實際推展狀況。

4.Assisted Living（(或 Sheltered Housing）的發展與服務提供情形。

5.長期照護的行政組織與功能(含中央和地方政府，包括社政和衛生單位的合作。

6.長期照護設施的品質監控系統實施狀況。

7.長期照護財務制度。

（二）德國參訪 （五天）

德國參訪重點為其長期照護保險制度，德國於 1995 年開始實施長期照護保險，

因此希望能深入了解其其規劃過程、實施現況、未來發展等。希望參訪內容如下：

1.長期照護保險制度的規劃與實施過程。

2.長期照護保險和疾病保險的分工與聯繫。

3.長期照護保險的行政組織與運作。

4.長期照護個案需求評估與服務支付制度。

5.家庭照護者支持策略。

6.長期照護服務中的人力資源發展的實際運作，如社會役、照護服務員訓練等。

7.長期照護保險制度建構中的設施資源發展策略。長期照護品質改善策略。

（三） 瑞典的教育訓練課程（六天）

瑞典是全世界提供社區式長期照護服務最多且經驗最悠久的國家之一，其長期

照護體系均為學習重點，希望能幫忙安排講演和實習課程，以深入了解其社區式長

期照護設施的營運、服務的提供和管理、以及政府行政體系之組織與功能等。希望

學習內容如下：

1.長期照護的財源籌措、給付範圍及費用控制機制等。

2.跨專業團隊的合作模式以及個案管理制度之規畫與實施狀況。

3.長期照護服務設施的品質評鑑、監控，以及人力的培訓。

4.政府（中央與地方）、民間非營利組織、民間營利部門的分工與合作。

5.急性醫療和長期照護之間的分工與聯繫。

6.瑞典政府在 90年代期間將長期照護業務下放到地方政府的抉擇過程與政府組織再

61

造的過程。

7.可能前往參訪與實習

（1）居家服務機構

（2）庇護性住宅( Sheltered Housing)

（3）護理之家

（4）city government 地方政府

（5）Swedish Institute

（6）Stockholm Institute of Gerontology

八、參訪英國、德國、瑞典三國長期照護制度之綜合感想與啟示

由於十分珍惜此次參訪機會，我們事前收集、閱讀、彙整三國長期照護相關文

獻，再針對各國發展特色，安排參訪單位與重點，在緊湊行程中，讓我們參訪涵蓋

範圍十分完整。另外，為能增進參訪效果，我們也事先擬定討論議題，透過我國駐

三國辦事處的協助，先行傳送參訪單位，幫助他們準備資料，很感動的是，瑞典「國

家健康與福利司」（National Board of Health and Welfare）還針對我們的問題，撰寫

回應文章，讓我們的討論十分深入。因此，此行收穫相當豐碩，對綜合整理重點如

下：

（一）長期照護政策均以「在地老化」為目標

參訪的三個國家均以「在地老化」(Aging in place)為政策目標，近年的政策改

革，均以減少機構的使用，增進民眾留住家庭為重點，推行各種財務改革和服務發

展策略，以求目標之落實。

英國和瑞典，均將經費移撥地方政府，由地方政府負責轄內長期照護需求。地

方政府為達收支平衡，會盡量增加居家支持服務，降低機構的使用，希望盡可能維

持民眾的健康和居家自立生活的能力，讓家庭能留住功能障礙者(keep people stay at

home)。又在兩國的照顧管理服務模式中，以居家式服務為最優先之考量，並實施

居家照護、房舍修繕、輔具科技的開發與提供，幫助功能障礙者留住社區。更甚者，

他們更與住宅政策合作，希望能在住宅中引進所需的服務，盡量延長居家的時間。

德國 1995 年開辦的長期照護保險更是以預防功能障礙為最主要目標，在支付標

準中，重度障礙者居家比住機構能得到更高額的給付，表示對居家的絕對支持，希

望盡量將功能障礙者留住家庭或社區，也是對在地老化的支持。

看到歐洲這三個古老國家對「在地老化」的努力，慶幸我們先導計畫也採用「在

地老化」為政策目標，但是如何落實這個目標，對我們而言，比他們的挑戰更大，

因為我國目前缺乏社區照顧基礎，居家支持服務嚴重欠缺，民間發展意願又極為低

落，因此公共政策如不積極介入，很難達到成效。

62

很高興我們的計畫也以發展居家支持服務網絡為主，為實驗社區引進設施發展

和服務補助資源，在未來推動過程中，將參考三國經驗，設計有利居家支持服務的

補助策略，並合理補助各類居家支持服務設施之發展。

（二）採用地方分權策略導致的效用與問題

將長期照護責任下放地方政府，是三個國家近年的改革重點。此一改革的主要

原因有二：(一)地方政府是最接近民眾的行政單位，因此最能了解民間的需求，由

其統籌規劃服務的提供，最能滿足民眾之需求；(二)藉由地方政府承擔財務責任的

策略，迫使地方節約成本，降低機構服務的使用。

英國將預算撥交地方，由地方政府在此預算下，負責轄區所有民眾之長期照護

需求，此舉，地方必須控制長期照護之成本。瑞典的手段更為激烈，1992 年的責任

下放改革，讓地方握有大多數的資源，目前長期照護財源 80%來自地方自己的稅收，

中央只貢獻 20%的財源，地方分權更是徹底，也難怪「國家健康與福利司」代表一

再強調他們有強而有力的地方政府。在此地方分權的運動中，確實看到減少機構式

服務使用的效果。

但是，在地方分權的制度下，卻產生地方差異逐漸拉大的後遺症，各地居民接

受服務待遇不同，各地方政府對服務品質的監控也不盡相同，產生長期照護不平等

的問題。

有鑑於此，英國中央政府(NHS 下的 Social Care Group)剛剛制定完成相關的國

家標準(例如： National Standards for Residential Care)，在其撥款地方政府的同時，

要求地方政府必須達到國家標準，否則下一年度不能獲得中央政府補助款。在此監

督制度之下，希望能縮小區別的差異。相對的，瑞典中央政府對此問題並未有任何

具體回應的措施，他們認為地方如果做得不好，民眾會反映在地方選舉之中，執政

黨可能會遭受敗選，但是他們也肯定中央制定監督標準的策略，認為這是他們今後

的努力重點，但似乎十分無奈於地方權限過於強大，因此對此並不樂觀。

以上國外地方分權化的經驗十分值得我們學習，第一、我國目前正朝地方分權

化前進，從今年開始，中央財政劃分法，以統籌分配款方式將經費撥交地方政府使

用，各界正在擔憂地方政府能否擅用經費之際，可以學習英國在撥款的同時，要求

達到國家標準的策略，以監測地方政府經費的使用情形；第二，由於地方分權容易

造成地區別的福利不平等，因此我國應嚴肅檢討在福利方面的分權程度，適度調配

中央與地方的分配比率，避免造成過大的地區別差異；第三，我國建造長期照護體

系策略，應同時重視長期照護成本的控制，讓地方政府同時負起服務提供和財政平

衡之雙重責任。

63

（三）結合社政與衛生資源，有效提供連續性照護

雖然已由數十年的長期照護經驗，分歧的長期照護系統卻仍然阻礙英國和瑞典

連續性照護的提供，近年由於服務需求量直線上升，以及財政拮据，因此致力於兩

大體系之結合。

德國將疾病保險及長期照護保險由同一基金負責，醫療與長期照護服務給付標

準的核定也統一由「健康保險醫事鑑定服務處」評估核定，顯示他們雙方統籌的設

計。英國剛開始實施一項新的改革，在地方成立基金會，中央衛生部將該區老人所

需的醫療保健經費提撥給此一基金，地方社會局也將社會照顧費用提交此一基金，

由其統籌負責老人全部健康與社會照顧需求，但基金會必須達到中央制定的國家標

準。瑞典近年將可出院病人的健康照護經費，以及身心功能障礙者之社會照顧經費

與責任，交由地方政府統籌，此一策略促進雙方服務的整合與合作，而且削減慢性

病床數目，並下降醫院超長住院與長期照護機構式服務的使用。

觀摩此一經驗，更肯定先導計畫跨專業服務模式的設計，整合長期照護相關專

業，提供配套服務，應能掌握連續性照護提供。

英國在地方政府設立基金對我國的啟示更大，社政和衛生業務的整合並不一定

必須透過行政單位的合併，只要將財源統一提撥地方一個單位，也可達到效果。先

導計畫在計畫下統籌編列健康與社會服務補助經費，可說是財政統一之設計，和英

國改革理念相同，是先進的做法，希望本計畫的執行，能建立雙方統籌共事之經驗。

（四）多層級機構和照顧住宅的發展

英國的照顧住宅只設置一個管理員，就能讓 40 個單位的輕度失能者安心且自主

的居住其間；而在瑞典服務之家中，高齡身障者仍然能夠自主獨居；瑞典和德國的

長期照護機構都為滿足入住者身體變遷的需求，而發展成多層級機構，讓我們得到

一個結論，在長期照護的機構式設施，只需要照顧住宅和多層級機構就夠了。

由此可知，目前我國衛生署和內政部正在研商機構簡併方案，欲將護理之家、

養護機構、長期照護機構簡併為多層級機構，是一個十分正確的方向。另外，應即

引進照顧住宅模式，在實驗社區中試辦，一方面更有效的提供服務，另一方面增加

失能者另一個自主隱私的服務模式。

（五）加強輔助性設備設施以增進失能者的自我照顧及活動能力

增進失能者自我照顧和活動能力是十分正面的長期照護策略，如何協助失能者

自助，讓他們能夠有較正常的生活。因此英國努力引進科技，如利用各種電子電訊

科技，但是 Tinker 教授提醒我們，科技產物的參予，必須考量這一輩老人對科技的

64

接受程度。瑞典的身心障礙研究機構更是令人感動，除了研發外，更在全國佈點，

提供輔具諮詢，並以借用方式供應輔具，執行回收轉借任務，這是十分值得我們學

習的重點。

我國目前社會福利對中低與低收入戶有輔具補助的措施，衛生署正在試辦的長

期照護示範中心也有輔具展示業務，未來建議可以學習瑞典的做法，全國建立輔具

回收轉借網絡，全面有效提供輔具，以增進失能者常態的生活。

德國社會役提供服務人力，但相對也必須付出管理費用，社會役每年為德國帶

來約 12 萬左右服務人力，每人服務 11 個月，幫助社會福利單位的運作。但是每年

政府必須付出 17 億馬克，並編制數百人管理人力，成本代價不低。但是目前社會役

也有其隱憂，包含：財源籌措不易、將改採募兵制、役男能提供服務的範圍有限、

訓練費時等。我國社會役方才上路，我們的服務期限為德國的兩倍，對於培訓的部

份較能掌控，但其他有關經費與管理的問題，也非常類似，希望在實驗社區能收取

一些經驗，供未來改進參考。

（六）重視與支持家庭照顧

由於正式服務體系的發達，對家庭的依賴不如我國，但是近年來，由於財政負

擔沉重，因而多像鼓勵或支持家庭照顧策略陸續出爐，例如英國在評估老人需求時，

同時評估家庭照顧者需求，再給予支持；德國長期照護保險現金給付家庭照顧者，

並將家庭照顧者納入就業保險，增進他們獲得退休年金的機會；瑞典更是由中央提

撥地方特殊預算，支持地方開發支持家庭的新型模式，學界也開始大力投入家庭照

顧者研究，希望擴大家庭提供照顧的功能。

這些經驗更支持我們先導計畫的子目標「支持家庭提供照顧」的適當性，我國

一向將照顧責任歸之於家庭，但是在社經環境變遷下，應給予家庭支持，以維繫他

們持續照顧的功能。

（七）照顧管理策略有待改進

照顧管理式此行參訪的重點，因此一路上，所到之處我們必問這個問題，但是

結果令人不盡滿意。

德國並未設有照顧管理制度，這是因為他們醫師護理人力資源充沛，再加上家

庭醫師制度完善，因此在病人就醫同時，即可給予諮詢和轉介的服務，故未另設照

顧管理制度。

英國和瑞典均設有照顧管理制度，但是在仔細追問之下，才清楚只管理社會服

務的部份，並未包含健康照護的部份。但由前述可知，近年來兩國均致力於健康和

65

社會服務的整合，因此未來照顧管理制度勢必受到衝擊，因此他們目前無法這方面

的整合的經驗，英國的 Tinker 教授甚至說，如國我國能發展成功，將是他們觀摩的

對象。

我們在先導計畫中設計跨專業團隊服務模式，整合健康與社會服務之管理，確

實是十分先進的設計。但是在沾沾自喜設計正確的同時，倍感壓力，因為我們正在

發展一套先進國家尚未成熟的服務模式。但是這確實是我國躍身國際發展的一大機

會，未來將繼續研究美國、日本、澳洲的照顧管理制度，並希望能集結國內相關精

英，為我國共創新的照顧技術。

（八）財務制度之啟示

英國和瑞典因財政日益困難，因此可以看到他們不是減少給付，就是研議提昇

效益策略，由其在瑞典看到他們過去因為財源雄厚，一味著力於服務的提供，因此

至今管理制度仍然十分鬆散，提不出相關財務管理分析數字，多是他們未來必須發

展的部份。雖然這方面他們可供學習的部份不多，但是給我們相當大的啟示，我國

正在體制建構的起點，應同步規劃財務管理制度，以保障財源的有效利用。

德國的長期照護保險的開辦主因，是因約有高達 50﹪的長期照護需求者淪為低

收入或中低收入戶，政府必須負擔沉重的社會救助費用，因此採取保險制度，由個

人和雇主共同負擔長期照護之財務負擔。

德國的規劃很清楚的劃分長期照護費用為三部份：醫療、個人照顧、和食宿生

活費等，醫療服務需求歸疾病保險，身體照顧需求由長期照護保險負擔，生活費用

則由個人(年金)負責。我們先導計畫的財務規劃也是採取這項的責任劃分，在實驗

社區的測試中，希能實際測試其可行性。另外，德國的支付制度優先社區服務的設

計也可供我借鏡。

（九）行政組織

如何整合社政和衛生行政體系，是近年來我國一再討論的議題。德國與英國均

是分別兩個部門，瑞典則是社衛政合併。在請教英國 Tinker 教授的看法時，她建議

應在中央和地方成立整合部門的委員會，她並不贊成成立老人專屬部門，因為老人

照顧或長期照顧需要配合的部會眾多，如果成立專屬部門，恐其他部門推卸責任，

將難做到跨領域統籌之效。這些經驗將可提供我國未來政府組織再造之參考。

66

第三節 長期照護需求評估

一 長期照護需求評估工具發展與測試

前言

本計畫之主要目的即在發展本土性社區老人長期照護需求之評估工具，本工具

主要用途為評估社區老人在長期照護方面的需要及對長期照護服務的需求。

預期目標為：

1.彙整國內外有關社區老人長期照護需求評估工具的文獻

2.擬定本土性社區老人長期照護需求之評估工具

3.初步評估上述工具之信效度

文獻探討

以下為有關身體功能 /日常生活活動能力、認知功能及行為等方面已經發展且

常用的幾項工具。

1.身體功能 /日常生活活動評估工具

Ⅰ.日常生活活動獨立指數 (Index of Independence of ADL)，這個量表是美國醫師

Katz 及研究同仁(1963) 發展的，此量表將六項日常生活活動：吃飯、大小便控

制、轉位、如廁、穿脫衣服、洗澡；予以分級量化，目前已經有標準化的評估

方法。Katz 等人並依據這六項日常生活活動狀況發展出獨立指數(Index of

ADL)，經過應用在多種慢性病病人，發現此獨立指數可以作為病人整體功能

的指標。Katz 的研究結果並顯示喪失這些功能的病人其功能恢復的順序依次

是：進食及大小便控制最早、其次是轉位及如廁，最晚是洗澡和穿衣。

Ⅱ.巴氏指數 (Barthel Index) 這是美國物理治療師巴希爾在 1950 年代擬定的，經

(Mahoney 及 Barthel 於 1965 年發表後被廣泛用於復健領域，用於測量病人的

治療結果。此量表包括十項自我照顧能力及行動能力。每一項依完全獨立、

需要協助和完全依賴分成 2 到 4 級，各項在同一級有不同的加權計分，如轉

位功能及行走功能完全獨立者各給 15 分，洗澡及個人衛生完全獨立者各給 5

分，其餘項目（進食、如廁、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制）

完全獨立者各給 10 分。總分可由 0 到 100 分。一般 0-20 分 為完全依賴，21-60

67

分為嚴重依賴，61-90 分為中度依賴，91-95 分為輕度依賴，100 分為完全獨

立。此量表的好處是每項都有標準化的評分方法，評估省時、方便，即使非

專業人員的評估也相當可靠；其缺點是每一項目只分 2-4 級，每一等級為 5

分，對較小的功能差別不夠敏感。目前全民建保即是採用巴氏指數為決定是

否給付居家護理的主要依據。

Ⅲ.功能獨立量表 （Functional Independence Measure, 簡稱 FIM），FIM 量表

(Hamilton et al 1987)被發展的目的是為評估有多項失能病人的復健進展及結

果，FIM 量表是依據 Granger 及 Gresham (1984)提出的失能模式(disablement

model)發展的，這個失能模式則是從世界衛生組織(WHO, 1980) 的損傷、失

能、及殘障國際分類 (International Classification of impairments, disabilities, and

handicaps, 簡稱 ICIDH)的概念衍生出來的。FIM 量表共包含 18 個項目，主要

內容為自我照顧（含攝食、個人衛生、洗澡、穿脫上衣、穿脫褲裙、及如廁

六項）、排便（含小便控制及大便控制二項）、移位（含至床、椅子、輪椅，

至馬桶，及至浴盆、淋浴共三項）、走動（含行走、或輪椅行動、或兩者皆有，

及上下樓梯二項）、溝通（含理解及表達二項）、社會認知（含社會互動、解

決問題、及記憶三項）。每一項依據個案完成該項任務需要他人協助的程度評

給 1 至 7 分。整體來說，FIM 量表評估的範圍較巴氏量表廣泛，多出溝通及

社會認知方面的項目，計分也更精細。FIM 的作者計算出 FIM 總分 1 分等於

個案平均每天需要 3.38 分鐘其他人的協助(Granger, 1990)。已有研究報告此量

表有相當高的評分者間信度(inter-rater reliability) 及表面效度( face validity)

(Hamilton et al, 1987；Roseau & Wolfsan, 1994)。目前國內已有高雄醫學院陳信

穎等(1993)曾發展 FIM 中文版量表。

Ⅳ .工具性日常生活活動量表 (Instrumental Activities of Daily Living，簡稱

IADL)，由 Lawton 及 Brody (1969) 發表，此量表主要在評估較複雜、需要比

執行前述 ADL 更高能力的生活料理事項，內容共有 8 個評估項目：使用電話、

購物、做飯、做家事、洗衣、戶外交通、服藥、理財。每一項分為 3 至 5 個

等級，計分方式為 1 或 0 分。

2.認知功能評估工具

Ⅰ.簡易智能量表 (Mini-mental state examination,簡稱 MMSE)由 Folstein 等人

(1975) 發表，內容包括定向感、注意力、記憶、語言、口語理解及行動能力、

建構力等七大項。有明確的評估指引且評估所需要的時間不長，是臨床上經

68

常被採用的量表，國內也已有中文版的量表。

Ⅱ.簡短智能問卷 (Short Portable mental state questionnaire 簡稱 SPMSQ)，此量表

內容包含六個向度：意識、記憶力、定向力、注意力、思考、及一般知識。

其再測信度為 0.82-0.83 (Pfeiffer, 1975；MacDowell & Newell, 1996 )，國內也有

一些長期照護機構應用其篩檢申請入住者之心智狀態。

Ⅲ.認知能力篩檢表 (Cognitive capacity screening examination, 簡稱 CCSE)，Jacobs

等人(1977)發表，包含定向感、語言、記憶、抽象能力、及判斷力等 30 個項

目，是對認知缺失的一種簡短、量化、客觀的篩檢測驗，最初用於評估住院

中的內科及精神科病人。Kaufman 等人(1979)再度針對神經科病人測試此量

表發現與神經學檢查比對之下 CCSE 顯示病人有認知缺失時，其結果可信度

高，但是 CCSE 顯示病人無認知缺失時，其結果常有誤導之虞，輕度擴散性

的智能喪失(mild diffuse intellectual dysfunction)，例如失智者(Dementia)，及

一些個別的智能缺失，例如失語症及嗅覺喪失症者就無法檢測出來。

3.行為功能量表

臨床上有關行為功能的量表可分為兩大類：第一類常用在腦損傷患者，如

神經行為量表、及神經行為智能量表，這類量表項目較多，包含行為和認知兩

方面兩方面的評估項目，但較著重認知方面。第二類是觀察長期照護服務對象

的行為問題，歸納出來的量表。（戴，1998）。

Zimmer (1984)調查護理之家的病人，整理出其問題行為，並發展為量表，

將問題行為分類為：(1) 危害他人行為 ， (2) 危害自我行為，(3) 困擾他人行

為 ，及(4)不困擾也不危害他人但須關照的行為。此行為量表可看出病人的問

題行為，對病人本身及他人安全的影響，及對照顧者造成的負擔。（戴，1998）。

有關環境及長期照護設施方面的評估，因相關文獻不多，且考慮國內外居

住環境不盡相同，生活習慣也不同，國內各項長期照護設施尚處於初期發展階

段，故此方面的評估內容有待再收集文獻及實地瞭解國內狀況。

本計畫將進一步查閱相關之資料及評估工具，並分析彙整、設計適用於國

內社區老人評估的工具。

（三） 研究方法及過程：

69

研究方法

1. 蒐集國內外相關文獻及現有之評估工具，深入研讀分析。

2. 依據文獻及研究者實務經驗擬定本土性社區老人長期照護需求之評估工具及

其操作手冊。

3. 邀集長期照護相關專業專家(包括醫師、護理師、社工師、物理治療師、職能

治療師、營養師等)以專家座談方式討論修訂所擬之評估工具。並確定病人分

類標準。

4. 實際應用此長期照護需求評估工具於某社區的老人，並比較評估結果及個案

實際接受 /需求各項服務的情形，以初步測定工具之信效度。

進度

目前已將國內外相關文獻收集整理告一段落，初步擬定評量表內容大

綱，準備召開專家會議，對評量表大綱及內容審查討論。

長期照護需要評估工具大綱

1.病患基本資料：

（1）識別資料：姓名、身份證字號、家字號、病歷號、重大傷病號、殘障手冊等級

及障別、重大傷病號、健保身份別、居住(通訊)住址、戶籍住址、電話、來源、

收案資料(轉介來源、收案日期、健康狀況預後)、收案原因、結案資料(日期、

原因、轉介機構)

（2）社會人口學資料：性別、出生日期、籍貫、目前居住安排、緊急聯絡人（姓名、

關係、地址、電話）、主要照顧者（姓名、關係）、同住者（姓名、關係）、婚

姻狀況、教育程度、宗教、主要語言、保險/社會福利補助(健保/重大傷病卡/

殘障手冊及津貼/榮民/低收入戶/中低收入戶)、經濟來源、每月於照顧上支出

（3）醫療資料：過敏史(藥物、食物、輸血)、病識感、焦慮度、收案時身高/體重、

預示病危時醫療處理方法、平日就醫處理方法、疾病診斷(ICD-9)、疾病穩定度

(主要/次要診斷 1~3 項)、過去/現在病史及接受治療情形、溝通能力(視力、聽

力、表達、理解)、長期照護使用現況(輔具、長期照護服務使用現況) 、轉介

前曾接受的醫療或社區資源

（4）住院資料：住院日期、建議出院日、實際出院日、實際出院日教建議出院日晚

的最主要原因、住院診斷(主要診斷/其他並存疾病、住院期間接受哪些治療)、

70

出院後將與誰住、預期出院後病人需要主要照顧者協助的時間、出院後負責做

決定和安排照顧的人、出院後負責直接照顧的人出院前後續照護需求評估。

2.身體系統功能：

（1）心肺功能：體溫、脈搏、血壓、呼吸、呼吸輔助器材、肢體水腫、呼吸型態—

端坐呼吸/張口呼吸/呼吸過速/慢、呼吸音、排痰型態、痰液、心雜音

（2）意識狀態：外表意識--清醒、人時地混淆、譫妄混亂、嗜睡、昏迷;GCS、瞳孔

對光反射、瞳孔形狀、瞳孔大小

（3）營養狀態：過去恆常體重、體重變化、三頭肌皮脂厚度、臂中圍、最大臀圍、

全身體脂肪率（生化電阻測定儀）、血液檢查值（白蛋白、血糖、肝功能值、

腎功能值）、牙齒狀況、口腔疼痛、口腔黏膜、牙齦、吞嚥能力、營養途徑、

進食型態、飲食種類分布（五大營養素分布情形）、每日進食量/次數、攝入熱

量、建議熱量、水分攝取、鹽分攝取、菸/酒攝取、營養藥品、治療飲食、皮

膚完整性:褥瘡期數/傷口大小/顏色/滲出液、皮膚顏色、各類營養素缺乏的表

徵（皮膚、毛髮、指甲、口唇、眼部、肌肉

（4）排泄狀況（小便外觀、UTI 徵兆、大便性狀、腸蠕動-腸音/漲氣/硬塊、排尿/

便方式、大便失禁情形、膀胱失禁情形）

（5）日常活動能力 ADL：巴氏評估（個人衛生、穿脫衣襪、大便控制、如廁、移

位、洗澡、進食、小便控制、上下樓梯、走路）

（6）工具性日常生活活動功能 IADL

（7）卡氏評估(0~4 級)

（8）Functional Independence Measure(FIM)：自我照顧、排便、移位、走動、溝通、

社會認知

（9）感官視覺（用助聽器、聽力、溝通方式、表達能力、理解別人講話、視力）

（10）肢體活動（關節攣縮、平衡、肌力）

（11）睡眠狀態、服藥記錄（類別/藥名、使用期間、途徑、劑量、頻次、服藥協助、

服藥遵從、服藥反應監測）

（12）特殊治療（過去 14 天）

（13）其他一週內症狀（疼痛：頻率/程度/部位；意外傷害：原因/次數、異常狀況）

（14）疼痛評估(疼痛部位、強度、反應、性質、時間、緩解方法、增加疼痛的情況、

疼痛造成的影響、治療計劃)。

71

3.認知功能

（1）記憶（短期、遠期）

（2）人時地認知狀態

（3）日常決定

（4）譫妄徵狀

（5）問題解決能力

（6）MMSE

4.行為功能

（1）情緒行為（情緒困擾：頻率、狀況、問題行為：頻率、狀況、睡眠問題、家人

處理及反應）

（2）行為量能評估(問題行為評估)：危害他人/自己行為、困擾他人行為、不危害亦

不困擾他人但須受關照的行為

5.居家狀況/環境安全評估

住宅種類(平房、公寓或大樓第__層)、走道整齊通暢、地板不會濕滑或有防

滑設施、有適當採光(白天光線及夜晚照明)、通風及溫度調節、浴廁(馬桶/洗手檯/

浴缸)/樓梯等必要之處有扶手、輪椅/馬桶/病床及坐椅高度適中、輪椅安全措施妥

當，輪椅（剎車、角踏板、病人固定等）狀況良好、必要時裝置床欄且安全使用、

屋內裝有偵煙器及滅火裝置且功能良好、地上有無電線或電話線橫越在地上、其

他

6.社會支持

曾接受的服務、社區互動情形(有無參加社區活動)、朋友、親戚、鄰居互動

頻率、人脈(常往來朋友個數)、宗教聚會/社會團體聚會、社交功能（社交能力、

社交活動上的改變、社交隔離、娛樂活動的安排與參與）

72

7.家庭照護功能評估

（1）家系圖

（2）主要照顧者:年齡、性別、與老人關係、目前就業狀況、每天照顧時間、照顧

年數、自覺健康狀況、有無雇用幫傭照顧老人(含幫傭種類說明)

（3）同住者

（4）除照顧病人外的照顧需求競爭情形：其他家人需照顧/做家事/工作賺錢/照顧人

手間的一致性/照顧者自己身體與情緒/照顧者的休閒活動

（5）照顧資源：照顧動機/照顧人力協助/經濟狀況/情緒支持/過去照顧經驗

（6）家庭支持功能評估:家人的身體健康之變化、對工作的影響、家人的互動關係

之變化、家人的心理狀況之變化、社交活動之變化、經濟狀況之變化、解決問

題及尋求資源源能力

（7）家屬照護技能（身體清潔：全身擦澡、口腔清潔、會陰清潔、洗頭、手足清潔

修剪指甲；呼吸道：協助痰液排出、氣切套管護理、氣切造廔口護理、氧氣使

用、呼吸機使用；營養：飲食調理與供應、餵食或管灌、鼻胃管護理、水分供

給足夠；排泄：純流倒尿管護理、尿布檢視與更換、維持排便；身體活動：給

予被動關節活動、督促個案主動運動、協助改變姿勢、協助下床活動；皮膚：

皮膚檢視及照顧、傷口護理、腹部造口護理；生活品質：休閒娛樂安排與協助

參與、避免社交隔離/忽略/虐待、合理約束；其他）

（8）個案及家屬需求評估建議(如醫師往診、居家護理、PT/OT、respite care….)

（9）家庭受衝擊程度(家庭成員、居住環境、家人健康….)

（10）目前家庭照顧問題(照顧能力待加強、對照顧安排難達成協議、時間體力負荷

過重)

73

二 全國長期照護需求評估計畫

研究背景

本研究係配合行政院八十九年一月四日核定「建構長期照護體系先導計畫」之

需要，進行全國長期照護需要評估，提供該計畫規劃我國長期照護體系所須之基本

資料。

台灣於 1993 年底老年人口所佔比率達到 7%的老化水準後，老人即快速成長。

邁入二十一世紀，老年人口更將爆炸性的成長，預計 2030 年將達到 20%（吳淑瓊、

張明正， 1997），變遷之速，全世界屬一屬二。人口老化伴隨而來老衰和慢性病盛

行，其所導致的長期照護需求也將暴增。傳統上，我國長期照護大多由家庭提供(李

淑霞、吳淑瓊，1998)，但在子女變少，家庭結構變遷，婦女外出就業的多重影響下，

家庭照顧的功能逐漸式微，更加重公部門對老人照顧的責任，如何滿足老人長期照

護需求，將是我國二十一世紀最重要的政策議題之一。

雖然我國長期照護業務，在衛生和社政體系的共同努力下，以及近三年來行政

院核定的兩個計畫(「老人長期照護三年計畫」和「加強老人安養服務方案」)的推

展，在資源發展上，已發展相當數量的護理之家、養護機構、居家照護與服務機構

等；在服務補助方面，提供中低收入戶接受長期照護服務的救助、全民健保給付慢

性病床以及重症居家護理服務；另外，規劃單一窗口的試辦，希聯繫社區照顧網絡。

但因上述發展策略規模過於狹隘，過度遷就現有制度，未能前瞻理想制度願景，當

然無法達成理想長期照護體系的整體建構。因而目前我國仍然有許多長期照護的問

題譬如：長期照護行政體系分歧、機構與社區資源不能均衡發展、人力資源欠缺、

健保急性後期給付不當、長期照護病人久佔急性病床、缺乏財務支持機制等等問題

依然存在(吳淑瓊、江東亮，1995；嚴勿過、吳淑瓊等，1996；吳淑瓊、王正等，1999)，

無法因應正在飛快成長的照護需求。

行政院社會福利推動小組有鑑於此，乃於八十九年一月核定「建構長期照護體

系先導計畫」，以求全面突破困境，希於三年的計畫期程中，全方位研議我國長期照

護體系發展策略，製定資源發展、服務提供、財務支持、和管理機制等發展方針，

俾利未來體系之穩健發展。

但是體系規劃需參考各種相關實證資料，方能具體落實，其中尤以全國長期照

護需要資料最為重要，因為其為體系規劃工作之基礎，舉凡服務型態設定、設施與

人力發展目標、服務提供方式、財務需求評估等策略之研議，均需充分了解全國各

地區長期照護需要後，方能加以訂定，再進一步設計出適合國人需求之長期照護體

系。

74

因此本計畫乃以評估我國長期照護需要為目的，詳實評估全國各地區民眾各類

長期照護需要，以提供我國體系規劃之參考基礎。

研究目的

本研究的主要目的在評估全國長期照護的需要，以供行政院核定「建構我國長

期照護體系先導計畫」規劃我國長期照護體系所須之基礎資料。將在 2000 年底戶口

普查之後，追蹤戶口普查篩選出之疑似功能障礙民眾，深入評估他們的各類長期照

護需要。為滿足體系規劃之所需，本研究之具體目的如下：

1.評估全國功能障礙者日常生活照顧的需要，將包含個人身體照顧和家事活動照

顧等需要之評估。

2.評估全國民眾各類專業照護的需要，包含護理、社工、物理治療、職能治療、

營養等專業照護之需要評估。

3.評估家庭提供照顧所須之協助，包含家庭照顧者支持服務和家庭環境改善等服

務之需要。

4.了解以上各需要之地區分布。

文獻探討

1.長期照護需要

根據 Kane, Kane, 和 Ladd 等（1998）對長期照護的定義，認為長期照護是對具

有長期功能失常或困難的人，提供一段持續性的協助，也可提供改善或恢復某些功

能所必須的服務，包含三大方面的服務：(一)日常生活活動的照顧—準備食物、清

潔、開車、購物、洗澡、穿脫衣服、使用馬桶、移動、餵食等；(二)協助降低功能

障礙的各種專業服務—評估、復健、護理和治療；(三)環境改善方案—環境評估與

裝修、輔具設備等增進功能障礙者活動能力之方案。

據此，長期照護的需要是指：具有慢性功能障礙者，對上述三大類服務的需要。

如詳細分析此三類服務可以發現，其涵蓋範圍十分廣泛，包含專業和非專業的服務。

非專業的部分係指日常生活活動和家事活動的協助，此部份的協助，主要由家庭提

供照護，並可聘請居家服務人員協助；而在專業服務的部分，由於長期個案具有多

方面的問題，因此需要護理、社工、職能治療、物理治療、營養等專業的協助，唯

有在跨專業團隊的協助下，方能滿足長期照護個案之需求。由此可知長期照護的需

要需由家庭與專業的共同合作方能滿足。以下將分述功能障礙者對家庭及專業照護

的需要。

75

2.家庭照顧需要

根據吳淑瓊、林惠生等(1999)之全國家庭照顧者調查發現，絕大多數的長期照護

由家庭提供，幾乎所有家庭照顧者都提供煮飯、洗衣、清掃、交通、購物等家事服

務；約三分之二的家庭照顧者提供洗澡、上廁所、餵飯、換衣服、上下床等日常生

活活動的協助，雖然這些協助並非高技術性服務，但是其為身心功能障礙者賴以為

生的必要協助，其需求量也是所有長期照護中最大宗者，如是可見，身心功能障礙

者對家庭照顧的需要與依賴。

但家庭是否願意提供照護?是否會採用社區式照護?或者會將家人送入機構療養?

這些服務選擇機轉會受到家庭照顧型態、照顧者的資源多寡、及照顧者的意願的影

響(吳、胡、姚，1991;林、邱，民 1995; 徐、張、楊、黃，1992;葉，1999;Shyu， 2000;

徐，2000)，因此家庭內部能夠提供照顧的多寡，必會影響未來正式資源的需要量。

由以上分析可知，功能障礙依其身體依賴程度對家庭照顧有不同程度之需要。但家

庭是否能完全提供照顧，則需視其財力、能力、家庭關係與意願而定。所以在評估

長期照護需要時，必須評估個案的身體依賴程度以及家庭的照顧能力與意願，方能

進一步推估各類正式服務的需要量。

3.專業服務需要

長期照護服務涵蓋的專業領域包含：護理、社工、物理治療、職能治療、營養

等，因此本節將從各專業所提供的長期照護相關服務，來了解長期照護個案對各專

業服務的需要。

(1)護理

過去專業護理人員一直有困難具體指出她們在老人長期照護中的獨特貢獻

((Ford & McCormack, 1999)，因為她們的工作大部分是看不見的。這些隱藏的功能包

括非常複雜的評估、檢查、監測(monitoring) 、評值，以及適當的溝通技巧，以協助

病人在健康需要及所選的生活型態間維持平衡(Mckenna, 1995)。已有一些研究

(Carr-Hill et al,1992; Buchan et al, 1997; McKee et al, 1998)顯示專業護理的介入對病人

照護結果確實有顯著正向的效果。

英國護理學會(Royal College of Nursing ,簡稱RCN) 因此發展出RCN 老人人口評

估工具 (Ford & McCormack, 1999) ，以決定老人人口對持續照護中專業護理人員的

需要。在這個工具的理論基礎中主要將專業護理人員的角色功能劃分為五方面：(1)

支持性功能—包括心裡社會支持、情緒支持、協助順利完成轉移(transition)、協助做

人生回顧、增進自我表達等 ，(2) 恢復性功能—提升獨立及功能的能力、預防更嚴

重的失能、增加生活品質， (3)教育性功能—教導自我照顧活動（如自行服藥、健

康促進、排尿訓練、健康篩檢等），同時教導其他工作人員以提升其照護能力及改進

照護品質， (4) 豐富生活功能—包括所有可以豐富老人每日生活經驗的活動，例如

減除疼痛、確定攝取足夠的營養 (5) 管理功能—專業護理人員負有行政及督導的責

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任，其中包括照護服務的督導及居住環境的管理。

Barad (1999) 探討用於評估病人由急性照護轉入後續照護所用的功能評估工

具，她認為復健病人要達到最大功能的恢復需要跨專業的合作，在護理方面，病人

及家屬的整體全人照護及支持是非常重要的。在復健設施方面，護理人員可以經由

功能評估的結果及協調，促成一個安全有效率的環境。

依據我國護理人員法之規定，護理人員之業務包括以下四類：(1)健康問題之護

理評估、(2)預防保健之護理措施、(3)護理指導及諮詢、(4)醫療輔助行為（衛生署，

1996）。而長期照護的主要對象是功能受損傷，也就是失能（disabled），在生活上需

要他人長期協助者，護理人員服務失能者的場所涵蓋醫院、長期照護機構、社區和

家庭。一般長期照護的護理活動可歸為以下 7 項：

(a) 身體照顧：協助基本日常活動（洗澡、穿脫衣服、如測、轉位、進食）；灌

腸、移除糞便嵌塞、用塞劑使糞便規律、套上並照顧外用尿管、個人衛生與

修飾（刮鬍子、口腔衛生、清潔耳朵、擦澡、修剪指甲、足部護理）；大小

便失禁後的清理。

(b) 協助診斷程序：記錄攝入/排出量，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、收集檢

體、測試小便。

(c) 非複雜性治療：冷/熱療法、浸泡療法、除蝨、治疥瘡、關節活動、下床活

動、 按時翻身（換位）減壓、特別足部護理、皮膚護理。

(d) 技術性（複雜性）護理技術：靜脈注射護理、無菌性換藥、管餵食、抽吸、

導尿、導管護理、結腸/膀胱造口、灌洗、眼/耳灌洗、氧氣治療、姿位引流、

柺杖行走、壓瘡治療、氣管造口護理、身體檢查。

(e) 個別社會/情緒護理：對其社會或情緒問題的支持、諮商、再保證。

(f) 病人/家人教育：指導病人和/家屬（包括大小便訓練、進食訓練、協助適應

現實狀況、日常活動訓練、語言訓練）。

(g) 藥物：與藥物有關的需求如：觀察或協助用藥（口服或注射）、給予注射、

塞坐劑、塗藥、點藥、監測用藥狀況。（此護理需求分類參照 Roher, Smith and

Hogan（1986）的長期照護護理活動分類）。

証諸文獻、我國法令、及目前實際執業狀況，我國護理人員在長期照護多專業

團隊內其他專業人員無法替代獨特功能是：(1)健康問題的護理評估； (2)為治療或

促進個案的健康與功能獨立而執行的技術性護理服務，其中包含護理人員法所指稱

的醫療輔助行為； (3)指導病患和家屬學會自我照顧的知識與技能，因此在長期照

護需要評估中，具有上述服務需要者均為護理專業服務之對象。

77

當然護理服務還包括協助病患和家屬對疾病和失能的調適並決定個案的生活照

顧是否需要家庭以外的資源介入，這個部分的目標與其他專業是共同完成，有重疊

部份，所以這部分的需要評估應可列為共同一般性評估。有效的多專業評估可以協

助服務者在個人的要求（demands），實際需要（needs），供應（supply）和資源適當

使用等幾項重要因素間取得平衡（Primrose et al., 1999）。

(2)社工

社會工作的功能有：（1）預防的功能：指早期發現並消除有害於個人或組織的

任何因素；（2）恢復的功能：指恢復受創的社會功能，包括治療及復健兩種層面；（3）

發展的功能：指發掘社會資源與啟發個人或制度的潛能（徐震、林萬億，1983：11）。

在健康醫療照顧體系中，社工專業除能對醫院和社區等大環境的貢獻外；並可對病

人提供個案服務、追蹤治療、復健計畫、及其康復，對家屬介紹福利、家事服務、

補助金等社會資源，協助其解決問題等(Skidmore, 2000:167-173)。

在人口快速老化的社會裡，社工員更投入老人照顧領域，扮演之角色有：（1）

老人工作新知的吸收者和傳播者；（2）老人與老人親屬的諮詢；（3）老人服務措施

與服務需求之媒介者；（4）老人服務措施的促進者；（5）老人與老人親屬之教育者；

（6）老人需求的整合者；（7）老人政策之訊息提供者；及（8）資源的發展者(蘇麗

瓊，1987：19-21)。其可照顧的長期照護對象包含：(1)多重問題的案主、(2)缺乏或

不瞭解外在資源的案主、(3)家庭關係緊張或家庭支持功能缺乏的案主、(4)社會孤立

的案主、(5)遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。因此有上述問題之個案，均為社工服務

的需要者。

(3)物理治療

物理治療的主要目的在於預防或減輕長期照護個案的機能損傷(impairment)或功

能障礙(functional limitation)。物理治療師能夠處理的機能損傷，根據 Nagi 的失能模

式(disability model)之定義，是指肌力減退、關節孿縮、肌肉骨骼系統疼痛、肌肉耐

力不足、心肺耐力不足、痰多或排痰困難等等症狀。而物理治療師能夠處理的功能

障礙則主要包括床上移動與翻身困難、床椅與馬桶之間的轉位困難、坐站不平衡、

平地或斜坡行走困難、上下樓梯困難等等動作功能障礙，以及為了促進動作功能而

必須配合的環境障礙評估與輔具使用訓練等等(胡名霞，1998)，因此，這些個案均為

物理治療服務的需要者。

(4)職能治療

為使受照護者維持一個盡可能積極的角色，並維持最大可能的健康或獨立，職

能治療專業在長期照護體系之目標為提高個案日常活動的功能及參與活動的動機，

建立住民能力感及自信心，發展個人生活目標，培養積極的生活態度。在此目標下，

職能治療能幫助長期照護需要者下列服務：(1)接受轉介個案，提供評估及直接治

療，包括日常生活功能、感覺動作、認知及心理社會功能等之評估與訓練；(2)指導

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長期之生活規劃；(3)評估環境，包括室內及家具擺設之設計，發覺建築設計上的障

礙，並提供修改或增加的建議；(4)提供輔具資源、評估及訓練輔具之應用；(5)拓展

個案生活內容，提供日常生活，包括休閒活動之諮詢；(6)指導家屬或照顧者居家復

健技巧和提供資訊等(Clark, Azen, Zemke, etal., 1997；Rowe and Kahn, 1987；Levy,

1996；Rogers, 1996；Finkelstein, Rosenberg, 1974)。據此，凡在日常活動方面需要諮詢、

規畫、訓練、輔助、或環境改善等協助者，均為職能治療的需要者。

(5)營養

失能者的營養狀況是多方面因素的綜合結果。由於失能者生理上的改變，無論

是感官上的、腸胃道的、代謝的、腎臟的、或是機構神經的，或多或少都會影響他

的營養狀況。此外，失能者的社經狀況和心理狀況不佳，也是造成他們營養不良的

重要原因之一(Harris, 2000)。而失能者中又以老人佔多數，根據國外研究，一般老人

營養不良的盛行率約在 5-10%，但在行動不便的老人，或是居住在護理之家或醫院

中的老人中，則高達 30-60%( Guigoz, Vellas and Garry, 1996)。由此可知，長期照護個

案營養不良問題較一般老人嚴重，因此在長期照護中，如發現營養不良的個案，亟

需營養專業的介入，評估老人營養狀況，及早發現問題與治療。

2.我國長期照護需要評估研究回顧

回顧我國長期照護需求評估研究發現，過去研究分別從社區一般老人的需要、特殊

族群的需要、醫院病人或出院病人的需要等三個向度進行評估，分述如下：

(1)社區一般老人的需要評估

吳淑瓊等(1996)調查全國 3 千多位老人機率樣本，評估其身心功能，包含日常生

活活動(ADLs)、工具性日常生活活動(IADLs)、和認知功能障礙等，推估全國約有 10

萬老人需要至少一項日常生活活動功能障礙的協助，如果累加工具性日常生活活動

障礙者，則需要照顧的老人增加一倍，此需要在未來的 40 年間將上漲 4 倍。洪百薰

等(1991)也在社區中，以立意取樣方法選取 600 多位老人進行健康檢查（體重、血壓、

血糖、血色素）、ADLs、IADLs、感官及溝通、心理等功能之評估。傅麗蘭等(1999)

亦曾針對台南市 44 名社區獨居老人居家環境、身體功能、步態表現與跌倒情形之間

的關係進行調查，以評估獨居老人在居住環境安全上的需求。

(2)特殊族群需要評估

趙美雲等(1998)以台北縣 616 位領有殘障手冊之居家極重度多重殘障者為研究

對象，評估其日常生活活動功能（ADL）、輔助性日常生活活動功能（IADL）、醫療、

復健、教育、職業、及社會福利之需求、對照護安排之需求、就醫障礙、主要照顧

者照顧照顧殘障者之困境。亦有針對失智老人(萬育維、王春雅，1998)、腦中風病

人(李怡娟，1997)、慢性脊髓損傷病人(李怡娟，1996)、或是植物人(林克紹等，1991)

等的需求評估研究。

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(3)醫院住院或出院病人需要評估

在全民健保給付住院費用，但不給付長期照護機構費用下，乃發生民眾超長住

院的特殊現象，由於其應為長期照護服務的對象，因此過去有多項研究，以身心功

能評估工具評估這類病人的長期照護要(趙玫珍等，1993；嚴勿過等，1996)。陳滋茨

等(1999)則曾探討有持續性照護需求的病患在出院後在居家健康照護方面的需求及

滿意度。張梅蘭(1993)亦按復健出院病患出院一年之內的日常生活活動功能（ADL）、

輔助性日常生活活動功能（IADL）、居家復健方面的困難等，評估其居家復健需求。

綜合上述，我國長期照護需求的評估雖已獲若干研究之重視，但因其大多非全

國性的小樣本研究，再加上大都非機率抽樣，甚至侷限在醫院病人或領有殘障手冊

特殊族群，無法提供全國需要數字。雖然吳淑瓊等(1996)之研究調查 3 千多位全國機

率樣本老人，但其仍具多項限制，包含：(一)樣本仍然太小--只篩選出 300 位左右功

能障礙者，無法做更深入之分析；(二)未進行各專業服務需求評估—只做功能評估，

無法了解個案對專業服務的需要；(三)未包含非老人部分的需要評估等，因此並無

法提供本先導計畫所需全面且深入之基本資料，應即進行資料之收集，俾利我國長

期照護體系規劃之參考。

研究方法

1.研究設計

本研究採兩階段篩選評估之設計，第一階段為對全國各縣市 50 歲以上人口進行

抽樣訪視，設計簡單篩選指標，對抽中之樣本進行簡易評估，篩選出長期照護需要

個案。第二階段進行較深入之評估，評估個案對各類專業服務之需要，以及個案家

庭照顧者之協助需要。

第一階段應用之評估工具主要包含三部分：日常生活活動(ADLs)失能篩選(包括

吃飯、上下床、上下椅子、室內走動、穿衣服、洗澡(擦澡)、上廁所、大小便控制

等項目)、工具性日常生活活動(IADLs)失能篩選(包括輕鬆家事、洗衣服、煮飯、上

街買日用品、理財、吃藥、打電話、室外走動等項目)、認知功能障礙篩選(包括短

期記憶、長期記憶、人物辨識、時間辨識、地點辨識等項目)。

後續的專業評估設計將包含個案需要及家庭支持需要等兩方面，在個案需要方

面將涵蓋身體、心理及社會等層面的需要。在支持家庭照顧方面，將兼顧其服務與

環境改善的需要，以求完整涵蓋民眾之長期照護需要。

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2.第一階段抽樣方法

方案一：

(1)每個縣各為獨立的抽樣區。

(2)每縣(市)固定抽出二萬名 50 歲以上人口。

(3)根據人口數／醫師人數比及 75 歲以上人口數／50 歲以上人口數這二個變

項，對各縣內的鄉鎮市區加以分層。

(4)依各層內 50 歲以上人口數佔全縣 50 歲以上人口數比率，決定每層分配到的

應抽樣本數(人數)。

(5)先決定每鄰抽出 50 人，再決定每層應抽出鄉鎮市區個數及每鄉鎮市區應抽出

鄰數。

(6)起點是以亂數表隨機抽出一個小於 K 的數字(K=該層 50 歲以上總人數除以該

層欲抽出鄉鎮市區數)，以 PPS 抽出鄉鎮市區。

(7)台北市、高雄市、基隆市、新竹市、台中市、嘉義市、台南市的各區全部選

入。

方案二：

(1)50 歲以上人口數較多的縣市用低抽出率，較少的縣市用高抽出率。

(2)全國縣市分為四種抽出率：3%(北市、北縣)、6%(桃園縣、彰化縣、高雄市、

台中縣、台南縣、高雄縣、屏東縣、雲林縣)、10%(台中市、嘉義縣、台南市、

苗栗縣、南投縣、宜蘭縣、新竹縣、花蓮縣、基隆市、新竹市、台東縣、嘉義

市)、25%(澎湖縣)。

(3)各縣市獨立抽樣。

(4)鄉鎮市區抽出方法同方案一。

方案三：

(1)從全國所有鄉鎮市區中抽出 50 歲以上人口進行篩選，亦即每個鄉鎮區為一獨

立選樣區。

第二階段樣本乃自第一階段篩選出之有長期照護需要者中抽出。本研究採分層

隨機抽樣方法，首先將活動障礙母群人口根據障礙嚴重程度分為三層：(一)重度障

礙—具有三項以上日常生活活動障礙者、(二)中度障礙—具有 1-2 項日常生活活動障

礙者、(三)輕度障礙—只具有工具性日常生活活動障礙者。每一分層均將抽取 5 千

人為研究樣本，因此總共隨機抽取 15,000 人為本研究之樣本。

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3.評估工具設計

本研究之評估架構將引用 Gallo, Reichel, and Andersen (1988)的多項度評估

(Multidimensional assessment)的理念，從身體、心理、社會健康與功能、家庭資源與

功能等方面，整體評估個案及其家庭的照顧需要。

本研究之評估工具將參考國內外長期照護相關評估指標設計之。擬參考之評估

指標如下：

(1)日常活動功能照顧需要評估指標

本項目之評估重點在評估個案之身體和心智功能，方能了解其在日常活動所須

之照顧需要。在身體功能方面，將參考日常生活活動(activities of daily living)指標、

工具性日常生活活動(instrumental activities of dialy living)指標(Katz, 1963；Lawton and

Brody, 1969；Guralnik, Simonsick, 1993)；在心智功能評估方面，可供參考的指標包含

Mini-Mental State Examination、Hasegawa Denentia Scale、Short Portable Mental Status

Questionnaire 等(Folstein, Folstein, Mchugh, 1975；Hasegawa and Imai, 1992；Pfeiffer,

1975)。

(2)專業照護需要評估指標

護理

為能適切發揮護理人員在團隊中的功能，依據個案需求提供適切的護理服務。

護理評估的要項應包括：

身體的生理學檢查（physical examination）以及一般健康狀況評估以區辨各器官

系統的正常與異常狀況，篩檢需要轉介給醫師進行進一步的診斷和醫療的個案，同

時確認需要護理介入的問題。健康評估的主要重點在確認個案的身心健康狀態（包

括灌食方式、排便方式、呼吸狀況、皮膚狀況、各項生化及儀器檢查結果等）。同時，

根據個案的病史和診斷、治療狀況、評估個案所需的技術性護理服務和護理指導項

目。

個案的日常活動功能狀態（ADLs），認知功能及行為問題。經由此一評估，可

以推測個案的日常生活依賴程度，學習自我照顧的能力，以及對照顧者協助的需求，

對照顧者可能造成的負擔或壓力。

評估照顧者的照顧意願，能力和身體健康狀況，可以推知個案居家照顧的可行

性，是否需要及如何提供照顧者必要的協助和指導。

根據以上的評估，護理人員可據以決定應如何給予病患及家屬健康維護知識和

自我照顧技能之指導。另外，若要決定個案的生活照顧是否需要家庭以外的資源介

入，或如何協助病患和家屬對疾病與失能的調適，則需要針對個案的家庭結構、功

能、因應能力和可用資源進行系統性評估，這部分的評估與社工、復健人員的評估

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是共通的。綜合前三項評估及家庭系統評估是決定個案需要哪一類長期照護服務服

務量及服務期間的依據。綜合言之，對護理師而言，前三項評估是日常服務中不可

少的，對個案管理師而言，除前三項之外，家庭系統及病患和家屬對失能的調適狀

況的評估則是決定各種服務安排或福利資源使用時，必須同時納入考量的。

另外由於正常老化過程會伴隨身心健康功能的衰退，而且身心上的病況或病痛

也會造成生活功能障礙。因此在評估長期照護需求時亦需考量老年人的心理衛生層

面。許多實證研究顯示憂鬱症是老年人常見的心理問題之一（呂，2000；陳，2000；

Mui,1996）；評估老人憂鬱狀態的量表包括 Geriatric Depression Scale（GDS），Beck

Depression Inventory （ BDI ）， Center for Epidemiological Studies Depression Scale

（CES-D），Hamilton anxiety＆depression rating scale（HAM-D）等。

量表中的 GDS 是針對老年憂鬱症所設計（原始問卷為 30 題，簡短版為 15 題），

應用在篩選疑似憂鬱症個案（簡短版 GDS＞5），其最大優點是問句簡單施測容易，

因此在認知功能退化比例較高的老年群中應用較廣。CES-D 亦常使用在老年憂鬱症

的嚴重度評估及篩選。

老年憂鬱症比較有高危險的自殺，因此可考慮使用 BDI，但其信效度易偏低。

HAM-S 則因為有較多的問題著重在身體症狀，但因即使非憂鬱症老人亦有高比例有

身體不適的症狀，因此如果當作篩選工具則可能會有較高偽陽性的個案( 陳，2000 )。

社工

在英國的照顧管立模式中，社工扮演十分重要的角色，因此本研究將參考英國

照顧管理中的需求評量，包括：(1)基本資料；(2)自覺需求；(3)自我照顧；(4)身體狀

況；(5)心理健康；(6)用藥情形；(7)能力、態度、與生活型態；(8)種族與文化；(9)

個人歷史；(10)照顧者的需求；(11)社會網絡與支持；(12)照顧服務；(13)住宅；(14)

財務狀況；及(15)交通接送等（SSI, 1997:59-60）。

物理治療

為了解具有日常活動功能障礙的民眾之物理治療需要程度，本研究將評估機能

損傷與功能障礙狀況，因此擬參考之評估指標包含：修訂版長谷川式癡呆量表、巴

氏量表(Barthel Index)、生活功能自主量表(Functional Independence Measure, FIM)、兒

童身心障礙評量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory ,PEDI)、步態評估表、(張

景瑞等，1998；林光華等，1999；廖文炫等，1995；廖華芳、李素菁、吳淑瓊等，

1995；胡名霞，1998；VanSwearingen et al, 1996; 傅麗蘭等, 1999)

職能治療

職能治療在長期照護需要之評估中最常用指標包含巴氏量表 Wade 之修訂版

(Collin, Wade, Davies, and Horne，1988)和回復正常生活指數(Wood-Dauphinee and

Opzoomer，1988)兩者。前者有十項，主要評估基本日常生活功能，但以個案之實際

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表現為準而非有無操作能力；後者有十一項，評估個案回復正常生活的程度，包括

個案在生理、心理及社會各方面的適應情形。

營養

十年前歐美國家開始發展老年人的營養評估方法，主要有兩套系統，一是美國

方面於 1990 年建立之 NSI：Nutrition Screening Initiative . (3)，其中的〝Public Awareness

Checklist〞主要在於喚起大家對老年人營養不佳的警訊注意，而不做為診斷營養不

良之用，故其設計非常簡單(White JV, Dwyer JT, Posner BM, et al，1992；Posner, Jette,

Smith , Miller, 1993；Rush, 1993)。但是若想進一步評估需要時，則可使用 Nutrition

Screening Initiative (NSI) 中 Level Ⅰ甚或 Level Ⅱ的篩選，以確定營養不良的程度與

解決辦法(Dwyer, 1994)。另外一套老年人營養評估的工具，是法國發展出來的 Mini

Nutritional Assessment (MNA) ( Guigoz Y, Vellas BJ d Garry PJ. 1997)。MNA 類似 NSI，

但融合了篩選及較深入的評估，其目的是直接確認出可以經由早期營養介入並獲得

益處的老年人。MNA 其包含十八項可以快速勾選或測量的評估項目，需要專業人員

來完成。

上述兩套老年人的營養評估工具曾被用在看起來明顯是健康人的歐洲老年人，

結果發現兩者價值均有限，但 MNA 略優於 NSI(Groot , Beck, Schroll and Staveron,

1998)。MNA 的使用較為普遍，且被認為可以在老年人体重及血清白蛋白嚴重下降

前，即早發現、確認其營養問題並預防之(Vellas B et al, 1999)。因此本研究參考 MNA，

並在做適度的調整後加以引用。

3.家庭照顧評估指標

由於家庭照顧型態、照顧者的資源多寡、及照顧者的意願、和居家環境是家庭

照顧的評估重點。在家庭的照顧型態方面，將調查由家人照顧或是否僱人照顧、個

案是獨居、與家屬同住或是輪住、主要和次要照顧者提供照護狀況等。在家庭照顧

資源方面，將調查照顧者可運用的資源多寡，其內容包括家庭人力充足程度、金錢

的充裕程度、情感性的支持、照護問題解決的管道支持以準備程度、和照顧負荷等。

在照顧者的意願方面，將調查照顧者在各種情境下持續照顧的意願(Shyu, 2000；吳

淑瓊等，1999).。在居家環境方面將參考居家環境評估表(Tideiksaar, 1986; 傅麗蘭等,

1999)，評估居家環境改善的需要。

於實際執行本計畫時，研究主持人將召集本研究協同主持人組成跨專業問卷設

計小組，參考並修正上述評估量表，製作功能障礙者和他們的家庭照顧者問卷，調

查個案和家庭的長期照護需要。

為求調查之可行性，問卷之設計將採精簡原則，透過跨專業的研商，控制問卷

之篇幅。

4.問卷前測

為求問卷之品質，將進行兩階段前測。第一階段進行 5-10 人之前測，觀察字義

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正確、個案了解及回答情形、題目之排序安排、及訪視所須知時間等。於第一階段

前測完成後，根據所得結果，做必要之修正。

第二階段將進行 30 位個案前測，除觀察上述各項問題外，並將資料輸入電腦，

做敘述性分析。瞭解變項之分布情形，對缺失值太多、或分布太偏態之項目進行檢

討並做必要之修正。

5.資料收集

將以面對面訪視方式進行資料收集，將依抽樣名單先行訪式功能障礙者，再詢

訪功能障礙者之家庭照顧者。為提高受訪率，對因健康或其他因素而無法自行作答

之樣本，將尋求親友代答。

以上訪視工作將委託衛生署家庭計畫研究所進行，藉重其優秀調查研究團隊，

帶領並輔導各鄉鎮市區衛生所護理人員近性訪視，收集高品質之調查評估資料。

總共擬徵召衛生所 750 工作人員參與訪視，平均每人訪視人數約 20 位，以免影

響衛生所業務。為提升資料品質，將製作訪員手冊，說明評估重點，並於調查進行

前將進行為期兩天的密集訪員訓練，將於每一縣市(共 24 縣市)舉辦，派遣講員前往

授課訓練，集中該縣市各鄉鎮市區訪員訓練之。

由於本研究之評估工具牽涉到專業性，雖然已聘用衛生所護理或其他衛生相關

專業人員進行評估，但為求資料收集之準確性，於訪員訓練之前，將由跨專業問卷

設計小組製作評估說明，供訪視使用，以求訪員對問卷之甚解。

於資料收集過程中，家庭計畫研究所資深輔導員督導訪視之進行，並檢視每一

份回收問卷之正確性，做必要之修改與校正。另外，將從完成訪視名單中，隨機抽

樣 5%，進行事後抽訪檢核工作，以了解訪員是否確切執行訪視。為提升完訪率，對

遷出之個案，將進行追蹤訪視，提升完訪之機會。

6.資料收集時間

將於戶口普查後，由戶口普查篩選出功能障礙名單中抽樣追蹤訪視。已洽詢行

政院主計處第四局，該局可望於明年(2001 年)六月提供障礙者名單與基礎資料電腦

檔，為避免個案遺失，本研究希望以最快之速度，於七月份展開訪訓，並隨即進行

訪問評估工作。希望於年底前，完成訪視、譯碼、與電腦輸入工作，並於明年進行

資料校正與分析工作。

7.資料管理與分析

將製作譯碼簿進行譯碼後鍵入電腦，並將進行邏輯和一致性檢查除錯，以求資

料之正確性。此部分工作，將委由家庭計畫研究所協助。資料將儲存於光碟片，放

置乾燥櫃，以防發霉，妥善保存。將以統計套裝軟體，如 SAS、SPSS 等，進行敘述

性分析。

85

三 急性後期照護需求研究成果報告

摘要

健保實施以來，急性醫院平均住院日延長，平均住院費用上升，造成急性醫療

資源過度使用，急需研擬促使病患順利出院的策略，導正醫療資源之使用。本研究

的目的在於評估有長期住院可能性的病患出院後的照護需求，追蹤調查病患出院後

對照護服務的使用及花費，及健康恢復的狀況，據以研擬有利病患順利出院，適度

使用急性醫療的後續照護的給付機制，做為長期照護實驗社區試行社區式長期照護

各類照護服務補助的依據，並做為政策擬定之參考。

本研究選擇醫學中心和區域醫院各兩所，針對 6 項易致失能的診斷：中風、髖

部骨折、充血性心臟衰竭、慢性阻塞性肺疾病和癌症病患，日常活動功能至少一項

依賴者，進行資料收集，共收案 360 名。在病患情況穩定醫師建議可以出院的時間

和實際出院的時間點，根據問卷進行功能評估與出院後照護需求評估，出院後 2 個

月內每個月進行一次電話訪問，調查病患在該月內醫療和社會照顧服務的使用狀況

與花費，健保部份利用健保局的醫事機構基本資料檔及住院醫療費用清單明細檔，

算出各級醫院的平均住院日與本研究的資料對照，以及對出院後照護的主觀需求與

建議。

本研究結果顯示個案平均住院日 36.2 天，23.3﹪在疾病穩定度後延遲出院，平

均延遲日 4.31 日。出院後有 82.2﹪回家照顧，17.8﹪住入後續照護機構或醫院。出

院兩個月內個案死亡率 14.4﹪，非計畫性再住院者 24.4﹪。照護需求評估顯示各有

五分之一的個案需要居家復健治療和居家護理，個案及家屬所表達的需求與護理師

評估結果一致，另外陪伴就醫也是重要需求。後續社區式照護需求與個案的年齡、

意識狀態、ADL 功能、認知功能、疾病穩定度及主要診斷有關。個案出院後有 64.9

﹪未依需求評估使用居家護理，有 92﹪未依評估使用居家物理治療；出院後兩個月

個案 ADL 有輕微改善，平均巴氏量表計分從 34.5 分增至 45.1 分。個案出院兩個月

中，健保以外居家照顧的額外花費平均是 24,391 元，雇工照顧者，本籍雇工費平均

每月 4 萬 5 千元，外籍雇工費平均每月 2 萬元；進入長期照護機構者每天花費 1,118.6

元，住入下游醫院者每日花費 839.9 元，家庭負擔不小。

計劃緣起與文獻探討

人口老化是我國在 21 世紀必須面對的重要問題，目前 65 歲以上人口佔總人口

的比率已超過 8﹪，到 2030 年老人所佔比率將高達 20﹪，也就是每 5 位台灣人中，

將有一位是 65 歲以上的老人，其增加之速僅次於日本。隨著人口快速老化，我國身

心功能障礙或老衰的人口也急遽增加，再加上全民健保的實施，醫療服務普及，品

質提升，疾病死亡率下降，但因疾病後遺症而導致身心功能障礙者卻反而增加，此

將不斷加重對失能人口為服務對象的長期照護之需求。

86

行政院於民國 87 年為加強安養服務，特訂定「加強老人安養服務方案」三年計

劃，同時也核定衛生署提出的「老人長期照護三年計劃」，計劃將使用率低的醫院轉

營護理之家，部分安養機構床位轉為養護床位，衛生所兼營日間照護或居家護理業

務等，以充實長期照護設施，並規劃單一窗口的試辦，為我國長期照護服務網絡之

建構催生。

但在此積極發展長期照護資源和服務網絡的過程中，如何建立機制協助病患由

急性醫療有效率地過渡到恢復期或長期照護期是較受忽略的一環。雖然衛生署自民

國 83 年起即政策性補助全省多家醫院推動出院準備服務（戴玉慈等，1997），然而，

全民健保實施之前沒有醫療保險者，在健保實施之後看門診的次數和住院次數增加

兩倍，急診使用率也有增加，但未達顯著水準，而全民健保實施之前已有醫療保險

者，看門診的平均次數也有少量但顯著的增加，在住院和急診的使用方面則無顯著

的變化（Cheng & Chiang, 1997）；整體而言，全民健保實施後，民眾對西式醫療服務

的使用確實增加，全國在醫療的整體花費，1995 年比 1994 年增加了 13.4﹪（國民生

產毛額 gross domestic product 只增加 8.1﹪）是相當值得重視。如何協助醫院與民眾

適當使用昂貴的急性醫療資源，降低不必要的住院日數，增加民眾出院後持續性療

護的品質，遏止快速膨脹的醫療花費，乃當務之急。

盧瑞芬等人（1999）針對全民健保重大傷病患者住院醫療的使用狀況進行分析，

發現健保後的各類重大傷病患者，其平均住院日數及平均住院費用大都較全民健保

前高。究其原因，自民國 84 年 3 月 1 日全民健保開辦以來，醫療服務的可近性大幅

提升，由於健保主要是為急性醫療而設計，對出院之後的照護需求，僅對部分嚴重

殘障的個案提供居家護理給付，許多住院病患一旦出院即面臨就醫的不便，家庭乏

人照顧或沉重的照顧費用負擔，因此常降低病患即時出院的意願。以台大醫院復健

病房實施出院規劃的對象為例，中風病人平均住院日在實施前是 50.12 天，實施後

是 42.18 天，住院日雖有明顯下降，但與國外資料相比，差距甚大。美國實施管理

式醫療的機構，中風病人在醫院 3-5 天後轉入次急性單位接受復健，其平均停留時

間為 24.2 天（Keith et al., 1995）。此種接受出院急性病患的次急性單位，每位病人每

天所需護理時數是 6 至 8 小時（Tellis-Nayak, 1998），其平均病人停留時間是 14.3 天

～29.2 天，視機構所收對象不同而有差異（Keith et al., 1995; Sternberg, et al., 1997）。

因此我國的急性住院期有再縮短的空間。

我國在出院準備服務的推動過程中，所做的滯院因素分析顯示七成以上都是家

庭照顧資源不足（家中無人照顧，家庭關係不良家人不願接回，居家醫療照顧困難，

家庭經濟困難），另有 7.8﹪是缺乏適當醫療機構轉介，3.9﹪認為門診治療往返不便

（戴玉慈等，1997）。陳滋茨等（1999）對一所醫學中心 189 名出院病患，在出院後

1 週和 1 個月進行電話訪問，探討個案的家庭照護能力和居家所面臨的健康照護問

題。結果發現出院第一週有 83 人次抱怨各種不適症狀困擾他們；29 人次日常活動

受限制，家屬抱怨出院時未安排好回院復健治療，不知哪裡有復健中心；28 人次抱

怨自己無法有效監控病情，複診安排不易，缺乏人力陪同病患前往複診；8 人次抱

怨帶著未癒合的傷口和各種導管回家，不會處理。出院 1 個月時，這些問題雖然減

87

少，但還是部分存在，研究者建議在政策方面，衛政與社政單位應充分合作，開辦

各種足以抒解照顧者身、心、經濟負荷的措施。過去在執行出院準備服務時，部分

醫院雖在開發後續照顧資源中盡心盡力，但因為缺乏全國性考量，且少有健保給付

制度的配合，而醫院行政主管也因不易感受提供高品質病人持續性照護的效益，而

逐漸喪失動機，所以出院準備服務若無其他政策配合，對病患的幫助有限。

國外文獻顯示在管理式醫療中提供多樣化的住院後照護措施，是降低住院日與

醫療花費，有效協助病人從住院過渡到社區，增進功能恢復的有效方法。這些健康

照護措施是屬於次急性照護（subacute care），一般包括居家健康照護（居家護理與

家事服務），護理之家（提供復健服務），和復健機構（提供住院後之恢復期持續的

專業服務），讓專業的輔助視病患和家屬的狀況逐漸停止，而非一旦出院必須由病患

或家屬完全自己張羅，讓病患得到最適度的恢復，也讓急性醫療資源得到最高效益

的使用（Levi, 1997）。

Kane et al.（1998）分析中風和髖部骨折患者接受出院後照護的功能照護結果，

發現中風出院回家者發生再住院的機率最低，住入護理之家者死亡率最高，而髖部

骨折者出院轉入護理之家者再住院率最低。中風病人若沒有接受出院後照護或轉入

護理之家者，在出院一年後功能變差，回家接受居家護理者功能恢復最好。髖部骨

折患者則是轉入復健機構和回家接受居家護理者，功能恢復最好。

為協助病患順利出院回到社區或轉入後續照護體系，獲得最好的身心和功能恢復，

研擬建立健保對後續照護的有效給付機制，應是在推動出院準備服務政策之後的當

務之急。故本研究的目的是在探討情況已穩定，可以出院的病患，出院後的照護需

求，研擬有利病患適度使用急性醫療並順利出院的健保對後續照護的給付機制，以

做為在長期照護實驗社區試行給付的依據，並做為政策擬定的參考。

名詞解釋

1.社區式長期照護：是包含多種長期照護服務的方案，讓失能者在機構式照護外有

不同的照護選擇；提供各種不同的居家醫療或社工、日間照護、個案管

理、送餐到家等。

2.醫師到家：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由居家護理師聯絡醫

師到病患居所出診，提供慢性病之監控與治療使個案不需長期住院或

安置在長期照護機構。

3.居家護理：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由居家護理師前往個

案居所提供護理服務，包括疾病監控、照護指導、技術性護理。

4.居家物理治療：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由物理治療師前

往個案居所提供物理治療服務，以達到復健的目的。

5.居家職能治療：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由職能治療師前

往個案居所提供職能治療服務，以達到復健的目的。

6.居家呼吸治療：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，對使用呼吸器或

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慢性呼吸疾患者，由呼吸治療師前往個案居所提供呼吸治療服務。

7.日間照護：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，個案在白天固定時段

到日間照護中心接受復健護理各種治療或參與社會活動。

8.家事服務：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由家事服務員到個案

居所提供洗衣、清掃、做飯及其他家務雜事的服務。

9.送餐服務：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由服務提供者每天定

時送餐道個案居所。

10.正式照顧服務：此名詞是相對於"非正式照顧服務"（informal care）而言；非正式

服務是指由個案的家屬、親友提供的不收費的各種照顧服務，正式服

務則是收費的服務。

研究目的

在於評估有長期住院可能性的病患出院後的照護需求，追蹤調查病患出院

後對照護服務的使用及花費，及健康恢復的狀況，據以研擬有利病患順利出

院，適度使用急性醫療的健保對後續照護的給付機制，作為長期照護實驗社區

試行給付的依據，並做為政策擬定之參考。

研究方法

（一）收案地點：在台北縣市選取 5 所收案的醫院，使取得的個案具不同族群

的代表性，收案醫院包括：醫學中心兩所，區域醫院三所，其中公、私

立都有。（台大醫院，國泰醫院，中興醫院，耕莘醫院，及恩主公醫院）。

（二）收案條件：

1.入院診斷是中風，髖部骨折，腦外傷，充血性心臟衰竭，慢性阻塞性

肺疾病或呼吸衰竭，和癌症之成年病患為個案。

2.個案因疾病住院，造成功能衰退（deconditioned）日常活動功能至少一

項依賴，即 Barthel Index≦95 分。

（三）研究工具：

依據研究架構（圖一）所列變項，收集所需資料。病患之穩定度和

採 Kosecoff et al.（1990）所設計的量表，功能狀況使用巴氏日常活動功能

指數量表和心智功能篩檢表（SPMSQ），家庭功能狀況以家庭受衝擊量表

評估。訪員在病患出院前與病患和家屬討論評估出院後所需的服務。對於

不能按醫師建議的出院日出院的病患詢問若提供後續照顧，出院的可能性

及對後續照顧型式的選擇。

出院個案追蹤 2 個月（每月電訪一次，評估其 ADL 和使用後續照顧服務的

狀況）。出院追蹤的部分由研究者自擬問卷，問卷內容包括：

89

1.個案出院後接受那些 formal care？繳付多少錢？

2.定期評估個案的恢復狀況，評估的變項包括：住醫院或機構的日數，服務使用

狀況和花費，功能狀態，居處類別。

3.詢問個案和家屬對出院時機和出院後照護的主觀需求、感受與建議。

本研究的個案後續照顧需求評估，因涉及對各種專業服務的需求，所以本研究

在開始收案之前曾召開跨專業專家諮詢會議，針對研究的問卷和收案工具提供意

見，參與會議者包括護理、醫學、物治、職治、社工專家及衛生署代表。專家針對

各領域相關部份提供建議，使研究設計更能達成本研究案的預定目標。研究者依據

專家的建議，將問卷內容修改後，開始訓練各醫院的出院規劃護理人員，和研究助

理，協助收集資料。

（四）收案過程：

1.由各收案場所護理部推薦負責出院規劃之護理人員擔任各收案地點的訪員協助收

案。

2.收案開始前給予訪員兩次半天的訓練針對收案的問卷及各種量表予以說明，並測

試訪員間一致性。各量表的訪員一致性如下：心智功能篩檢表 97％，問題行為評

估表 95％，巴氏量表 94％，工具性日常活動量表 85％，家庭受衝擊程度量表 84

％，對於一致性較差的項目在訪員訓練過程中重複說明予以澄清並討論，取得更

高之一致性。

3.病人住院將達院方建議的住院日數時，由訪員詢問主治醫師病人何時可以出院，

此日期就是"建議出院日"。在病患實際出院的日期記錄為"實際出院日"，若實際

出院日比建議出院日晚就是延遲出院。

4.病患出院前一週內進行出院前訪談，評估病患健康和功能狀況和持續性照護需求。

5.出院個案追蹤 2 個月(每月電訪一次，評估 ADL 和使用的後續照顧服務)。

圖一、研究架構

個案基本特性：

性別，年齡，診斷，入

院前住所

個案臨床狀況：

疾病穩定度，嚴重度，

功能狀態（ADL，認知功能）

意識狀態

個案家庭資源

˙出院所需

後續服務

（建議出院日，實

際出院日）

˙後續服務安排

完成率

出院 2 個月內：

˙出院後居所

˙使用的服務和

花費

˙每個月之功能

狀態

˙主觀服務需求

感受和滿意度

90

6.健保局提供以上各種診斷在各醫學中心之個案的住院日，（最近期，87 年度）的資

料，分析這些資料，與本研究之每一種診斷的個案比較其住院日數是否有巨大差

別。

資料分析

本研究問卷資料以個人電腦建檔，應用 SPSS 軟體進行資料分析。先以描述性

統計對各變項進行初步分析，瞭解不同診斷個案對出院後照護資源的使用狀況及恢

復情形。以χ2 分析影響出院後服務類別之使用及出院後住處的變項，以多變項回

歸分析影響服務使用之費用的變項，並將個案和家屬對出院後需求與建議的回答內

容予以分析歸類整理。

研究結果

本研究經歷 10 個月（89 年 4 月至 90 年 2 月）的收案，從 5 所醫院共收案 360

名；個案來源以台大醫院最多，中興和耕莘醫院次之，醫學中心的個案佔 61.4﹪

（221/360），區域醫院個案佔 38.6﹪（139/360）。診斷方面，中風（111 名），髖部骨

折（79 名），和癌症（74 名）佔多數，但收案的六種診斷，每一種診斷之人數都在

30 名以上。出院後追蹤兩個月，第一個月電訪有 49 位個案流失，其中 32 位死亡，

14 位連續打電話 4 次未遇，3 位假出院後再入院，完成問卷 311 份。第二個月電訪

又有 20 位死亡，1 位連續打電話 4 次未遇，總共兩個月流失 71 位，流失率 19.7﹪。

出院後兩個月內的死亡率是 14.4﹪。

個案基本資料

1.人口學資料及社經狀況：

360 位個案的年齡分佈在 17-100 歲之間，平均年齡是 71.1 歲，老年病患（65

歲）佔 76.7﹪；依診斷分，平均年齡最輕的是頭部外傷者，最高的是呼吸疾患者。

性別分佈約是男女各半（男性佔 48.3﹪，女性佔 51.7﹪）；頭部外傷和慢性呼吸疾

病者男性較多，髖部骨折者女性較多。多數個案的教育程度偏低，國小或以下之教

育程度佔 66.4﹪；已婚有偶者佔 62.5﹪。家境小康或富裕者佔 64.4﹪；但個案經濟

完全獨立者僅佔 28.3﹪，經濟完全依賴者佔 47.6﹪；接受各種社會福利補助者（包

括殘障津貼，老人津貼，榮民津貼，低收入或中低收入補助長期機構住民補助等）

佔 24.5﹪；受補助者，平均每人每月受補助金 8,229 元，其中中風，慢性肺疾病和

心臟衰竭者每月平均受補助金額超過一萬元。只有 1.4﹪病患沒有健保，32.8﹪的病

患是健保免部分負擔，8.6﹪病患除健保外還有私人附加保險。居家環境方面，只有

16.7﹪病患家中是有扶手且是方便使用輪椅及輔具的無障礙環境。

91

2.健康與功能狀況：

個案出院前，本研究之訪員在醫師"建議出院日"評估其健康和功能狀況，所得

結果顯示個案除主要診斷之外，23.6﹪有一種並存的慢性疾病，59﹪有兩種以上並

存的慢性疾病，平均有 1.9 種並存之慢性疾病。這些疾病，按比率高低依序有高血

壓（42.8﹪），糖尿病（31.7﹪），心臟病（23.3﹪），中風（18.9﹪），泌尿道疾病，

肺疾，失智症，癌症，關節疾病等。意識清醒者 71.1﹪，嗜睡或混亂者 22.8％，昏

迷者有 6.1﹪。皮膚方面，完全正常者 82.5﹪，有壓瘡者 9.2﹪，傷口未癒者 4.2﹪。

進食方面，由口進食者 74.2﹪，管餵者 24.7﹪，高營養靜脈輸注者 0.8﹪；能攝取一

般飲食者只佔 42.2﹪，其他則需要軟質，流質或管灌飲食。呼吸方面有氣切造口或

需借助呼吸器者佔 8.1﹪。小便正常自解者佔 60﹪，大便正常自解者 70.6﹪，視力

及聽力正常者各 75﹪，能完全表達及溝通者只佔 52.5﹪。比較出院兩個月後的健康

狀況評估發現每一項狀況正常的比率雖有增加，但都不超過 10﹪，只有皮膚方面因

多人壓瘡和傷口癒合，使皮膚正常的人數增加達 12﹪。

個案在建議出院日的評估顯示以巴氏量表測基本日常活動功能結果，行動和洗

澡項目失能者最多，有 91﹪；進食能力最好但仍有 56.7﹪失能。平均巴氏指數是

34.5 分，在重度失能之範圍。心智功能以心智功能篩檢表（SPMSQ）測量，錯誤題

數超過標準疑似智能損傷者佔 48.9﹪；以四項行為問題篩檢，有 18.3﹪個案有一項

行為問題。8 項工具性日常活動功能中，各分項活動失能的比率相當高，佔 74.4﹪

98.1﹪；家庭受衝擊量表的 9 個家庭結構或功能的項目中，出院時受衝擊而變差的

比率佔 20.3﹪77.2﹪，家庭照顧功能方面，36.4﹪的家庭面臨照顧上的困難或缺乏

照顧技能。以上資料顯示個案呈嚴重失能，其家庭的功能受病患住院的影響而有變

化，三分之一的家庭需要照顧方面的協助。出院兩個月後的評估顯示以上各項功能

和家庭的受衝擊或照顧之困難都有改善，巴氏量表平均總分從 34.5 分提升為 45.1

分但仍屬重度失能，家庭經過兩個月的適應後，有照顧問題者從 36.4﹪降為 19.7﹪，

改善的比率較高，從以上基本資料顯示個案出院兩個月，身體健康和功能狀況的改

善不多，但家庭經過兩個月的適應與學習，照顧能力增強，有照顧問題的比率下降

近一半。

個案住院日數與全國相關資料之比較及延遲出院狀況分析：

本研究個案平均住院日相當長，約 36.2 天，且差異很大（SD＝36.6），是台灣

一般醫學中心之總平均住院日（約 10 天）的 3 倍多。其中以慢性肺疾病患的平均

住院日最長，53 天，髖部骨折病患平均住院日最短，14.4 天。若與 87 年健保全國

病患資料相比較，對照相同的診斷，本研究各診斷的病患中，只有髖部骨折病患的

平均住院日比全國資料稍短（11.1 天 vs.12.7 天），其餘診斷的平均住院日則比全國

資料長達 25 倍，是因本研究的收案只納入有失能的個案，病情較複雜所致。髖部

骨折是突發狀況，所有個案均因骨折而失能，個案情況較類似而差異性小所以住院

日與全國資料相近。

92

若依區域分，對照民國 87 年中，本研究收案的各家醫院之平均住院日與其醫

院所在縣市同等級的醫院相同診斷病患相較，台大醫院的病患平均住院日較北市醫

學中心之各相對診斷平均住院日短，國泰醫院的平均住院日除癌症和心臟衰竭病患

外均較北市準醫學中心的住院日長，區域醫院方面，個案數比較少，所得平均住院

日與同地區的平均值較難做有意義的比較。健保的平均住院日資料也顯示醫學中心

的各類診斷病患的個別平均住院日都比準醫學中心和區域醫院的高。

醫師建議出院日與個案實際出院日的差距值顯示，只有 8 位個案（2.31﹪）提

早出院；有 129 位個案（37.2﹪）延遲出院，延長最久的有 133 天（不包括假出院

者，假出院是指個案為避免健保對住院日數的限制而辦出院手續再重辦入院手續；

實際上個案沒有離開醫院。）；所以病患病況穩定後仍不願出院的情況相當普遍，

其中以慢性肺疾病者延遲出院最久，中風和癌症者次之。根據所列的原因分析，顯

示有 45 位個案臨時因病情轉變，醫囑延後出院（34.9％）；若扣除這些個案，尚有

84 位的病患因非醫療因素而延後出院，佔所有 360 位個案之 23.3﹪，其中因家庭和

心理社會因素者最多，各有 54 案次，其次是後續照護的轉介及行政因素。另一方

面我們在病患出院後詢問其對出院時間適當性的看法，共有 8 位個案認為出院時間

可以早一些，主要原因是認為住院太久會感染(N=1)，疾病已穩定(N=4)，回家後發

現照顧沒有想像的困難(N=1)，治療無效但醫師未早告知(N=2)。有 79 位個案認為出

院時間應更晚些（21.9﹪），主要理由包括出院後出現合併症（7 位），對疾病痊癒

抱持過高期望（35 位），照顧者來不及安排（10 位），住院的好處多且有健保給付

（15 位），後續照護機構品質欠佳（4 位）等。當被詢及若提供轉介和後續照顧服

務，他們是否願意按醫師建議的日期出院，有 13 位表示不願意，主要原因包括不

信賴後續照護品質，病情未癒，出院後要繼續尋求治療太麻煩等。

個案出院後的照護需求預測（Needs for post-hospital care）

在建議出院日訪員評估因 6 種特定診斷之一入院而有失能現象的個案，預期若

在建議出院日出院會需要哪些後續社區式照顧服務；結果顯示需要居家物理治療者

最多佔 20.8﹪，其次是居家護理 20.6﹪，最少的是社工服務，佔 2.2﹪；針對出院後

居家式照護服務各細項的需求評估發現這些個案均因失能行動不便，出院後需要陪

伴就醫者最多（77.4﹪），其次是關節活動（75.3﹪），但這兩項活動大多可由非正

式服務者（家人）提供。需要購買服務以獲得照護（formal care）的項目中需求最

高的是關節運動，更換拔除鼻胃管，照顧狀況評估與監控，病程評估，及出院後陪

伴就醫。另外需後續機構照顧者 71 位，佔 19.7﹪，其中以護理之家需求最多（13.6

﹪），若依六種診斷別分析，則慢性肺疾病患出院後需要再住入後續照顧機構者最

多，佔慢性肺疾病患的 4.7﹪，中風患者居次，8.3﹪，充血性心臟衰竭病患需住機

構者比率最低，佔 0.8﹪。

93

個案特性與其後續照護需求之關係

各項服務類別中，個案對居家護理、居家物理治療、日間照護的需求有隨年齡

增加而增加的趨勢。依個案的意識狀態分析也可以看出個案對醫師到家和居家護理

服務的需求隨著個案的意識狀態愈差需求愈高，昏迷個案需求最高。居家物理治療

則是意識清醒和嗜睡的個案較需要，因為主動積極的復健需要個案配合執行所致。

依個案的疾病穩定度分析除日間照護外，疾病穩定度在 4 級（最不穩定）的個案對

其他 8 項社區式照護服務需求比率均較病情較穩的個案為高，此一傾向在醫療相關

的服務類別醫師到家、居家護理、居家呼吸治療最明顯。

若依個案的診斷分析，慢性呼吸疾病者對醫師到家、居家護理、居家物理治療、

居家呼吸治療的需求比率最高，心臟衰竭者對居家護理的需求比率最高，髖部骨折

者對居家物理治療、居家護理和日間照護的需求最高，其他照護需求則與診斷的關

係較不明顯。綜觀各項服務，髖部骨折和慢性呼吸疾患者對社區照護的需求最高

（115％），平均每人需要一種以上的社區照護服務。

依個案的各項功能分析，在 ADL 方面，巴氏量表計分愈低個案對醫療相關服

務如醫師到家、居家護理、居家物理治療、居家職能治療及居家呼吸治療的需求均

愈高，此趨勢相當明顯。日間照護則看不出一定的趨勢，但在社會性的服務如社工

服務、家事服務、送餐服務為巴氏量表計分愈高需求比率便愈高，雖差異不大但似

乎有和醫療相關服務相反的趨勢。在認知功能方面，其功能較差者比功能較佳者對

醫師到家、居家護理、及呼吸治療的需求高，但送餐服務的需求較低。

依行為問題分析有異常行為者較無異常行為者對居家護理、呼吸治療、和日間

照護的需求較高。工具性日常活動方面(IADL)，量表中所有 8 個項目皆失能者和非

完全失能者比較，對各類照護需求的差異性較不明顯。IADL 較屬社會性功能，其

失能程度較低者家事服務和送餐服務需求較高，對醫師到家服務有需求者較少。

依出院時家庭受衝擊程度分析，除居家物理治療受衝擊程度低者需求較高外與

其他服務的關係不明顯。

個案特性與出院後兩個月居所之關係

出院後兩個月內的追蹤顯示，依個案的經濟狀況分析家境小康或富裕者回家接

受照顧的比率較高，住入機構的比率較低，但差異未達統計意義。若個案出院時的

疾病較不穩定者，出院後回家的比率較低，住入機構的比率較高，但差異未達統計

意義。ADL 較差者出院回家的比率低住入機構的比率高，巴氏量表計分少於 20 分

者出院後住機構率達 45.3﹪，61 分以上（中度以下依賴）者住機構率僅 4.1﹪。認

知功能也與出院後居所有關認知功能差者住入機構的比率較高，認知功能異常者住

機構率是 46.0﹪。

家庭受衝擊程度與居處安排的關係顯示家庭受衝擊程度較大者住入機構的比

94

率較高。

個案出院後兩個月內後續照護服務的實際使用狀況及未使用原因分析：

電訪追蹤出院後實際接受照護狀況，發現出院後第一個月接受居家護理者有 26

位，未依預期使用的比率是 64.9﹪，未使用的原因有近半數（47.9﹪）是有需要但

不符健保給付條件，家屬不願自付訪視費；接受居家物理治療的人數只有 6 位，未

依預期使用此項服務的比率是 92﹪，最主要的原因是家屬覺得不需要，認為自行處

理即可。而居家職能治療，居家呼吸治療，日間照護及送餐服務等四項則是出院後

完全沒有一位個案依預期使用服務，主要原因大多是沒有轉介，沒有該項服務或使

用其他種類的服務替代。病患因死亡或病情轉變而未使用預期的服務者，所佔比率

不高，多在 10﹪以下。

年齡、診斷、疾病穩定度與出院兩個月內功能變化的關係

個案在出院時和出院後第二個月的 ADL 功能是年齡愈大，則功能計分愈低。

在兩個月後每個年齡層的個案 ADL 都有改善，年齡愈大計分改善愈多。

在診斷方面，出院時和出院兩個月後 ADL 都是慢性呼吸疾患者的最差(21.1 和

20.8 分)，且是出院兩個月後唯一 ADL 沒有改善反而降低的診斷群。其他五種診斷

在出院時個案 ADL 計分之高低依序為癌症（47.0 分）、髖股骨折、心臟衰竭、腦傷

和中風（30.2 分）：平均計分都在 60 分以下，屬重度依賴。出院後兩個月 ADL 之計

分之高低依序為癌症（57.9 分）、髖部骨折、腦外傷、心臟衰竭和中風（29.8 分）：

髖部骨折者進步最多（20.4 分），腦傷者次之（10.9 分），所有個案平均進步 9.4 分

（34.5 分→45.1 分），變化不大。

從疾病穩定度看，疾病穩定度愈差，則功能愈差且出院兩個月的進步愈少，第

四級最不穩定的個案計分有降低，減少 11.7 分的情形。

出院後再住院率及其花費

本研究的個案出院後兩個月有 76 位發生非計劃性再住院，再住院率是 24.4％，

平均再住院日 20.8 天。依原因歸類為主要診斷的疾病惡化（包括疾病進展再發或後

遺症惡化），其他慢性病惡化、肺炎、其他感染和敗血症、肺水腫、心臟衰竭等。

其中以心臟衰竭和癌症病患的非計畫性再住院率最高，但其中都以原來的疾病惡化

佔最大多數（各佔 17 位，53.8﹪和 7 位，70.8﹪）。除了本疾惡化外，最主要的原因

是感染（包括肺炎、其他感染和敗血症），佔 27.7﹪，如何降低感染是值得重視的

問題。另有 14 位個案因先前預定的計劃或治療程序需要而再住院，原因包括白內

障手術、修補缺損的頭蓋骨、化學治療等，計劃性再住院率 4.5％，平均再住院日

15 天。

再住院個案的花費，排除健保給付的部分，個案本身因住院而產生的額外花

費，在非計劃性再住院的個案平均每人花費 22,187 元，計劃性再住院的個案平均每

95

人花費 22,418 元。

長期照護的家庭負擔

1.個案出院後因居家照顧住入機構的花費：

在此所稱居家照顧的花費是指在家照顧的病患一般吃住以外，出院兩個月內

額外的花費，包括額外的營養費，健保以外的醫療費，交通費，照顧器材花費如

尿布、租用醫療器材費、抽痰管、紗布等，僱工照顧等的費用。277 位個案出院

兩個月的額外花費平均是 21,666 元，個案之間差異很大(SD=37,520)。有些個案除

雇工照顧外，不斷尋求各種另類療法或特殊食物、藥物，使一個月的花費高達近

10 萬元。花費的多少與個案的診斷及功能有關，腦傷者花費最多，在 3 萬元左右；

ADL 功能方面，功能愈差者花費愈高，完全依賴者花費達 30,714 元。

360 名個案中，有 88 名在 2 個月內曾住入機構或醫院（24.4﹪）中，其餘則

由家庭負起直接照顧責任，第一個月有 98 個家庭雇工協助照顧，其中 45 位雇本

籍勞工（45.5﹪），平均一個月的雇工費是 45,536 元，平均每日 1,517.8 元，有些

本籍看護工的費用一個月高達 7 萬，54 位雇用外籍勞工（54.5﹪），平均一個月

的雇工費是 19,879 元（不含給外勞的食宿費）；第二個月雇工照顧者有 99 位，本

籍勞工佔 37 位（37.4﹪），一個月雇工費 43,895 元，外籍勞工 62 位（62.6﹪），一

個月雇工費 20,153 元；許多家庭在病患剛出院時雇用本籍人士照顧，同時進行外

勞引進手續，到第二個月轉雇外勞。當詢及出院至今照顧所遭遇的困難時，有 7

位聘外勞，3 位聘本勞的家庭提出其困難。雇外籍看護工的主要困難包括溝通問

題、雇工在不同家屬面前表現不一、對照顧病患不用心：本籍看護工的問題主要

是對照顧病患不用心。

對於送個案住入長期照護機構（包括護理之家和安養機構）和下游醫院者而

言，有 51 個案曾住入長期照護機構，平均住 51.5 天，花費 57,606 元，平均每日

費用 1,118.6 元。轉入下游醫院者有 13 位，平均入住 47 天，花費 39,391 元，平

均每日費用 839.9 元，住下游醫院者有健保給付一部分費用，負擔較輕。

2.居家照顧個案的花費之預測因子：

利用多變項回歸分析，以個案出院兩個月的花費為依變項，年齡、性別、經

濟狀況、教育程度、出院前 ADL、出院疾病穩定度、主要診斷為自變項，結果顯

示，性別、經濟狀況、教育程度、出院前 ADL 可預測個案的花費，可解釋總變異

量的 14.0﹪，女性、經濟狀況較佳，教育程度較高，出院前 ADL 依賴度較高者，

出院後的花費較多。

3.家庭照顧者的特性與其生活受照顧工作影響之程度：

本研究在個案出院後一個月共訪視 157 位擔任主要照顧者的家屬，這些主要

照顧者中配偶佔 44.6﹪，兒子媳婦佔 32.5﹪，女兒女婿佔 14﹪；照顧者的平均年

96

齡是 53.3 歲，以中老年人為主，佔 75.8﹪；70.7﹪是無業，全職工作者僅佔 16.6

﹪。照顧者自評受到影響的程度（0 到 4 分），在健康方面有 43.3﹪無影響（0 分），

28.1﹪受輕微影響，37.1﹪受普通程度以上的影響；心情情緒方面，有 37.1％受普

通程度以上的影響。休閒活動方面，26.8﹪未受影響，19.1﹪受輕微影響，54.2﹪

受普通程度以上的影響，相較之下，以休閒活動受到的影響最多；心情次之，健

康最少。受影響程度計分 3 項總分的範圍是 0 至 12 分，而所有個案的平均受影

響總分是 3.8 分，屬於較輕微略高的程度。

個案對後續照護服務的建議

訪員在出院者訪談中曾問個案"出院至今，您認為為了讓您上次出院之後有更

好的照顧與康復機會，您建議需有哪些服務或協助？" 建議最多的前五項分別是"

提供後續照護服務"(N=28)，提供免費居家復健或提高復健治療的頻率(N=27)，加強

照護指導(N=15)，提供居家護理與病情照護監測及陪伴就醫(N=15)，提供諮詢管道

(N=7)。由以上建議可知個案感受後續照顧需求帶來的沈重經濟負擔且急需社區式

多元化的照護資源和服務網絡。

討論

本研究收案的對象大多是有多種慢性病且出院前呈嚴重失能的病患，平均住院

天數比同樣診斷群的全國平均住院天數高 25 倍；因為目前健保只給付極少部分的

長期照護服務，一旦出院病患即面臨自行負責照護經費的壓力，所以均屬延遲出院

的高危險群。

本研究收案地點的各醫院與其同縣市同級醫院在住院日的比較，發現沒有特別

的明顯超長或超短的情況，本研究個案所呈現的資料應屬目前的一般醫療狀況。從

研究結果可以綜合整理出中風、頭部外傷，髖骨骨折，癌症，慢性呼吸疾患及充血

性心衰竭六種診斷的個案在住院後期，病情穩定至出院兩個月，由出院回到社區過

渡時期（transitional period）間所呈現的圖像或樣貌。

1.因以上六種診斷住院且有一項日常活動失能的成年病患，除主要診斷外，平均有

1.9 種並存的慢性病。出院時意識狀態、進食方式及大小便功能異常的比率是 2030

﹪。ADL.屬重度失能，認知功能損傷者佔了近半數。

2.在家庭的照顧資源與環境方面，35.6﹪是收支平衡或入不敷出的經濟狀況不充裕

者，出院時 36﹪的家庭感受面臨照顧的困難，83.3﹪的病患家中沒有扶手或方便

使用輪椅輔具等活動的環境。

3.平均住院日 36.2 天，出院兩個月內死亡率 14.4﹪，非計畫性再住院率 24.4﹪，由

以上的資料顯示在過渡期間，病患和家屬出院後所面對的是疾病不穩定照顧需求

大，且資源（包括經濟、能力、人力和環境）不足的情境。

97

4.延遲出院者佔 23.3﹪；發生延遲出院的原因以家庭和心理社會因素最多，其次是

後續照護的轉介及行政效率不足引起，即使有近 1/4 的個案延遲出院，但所有個

案中有 21.9﹪的個案認為出院時間應更晚。

5.出院後有 82.2﹪個案回家，研究人員所做的需求評估顯示各有五分之一的個案需

要居家復健治療和居家護理；對個案及家屬的訪談資料也顯示最多數認為這兩項

是個案的需要，另外陪伴就醫也是主要需求。19.7﹪個案需要機構式照護。

6.個案的後續社區式照護需求種類與其年齡、意識狀態，ADL 功能、認知功能、疾

病穩定度、主要診斷有相關；髖部骨折及慢性呼吸疾患者需要後續照護需求的比

率最高，平均每人需要一種以上的社區式照護服務。根據統計分析結果，整理出

需要各類社區式照護服務之個案的特性如下表：

後續照護服務 需 求 較 高 的 個 案

醫師到家 昏迷者，慢性呼吸疾患，ADL 完全依賴者，疾病不穩定者，認知損

傷者

居家護理 ≧75 歲者，意識障礙者，ADL 嚴重或完全依賴者，心臟衰竭者，髖

部骨折者，慢性呼吸疾患，疾病較不穩定者，認知損傷者

居家物理治療 ≧75 歲者，意識清醒或嗜睡者，髖部骨折者，ADL 中重度依賴者

居家職能治療 ADL 中重度依賴者

居家呼吸治療 慢性呼吸疾患，ADL 完全或嚴重依賴者，認知損傷者

日間照護 有行為問題者，髖部骨折者

家事服務，社

工服務，送餐

服務

ADL 功能計分較高，輕、中度依賴者，IADL 失能程度較低者

機構式照護 經濟狀況較差，疾病較不穩定者，ADL 完全或嚴重依賴者，認知損

傷者，出院時家庭受衝擊程度較高者

7.個案出院之後有 64.9﹪未依需求評估使用(有 64.9﹪需要但未使用居家護理服務)居

家護理，92﹪未依需求評估使用居家物理治療，其他社區式服務未依評估使用者

更多。多數原因是因要自行付費，家屬就不購買服務而自行處理；少部分個案是

因為沒有轉介社區、沒有該項服務、或死亡而未使用。出院後兩個月個案的 ADL

有輕微改善，巴氏量表計分升高 9.4 分，家屬的感受有照護困難或能力不足的比

率也減少一半。個案未使用正式服務，尤其是家事服務、陪伴就醫者有部分或可

歸因於個案功能改善或家屬照顧能力提升。在機構照護的使用方面，出院前評估

有 71 位需要機構式照護，但出院後有 64 人住入長期照護機構或下游醫院，佔 17.8

﹪，使用者較預期少。

98

8.出院兩個月內有 24.4﹪的個案發生非計畫性再住院，平均再住院 20.8 天，健保給

付外的平均個人花費是 22,187 元，不僅大量增加健保負擔也增加家庭的財務負

擔。研究顯示好的出院準備服務可以明顯降低非計劃性再入院 (Dai, et al. 2001)。

國外研究也指出有 47.7％的非計劃性再入願是可以預防的(Graham & Livesley, 1983)

如何預防非計畫性再住院尤其是出院後的感染是一項重要的課題。

9.個案出院兩個月中，居家照顧的額外花費(指健保以外的家庭支出)平均是 24,391

元（平均一個月 12,185.5 元），但差異很大。兩個月總花費超過 10 萬元者有 23 人，

大多是嚴重失能且需要呼吸器或抽痰器者，個案除僱人照顧，還需購買或租借各

種醫療器材、輔具等。有些個案不斷尋求各種另類療法，特別的食物、藥物、花

費龐大，其效果如何有待評估；有些個案對疾病及失能狀況缺乏正確和充分的認

識，對治療抱持過度的期待，除大量使用健保的醫療之外，還不斷尋求各種治療

偏方，這種現象值得重視。在個案的建議中也充分表現他們對相關醫療照護資訊

及專業諮詢的需求。另外，個案聘請本籍看護工，有些人一個月薪水高達 7 萬元，

而平均一個月的費用是 4 萬 5 千元，造成沉重的負擔，在第二個月起便設法引進

外勞協助照顧，但外勞又有溝通的問題。

機構式的照護方面，住長期照護機構者平均每日花費 1,118.6 元與僱用本籍看

護工相較，是比較經濟的照顧方式。另外，個案住入下游醫院或辦假出院續住原

醫院又比住長期照護機構更經濟。故制定標準化急性醫院出院標準，及各級醫院

的住院標準，確實執行，可讓健保受保人得到公平的對待，減少醫院資源不當使

用，也是政策方面可以努力的方向。

10.本研究個案的主要照顧者是配偶或子女者約各佔一半，四分之三是中老年人，自

覺個人身心健康受影響在普通程度以上者約四成，半數休閒活動受影響，照顧者

的支持與協助值得重視，本研究因只追蹤 2 個月，未有照顧者使用喘息暫托服務。

建議與限制

1.加強急性後期的居家護理和復健治療

本研究的護理師訪員評估結果顯示個案出院後的後續照護需求以居家護理和居

家物理治療的需求最多，個案和家屬的訪談也指出居家護理和居家物理治療是最常

被建議需要提供的服務，此研究發現與過去的研究結果類似（陳滋茨等，1999）。但

在實際使用上，與預估的需求有相當大的差距，雖然兩個月之後家庭照顧者自認有

困難或能力不足者減少一半，但個案的功能改善有限，非計劃性再住院率卻高達出

院人數的近四分之一，造成進一步的健康危害及家庭負擔，綜合這幾項資料顯示個

案在出院後回到社區的過渡時期確實需要專業護理和復健的協助，但因服務資源不

足、經濟負擔過重、服務輸送模式未建立、及個案對專業服務的功能之認識不足等

因素，使接受服務的比率甚低。

99

本研究訪員評估中對職能治療的需求很少，可能是訪員雖經評估訓練並提供具

體的符合職能治療需求條件做為指引，但護理人員過去對職能治療的瞭解和接觸不

如物理治療，故常將職能治療與物理治療的需求混淆所致，故本研究的物理治療需

求應可歸為復健治療之需求。將來對於負責出院準備服務和個案管理的護理師宜加

強這方面的區別轉介的訓練。

加強居家護理方面，從供應面看，至民國 89 年為止全國（包括醫院附設者）雖

有 123 個居家護理據點（中華名國長期照護專業協會，2000），但多侷限於都市地區，

偏遠地區仍非常稀少。目前衛生署推動以衛生所現有的據點擴充功能，提供民眾居

家護理服務，是值得肯定的措施。國外的證據顯示居家護理確實降低失能病患出院

後的再住院率和提升 ADL 功能（Kane et al , 1998）。目前健保給付大多只侷限在嚴重

失能且有裝置三管（胃管、尿管、氣切管）的病患，這種給付標準會漏失 ADL 功能

稍佳但需要慢性病監控和照護指導，具有預防再住院和提升 ADL 功能之積極意義

者；故宜試行補助措施，激勵這一類的個案購買服務的意願，並評價其成本效益。

加強復健治療方面，國外的文獻已提供良好的實證研究顯現居家復健的效益，

加拿大學者 Mayo 等人（2000）將中風而病況穩定可以出院的病人隨機分為介入組

（N=58）和控制組（N=56）。介入組是一旦病情穩定儘早出院，接受四週的居家復

健（物理治療、職能治療、語言治療）和護理。控制組接受原有的一般照護，包括

住入機構或是回家者。介入組的住院日數是 10 天，比控制組短 6 天。兩組的日常活

動，行動功能和融入社會的狀況在第一個月的評估沒有差異，但兩組隨時間，功能

都有顯著的進步。但介入組接受的服務量較少，且 SF-36 量表之得分高，即健康相

關生活品質和身體狀況較佳，介入組在工具性日常生活活動（IADL）和融入社會的

得分也顯著較控制組高。介入組，平均一天治療不超過一次，平均而言，在出院後

4 週內，每位病人接受 6 次 PT，4 次 OT，2 次 ST，2.5 次護理訪視，接受服務的人

數比率較高。而控制組個案平均接受 9 次 PT，5 次 OT，2.5 次 ST，4 次護理訪視，

且接受服務的人數比率較低，出院四週內在介入組有 3/4 個案接受 PT，控制組只有

一半接受 PT。本研究發現一般認為復健治療最可能有影響的 ADL 和 Mobility，在兩

組之間並無差異。故控制組雖然接受治療的次數較多，但這方面功能與介入組並沒

有顯著差異。顯然是在「居家的環境中提供服務」的機制，使介入組的個案融入社

會、身體健康與生活品質方面有較佳的結果。在家中治療讓病患和家屬能夠將所學

馬上應用在生活中，且家屬變成主動決定和採取行動的人；而非像醫院中，是病床

邊的被動觀察者。

瑞典的 Holmqvist 等（1998）在斯德哥爾摩西南區對 81 位中度失能之病患予隨

機分派成兩組，介入組（N=41）在出院後給予 3~4 個月的居家復健（包括 PT、OT、

ST），次數依病人的情況決定並逐漸減少。控制組（N=40）則接受原有的一般復健，

包括住院、日間照護或門診治療。81 位中約有 1/3 個案獨居。中風 3 個月後，在基

本日常生活活動（BADL）、行走、活動、語言方面的能力及活動頻率是居家組比控

制組佳，但統計尚未達顯著差異。在平均住院日方面，介入組是 14 天，控制組是

100

29 日。出院後，介入組平均接受 10 次復健訪視。在滿意度方面，介入組個案較滿

意，尤其對於能主動參予治療計劃感到滿意，而與控制組呈顯著差異。研究的結果

顯示兩組的功能結果未呈顯著差異，一方面可能因個案數較少，另一方面，獨居者

多，沒有家屬協助，也可能減弱居家復健之成效。Beech 等人（1999）的研究則指出

早出院加上社區復健照顧的中風病患花費比住院者節省。

目前在個案的持續性復健治療方面遭遇的困境包括：（1）急性期住院病患的復

健服務提供不夠積極主動，不僅一般醫護人員甚少注意急性期臥床不動引起的體能

退化（deconditioning）或合併症，復健專業人員也常因編制不足或專業間的領域之

爭而影響行政作業，無法適時介入提供積極性的治療。病患住院期間是治療師提供

治療最方便的時機，也是病患增進功能或預防功能退化最好的黃金時段提供最積極

的治療，可讓病患的功能作最大的發揮，若住院期間不提供積極治療而寄望於出院

後的社區或居家復健，無非是本末倒置，緣木求魚。（2）社區復健服務未有正式健

保給付及制度，目前的服務輸送方式除台北市的居家復健試行方案之外，都只侷限

在醫院的住院和門診部門，社區和居家復健服務的資源付之闕如。目前在個案的持

續性復健治療方面遭遇的困境包括：（3）復健治療專業人力不足，在物理治療師人

力方面，89 年 2 月衛生署登錄的執業物理治療師計 1,454 名，每 10 萬人口 6.58 人，

有供不應求的現象，目前多數歐美國家與亞太先進國家物理治療師之 10 萬人口比值

均高於 10，相較於先進國家，我國數值偏低。預估 2010 年將有 6,653 位領證物理治

療師，其中 4,761 人執業，會有供過於求的傾向。（廖華芳，2000）。在職能治療人力

方面，民國 89 年 5 月的統計顯示，全國有 703 位職能治療師，242 位職能治療生，

我國職能治療師的密度為每 10 萬人口 3.2 人，北歐丹麥、挪威、瑞典三國之職能治

療師密度最高，平均每 10 萬人口 70.7 人，是我國的 22 倍，而鄰近的日本其職能治

療師密度是我國的 2.7 倍，香港則是我國的 2 倍（羅鈞令等, 2000）。(4) 社區式居家

復健之轉介及輸送模式尚未建立：專業團隊間認識與互動不足….。綜合而言，由於

欠缺社區式居家復健服務，病患常因行動不便及環境的障礙，加上復健每週需要規

則且不只一次的治療，不像慢性病醫療可能只需一月一次或數月一次的門診，以致

增加病患中輟治療，斷送發揮潛能以減少依賴的機會，所以健保試行補助社區復健

讓病患能就近有方便治療的場所或把服務送到部分病患的家是建構長期照護體系中

的重要課題。

2.開發和試辦多元化，整合性社會居家照顧服務與急性後期醫療服務搭配

本研究結果顯示各項社會性居家照顧服務如：居家照顧、陪伴就醫、家事服務、

社工服務的需求不多，可能受限於目前的服務提供不多且是護理人員較不熟悉的部

分；雖然訪員訓練中要求訪員不論社區中有無此項服務資源，只要個案需要即予填

寫，但在訪員與個案家屬討論時，一般民眾對此類服務不熟悉，且因病患不能得到

隨時的協助和看視而難以接受分段式服務，認為助益不大，因此需求量較少。設法

降低某些失能者部分時間居家獨處的不安全感，滿足其被隨時看視避免意外的需

求，以減少不必要的全時雇工或住入長期照護機構，減輕家庭的負擔，增加家庭照

101

顧者行動自由是發展服務資源的重要課題，如此或能激發民眾對居家照顧服務的使

用意願。

3.重視未來女性老人照顧議題的特殊性

在照顧花費方面，有些家屬除僱人費用外，還有一筆購置器材的龐大費用。在

前兩個月雇工在家照顧者花費最多，其次是住入機構者。對於經濟不是非常充裕的

家庭，若有完全或嚴重失能且需要各種醫療器材輔助的病患，選擇機構式照護可能

會是負擔較輕的選擇。將來在發展社區式照護服務體系時發展昂貴居家醫療輔助器

材的租借、流通再使用、及適度補助應是引導有心照顧但經濟較不充裕的家庭採用

居家式照顧的策略之一。另外，目前社區式服務不多，少有個案是採用數種社區式

綜合服務取代或補充家人或雇工的全天候看護。目前的照護模式可說是雇工全包式

照護，將來若整合家庭內資源和社區的正式居家服務是否會比雇工全包式照護服務

更經濟，是否能為民眾所接受是值得進一步探討的。預測個案花費多寡的因子中，

性別的影響是值得注意的。女性個案較男性個案的花費高，將本研究資料進一步分

析發現女性個案居家照顧的比率較多（男性 62.6％，女性 74.7％），且雇工照顧的比

率較高（男性 21.9％，女性 42.5％），男性居家照顧的個案多由女性配偶照顧（由配

偶照顧者男性 41.3％，女性 17.3％），不另支出看護費。目前平均子女數仍超過四人

的狀況下，女性失能者的子女有能力且願意雇工在家照顧，將來子女數減少，年長

女性失能，若配偶亡故，將由誰照顧或負責繳付機構照護的費用，老年女性的長期

照護問題將比老年男性的問題更嚴重，是為下一代規劃長期照護者需要納入考量的

問題。

4.本研究出院個案對醫療資源使用後復健給付狀況的分析

在本計畫時間內未能取得申報資料，故在下半年度王惠玄老師主持的研究中將

整合本研究的個案花費資料一併分析，再對未來急性後期健保給付的議題提出討論

和建議。

結論

本研究結果顯示個案平均住院日 36.2 天，23.3﹪在疾病穩定度後延遲出院，平

均延遲日 4.31 日。出院後有 82.2﹪回家照顧，17.8﹪住入後續照護機構或醫院。出

院兩個月內個案死亡率 14.4﹪，非計畫性再住院者 24.4﹪。照護需求評估顯示各有

五分之一的個案需要居家復健治療和居家護理，個案及家屬所表達的需求與護理師

評估結果一致，另外陪伴就醫也是重要需求。後續社區式照護需求與個案的年齡、

意識狀態、ADL 功能、認知功能、疾病穩定度及主要診斷有關。個案出院後有 64.9

﹪未依需求評估使用居家護理，有 92﹪未依評估使用居家物理治療；出院後兩個月

個案 ADL 有輕微改善，平均巴氏量表計分從 34.5 分增至 45.1 分。個案出院兩個月

中，健保以外居家照顧的額外花費平均是 24,391 元，雇工照顧者，本籍雇工費平均

每月 4 萬 5 千元，外籍雇工費平均每月 2 萬元；進入長期照護機構者每天花費 1,118.6

102

元，住入下游醫院者每日花費 839.9 元，家庭負擔不小。個案的性別、經濟狀況、

教育程度、出院前 ADL 可預測個案出院後之花費，可解釋變異量 14﹪。本研究建

議應加強急性後期的居家護理和復健治療，開發和試辦多元化，整合性居家照顧服

務，並重視未來女性老人照顧議題的特殊性。

103

第四節 研議資源發展與服務提供策略

一 營造社區式長期照護設施發展環境探討

研究緣起

近年來政府政策、立法和法案的訂頒顯示：增加社區照護資源及加強居家服務

是政府現階段推動長期照護服務的重點工作。然目前社區式長期照護設施的供應不

足，而影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法規規定、政府之補助/獎助

做法及保險給付等問題。如何營造有利社區式長期照護設施發展的環境，俾使政府

發揮使能者（enabler）的角色，增加不足的設施，發展創新的設施乃是當務之急。

因此，本研究從長期照護政策規劃時採「資源民營化」之原則出發，探討目前影響

社區式長期照護設施發展的因素，進而研擬有利社區式長期照護設施發展之策略，

以作為日後在長期照護實驗社區試辦的依據，並作為未來規劃長期照護政策之參考。

研究目的

更具體而言，本研究的目的有以下五項：（一）引介英美兩國增加長期照護服

務供給之做法。（二）檢討攸關長期照護設施發展之法規。（三）瞭解政府對長期照

護設施之補助現況。（四）探討地方政府在開發長期照護資源採行民營化原則的可能

性、做法及限制。（五）建議將來法規修訂的方向及有利社區式長期照護資源發展的

策略。

研究方法

本研究採用文獻法、深入訪談法和焦點團體法來進行研究。有鑑於營造社區式

長期照護資源的有利環境主要涉及法規的制訂者及服務的供給者的角色，故本研究

對象分為三類：即法規制訂者（即政府部門）、服務提供者及專家學者。（一）運用

文獻法以回顧國內外相關資料文獻，並檢討國內相關法規。（二）對於縣市政府衛政

及社政主管機關進行郵寄問卷調查，並對民營化發展較先進的縣市政府之社會科局

老人福利承辦科（課）長進行深入訪談。（三）針對各類設施供給者（護理機構、老

人養護機構、老人安養機構和老人公寓、居家照護機構、日間照護機構組）之代表，

進行焦點團體法蒐集訊息。研究執行期限自民國八十九年四月一日起至九十年六月

三十日止。

104

計畫之執行概要

1.中央政府對長期照護設施之補助情形

為瞭解目前中央政府對長期照護設施之補助現況，特檢視內政部社會司、衛生

署醫政處、健保局等政府機關之相關規定，並就補助對象(服務提供者或服務使用者)

及補助方式(現金給付或實物給付)分為下列五項：（1）對服務提供者之建物及設施

補助；（2）對服務提供者之方案補助；（3）對服務接受者(老人及身心障礙者)接受

實物給付的費用補助；（4）對服務接受者(老人及身心障礙者)給予現金補助；以及

（5）健保給付。

2.各縣市政府採用民營化策略辦理長期照護服務的現況

為進一步瞭解地方政府社會科局採用民營化策略辦理長期照護設施的情形，特

設計問卷調查之。在此問卷設計中：（1）民營化策略含公設民營、方案委託、購買

服務(外包)及補助。（2）長期照護服務設施包括：老人養護機構、老人安養機構、

老人長期照護機構、老人公寓、老人福利服務中心、日間照顧、居家服務、餐飲服

務、老人緊急救援系統及其他老人相關活動。問卷於民國八十九年十一月十八日以

內政部公文函寄給各縣市政府社會科局，並請其於八十九年十一月三十日前寄回，

共有二十一個縣市回覆，而新竹市、桃園縣、南投縣及台東縣等縣市經催覆後仍未

將問卷寄回。

3.縣市政府社政主管機關主管對民營化的看法

有關社政主管機關問卷之調查旨在瞭解政府採用民營化策略辦理老人長期照護

服務的供給現況之事實，但對民營化過程中每個階段所遭遇到的困難及解決途徑，

以及政府人員對民營化的態度和看法，甚難有進一步的瞭解。因此，採深度訪談來

辦理。深度訪談所欲蒐集的資料主要包括：（1）政府採用民營化的策略來辦理老人

長期照護服務的因素；（2）民營化的流程及每個階段遭遇的困難；（3）採取民營化

策略（公設民營、購買服務、方案補助及補助）來增加老人長期照護設施供給可行

性的看法。更詳盡來說，在徵求受委託者的階段，探索焦點係在瞭解目前承接團體

機構是否足夠？又政府究竟是採用競爭、合作或協商模式來徵求受託者？在決定委

託者方面，則是想探討政府機關究竟是偏好選擇大規模之團體機構或想扶植小型機

構？除此之外，政府與民間部門訂定契約、監督契約、終止契約或續約等主題亦是

關注的主題。

105

表一 訪談之縣市及訪談對象名單

訪談縣市 訪 談 對 象 訪談日期

高雄市政府 第三科蔡素芬科長 89/11/28

高雄縣政府 長青課姚昱伶課長 89/11/28

台北市政府 第四科周麗華科長 89/11/30

台北縣政府 老人福利課楊儒源課長 89/12/01

苗栗縣政府 社會局陳星宇局長

福利課宋春美課長 89/12/21

台中縣政府 社會局許傳盛局長

福利課吳世揚課長 89/12/21

4.各類長期照護設施供給者之焦點團體

為了蒐集有關老人長期照護措施的訊息，針對各類設施供給者（護理機構、老

人養護機構、老人公寓和老人自費安養機構、居家照護機構、日間照護機構組、之

機構團體代表，進行焦點團體法蒐集相關資料。此焦點團體主要蒐集相關資料包括：

（1）機構目前提供服務的情形，（2）相關法規和政府經費補助的現況，（3）營運管

理所面臨的問題，以及（4）未來發展的展望等。

表二 焦點團體參加成員名單

團體類型 參加成員名單

老人公寓與老人自費安養

機構

台北縣五股老人公寓林美惠董事長、李梅英組長

台北市陽明老人公寓陳敏雄院長

高雄縣崧樓黃美華主任

頤苑自費安養中心張玉玲主任

財團法人台灣省私立台南仁愛之家

台北市浩然敬老院徐月美院長

106

社會型日間照顧機構

（social model）

台北市立廣慈博愛院孫梅芳院長

台北市信義區老人服務中心趙健伶組長

台北市大同老人日間照顧中心林淑娟小姐

台中市門諾教會林森松柏中心廖英予主任

宜蘭聖方濟安養院吳秀鳳小姐

高雄市政府社會局長青日間照護中心杜敏世董事長

表二 焦點團體參加成員名單（續）

團體類型 參加成員名單

醫療型日間照護服務機構

（medical model）

行政院衛生署豐原醫院附設日間照護林淑娟護理長

行政院衛生署台北醫院附設日間照護中心周桂卿護士

魚池鄉衛生所附設日間照護中心巫碧玉護理長

聖功醫院日間照顧中心林愛貞督導

慈濟綜合醫院附設日間照護中心黃淑娟護理長

居家服務 中華民國立心慈善基金會黃也賢主任、黃嬿蓉助理督導

天主教新竹社會服務中心居家服務組董秀英督導

獎卿大台北居家護理所李會珍主任

台灣省慈心協會林鶴常務理事、吳上銘理事長

高雄縣灼燙傷協會于宗永總幹事

財團法人弘道老人福利基會李仁順主任

居家護理 獎卿大台北居家護理所李會珍主任

台北縣深坑鄉衛生所居家護理簡麗媚護士

天主教耕莘醫院社區健康中心

行政院衛生署新竹醫院附設居家護理戴碧美護理長

台東馬偕醫院社區護理組王境堪組長

高雄縣民安護理之附設居家護理王淑慧護理長

107

護理之家 國立台北護理學院附設護理之家吳玲娟督導長

馬偕紀念醫院淡水分院附設護理之家李莉護理長

行政院衛生署台中醫院附設護理之家郭淑珍督導

嘉義基督教醫院附設護理之家賴美年督導

高雄市立民生護理之家紀淑靜主任

財團法人為恭紀念醫院附設護理之家江燕玲護理長

財團法人老人養護機構 桃園仁愛之家附設新竹老人養護中心李淑珍主任

宜蘭縣私立瑪利亞仁愛之家郭宇心主任

財團法人私立健順養護中心廖慧媛主任

財團法人台灣省私立高雄仁愛之家馮意茳組長、

鄭真秘書

苗栗縣私立海青老人養護中心賴添福主任

財團法人台灣省私立基督仁愛之家周敏芳院長

研究結果摘要

各縣市政府採用民營化策略辦理長期照護服務的現況

1.各縣市衛生局辦理喘息照顧服務情形

(1)喘息照顧服務的辦理型態

喘息照顧服務依其提供的型式及場域大致可分為：(1)居家喘息照顧，(2)日

間喘息照顧，及(3)較長時間的喘息照顧服務，例如在護理之家、醫院及其他正

式機構過夜的喘息照顧（extended respite）。以下分析先瞭解較長時間喘息照顧

服務的辦理情形，然後，再分析居家喘息服務的情形。

在受訪的 25 個縣市政府衛生主管機關中，有 23 個縣市政府辦理喘息(暫託)

服務(占 92％)，只有金門縣及連江縣兩個縣市政府 (占 8％)因人力及經費不足

等因素，無法辦理喘息服務。

在辦理喘息服務的 23 個縣市中，全數(占 100％)採結合護理之家來承辦喘

息服務，另有 5 個縣市政府(占 21.74％)除了結合護理之家辦理喘息服務外，同

時也結合養護機構提供此項服務。以護理之家而言，全省共有 105 所護理之家

提供喘息服務，目前總計有 802 人接受喘息(暫託)服務。以養護機構而言，全

省共有 24 所養護機構提供喘息服務，目前總計有 124 人接受喘息(暫託)服務。

108

目前在二十三個辦理喘息服務的縣市中，有七個縣市結合居家服務機構辦

理喘息服務（占 30.43％），有十六個縣市尚未結合居家服務機構辦理喘息服務

（占 69.57％），全省共有二十一家居家服務機構辦理喘息服務，接受此項服務

的共有 126 人。

(2)辦理喘息照顧的困難及解決困難的方法

各縣市政府衛政主管機關在辦理喘息照顧服務所遭遇的困難大致可歸納

為三類：（一）民眾的服務認知偏低，加上服務的可接受度也不高，故導致發

掘個案不易的問題。（二）服務供給者的問題，也就是說人力和物力資源的不

足，譬如說承辦人員人力不足，轄區地廣工作往返費時，以及可獲得性和可接

近的問題。（三）有關喘息照顧服務申領的資格問題（譬如補助的經費、服務

人數、服務時間和天數太少）。此外，有人也指出目前喘息照顧服務無法提供

醫療服務也是其限制。

(3)對於辦理喘息照顧服務之看法

衛生署補助原則之建議：

對於衛生署補助規定：每人日一千元，每人至多七日，預計全省補一

千人的原則中，多數縣市認為需改進之處依百分比高低排列如后：的地方

為：增加每人接受喘息(暫託)服務的照護時間（占 65.22％），其次是增加

各縣市每年補助之人數（占 60.87％），再其次是增加每人每年之補助金額

是（47.83％）。至於其他建議事項有：請中央於媒體上多做宣導、依縣市

實際需求補助人數及經費、需增加人力來搬運行動不便之個案、增加居家

護理服務之補助。

民眾對喘息服務的需要性

民眾對喘息服務的需要性，認為「十分需要」者有十七個縣市（占

68.00％），有七個縣市政府認為「有點需要」（占 28.00％），只有一個縣市

政府認為「沒有意見」（占 4.00％）。

2.各縣市將醫院病床轉型為護理之家的情形

(1)將醫院轉型為護理之家的經營型態

在八十八年下半年及八十九年度中，有十七個縣市政府之縣(市)立或私立

醫院將病床轉為護理之家（占 63.00％），有八個縣市政府之縣(市)立或私立醫

109

院尚未將病床轉為護理之家（占 32.00％）。在十七個將縣(市)立或私立醫院之

病床轉為護理之家的縣市中，都採用自行經營的方式來辦理（占 100％），只有

一縣市除了自行經營的方式外，另採用委託經營的型態來辦理護理之家（占

5.88％）。

(2)輔導私立醫院轉型為護理之家病床所面臨的困難及克服困難的方法

各縣市政府在輔導私立醫院轉型為護理之家病床時，有八個縣市政府面臨

「機構房舍老舊，公共安全檢查不合格」的問題為最，其次各有三個縣市政府

認為「經費不足」及「服務品質不易控制」的問題。關於公共安全檢查的問題，

可透過加強輔導及協助醫院改善環境來因應。而經費不足的問題，則可以向中

央（衛生署或內政部）來爭取經費的補助來解決，至於服務品質控制不易的問

題，除了成立「輔導小組」從旁協助外，亦可舉辦績效良好之護理機構觀摩來

分享經驗。

3.各縣市政府社會局採「公設民營」辦理老人長期照顧設施情形

(1)公設民營老人養護機構

全省共有六所公設民營之老人養護機構，共有 592 個床位，目前提供服務

中的有二所機構，床位數有 114 個，而已決定委託尚未提供服務的機構有四所，

床位數有 478 個。以目前 451 所立案之老人養護機構的預定收容數 12,973 人來

看，公設民營機構的供給量只占近 1％。

(2)公設民營老人安養機構

全省共有二所公設民營之老人安養機構，共有 303 個床位，目前提供服務

中的有一所機構，床位數有 51 個，而已決定委託尚未提供服務的機構有一所，

床位數有 252 個。以目前 92 所立案之老人安養機構之床位數 8,507 人來看，公

設民營機構的供給量占 3.56％。

(3)公設民營老人公寓

全省共有四所公設民營之老人公寓，共有 813 個床位，目前提供服務中的

有三所機構，服務量有 719 個，而已決定委託尚未提供服務的機構有一所，服

務量有 94 個。目前 4 所老人公寓皆採公設民營方式辦理。

110

(4)公設民營老人(福利)服務中心(文康活動中心)

目前各縣市政府皆有設立老人(福利)服務中心(文康活動中心) ，全省共有

296 所老人(福利)服務中心(文康活動中心)，而其中公設民營的老人服務中心有

18 所。公設民營之供給量占 6.08％。

(5)公設民營老人日間照顧服務

目前各縣市政府有辦理老人日間照顧服務的有九個縣市政府，沒有辦理老人

日間照顧的有十二個縣市政府。上述老人日間照顧中心或機構中，採公設民營方

式辦理的縣市政府為台北市（有五所公設民營之日間照顧中心）和高雄市（有三

所）。

4.各縣市政府社會局系採「個案委託」方式辦理長期照護服務情形

(1)安置老人到私立老人養護機構收容

有無安置老人至私立養護機構收容

在回覆問卷的二十一個縣市中，有十八個縣市政府（占 85.71％）將

低收入戶或老人保護需緊急安置等之老人安置到私立養護機構收容，而沒

有將老人安置到私立養護機構收容的三個縣市為澎湖縣、金門縣及連江縣

（各占 14.29％）。

安置老人到私立老人養護機構收容的人數及花費經費

自八十八年七月一日至八十九年九月三十日為止，全省十八個縣市政

府安置老人到上述私立老人養護機構收容的共有 1,426 人，縣市政府共花

費 250,508,467 元。其中，以台北市安置的老人人數最多，其次是台北縣，

高雄市和高雄縣。

(2)安置老人到私立老人安養機構收容

有無安置老人至私立安養機構收容安置

在回覆問卷的二十一個縣市中，有十二個縣市政府（占 57.14％）將

低收入戶或老人保護需緊急安置等之老人安置到私立安養機構收容，而有

九個縣市政府（占 42.86％）沒有將老人安置到私立安養機構收容。

安置老人到私立老人安養機構收容的人數及花費經費

自八十八年七月一日至八十九年九月三十日為止，全省十個縣市政府

111

安置老人到上述私立老人安養機構收容的共有 1,179 人，縣市政府共花費

24,067,810 元，其中，以宜蘭縣安置的老人人數最多，且花費的經費最多。

5.各縣市政府社會局採「方案委託」方式辦理老人長期照護服務情形

( 1)居家服務

縣市政府辦理居家服務之方式有三類，其中以居家(在宅)採「委託民間機

構僱用有酬之居家服務員提供」的為最多(有十三個縣市政府採用)，其次是由

「社會局運用志工提供居家服務」(有六個縣市政府採用)，最少採用的方式為

「補助民間機構運用志工提供居家服務」。

委託民間機構僱用有酬之居家服務員提供居家服務的預算及服務人數

在八十八年下半年及八十九年度縣市政府委託民間機構僱用有酬之

居家服務員提供居家服務的總計編列經費為 172,285,257 元，目前有 3,356

人接受居家服務。

由社會局運用志工提供居家服務的預算與服務人數

在八十八年下半年及八十九年度縣市政府在由社會局運用志工提供

居家服務的總計編列經費為 10,448,800 元，目前有 957 人接受居家服務。

補助民間機構團體運用志工提供居家服務的預算與服務人數

在八十八年下半年及八十九年度縣市政府補助民間機構團體運用志

工提供居家服務的總計編列經費為 17,461,000 元，目前有 771 人接受居家

服務。

(2)餐飲服務

目前老人餐飲服務之型態有三類，其中，「補助民間團體機構辦理」的方

式為主，共有十二縣市採用，其次是「公立機構自行提供」有五個縣市採用，

由民間團體自行辦理的有三個縣市政府。至於補助民間團體機構辦理老人餐飲

服務營運情形與預算，全省共有 45 所老人餐飲服務機構，計服務 3,841 人，共

補助 36,767,456 元。

(3)緊急救援系統

目前有十五個縣市有提供老人緊急救援系統 (占 71.43％)，有五個縣市尚

無此項服務(占 28.57％)全省共有 4,235 個老人接受裝置老人緊救援系統之服

務，共補助 24,569,370 元。

112

6.各縣市政府社政體系採「補助」方式辦理老人長期照護服務情形

目前各縣市政府補助老人各項福利活動共花費 58,082,655 元，補助金額最高的

項目為「長青學苑」，有十個縣市政府補助此項活動，補助金額為 25,479,300 元；其

次為「休閒娛樂、宣導活動」各有八個縣市政府補助此項活動，補助金額為 12,895,234

元，再其次為「研討會及宣導活動」補助金額 10,281,900 元。

縣市政府社會局對民營化的看法

1.公設民營

(1)採取公設民營的原因

縣市政府社政主管機關採取公設民營的方式來辦理老人長期照護服務（含

老人養護機構、老人安養機構、老人日間照護機構、老人服務中心、及老人公

寓）之原因大致可歸納為下列六項：（1）減少政府財政支出；（2）政府精簡員

額－人力精簡；（3）配合時代潮流或政策趨勢；（4）促使服務普及化、多元化；

（5）社會需求增加；及（6）借重民間的經驗、資源與專業能力。

(2)政府在辦理公設民營所遭遇到的困難

政府在辦理公設民營所遭遇到的困難有三項：（1）「徵求競出者」階段遭

遇到的困難：願意承接的機構團體很少；（2）辦理續約所遭遇到的困難：政府

採購法所帶來的衝擊，契約期滿重新公開招標，可能導致做的不錯之原委託單

位，不能繼續做下去；（3）其他困難，譬如：公設民營機構硬體維修費用的分

擔問題、公設民營機構的收費標準之訂定或調整、如何應因需求協助機構轉型

等。

(3).促使民間團體接受公設民營委託的策略

當詢問社政主管機關代表有什麼方式可促使更多民間機構有意願或能力

來承接時，可採用的策略大致有下列四類：（1）適度的經費補助；（2）協助承

辦機構團體處理用地問題；（3）給予民間機構團體負責人辦理社會服務或政治

參與的機會；及（4）扶植小型的機構團體藉由委託小的方案開始。

(4)採用「公設民營」方式來增加老人服務之供給量得可行性

採用公設民營的方式來增加老人養護機構之設立，認為可行的原因是「因

113

有意願投入的人愈來愈多」，認為不可行的原因則是政府經費補助方式改變。

在老人安養機構方面，認為不可行的原因有二：（1）中央政府補助經費方式的

改變，縣市政府沒錢蓋公立的安養機構；（2）政府補助小，承接願意低。在日

間照顧中心方面，不可行的原因為：（1）經營成本太高，但政府補助少；（2）

日間照顧需求少。至於老人服務中心方面，有關建物、土地、設施可將區公所

村里活動中心轉型為老人服務中心，但困難之處則是鄉公所的老人福利中心向

來交由老人會使用，老人會不願轉型為老人服務中心，且服務中心要推展服務

需要經費，但政府財源不足。上述四類機構中，日間照顧中心被認為是民眾較

不需要的，且經營成本高，故政府較不可能興建；又若想交由民間經營，民間

承接意願低。至於其他三類機構，採公設民營方式都有的限制為：土地取得不

易且建物設施所需的費用在目前政府財政困難下，較少可能大興土木。

2.個案委託

所有受訪者都回答其任職的縣市政府都有安置低收入戶老人到特定安養（或養

護）機構收容，但詢問其理由，則回答是承續先前社會救助法實施後的做法，較少

提及縣市政府本身並沒有興建公立的老人養護或安養機構才是真正的原因。至於選

擇機構的標準都是以「立案的機構」為條件，這些機構對於政府付費的金額之額度

並沒有議價的空間，契約的內容幾乎都是由政府訂定。而大多數政府與這些安置老

人之機構通常都有訂定契約。這些民間的老人養護機構、安養機構或護理之家願意

與政府簽約的理由有二：（1）有固定的案源，收入較穩定；（2）與政府簽約意含著

機構服務品質不差。

3.方案委託

(1)採用委託機構辦理居家服務的理由

認為採用委託機構的方式來辦理居家服務的理由有兩項：（1）增加服務

量；及（2）政府沒有人力來派案、督導及管控居家服務的品質。

(2)採用委託方式來增加居家服務供給量的可行性

如果可行，你認為會遭遇哪些困難？需要何種協助？

對於採用委託方式來增加居家服務供給量之作法，認為可行者，覺得

民間機構團體需要技術支援；也有受訪者認為政府可動員現有的農漁

會組織投入居家服務之提供。此外，居家服務之提供仍需開拓的項目是增

114

加夜間和假日之居家服務供給。

如果不可行，原因何在？

對於採用委託方式來增加居家服務供給量作法，抱持較保留態度

的受訪者，其原因有二：找不到承辦機構團體；擔心居家服務機構

找不到更多的居服員，服務量因而無法擴充。

4.補助

( 1)決定給予補助的理由

各縣市補助民間機構團體提供長期照護服務（譬如：老人養護、老人安養、

老人公寓、老人日間照顧、老人服務中心、餐飲服務及老人緊急救援系統）係

基於下列幾種情況：（1）政府補助較創新、較專業的服務項目；（2）社區民眾

有需求，機構團體有設備設施可提供服務（如營養午餐服務）；（3）政府想做

的事，找民間合作，故予以補助；及（4）民間團體想辦活動，向政府申請補

助但通常需要提出計畫。

(2)補助對象與補助項目

受訪者覺得機構團體有意願加入長期照護服務項目之提供是決定補助對

象的要件，而補助項目之決定原則大致可歸納為下列三項：（1）政府一定要做

的、特別重要的，優先補助；（2）主要仍侷限在內政部補助的項目；及（3）

老人團體辦理娛樂活動的項目，則給予象徵性的補助。

5.對長期照護設施朝「民營化」發展的看法

(1)對民營化發展趨勢抱持正向的看法

對民營化發展趨勢抱持正向看法者，所抱持的理由大致可歸納為兩類：（1）

是從政府的角度來看，社會服務需求逐漸殷切，在政府經費人力有限下，朝向

民營化似乎成為萬靈丹；（2）從民間部門的發展來看，在台灣社會力逐漸興起，

民間團體成長迅速，又民間部門願意投入老人福利服務供給的機構團體愈來愈

多。在此兩股力量交互作用下，民營化的發展趨勢看起來是不會逆轉的。

(2)民營化未來發展的限制

對於民營化未來發展的限制，受訪者中有人認為民營化的服務項目應有限

制，譬如說需要公權力介入的項目，不宜民營化；而民營化發展中最可能遭遇

115

的困難就是無法找到合適的承辦之機構團體。另在民營化的過程中，政府還是

需要扮演監督者的角色。此外，另有兩項新興且愈來愈受正視的議題：是（1）

受委託機構的可權責性問題（有無達到目標），及（2）民間機構從民營化的過

程中累積了經驗。培養了知能後，恐就不再與政府合作。

對各類長期照護設施相關法規和補助作法之建議意見

1.相關法規之修訂建議意見

參加焦點團體的與會人士對於相關法規（老人福利機構設立標準、護理人員法）

中有關機構人力配置和設施設備方面有提出看法和修法之建議（詳見表 3）。有關全

民健保居家護理服務之給付規定中「護理人員居家護理照護訪視：每一個案每月以

二次為限，出院後新收個案當次之訪視，不計算於當月訪視次數內；依病情需要多

於二次者，申報費用實應檢附護理計畫，並詳述理由。」建議修改為：「每月以二次

為主，以不超過四次為上限。若超過四次需檢附護理計畫並詳述理由，出院後四十

八小時內之首次訪視不算做該月訪視次數」。

2.對政府經費補助作法之建議

針對老人養護機構方面之補助有下列兩項意見：(1)設施設備費：與會者認為機

構與中央政府對法規有不同的解釋，以「充實設施設備已核準補助者，最多每三年

補助一次」條文為例，機構認為設施設備（去年購買復健機十萬元，今年申請補助

預定購置另置一項設備），但中央政府的解釋為「只要補助設備設施費一次，三年內

即不可再申請」。另外，對於設備設施使用期限規定為三年，不盡合理，應視設備設

施的性質予以彈性的規定。(2)服務費補助：有人反應聘用人員之服務費補助今年已

在縮減中，過去每人一年補助 13.5 個月，現在減為 12 個月；另聘用非社工科系畢

業之大專生，從前有補助，今年開始也不補助。

對於護理之家的補助之建議意見有：(1)衛生署補助：開辦費每床 10 萬元是不

夠的，因每床大致需 16 萬元的成本。(2)社政體系的補助：護理之家若想修繕內部

提升品質，可提出計畫向社政主管機關申請。此外，社政體系為了安置老人到護理

之家接受照護也可向護理機構購買服務。

在醫療型日間照護方面，依行政院衛生署老人長期照護三年計畫之規定「補助

房舍整修及設備費用」新台幣一百萬元。建議行政院衛生署除了補助設備費外，尚

能定期補助機構之人事費用。

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表三 相關法規之修訂建議意見

法規 條文規定 意見

老人福利機構設立標準

第十五條 1.護理人員：負責辦理護理業務

與紀錄，機構內隨時保持至少

有一位護理人員值班。

2.社會工作人員：至少置一人。

每安養八十位老人應增置一位

社會工作人員。

3.服務人員：每安養十五位老人

應置一人，負責老人日常照顧

服務。

1.不需要有護理人員之設置。

2.只要白天有一位護理人員值班。

3.維持原條文。

增加社工人員之配置人力，每六

十名老人配置一名。

服務人員之工作內容過於廣

泛，建議修改為「照護服務人

員」。

第三條 二人或多人床位之寢室，應備具

隔離視線的屏障物。 屏障物不應限定為隔廉。

第五條 日間照顧設施之樓地板面積，平

均每位老人應有十平方公尺以

上。

樓地板面積較小，建議修改為「平

均每位老人應有 16.5 平方公尺」較

為妥適。

護理人員法施行細則

第十五條 1.護理人員：

(1)每十五床至少應有一人。

(2)二十四小時均應有護理人員

值班。

2.病患服務人員：每五床應有一

人以上。

1. 護理人力負擔過重，建議改為 1：

12。

2. 病患服務員修改為每四床應有一

人以上。

3. 每所護理機構護理人員和病房服

務員的員額配置比，最好能以入住

者依賴程度而定。

4. 其他有關設備設施之建議意見：參

與焦點團體訂論者認為：(1)午休

室不一定需要設置，(2)另需要一

間輔導室俾供情緒失控或情緒特

別激動的病人使用，(3)日間照顧

設施之地板面積十平方公尺（3.3

坪）是不夠的，最好能有 5-7 坪是

比較理想的，尤其是午休室是固定

的病床。

117

二 新型服務設施發展規劃

本計畫考量我國長期照護制度尚在起步階段，為求設施之多元與先進，將引進

他國新型設施，實驗其可行性，再與現有設施整合，研議我國未來長期照護設施類

別理想藍圖。第一年度進行之新型服務設施研議方案包括照顧住宅、多層級照護機

構、失智老人日間照顧模式、居家復健服務、長期照護跨專業合作模式、緊急救援

系統及家庭托顧服務等。

照顧住宅

1.設立背景與重要性，在長期照護連續照護體系中的地位

在各類長期照護設施中，機構式照護是最傳統而且耗用最多長期照護費用的服

務設施，就是在社區式照顧最發達的瑞典，他們全國長期照護經費中，有 65%是花

在機構照護之上(Sundström and Thorslund，1994)。因此，數十年來，學術和實務界不

斷努力研究，希望能提昇機構的照護品質和住民的生活品質，包含：環境安全與舒

適、餐飲營養與衛生、健康與生活照顧、住民尊嚴與人權等方面之改進。

雖然這些研究與發展帶動機構照顧品質的大幅提升，但是，對於住民生活品質

的改善，則困難重重，因為機構照顧模式有其本質上的限制，其必須集體生活的方

式，很難提供住民隱私、獨立、自主的生活；再加上住民住進機構後，必須離開家

庭或原來的生活社區，中斷一輩子習慣了的生活方式，喪失生活活動的角色扮演，

讓住民頓失生活重心，對住民生活品質的影響至鉅。

此一機構式照顧模式的缺失，隨者老人的教育和經濟水準的提升而更受重視，

老人在社經地位提升之後，對自主和隱私的生活當然更為重視，對服務的選擇與購

買能力更為提升。因而促進先進國家在 1960 年代開始提出「在地老化」的照護概念

(吳淑瓊，2001)，並發展各類能夠替代機構服務的居家支持服務設施，以協助功能障

礙者留住家庭和社區，增進他們自主隱私的生活品質。早期，他們發展居家服務、

日間照顧、送餐、問安、交通接送等居家支持設施，但後來因社區中獨居功能障礙

老人越來越多，障礙程度越來越嚴重，上述替代服務模式無法有效滿足需求。

北歐國家為求同時滿足身心功能障礙者自主隱私的居住環境，並能提供他們所

需的照護，乃於 1980 年代開始發展照顧住宅(其英文名稱為 sheltered housing、assisted

living、或 services house)，以集合住宅的方式，提供無障礙的居家環境，同時幫助住

民從外引進居家支持照顧，以維持身心功能障礙者居家的生活型態，增進住民自主、

自尊、和隱私的生活品質。

另一個讓照顧住宅受到決策者歡迎的原因是，照顧住宅可以節省長期照護經

費，在機構式方面，以美國為例，照顧住宅的照顧成本約為護理之家的 1/2 到 2/3

118

之間(Pearce BW，1998: 15-16)；在社區式照顧方面，一直以來，個案散居各地，讓服

務提供者必須花費往返交通時間，是社區式照顧無法提升效率的主因。但在照顧住

宅中，因為身心功能障礙者聚居同一社區，可以節省居家照護人員交通往返時間，

故可大幅提升社區式服務的效率。

在上述供應面和需求面的雙重優勢下，照顧住宅於 1980 年代在北歐國家開發

後，即逐漸受到各國決策者的歡迎，例如：英國、日本、澳洲、加拿大等均列為長

期照護資源發展重點，希望可以取代部份護理之家的服務，降低長期照護成本，並

提升長期照護品質。以美國為例，目前共有 3-4 萬家照顧住宅，容納約一百萬住民

(Tinsley & Warren，1999)，這些照顧住宅大多建造於九○年代中葉之後，其發展造成

護理之家床位的萎縮(Pearce BW，1998:p.8-9)。日本黃金計畫，也預計發展照顧住宅。

我國在人口快速老化的壓力下，對長期照護之需求將飛快成長，如何開發新型

服務資源以應未來老人之所需，並促進我國長期照護資源之多元化，增進未來老人

選擇服務的權利，是行政院核定「建構長期照護體系先導計畫」之發展重點。有鑑

於我國老人教育經濟水準將快速提升，對自主隱私生活型態之要求將大幅提昇，以

及國內「在地老化」理念之萌芽，應即參考國外普受歡迎之「照顧住宅」設施，實

驗其在國內之可行性，方能以最先進最有效之服務資源，回應未來身心功能障礙者

之需求。

目前行政院核定之「建構長期照護體系先導計畫」正規劃建構連續性之長期照

護服務網，照顧住宅已規劃為網絡中重要服務設施之一，如能順利發展，其在網絡

中的功能，將介於機構式和居家支持服務模式照顧之間，照顧住宅的加入，可望提

昇護理之家的功能為照顧依賴度更嚴重的個案；照顧住宅可照顧尚未嚴重到需要護

理之家 24 小時照顧，但又虛弱或功能障礙而無法居家獨立自主生活的個案

(Hodlewsky, 1998)。連續性服務網絡加入照顧住宅的服務，將可幫助個案延長居家

的時間，增進「在地老化」目標之落實。

照顧住宅的發展，一方面，希望能在我國長期照護體系中，製造更多元的服務

設施，增進民眾選擇服務的權利，增進個案獲得自尊、自主、和隱私的生活，提升

服務滿意度；另一方面，希望照顧住宅能取代部份護理之家服務，降低我國長期照

護服務成本。

2.照顧住宅的定義和營運理念

照顧住宅最主要的照顧目標是希望能極大化住民的獨立自主生活功能，藉以增

進住民的自尊、自主的生活品質。

根據美國衛生福利部(U.S. Department of Health and Human Service)的定義，照

顧住宅是一種住宅，供身心功能受限者居住，它可提供住民每天例行的保護看視服

務，並可提供住民獨立生活的必要協助（Allen，1999）。

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根據照顧住宅的定義和照顧理念，照顧住宅的設計必須涵蓋三大部份：(一)提

供隱私且無障礙的住宅環境，讓身心功能障礙者能自主活動其間，並能掌控自己的

生活，繼續享有習慣的日常生活；(二)提供住民保護看視服務，協助處理意外事件，

增進住民居住生活安全；(三)幫助獨居其間支住民獲的必需的各類健康、身體、生

活等照顧服務，支持他們繼續居住 （Schwarz and Brent，1999；Harrington，1994）。

為達到照顧住宅最高服務目標，照顧住宅一再修正其營運模式，希望能盡量增

進住民自尊、自主的生活品質，落實住民「在地老化」的願望。綜合過去歐美國家

的經驗，理想照顧住宅的設計具有下列特質（Regnier，1999）：

（1）去機構化和家庭化的特性

照顧住宅應脫離醫院和護理之家的建築設計，最好具有一般住宅的外觀，看起

來就像住宅區中的一般住宅。其規模不應過大，理想的規模在 20-60 床之間，因為

太大的設計，會讓人感覺向機構式的服務模式，比方說，如果在一個餐廳中擺上 60

張以上的椅子，就很難製造家庭溫馨的感覺。

在室內的設計，應具有無障礙環境，並具隱私性，設置簡便廚具和衛浴設備。

這些設備能方便住民居家活動，並能增進獨立自主的生活。

（2）個人化的服務設計

為滿足住民的需求，不論評估、照顧計畫擬定、服務提供、角色扮演等協助，

均尊重每一個人的個別差異，因此，工作人員必須充分了解每一個人的個別狀況與

偏好，以住民需求導向提供服務，不以工作人員的方便來引導服務提供方式。

（3）同時重視生活支持需求和強化身心功能的照護設計

一方面，儘可能引進住民必要的各項居家支持服務方案，盡量不要讓住民因支

持不足而必須轉住護理之家，最好能住到百歲年老，落實「在地老化」的理念；另

一方面，為保持或強化住民的身心功能，應儘可能讓住民繼續執行日常生活活動，

除必要的安全看視外，應盡量避免提供過多的保護和照顧，盡量讓住民執行自我照

顧功能，只在住民真正無法自己執行時，才提供服務。

（4）增進社會互動

在硬體方面，選擇設立在具有生活機能之社區，方便住民的進出，可增進住民

和社區的互動，避免產生社會隔離的缺失。在這種社區中，容易引進社區資源，例

如餐飲、洗衣、和居家服務等，擴大照顧住宅之機能；同時，照顧住宅的設施，也

可開放給社區居民，成為社區喘息服務和日間照顧資源。內部設計也留有公共空間，

提供活動互動空間。

在軟體方面，鼓勵社區、家人、親友參與住民的生活，更鼓勵家人參與照顧計

畫的擬定與服務的提供等。

120

（5）鼓勵住民發揮互助精神

照顧住宅鼓勵自我照顧和隱私的生活，但在一個理想的照顧住宅中，也鼓

勵住民發揮互助的精神，鼓勵助人的行為，會促進住民間非正式的交換，建立社

區的感覺，讓住民享受助人的喜悅與成就感。

（6）強調住民自決與自我負責的精神

3.服務對象—身體、家庭、經濟；收、結案標準

以美國的照顧住宅為例，照顧住宅住民的年齡相當高，平均超過 80 歲，接近八

成為女性，這是因為高齡女性民眾，較多為獨居和功能障礙者的原因。

在身心功能方面，26%的住民可以自主活動，不需任何協助；2/3 需要 IADLs 的

協助；22%需要一項 ADL 協助，24%需要兩項 ADLs 協助，更有 13%需要 3 項 ADLs

協助；在行動方面，32%的住民需要使用助行器或輪椅；另有約兩成的住民有大小

便失禁的問題；約兩成的住民為失智症患者（Hodlewsky, 1998）。

更詳細分析住民的功能障況發現，10%需協助餵食，15%需協助上下床，33%需

協助上廁所，46%需協助穿衣服，一半需提示服藥，64%需協助洗澡（Allen，1999）。

在經濟狀況方面，照顧住宅的住民是經濟狀況不錯的一群，因為必須付得起開

銷。個案的來源以在宅最多，約佔 60-70%，略多於一成來自護理之家。又個案大多

來自鄰近社區，將近七成來自 15miles 範圍之內（Regnier，1999）。

4.規模

在美國照顧住宅的有多種屬性，66%為獨立型態，7%為醫院附設，17%為護理

之家附設，但其規模均不大，床數在 40到 100床之間，平均 67床 （Hodelwsky, 1998）。

但最近美國新蓋了許多約 100 床左右的照顧住宅，這是因為護理之家業者發

現，120 床是最佳經濟規模。但是為了要製造家庭溫馨的感覺，有些業者仍然堅持

較小規模的設計。

5.服務內容

在國外，各照顧住宅服務內容參差不一，可以由內部自行調節提供服務，也可

簽約外購服務。綜合國外過去之經驗，可協助引進提供的服務項目包含：

（1）組織社會或休閒活動，包含各類健康促進活動。

（2）在餐廳提供三餐或點心。

（3）協助日常生活活動，如：吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、行走

（4）24-小時的健康相關照護，包含藥物管理和失智症照顧

（5）計畫社區參與活動，包含：交通協助、購物協助

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（6）家事服務

（7）洗衣服務

（8）保護性的安全看視

（9）環境設備維修

6.硬體設施與設備

以美國為例，80-90%為單人房，且最多也只是雙人房；房內裝設緊急呼叫系統，

裝置門鎖，增進住民居住隱私性；幾乎全部為套房設計，大多配置沖澡設備，只有

34%配備浴缸；設置簡易廚房設備；能自己佈置家具；房內可供輪椅活動 (Allen，

1999)。

7.本計畫對於照顧住宅之之規劃理念

為讓住民享有自主與隱私的生活，因此經營者與住民間應建立共識，經營者應

給予住民自我選擇服務的權利，並尊重住民之隱私；住民在享有自主與隱私的權利

下，應自行承擔照顧的責任與風險。

（1）照顧住宅的特質

1）以住宅的服務型態規劃，降低成本，強調獨立、自主和隱私，使住民延續

過去的生活習慣。因此，住宅內盡量不直接提供服務，盡可能讓住民自

我照顧，或幫忙引進服務即可，以強化其住宅化的型態。

2）不必刻意安排活動，強制住民參加。

3）為強調本服務模式為住宅的方式，而非機構型態，重視家庭溫馨的感覺，

建議規模不得多於 60 床。

4）單位的營運原則是盡可能引用外包式服務，避免單位配置過多專職人員

（2）收案對象

1）輕度失能，ADL 或 IADL 有任何一項生活自理能力缺損或

2）輕度失智者（如與家人常起爭執者）或

3）需要保護性看視者

4）家人沒有能力或沒有時間照顧，或重視個人隱私的老人。

（3）服務模式

本計畫為強調本服務模式住宅化的型態，並希節約機構營運成本，因此建議住

宅內盡量不直接提供服務，也不必刻意安排活動，強制住民參加，盡可能讓住民自

我照顧，自我找尋活動機構，只在有實際需要協助時，才幫忙引進服務即可。在此

原則下，建議照顧住宅必須提供的服務如下：

A.機構自行提供服務

1）保護性看視（protective oversight）—以在機構居住時為限

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(1) 提醒服藥

(2) 注意異常狀況

(3) 24 小時緊急通報服務。

(4) 協助處理緊急事故。

2）協助引進各項支持性服務

(1)居家支持服務

(2)洗衣服務

(3)電器送修服務

B.可外包的服務

1）環境設備維修

(1) 負責維修公共空間與房間內之固定設備。

(2) 個人物品的維修則由管理員聯繫送修。

2）餐飲服務

提供團體伙食，但不規定全部參加。餐飲也可以外包送餐的方式。

3）清潔服務(也可以外包的方式提供)

(1) 公共空間的清潔打掃，

(2) 房間內每週打掃一次，包含地板、浴室、茶水間、陽台。引進居家支持

服務、洗衣和電器送修。

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（4）硬體設施與設備

在考慮台灣現況後，建議照顧住宅的硬體設施設備分為「應設」和「得設」兩項：

應設 得設

（1）每一單位皆為套房，且有簡易衛浴設備，

建議配置沖澡設備。

（1）中央廚房

（3）每一單位內設置一個小茶水間，內有水槽

及電磁爐

（2）每一單位內預留洗衣機的插座。

（4）每一單位電話用個別的號碼，不需要總機

（避免機構化的感受）；視單位規劃設置與

office 聯絡用對講機。

（3）對外經營的公共設施，如咖啡座、

洗烘衣機、餐廳等，但要加強管理，

設計應為單一出入口，以不干擾住民

生活為原則。

（5）每一單位設置緊急呼叫系統

（6）投幣式洗衣機、烘乾機。

（7）起居或公共活動空間

（5）人力配置

為節約機構的營運開銷，各項服務均建議盡可能以外包購買方式，因此人力的

配置也建議盡可能精簡。因此照顧住宅只要在 24 小時中，均能保持一名接受緊急通

報和管理各項事務之人力即可，管理人員應具備下列任用資格：

1）專科以上學歷(但如只接受緊急通報業務，只需高中職以上學歷即可)

2）.需接受照顧管理及單位管理之專業訓練

3）需接受 CPR 等急救訓練

4）老人照顧相關課程訓練

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（6）成本計算

項次 成本項目 單位每月

成本小計

計算方式 備註

一 人事費 656 元 管理者

35,000/月×13.5 月×1 人÷12 月÷60 單位＝656 元

二 設施費

1 房租 鎮 5000 元

城 8000 元

鎮 5000 元／人 城 8500 元／人

(實際查詢二個實驗社區 12 坪套房的房租約為：嘉義

地區:8500 元/坪，三鶯地區:5000 元/坪)

1.建議與居家服

務支援中心合併

2.房租部份會隨

消費者物價指數

或物價波動而改

變

2 維護費 600 元

3 保險費 50 元 火險每年投保公共責任險

三 業務費

1 伙食費 依每人搭伙情況，另外計算。 各月伙食平均值

2 瓦斯水電 1,000 元

3 清潔費 400 元

4 其他費用 500 元 事物用品、節慶

支出、什支

5 勞退提撥 35 以員工每月總薪 6﹪計算（35000 元×6﹪）÷60 人＝35 元

四 合計 扣除伙食費後，粗估城市地區總成本 11,241 元，鄉村地區總成本 8,241

元 11710 元

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互助照顧戶---家庭托顧服務

1.家庭托顧服務設立背景與重要性

根據經建會人口推估可以發現 1994 年台灣地區的老人，約 9 萬人需要 ADLＳ照

護，約 15 萬人需要 IADLＳ照護，而根據衛生署（1996）所做的推估，台灣地區老年

長期照護需求也由 1994 年的 7.03 萬人（約佔全部老年人的 4.5％），將增加到 2010

年的 13.33 萬人（約佔全部老年人的 5.5％），由此台灣人口高齡化的趨勢與發展，

可以預期老年人口對長期照顧的需求將會增加。而本計畫所規範的長期照顧是包含

失能老人與身心障礙者關於醫療、個人、社會及心理上，一段長時間的照護服務，

其所提供服務的對象有可能發生在任何的年齡。

分析目前長期照護供給體系中，能滿足一位需要 24 小時保護看視的老人或身心

障礙者的服務包含：

1.日托服務：提供老人日間托顧的機構式照護，這樣的服務在目前台灣並不普遍，

尤其是鄉村地區。

2.全天候機構式照護：提供老人全天候的住院服務，這樣的照護方式對於只需要保

護性看視以及生活協助的老人，過於浪費長照資源。此外，使用機構式照護者較

易有缺乏隱私感、不容易被受照顧者所接受。

3.居家式照護（in-home care）：居家式照護通常指居家服務員到受服務者家中提供

個人及家事之服務，強調失能者住在自己家中，即可接受所需要之照護服務的方

式。目前使用最普遍的型態，是居家服務員是以一對一的方式，且收費為一小時

二三０元，不太可能長時間提供服務。

由於目前的服務型態過於狹隘，服務使用者的選擇性過少，因此，本計畫針對

家屬或失能者期待 24 小時保護看視服務之需求嘗試提出家庭托顧服務之新型態，基

於以下之考量：

1.家庭照顧者通常只照顧一個案主，家庭托顧服務可以一對多的方式，增加受照顧

者的人數，也可讓照顧者本身成為長期照護服務的人力資源。

2.家庭是最可親近的受照顧環境，家庭托顧服務是提供一個家庭型態的生活環境。

3.介於非正式與正式之間的家庭托顧，較有彈性，只要雙方合意，有很多的空間可

以協商。

4.照顧者與受照顧者之間可以是鄰居、朋友、親戚等，實現在地老化的理想。

5.增加案主與家庭的選擇機會。這是新型服務模式—家庭托顧服務想要達到的目標。

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2.家庭托顧服務的定義和營運理念

家庭托顧服務是一種介乎正式與非正式照顧之間的服務模式，在家庭無法提供

照顧的時段，提供托顧者自己的房舍和人力給予受托顧者（失能者）適當的「保護」

及「照顧」。亦即提供家庭支持性或補充性的照顧服務。

因此，家庭托顧服務是托顧者（通常自己本身也是家庭照顧者）運用自己既有

的房舍，於日間協助家庭照顧人力不足的家庭，如協助子女外出工作的家庭照顧失

能老人，或父母外出工作之家庭照顧身心障礙者，以維持其家庭的功能運作與完整

性。

家庭托顧服務之想法來自於：

(1)減少家庭照顧失能者的負擔，包含照顧者身心的負荷及壓力。

(2)提供有別於機構式照顧的服務模式，使家庭能擁有更多元化的選擇與自主性的空

間，家庭托顧服務就像幼兒保母制度一樣，提供一種更自由、多元的照顧服務管

道。

(3)如果能促成非營利公益組織力量的注入，則可提高家庭托顧服務之支持系統並提

高其服務品質。

(4)提供家庭式的生活型態，及結合鄰近社區之資源，使受托顧者獲得自尊、自主、

和隱私的生活空間。

3.家庭托顧服務的特質：

(1)是一種介乎正式與非正式之間的照顧服務模式，透過鄰近社區之家庭托顧務者

（老人及身心障礙者褓母）提供家庭支持性與補充性的協助，以減輕家庭照顧者

的壓力。

(2)個別化、彈性化，依雙方之需求自由訂定服務契約。

減少老人及身心障礙者孤單無伴之處境，能於家人之外有社會互動。

(3)鼓勵公益團體運作力量的介入，建立支持系統，維護基本服務品質。

(4)托顧服務者可依能力與受託顧者的失能程度考量，決定收托之人數，至多三人（ 含

自己的家人 ），讓托顧服務員有一些收入減輕經濟上的負擔。以三人為限，是為

了服務品質的考量。

(5)避免全控式的機構管理。

(6)保護性的看視降低失能者或日獨居之老人意外事故、疾病的發生率。

127

4.家庭托顧服務的營運理念：

家庭托顧服務的主要營運理念有下列幾點：

(1)提供老人長期照顧福利服務多元化的自主性選擇與參與

目前老人長期照顧的服務類型選擇性較少，並且皆以機構式照顧居

多，服務使用者的自主性參與與選擇度低，而透過互助照顧服務模式的

提供設計

，不但可以提供服務使用者多元化的選擇，並且透過社區照顧的理念，

引進更多市場的力量，使福利服務的提供不至於窄化與狹隘，而老人的

生活有更有自主性的選擇與參與感。

(2)非機構式的照顧服務，以「家庭」為導向的照顧模式

強調非機構的、小型化的托顧服務，並且以家庭環境為導向，不但

能使老人留在自己熟悉的社區，可減少受托顧者與社區的隔離，家庭托

顧可使受托顧者融入社區的日常生活中，也可避免大型機構帶來的疏離

感及不適應。

(3)符合社會道德價值觀，以減少老人接受服務的抗力

以家庭為導向的服務模式，較易被台灣社會所認同，可減少對子女

科與過多價值上的評判，並且可以增加老人對於服務的可接受度，這樣

的方式，也較不像住宿機構式的照顧剝奪家人間相處的機會。

(4)基於『人性化』的照顧理念出發點

每個社會對於老人的定義與評價皆不同，甚至賦于許多負面的刻板

印象

，或是將老年人口視為邊際人口。家庭托顧服務的理念，即是以人性的

關懷為出發點，使年老的人能獲得尊嚴自主的生活，透過社區內的互助

尋求實質上、情感上的支持，增加社區參與的機會，老年人不應是社會

邊緣化、孤立化的群體。

提供托顧服務的家庭，可以是鄰居、親戚等原本相識的人們，也可以一方面照

顧自家的失能者，一方面提供服務給他人，足以展現社區互助的特色。

5.服務對象

由於家庭托顧服務之結案、托顧方式、收費之標準皆由雙方自行議定，故

在此部份並未特別設限，但是雙方之議定，應將權利義務載明於合約書上。而

收案標準原則如下：

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(1)輕度或中度失能（含失智症者），IADL 有任何一項生活自理能力缺損及不

超過兩項 ADL 自理能力缺損。

(2)需要保護性看視者。

(3)家人沒有能力或沒有時間照顧。

(4)無感染法定傳染病者。

家庭扥顧服務排除失能程度嚴重者，因其需要更多專業知識、技術、儀器

設備的介入，故如需更專業的技術與設備，則不為本計畫之收案範圍內，以免

影響受託者之健康與權益。

6.規模

家庭托顧服務型態強調小型家庭型態的照顧，因此，考量托顧服務者的人

力負荷及服務品質（安全問題、受託的質與量等），照顧幅度至多三人（含自

己需照顧之家人）。

7.提供服務內容建議

家庭托顧服務模式強調家庭型態的提供，因此，如需特殊照顧之服務，經

受托家庭與托顧服務者雙方同意及協定，即可依不同個案間之需求提供不同的

服務內容，但是基本的服務包含如下：

(1)身體照顧服務：進食、如廁、穿衣、行走、沐浴等。

(2)日常生活照顧服務：提供三餐及飲食、陪同購物、服藥之控制與管理、拍背、

協助使用日常輔助器具、肢體關節活動等。

(3)保護性看視（protective oversight）：注意異常狀況、緊急通報醫療機構、協

助危機事故處理等。

8.硬體設施與設備建議

本服務模式強調家庭式之生活形態，因此，對於硬體設施與設備沒有硬性

之規定，且對於環境之硬體設施，只要雙方依其喜好、需求同意即可。但是一

個理想的托顧服務其空間組織與空間密度，也會直接影響受托顧者使用空間及

心理感受。為提升受托服務之品質，本計畫建議托顧家庭每位受托顧者室內活

動面積至少應有 10 平方公尺，室外活動空間則沒有規定，如受托顧者患有肢

體障礙，至少房內可供輪椅活動，方便受託者自由出入。

而本計畫建議至少應有下列之設備設施（室內活動空間至少 10 平方公

尺） ，受托顧者也可自行準備所需之硬體設施設備：

129

寢具設備（床、枕頭、床單、棉被等）

衛浴輔助設備

電視、收音機

收納處（收納櫃、衣櫥、放置藥品處等）

9.督導執行

家庭扥顧服務將由具相關專業服務經驗之團體承接並負責執行督導；有意擔任

托顧員者需先向此團體登記並接受其環境適當評估、托顧員資格審查、並持續接受

督導，才屬合格托顧員。而有托顧需求者也需先向此團體登記，再由此團體媒合受

顧者與托顧員，並輔導雙方簽訂契約，明定權利義務。另外此團體必須調派協調托

顧員互相支援托顧，或引進居家服務人員支援照顧，以保障受照顧者權益與安全；

此團體亦需提供諮詢服務（申請各項社會福利服務之諮詢服務、如老人住宅修繕補

助等）、確實督導（定期家庭訪視及協助適應等）、保障托顧員權益及協助申訴、定

期舉辦扥顧者之支持團體、培訓托顧員等。

10.人力資源

家庭托顧服務之實行之於傳統社會已久，過去大多仰賴親屬妯娌之托顧，但是

隨著社會的變遷、家庭結構、型態、功能的改變，家庭型態由大家庭轉變為核心家

庭、而婦女的就業率提高，雙薪家庭也日漸增多，較少能仰賴親屬妯娌間的協助，

故未能如能將家庭托顧服務制度化，包含人力的專業知識、技能的招募、訓練，甚

至能將之證照化及制度化，將能對於家庭托顧服務由「量」變產生「質」變，故本

計畫在初階發展的階段結合目前已有的人力資源，如曾受過居家服務員訓練者，未

來能進階至專業人力的培訓，以提升托顧服務的品質。

＊發展階段之人力配置：

＊ 領有居家服務員職前訓練合格證書者（目前政府委託會各民間專業

團體負責訓練）

＊ 領有相關醫護證照者。

＊ 領有地區型醫療機構之看護合格證書者。

＊ 從事照顧工作滿二年經驗者。

＊培訓階段之人力配置：

1. 開辦家庭托顧服務員之專業訓練：

（1） 配合各項照顧服務員資格要點之法規推動，及推動職類技能之

檢定規範，含報考資格、及受訓之專業科目等規範。

（2） 請中央及地方政府就登記有案之老人福利、身心障礙者福利之

相關團體、設有老人福利、身心障礙福利相關科系之大專院校

130

（含推廣教育中心）及公共職業訓練機構等為原則辦理托顧服

務員訓練。之前，應請先取得當地社政機關之核備證明，或由

各社政機關委託辦理訓練事項之證明。

（3） 家庭托顧服務人員應具備之資格：

年滿二十歲之本國國民。

完成國民義務教育（民國 59 年以前以國民小學畢業證書為

準；民國 60 年以後，以國民中學畢業證書為準），並接受各

級社政主管機關或其認可之單位，所辦理累計時數至少四十

小時照顧相關訓練課程且取得證明者。或高中（職）以上相

關科系畢業。

符合規定之合格體檢表。

2. 成立「家庭托顧服務員職業工會」，或「家庭托顧服務員協會」提供

家庭拖顧服務者之培訓、協助獲得專業證照、法律諮詢、資源轉介、

替個案媒合、勞工權益保障及申訴管道等服務。

11.成本

（1）承接團體營運成本

項目 單位 單價 數量 經費

資本門

傳真機 台 12,000 1 12,000

辦公桌椅 組 8,000 2 16,000

會客桌椅 組 8,000 1 8,000

冷氣 台 30,000 1 30,000

電腦 台 45,000 2 90,000

印表機 台 15,000 1 1,5000

收納櫃 組 2,000 3 6,000

電話機 台 4,000 2 8,000

裝修費 坪 2,400 15 36,000

資本門合計 221,000

經常門

顧問及專家學者諮詢出席費(環

境適當評估)

人次 2,000 100 200,000

人事費(1 人) 月 35,000 13.5 472,500

業務費（影印、打字印刷、文具

紙張、耗材等）

月 8,000 12 96,000

水電、電話費及租金 月 12,000 12 144,000

經常門合計 912,500

總計 1,133,500

131

（2）托顧家庭成本

項目 單位 單價 數量 經費

環境適當改善 戶 50,000 30 1,500,000

寢具 床 6,000 90 540,000

總計 2040,000

（3）家庭托顧服務建議收費標準

收費部分是以雙方議定為主。但建議依據勞動基準法之工時規定，家庭托顧

服務之收費不得低於最低工資的七成，另外，家庭托顧服務之受托顧人數為二人時，

二人之托顧費用以七成最低工資的五分之四計；受托顧人數為三人時，其托顧費以

七成最低工資之五分之三計；而餐飲的部分包含餐飲、水果、茶水及雜物用品（如

衛生紙等）則每人每月以四千元計算，其餘特殊營養食品、藥品、尿布等則由家屬

自行負擔。

＊家庭托顧服務之建議收費標準：

受托人數（人） 托顧費收費標準（元）

餐飲費（元）

（實際依每人

搭伙情況議定）

總計（元）

1 七成最低工資計 4,000 15,088

2 七成最低工資的 4/5x2 人 4,000x2 人 25,741

3 七成最低工資的 3/5x3 人 4,000x3 人 31,959

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未來家庭托顧服務之申請服務流程圖

電話登記

家庭托顧服務人員之申請 工會.協會

會、

健康檢查 資格初選

家訪評估

托顧服務員專業訓練

核發服務許可證

複審

結業考核合格者 呈社政主管機關

轉介配對

在職訓練 諮詢輔導追蹤

家訪評鑑、優良家庭托顧服務員表揚

133

失智老人日間照護模式

1.設立背景與重要性

快速增加的高齡人口以及疾病型態的慢性化，使得老人罹患失智症的比率相對

提高。經診斷確定之老年失智症是不會恢復且將逐漸惡化的，迄今尚無有效的治療

方式。由於中後期病患生活自我照顧能力降低且有問題行為出現，故需照護系統之

協助。美國 Battelle Memorial Institute 估計該國在 1984 年花費 240-480 億美元在阿茲

海默氏老年失智症上(引自 Cooper,1994)；而另一國家統計數字則宣稱該項支出已高

達 800 億美元 (U.S. congress, office of Technology Assessment, 1987) 。根據瑞典 1991

年統計，該國該年在失智照護上的總支出高達 3 兆克朗。

由以上數據可知照護老年失智症患者花費成本之龐大。其衍生出之醫療及社會

問題(medio-social problems)將是二十一世紀裡老人長期照護之重要議題。

由於(1)失智人口的與日遽增、(2)其特殊症狀與問題行為、 (3)不同病程時期的

不同照護需求、及(4)台灣現有照護資源之不足與家屬沈重之照護負擔，在在都指出

建構失智症照護模式及服務提供的必要性。分述如下：

（1）失智人口的與日遽增

快速增加的高齡人口使得罹患失智症的比率亦相對地增加。老年失智症

(Dementia)嚴格說來並非一種病症，而是對若干特殊病徵表現之總稱。其特殊病徵在

於失去心智能力，有記憶喪失、認知能力障礙及情緒個性上的改變，以致影響到工

作及生活上自我照顧能力(Cummings et al， 1992，戴玉慈等， 1998) 。又因這些特

殊病徵大多出現在老年期，故稱之為‖老年失智症‖。

其主要病理變化在於大腦的退化，包括大腦皮質萎縮、大腦迴變寬、皮質堆積

過量神經斑和神經纖維糾結等，這些變化與正常老化的變化相似,只是發生在失智症

患者腦中之數量增多且病變位置不同。依其致病原因，失智症的類型有： 原發

性老年失智症(又稱阿爾茲海默氏症) (Dementia of Alzheimer’s Type, DAT)、 血管性

失智症 (Multiple infarct Dementia) 、及其他原因引起之失智症。

依據國外資料，原發性老年失智症約佔失智症患者總數的 50－60%，約 10－20%

的失智症患者屬於血管性失智症類型。但在腦血管性疾病發生率極高的臺灣，血管

性失智症之發生率尚待流行病學方面的調查。

老年失智症的發生率，在歐美國家佔 65 歲以上老年人口的 2－8%，在日本則

為 4－6%。台灣的失智症發生率則在 1,7－5,7%之間(葉炳強等， 1993)。有關台灣本

土流行病學的調查結果並不一致；另有一些估計顯示台灣老年失智人口約佔老年人

口的 2－3%(劉秀枝， 1997)。按此推算，台灣於民國八十七年已約有三萬到四萬五

千名失智患者(萬育維 &王春雅，1998)。依據內政部統計，截至八十八年底止臺閩

134

地區身心障礙者共計 64 萬 8,852 人，其中領有身心障礙手冊的失智症患者為 7,888

人。實際的失智人口應多於此統計數字。

由於女性平均壽命高於男性，女性失智患者亦多於男性。而且失智症發生率隨

年齡增加而大量提高，例如美國 70 歲以下老年人發生率約為 2,1%， 70－74 歲增

至 3,3%， 80 歲以上發生率則提高至 20% (Cooper，1994)。台灣在未來二十年內

80 歲以上的「老老人」比率將會大幅提高，這意味著台灣失智症患者的數目屆時

將大幅增長，照護重擔將更沈重。

（2）失智症症狀與問題行為

失智症之鑑定係依國際疾病分類法鑑定。鑑定醫師需為精神科專科醫師、神經

科專科醫師、或曾參加失智症鑑定講習課程之醫師。目前一些大型醫院皆有記憶門

診服務鑑定相關疾病及等級。

根據我國八十六年七月十九日行政院衛生署衛署醫字第八六０四六四四六號

公告及八十八年五月十二日行政院衛生署衛署醫字第八八０二七五八三號公告修

正，將失智症列為身心障礙等級，其定義如下：

「心智正常發展之成人，在意識清醒狀態下，有明顯症候足以認定其記憶、思

考、定向、理解、計算、學習、語言和判斷等多種之高級腦功能障礙，致日常生活

能力減退或消失，工作能力遲鈍，社交技巧瓦解，言語溝通能力逐漸喪失。

公告中將失智症分為極重度、重度、中度及輕度。其標準如下：

等級 標 準

極重度 記憶力極度喪失，僅剩殘缺片斷記憶，語言能力瓦解，僅餘咕

嚕聲，判斷力喪失，對人、時、地之定向力完全喪失，大、小便

失禁，自我照顧能力完全喪失，需完全依賴他人養護者。

重度 記憶力重度喪失，近事記憶能力全失，判斷力喪失，對時、地

之定向力喪失，對親人之認知功能開始出現障礙，大、小便失禁，

自我照顧能力喪失，開始出現簡單之日常生活功能障礙，需完全

依賴他人養護者。

中度 記憶中度喪失，近事記憶困難，判斷力障礙，對時、地之定向

力喪失，自我照顧能力缺損，且有明顯複雜性日常生活功能障礙，

需部份依賴他人養護者。

輕度 記憶力輕度喪失，近事記憶局部障礙，判斷力障礙，對時間之

定向力障礙，自我照顧能力部份缺損，且複雜的日常生活功能開

始出現障礙，需在監督下生活者。

135

問題行為可按病程發展細分下類二類：

初期：初期通常需要經過專業人員加以鑑別診斷，因為出現的一般症狀可能與老

化過程難以區別。個案可能出現：

1）語言表達較為困難

2）從個案的生活經驗中可能出現記憶喪失；特別是近期記憶

3）時間的混亂

4）開始出現找不到家的情形

5）出現有困難做決定的情形

6）缺乏主動及動機

7）出現憂鬱或攻擊的症狀

8）對於日常嗜好及活動出現興趣缺缺的情形

中期：當疾病進入中期之後，問題可能更為明顯。對於個案而言可能一天比一天

更難自己生活，可能出現：

1）變得非常健忘，特別是剛剛發生的事情及人名

2）無法單獨生活

3）沒有煮飯、清潔及上街購物的能力

4）開始變得非常依賴

5）對於個案的衛生需仰賴他人協助，例如上廁所、洗澡及穿衣等

6）說話愈來愈困難

7）出現遊走的問題；以及行為益發異常

8）在住家的社區中也會出現走失的情形

9）可能出現妄想的情形

由於失智症之病程極長,病患於發病後之平均餘命約為七到八年,甚至

延長到十五年。問題行為的處理與因應更加凸顯照護工作之不易。

（3）不同病程時期之不同照護需求

老年失智症病程變化三個階段中對醫療照護的需求各有不同。譬如：

早 期 中 期 晚 期

認知,行為治療

情緒安撫與支持,

藥物治療

抗精神病藥物治療,

情緒支持

日常生活上之簡單輔助,

職能治療,以維持最高獨立功能

日常生活上之大量輔助,

簡易日常活動職能治療

長期臥床照護

陪伴照顧, 完全的遊走環境,

固定的起居坐息,

專業之睡眠及失禁因應措失

上表指出失智症疾病及症狀的多面性及複雜性，因此失智老人之照護需求需靠

整合醫療、護理、社工、心理、復健等專業團隊來因應。Chenoweth 及 Spencer 亦

136

認為失智症患者及家庭在疾病不同的階段均有不同的需要，且此需要無法由單一的

專家獨力完成(Chenoweth & Spencer, 1986)。

（4）現有照護資源之不足及家屬沈重之照護負擔

1990 年日本總共有 994,000 失智老人，佔全國總人口的 6,7%；其中 74,35％的

失智老人住在家中，而 25,65%的失智老人則接受正式組織（如護理之家、老人醫院、

精神病院等）的照護服務。根據調查，臺灣絕大多數的失智老人也是住在社區裡，

由家人或鄰居照顧（楊佩琪， 1990）。台灣現有的失智症照顧模式雖然涵括機構式

照護，但照護重擔多在家屬身上；社區式日間照護模式仍待發展。照護資源之不足

顯而易見：

機構式照護：如安養中心及養護中心（護理之家）僅兼收失智病患。因受限於人

力與既有場現限制不提供或極少提供適合失智者的特殊照護服務。

而專門提供失智症的機構式照護資源多集中於北部，如新竹的寧

園、失智老人社會福利基金會創辦的聖若瑟等。

機構式照護：如居家護理、居家服務、日間照顧、復健服務、喘息服務。但社區

式的失智症照護模式目前尚未能實際運作。

家庭照護：輕度到中度失智老人的照護重擔多由家屬承擔。研究顯示失智症家庭

照顧者長期承受身體、情緒以及經濟上的負擔。

失智症患者在早期及中期除因大腦皮層退化引起的問題行為之外，均可行動自

如。問題行為則隨病程演進而不同；最令家庭照顧者難以處理的是並不在於協助患

者日常生活起居、身體照顧、或家務服務。中度病程時患者的的精神及認知障礙，

包括遊走問題行為、或因定向力受損容易走失等造成家庭照顧者許多情緒心裡社會

方面的負荷（萬育維＆王春雅，1998）。目前台北市政府衛生局有簽約的機構式及

在宅式的喘息服務，並依情況提供部份補助。根據一項研究結果顯示若每週將病患

送去接受日間照顧，持續至少三個月，則照顧者所承受的壓力明顯降低。

綜上所述，輕度到中度的失智老人應該可留在熟悉的社區中接受照護，重度

的患者再轉介機構式服務。根據瑞典及美國失智老人的照顧服務經驗顯示：日間照

護中心可以延緩患者進駐機構的時機、降低機構式服務之使用、減少長期照護成本

支出等（Jarrot et al，1998）。

但鑑於我國社區式照護模式尚未健全，而且唯有跨專業團隊的服務方能滿足

失智患者及家屬的需求，因此的確有必要發展一套社區式失智症日間照護體系來

（1）因應日漸增加的失智人口，並（2）提供輕中度患者適合其病程發展所需之照

護與（3）提供家屬相關的照護、支持、諮詢、教育及喘息服務等需求。

137

2.營運理念與目標

失智老人日間照護的法源依據乃來自「身心障礙者保護法」第二章十七、十八

條則明文表示：「中央衛生主管機關應整合全國醫療資源（略）提供身心障礙者適當

之醫療復健及早期醫療等相關服務」。 又「當地衛生主管機關應依據各類身心障礙

者之人口數及需要，設立或獎勵設立復健醫療機構、醫療復健輔助器具之研究發展

機構與護理之家機構。」

該法第五章「福利服務」第四十條則規定：「為協助身心障礙者得到所需之持

續性照顧，直轄市及縣(市)政府應提供或結合民間資源提供下列居家服務：居家護

理、居家照顧、家務助理、友善訪視、電話問安、送餐到家、居家環境改善、其他

相關之居家服務。

為強化家庭照顧身心障礙者之意願及能力，該法第五章第四十一條甚至明確指

出：直轄市及縣(市)政府應提供或結合民間資源提供日間照顧、臨時及短期照顧、

轉介服務等

在符合成本的前提下，失智老人照護服務應考量國家衛生福利政策之導向，社

區居民的需求，訂定機構營運的宗旨與方針，並取得機構工作人員之共識與資金贊

助者的贊同提供需要長期照護之社區民眾「可近」、「針對失智患者行為處置」、「配

合失智患者的生活活動空間」的服務。

失智老人日間照護服務中心的基本服務理念應著重於：

（1）落實整體性、延續性的照護理念，

（2）落實「在地老化」的照護趨勢，

（3）強調失智者的尊嚴且強調其生活品質，

（4）減輕家屬照護負擔。

失智老人日間照護服務中心的目標有四，分別為：（1）發展支持性組織環境、

（2）維持失智者的身體功能、（3）提高失智老人有尊嚴的生活內容與品質與（4）

提供失智者家庭照顧者諮詢、訓練與照護上之支持。概述如下：

（1）發展支持性組織環境：失智老人日間照護中心主要的任務在於運用不同的環境

及治療性資源來提升失智者的獨立性，維持其身體、智能、情緒及靈性上最大

的功能。其方式可細分為：

維持患者失智前之生活型態，

維持患者最佳的身體功能，

維持患者最佳的心理功能，

提升患者自我價值感，

提供患者安全的環境，

提供患者符合隱私的環境，

138

提供患者與親朋好友間的連繫，

提供患者營養均衡的環境。

（2）維持失智者的身體功能：日間照護中心應提供失智老人日常生活上簡單的輔

助，再搭配上自我照顧技巧訓練、職能治療活動、體能活動、感覺刺激活動，

以維持其最高獨立功能。

（3）提高失智者有尊嚴的生活內容與品質：藉由懷舊活動、現實定向治療、團體烹

飪時間、記憶訓練活動、音樂治療活動等來提高日間照護中心老人的生活品質

與內容。

（4）提供失智者家庭照顧者諮詢、訓練與照護上之支持：提供患者及其家提照顧者

疾病相關資訊、諮詢服務及喘息服務等。

3.服務對象收案及結案標準

以 10 萬人社區，8.6%老年人口中 4.4%的失智症流行病率來估算，約有 378 位罹

患失智症。初步以 5%有意願參與且符合收案標準者來推估則約有 20 位民眾需要提

供服務。

失智老人日間照護中心服務對象的收案及結案標準如下：

（1）收案標準：

設籍並居住在該實驗社區，

個案或其直系親屬同意且有意願接受日間照護（需填簽約書），

且其認知及身體狀況符合下列收案標準：

1)認知狀況：依身心障礙者保護法之鑑定標準，評定為輕、中度之失智患者(即

以 CDR 1-2 分為主)，並具有行為能力者。不收急性傳染病患者。案主應檢

附診斷證明書與三個月內健康檢查報告書。

依身心障礙者保護法規定：

(a)輕度的失智症者：記憶力輕度喪失，近事記憶局部障礙，判斷力障礙，對

時間之定向力障礙，自我照顧能力部份缺損，須在監護下生活者。

(b)中度的失智症者：記憶力中度喪失，近事記憶能力困難，判斷力障礙，對

時、地之定向力喪失，自我照顧能力缺失，須部份依賴他人養護者。

在收案鑑定上，失智老人日間照護中心宜使用簡易智能狀態檢查

（Mini-Mental Status Examination， MMSE）量表來檢測申請者的定向感、注

意力、語言、理解、口語理解及行動能力及建構力。

2）身體狀況：收案時必須先行評估申請者日常生活功能。目前國內通常使

用巴氏日常生活功能量表（Barthel’s Score），以評估個案之進食、輪椅

與床位間的移位、個人衛生、上廁所、洗澡、行走於平地上、上下樓梯、

139

穿脫衣服、大便訓練、小便控制等功能。再以工具性日常生活量表檢測

病人生活功能，如使用電話能力、購物、準備食物、家事維持、清洗衣

物、使用交通方式及處理財務的能力等。

（2）結案標準：

失智老人日間照護中心屬於社區式照護體系，當服務對象出現下列狀況時，宜

結案、轉介其進入機構式照護系統或其他。

當個案病情進入重度（CDR 3 分以上且巴氏量表 20-30 分者）。

依賴程度加劇須完全依賴他人時，則建議轉由機構式照護，持續提供服務。

個案死亡。

遷移出照護區。

其他

4.提供服務的方式與服務的內容

活動內容部份區分成：

（1）醫療服務

對於失智症日間照護之醫療部份：建議如下

入住前應由神經內科或精神專科醫師診療評估、確定診斷。其後，再由醫師

針對神經精神狀態至少每三個月與以評估一次，每六個月須重新作智能（認

知）功能評估。

對於一般身體狀況則視個案病情需要，轉介醫療機構提供診療。

（2）護理服務

針對個案不同程度的狀況加以設計服務方案。

協助均衡營養攝取

協助適當的液體攝取

維持腸蠕動和膀胱功能,注意排便及排尿情形。

協助維持適量的睡眠。

協助進行口腔保健

協助皮膚簡易照護

協助解決聽力相干問題

協助解決視力相干問題協助維持其姿勢平衡

（3）生活照顧服務

失智者日常生活照顧的目標是要能發揮其最大功能並提高生活品質。重要的照

顧原則是要安排規律的作息、鼓勵他（她）做他（她）能做到的事、並配合其過去

習慣、給予足夠時間不催促、以尊重的態度耐心引導並經常鼓勵讚美他(她)。由於

140

失智者自我照顧能力有不等程度的障礙，且隨著時間逐步退化，因此工作人員必須

定時評估其自我照顧能力，以了解現存能力、發揮最大功能、提供適當協助、確保

個案需求獲得滿足。

失智老人日間照護中心必須提供在進食、排泄、休息、安全維護等方面的生活

照護服務。譬如在進食方面，宜注意水份、營養及纖維攝取、進食規律化、依其

能力引導協助擺碗筷、配菜、收拾等，或是依照醫矚搭配食物等。在排泄方面失

智者常出現的問題有：對廁所方向感差、善後功能差、未能在便意出現後及時處理、

排泄的地點不恰當、便秘等。因此需要引導其定時如廁、預測所需時間、辨認尿意

訊號、用對比鮮明的圖片標示廁所位置、記錄排便情形，預防便秘或尿路感染的問

題等。

在個人衛生方面，除了前兩段已提到進食、排泄前後之個人衛生，個案在日

間照顧期間可能因故需要沐浴（如排泄在褲內需沐浴更衣），或者家人有困難協助沐

浴者，日間照護中心需要協助沐浴或指導家屬協助沐浴的方法。沐浴時亦需留意個

案隱私，並預先營造安全舒適的洗澡環境、搭配其過去的沐浴習慣。在休息部分，

日間照護中心在活動之間必須安排適當休息時間，避免老人太累或超過所能負荷的

壓力；餐後宜安排午休時間約一小時或依個人習慣安排靜態活動等。在安全維護

方面，需預防走失、跌倒、誤食。

（4）社會心理諮詢服務

1）收案期：在收案期，日間照護中心的社工員需提供服務申請者及其家屬適當的社

會心理諮詢，以充分瞭解其經濟狀況、社會心理狀況及評估其家屬需求。

社會資源聯結：如經濟狀況評估，相關補助辦理，聯結社會贊助等。

個案社會心理狀況評估：個人認知及記憶評估，個案歷史建檔，家庭

狀況評估，行為模式或社交技能評估。

家庭需求評估：評估重點在確定是否適合及需要接受日託照顧，以及

建立個案及其家庭之基本資料檔，並協助順利開始使用服務。

2）服務期間：

定期提供個案及家屬關懷，安慰與支持；

定期進行個案及家庭照顧狀況之整體評估並予以記錄；

舉辦團體活動：含復健性/治療性/社交性活動；

舉辦照顧者相關活動：含教育性/支持性/聯誼性活動；協助照顧者彼

此聯結，互相支援；

協調團隊合作及溝通；

志工召募/訓練/維持；

意外事件之處理：流程制訂，家屬通知，協助送醫，安定情緒，及提

141

供其他必要之協助。

本階段之重點在於提供個案及家屬適當之協助及支持，追蹤個案

接受服務之狀況及本身情況之轉變，協助團隊合作，及意外事件處

理。

3） 結案期：

協助轉介至其他服務單位並予以追蹤；

協助處理死亡喪葬事宜；

照會補助單位；

後續家屬追蹤及悲傷輔導；

結案記錄。

本階段重點在於協助不適合日託之長輩適當轉介，若因死亡而結案則

協助家屬處理並提供持續性支持。

（5）活動安排

如何為失智者安排與設計活動，以維持、恢復及改善其功能，並藉由鼓勵參與

活動，使其在生理及心理健康上能較有活力且減緩退化的程度,是日間照護中心重要

之課題。因其漸進式的慢性變化，且伴隨認知及動作能力的逐漸喪失，而嚴重影響

其生活能力，因此需依照其現有能力設計並安排其在居家照顧及日托中心從事活動

治療,以促進並維持其心智功能。

失智症患者團體活動的設計要點在於：

每天例行在相同的時間、地點，甚至連座位亦是固定，領導者坐在最混亂

或焦躁不安或重聽的個案旁邊。

時間不宜過長，約略 30分鐘。

六至八人的小團體是比較容易進行，人數、性別亦有彈性。

成員都戴上大名牌，以便成員的名字均可被唸出與重視，且增進彼此的認

識。

外在愉快、舒適的環境是很重要的，可避免注意力分散。有時為了方便討

論，可用大字報、圖片、示範、音樂或食物、吸引注意力。

最好有活動計劃書，說明活動名稱、目標、內容、成員、時間、地點、進

行方式、材料或設備、及注意事項。

日間照護中心可進行下列治療性的活動，譬如:

回憶治療：說故事話當年：用―回憶治療、的方法,讓團體成員分享過去的經

驗。此類活動有助增加個人生活滿意度、建立安全感。

現實定向治療：「現實定向」是一種以周圍環境發生的事情為治療媒介，藉

著現實所發生的事情去矯正患者對事物混淆的一種治療法。其形式可分為

142

「24 小時持續方式」及「現實環境導向」兩種，提醒老人正確現實的資訊、

並協助其認知掌握環境資料。

記憶訓練：包括基本的思維功能運用，協助中輕度失智老人發展不同的記

憶策略，以提昇其自信、輔助其短期記憶。

感覺刺激活動：旨在幫助個案接受不同的刺激和經驗，保持其現實及定向

感，但以適度為原則。感覺刺激活動可包括物質的刺激、知覺探索、感覺手

工藝、烹飪活動等。

音樂治療活動：音樂是不需複雜的語言，即可達到心靈的溝通，且可情感

的流露與彼此交流，並可紓解緊張的情緒。活動類別可如音樂欣賞、聆聽

老歌、哼唱歌曲、隨音樂節奏打拍子敲擊樂器等。

音樂治療活動：音樂是不需複雜的語言，即可達到心靈的溝通，且可情感

的流露與彼此交流，並可紓解緊張的情緒。活動類別可如音樂欣賞、聆聽

老歌、哼唱歌曲、隨音樂節奏打拍子敲擊樂器等。

運動與體能活動：規則的運動可以增加心肺功能、增加肌力改善張力、增

加關節活動度、增進協調、平衡、減少對鎮靜劑的依賴，改善睡眠品質，

舒緩緊張情緒、生氣、害怕、擔心及憂鬱。一般體能運動適用於早、中期

之失智症患者，如散步、緩和體操、太極拳等。

日常生活訓練活動:訓練烹飪、進食、穿衣、盥洗、如廁、沐浴等。

其他部份：如園藝、種花、養植物、養寵物、旅遊、聚餐、宗教聚會、安

排老人與小孩的活動，使老人覺得有自尊、有價值，且較能保持親近的關

係，免得愈來愈疏離冷。依據英國及瑞典各國失智症日間照護的經驗顯

示：失智老人由園藝、養寵物及宗教或與兒童的聚會活動中受益頗大。

（6）行為問題處理

日間照護中心必須協助處理的問題行為種類包括躁動不安、遊走、語言或身體

的攻擊行為、夜間混亂、異常的性問題等。問題行為處理方式的最高準則在於針對

失智症老人的問題行為，強調創造一個溫暖像家的安全環境，由專業人員提供心理

社會的支持及治療性活動的措施，以減少身體的約束及精神科藥物的使用，並與家

屬共同合作來改善老人的問題行為。

1）在環境方面：

提供像家的環境，給予固定的個人空間作為休息及擺放私人物品之用，並允許

老人帶其個人的相片、小玩具及音樂等。

提供適當刺激的環境，包括減少噪音、規律具彈性的作息活動及柔和的音樂等。

提供可自由活動及社交性的空間，包括交誼廳、長廊靠窗處擺放座椅、中庭花

園等。

提供安全保護性的環境，對於有自殘及傷害他人行為的老人，則視情況提供具

監測系統的保護室。

143

2）心理社會的支持及活動設計方面：

依個別性，設計符合老人能力及喜愛的活動，並允許老人有自由選擇參與活

動的權利。

提供各種治療性活動以改善情緒及行為問題，如運動、音樂及藝術治療、烹

飪、園藝、木工、散步等。

定期舉辦「失智症問題行為處理」之衛教課程及每月一次的「照顧者支持團

體」提供照顧者經驗分享。

3）在人員方面：

護理人員溫和、一致性的照顧方式以處理問題行為，每日並與家屬交班，討

論老人問題行為發生的情形及處理方法。

社服人員及經過訓練的志工定期給予心理支持及關懷。

依老人問題行為之嚴重性，協助轉介特約醫療院所之醫師。

對於新入住的老人，提供較多的陪伴及關心，協助介紹生活背景相同的老人

認識，帶領其熟悉機構內的環境，並允許家屬留下陪伴老人用餐及參加活動，

初期亦可只選擇留托半天，待老人較適應後再延長在日照的時間，以避免因

環境改變導致問題行為的產生。

（7）照護者服務

居家照顧失智老人帶給家庭不等程度的身心社會壓力，主要照顧者是疾病

的另一受害者，需要醫療專業人員主動評估並提供所需的協助。照護者服務的

目標是減輕照護者負荷、增進照護能力、改善居家照護品質並提昇個案及照護

者生活品質。在日間照護模式中，家屬與日間照護中心共同分擔照顧失智長輩

的責任，可明顯減輕家庭照顧負荷，但是家屬與工作人員必須有共同的照顧信

念及方式，才能提供失智長輩最佳品質的照顧。因此，日間照顧中心必須安排

照顧者諮詢服務、照顧訓練課程、照護者互助團體以提供家屬支持並增強照顧

能力。當家庭壓力減輕、照顧能力增加時，日照中心亦鼓勵家屬辦理結案，回

到家中自行照顧，但中心仍提供所需的資源及喘息服務。如此，日照中心的資

源可照顧到更多有需要的個案及家屬，使資源充分運用。

此處所謂照護者乃指日間照護中心所收個案之居家照護者，包括所聘用之看

護、喘息照護之居家照顧者亦包含在內。日照中心應提供照護者諮詢服務並協助

其成立照護者互助團體。在照護者諮詢服務方面，宜於收案時進行家庭訪視，評

估家庭結構、家庭功能、家庭環境及主要照顧者壓力，並主動協助取得相關社會

福利。依個案需求，提供照護者個別諮詢服務以及家庭諮詢服務。日照中心至少

每兩週需與家屬聯繫一次，了解失智長輩居家情形及家屬之照顧方式，並記錄聯

繫內容。

在照護者互助團體方面，應促進家屬有機會認識相似處境的朋友，可分享居

家照顧經驗和心情、互相支持，以減輕家屬心理社會壓力，增加照顧的能量。時

144

間、頻率可由家屬共同討論決定，至少每三個月一次。失智者日間照護中心宜協

助家屬發展自助團體，建立家屬之間互相聯絡的網絡。

5.硬體設施與設備

失智者日間照護中心宜設於地面樓層，通道等硬體設施應為無障礙環境。其他

物理環境、設備應該注意下列事項：

依據「老人福利機構設立標準」規定：（1）日間照顧設施建築物之設計、構造與

設備，應符合建築法及其有關法令規定，並應具無障礙環境。（2）消防安全設備、

防火管理、防焰物品等消防安全事項應符合消防法及其有關法令規定。（3）用地應

符合土地使用管制相關法令規定。（4）用水供應須符合飲用水水質標準。（5）環境

衛生應具適當之防治措施。日間照顧設施之樓地板面積，平均每位老人應有十平方

公尺以上。

容納 20 位失智老人為主的失智者日間照護中心應有客廳、餐廳、浴室、廁所、

多功能活動室（兼職能治療室、安靜室）、遊走步道、午休休息室、、行政空間、開

放式服務站、照護人員休息空間及視需要設討論室或信仰室。基於經濟效益考量失

智日間照護中心餐飲宜外購，如此則無須廚房設施及人力。

在設備方面應注意以下數點：設備宜有家的感覺、無障礙設計、在公共空間則

應擺設懷舊及居家物品並注重現實導向的空間設計及安排原則（如較大的日曆、時

鐘及現實導向的公告牌示）、牆壁窗戶及門亦需有特殊的設計，譬如隱蔽的門、避免

老人走失而加裝的特殊號碼門鎖、遊走步道採迴路設計且走道上應有不妨礙動線的

歇腳設施、窗戶及遊走步道的採光則宜協助增強失智老人之定向感及情緒、走道淨

寬 1.4 公尺、門的寬度至少 0.8 公尺、走道盡頭不設窗戶、公共空間應攝使用輪椅者

專用的廁所、地板必須防滑及防反光、建材應選擇低傳音、吸音材質、並應有緊急

呼叫系統。

6.人力配置

「老人福利機構設立標準」規定：日間照顧設施之工作人員，依其所屬機構業

務性質，準用小型老人福利機構之規定設置。若參考目前台北市日間照護中心的執

行狀況及人力配置，可發現：士林中心收托 10 人當中有 8 名是失智症患者，其照

護人力配置為護士兩名、社工一名及助理一名。而龍山中心則以護士一名、服務員

兩名來照顧 4 名失智老人及其他 6 位老人。

實驗社區中的失智者日間照顧中心之人員配置則建議有護理人員、照顧服務人

員、社工人員及其他；前三者應為專職工作人員，後者則以簽約或是志願服務模式

為失智者日間照顧中心的老人們提供服務。容納 20 位失智老人為主的失智者日間照

護中心應具之人力配置概述如下：

145

（1）護理人員：1 名，需具四年護理師或是七年護士資格，並領有經中央主管

機關核定的「失智症護理人員基礎訓練課程」證書。此名護理人員宜擔任

機構主任。

（2）照顧服務員：2 名，需具經中央主管機關核定的「照顧服務人員基礎訓練」

及「失智症護理人員基礎訓練課程」證書。

（3）社工人員：雖然目前未滿 100 床的日間照護僅規定由專人負責，30 床以

下機構的亦僅規定社工人員每週至少 16 小時在機構即可，但仍建議聘請

一專職社工師以負責收案、結案、轉介、諮商服務、教育訓練及協助家屬

等事宜。

（4）物理治療生及職能治療生：各 0.5 名。如此失智日照中心專職人力配置與

老人之比率約為 1:4。在失智日間照護中心營運初期，可酌量服務使用人

數來聘僱物理治療生或職能治療生。

以簽約方式的特約人力配置則宜：

（5）特約神經內科或精神專科醫師：1 名，以簽約方式委任其評估日照中心失

智老人之認知功能。

（6）特約內科或老人科醫師、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職能

治療生及營養師；視業務需要評估中心老人身體狀況、活動功能等。

7.營運、品管

失智者日間照護中心之監控與品管原則如下：

（1）訂定明確的經營理念及服務的政策。

（2）依據機構設置相關法規，設立各項設施與器材裝備及訂定人員任用資格與人

力之分配比例（如護士、護佐、職能治療師、社服人員等）。

（3）訂定詳細的收案及結案標準及流程。

（4）訂定各項常規與工作標準。

（5）訂定明確的品質監控流程及問題改善方案。

（6）訂定安全管理辦法，如：意外事件及緊急狀況處理作業流程、定期執行環境

安全及消防之演練及評估。

（7）訂定個案、案家及醫療照護等相關資料之書面記錄的管理及評核標準。

（8）訂定感染預防及控制措施，如泌尿道感染及疥瘡等常見問題的預防及處理。

（9）訂定問題行為處理的方案（如走失、攻擊行為、性問題等各種問題行為的預

防及發生時的處理；使用約束的時機及正確使用方法）及定期舉辦研討會。

（10）能依據失智症老人的需要，設計各種治療性的活動。

（11）提供照顧人員有關失智症老人照顧之職前及在職教育或訓練。

（12）定期舉辦護理人員（護士及護佐）之評核。

（13）定期執行環境安全及消防之演練及評估。

146

（14）定期評估老人之心智功能、自我照顧能力、問題行為及感染率等照顧指標。

（15）定期舉辦家屬服務滿意度調查，並依結果改善。

（16）訂定適用於由失智症老人執行評估之日間照護品質評估指標。包括：機構

的環境、人際關係的互動、維持老人的尊嚴與自主權、與老人的溝通、老人

有選擇的自由、機構人員能尊重老人的判斷力、對老人有持續的監護、每個

老人都有其個別的照護計劃等。

8. 收費

日間照護中心可向「建構長期照護體系先導計畫」實驗社區縣市政府申請專案

補助。收費額度暫訂每人 18,000 元，伙食費另計，服務使用者自費負擔部分將低於

18,000 元。

147

9. 成本分析

單位：元

項目 計算方式 每年成本小計

經常門

人事費

主任

60,000/月×13.5 月×1 人

810,000

護理師

45,000/月×13.5 月×1 人

607,500

服務人員

27,000/月×13.5 月×3 人

1,093,500

社工師/職能治療師

40,000 月/元×13.5 月×1 人

540,000

兼職人事費 特約醫師、營養師等人員

20,000 元/月×12 月

240,000

設施費 房租

城 60,000 元/月×12 月

鎮 50,000 元/月×12 月

城 720,000

鎮 600,000

維護費 5,000 元/月×12 月 60,000

業務費 伙食費依每人搭伙情況，另外計算。

瓦斯水電 2,000 元/月×12 月 24,000

清潔費 5,000 元/月×12 月 60,000

雜支（油費、汽車維修費、稅、房屋及設備維修及

修繕費用、保全等）

40,000 元/月×12 月

480,000

郵電費 5,000 元/月×12 月 60,000

勞退提撥

以員工每月總薪 6﹪計算(254,250 元×6﹪)＝15,255

元

15,255 元/月×12 月

183,060

資本門

環境改造 無障礙步道、衛廁、遊走步道、多功能治療室、服

務台

1,150,000

業務性設備費 九人小巴士 600,000

其他 簡易熱時用具、飲水機、電腦、辦公室設備等 250,000

復健治療性器材 站立架、輪椅、復健器材等 250,000

日常生活活動設

備

錄放影機卡拉 OK、麻將、拼圖、按摩以、腳底按

摩器材、熱敷墊、腳踏車等

250,000

總計 城市 7,378,060

鄉村 6,826,060

148

居家復健

1.規劃背景與重要性

對不同年齡層且患有慢性疾病及功能障礙的病患，以社會福利及醫療資源提供

連續性的治療計畫與服務，是長期照護的基本精神。對於社區需要長期照護民眾所

提供的復健治療服務包括物理治療與職能治療，主旨在於提供住民積極性的治療，

以促進住民體能與日常生活功能獨立自主的能力，並減輕因疼痛或慢性疾病所引起

的衰老與不適現象。復健治療服務包括提供病患復健治療評估、治療，以及對其他

團隊醫療成員、病患及家屬等人員關於復健治療教育與諮商等項目。其中物理治療

的目的在增進患者最大的動作功能恢復程度，減少機能損傷，預防次發性傷害，屬

於一種積極性的醫療服務；而職能治療主要為生活內容的規劃，評估案主剩餘之生

活能力、環境與資源，教導輔具的使用，以提昇案主之生活品質。

目前我國居家復健服務體系尚未建立，相關需求研究也不多，1戴（2000）追蹤

145 位慢性並且失能的出院個案，發現病患出院後持續接受復健的困難是必須克服

各種門診復健的困難，如：缺乏無障礙環境所造成的失能者行動障礙，家人無暇接

送，出院後無法在社區找到足以信任且具專業能力的治療師而盡量延遲出院。出院

之後即使需要繼續復健，則因上述原因，被迫中斷治療，使尚存的潛能不能藉復健

治療作最大的發揮，而造成不必要的功能依賴。

加拿大學者 2Mayo 等人（2000）將中風而病況穩定可以出院的病人隨機分為介

入組（N=58）和控制組（N=56）。介入組是一旦病情穩定儘早出院，接受四週的居

家復健（物理治療、職能治療、語言治療）和護理。控制組接受原有的一般照護，

包括住入機構或是回家者。介入組的住院日數是 10 天，比控制組短 6 天。兩組的日

常活動，行動功能和融入社會的狀況在第一個月的評估沒有差異，但兩組隨時間，

功能有顯著的進步。介入組接受的服務量較少，且 SF-36 量表之得分高，即健康相

關生活品質和身體狀況較佳，介入組在 IADL 和融入社會的得分也顯著較控制組高。

介入組，平均一天治療不超過一次，平均而言，在出院後 4 週內，每位病人接受 6

次 PT，4 次 OT，2 次 ST，2.5 次護理訪視，接受服務的人數比率較高。而控制組個

案平均接受 9 次 PT，5 次 OT，2.5 次 ST，4 次護理訪視，且接受服務的人數比率較

低，出院四週內在介入組有 3/4 個案接受 PT，控制組只有一半接受 PT。本研究發現

一般認為復健治療最可能有影響的 ADL 和 Mobility，在兩組之間並無差異。控制組

接受治療的次數較多，但這方面功能並沒有顯著差異。顯然是在「居家的環境中提

供服務」的機制，使介入組的個案融入社會、身體健康與生活品質方面有較佳的結

果。在家中治療讓病患和家屬能夠將所學馬上應用在生活中，且家屬變成主動決定

和採取行動的人；而非像醫院中，是病床邊的被動觀察者。

瑞典的 3Holmqvist 等（1998）在斯德哥爾摩西南區對 81 位中度失能之病患予隨

機分派成兩組，介入組（N=41）在出院後給予 3~4 個月的居家復健（包括 PT、OT、

149

ST），次數依病人的情況決定並逐漸減少。控制組（N=40）則接受原有的一般復健，

包括住院、日間照護或門診治療。81 位中約有 1/3 個案獨居。中風 3 個月後，在 BADL、

行走、活動、語言方面的能力及活動頻率是居家組比控制組佳，但統計尚未達顯著

差異。31%的個案有跌倒。在平均住院日方面，介入組是 14 天，控制組是 29 日。

出院後，介入組平均接受 10 次復健訪視。在滿意度方面，介入組個案較滿意，尤其

對於能主動參予治療計劃感到滿意，而與控制組呈顯著差異。研究的結果顯示兩組

的功能結果未呈顯著差異，一方面可能因個案數較少，另一方面，獨居者多，沒有

家屬協助，也可能減弱居家復健之成效。4Beech 等人（1999）的研究則指出早出院

加上社區復健照顧的中風病患花費比住院者節省。

復健治療目標是要協助患者重新增進功能獨立並融入社會，所以愈早出院應可

愈早重新融入社區中。然而在我國的醫療系統中，復健仍多仰賴住院與門診，長期

住院養成病患和家屬對復健人員之依賴，社會隔離，且缺乏活動。而門診治療則常

需要有人接送，且住院和門診的治療均無法依病人的日常生活環境給予適當的配

合，設計治療訓練計劃，使病患面臨學到日常生活技能回家後仍要一段摸索修飾才

能應用的狀況。

衛生署自民國 83 年起積極推動出院準備服務，希望能縮短住院日數，使急性醫

療資源獲適當使用，也希望出院病患獲得適度的後續照顧與支持，因此補助設立長

期照護管理中心，將居家護理納入健保給付，但一直未將後續的居家復健納入，是

後續照顧體系與資源網路的缺口。鑑於上述，基於我國的居家復健體系尚未建立，

而居家復健對於患者又具相當重要性，因此發展一套重視成本效益之居家復健手冊

來因應、推動居家復健的發展有其必要性。以下便就居家復健手冊內容作一介紹，

盼能使我國在此方面的發展更加健全，帶給需要的民眾更多福祉。

2.營運理念與原則

在符合成本的前提下，居家復健服務應考量國家衛生福利政策之導向，社區居

民的需求，訂定機構營運的宗旨與方針，並取得機構工作人員之共識與資金贊助者

的贊同提供需要長期照護之社區民眾「可近」、「即時」、「積極」、「有效」、「安全」

的復健治療服務。

1.「具可近性」：能夠自行前往社區日間醫院或日照中心者，於日間醫院或日照

中心提供治療服務，可節省治療師往返的時間、同一時段可安排一位以上的病人進

行交錯式治療或團體治療以節省成本。機構中的院民由治療師定時前往，於機構中

提供服務，盡量將功能近似之院民組合進行團體治療。居住家中且出門困難者，由

治療師出診進行居家復健治療。

2.「具即時性」：「早期介入」是預防次發性問題以及促進痊癒的重要原則。因此

社區復健治療必須具有即時性，能夠在問題發生之初，即時提供服務，以免功能障

礙或機能損傷過於嚴重後，治療效果不彰。因此，必須建立暢通的轉介管道、訂定

150

治療轉介標準並訂定治療定期評估的合理頻率。

3.「積極性的治療」：復健治療在長期照護領域中扮演積極治療者的角色。所謂

積極的治療，包括恢復原有之較佳功能狀態以及預防病情之加速惡化。因此為達到

節省成本的前提，需以最少的介入次數達到積極治療的目標。

4.「有效的服務」：治療必須達到民眾、家屬、照顧者、或醫療團隊成員認為有

意義的療效。良好的評估工具及臨床決策過程可協助訂定合理有效的治療目標，方

能確保有效的服務，訂定合理的停止治療時間。

5.「安全性」：無論於社區、機構或居家提供之治療服務均應確保其對民眾之安

全性。例如治療場所與器材應符合安全標準並定時維修，提供服務之人員應通過國

家考試、領有物理治療師/生，或職能治療師/生執照，並且定期進修。

＊復健服務根據下列服務理念提供個案服務：

1.落實整體性、延續性之照護觀

2.落實「在地老化」之理想

3.以人道主義精神為依歸，強調有尊嚴之生活品質

4.強調個別化的需求安排與介入

5.以全人觀點介入，強調復健、社會、情緒、與環境之互動

6.濟貧扶弱，善用資源，給最需要幫助者

＊復健治療的目標：

1.日常生活獨立功能、減少不適、預防併發症

2.協助個案在有限的能力下，適應殘障與環境

3.使仍能參與日常活動，建立其能力及自信

4.儘可能執行其角色，發展生活目標

5.培養積極正向的生活態度，進而提昇健康及安適感

3.居家復健服務對象；收案、結案標準

（1）服務對象：

1)設籍並居住在該實驗社區

2)個案同意且有意願接受治療（需填簽約書，見（八）一契約）

3)符合下列收案標準：

.個案失能且確實符合 Home-Bond 的情形，否則建議以門診或日間照護模式較

符合經濟效益。

個案不屬於昏迷意識狀態，且個案及家屬有意願與動機。

.巴氏量表中除大、小便控制二項外，BI 未達滿分；或 BI 滿分，但複雜性日常

生活功能有獨立生活需求者。

151

放棄門診復健治療，或限居家環境評估 2 次。

＊若個案有下列適應症，建議由復健中之職能治療師安排治療：

個案之基本日常生活(BADL)功能有障礙者。

個案之複雜日常生活(IADL)功能有訓練需求者。

照護者欠缺協助個案日常活動執行之概念。

有輔具需求者。

有居家環境改造需求者。

有上肢及手部功能訓練潛能者。

有知覺或認知功能障礙、需評估及協助者。

居家或外出行動安全性需加強者。

個案及照護者有接受治療之意願。

＊若個案有下列適應症，建議由復健中之物理治療師安排治療：

動作障礙，例如床上翻身、轉位、走路、上下樓等活動困難，坐、站平衡不

良、手腳活動困難等等。

肌力不足、關節活動度受限。

肌肉骨骼系統疼痛。

壓瘡、動脈瘡、靜脈瘡等慢性傷口。

心肺耐力差、心肺功能障礙。例如痰多、排痰不順、走很短的距離就會喘等

等。

居家環境危險或需要行動類輔具者。

家屬或照顧者對於如何幫助病患進行簡易物理治療活動有困擾而需要物理治

療諮商或短期指導者。

（2）優先個案：有快速進步或改善的潛力，例如：

1)符合 Home-bond1

2)有快速進步或改善潛力者

（3）結案標準

1)達到預定治療目標

2)連續一個月無明顯功能進步且無法積極配合者

3)個案拒絕或無法繼續接受治療

1註：Home-bond 定義：

個案離家時至少需照顧者中度以上（50%↑體重）之扶持者

獨居者（平日一人居住）出門需人協助者

152

4.收費

初訪個案時，需告知案家契約書內容 (見（八）一契約) 及相關規定，一式兩

份，案家及治療師各持一份，且雙方簽名以確定瞭解並願遵守約定。

收費方案：

1)補助經費每案每次一千一百元（參考台北市政府的規定），含訪視費及行政

管理費，交通費案家自付；出診訪視服務時間每次以五十分鐘為原則，每月

向計劃申報費用。

2)以計劃或民眾繳納之年金保險，編列治療師薪資，不再向民眾收費。

5.服務方式與服務內容

1）服務類型：

社區復健治療服務中心

1.居家復健治療 2.社區復健治療 3.機構復健治療

老年 日間照護 安養院

生理疾病 庇護公寓 護理之家

精神疾病 老人公寓

發展障礙 庇護工廠

居家復健治療-於民眾自宅，由復健治療師定期出診提供服務

社區復健治療-民眾前往日間醫院、日照中心等離住所較近場所，定期接受復

健治療服務

機構復健治療-於長期照護機構、護理之家、安療養中心等場所，由復健治療

師定期出診提供服務

城、鄉二處之實驗社區各成立「社區復健治療服務中心」，可以現有之社區衛生

所，或老人服務中心，或社區診所為基地，每一中心設五名治療師（物理、職能各

2.5 名），負責業務包括居家服務、日間照護、及機構諮詢業務。

153

2）服務方式：

每次訪視 50 分鐘，包含直接治療與間接治療(如諮詢)，不含病歷書寫時間。

訪視頻率與期間依評估結果與需求，與案家共同擬定治療目標後擬定。訪視

頻率分為：每月追蹤、每月二次、每星期一次、及每星期二次。

3）服務內容

物理治療 職能治療

1.物理治療之評估及測試。

2.物理治療目標及內容之擬定。

3.操作治療。

4.運動治療。

5.冷、熱、光、電、水、超音波等

物理治療。

6.牽引、振動或其他機械性治療。

7.義肢、輪椅、助行器、裝具之使

用訓練及指導。

8.其他經中央衛生主管機關認可之

物理治療業務。

1.評估個案執行日常活動的能力與潛力。

2.提供長期規劃之建議。

3.提供日常活動能力之訓練與指導，強調在實

際情境中訓練。

4.環境評估，包括室內及家具擺設之設計，建

築障礙之修改建議，增進安全性及獨立性。

5.輔具需求的評估、建議、製作，及輔具獲得

資源(廠商/租借中心、申請補助法規、流程)

之提供。

6.一般性認知功能評估，並進一步推估其執行

日常活動之潛能。

7. 上肢及手功能訓練。

8. 副木製作及諮詢：例如預防或矯治關節攣縮

之副木。

9. 發覺方法以鼓勵個案參與日常活動及社交

活動。

10.指導家屬及照顧者如何促使個案參與最大

程度之日常活動，及安全性之維護。

11.扮演資訊提供者：收集並提供各種相關資訊

及聯繫相關照護專業。

154

4）轉介流程

6.硬體設施與設備

項目 專業 物理治療 職能治療

一、固定場所設備 治療基礎設備一套約 44 萬元，如量角器、皮尺、聽診器、血壓計、身高體重計、治療床、電熱療儀器、重量訓練設備、牽引設備、運動治療設備、簡易輔具等等

治療基礎設備一套約 25 萬元，如副木製作加熱器、站立架、治療床、手功能評估與訓練設備、認知/知覺評估與訓練設備模擬居家環境設備、生活輔具等

二、出診攜帶設備 攜帶型治療儀器一組約 13萬元，如基本評估設備、簡易電熱療設備、重量訓練與運動治療設備、簡易輔具等

攜帶型治療用具一組約 5 萬元，如基本評估設備、簡易副木製作設備、手功能訓練設備、簡易生活輔具等

三、居家復健耗材 沙包、護膝、護背、彈力帶、熱敷包、簡易輔具等，可能需出借民眾使用，估計每人份 2500元

副木製作材料費、黏土、活動材料費、簡易輔具等，可能需出借民眾使用，估計每人份 1000 元

醫院單位 相關機構 個案

個案管理師

篩檢

社區復健治療服務中心

派治療師評估

接案 不接案

結案

門診

治療師出診

門診

居家復健

二

週

內

回

報

155

7.人力配置

一、參考中華民國老人福利推動聯盟撰寫（內政部出版）之「老人安養護機

構立案指南第二版」及台北市「獎卿居家護理所」所提供的資料。

二、預設為 45 分-1 時/每次訪視、4-6 人次/每天（成本以 5 人估），100 人次/

每月（一個月上班 20 日），而治療師可視病患之情形做彈性調整。

三、需要之人力：個案管理師、行政助理、專任治療師

復健包含物理治療與職能治療兩大部分，目前我國服務方式為物治、職治各自

提供需要病患所需之服務，所以在下列人力的估算後應再乘以兩倍才能符合需求。

在經費成本考量下，是否可仿照英國制度在居家復健採兩專業互相交叉訓練減少人

事成本，是值得進一步探討的。

＊人力估算（就單一社區單一專業估算）：

以 10 萬人社區，5%具有長期性的活動功能障礙來估算，約有 5000 位民眾可能

需要治療，以 5%有意願參與且可望具有治療效益來推估則有 250 位民眾需要提供治

療服務。一般說來長期照護之復健治療服務頻率約為每週一至三次，若以每週二次

推估，250 位民眾需要每週 500 人次的治療，即每工作日 100 人次治療。依目前健保

局之規定，每位治療師每日治療量上限為 45 人次，則需要約 2.5 位治療師，以門診

服務方式(民眾至日間醫院或日照中心就診)，方足以提供足量服務。但此項估計尚

未考慮機構與居家的服務需求，以及社區中原有之復健治療資源所能提供之服務。

若每日 100 人次之治療皆於居家進行，則需要至少 20 位治療師(每人每日治療 5 人

次)。

因此擬由另一方向來推估人力需求，若將能夠前往日間醫院與日照中心之民眾

轉介至目前已具備健保資源的診所或醫院，則本計畫可考慮縮小服務範圍至機構與

home-bond 的民眾。根據林光華等人(衛生署研究報告,1999)推估台灣之護理之家與安

療養院需要物理治療師人力之高低推估值約為 1242-2156 人。因此若以 10 萬人社區

約佔總人口數 1/210 來計算，10 萬人社區之機構需要 5.9-10.3 位物理治療師。

而居家治療師的人力目前尚無資料可供本計畫研究人員由需求的層面來估

算。然而以實際例子來看，台北市居家物理治療團隊目前囿於補助經費有限，且轉

介標準嚴格的情況下，約每月治療 200 人次。以每月 20 工作日，每日每位治療師服

務 5 人次來計算，台北市至少需要 2 名治療師方足以維持目前之服務量。而以英國

社區為例，同樣由於經費有限，某 25 萬人社區之居家物理治療服務由 2 名兼任物理

治療師(每位約提供 2/3 人力)，配上一名物理治療經理人(1/4 人力)、一名行政助理(1/2

人力)方能勉強提供服務(胡名霞，2000)。該英國社區由於經費有限，居家物理治療

頻率平均僅達每月1.5次，比國內研究報告之平均每月 6次治療量的建議少了很多(林

156

光華等人，2000)。

由上面之推論可知，以 10 萬人社區而言，欲提供足量之復健治療服務所需人力

相當龐大，因此若由固定成本或社區所擁有的資源來反推合理服務量，進而再訂定

收案與結案標準可能是較為實際可行之方式。這也是英國目前所採行的方式。英國

的居家物理治療師由於實際了解個人的服務量限度，因此衛生機關雖未訂定明確知

收結案標準，但治療師自然懂得節制服務量，將服務提供給實際最需要之民眾。

因此以本實驗社區而言：

若 250 位需要且有意願接受治療服務中，有 15％是需要居家復健，每人每個月

6 次，則一個月治療次數是 25015％6＝225 人次，225 人次÷100 人次/每月/治療

師＝2.25 人。專家建議於草創期，暫由 2.5 名復健治療師（指單一社區單一專業）

來開始提供服務，其工作量分配如下，爾後再視民眾之需求量以及治療療效調整人

力。

日間醫院或日照中心(調度中心)(民眾可能每週前往 1-5 次) 0.5-1 人

機構(以每機構每週出診 2-3 次為原則) 0.5 人

居家(以每民眾每月服務 1-8 次為原則) 1-1.5 人

說明：2.5 名治療師每日均由調度中心出發前往各場所治療，居家個案之病歷記錄、治療所需儀器設

備與耗材等均置放於調度中心。治療師可互相協助，隨時調整工作場所，例如當居家個案量

增加時，由當時個案數較少的日間醫院或機構的治療師來協助。

157

8.營運，監控與品管

（1）職責區分

1)復健治療組長：具復健治療專業背景的資深人員，負責審查個案、定期檢

討治療計畫、必要醫療技術協助，並定期舉行長期照護復健治療師培訓課

程等。

2)行政秘書：負責接案登記、聯絡居家治療師、核發個案給付、及其他相關

庶務，需整理製作個案數量記錄表(週報表)、包括個案種類、發病日期、轉

介主因、收案日、結案日、治療頻率等。亦應記錄轉介至收案所耗時日，

應以機構院民入住一週內完成初次治療評估、居家個案於轉介 3 日內完成

初訪為目標。記錄結果應呈報治療組長，由組長監控品質。

3)治療師：負責個案之治療評估與治療計畫之訂定與執行，並撰寫病歷、填

寫治療人次等週報表。配合社區其他專業團隊進行個案討論會。

（2）監控與品管方式

1)定期個案討論

2)居家復健治療記錄及規範

篩選表 – 篩選適合之個案

評估記錄 – 初次評估後完成初評記錄；之後每訪視四次後需完成續評記

錄，並於隨後每月申報費用時繳附。

訪視記錄 – 每次訪視後使用，必需請案家簽名及記錄到訪及離開時間，

於隨後每月申報費用時繳交。

結案記錄 – 結案後，於隨後每月申報費用時繳附。

接獲轉介二星期內，將初評記錄，轉介回覆單及第一次訪視記，錄傳真

至長期照護示範管理中心。

所有記錄一式二份 正本交至管理中心 副本由治療師存檔。

3)病歷審查

4)成效評估

評量指標

整體部分 生活滿意度/生活品質 再住院率

照護者壓力/生活滿意度 服務滿意度

個別部分 物理治療：傷口疼痛、心肺功能、肌力、關節角度、生理機能

職能治療：基本/複雜日常生活功能表現

158

（3）轉介流程之監控

復健治療照會單（註明職能或物理治療）

或

病歷醫囑欄內註明「復健治療」

治療師初訪篩選

（接案三日內）

轉介 回覆

復健治療評估接案報告

（一週內）

接案 不接案

照會單或病歷

上註明原因

定期復健治療

（每次填寫治療記錄）

擬定並指導簡易復健運動

（交由病人、護理人員或

其他照顧者施行）

定期再評估

（每月填寫治療進展報告結案時填寫治療服

務結案報告）

再評估結果回報（兩週內）

159

9.成本分析

(1)預算編列 (以一處一年計算編列，城/鄉均計則乘二)

預算以 PT、OT 兩專業合併計算經費預算會比較低

項目 說明 金額（元）

薪資

勞健保費

治療師主管

（OT、PT 各一）

專職治療師

（OT、PT 各一）

兼任治療師

（或專職助理）

（OT、PT 各一）

治療師主管

專職治療師

兼任治療師（助理）

55,000 元/月13.5 月2 名

50,000 元/月13.5 月2 名

30,000 元/月13.5 月2 名

（2624＋546）12 月2 名

（2188＋546）12 月2 名

（1307＋374.4）12 月2 名

1485,000

1350,000

810,000

76,080

65,616

40,353.6

房租

房屋清潔費

約 80-100 坪，包含大活動

室，個別治療室、房間、

辦公室、廚房、廁所、儲

物間

另 PT 需獨立治療空間約

10-15 坪

每日打掃，準備簡餐

35,000 元/月12 月

15,000 元/月12 月

15,000 元/月13.5 月1 名

420,000

180,000

202,500

設備費

事務性

活動桌(大、小共三個)

椅子

沙發桌椅

報架

抽油煙機

瓦斯爐

餐具

開飲機

白板2

床10

辦公桌椅 3 套

儲物、檔案櫃

電腦、PRINTER

電話、傳真

40 張800 元

20,000

32,000

15,000

3,000

8,000

3,000

10,000

5,000

6,000

50,000

12,000

15,000

50,000

17,000

160

治療性設備

固定場所

設備

出診攜帶

設備

居家復健

耗材

物理治療：如量角器、皮

尺、聽診器、血壓計、身

高體重計、治療床、電熱

療儀器、重量訓練設備、

牽引設備、運動治療設

備、簡易輔具等等

職能治療：如副木製作加

熱器、站立架、手功能評

估與訓練設備、認知/知覺

評估與訓練設備模擬居家

環境設備、生活輔具等

物理治療：如基本評估設

備、簡易電熱療設備、重

量訓練與運動治療設備、

簡易輔具等

職能治療：如基本評估設

備、簡易副木製作設備、

手功能訓練設備、簡易生

活輔具等

物理治療：沙包、護膝、

護背、彈力帶、熱敷包、

簡易輔具等

職能治療：副木製作材料

費、黏土、活動材料費、

簡易輔具等

440,000

250,000

130,000

50,000

2,500 元/人份×35 人/月×12 月

1,000 元/人份×35 人/月×12 月

690,000

180,000

1,050,000

420,000

郵電費 6,000/月12 月 72,000

水電費 5,000/月12 月 60,000

維修費 2,000/月12 月 24,000

宣傳文宣費 3,000/月12 月 36,000

交通車雇用 8,000/月12 月 96,000

耗材 文具、紙張、印刷等 6,000/月12 月 72,000

總計 7,575,549.6

依據建構台北縣政府（嘉義市政府）公告之辦理居家復健服務補助辦法規定，承辦

單位可申請服務補助費貳佰肆拾萬元及出診攜帶器材參拾萬元，共計貳佰柒拾萬元

整，餘不足之費用應列為自籌款。

161

下表呈現以社區復健為架構之預計收入。

(2)預計收入

(註：以不付治療師薪資，用實際營運收費計算產值方式推估)

項目 說 明 金額（元） 經費來源

居家業務

二名專任治

療師負責

每日平均 4 人次

(每人次含：

Treatment—50 min,

Traffic—30 min,

Chart and

administration—30

min)

1,000 元/人次 2.5 人次/日

20 日/月 12 月 4(職能、物

理各二名治療師)

2,400,000

補助經費

出診攜帶器材

物理治療

職能治療

200,000

100,000

300,000

補助經費

日間照護業務

一名兼任

治療師及一名

助理負責

1.團體治療：

每月平均收案

20 人次

2.一對一治療：

3,000 元/人/月 20 人次/月

12 月（含 OT 與 PT）

480 元4 人/天20 天/月12

月（含 OT 與 PT）

720,000

460,800

機構諮詢費

3,000 元/次 10 次/月 12 月

360,000

Total 收入 4,240,800

162

緊急救援系統

1.發展背景

生命連線（life line）係指「戶內緊急救援系統」（Personal Emergency Response

System）的服務，是由美國政府委託哈佛大學老人復健醫學教授 Andrew S. Dibner 博

士針對居家老人的特殊需求而研究發展出來，並於 1974 年在波士頓成立 Life line，

為在宅緊急救護服務創新發明，備受醫界、居家護理、社會福利單位推崇肯定的緊

急救護通報服務。（參考台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救

援連線』執行概況）

2.理想目的

生命連線的理想目的，是協助猝發性高危險群、慢性病患、長期臥病及不良於

行之患者，或是獨居、日間獨居的老年長者，可以獨立安穩沒有恐懼居住在自己熟

悉的生活環境中療養恢復，不需要因為缺乏照顧而必須被送到護理之家或長期安置

於機構、醫院中（參考台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救

援連線』執行概況）。簡言之，此系統的服務宗旨，就是提供可靠迅速的緊急救援與

保護、完全的心理安適感與信賴感、因而強化老人獨立自主的生活能力。

3.系統功能、運作

生命連線系統乃是結合資訊與通訊科技，主要可分三大部分以執行功能：（主

要根據台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救援連線』執行概

況，歸納整理得出。）

（1）宅端系統：包含用戶宅端主機（連結於用戶電話上，具有雙向立即語音聯繫功

能）及隨身發射器求救鈕。

（2）監控中心（生命連線中心）：為全天候、高穩定性、高自動化的系統架構，中

心有完整備援的系統建置、並有緊急通報監控軟體系統。中心主電腦系統可自

動顯示發出訊息之老人及緊急聯絡人等詳細資料，故能對有確定需要的老人快

速提供緊急救援服務。

163

以下是 Andrew S. Dibner 所整理，一些歐美國家的監控中心設置分類：

美國 英國、瑞典、挪威；丹麥、荷蘭、法國等

監控中心的設置分類

監控反應中心通常設在醫

院、或是由私人公司所特別設置

（含蓋地區或全國性範圍。）

其利用電話線的傳送到監控中

心（電話線普及化）。

監控系統可能位置遙遠，但是

其反應卻是當地的

監控反應中心多設在社區服務組織，如

警察局、消防局較多（不似美國是醫院或私

人公司設置）。

其所用的傳輸方式有所不同，有些不是利

用電話、而利用無線通訊來傳達訊息到監控

中心。

同樣皆呼叫正式與非正式的救援，以提供對需要救援者的服務。

（Andrew S. Dibner,1990）

監控中心的設置方式

美國 歐洲等國

監控中心的設置分類

監控反應中心通常設在醫

院、或私人公司所設置

其利用電話線的傳送到監控中

心，監控中心系統可能位置遙

遠，但是其反應卻是當地的。

監控反應中心多設在社區服務組織，如

警察局、消防局

傳輸方式多樣化，有些用電話、有些則是

利用無線通訊。

（3）緊急救援網：結合緊急聯絡人、醫療、居家護理、消防、社工、警政等老人保

護的一個完整緊急救援網。當老人利用宅端系統發射求救的緊急訊號或是透

過不活動警訊監控功能，發現老人可能有緊急救援需求時，可以快速回應，

馬上進行必要處置，以縮短緊急搶救時間，確保老人生命安全。

4.主要特色

（1）有效預防獨居老人或病患在家發生突發事件時無人處理之情形。

（2）提供即時、雙向溝通的緊急救援通報與醫療諮詢。

（3）及早發現、及早送醫、縮短救援時間。

（4）減少住院時間、避免急性醫療資源浪費、節省醫療資源。

（5）提升居家護理層次、增加老人生活尊嚴與自信。

164

5.服務對象特質、資格

根據 Andrew S. Dibner（1990）總結遍及美國社區 335 個 life line 計畫發現，PERS

使用者大部分為 70 幾歲晚期與 80 歲早期的女性，平均數為 76 歲，眾數為 80 歲。

八成使用者為獨居、或與失能配偶者生活者、或是其配偶必須離開一陣子者。三分

之二有多重失能。最普遍的問題為心血管疾病（57％），接下來是肌肉骨骼方面（31

％）、（類）風濕疾病（22％）。

姑不論台灣實際實施現狀的服務案主資格，根據 Hyer and Rudick (1994）利用

VNS 計劃2進行使用緊急救援系統的研究中，其所定義的案主資格：

在目標醫院中，已經要由醫院轉入居家照護者，需符合

（1）案主需符合傳統、既存的 VNS 標準，包含非正式照顧者的有無等。

（2）生理上需要有能力使用 PERS 者

（3）心智清醒、能自我控制、能操作 PERS 者。

（4）有功能性的電話、電話線

（5）除了個人照顧服務外，尚需要個人安全監控照顧服務者。

若是出現下列三種情況：（1）案主不滿意（2）案主死亡（3）案主需要居家照

顧設備的重置者，則可在契約期限內撤除 PERS 裝置（Hyer K. and Rudick L, 1994）。

因此除了獨居、行動不便等個人實際情況，定期、適時評估其是否有足夠「功

能」（生、心理）以使用此系統是使其更具效率的重要點。

6.服務成效

（1）對使用者心理影響：增加生活尊嚴、協助獨立自主

由於使用此系統者在發生緊急事件可以快速獲得立即的援助，減少發生緊急事

件時孤立無援的恐懼，故可增加其心理安全感與安適感，增加生活自信、生活更為

獨立自主、且其對自身「罪惡」的感覺也有減少。使用者對緊急救援系統也有高度

滿意度 1.由於有聲音呼救系統，案主能在任何時候尋求幫助。2.能在獲得援助的同

時，仍擁有獨立性。3.保有隱私，但仍然可以得到幫助。4.獨居時，增加心理安全感

（Hyer K. and Rudick L, 1994）。

安全感影響：功能失能者、且非社會孤立者，有最顯著的影響。而社會孤立者

2 Visiting Nurse Service of New York demonstration project：其經費來源來自私人性基金會，是利用既

存研究（existing research）方法，研究在 CHHAs（certified home health agencies）中使用 PERS 的案

主（通常是被 Medicare 與 Medicaid 所涵蓋的較衰弱與不定的案主）。這個計劃使我們瞭解 PERS 如

何最大化這些案主自主性與加強照顧。

165

也會增加其對自身健康與安全的關心，因此 Sherwood and Morris（1981）歸納此系統

可能會增加這些自我孤立的人對其自身需求的認知（Andrew S. Dibner,1990）。

（2）對於照顧者而言：

強化其心理的安全感、幫助喘息、抒解壓力，另使用緊急救援系統也較請一個

居家服務員便宜的多，故減少家庭照顧者的經濟壓力（Levine DA and Tideiksaar

R,1995）。此外，使用緊急救援系統，對照顧者而言，也會降低與老人互動時生氣感

的發生（Andrew S. Dibner1990）。

（3）急救醫療成效方面：

根據研究指出，緊急救援系統可幫助使用者在發生緊急醫療事件時，及早獲得

協助，以避免掉入更複雜的醫療介入、導致住院時間的延長（Roush RE, Teasdale TA. ,

Murphy JN, Kirk MS., 1995）。

（4）減少醫療與社會資源的付出：

降低成本：花費在緊急救援系統的＄1 美元，可以節省＄7.19 美元的其他方面支

出。而那些非社會孤立、且有嚴重失能、最自然去接受緊急救援系統的團體，其

增加的成效有 7 倍之多(Sherwood and Morris,1981,Roush RE,Teasdale TA. , Murphy JN,

Kirk MS,1995)。

降低醫院住院次數、醫院停留時間、減少急診次數等效果：Dibner 的研究（比較

70 個使用緊急救援系統者在使用後第一年與使用前三年），使用此系統後：（1）住

院率，降低 26.4％。（2）住院時間，降低 23.2％。（3）進入急救病房率，降低 6.5

％。（Hyer K. Rudick L, 1994）

減少長期照顧住院天數、昂貴醫療服務之使用：研究發現使用緊急救援系統者，

進入護理之家的天數較少(Sherwood and Morris,1981; Roush RE, Teasdale TA , Murphy

JN, Kirk MS, 1995)。

減少長期居家健康照顧的使用：較傳統居家照顧服務較有成本效性，如 1987 年,

New York City Human Resources Administration 的計劃評估（評估 172 位使用者），由

於使用 PERS 後，減少個人性照顧工作者（居服員）的工作時數，使整體居家陪伴

計劃的成本降低（Hyer K and Rudick L, 1994）。

166

7.台北縣市緊急救援系統（Life Line）實施概況3

台北市（社會局） 台北市（移交消防局後） 台北縣

服務對象

1 .實際居住台北市患有猝發性疾病之獨居老人。

2 .行動不便之獨居老人。

3 .其他經評估需使用者。

優先順序：

中低收入戶領有身心障礙手冊之獨居老人。

中低收入戶未領有身心障礙手冊失能之獨居老人。

患有猝發性疾病之獨居老人。

行動不便的獨居老人。

一般獨居老人。

其他經評估需使用本系統者。

分為：

1 .醫療照顧型：醫療需求較高，患有猝發型疾病之獨居老人。

2 .生活照顧型：健康情形較佳，生活協助及關懷需求較高之獨居老人。

獨居老人定義：1.無子女之單身獨居者。

2.有子女，但子女未經常同住。

3.僅配偶兩人同住，一人年滿 65 歲，另一人無照顧能力者。

猝發性疾病定義：係指患有心臟病、關節炎、中風、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、氣喘等疾病者。

補助對象

1 .內政部補助款：中低收

入戶且失能之獨居老人。

2 .市政府預算：中低收入之獨居老人。

3 .民間捐款：其他經專案核准者。

不分對象，由消防局全額補助。

最重要條件：一定要符合上述獨居老人身份才能獲取補助。

僅對低收入戶的獨居老人政府提供全額補助。

中低收入戶則無。

使用費用

生活型/醫療型 全額免費。 低收入戶：政府全額補助

中低收入戶：1500/月

（政府不提供補助）

低收入戶 ：政府全額補助

中低收入戶：500/1500 月

自費戶： 800/1980 月

委託單位

醫療照顧型：財團法人門諾社會福利慈善事業基金會。

生活照顧型：天霸通訊科技股份有限公司。

國鈞科技股份有限公司。 財團法人門諾社會福利慈善事業基金會。

3 1.台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救援連線』執行概況

2.台北市政府消防局『建立獨居長者求救系統』執行計劃。

3.台北市政府消防局『建立獨居長者求救系統』實施要點。

4.台北市政府社會局獨居老人緊急救援系統實施簡介。

5.營造社區式長期照護設施發展環境之研究─社政主管機關問卷。

167

台北市（社會局） 台北市（移交消防局後） 台北縣

服務內容

醫療照顧型：

緊急通報、護士定期訪視服務、健康問題諮詢、代為交通叫車服務、其他相關之社會福利資源諮詢。

緊急救護。

緊急救災、救援。

定期訪視。

一般性諮詢。

其他經消防局通知之項目。

＊移交後不分型，目前使用為綜合型（較偏社會型）。

生活照顧型：

1 緊急救援通報（急症、意外事故、瓦斯外洩、火警、其他緊急事故等通報）

2.電話問安關懷（含語音留言式問安、問安無回應、無活動訊號之通報處理追蹤）。

3.日常生活協助（含交通叫車服務，就醫掛號協助、事物叮嚀服務、其他）

執行概況 4

*88 年啟用至 89 年底移交

生活型：約 337 人。

（有 276 人接受補助）

醫療型：約 260 人。

（有 249 人接受補助）

89 年 12 月移交至目前：

約有 400 多戶使用者

***較移交前流失約 100 多戶。

*88 年啟用至 89 年底，

公費使用者：約 137 位，共計 202 人次。

自費使用者：約 14 位，共計 96 人次。

**裝置人數約 597 戶。

（接受補助者約 525 人）

**裝置人數約 300 戶。

硬體設備

監控中心。

宅端設備：包含求救信號主機、無線式發信器、火警及瓦斯偵測器。（初期購置 500

套，預計在 90 年底增至約 2000 套）。

經費與來源

（一）計畫所需經費約 17,757,300 元，分：

監控中心設備：5,257,300 元。

宅端設備：12,500,000 元

（二）經費來源：皆編列 88 年下半年及89 年度消防局預算。

法律依據

1.老人福利法。

2.社會福利政策綱領暨實施要點。

3.內政部加強推展社會福利獎助作業要點。

4.推動社會福利社區化實施要點。

4資料來源：* 台北縣、市建立老人保護網路─『中低收入獨居老人緊急救援連線』執行概況。

** 營造社區式長期照護設施發展環境之研究─社政主管機關問卷。

*** 根據社會局杜專員表示，移交後由於尚處移交初期，新使用者尚未開發，而舊有使用

者因死亡、居住方式改變（如改與子女同住）等原因導致流失。

168

8.緊急救援系統與其他系統的比較：

系統功能 Lifeline 生命連線 其他警民聯防系統

1 訊號內容 自動互傳多種照顧訊號 單純的傳訊或自動撥號

2 系統容量 可升級擴充達千萬用戶 最高到 9999 個用戶

3 訊號線路 互動式設計 防盜器，單純自動撥號器

4 製造標準 可靠性要求甚高

獲最佳品質管制獎

普通

5 耐用性 5 年以上 1-3 年

6 雙向對話功能 有，與訊號線結合 需另外電話線路才可

7 音質 清楚，無回溯音干擾

內建國台語語音使用導引

有雜訊，易受回溯音干擾

8 重複雙向對談 可 不可

9 持續傳訊 24 小時 僅 10 次

10 不活動主動監控功能、替

代老人問安電話功能

有（功能完整） 無

11 局線抓取 系統訊號有優先權 無

12 宅端停電時 15 小時長效定時自動通報中

心

無法通報

13 誤按訊號時 用戶可自行解除 無法解除

14 耐震設計 極佳 無

15 防水防塵設計 百分之百 無

16 宅端主機自我測試 功能完整 無

17 面版功能顯示 多種警示燈顯示 無

18 用戶自行測試功能 可連線或離線測試 無法測試

19 失能者擴充功能 有（功能完整） 無

20 隨身發射器 智慧型、體積小、重量輕

距離超長 80M 以上，耐用五

年以上

體積大且重

短且不穩定

21 測試發射器功能 在連線時可自動測試 無法測試

22 按鈕設計 單鍵易操作 多鍵式，易混淆

23 使用親和力 高，可隨時連線 低，怕誤觸

24 分類等級 居家照護訊號設備標準 警民聯防設備標準

25 長期實際成功經驗 國內 16 個縣市及醫學中心國

外 4 千餘醫院及單位

無

169

9.台北縣及台北市服務現況現況說明比較

台北縣（生命連線） 台北市消防局

一

、

執

行

概

況

北縣社會局自民國八十八年 4 月啟用至今已

安裝「中低收入獨居老人緊急救援連線」之

公費長者計 202 人次，自費長者計 96 人次，

目前則有 137 位公費長者，14 位自費長者使

用，其間個案警訊累計總次數為 35997 次，

平均每人 215.06 次，平均每天 49.31 次。其

中緊急救醫共計 28 人、56 人次，非緊急事件

共計 13292 次，不活動警訊共計 2011 次。

北市消防局自民國八十九年 12 月承接

社會局至今，已安裝「中低收入獨居

老人緊急救援連線」之長者共計 400

餘人，其間緊急求救次數為 5962 次不

活動警訊為 9614 次，火警警訊為 292

次，瓦斯為 2086 次，個案警訊累計總

次數為 17954 次，平均每天 89.77 次。

其中緊急救醫人次共計 89 人次。

二

、

服

務

流

程

初步轉介：由台北縣社會局或其他相關單位

轉介可能符合標準的服務對象。

進行評估：

初訪評估：評估轉進之服務對象的身體狀況

等，決定是否合適接受服務。

再次評估：長者資源網絡的深入評估、工程

部評估安裝環境

執行機器安裝：需簽訂基本資料、破門同意

書、借用同意書等。

服務

（1）緊急求救處理

A：可直接對話者 依長者敘述狀況及其病史

做判斷處理，並做後續追蹤。

B：無法直接溝通者，通知緊急聯絡人前往，

若無法通知，則通知管區員警，並做後續追

蹤。

（2）日常生活諮詢

A：不活動警訊監控：若長者沒有早晚按主機

解除鍵，主機將送不活動警訊訊號為中心，

視為緊急求救處理、並藉此增加長者與中心

護理人員的互動、並可取代電話問安。

B：護理師定期家庭訪視。

1.接受彙整後的轉介：由社會局老人福

利科或其他相關單位轉介服務對象。

2.填寫系統申請表、借用同意書，進行

審核。

3.審核通過者，通知承包廠商至申請者

家中裝設宅端設備、並說明使用方

法。此行當地消防人員亦陪同前往。

4.服務

（1）緊急求救處理

A：可直接對話者 依長者敘述狀況及

其病史做判斷處理，並做後續追蹤。

B：無法直接溝通者，先通知緊急聯絡

人前往，若仍無法得知狀況，當地消

防隊員則會勘查情況、再決定是否要

破門而入。

（2）不活動警訊監控：此系統與台北

縣生命連線不同，若手錶靜置 2 小時

則會發出不活動警訊，則視為緊急求

就處理，流程相同。

（3）火警、瓦斯的偵測。

170

台北縣（生命連線） 台北市消防局

三

、

人

力

配

置

、

服

務

項

目

1.（家訪）護理師：1 人

主要任務是經由家訪、進行評估

基本資料、評估台北縣政府轉入之服務對象

的身體狀況等，決定是否合適接受服務

（初訪評估）。

可接受服務長者資源網絡的深入評估，護理

師角色在此類似個案管理師（資源評估）

家訪：基本健康檢查、生活環境評估、相關

疾病的衛教、並記錄存查。連線測試已

檢視系統是否正常運作、教導使用方

式、主機操作、使用狀況的瞭解。

2.社工：1 人

初步的需要確認、資源的連結，多在中心作

業

有時會輔助護理師資源評估、協同家訪（不

多）

3.工程部：2 人

隨同護理師的家訪，評估環境以執行安裝

裝機

機器檢視與維修

4.中心勤務人員（護理師擔任）：2 人

負責 24hr 緊急救援協助處理。

1 護理師：5 人，一班約 1～2 人

線上醫療指導、護理諮詢

負責協調、派遣醫院救護車（雙軌制：

1.消防局救護車，每一配置 2 個

初、中級救護員，做基礎的救護

工作，目前可以做到電擊 2.醫院

救護車：目前結合 13 家醫院，

配合醫師、高級救護員，進行進

一步的救護工作，如、打強心

針、給藥、插管。

(ps 救護員資格：

1 初級：60hr 訓練。

2.中級：264hr:課程、實習並重。）

2.中心勤務人員：由各大隊調派 4 人輪

班，一天上班 12 小時，中間休息 6 小時，

一天兩人、同時段一人。（線上一人、護

理師、替代役會輔助）

主司負責 24hr 緊急救援協助處理。

3.志工：約 20 人，朝九晚五制：

未報到者的確認（因故關閉不活動開

關，但又沒有按鍵回報者）。

特別照顧名單，如剛出院者、送醫過

的（依健康狀況決定要不要特別照顧）、

外出過一陣子者：電話問安、懇談。

171

台北縣（生命連線） 台北市消防局

四

、

所

需

設

備

人

力

之

年

成

本

一、硬體：

1.監控中心系統 60 萬（600 萬設備*10％）

2.宅端主機 117 萬

（2 萬*1.1*1.1*1.1*1.1*1.1*200 台分五年攤提）

二、人力

1.勤務中心人員（護理師擔任）

薪資 109 萬

（1 工作站*2 人*3.5 萬*13 個月*1.2）

管理費 22 萬（20％的中心人員費用）

2.家訪護理師

薪資 55 萬

（1 人*3.5 萬*13 個月*1.2） 管理

費 9 萬（20％的家訪護理師費用）

3.社工人員（北部中心）

薪資 55 萬（1 人*3.5 萬*13 個月*1.2）

管理費 22 萬（20％的中心人員費用）

工程部

薪資 109 萬

（1 工作站*2 人*3.5 萬*13 個月*1.2）

管理費 22 萬（20％的中心人員費用）

三、其他

1.家訪耗材及交通費 48 萬

（200*200 人*12 個月）

2.辦公室成本 60 萬（5 萬*12 個月）

＊總計畫所需經費 17,757,300 元

硬體：

監控中心設備：5,257,300 元，詳目如附錄

一。

宅端設備 500 套：12,500,000 元

求救信號主機 500 套 10,750,000 元

無線式發信器 500 套 1,750,000 元

每套單價為 2.5 萬。

Ps

1 上列經費為尚未移交消防局之前的總計。

2 宅端設備：包含求救信號主機、無線式發

信器、火警及瓦斯偵測器。初期購置

500 套，每套單價為 2.5 萬

3 今年度根據高危險群推估人數，增加宅端

設備 1500 套，至於監控中心系統則

不用擴充，限於經費，壓低每套成本

約 1.2 萬,共計 17,500,000 元.

二、人力

1.勤務中心人員 4 人 4*4.5 萬左右

2.護理師 1 人 1*5.5 萬

3.志工 20 人 餐食費 58.4 萬

（20*80*365）

五

、

經

費

來

源

台北縣：內政部推戰社會福利服務補助作

業要點，在建立老人保護網絡項目中明

訂，經日常生活活動量表（ADL）評估為

失能之中低收入戶獨居老人緊急救援連

線，每人每月最高補助 1500 元。年委託

服務收入：360 萬（200 人*1500*12）

台北市：所需經費全部編列 88 下半年級 89

年度本局主管預算辦理。

172

六

、

監

控

品

管

對使用者功能每個月家訪評估。

每年主要針對家訪人員的服務品

質、宅端機器的功能、方便性等評估，每

一年評估一次。

主要是廠商裝機方面的評估，對服務品質、

監控中心反應尚沒有做。

七

、

提

供

使

用

教

育

1.裝機時說明。

2.裝機後 2-3 天會密集測試長者是否瞭解

使用方式.

3.護理師家訪時教導使用方式.

4.工程部人員進行定期維修時亦會提供教

導。

1.廠商義務：於裝機時說明。

2.之後時間漸長，然仍會定期測試，另外，

希望當地社區資源（社政、衛政、消防）協

助，因此舉辦十二行政區說明會，希望幫助

其他體系人員瞭解系統運作。

3.說明文件.

173

10.問題評估與建議

台北縣（生命連線） 台北市消防局

一、

服務對象篩選與轉介

經台北縣政府轉介，但僅初步提供符合獨居、中低收入戶標準的對象，至於身體狀況適合接受服務者，需由中心自行評估，決定接案與否再回報政府。

轉介流程太鬆、提供資訊不足（僅告知獨居、中低收入戶，沒有提供身體失能評估），以致必須自行評估，造成人力浪費。

經社會局或其他相關單位轉介，轉介進入者即是以確定為服務對象者，決定權在社會局，消防局僅負責安裝。

轉介標準太苛、提供不適宜對象進入，如失憶、痴呆失智、嚴重重聽進入，以致服務效能不佳、造成人力、資源的浪費。

目前是以獨居、中低收入戶、失能等優先順序排列，獨居5為絕對必要條件，非獨居者則不能使用此系統。

建議：

1.由個管師協調社會局、衛生局資料，統一彙整長者身體狀況、生活狀況、居住狀況等資料，確認適宜的服務對象後再轉介到生命連線負責單位、減少資源的浪費。

2.由疾病類別、失能程度、居住狀況為評估是用與否條件，避免硬性規定以致錯置服務資源。

放寬經濟限制標準，只要符合高危險群者皆可使用，非限定中低收入戶。

放寬居住限制，只要符合高危險群者皆可使用，非限定獨居者、此可減輕非獨居者照顧者的負擔。

非重度失能、能操作宅端主機之長者。（失憶、痴呆失智、嚴重重聽等不宜使用）

患有促發性疾病長者：猝發性疾病定義：係指患有心臟病、關節炎、中風、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、氣喘等疾病者。

行動不便之長者。

有跌倒病史之長者。

其他經評估後需要者。

5 獨居老人定義： 1.無子女之單身獨居者。

2.有子女，但子女未經常同住。

3.僅配偶兩人同住，一人年滿 65 歲，另一人無照顧能力者。

174

台北縣（生命連線） 台北市消防局

二、服務流程與人力配置

1.北縣配置人力（護理師）負責家訪，以進行評估、篩選案主、評量案主資源網絡的工作。此工作與現有社政資源體系有重複之嫌，形成浪費，而且以護理人力進行，其社區資源熟悉度恐不如社工體系。

2.緊急求救確認長者需求後，必須再轉接到消防、醫療體系，增加時間的浪費與成本。

3.由於非公部門，在連結非正式社區與醫院、消防正式體系的權力性問題。

1.緊急救護通報系統增設於消防單位

救災救護指揮中心，必須增加專職、兼任人力（目前台北市市以調派基層消防隊員，進行訓練，形成人力的方式），對消防人力充足縣市，是減少成本、後送快速、減少層層轉接的方法，但若是該縣市消防人力本屬不足，負責人力則會形成問題，而老人緊急救助本具急迫性，若人力稍緩，都可能會危害到老人的生命安全。

2.勤務中心人員專職化、統籌指揮能力問題。

3.勤務中心人員專業醫療素養、提供老人健康或福利諮詢能力的問題。

建議：確立權責分工

1.負責生命連線單位：緊急救護、緊急救災、救援、一般性諮詢。

＊人力配置：參考台北市消防局目前設計，

受過相關訓練的消防隊員為主。

（中心人員：由各大隊調派人員受訓成為中心人力；當地人員：由基層的消防隊員中依個人興趣或熱誠選取，加以相關資格訓練。如台北市目前有 36 個分隊，每個分隊有 8 個救護隊員，專司救護工作。）

配置至少 1 護理人力可提供緊急護理諮詢與處理。

上述人力不足縣市必須再考慮兼職或其他方式充足人力。

志工：負責一般性諮詢。其與現有社政體系的志工問安、諮詢服務，因以訊號類別作服務、頻率不高、服務對象也不同（有需要要緊急救援者），並不多衝突，仍可並存。

監控中心系統：建議能似門諾全省性分區連線，否則各地設置成本太高。

2.衛政體系：健康問題諮詢、心理諮商、緊急送醫醫療服務後，資料的更新

與變動需要紀錄、出院計畫的擬定。

3.社政體系：篩選安裝對象、社會福利諮詢、社工人員定期家訪、各區老人服務中心協助需要長者申請此系統。

＝＞將生命連線所重複執行的家訪工作，回歸到既有的社區資源，如居家服務、居家護理單位進行即可。

社區個案管理師連結既有資料與資源，減少重複評估的工作人力資源與成本.

各體系之間的協調與聯絡、資料轉接需要個管師負責，由此可減少資源重複配置與協調不足、各行其是的問題。

175

台北縣（生命連線） 台北市消防局

三、教育方面

1.除安置時由廠商說明、之後 3 天內密集測試提醒，之後時間區隔可漸

長，但定期提醒是需要的。

2.定期辦說明會，使其他社區資源人力瞭解此系統，在進行其他社區服務（如居家服務、居家護理）時即可提供教育。

提供廠商進行維修時可再次說明。

給予長者設備說明，依長者個別情況不同，設計不同方式：如文字、圖解、必要言簡意賅。

給於長者教育說明，說明其優點、安全性，並仍要提供情感上的支持安適與諮詢，告知機器並非服務的所有，仍然有人在關心他，減少其抗拒心理。

四、監控、回應方面

目前責信度尚低，需要定期：

1.評鑑監控中心服務：如救援反應、人員態度等。

2.對機器的使用問題：如技術、設計、安裝速度等。

附錄壹、

1.容錯系統專用檔案伺服器兩套： 900,000 元

2.容錯資料儲存一套： 340,000 元

3.雷射印表機： 20,000 元

4.終端工作站二套： 120,000 元

5.工作站印表機一： 15,000 元

6.容錯緊急訊號受理裝置二： 2,500,000 元

7 錄音設備一套 600,000 元

8 自動化勤務台二 70,000 元

9 電源工程一 180,000 元

10 不中斷電系統一台 50,000 元

11 緊急通報監控軟體系統二套 310,000 元

12 其餘為電腦軟體費用

176

三 長期照護跨專業分級轉介模式之規劃

研究主旨

長期照護相關的跨專業團隊服務成員包含：醫師、社工人員、護理人員物理治

療師、職能治療師、營養等專業。本研究希望先將各專業之角色功能做清楚之劃分，

並界定為整合專業而設置之照顧經理6的功能、角色及適合擔任之專業。因此，本計

畫將以各專業都能發揮其最大的功能為前提，引入國外跨專業服務及照顧管理的理

念，發展出一套適合台灣本土的長期照護跨專業團隊服務模式，引入長期照護體

系，提供病患最有效及最完善之服務。此跨專業團隊服務模式之發展既可整合各專

業，也可透過照顧經理，協調各專業的服務，使服務單一窗口化，提供服務需求者

整合性、連續性的照護。

此外，本計畫也希望發展一套縝密的照顧管理模式，含蓋各專業需求評估量

表、照護計畫擬定及評估照護適切性等，目的在使照顧管理模式更趨完備，希望能

對服務接受者先進行一系列完善的評估，由照顧經理量身訂做照護計畫，並在成本

效益考量下將有限的資源最有效的運用提供服務給所需要的人，以達到及早介入，

把握恢復病患能力之黃金時期，幫助個案達到獨立自主的目標。而為了有實務上的

實施經驗，促使整套模式更加完善，本研究亦將所發展之模式推展於長期照護體系

先導計畫第一年計畫之兩實驗社區（台北縣三峽、鶯歌地區與嘉義市）。並依實驗

成果製作照顧管理培訓教材，以求推廣。除此之外，並發展一套評值之工具加以評

值，希望藉由初步的測試與評值，從其中獲取經驗並研究推展之成效與得失，冀此

為台灣的長期照護體系做更完善的規劃，促使台灣老年人擁有更高的生活品質，並

達到長期照護所倡導之在地老化目標。

綜言之，本計畫之預期目標為：

1. 建立各專業之分工作模式。

2. 建立照顧管理工作模式。

3. 建構社區照顧資源服務網。

4. 評估跨專業團隊服務模式之成效。

5. 編制評估工具服務指引與培訓教材。

6 建議將‖care manager‖翻譯為照顧經理，以吸引更多專業人士擔任此項跨專業整合之工作，提高其

專業地位。

177

計畫緣起

長期照護包含醫療、個人照顧、與社會照顧等三個主要層面，服務需求範圍相

當廣闊，需要來自醫學、護理、社工、職能治療、物理治療、與營養等專業的服務，

方能提供完整且連續的照護，滿足被照顧者的需求。然而，由於眾多專業的參與，

增加服務提供的複雜度，若不善加組織與協調，不但無法達到預期效果，反而可能

發生如下諸多缺失：(一)專業間分工不清、窗口眾多，不但會造成民眾選擇服務的

困擾，也可能引發不同專業間的角色衝突，阻礙團隊合作；(二)專業間協調不善，

服務零散無法統整，影響民眾完整服務的獲得，易導致需轉介的病患未能及時轉

介，常使病患在轉介流程中病情日益嚴重，有的甚至再度入院或死亡；(三)專業未

能整合，可能造成服務介入重複性偏高，造成資源的濫用與浪費，提升服務成本。

這些缺失在社區式的服務體系之下，將更為突顯，因為被照顧者散居社區各地，前

往服務的各類專業，若未能整合配套提供，其所引發的協調與整合問題將更形嚴

重，造成民眾不便、服務品質低落、與服務成本的上揚。目前台灣的長期照護體系

正反應著上述缺失，因此，如何建立制度，有效整合專業，在最低的成本下，讓各

專業發揮最有效之角色與分工，以提供完整、連續之服務，是規劃我國長期照護體

系的基礎工作之一。

文獻探討

1.跨專業團隊服務模式

由於長期照護係針對因慢性疾病或心理、生理之失能，造成自理日常生活能力

之喪失或不能恢復者，提供包括醫療、技術性護理、個人照護與心理諮商等長期性、

連續性及多樣性服務。其需求照護的提供需要各種專業人員的介入，而社區中的長

期照護較傾向於由各個專業各自提供，這使許多有多方面照護需求的個案不易獲得

完整的照護，導致急診或住院的比率增加。因此，組織團隊照護有越來越重要的趨

勢，特別對需要復健或具有慢性病而需要長期、複雜及不可預期的照護者而言，此

種需求更為顯著。

跨專業照護團隊是的主要功能在促進對需要者的完整與連續照護，因為不同專

業可以提供需要者各項專業技能來達到解決問題的目的，這樣的整合可以透過專業

間會議的方式來連結，而以整合的照護計畫之模式呈現（Crepeau,E.B.1994）。

Zimmer, Groth-Juncker 及 McCusker(1985)曾採用隨機分組類實驗研究法，評估跨

專業團隊服務對居家護理病人之照護成效，其團隊成員包括醫師、專科護理師及社

178

會工作人員。這個團隊設置在 Rochester 醫學中心的門診部門，照護對象是非常不

方便到門診就醫的慢性病人、末期病患、及失能病患。其中，護理人員是一位碩士

級的專科護理師，在社區中執行大部分的身體評估、例行護理及突發危急狀況的處

理，除了負責護理計畫，並與醫師密切合作協助醫療照護。所有病人在進入服務系

統時都經過醫師的評估，這位醫師在病人住院時也會擔任其主治醫師。團隊內設置

社工人員，負責處理許多社會的、經濟的、及情緒的問題。一開始，病人會接受一

次家庭訪視，由每一位團隊成員完成初次評估，然後建立一份跨專業的照護計畫，

並指定一位成員為主要照護提供者，其他成員在需要時提供諮詢性訪視。團隊成員

每週開會一次，以協調病人照護問題，提供病人 24 小時電話諮詢服務。研究者預

期的結果有三方面：（1）醫療照護體系的使用方面，住院及入住機構次數較少、急

診及其他急性門診照護使用次數較少、整體的照護成本降低；（2）病人健康狀況方

面，病人生理及心裡社會方面的健康狀況退化速度較慢、病人士氣(Morale)（如幸福

感或生活滿意度）較佳；（3）對醫療照護的滿意度，病人對照護提供者滿意度較高、

居家照顧者（家人或朋友）對照護提供者滿意度較高。研究結果發現團隊照護的病

人較控制組病人少住院、少住護理之家、少看門診、假如病人希望的話，較可能在

家中過世。如預期的，團隊照護的病人較控制組使用較多居家服務，換算起來，整

體費用還是比控制組低，不過，其間差異未達統計上顯著程度。病人功能能力兩組

間無顯著不同。實驗組之家庭照顧者對照護的滿意度是顯著高於控制組。

許多實驗性及非實驗性的研究顯示正式的老年醫學評估 (formal geriatric

evaluation) 可以改進老人的功能及心理狀況、使失能老人安置得更適當，減少護理

之家的使用，甚至減低死亡率( 如 Williams, et al. 1987;Rubenstein, et al, 1984; Lefton, et

al. 1983 等)。Williams 等人的研究以隨機分組臨床實驗的方式比較門診老人跨專業

評估與傳統照護間的成效差異，跨專業團隊成員包括內科醫師、具備老年醫學專科

訓練的家醫科醫師、精神科醫師、護理人員、社工人員、及營養師，以便評估老人

的生理、心理及社會功能，並提供諮商及家庭支持。117 位 65 歲以上符合資格的老

人（有正在改變的醫療及社會需要）被隨機分為接受跨專業團隊綜合性老人評估的

實驗組，及由一位社區內科醫師評估的控制組，這些醫師可以按照他們平常的收費

得到給付。兩組基本資料無顯著差異，經過一年追蹤，實驗組有 26 次住院，住院

日 670 天，控制組有 23 次住院，住院日 1113 天（二組差 39.8%）。實驗組一年住院

費用平均為 4,297 元, 控制組為 7,018 元。整體住機構的費用（包括住醫院及護理之

家），實驗組每人平均比控制組節省 2,189 元，減少 25%。兩組病人或照顧者對評估

過程、功能能力或健康狀態的滿意度無顯著差異。研究結果顯示跨專業門診老人評

179

估不失為提供老人高品質服務又不增加健康照護成本的一種方法。

Vickers (1998)報告針對巴金森氏疾病患者的跨專業居家照護專案的經驗，這個

專案是由美國麻州一家居家護理訪視協會開始建立的，目的在使巴金森氏病人的結

果更樂觀，使病人及其家人更茁壯，且在住家環境中達到最高的獨立程度。這個專

案現在已經成為一個全國性的模式。這個團隊一定有一位巴金森氏病護士（簡稱 PD

護士），這位 PD 護士通常有復健護理的背景，巴金森氏病團隊還包括物理治療師、

職能治療師、語言治療師、及受過特殊訓練的照護助理，這些訓練在增強運動及其

他代償性技巧，這些技巧在幫助病人在日常生活中有更大的行動能力及更獨立。其

他有需要時被諮商的團隊成員有醫療社工、營養學家、有巴金森氏病教育及經驗的

心理衛生護士。PD 護士的角色是評估一個病人的生理 及神經學狀況，並與病人、

家屬及醫師一同訂定照護計畫，擔任居家照護專案的個案管理者。團隊成員每個月

參加一次教育研習，以瞭解最近與巴金森氏症相關的研究。這個專案的協調者也是

一位有復健護理背景的居家護理護士，需督導及支持 PD 護士的個案管理活動，並

且主持一個月至少一次的專案工作人員會議，以討論個案及解決問題。

Kramer 、 Fox 及 Morgenstern (1992) 報 告 在 HMO （ Health Maintenamce

Organizations）系統中，以提供老人照護的經驗，作者提出最常遇到的老人照護專案

可以大致分為六大類：（1）找出高危險病人；（2）評估多重問題的病人；（3） 處

理多重問題的病人；（4）急性期之後的病人復健；（5）減少醫療問題；（6）提供長

期照護及居家照護。HMO 系統中涵蓋此六類專案，典型的專案代表包括：提供及

促進老年照護的醫師、及各類臨床工作人員例如藥師、護理人員、老年專科護理師

（GNPs）、及社工人員。在門診服務中，專科護理師參與篩檢、新病人評估、綜合

性老年評估、健康維持活動，及專案發展。雖然跨專業團隊已被普遍接受，但是其

效 果 不 易 區 別 出 來 (Kramer,1991 ； Steel,1987; Zimmer, 1985; Campbell,1987;

Martin,1985;William,1986)。這類團隊可以在多種情況發揮作用，如住院、門診、居

家及長期照護機構。HMO 系統的好處之一是這種團隊可以橫跨多種情況運作，可

以避免一般照護體系間的落差。

Diwan (1999) 探討長期照護中個案管理者時間分配的問題，發現個案管理者花

費在個案身上的時間因個案之問題特性而有極大差異，針對 242 位居家護理體系的

個案分析發現影響到個案管理花費較多時間的因素有：病人的問題行為、較高的功

能能力、非正式的支持問題、及與服務提供者機構間的問題。因此，研究者在結論

中建議有需要發展一套綜合性的評估工具，提供資訊使個案管理者瞭解個案及其家

屬的行為，有關個案管理者的訓練及業務，建議發展並執行有效的作業流程

180

(protocol)，以便能更有效地滿足個案的需要。

Allen,N.E., & Meduna,E.於 1999 指出以跨專業團隊模式中引入個案管理模式對

病患及家屬是最有益的。他對有 CHF 的病患進行調查研究，發覺有使用跨專業團隊

模式中個案管理的病患，再入急性醫院的機率下降，罹患 CHF 的病患死亡率也有下

降，且團隊中其他專業在團隊會議上對於提供意見以促進照護的滿意度都相當踴

躍。跨專業團隊是由臨床護理人員、社會工作者、營養師，活動照護部門及宗教照

護部門所組成。團隊以整合專業及合作的方式進行，目的是為了維持病患最理想的

身心功能，其他包括減少再住院，促進連續性之生活品質及減少病患從長期照護系

統間反覆進入急性醫療系統運輸過程間的人力成本。此團隊必須迅速確認病患的需

求，當然過程應讓家屬一起參與。而護理專業與個案管理模式相近，所以護理人員

常被認定為團隊中適合擔任個案管理的角色。一個合格的老人學護士可扮演病患代

言人的角色，她必須具備臨床經驗及溝通技巧。長期照護系統中的護理人員是個案

管理的候選人，因為她們通常是整合個案、家屬及團隊其他成員所有活動的人。個

案管理的角色包含在病患進入照護系統後的完整評估，並與出院護士討論病人狀

況、接受建議為病患擬定照護計畫。個案管理者也必須教育病患家屬，個案管理者

必須積極與家屬聯繫，不管是經由電話或當面溝通，若病患的狀況有所改變，個案

管理亦可以立即得到訊息，因此個案管理必須提供家屬可以聯絡的電話，並鼓勵家

屬使用此電話號碼找尋個案管理員。個案管理也必須參與跨專業團隊的會議，並鼓

勵團隊參與會議及提供對照護計畫的建議。

釐清跨專業團隊服務模式於長期照護領域中發揮的功能後，行政院社會福利推

動小組長期照護專案小組為進一步瞭解各專業範疇及分工情況，曾召開一系列跨專

業座談會，進行跨專業團隊服務模式之建構規劃工作，希望能在各專業的對話之下

建立共識，釐清各專業的角色與功能建立分級轉介模式。與會專家學者含括醫學、

護理、物理治療、職能治療、營養與社會工作等六個領域。茲將各專業代表及其角

色功能敘述如下（吳淑瓊等，1999）：

（1）醫學專業

醫師在長期照護體系中主要功能為：疾病之診斷、處方，並提供諮詢與指導，

作為整個照護團隊的後盾。由受過特殊訓練的家醫科醫師擔任長期照護體系最源頭

的照護等級分類工作。服務內容主要為醫療部分的主治、滿足照護部分的醫療需求

（護理、物理治療及職能治療），以及針對服務對象複雜的醫療需求，協調整合專

業團隊提供服務。

（2）社會工作專業

181

社會工作者於長期照護體系中的服務對象包括：多重問題的案主、缺乏或不瞭

解外在資源的案主、家庭關係緊張或家庭支持功能缺乏的案主、社會孤立者，以及

遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。服務內容為提供個案綜合性評量、提供資訊及轉介

服務、提供個人家庭諮詢服務、社會參與活動之設計與安排、提供保護服務、社會

資員的連結運用與開發、協助照護服務員瞭解案主及其家庭社會心理問題及需要。

而機構內的社工人員需協助機構與社區建立良好關係，促進居民與其家人之關係，

機構內住民社會活動的設計與安排也屬於其工作內容。

（3）護理專業

護理人員於長期照護體系中提供的服務內容為護理人員主要是 與社會工作員

提供綜合性評量，提供醫療與藥物協助之醫療輔助性護理、提供個案以維持和增進

自我照顧功能為導向的護理、提供定期健康評估並依病患需要與以轉介，督導照顧

人員執行簡易護理、復健、營養諮詢等健康照顧工作，並與社工師協調合作提供服

務綜合性評量。服務的對象包括日常生活依賴者、身心障礙需要醫療輔助性護理

者、有慢性疾病或健康問題者，個案本身或其照護者欠缺健康照護的知識，技能或

態度不當者，以及欠缺健康照護資源相關資訊者。

（4）物理治療專業代表

在長期照護體系中，物理治療師所扮演的角色應該以治療與諮詢並重。治療是

指設計物理治療計畫、執行物理治療計畫、並評估物理治療計畫；諮詢則是指與照

顧者或其他專業人員建立密切的互動關係，如基本物理治療技術的訓練、教育、監

督或操作病患物理治療計畫的練習，以及反應或溝通病患對物理治療計畫的適應度

（熊，1997）。專家會議中物理治療專家曾認為應有物理治療專業人員擔任第一線

的篩選工作，以達及早介入的目的。但人力及資源考量下，建議長期照護體系應加

強照護管理師的能力及相關知識，及早發現病患的需求，視需要予以儘早提供服

務，並透過急性後其照護體系的建構，預防錯失黃金復健期。

物理治療師依案主機能損傷的程度，其服務對象可分為：運動功能障礙（由神

經科、骨科轉介而來）、心肺功能障礙者、骨骼肌肉障礙與疼痛者。物理治療偏向

肌肉張力、關節活動度及走路姿勢正確與否的訓練，行動障礙需要的案主歸屬物理

治療範圍。其服務內容包括：（1）評估案主失能程度；（2）各種行動（mobility）功

能（如走路、坐姿及躺姿）與心肺功能訓練、（3）指導病人或指導照護人員正確的

運動方式及安全的運動量；（4）行動輔具的評估與教導正確使用方法。

（5）職能治療專業代表

職能治療師服務對象為因生理、心理及社會功能障礙、發展遲緩、學習障礙、

182

老化或社會文化環境不利等因素而導致執行個人的活動或參與社會的能力受限

者。職能治療以 ADL 角度出發，提供之服務內容包括：生理、心理及社會功能之

訓練與提昇；環境評估與改造副木及生活輔具的設計、訓練與資訊提供；工作簡化、

工作強化、家事處理訓練、及外出訓練；日常活動之安排；工作能力評估與訓練；

指導相關人員篩檢有職能治療需求的個案。

（6）營養專業代表

協助個案攝取足夠的營養需要團隊的合作，而營養師負責飲食設計及計算一日

進食的熱量，並教導提供飲食者正確營養概念（吳，1999），依案主的情況，營養的

供給可分為三大類。第一類是維持基本之營養，如管灌患者、全靜脈營養等，此方

面需營養師做專業的評估，第二類為特殊疾病之飲食控制，如腎臟病患者、糖尿病

患者，這一部份仍須營養師提供專業諮詢與教育，第三類為一般飲食。而由於營養

狀況受到眾多因素之影響，必須不斷的再評估，並修正飲食設計（吳，1999）。

對營養師而言，機構中的服務偏向供膳部分，居家營養的問題目前是由居家護

理人員執行，high risk 的病人才會轉介給營養師。就工作性質而言，偏向支持訓練，

backup 及監督等第二線的工作。

服務對象包括因年老、失能，或慢性疾病而進住相關機構者；因攝食不足而導

致營養不良，或因慢性疾病導致營養失調者；獨居、失能或無能力製備膳食者。而

其服務內容包括依個案需要設計並供給維持其健康或改善其營養狀況之各種膳

食；指導相關人員篩檢有營養需求的個案並監督其確實執行；營養不良高危險患者

之營養評估、飲食計劃、營養指導與執行追蹤；照顧人員之飲食製備訓練。

綜言之，本計畫強調長期照護服務的提供需要跨專業團隊的整合，服務提供模

式主要設定為社區式及居家式服務。未來將依據跨專業團隊會議之結果，界定各專

業人員對長期照護個案之主要職責及其基本服務內容；再從專業團隊的角度分析長

期照護問題，以及界定長期照護病人所需要的照顧，發展跨專業團隊分級轉介制

度，並將規劃結果放入實驗社區中測試；而規劃原則是首重成本效益，期望透過分

級轉介制度，將有限的資源做最有效的運用。

2.照顧管理於長期照護之應用

如全美社會工作協會在 1987 年編印之社會工作辭典，其對個案管理（case

management）之界定為：「個案管理係指由社會工作專業人員為一群或某一案主統整

協助活動的一種過程。在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝

通與協調，而以團隊合作之方式為案主提供其所需之服務，並以擴大服務之成效為

183

其主要目的。當提供案主所需之服務必須經由許多不同的專業人員、福利機構、衛

生保健單位或人力資源來達成時，個案管理即可發揮其協調與監督之功能」（NSAW,

1987；引自呂寶靜，1999）。若從實務工作的角度來看，個案管理可說是一種將責任

配置於不同服務體系的運作模式，也就是說，藉由計劃並協調不同之服務提供者與

案主間建立關係，來使案主獲得最適切和最完整的協助。在理念上，它是介於案主、

服務提供者以及機構行政人員間一種有系統的協調關係；旨在促使案主能發揮其正

常功能，並杜絕資源運用上不必要的浪費（高迪理，1994）。

事實上，個案管理乃是社會服務輸送體系中的一個工作方法，其出現是為了因

應複雜性與多重性的問題。在長期照護領域中，照顧管理起源於 1970 年代早期，其

是透過評估、擬定照顧計畫、以居家及社區為基礎的服務（home- and community-based

services（簡稱 HCBS））之協調與安排，協助有長期照護服務需求的案主獲得適當服

務之方法（Diwan，1999）。長期照護體系中的照護管理（Care manager）是為在一段

時期內需要不同型式的照護的人們所設計(Quinn,1993)。也正因醫療利用的變異會受

到病人、提供者、機構及環境四大類因素影響（Casparie,1996），進而影響長期照護

的適當性。為保障長期照護的適當性，世界各國的長期照護系多採個案管理模式，

個案管理可定義為在有限資源下，分辨與配適個人獨特的需要，以提供不同服務的

一種整合過程（Davies,1994）。美國 The National Case Management Task Force 則定義

個案管理為一合作過程，過程中評估、計畫、實施、協調、監督與評價各種選擇與

服務是否符合個人的健康需求，並運用溝通與有限資源以促進品質和成本效益結果

（Mullahy,1995）。

Welch（1998）將個案管理取向分為四類，第一類為行政形式，案主的需求單

純，經由對案主本身需求的評估即可為其連結服務，不太需要特定機構的轉介，轉

介比例僅佔 5-10﹪左右。第二類為職業形式，案主的需求十分明確，服務內容為協

調照護資源的提供，轉介比例高達 60-70﹪。第三類是由一個專家針對案主特定需

求進行評估，其照顧計畫是依據其特定需求擬定，例如復健，轉介比例約為 10-20

﹪；第四類則是由一專業照顧管理者針對案主多重複雜的需求進行總體評估，為案

主進行多個機構間服務的協調、治療及支持角色，協助案主獲得所需的照護服務。

SSI guidence 通常將第三類及第四類通稱為‖mainstream‖、‖ordinary‖ care management。

但英國 PSSRU（Personal Social Service Research Unit）過去雖然也將兩者通稱為‖case

management‖，但現在則考量服務對象需求及評估方式之差異，將第四類模式稱為‖

密集照顧管理‖(intensive care management)。

184

表一：個案管理模式

技巧 需求 評估 干預的目的 轉介比例

行政

（administrative）

單純/實際 本身/單一機構 建議/提供簡單服務 5-10﹪

職業

（vocational）

不複雜/不密集/穩定 有限/一或二個機構 支持 60-70﹪

專科

（specialist）

特定/密集/反覆多變 特定/一或兩個機構 復健 10-20﹪

專業（professional） 複雜/密集/反覆多變 全面性/多重機構 支持/或是復健 10-15﹪

資料來源：Welch（1998）

Quinn(1993)也提出三種不同程度的個案管理模式：仲介模式 (the broker or

brokerage model)、服務管理模式(the service management model)、管理式照護模式(the

managed care model)。在仲介模式中，個管師只做個案與提供者間的橋樑，無分配資

源的能力，也無保障服務品質的功能。在服務管理模式中，在預算下個管師有支配

部份資源的權力，通在在現存的公共保險計畫下（如美國的 Medicaid），個管師可配

合使用者需求，突破原計畫的限制，安排部份服務。管理式照護模式的個管師有支

配資源的權力，與個案管理模式主要的差異在預付提供者費用，如美國的 Social

HMO(Health Maintenance Organization)。三種模式的個管師職權不同，越偏向仲介模

式職權越有限，因此對提供者的影響力也不同，對幫助使用者獲取適當長期照護的

能力也有差異。

在照顧管理的對象方面，Challis(1994)曾比較英美二個十個社區照護或個案管

理試辦計畫，認為長期照護個案管理的目標選定，通常以功能障礙程度為考量，

以及具有醫療或社會服務需求，且家庭照護上有壓力與困難，或可能住入護理之

家的高危險群，或是需要重新安排長期照護方式者，有時也納入急性醫院出院病

人(Challis,1994)。Welch（1998）針對照顧管理之服務對象群的建議標準有三：（1）

案主的需求及環境是複雜、高風險及反覆多變的；（2）照顧計畫的擬定是反覆無

常，需要高度的協調；（3）責任的移轉可能會影響案主接受協助或復健的持續性

（Welch，1998）。除以上三項標準外，亦建議再加上第四個標準，即需要整合健

康及社會照顧資源的案主。

Welch（1998）也曾針對案主資格訂定標準，其建議將焦點集中於危險（risk）

面向：包括案主對其本身形成危險、對他人造成危險、危險來自他人、對支持系

統造成危險或是有潛在危險者。在資源有限的前提之下，照顧管理的案主應是高

危險程度者，介入焦點應集中於個人而非支持系統。對支持系統（support system）

185

的協助應強調間接意見的提供，而非給予直接的服務，服務提供的目的應是補充

及支持系統的穩定運作，而應盡量避免侵蝕照顧支持系統。在案主資格的審核標

準方面，其建議除了危險（risk）程度此一面向，健康及社會照顧的獲得亦是評

估的重點，干預的決定應著重對所有機構、利益團體、及資源的成本效益的分析，

透過對可利用資源的運用，促使介入效果極大化。

表二：案主資格之界定：

危險

（Risk Priority）

社會服務

（social services）

住宅

（Housing）

健康情況

（Health）

案主本身 無外力提供協助 無家可歸、居住於

危險住處

自殺傾向

對他人形成危險 反社會行為 問題鄰居 偏執、

危險來自他人 成人受虐 種族問題 神經病患者

對支持系統造成危險 家事負荷過重 家庭過度擁擠 照顧者壓力

潛在危險 喪親 潮濕的住宅 功能退化、患病

資料來源：Welch（1998）

而個案管理的功能方面，Austin（1992）主張個案管理的功能可就案主層次

及服務體系層次兩方面來討論。在案主層次的功能係在強調服務的整合，故重視

個別照護計畫的訂定與執行。至於在服務體系的層次上，個案管理者的主要職責

則為資源的分配和控制，包括：行政上的安排、建立機構間的網絡、設置或改變

服務輸送體系等。個案管理者何以需具備分配和控制資源之能力呢？一方面是為

了確保案主需求能獲得滿足，故須提供新的服務項目，而此種創新往往需要改變

原有資源的配置方式；另一方面則在整合服務時，個案管理者通常採用財務誘因

之機制，因此個案管理者所任職的機構最好具有分配和控制資源的法定權威。誠

如 Volurlekis ＆ Greene（1991）所強調的：個案管理者應具備法定權威去購買和

終止服務，方能達成適當的照顧提供、公平的資源分配、及照顧整合之目標（引

自呂寶靜，1999）。

個案管理者（case manager）若從案主層次來分析，可扮演下列三項基本的角

色：（1）服務的協調者（co-ordinator）：此一角色的重點係為了案主利益去從事服

務管理，協調者的功能係在彌補訊息的缺乏、科層制的障礙、以及服務的不足。

個案管理者有必要時會協助案主與服務提供者作有效的接觸，並促成相關服務提

供者之間的溝通。更詳盡來分析，在扮演服務的協調者方面，個案管理者的角色

有：資料和消息提供者、協調者、服務評估者及服務品質的促進者、服務協調與

整合者（Mount ＆ Zwernik, 1989；引自周月清，1993）。（2）諮商者（counselor）：

個案管理者提供案主情緒的支持，並促使案主去接受和使用服務。（3）倡導者

（advocate）：個案管理者在服務體系中為案主的利益去倡導，譬如促成案主能獲

得現有的服務或促成新方案之實施（Downing , 1985：147-148；高迪理，1990：51；

186

謝美娥，1993：115-117）。Moore（1990）歸納個案管理者的角色有：（1）使能者

（enabler）：促使案主和其初級團體的潛能極大化發揮，譬如促使個人使用其個人

的資源去應付環境的挑戰，促使家庭和初級團體有能力去擴充其照顧能力等；和

（2）促成者（facilitator）：個案管理者經過協商與聯繫，促成社會制度、組織機

構與需要協助的個人間關聯（liaison）之建立，譬如促成個人、家庭、初級團體

與正式服務提供者進行有效之協商。除了上述兩種主要角色外，個案管理者不僅

需擔負評量（assess）案主的需求、能力和資源之任務，而且還要發揮評價（evaluate）

服務的功能。

個案管理亦可從三個觀點分析功能與重要性：在使用者觀點上，個案管理為

一整體的、提供問題解決策略的、動態的過程(Quinn,1993)，經由使用者與個案管

理師的互動，個案管理師評估使用者的需要，幫助使用者進入長期照護體系，並

得到適當服務；在提供者觀點上，個案管理幫助提供者篩選出各類可能個案，並

協助個案轉介到適合的提供者；在長期照護體系觀點上，個案管理協助長期照護

體系的建構，連結並配適個案需求與提供者服務，一方面提升服務的可近性，一

方面經由動態的轉介，將資源有效率的分配到適當地方。

Simons(1992)也提出美國南卡州醫學院的護理個案管理師的職責如下：（1）

確認臨床路徑的執行；（2）發展、協調與監測病患照護所需人力與物力等資源；

（3）維護病患之照護品質與經濟效益；（4）維持照護品質的同時並能減少病患

住院天數；（5）為完成臨床路徑執行之照護成果；（6）維護病患的祕密與隱私；

（7）評估病患之病況，與家屬或其他醫療人員溝通；（8）將收集的資料填寫在

病患的臨床路徑記錄；（9）與主治醫師討論，依病患所需修飾適合的臨床路徑；

（10）確認病患的問題、護理措施、照護的成果、及住院的天數等；（11）在臨床

路徑表格上記錄病患的療程與照護成果；（12）與護理人員、醫事人員及醫師建

立良好的合作關係，並探協商式溝通，共同解決執行臨床路徑時所產生的變異情

況；（13）以臨床專家的角色，支持與協助計劃之執行；（14）提供護理人員及其

他醫療工作者，針對病患照護所需之專業知識的教育；（15）評估病患家屬所需，

給予衛教；（16）依據個案管理的實施與成果評值，發展出相關的研究計畫，供

其他醫療工作人員之參考；（17）參與其他醫療工作人員的研究。

個案管理的程序為循序的，包含下列步驟：(1)轉介及初評：初步評估個案是

否需要照護管理，若不需要，則轉介給社區其他單位。(2)建立關係：照護管理師

與個案家建立關係。(3)執行評估：確認案主需要解決的問題、解決問題所需之資

源以及案主使用資源之障礙。評估部分則包含身體健康、心理健康、認知能力、

行為能力、支持系統、環境、經濟狀態等面向，上述評估收集完整後便可分析個

案問題所在並進行計畫。(4)計畫：在成本考量下擬定各種服務計畫，計畫應列出

價目、付費來源、計畫所需時間，服務提供的次數表，服務提供者，更重要的是

所有參與計畫者在照護過程中之責任歸屬。在此過程中，應讓個案與個案的家屬

一起參與計畫。(5)取得資源：包含整合服務、傳送服務、服務補償，此三者為照

187

護管理師的責任，依照案主的選擇之計畫協調各單位安排服務項目。(6)督導與監

督：督導服務的輸送過程，並監督服務品質。(7)再評估或結案。（王玠等，1998；

Quinn,1993）。基本上，當一個案主進入到當地服務中心，其應該很快由一個個案

管理者接待，瞭解可利用資源的各項知識；由一專業團隊對其進行診斷與評估，

照顧管理者接著進行一全面性的評估，並發展一服務計畫，之後不但開始執行服

務計畫，亦必須監督個案接受服務的情況（Austin，1983）。

綜言之，照顧管理的主要目標為預防（preventative）、緩和（palliative）、復健

（rehabilitative）及治療（curative）。資源配置的原則為 downward substitution，即協

助案主從醫院遷出，或儘可能延後其接受機構照護的時間。資源配置不僅要以符

合案主意願為前提，資源的節約亦是照顧管理的潛在目標。

但照顧管理並非系統改革，其功能是在不改變現有服務提供者關係的前提

下，一個連結及協調服務輸送系統的機制。過去，照顧管理強調的針對個別案主

的評估、擬定照護計畫及提供服務。但現在照顧管理成為長期照護服務輸送體系

中，改變服務提供者市場行為的一項重要策略；就資源配置的過程而言，照顧管

理的決策依據為案主所獲得的服務及服務的來源而定。正如 Welch（1998）所強

調的，照顧管理不是一個萬靈藥（panacea），但透過照顧管理技巧的妥善應用，

可在資源分配過程中，以更有創造力及更符合成本效益的方式來達成需求滿足的

目標。

3.照顧管理評估工具

長期照護需求的評估可以以下列兩種方式來分析，一是以需求(Demand) 為

基礎的評估，此法以各項服務目前被民眾使用的狀況為評估的基準，最常用的方

法是採用當前各服務的使用比率，及估算人口的增加情形，來推估未來的需求。

此方法的缺點是當前的的服務利用情形在未來可能會改變，因為長期照護服務的

利用受到許多因素的影響，例如社區中是否有可用的服務？各類照護服務的價

格，是否有補助協助民眾購買服務？以及服務的可近性等。

另一種方法是以需要(Need)為基礎，或以人口評估調查來實際測量民眾在衛

生及社會方面的需要，此方法通常會調查健康及功能狀況，有時也評估民眾可用

的非正式支持程度，此法要注意的是評估者及應用評估結果的政策規劃者應避免

個人主觀價值觀的偏差及政治上的妥協(Pillemer,1984)。

國內各類長期照護服務正在摸索發展當中，民眾的利用情形也一直在改變，

第一種評估方法顯然不合適，因此，本研究將發展適用於實際調查社區老人各項

健康及社會狀況以瞭解其長期照護需要的評估工具。

國內吳淑瓊等(1996)綜合Katz等人在 1963年發展的日常生活活動(Activities of

Daily Living ADLs)指標、日常生活工具性活動(Instrumental Activities of Daily Living,

IADLs)指標(Lawton & Brody, 1963)，以及 SPMSQ (Short Portable Mental Status

188

Questionnaire) 量表(Pfeiffer, 1975)等工具分別評估社區老人之身體功能障礙情形

及認知功能障礙情形，依障礙項目的類別及多寡將長期照護的需求程度分為五個

層級，依序為（1）三項或以上 ADLs 障礙；（2）二項或以上 ADLs 障礙；（3）

至少一項 ADLs 障礙；（4）至少一項 ADLs 或 IADLs 障礙；（5）至少一項 ADLs

或 IADLs 或認知功能障礙，並以抽樣調查的結果依據上述障礙的層級推估出需要

長期照護的人數。其報告中指出台灣社區老人中具三項或以上 ADLs 障礙且需人

幫忙的重度功能障礙人數約在四萬人左右。這個方法主要是由老人的依賴程度

(Dependency)來做病人分類。

瑞典以 ASIM (Lagergren, 1993)系統將老人及失能者依據其依賴程度區分為需

要不同層級照護的分類，其區分的五個不同層級是：（1）一般居家加上住家協助

(Home-help)、居家護理、或日間照護等；（2）照顧住家(Shelter housing) ；（3）居

住機構 (Residential home/ group unit living)；（4）老年醫院/老年心裡病房/護理之家

/失智者照護機構的照護；（5）急性醫院。上述分類主要的依據是個案的依賴程度，

評估的主要項目有：（1）功能失能程度；（2）移動能力失能程度；（3）大小便失

禁；（4）不安全感（5）失智。

而英國在 1930 年代，有鑑於過去的老人評估不夠正式，且太繁複而耗時，

因發展了完整老人評估程序(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)，與國家的健

康服務結合，提供各種專業對老人做多面向的評估，並決定老人進入健康體系中

接受照護計畫及老人保險的準則。在美國，CGA 則是在 1970 年開始成長，到 1980

年後期，退輔會在 VA 的醫學中心中研究 GEM 的程序，以提供評估做為管的依

據。CGA 對老人健康狀況的評估主要是針對四個面向：功能，生理健康，認知及

精神健康，社會環境因素，而 CGA 模式即是整合了醫療照護與社會支持。這個

程序需要醫療，社工及心理的照護，並與服務提供者保持良好的連繫，且由第三

付費者此系統。CGA 發展了標準化的老人評估程序及技術，在老人照顧體系中結

合社區中的醫療與社會服務，以因應老人複雜的問題，並可減少健康照護的成本

(Tulloch&Moore,1979lWilliams et al.,1987;Rubin,1993; Engelhardt et al.,1996)。另外，若

是健康者使用了服務，或不只對需要治療者做評估，都可使成本增加。

CGA 是三階段的程序：定義出需要者、評估並提出建議、執行建議。CGA

評估依地點可分為急性醫院、慢性醫院、住院老人諮詢服務處、門診部門、居家

訪視評估、護理機構評估、獨立單位等型態，對不同地點的 CGA 都有其不同的

目標，因此應先分清楚目標，以使評估及治療能朝目標前進。而總合 CGA 的目

標可包含：正確診斷、決定理想安置地點、計畫治療、促進主要照顧及個案管理、

維持功能、增進生活品質、減少醫療支出、增進滿意度、減少死亡率等。完整評

估的型式組成了一個持續照顧模式，包含幾個層次：對老年族群完整的篩選及預

防性評估，對社區基層醫療老人做預防性評估以發現個案，再以社區老人單位做

預防性評估，做完整的老人評估及管理。

189

用於不同目標的評估工具會有很大的差異。例如專門給基層醫護人員及健康

照護工作者使用的評估工具，設計重點在協助醫療人員執行篩選及發掘個案，包

括十三個目標，如日常功能、情緒、認知等。另外，在特殊的評估單位中，應更

著重前面所提的四個目的，檢驗老人的一般問題，特殊感覺，復健動機，對未來

的期望及一些實驗室的檢查，後續的評估應定期執行以發掘新問題。在各專業之

間應使用有信效度且標準化的評估工具以達最大溝通效率。評估的品質有賴評估

者的能力與工具的使用，有些工具完整但耗時，有些則太難使用，但重要的是要

能取代臨床的評估。CGA/GEM 的評估工具己被許多研究使用過了，一些研究者

更為每個病人發展了一套問題列表、特定目標與照護順序、依可得服務而定的治

療計畫。

在一個非多專業的預防性 CGA 模式中，通常是由護理人員執行評估結果：

定義特定的問題、目標及照護次序，並建議各專業人員治療的計畫，而病人及照

顧者也要了解這個建議。有些建議護士直接執行，如個案管理、諮詢、教育等；

有些則由醫師或照顧者執行；有些需經主護醫師同意後執行，如安排復健。在社

區中做預防評估時，個管師及主要照顧的醫師設計並執行個人照顧計畫，整合醫

療及社會服務。在治療計畫中給予的建議應包括自我照顧活動、診斷測試、治療

及轉介給個管師、轉介給非醫療專業或社區的服務、藥物調整、教育、心理健康

服務、家族會議、社區服務、照顧者服務、居家服務、預防性服務等。在某些狀

況下，醫師必須安排一個團隊中的人持續評估病人，而執行 CGA 建議的程度要

視目標及建議的數量而定。病人對醫療方面的遵從度常高於自我照顧的指示，因

要病人改變生活習慣不容易，但藉由教導他們生活改變後的好處可慢慢改變其生

活型態。

加 拿 大 阿 貝 塔 評 估 及 安 置 工 具 (Alberta Assessment and Placement

Instrument ，簡稱 AAPI ) 則可以用來對申請長期照護服務的民眾做綜合性的評

估，同時也可以用來評估已接受長期照護服務者所接受的是否是適合其需求的照

護，亦即安置 （placement） 的適當性（McKenzie et al., 1989 )。這個工具包括六

個部分：申請者識別資料、綜合性評估（包括醫療、ADL、身體系統功能、心理

社會、IADL、環境等）、照護提供者（正式及非正式的）、評估及服務摘要、安置

決定規則 （Decision rule）、安置摘要。

其中「安置決定規則」是 AAPI 工具中主要的革新部分，因為依據臨床資料

判定為不適當的安置，在考慮現實可用的照顧服務或其他環境上的考量後可能證

實是適當的安置，因此，AAPI 工具有系統地整合非臨床的或環境的因素及臨床

因素成為「安置決定規則」的評估項目，主要項目有行為方面的（包括無效的調

適、傷害自己的潛在可能、傷害別人的潛在可能）、功能狀態方面的（包括攝食、

如廁、轉位、穿衣、梳洗），醫療狀況（包括皮膚完整性）、治療性處置（共有 17

類的處置）、住家環境（包括地板表面、樓梯、電話、暖氣、採光、熱水、住家

的可近性、洗衣設備、廚房、浴室、臥房等）。使用這種決定規則的一個好處是

190

可以形成更好的安置標準，對臨床需求類似且環境限制類似的病人更公平；另一

個好處是這些評估資料可以作為訂定計畫及配置資源之重要依據。

Leibovici 等人(1995)針對法國的老人分析其受限程度與入住照護機構的關

係，因為他們發現許多住機構的老人不是因為健康上的問題，而是因為社會或經

濟因素才住進機構，如果在法國居家的各項服務能更普及且老人能負擔得起，那

麼許多老人就不必住機構了。Leibovici 等人發展出一套受限指標(Confinement

indicator)，將受限程度分為四個層級

I. 限制在床上或椅子上，

II. 限制在家裡

III. 沒有能力自己單獨離開屋子

IV. 有能力自己單獨離開屋子

該研究群發現可以用包括社會支持、人口特質、住家狀況及日常活動項目等

變項來區分老人屬於哪一個受限層級。這些變項包括：日常活動—清洗、穿衣、

走路、上樓、坐下、剪腳趾甲、繫鞋帶、刮鬍子/ 刷牙、閱讀、烹調、逛街、洗

衣、整理家務、粗重的工作、書寫；社會支持—單獨生活、子女探視頻率（每天、

每週、每月、少於每月、不曾）、父母探視頻率、住家當地的協助、所有的協助；

社會人口學變相—性別、年齡；住家狀況—熱水、暖氣、靠近雜貨店、樓梯在室

內、房間數（<4, >4）。

綜合上述文獻可以看出，對社區老人長期照護需求進行評估時，除了評估個

案身體系統功能、日常生活活動能力、及認知功能外，同時也要評估居住狀況 /

住家環境，以及社會支持。

以下整理出有關身體功能 /日常生活活動能力、認知功能及行為等方面已經

發展且常用的幾項工具。

A.身體功能 /日常生活活動評估工具

1.生活活動獨立指數 (Index of Independence of ADL)，這個量表是美國醫師

Katz 及研究同仁(1963) 發展的，此量表將六項日常生活活動：吃飯、大小便控制、

轉位、如廁、穿脫衣服、洗澡；予以分級量化，目前已經有標準化的評估方法。

Katz 等人並依據這六項日常生活活動狀況發展出獨立指數(Index of ADL)，經過應

用在多種慢性病病人，發現此獨立指數可以作為病人整體功能的指標。Katz 的研

究結果並顯示喪失這些功能的病人其功能恢復的順序依次是：進食及大小便控制

最早、其次是轉位及如廁，最晚是洗澡和穿衣。

2.巴氏指數 (Barthel Index) 這是美國物理治療師巴希爾在 1950 年代擬定的，

經(Mahoney 及 Barthel 於 1965 年發表後被廣泛用於復健領域，用於測量病人的治

療結果。此量表包括十項自我照顧能力及行動能力。每一項依完全獨立、需要協

191

助和完全依賴分成 2 到 4 級，各項在同一級有不同的加權計分，如轉位功能及行

走功能完全獨立者各給 15 分，洗澡及個人衛生完全獨立者各給 5 分，其餘項目

（進食、如廁、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制）完全獨立者各給 10

分。總分可由 0 到 100 分。一般 0-20 分 為完全依賴，21-60 分為嚴重依賴，61-90

分為中度依賴，91-95 分為輕度依賴，100 分為完全獨立。此量表的好處是每項都

有標準化的評分方法，評估省時、方便，即使非專業人員的評估也相當可靠；其

缺點是每一項目只分 2-4 級，每一等級為 5 分，對較小的功能差別不夠敏感。目

前全民建保即是採用巴氏指數為決定是否給付居家護理的主要依據。

3.功能獨立量表 （Functional Independence Measure, 簡稱 FIM），FIM 量表

(Hamilton et al 1987)被發展的目的是為評估有多項失能病人的 復健進展及結

果，FIM 量表是依據 Granger 及 Gresham (1984)提出的失能模式(disablement model)

發展的，這個失能模式則是從世界衛生組織(WHO, 1980) 的損傷、失能、及殘障

國際分類 (International Classification of impairments, disabilities, and handicaps, 簡稱

ICIDH) 的概念衍生出來的。FIM 量表共包含 18 個項目，主要內容為自我照顧

（含攝食、個人衛生、洗澡、穿脫上衣、穿脫褲裙、及如廁六項）、排便（含小

便控制及大便控制二項）、移位（含至床、椅子、輪椅，至馬桶，及至浴盆、淋

浴共三項）、走動（含行走、或輪椅行動、或兩者皆有，及上下樓梯二項）、溝通

（含理解及表達二項）、社會認知（含社會互動、解決問題、及記憶三項）。每一

項依據個案完成該項任務需要他人協助的程度評給 1 至 7 分。整體來說，FIM 量

表評估的範圍較巴氏量表廣泛，多出溝通及社會認知方面的項目，計分也更精

細。FIM 的作者計算出 FIM 總分 1 分等於個案平均每天需要 3.38 分鐘其他人的協

助 (Granger, 1990)。已有研究報告此量表有相當高的評分者間信度 (inter-rater

reliability) 及表面效度( face validity) (Hamilton et al, 1987；Brosseau & Wolfson,

1994)。目前國內已有高雄醫學院陳信穎等(1993)曾發展 FIM 中文版量表。

4.複雜性日常生活活動量表 (Instrumental Activities of Daily Living，簡稱

IADL)，由 Lawton 及 Brody (1969) 發表，此量表主要在評估較複雜、需要比執行

前述 ADL 更高能力的生活料理事項，內容共有 8 個評估項目：使用電話、購物、

做飯、做家事、洗衣、戶外交通、服藥、理財。每一項分為 3 至 5 個等級，計分

方式為 1 或 0 分。

B.認知功能評估工具

1.簡易智能量表 (Mini-mental state examination,簡稱 MMSE)由 Folstein 等人

(1975) 發表，內容包括定向感、注意力、記憶、語言、口語理解及行動能力、建

構力等七大項。有明確的評估指引且評估所需要的時間不長，是臨床上經常被採

用的量表，國內也已有中文版的量表。

2.簡短智能問卷 (Short Portable mental state questionnaire 簡稱 SPMSQ)，此量

表內容包含六個向度：意識、記憶力、定向力、注意力、思考、及一般知識。其

192

再測信度為 0.82-0.83 (Pfeiffer, 1975；MacDowell & Newell, 1996 )，國內也有一些長

期照護機構應用其篩檢申請入住者之心智狀態。

3.認知能力篩檢表 (Cognitive capacity screening examination, 簡稱 CCSE)，

Jacobs 等人(1977)發表，包含定向感、語言、記憶、抽象能力、及判斷力等 30 個

項目，是對認知缺失的一種簡短、量化、客觀的篩檢測驗，最初用於評估住院中

的內科及精神科病人。Kaufman 等人(1979)再度針對神經科病人測試此量表發現

與神經學檢查比對之下 CCSE 顯示病人有認知缺失時，其結果可信度高，但是

CCSE 顯示病人無認知缺失時，其結果常有誤導之虞，輕度擴散性的智能喪失(mild

diffuse intellectual dysfunction)，例如失智者(Dementia)，及一些個別的智能缺失，例

如失語症及嗅覺喪失症者就無法檢測出來。

C.行為功能量表

臨床上有關行為功能的量表可分為兩大類：第一類常用在腦損傷患者，如神

經行為量表、及神經行為智能量表，這類量表項目較多，包含行為和認知兩方面

兩方面的評估項目，但較著重認知方面。第二類是觀察長期照護服務對象的行為

問題，歸納出來的量表（戴玉慈，1998）。

Zimmer (1984)調查護理之家的病人，整理出其問題行為，並發展為量表，將

問題行為分類為：(1) 危害他人行為；(2) 危害自我行為；(3) 困擾他人行為；及

(4)不困擾也不危害他人但須關照的行為。此行為量表可看出病人的問題行為，對

病人本身及他人安全的影響，及對照顧者造成的負擔（戴玉慈，1998）。

有關環境及長期照護設施方面的評估，因相關文獻不多，且考慮國內外居住

環境不盡相同，生活習慣也不同，國內各項長期照護設施尚處於初期發展階段，

故此方面的評估內容有待再收集文獻及實地瞭解國內狀況。

本計畫將進一步查閱相關之資料及評估工具，並分析彙整、設計適用於國內

社區老人評估的工具。

實施方法與進行步驟

1.文獻回顧與分析：

（1）檢視世界主要國家之照顧管理模式運作現況，所採取之策略及作法，以

供借鏡。

（2）回顧國內文獻資料，以探討目前照顧管理制度運作現況。

2.本計畫依研究主持人之專業背景主責各項分工之規劃，其他委員協助規劃執行：

1.由戴玉慈及張媚教授負責擬定跨專業需求評估工具、照顧經理工作內容與流

193

程設計，照顧經理培訓教材製作

2.呂寶靜教授負責服務資源之整合、契約管理及資源網絡之連結建構等。

3.吳淑瓊教授負責照顧管理成效之評估。

3.本研究兩位主持人分別代表護理與社會工作背景，至國外接受照顧管理模式

之訓練，參加「加拿大長期照護管理研習營工作坊」，深入研習國外經驗，課

程內容詳見附件。

4.研擬照顧管理作業模式：

擬定個案需要評估工具、照顧計畫之擬定指引，協助服務引進與監控等。

為提高照顧管理模式運用之功能，本計畫將採分級理念，在收案時以簡易篩

選工具，初步了解被照顧者的照顧需要，並將被照顧者分成三類：(1)需要單

純者—可直接轉介服務提供者；(2)需要複雜且具較多醫療問題者--轉介護理照

顧管理經理，引進跨專業配套服務；(3)需要複雜且具較多社會問題者--轉介社

工照顧管理經理，設計跨專業配套服務。在此設計下，不但可讓被照顧者獲

得跨專業的整合服務，也可節省照顧管理經理的人力負擔，節約行政管理成

本。

將擬定跨專業需求評估工具及照顧管理模式之培訓課程，並於實驗社區

聘任四名社會工作及護理背景之專任研究員，培訓其擔任照顧經理工作，進

行跨專業需求評估及照顧管理模式之一系列測試工作。

5.組成跨專業照護諮詢小組，指導照顧經理進行照顧管理模式之測試工作

於兩個實驗社區組成跨專業照護諮詢小組，小組成員包括醫師、護理人

員、社會工作人員、物理治療師及職能治療師，和照顧經理共同檢討複雜多重

問題之個案之評估、計畫擬定、服務引進，和結果評估等，以供持續修訂照顧

管理制度之參考，增進照顧管理制度之具體落實。

照顧經理接受個案通報後，針對每位案主進行長期照護需求評估，擬定照

護計畫；對於需求單一、問題較為簡單之案主，擬定照護計畫並連結照護資源，

進而開始提供服務，確認服務提供之適切性，定期追蹤個案追蹤服務及使用資

源的情形。而針對多重複雜問題之個案，可依個案需要徵詢相關專業顧問之意

見，再行擬定照護計畫。對於複雜個案可於定期舉辦之個案諮詢會議中討論，

檢討與修訂照護計畫。

194

6.建構實驗社區照顧資源服務網絡

評估審核實驗社區內各項服務提供現況，甄選各項服務提供者（包括機構

式、社區式及居家式服務），由委託單位—地方政府者與服務提供者進行簽約及

委託等工作，共同建構照顧資源服務網絡，提供照顧經理為個案引進服務之用。

7.進行跨專業服務模式及照顧管理制度成效評估：

評估案主及家庭照顧者對跨專業團隊服務模式的滿意度，並評估模式運作

之成本效益，瞭解其是否促成服務資源有效運用，提升專業服務之連續與適切

性。評估對象包括：（1）案主；（2）支持系統（family 或照顧者）；（3）照顧經

理；（4）服務提供者。期望透過對此模式的評估，修正照顧管理機制及跨專業

團隊服務模式。

8.教材製作：

擬定跨專業評估工具指引、照顧管理工作流程、照護計畫擬定指引、建構社區照護

服務網之指引等各項教材，做為未來培訓照顧經理之教材。

195

（一）照顧經理（care manager）培訓計畫

1.目的：

「建構長期照護體系先導計畫」為發展跨專業團隊服務模式，將培訓照顧經理

以負責推動照顧管理制度。因此，為加強照顧經理專業服務技能，提升照顧管

理之服務品質，特研訂「照顧經理培訓計畫」。

2.時間：民國九十年九月十日至十月三十日止

3.參加對象：

(1)臺北縣政府實驗社區幹事、嘉義市實驗社區幹事，共計 6 位。

(2)建構長期照護體系先導計畫成員與照顧經理，預計 14 位。

4.訓練方式：

(1)研習課程。

(2)參觀：係指時間安排約為 2 小時，主要目標以瞭解參觀單位之組織、功能及

業務狀況。

(3)見習： 係指時間安排約為 4 小時，主要目標以瞭解見習單位之服務流程及

實際工作情形。

(4)實習：係指時間安排約為 8 小時，主要目標以實際參與實習單位之服務流程

與工作。

5.課程內容：

（1）課程內容（共計 35 小時）

內 容 時數 講 師

一、課程介紹

簡介「建構長期照護體系先導計畫」 2

台灣大學護理系張媚教授

台灣大學衛生政策與管理研究所

吳淑瓊教授

二、長期照護相關法規

老人福利法及其施行細則

身心障礙者保護法及其施行細則

社會救助法

護理人員法及其施行細則

1

1

1

1

內政部老人福利科莊金珠編審

內政部身心障礙者科

內政部社會救助科

行政院衛生署醫政處蔡闇闇科長

三、照護管理的概念 2 政治大學社會學系呂寶靜教授

196

內 容 時數 講 師

四、長期照護個案問題與評估

--職能治療師

--物理治療師

--醫師

--護理師

--社工師

--營養師

--居家環境評估

1

1

1

1

1

1

1

台灣大學職能治療系毛慧芬教授

台灣大學物理治療系胡名霞教授

台大醫院家醫科劉文俊醫師

台灣大學護理系戴玉慈教授

臺北榮民總醫院鄒平儀組長

三軍總醫院營養部金惠民主任

雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授

五、服務模式及其適用對象

--現有服務模式

居家服務

居家護理

居家無障礙設施設備

喘息服務

--新型服務模式

照顧住宅

家庭托顧服務

失智症日間照護中心

居家復健

緊急救援系統

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

獎卿護理展望基金大臺北居家護理所

李會珍主任

雲林科技大學空間設計系曾思瑜教授

臺北醫學大學公衛系莊坤洋教授

台灣大學衛生政策與管理研究所

吳淑瓊教授

臺北縣政府勞工局曹愛蘭局長

台大醫學院護理系張媚教授

台大醫學院護理系戴玉慈教授

政治大學社會學系呂寶靜教授

六、各項補助原則與補助辦法 2 建構長期照護體系先導計畫陳正芬執行秘書

七、照護管理的工作內容

個案篩選與評估

擬定照護計畫

協調安排/轉介各項服務

追蹤、結案及評價

4

2

1

1

台大醫學院護理學系戴玉慈教授

台大醫學院護理學系戴玉慈教授

政治大學社會學系呂寶靜教授

政治大學社會學系呂寶靜教授

八、服務之品質評估與監測

--機構服務之品質評估與監測

--社區服務之品質評估與監測

1

1

臺北市衛生局五科王祖琪督導

臺北市衛生局五科王祖琪督導

九、照護管理的相關倫理議題 1 台灣大學衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授

十、介紹地方政府之行政體系

--臺北縣政府

--嘉義市政府

1

1

臺北縣政府社會局許秀能專員

嘉義市政府陳永豐主任秘書

197

（二）實習經驗（共計 95 小時）

內 容 時數 教學方式

一、神經外科與復健病房出院計畫 40 實習

二、縣市政府之相關部門業務

社會局

地方社會救助、社會福利等相關業務之單位

衛生局

地方衛生所

8

8

2

4

參觀

見習

參觀

見習

三、居家護理、個案訪視、經費申報

（獎卿護理展望基金會—大臺北居家護理所） 8 見習

四、居家服務、個案訪視、行政督導

（獎卿護理展望基金會）

4 見習

五、老人營養諮詢

（萬芳醫院營養部） 3 見習

六、居家復健與復健門診

（臺北市物理治療師公會、職能治療師公會） 4 見習

七、長期照護示範管理中心

（臺北市長期照護示範管理中心） 2 參觀

八、日間照護（士林老人服務中心） 2 參觀

九、機構照護

（聖若瑟失智老人養護中心） 2 參觀

十、精神醫療社區照護（台北市立療養院） 2 參觀

十一、緊急救援系統（臺北市消防局） 2 參觀

十二、參觀安養機構（恆安老人養護中心） 2 參觀

十三、參觀護理之家（馬偕醫院附設護理之家） 2 參觀

6.預期效益：

1. 預計培訓 20 位照顧經理。

2. 於培訓過程中，建立訓練課程資料，據以研擬「照顧經理培訓課程」手冊，

進而發展長期照護照顧經理培訓教材。

3. 建立照顧管理工作模式。

4. 建構社區照顧資源服務網。

198

（二）照顧管理制度個案篩選表（草案）

篩選日期：□□年□□月□□日 通報方式：□面洽□電詢□其他

通報者姓名： 通報者電話：

通報者與個案的關係或身份：

※若通報者不為個案之主要照顧者時請填寫下列資料

主要聯絡者姓名： 主要聯絡者電話：

主要聯絡者與個案關係：

A 個案基本資料

個案姓名： 身份字號：□□□□□□□□□□

出生日期：民國（1.前 2.國）□□年□□月□□日 性 別：□男□女

電 話：

現居住址： 縣/市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街

段 巷 弄 號 樓

戶籍地址： 縣/市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街

段 巷 弄 號 樓

設籍日期：民國（1.前 2.國）□□年□□月□□日

社會福利身份別：□一般戶□中低收入戶□低收入戶□榮民、榮眷

□身心障礙者（□1.智障□2.精障□3.視障□4.聽障□5.失智症

□6.其他 ）

個案目前是否住機構□0.否跳答 B.

□1.是續答 a.與 b.

a.個案及家屬是否有意願返家接受照護□0.否□1.是

b.個案病情是否穩定□0.否□1.是

B 主要諮詢問題

一般諮詢 尋求服務 通報

長期照護資訊

急慢性醫療資訊

社會福利資訊

其他：

機構式照護需求

照顧住宅

失智症日間照護中心

家庭托顧

喘息/暫托服務

居家服務

居家照護

居家護理

居家物理治療

居家職能治療

緊急救援系統

居家無障礙設施設備

其他：

□老人保護

□家庭暴力

□其他：

199

C 危險因素評估

項目 得

分

計分方式

年齡（評估當天） 0 分：未滿 75 歲

1 分：75－84 歲

2 分：85 歲以上

ADL 失能項目

□進食□穿衣

□洗澡□如廁

□大便控制

□小便控制

0 分：沒有失能

1 分：ADL 一項失能

2 分：ADL 二項失能

3 分：ADL 三項失能

4 分：ADL 四項以上失能

＊ADL 失能評定：需人幫忙才能完成者才算失能

行動

□轉位□行走

□上下樓梯

0 分：不需工具輔助或他人幫助即可移動或步行

1 分：最近三個月可自己行動但需要輔具幫助

2 分：最近三個月轉位、移動需要一人扶持

3 分：最近三個月移動需二人給予重量支持，可能包含使用器械

搬抬

認知功能 0 分：喪失一些記憶，但對個案判斷能力或安全不造成負面影響

1 分：喪失記憶並衝擊到個案判斷能力及安全

2 分：個案認知功能顯著改變，如時常失去定向感

3 分：a.醫師診斷為失智症

b.醫師診斷為精神疾病

c.問題行為，如遊走、侵略性行為、不適當的性行為

支持系統 0 分：固定與他人同住，而同住者願意且能提供個案照護

1 分：a.輪流與子女同住

b.獨居，但有家人或朋友的幫助

2 分：固定與他人同住，但同住者沒有意願或不能提供個案照護

2 分：獨居且無支持系統或無人可提供幫助，如突然失去照顧者

3 分：無家可歸或遊民，無人可提供照護

虐待問題

（任何形式）

0 分：無潛在性或現存虐待情形

5 分：通報者或個案描述有潛在性虐待或疏忽

10 分：通報者或個案描述有虐待或疏忽且威脅個案安全

遵循醫囑服藥能力 0 分：沒有困難

1 分：服用藥物需要提醒，個案有時會遺忘藥名、服藥時間

1 分：個案認知未受損，且有能力指揮他人協助其服藥

2 分：服用藥物需要他人暗示或提醒

3 分：因認知上的缺損需要完全依賴他人幫助服藥

跌倒 0 分：三個月內無跌倒記錄

1 分：三個月內至少跌倒一次，但無受傷

2 分：上個月跌倒一次以上，無身體受傷不需醫師診治或送急診

3 分：上個月跌倒一次以上，有身體受傷需要醫師診治或送急診

200

經濟問題 0 分：無下列狀況

1 分：家庭收入固定，但無法負擔額外的照顧費用如醫療輔具、

尿布等（不含聘僱家庭監護工）

2 分：家庭收入固定，但無法負荷健保部分負擔費用

3 分：家庭主要收入不穩定或中斷，造成經濟問題

急性住院 0 分：過去一年沒有或有一次的住院或急診經驗

1 分：過去一年內個案有兩次的住院或急診經驗

2 分：個案在近一次的住院其間曾經轉到加護病房或復健病房

2 分：個案最近一次住院住兩個月以上

2 分：過去一年內個案有三～四次的住院或急診經驗

3 分：過去一年內個案有五次以上的住院或急診經驗

病/傷害 0 分：個案無疾病或傷害自己、他人的高度危險因素存在

1 分：若無人（單位）提供其長期照護則會增加個案生病或受傷

的危險

2 分：個案：

a.可能會增加自己或他人罹患疾病或損傷的危險性，如引

起火災、誤食不當物品如臭酸的食物、殺蟲藥、農藥等，

且無法察知危險的存在

b.酗酒或藥物濫用已至危害自己或他人

2 分：個案出現走失的傾向

3 分：個案已經危害到自己或他人

3 分：個案已有走失的紀錄

照顧者壓力 1 分：照顧者是個案的配偶且年齡超過 65 歲

2 分：照顧者不同住且有照顧其他家人的責任

3 分：照顧者有危機，（如可能需急性住院或身心瀕臨崩潰）

總分 需求層級 □1 級 □2 級 □3 級

填寫者 完成日期

分級標準：

總分 需求層級 建議

21 分以上 1 級 轉介照顧管理並立即訪視

11－20 分 2 級 轉介照顧管理以安排時間訪視

10 分以下 3 級 轉介照顧管理以視需要安排時間訪視

註：(1)若有任何虐待問題應立即通報「老人保護中心」，不受總分數侷限

(2)總分達十一分則收案

‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧

D 照顧經理處理情形

接案照顧經理姓名：

接案日期：民國□□年□□月□□日

處理結果：□開案 結果：

□不開案 原因：□死亡 □遷出 □不符資格 □其他：

201

（三）照顧經理評估量表（草案）

□初評□覆評□修正，評估日期：

第一部份：個案基本資料

姓 名： 身份字號：□□□□□□□□□□

性 別：□男□女 生 日：民國（1.前 2.國）□□年□□月

□□日

婚姻狀況：□未婚□已婚□離婚□分居□喪偶□其他

社會福利身份別：□一般戶□中低收入戶□低收入戶□榮民、榮眷

□身心障礙者（□1.智障□2.精障□3.視障□4.聽障□5.失智症

□6.其他 ）

現居住址： 縣/市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街

段 巷 弄 號 樓

現居電話：

戶籍住址： 縣/市 市鄉鎮 區 村里 鄰 路街

段 巷 弄 號 樓

戶籍電話：

設籍日期：民國（1.前 2.國）□□年□□月□□日

居住機構名稱（若住機構者填寫）：

住入日期：□□年□□月□□日

主治醫師： 機構電話：

聯 絡 人： 與個案關係：

聯絡人聯絡方式：電話 手機

e-mail

聯絡人住址：

常用語言：□國語□台語□客家語□其他

宗教信仰：□道教□佛教□基督教□天主教□一貫道□回教□其他

教育程度：□研究所以上□大專□高中□國中□國小□識字但未曾就學□不識字

任職機構： （退休前）

職務名稱： （退休前）

202

第二部份：健康狀況

A 疾病與健康狀況

主要診斷（勾選個案目前所罹患之疾病，並註明是否經醫師診斷）

列出個案認為影響日常生活最大的疾病並略述疾病狀況：

疾病主要症狀是否被控制 □ 1.是

□ 2.否，狀況：

原因：

近一年特殊治療與治療時間

□(1)電療 □(2)化療 □(3)手術 □(4)洗腎

□(5)物理治療 □(6)職能治療 □(7)語言治療

□(8)注射治療

近一年因慢性病合併症住院次數 次，急診次數 次

疾病穩定度 就醫場所（或負責醫師）

目前固定服

用藥物

服用劑量 服用頻率 服用途徑 是否為醫師處方 是否按處方服藥

※如無法獲知藥名，詢問現用藥物 種（含錠劑丸、液劑、針劑）

目前是否服用中藥 □ 1.否 □ 2.是

若答是者，中藥是否為醫師處方 □ 1.是 □ 2.否

疾病名稱 是否經醫師診斷 疾病名稱 是否經醫師診斷

□(1)無

□(2)高血壓

□(3)心臟病

□(4)糖尿病

□(5)中風

□(6)精神疾病

□(7)巴金森氏症

□(8)失智症

□(9)呼吸系統疾病

□(10)氣喘

□(11)肺結核

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□(12)癌症

罹患部位

□(13)肝膽腸胃疾病

□(14)B 型肝炎

□(15)腎臟疾病

□(16)泌尿道疾病

□(17)關節炎

□(18)免疫疾病

□(19)其他

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

□是□否

203

目前是否使用民俗醫療（可複選）

□ 1.無

□ 2.有 □(1)針灸 □(2)草藥 □(3)推拿 □(4)氣功

□(5)其他

目前是否需要其他特殊照護（可複選）

□ 1.否

□ 2.是 □(1)鼻胃管 □(2)氣切管 □(3)導尿管 □(4)造廔口

□(5)傷口 □(6)壓瘡 □(7)氧氣使用

□(8)呼吸器使用 □(9)其他

肌力(A)與關節活動度(B)

左上肢：A B 等級：1.正常 2.較差 3.極差

右上肢：A B

左下肢：A B

右下肢：A B

11.1 三個月內是否有下列情形？

□(1)腦傷□(2)脊髓損傷□(3)中風□(4)截肢□(5)關節置換

11.2 若個案為慢性阻塞性肺疾病患者，個案痰量是否很多□ 1.是 □ 2.否

11.3 若有復健之必要，家屬與個案是否有意願且願意配合復健治療□ 1.是 □ 2.否

12.抽煙 □ 1.是 □ 2.否

13.喝酒 □ 1.是 □ 2.否

喝酒相關行為問題 □ 1.是 □ 2.否

醉酒的頻率 □ 1.從未 □ 2.偶而 □ 3.常常 □ 4.總是

14.是否有定期做子宮頸抹片檢查 □ 1.是 □ 2.否 □ 3.不適用

一年內是否有做子宮頸抹片檢查 □ 1.是 □ 2.否 □ 3.不適用

15.是否有定期做乳房自我檢查 □ 1.是 □ 2.否 □ 3.不適用

上個月是否有做乳房自我檢查 □ 1.是 □ 2.否 □ 3.不適用

16.一年內是否有做全身健康檢查 □ 1.是 □ 2.否

17.是否定期牙齒健康檢查 □ 1.是 □ 2.否

一年內是否有做牙齒健康檢查 □ 1.是 □ 2.否

18.牙齒健康情形

□ 1.牙齒沒有任何缺損 □ 2.上排牙齒全為假牙

□ 3.下排牙齒全為假牙 □ 4.假牙有缺損或咬合不良

□ 5.牙齒部分缺損但裝假牙 □ 6.沒有牙齒但也不裝假牙

□7.牙周病

19.目前飲食種類 □ 1.一般飲食 □ 2.軟食 □ 3.流質 □ 4.管灌配方飲食 □ 5.其他：

20.身高 公分；體重 公斤

204

21.依個案情形逐一勾選下列選項

項 目 「是」得分

a.個案因身體不適而改變了所吃的食物種類或所吃的份量 是/否 2

b.個案每天吃不到兩餐 是/否 3

c.個案很少吃水果、蔬菜、牛（羊）奶或奶類製品（起士、

優酪乳等）

是/否 2

d.個案幾乎每天至少喝 3 罐（約 1000c.c.）啤酒，或半杯（約

130c.c.）烈酒（高樑酒、紹興酒），或半瓶（約 360c.c.）

淡酒（如：紅酒、米酒）

是/否 2

e.個案有牙齒或口腔的問題使個案進食困難 是/否 2

f.個案常常缺錢購買必需的食物 是/否 4

g.個案經常獨自一人進食 是/否 1

h.個案每天服用三種（含）以上醫師所開立的處方藥 是/否 1

i.個案無刻意增減體重，但過去半年來其體重減少（或增加）

約 4~5 公斤

是/否 2

j.無能力製備食物且無人協助製備食物 是/否 2

B 心智狀態 （勾選評估當時最適合個案情形的選項）

1.意識狀態

□ 1.清醒 □ 2.嗜睡 □ 3.混亂

□ 4.昏迷 □ 5.其他：

2.態度（可複選）

□ 1.合作 □ 2.冷漠 □ 3.抗拒 □ 4.過度要求

□ 5.多疑的 □ 6.懷敵意的 □ 7.無法評估

3.外觀

□ 1.整潔且有刻意打扮 □ 2.適當的 □ 3.凌亂不整

□ 4.不適當 □ 5.生病導致無法自理衣著

4.自主能力

□ 1.可獨立決定 □ 2.需要鼓勵 □ 3.需要引導

□ 4.依賴他人指引 □ 5.無法評估

5.行為（可複選）

□ 1.正常 □ 2.遊走 □ 3.日落症候群 □ 4.畏縮 □ 5.不適當的性行為

□ 6.言語侵犯 □ 7.身體侵犯 □ 8.躁動不安 □ 9.逃家

□ 10.自我傷害 □ 11.有危險用火記錄或傾向 □ 11.其他 □ 12.無法評估

205

6.情緒（可複選）

□ 1.適當的 □ 2.焦慮的 □ 3.異常欣快 □ 4.善變的

□ 5.遲滯的 □ 6.憂鬱的 □ 7.易怒的 □ 8.情緒曾大幅起伏

□ 9.無法評估

7.思緒內容

□ 1.正常 □ 2.被害妄想 □ 3.罪惡感 □ 4.強迫想法

□ 5.恐懼 □ 6.出神 □ 7.無法評估 □ 8.其他

8.知覺能力

□ 1.正常 □ 2.聽幻覺 □ 3.視幻覺 □ 4.其他

□ 5.無法評估

9.認知能力

□ 1.正常 □ 2.輕微缺失 □ 3.中度缺失 □ 4.無法評估

MMSE 分數 分，無法完成 MMSE 的因素

10.病識感

□ 1.適當 □ 2.具部分病識感 □ 3.無 □ 4.慮病傾向 □ 5.無法評估

11.判斷能力

□ 1.良好 □ 2.尚可 □ 3.差 □ 4.無法評估

C 溝通方面

1.視力

是否有戴眼鏡 □ 1.是 □ 2.否

□ 1.良好 □ 2.可以維持個人安全

□ 3.僅可區別亮暗 □ 4.全盲－在熟悉的環境中很安全

□ 5.全盲－需要協助

2.聽力

是否有使用助聽器 □ 1.是 □ 2.否

□ 1.良好 □ 2.輕度聽力障礙

□ 3.中度聽力障礙無安全憂慮 □ 4.中度聽力障礙有安全憂慮

□ 5.全聾

3.說話

□ 1.良好 □ 2.僅可表達簡單句子

□ 3.僅可表達簡單的詞 □ 4.僅可表達零碎的字

□ 5.無法言語/言語無法令人理解/言語不具意義

4.理解能力

□ 1.良好 □ 2.僅可理解簡單句子

□ 3.僅可理解關鍵詞 □ 4.僅可理解關鍵字

□ 5.無法判斷理解能力 □ 6.無反應

206

5.若個案無法說話，勾選個案平日與家人的溝通方式及其溝通效率

5.1 溝通方式

□ 1.唇語 □ 2.手語 □ 3.其他

5.2 溝通效率

□ 1.有效溝通 □ 2.大部分溝通有效

□ 3.少部分溝通有效 □ 4.無效溝通

6.其他有關溝通的建議：

D 日常生活功能

1.輔具使用

□ 1.使用單手柺杖 □ 2.使用助行器 □ 3.使用腋下柺杖

□ 4.使用輪椅 □ 5.其他義肢或工具

2.行走

□ 15.在無他人協助及監護下可自行穿戴支架、站著、坐下、把輔具收好，

也能夠使用助行器行走五十公尺

□ 10.可短程獨立行走，若需走五十公尺以上仍須他人在旁監護以策安全

□ 10.需他人協助拿取和準備助行器且需要保護性看視

□ 5. 需一人以上的協助才能走路

□ 0. 完全無法行走

2.1 輪椅使用

5. 可獨立推動、操控輪椅且可推 50 公尺遠

4. 一般情況下能獨立操作，但在較困難的角落需要協助

3. 操作輪椅時需有人看視，且若靠近桌子或床邊時需要協助

2. 只有在平地短距離可以自己推，其他狀況都需協助

1. 完全需由別人推輪椅

3.上下樓梯

□ 10.能自由上下一般樓梯而不需他人協助或監護。

□ 5. 通常不需協助，但如有呼吸短促或早晨關節僵硬等問題，仍須他人在

旁監護以策安全

□ 5. 需他人指導及監護

□ 5. 上下樓梯的所有動作皆需要別人幫助

□ 0. 無法上下樓梯

4.床椅間的移位

□ 15.能自行將輪椅駛近床邊、鎖住輪椅煞車、移開腳墊並移動至床上躺下；

也可以自行由床上移位至輪椅

□ 10.雖可自行完成移位，但仍須另一人在旁監護

□ 10.小部分需另一人的部分協助

207

□ 5. 大部分需另一人的協助

□ 0. 完全依賴或需兩人以上協助才可完成

5.洗澡

□ 5. 可自行盆浴、淋浴、擦澡等，完全不需協助

□ 0. 在調節水溫或轉位方面，需要監護

□ 0. 無法獨力完成洗澡，如轉位或擦澡或擦乾等需要協助

□ 0. 每個洗澡步驟皆須別人協助

□ 0. 完全依賴

6.穿脫衣物

□ 10.可獨立完成穿脫衣物的動作，包括綁鞋帶、穿脫支架

□ 5. 大部分穿脫衣物動作可自行完成，但像拉拉鍊、扣鈕釦、穿胸罩、穿

鞋等方面仍須些許的幫助

□ 5. 在穿上或脫除的時候需幫助

□ 0. 雖能參與部分動作，但穿脫衣服的所有步驟皆需要他人協助

□ 0. 完全依賴，無法參與任何動作

7.儀容/個人衛生

□ 5. 能自己洗手、洗臉、梳頭、刷牙及刮鬍子（男個案可自己裝手動刮鬍

刀刀片或使用電動刮鬍刀可自己充電並放回原處；女個案可自己化

妝，但不需要自己會做頭髮或編辮子）

□ 0. 可自己處理個人衛生，但事前、事後需要些許協助

□ 0. 個人衛生的某些步驟需要協助

□ 0. 維持個人衛生的每個步驟皆需要他人協助

□ 0. 無法處理自己的衛生，且完全依賴他人幫忙處理

8.進食

□ 10.可獨立進食已準備好的食物，包括用筷子挾或用湯匙舀等動作

□ 5. 除了像撥殼剔骨，打開罐頭、瓶蓋等動作需協助外，餘皆可自行完成

□ 5. 在指導下可自行用筷子進食，但相關的動作如：挾菜、沾醬油、加胡

椒，轉動餐盤等皆須他人幫忙

□ 5. 會使用湯匙，但進食中需他人協助

0. 完全依賴他人餵食

9.如廁

□ 10.能獨立使用廁所、穿脫衣褲、使用衛生紙，且不會弄髒衣服，若夜間必

須使用便器，也能自行處理

□ 5. 為了安全仍須他人監護（在夜間可使用便器，但清洗便器仍須他人協助）

□ 5.(2)在穿脫衣服、移位、洗手方面仍須協助

□ 0.(1)所有動作皆須他人協助

□ 0.(0)完全依賴

208

10.小便控制

□ 10.整天都可控制小便，若需使用輔助器也能完全獨立操作

□ 5. 通常都能控制，但偶會失控，或使用輔助器時，需要少許協助

□ 5. 白天通常沒有尿失禁，夜間可能失控或使用輔助器時需要一些協助

□ 0. 失禁狀態，需他人安裝輔助器（尿套、尿布）

□ 0. 無法自我控制（裝置尿管或需要導尿）

11.大便控制

□ 10.能自行控制排便，如必要能自行使用塞劑或灌腸，不需他人監護

□ 5. 偶爾失禁，或使用塞劑或灌腸時，仍須他人在旁監護.

□ 5. 雖能自行擺好姿勢，但無法使用簡單的排便技巧及自我清潔，且常有

意外發生。或需要協助使用紙尿褲等失禁的輔助用品

□ 0. 需要他人擺好姿勢和執行促進腸蠕動的技巧以利排便

0. 大便失禁

ADL 總計分：

E 其他健康狀況資料

209

第三部份：社會支持狀況

A 家庭及社會關係

個案簡易居家環境狀況

1.現住房屋所有權

□ 1.自有 □ 2.租用 □ 3.借用 □ 4.公舍 □ 5.違章建築

□ 6.其他

2.住屋空間大小（不包括公共設施）

約 坪； 房 廳 衛 廁所

3.居住環境是否有下列狀況

1.缺乏安全扶手，地點：

□ 2.缺少防滑設備，地點：

□ 3.樓梯狹窄、陡峭或堆積物品 □ 4.光線不足或昏暗

□ 5.居住二樓以上無電梯 □ 6.家中有門檻

□ 7.大門進出口有階梯 □ 8.其他

4.近三個月內是否有跌倒紀錄 □ 1.是（ 次） □ 2.否

5.跌倒主要發生地點 □ 1.臥室 □ 2.客廳 □ 3.浴室 □ 4.樓梯

□ 5.陽台 □ 6.走道 □ 7.廚房 □ 8.樓梯

□ 9.室外 □ 10.其他 □ 11.不適用

6.居住環境衛生

1.適當

2.不適當 □(1)異味

（可複選）□(2)堆積易致蟑螂、老鼠、野貓狗之雜物

□(3)通風不良

□(4)蚊蟲滋生

□(5)缺水

□(6)其他

7.目前與個案同住者（可複選）

□ 1.獨居 □ 2.配偶 □ 3.未婚兒子 □ 4.未婚女兒 □ 5.已婚兒子

□ 6.媳婦 □ 7.已婚女兒/女婿 □ 8.孫子 □ 9.孫女

□ 10.父母 □ 11.兄弟 □ 12.姊妹 □ 13.公婆 □ 14.岳父母

□ 15.孫媳婦□ 16.看護 □ 17.其他親戚 □ 18.其他非親戚共 人

8.主要照顧者（姓名）： 與個案關係：

9.平時照護個案的家人共 人

10.家中照顧安排主要做決定者（姓名）： 與個案關係：

210

11.個案是否有下列情形

1.個案身體出現瘀血、勒鞭痕、骨折、刺（切）傷、扭傷、脫臼

等身體上的傷害

□有□無

2.個案表示遭受性虐待 □有□無

3.個案表示受他人口語上的攻擊或情緒上之惡意傷害等受情緒

或精神虐待之行為

□有□無

4.個案之資金、財產或資產遭受遭受他人之濫用或偷取；不當使

用保護權、監護權或法定代理權

□有□無

5.個案有自我疏忽、自我傷害的情形 □有□無

12.依主要照顧者勾選下列適合選項

□主要照顧者

身體健康

主要照顧者的健康與過去差不多，沒什麼變化

主要照顧者因照顧個案而感到疲累、身體不適，但不

需看醫師

主要照顧者因照顧病人而感到疲累、身體不適，而需

要看醫師或接受治療，但仍可繼續照顧

主要照顧者因照顧病人而太過疲累而需住院，或無法

繼續照顧，必須換人

□主要照顧者

心理狀況

主要照顧者的心理狀況與過去一樣，沒什麼變化

主要照顧者的情緒偶爾會焦慮、擔心、憂鬱，但不至

於影響生活作息

主要照顧者會受個案影響而情緒變化大甚至需要服

用鎮定劑、安眠藥

4. 主要照顧者會因個案而心理狀況受到影響產生精神

症狀需常看醫師或住院

□家庭的互動

關係

家人的互動關係由於個案的相關問題而更能互相關心或沒

什麼改變

家人的關係會因為個案的相關問題而起小衝突，但尚能解

決問題，維持和諧關係

家人之間會因個案的相關問題而常發生衝突，有些衝突不

易解決，但尚不致嚴重破壞家庭的和諧

4. 家人因個案的相關問題常發生嚴重衝突無法解決而嚴重

破壞關係，或常處於緊張狀態

總計分

211

B 自我照顧（勾選個案大部分時間所具備的能力）

1.食物烹調

□ 3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜

□ 2.如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜

□ 1.會將已做好的飯菜加熱

□ 0.需要別人把飯菜煮好、擺好

2.家務維持

□ 4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶）

□ 3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被

□ 2.能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度

□ 1.所有的家事都需要別人協助

□ 0.完全不會做家事

3.購物

□ 3.獨立完成所有購物需求

□ 2.獨立購買日常生活用品

□ 1.每一次上街購物都需要有人陪

□ 0.完全不會上街購物

4.外出

□ 4.能夠自己搭乘大眾運輸工具或自己開車、騎車

□ 3.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具

□ 2.可搭計程車或大眾運輸工具

□ 1.當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具

□ 0.完全不能出門

5.使用電話的能力

□ 3.獨立使用電話，含查電話簿、撥號等

□ 2.僅可撥熟悉的電話號碼

□ 1.僅會接電話，不會撥電話

□ 0.完全不會使用電話

6.服用藥物

□ 3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物

□ 2.需要提醒或少許協助

□ 1.如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用

□ 0.不能自己服用藥物

7.其他自我照顧相關問題

212

第四部分：經濟狀況與評估建議

A 經濟狀態

1.個案經濟來源（可複選）

1.自己（含薪資、存款、退休金、利息、不動產租金）

2.配偶 □ 3.子女 □4.親朋 □5.社會救助 □ 6.其他

2.社會救助

1.無

2.有（填寫下列選項）

□1.低收入戶生活費補助 元/月

□2.身心障礙者生活補助 元/月

□3.中低收入戶老人生活津貼 元/月

□4.中低收入戶老人特別照顧津貼 元/月

□5.居家失能老人照顧津貼 元/月

□6.榮民生活給予 元/月

□7.中低收入戶老人住宅修繕補助 元

□8.中低收入傷病醫療、看護費用補助 元

□9.中低收入戶老人重病住院看護補助 元

□10.身心障礙者生活輔助器具補助 元

□11.身心障礙者居家照顧服務 小時/月

□12.老人居家照顧服務 小時/月

□13.身心障礙者托育養護補助

□14.身心障礙者參加全民健康保險及社會保險自負保費補助

□15.身心障礙者臨時暨短期照顧

□16.生命連線緊急救援服務

□17.老人健康檢查

3.個案平均每月個人所得

□1. 10,000 元以下 □2. 10,000～19,999 元

□3. 20,000～29,999 元 □4. 30,000～39,999 元

□5. 40,000～49,999 元 □6. 50,000 以上

4.個案自覺家中經濟情況是

1.富裕

2.小康

3.收支剛好平衡

4.入不敷出

5.保險（可複選）

□ 1.無 □ 2.健保 □ 3.領重大傷病卡 □ 4 公保

□ 5.勞保 □ 6.農保 □ 7.軍保 □ 8.私人保險 □ 9.其他

213

6.財務管理能力

1.可獨立處理財務

2.可以處理日常的購買，但需要別人的協助與銀行的往來或大宗買賣

□ 3.不能處理錢財

若個案無法處理錢財，填寫代管財物者姓名：

與個案關係：

B 服務使用現況

服務項目 費用來源 服務項目 費用來源

日間照護

居家服務

居家照護

居家護理

居家物理治療

居家職能治療

緊急救援系統

居家無障礙設施設備

喘息/暫托服務

□ 安寧照護

□ 機構式照護需求

□安養型機構

□養護型機構

C 評估者的結論及建議

1. 簡述個案最近的情況及對個案照護的建議

214

2. 建議提供服務項目與時數（或頻率）

□ 居家物理治療 次/週

□ 居家職能治療 次/週

□ 居家服務 小時/月

□ 居家照護 小時/月

□ 居家護理 小時/月

□ 喘息/暫托服務 小時/月

□ 申請緊急救援系統

□ 申請居家無障礙設施設備

□ 家庭托顧

□ 照顧住宅

□ 日間照護

□ 安寧照護

□ 機構式照護需求

□安養型機構

□養護型機構

□ 申請身障鑑定及身心障礙手冊

□ 申請經濟補助

□ 中低收入戶

低收入戶

□ 其他

3. 服務補助總額： 元；自付金額 元

評估者簽名： 核准日期：

※申請聲明：

本人確實願意接受照顧經理 評估及其所安排之服務項目。以上所提

供之資料屬實，照顧經理應盡資料保密之責，在必要時本人願將資料提供服務提

供者，特此聲明。

個案或監護人簽名：

215

第五節 檢討長期照護財務現況

（一）前言

長期照護問題是一連續且綜合性的問題，包括社會支持、保健、醫療、復健等

及其所對應之財務體系。由於長期照護體系的建構需要投入相當財源，因此常使決

策階層裹足不前，尤其在國家財政拮据時期，更擔心其會影響國家財政，不敢貿然

承諾。因此長期照護財務體系的規劃，必需把握原則與方向，以降低其對我國財政

衝擊的憂慮。

目前我國長期照護的財源以及相關服務等，分散於不同之行政與服務體系，尚

未建置多元性及連續性之長期照護財務及行政體系。體系的紛歧，往往使得需要醫

療照護或生活照顧的老人及其家庭不知利用；且體系間各自發展，不但造成資源重

複投資，亦容易形成發展不均與服務斷層等現象。目前我國長期照護的主要財源，

仍以家庭為主，全民健康保險僅針對部份慢性病人，及需醫療性質居家照護之病人

提供部份給付。社會福利對長期照護之病人，則多以低收入戶為主要的服務及補助

對象。就此而言，為全體國民建構一套綜合性及連續性且制度化之財務體系，實有

待政府社政與衛生單位「共同」研擬，並作整體性之前瞻規劃。

其次，就「照顧」層面而言，照顧倫理形成之外部效果，所隱含公共責任的成

分，顯示財務上政府對於照顧者與被照顧者，均負有某種程度的社會責任。基於「就

地老化」之政策目標，照顧津貼係實踐此目標的重要方法之一。本文並嘗試從照顧

倫理之內在意涵，以及透過制度現況的檢討，來檢視照顧津貼所隱含之性別關照。

由於人口結構老化及社會變遷，加速居家性長期照顧「潛在需求」的成長。同時，

家庭結構核心化，以及女性勞動參與率的增加，使得家庭照顧功能逐漸衰微。因此，

照顧行為之外部效果也逐漸顯現。對照顧者提供適當福利，是照顧供給面相當重要

的一環。尤其，目前由家人所提供的家庭照顧模式，仍是我國長期照護的主力。就

此而言，政府對家庭照顧者提供財務的支持，有其需要性和必要性。有關政府責任

的定位，本研究主要係以照顧本身所衍生之外部效果，以及生存權保障(家庭照顧功

能強弱)為考量基礎。關於照顧津貼之合理補助水準，係先估算出非專業照顧者之照

顧費用，再乘以照顧行為的外部效果比例。

檢視長期照護財務補助體系，大體上可分為現金給付與實物給付二大類。福利

措施之補助水準不同，將影響照顧者與被照顧者，對於照顧模式決策之選擇。首先，

以台北市之低收入戶照顧需求者為例，居家服務最高補助為每月 96 小時(以每小時

200 元計算，約為 19,200 元)，相較於每月 5,000 元的照顧津貼，明顯扭曲照顧資源

配置。因此，出現照顧(需求)者不願領津貼，而偏好選擇實物給付。再者，檢視台

灣省其他縣市之現況，同樣是低收入戶之照顧需求者，卻僅能獲得最高 25 或 20 小

216

時(約為 5,000 元或 4,000 元)的居家服務給付。如果現金補助等於或高於實物給付，

則可能導致照顧資源趨於流向現金領取。目前政府所試辦照顧津貼的發放，並未考

量現行其他照顧服務模式(如居家照顧)的補助水準；再加上區域差距因素之影響，

導致不同型式照顧資源配置的扭曲(台北市偏向實物給付，台灣省其他縣市則是偏向

領取現金補助)。就此而言，重新思考照顧模式之間合理的資源配置，以及調整其所

對應之補助水準，均為重要的考量。

從產業經濟的理論分析，我們知道當產業之固定成本高，最適訂價法(收費標準)

則是依據平均成本；固定成本低，最適訂價則採邊際成本訂價法。就資源配置效率

而言，社會福利事業應以追求社會最大淨效益為目標。為求取社會效益的極大化，

理論上最適的訂價法則，應該是邊際效益(marginal benefit)等於邊際成本(marginal

cost)。亦即以邊際成本訂價，可以達到社會福利最大效用。由於醫院的固定成本高

於變動成本，此類產業之特性宜採平均成本訂價法，以分攤其固定成本。反過來說，

長期照護機構固定成本低於變動成本，適合以邊際成本訂價。然而，若我們將長期

照護財務附屬於全民健保體制之下，以醫院為支付的主體機構；居此支付體系下，

勢必遵循有利於醫院之訂價法則。亦即長期照護的給付費用仍以平均成本訂價法則

為主，如此，將難以藉由邊際成本訂價法則來達到社會福利最大效用。因此，長期

照護財務規劃應以獨立於全民健保體制為宜。

推估長期照護之合理規模，本文認為應從需求面著手採量出為入的方式。換言

之，政府應該檢視、認定並推估，照護的「基本」需求並予以加總(依人口結構)。

惟目前這方面的推估，尤其是「基本」水準合理的認定為何？政府與民間尚缺乏一

致的共識。因此，有關長期照護基本需求，將來應採系統性、全面性的推估研究，

值得我們重視。其次，當長期照護財貨的整體合理規模確定之後(例如佔 GDP 的比

重)，相關的政府、市場、非營利組織以及家庭等，不同部門彼此之間的分工；以及

權利與義務、責任與倫理等，財務的釐清是非常重要的。否則，長期照護財源的分

攤(政府與民眾)將無法明確，預算的編列及費率的訂定等，恐將仍陷於各說各話，

紛爭不斷的現象。

（二）長期照護財務相關文獻探討

檢視國內外長期照護財務相關文獻，研究主題大致上包含幾個方面：財務方式

及屬性、照護費用推估、照護資源配置分析、不同照護模式成本探討、以及增加(或

放寬)現制的給付(或補助)範圍與水準等。本研究將從幾個角度切入，試圖經由文獻

的探討，掌握歷史的脈動，瞭解我國長期照護體系相關之財務背景。

首先，就財務方式而言，羅紀瓊和吳正儀(1995)分析八種長期照護財源籌措的

方式及優缺點，並對我國長期照護財源提出建議。其分析，強調社政和衛政兩大長

期照護體系之相互配合，以及國家、社會、家庭或個人責任之劃分與釐清；以及修

217

訂照護機構設置標準、加強預防保健和對提供照顧的家庭給予補助；並鼓勵個人購

買長期照護保險與私人保險市場的開拓。另一方面，行政院衛生署(1996)亦曾經針

對，長期照護納入全民健康保險給付各類方案進行財務推估；以及分析比較獨立保

險財務或稅收支應方式的優缺點。惟，此兩份研究報告並未提出最適合的財務處理

方式。

其次，就長期照護財務屬性之選擇而言，主要有兩種不同思考路線。其一是社

會救助方式，部份美國學者檢討目前相關長期照護補助措施，認為選擇性的補助較

具效率，強調儘可能避免政府全面的干預，即使干預亦以促進市場機能發揮為前提

(Pauly 和 Zweifel，1996)。其二是從風險的角度觀察長期照護的需要，並比較分析

不同長期照護財務模式(例如商業 VS.社會保險)的選擇。此思考路線基於逆選擇和道

德危險等因素之考量，認為個人或市場並無法對抗(或消除)長期照護風險。唯有透

過普及式社會保險方式，較能分散(攤)風險，同時也輔以私部門的年金附加保險或

不動產抵押等方案，補充公共長期照護財務的不足。並提出長期照護財務改革的幾

個方向，包括：長期照護的需要應被視為人生和老年的常態風險；保險對抗風險的

功能較福利津貼型或救助方式為佳；長期照護需求者不應處於財務負擔的第一線；

加強居家支持性服務的提供；以及權衡政府財政的可負擔性。同時，亦有學者提出

第三條路線，建議為因應未來戰後嬰兒潮人口老化，需考量政府部門、家庭部門與

市場部門聯合混合的策略；其中，在公領域方面宜採行社會保險或放寬現有社會救

助補助條件的方式為之(Wiener et al.，1994；The Royal Commission on Long Term

Care，1999)。

進一步討論我國長期照護財務相關研究，大體上也不偏離前述的討論。首先，

民國八十七年行政院核定，社政部門所提「加強老人安養服務方案」及衛政部門所

提「老人長期照護三年計畫」，兩項有關長期照護政策方案，其財務理念主要採市場

機制為主之社會救助模式。檢視其量化目標指出，將在三年之間，增加護理之家床

位 11,430 床，提升居家照護服務人數到 18,480 人。深入分析其實施策略發現，其對

醫院附設護理之家的發展，積極明確，三年內編列七億餘元的發展經費；但對社區

有關居家支持服務的發展策略，卻保守不明，且編列預算不到機構式的八分之一；

而在未來長期照護體系財務規劃方面，則付諸闕如。目前政府之財務補助原則，需

求面而言仍採社會救助模式處理。展望三年之後，雖可補充一部分長期照護的資源，

卻無助於完整財務制度及整體照護體系的建構。尤其在供給面方面，偏重機構式設

施的經費配置，更令人擔心將會影響社區式居家支持方案的發展，引導我國走向過

度大型化及機構化的照護體系。

其次，國內另有部份學者的研究，考量財務穩定性、制度長遠性、資源配置效

率、建立持續性照護體系等因素，從社會責任的角度主張可考慮選擇採取社會保險

方式處理長期照護的問題。其中，基於長期照護以「生活照顧為主﹐醫療照護為輔」

218

的特殊本質，研究建議長期照護保險應獨立於全民健康保險。此外，針對政府在長

期照護之生活、照顧和醫療部分的相關財務責任加以定位，以「照顧」領域為核心，

比較分析不同財務規劃方式的特質、優缺點以及實施條件。基於社會福利體系間財

務一致性，以及權利義務對等之考量，初步建議長期照護財務制度的規劃宜採分立

制之社會保險方式(曾薔霓 1998；王正、曾薔霓，2000)。

關於長期照護費用推估方面，就國外研究而言，Schmahl 和 Rothgang(1996)針

對德國公共長期照護保險的成本進行長期推估，研究發現有幾個重要影響因素：(1)

照護模式利用的選擇；(2)保費所反映的經濟成長情況；(3)照護成本的變動；(4)所選

擇的財務調整方式。相較這些因素，人口因素對於長期照護費用的短期效果影響不

大；同時其研究建議未來任何相關長期照護支出和費率的預估，均應考量上述這些

影響因素。其次就曾薔霓、王正(2000)之國內研究，基於照護本質和費用屬性差異

性之考量，認為長期照護保險財務宜與全民健康保險分開；並提供台灣機構式長期

照護費用未來發展趨勢推估的參考模式。其中，特別強調長期照護費用變化趨勢與

動態調整機制的設計，對於事前財務規劃的重要影響。

國內有關長期照護資源配置之分析，主要研究的範圍，係綜合老人照護意識、

資源配置合理性、以及不同家庭結構背後所衍生照顧理念等考量，認為長期照護資

源的配置應以社區照護為主，但仍不偏廢其他照護模式(曾薔霓、王正，1998)。在

其後續的研究當中，作者們認為應以未來之照護環境為考量，提出「就地老化」目

標應為照護之規劃方向。由於強調居家及社區照護將是未來長期照護政策的雙主

流，因此長期照護整體財務結構與給付水準之設計，需配合未來照護模式之主流趨

勢(王正、曾薔霓，1999)。

關於不同照護模式成本分析之探討，張立功(1997)提出我國四種型態長期照護

機構（醫院慢性床、醫院附設護理之家、獨立型態護理之家、獨立型態安養之家）

的經濟效益，以成本效益與效果分析加以比較研究。發現，四類型機構之成本效益，

以獨立型態護理之家的表現最好。林峰輝(1998)以南台灣地區為主要研究範圍，針

對照護系統中的居家照護、護理之家及日間照護，探討照護成本的差異。研究發現

在不同照護服務下，同一種疾病嚴重度的總照顧成本，在病患日常生活障礙程度最

嚴重者，其居家照護比護理之家明顯的偏高。而在病患日常生活障礙程度較輕者，

則未見有明顯差異，惟其居家照護總成本有較低的現象。曾昭蓉(1998)比較居家照

護與機構式長期照護，病患照護費用之差異，發現直接費用為居家照護組低於機構

照護組。但若將照護者收入減少及勞力成本之間接費用(機會成本)納入計算後，則

居家照護組之照護費用顯著高於機構照護組。其研究報告探討，影響直接照護費用

的因素方面，發現照護方式、年齡、性別、教育程度、日常生活活動功能等五項有

顯著影響。

219

就增加(或放寬)現制的給付(或補助)範圍與水準而言，依照鄭文輝和沈淑芳

(1995)針對老人扶療養機構收費標準所進行之研究，發現就現行安療養機構收費標

準而言，依情況而有不同收費，每月 1,000 元至 30,000 元不等；生活用品及院外就

醫則另行個別收費。同時，其研究認為以目前有限的資料，尚無法估算具體可供參

考的合理收費標準。因此，建議為因應照護多元化趨勢，照護收費原則上應反映成

本，不宜訂定單一收費標準；同時補助政策宜優先放寬低收入標準，並對低收入戶

老人直接提供差別性補助。

國內學者就居家照護成本效益評估，以及關於居家照護納入全民健保可行性之

研究顯示﹐從醫療費用來比較﹐病情相當程度下﹐住院者費用遠較居家照護者為高。

同時，研究結論亦指出為減少長期住院所造成醫療資源浪費，全民健康保險給付應

考慮將居家照護納入(杜敏世、李鍾祥，1989；余玉眉、吳凱勳，1990)。惟此研究

僅探討，居家照護的「醫療」費用部份之效益分析。未來研究應含括照護和生活部

份，使居家照護之效益分析更為完整。同時，亦有研究指出，滯留急性醫院較機構

式長期照護相關費用為高，因此長期照護服務的提供，可節省部分醫療成本(邱亨

嘉，1996)。

綜合檢視國內目前整體性長期照護財務機制之研究主題，發現資源配置上社政

和衛政照護體系的整合是重要議題，但卻缺乏具體財務機制設計的討論。換言之，

如何透過財務機制，結合社會照顧和醫療照護以建立連續性照護體系的研究，非常

缺乏；僅指出問題的重要性，而無具體建議與策略。就財務方式而言，雖有不同理

念的分析討論，惟如何配合社會、經濟、政治、文化差異等因素，建構符合且適合

本土國情的制度則無深入探討。就長期照護費用推估而言，最重要的關鍵因素在於

充分且完整的資訊取得；惟我國這方面的資料尚付之闕如，難以進行精準而有效的

財務規模估計。從照護資源配置分析之角度切入，國內研究雖然已有部分的理念基

礎，尚缺實證資料的支持，有待努力。而目前不同(或新型)照護模式成本之探討方

面，除了著重實務層面之研究，關於模式之選擇應以我國照護意識型態與價值為最

終規範考量。至於增加(或放寬)現制的給付(或補助)範圍與水準方面，係基於現制之

改革，屬於短期的政策，仍須配合未來整體財務制度的考量與規劃。

（三）現行長期照護財務補助體系之檢討與分析

1.就財務體系之整體架構檢視，本研究將從需求面與供給面分析並整理如下圖所

示，各項補助詳細內容則請參閱附錄。如果純就市場經濟的觀點分析，政府對長

期照護供給面的財務補助，較缺乏合理性與正當性。蓋經由市場的調節(透過價

格與數量的互動反應)，不但使安、養護之照護機構能夠獲得利潤並生存下來(王

正、曾薔霓，1999)，同時亦能提升效率調整其經營規模至最適水準。換言之，

從市場經濟的角度觀察，政府在供給面的干預顯然是不必要的。惟，從需求面加

220

以檢視，由於弱勢者無法經由市場獲得適當的保障(亦即所謂的市場失敗)，因此

政府在財務上給予適當補助有其必要性。亦即，以資源配置而言，長期照護財務

以去商品化的形式，提供弱勢者照顧方面保障，有其必要合理性。

2.雖然，前文提到供給面的干預(補助)是不必要的，惟，如果我們從社會面(或資源

分配公平面)的角度觀察，則政府的適當干預往往存在其必要性。換言之，當社

會性因素取代了經濟性因素考量後，長期照護之財務性質產生「質變」，亦即由

商品化權利義務對等的交換關係，轉型為去商品化特質。因此，就社會整體照護

資源的合理配置而言，平衡區域間(或城鄉間)照護資源的發展，以及鼓勵新型照

護模式的開發等，財務上均需要政府給予適當的補助(誘因)，尤其是供給面的補

助。惟，檢視目前政府供給面相關之補助規定(或辦法)，其補助對象似乎採「普

遍性」原則，並非針對特定目的加以補助。其中，僅有行政院衛生署醫療發展基

金針對設立於，醫療資源缺乏區之私立醫療機構及財團法人醫療機構所設之護理

之家，貸款利息予以補助。其補助額度在第一優先獎勵區為貸款利息 80%；第

二優先區則為 60%。顯然，醫療基金之補助方式，考量到平衡區域間照護資源

的合理分配。就此而言，本研究主張政府對長期照護供給面之各項補助，應參照

醫療發展基金補助之精神(理念)，加以規範為宜。

1.平衡區域間照護資源的配置

2.發展新型照護資源

開辦及充實設施、設備費補助

符合非營利組織規定之照護機構得減免各項租稅

各項捐贈申報所得稅之扣抵

1.滿足弱勢者基本照護需求

2.實現「就地老化」理念

(平衡考量資源配置)

(目的) (目的) 供 給 面 (服務提供者)

需 求 面 (服務接受者)

長期照護之財務補助體系

現金給付 實物給付 現金給付 稅式支出

慢性病住院給付

中低收入老人機構養護費補助

全民健保居家照護給付

中低收入老人特別照顧津貼

身心障礙者機構養護費補助

中低收入老人重病住院看護補助

中低收入老人日間照顧補助

醫療及輔助器具補助

個案管理服務補助

培訓照護人力補助

居家服務補助(

中低收入老人及身障者)

喘息服務補助

獨居中低收入老人緊急救援連線補助

改善中低收入老人住宅設施、設備補助

績優長期照護機構獎勵金

人事費及業務費補助(

機構)

新、擴建機構之貸款利息補助

新建、改建、購置房舍、修繕費補助(

機構)

影響長期照護服務之價格與數量

機構型 居家型

圖：長期照護之財務補助體系

221

3.有關「特別照顧津貼、居家服務補助、及中低收入老人重病住院看護補助，僅得擇一

領取」之規定，對長期照護資源有效配置而言，值得進一步思考。基本上，前兩項

補助(照顧津貼與居家服務費用)屬於居家照顧性質，後者則為機構照顧(看護費用)特

性。彼此互為替代關係，選擇居家照顧模式自然無法使用機構照顧。惟，由於照顧

模式的複雜化與多元化，混合搭配選擇是一值得考量的方式。換言之，領取 1/4 特別

照顧津貼；1/4 居家服務補助；1/2 住院看護補助等混合式搭配，或許更具彈性符合

事實需要。再則就資源配置而言，照顧之現金(in cash)補助和實物(in kind)給付之效

用水準，應維持一種「均衡」(equilibrium)狀態。換言之，就照顧需求者立場觀察，

所謂的均衡意指選擇照顧津貼或居家服務的替代偏好相同，處於類似照顧需求的無

異曲線(indifference curve)。學理上，由於現金給付之效用往往較實物給付為高；基

此，補助水準之設計，前者(現金)不宜高於後者(實物)為宜。以德國長期照護保險制

度為例，其照顧津貼之現金給付水準約為居家照顧實物給付的 44%至 53%左右。至

於現金給付與實物給付之間，「均衡」狀態的轉換比例為何？有待未來研究進一步探

討。

其次，就我國目前實施現況加以檢視，前項福利措施(現金給付 VS.實物給付)之補

助水準不同，將影響照顧者與被照顧者對於照顧模式決策之選擇。首先，以台北市

之低收入戶照顧需求者為例，居家服務最高補助為每月 96 小時(以每小時 200 元計

算，約為 19,200 元)，相較於每月 5,000 元的照顧津貼，明顯扭曲照顧資源配置。因

此，出現照顧(需求)者不願領津貼，而偏好選擇實物給付。再者，檢視台灣省其他縣

市之現況，同樣是低收入戶之照顧需求者，卻僅能獲得最高 25 或 20 小時(約為 5,000

元或 4,000 元？)的居家服務給付。如果現金補助等於或高於實物給付，則可能導致

照顧資源趨於流向現金領取。目前政府所試辦照顧津貼的發放，並未考量現行其他

照顧服務模式(如居家照顧)的補助水準；再加上區域差距因素之影響，導致不同型式

照顧資源配置的扭曲(台北市偏向實物給付，台灣省其他縣市則是偏向領取現金補

助)。就此而言，現金補助和實物給付之間的選擇，僅能擇一領取(此規定是否合理)？

抑或是允許互相搭配(替代或互補關係)？兩者之間轉換權數為何？如何在不增加政

府過重財政負擔與彌補區域差異之前提考量下，重新思考照顧模式之間合理的資源

配置，以及調整其所對應之補助水準(政府責任釐清)，均為重要的考量。

4.現行中央與地方政府之間的財務權責不清，值得我們檢討。就府提供財務補助之社會

福利政策而言，各項補助性質上是「資源移轉」工具之運用。從理論上來說，政府

的移轉性政策的考量有二：一是外部效果社會化考量，亦即藉移轉性支付(權利與義

務對等)以鼓勵或獎勵特定行為。另一則為藉移轉性支付以改善相對弱勢家庭或個人

之福利水準，以追求較理想的所得分配狀態。在長期照護的主題下，補助政策除了

與外部效果有關，顯然與所得重分配關係更密切。由於本研究討論的主題之一，乃

為長期照護之財務責任，分由各級政府負擔之規定是否合理？研究結果認為，主要

的財務補助仍應直接由中央政府掌控為宜，其理由如下：

222

(1)以我國各級政府職能區分及經費分擔之原則來看，與長期照護有關辦法之釐

訂及執行(例如老人福利法、身心障礙者保護法等)，是屬於中央立法及中央與地方執

行之事務。經費由中央與地方政府共同負擔，應無疑問。雖然，長期照護政策之執

行面屬於地方政府業務，理論上所需經費部分應由地方政府共同分擔，而無一定要

由中央政府全額負擔之理。不過，長期照護所產生之外部效果，其財務應由全體社

會分擔。就此而言，中央政府有不可規避的責任。現行規定最後預算編列由地方政

府獨立承擔，實在不符各級政府執掌權責區分之原則。

(2)今年度(90 年)政府社會福利預算之編列方式，將有所改變。其中，中央政府

補助款改列一般補助款（惟指定用途），並由行政院主計處統籌分配直接撥給地方政

府。由於福利需求較高之縣市(往往代表較貧窮或農業地區)，其財政自主性也愈低(財

政困難)，因此地方福利預算之編列將遭排擠。就此而言，如果財務補助之設計，真

能有效的對弱勢團體或低收入家庭或個人提供援助，則部分財務補助由地方政府分

攤，亦有加重相對貧瘠地區負擔之不良效果。就以長期照護補助為例，通常需補助

人口相對較多的縣市，亦是平均所得較低，開發程度較低，人口老化嚴重(年輕人口

外移)，財政能力較差的縣市。如此，反而因長期照護人口比例較高，要負擔更多的

補助費用，而加劇地方財政的困難。況且屬於全國一致性所得重分配之主要責任，

乃為中央政府所應負的職能之一。因此，本研究建議社會福利預算之編列(長期照護

預算編列亦然)，主要的部分應維持直接由中央政府補助之態勢為宜。

（四）長期照護財務去商品化之探討

我國未來長期照護財務發展的可能空間，應係在福利多元主義的趨勢下，「平衡」

各部門間以及部門內的照護需求與提供。若任一部門獨斷的決定長期照護發展，那麼該

部門的運作邏輯可能會過度主導整個照顧資源的配置，造成體系的不穩定或不平衡。誠

如在鋼索上行走，照顧資源福利多元化彼此之間的平衡發展非常重要。例如，財務上若

著重商品化特質之部分負擔制度過度強調，對弱勢者保障將顯不足；去商品化性質明顯

之政府部門若太過強勢(例如英國政府主導的長期照護體系)，人民將在強力的管制或強

制下喪失自主性及自我選擇的機會。就此而言，有關長期照護財務制度之規劃與引導，

以及相關財務預算編列的配合，應巧妙地拿捏權利、自由、效率與保障彼此間的準度。

根據歐美的照顧資源配置與政府財務角色扮演發展現況，除了由政府直接提供照顧

服務福利「國」型態之外，有關長期照護發展的另外兩條路線，一種是「市場化」的路

線；另一種是「社群化」的路線。我們知道在不同體制下，有關政府與民眾財務權利義

務關係的定位，個人主義（individualism）與社群主義（communitarism）的傳統各領風

騷。從國家化、市場化與社群化的區分，就財務屬性而言大致可對應到「租稅」、「價格」

與「保險」的取捨，亦即商品化與去商品化之間的平衡定位。基於這樣的財務屬性差異，

長期照護制度發展的路線各有不同重點，因此對應政府與民眾在財政預算上扮演的角色

223

亦不相同。我國目前長期照護體系之財務，基本上包含了租稅與價格混合之特性。

市場路線相信商品化的資源配置效率，將長期照護政策交由市場運作，期盼能避免

政府失靈的情形，譬如美國的照護體系。至於社群路線則欲以社群的團結力量(包含政

府)，來對抗社會風險的無情侵蝕，保守主義的德國較傾向這樣的作法。市場路線下的

個人主義主張個人有選擇認同對象的自由，政府應該保持中立(預算編列與行政干預乃

一體之兩面)，立於最低的政治(或社會)共識來包容最多元的價值。社群主義的立論係基

於群體文化的歸屬，主張應該群策群力同舟共濟(互助、他助)，增進生命共同體的凝聚

力量。去商品化之社群關係，往往需要政府預算的適度配合。

長期照護預算之編列與照護資源配置之意識認知，以及政府與民眾財務角色之適當

定位，彼此之間的關係非常密切。十八世紀古典自由主義者的靈魂人物—亞當斯密所著

的國富論（The Wealth of Nations），主張交換的市場經濟帶來「效率」、「保障」與「自

由」三者能夠同時滿足。認為政府的干預會造成壟斷，破壞競爭及沒有效率，並且形成

階級社會。雖然如此，惟我們從歷史的角度以及世界各國現況觀察，發現商品化的醫療

市場經濟仍然可能引發嚴重的社會問題（例如富裕的美國仍有 1/6 的人口沒有醫療保

障，且有漫延現象）有待解決，因此政府的角色仍然不可缺席。如果任憑市場的商品邏

輯入侵緊密連帶關係的家庭和社區這些社群領域，人與人的關係漸被化約為競爭與疏離

（而非互助與合作），失去了保障與自由的生活環境將會導致社會連帶倫理的崩離。我

們知道亞當斯密主張的市場邏輯，主要建基於資本主義資源配置的倫理關係上。惟其中

效率、自由及保障的理想，似乎難以同時並存在商品化的市場邏輯體系中。由於缺乏生

命共同體的使命感及社會連帶責任的關懷，使得經濟繁榮的果實無法落實並保障照顧資

源的分配與使用。

就政府長期照護支出財政負擔而言，前述商品化市場經濟的理念雖然相當程度能夠

減少政府應負的責任。惟，因此所導致民眾負擔增加以及弱勢團體就醫困難，可能引起

家庭解體以及社會的不安定，也將威脅到政權的穩固性。因此，民眾彼此相互幫助以及

社會共同保護的長期照護財務去商品化思潮，引起時代的共鳴。就此而言，去商品化照

顧資源配置的理念(政府責任的加重)，將成為規劃我國長期照護資源分配的一種倫理力

量與方向。同時，此種基於基本照護需要的滿足，亦有其道德基礎上的合理性與必要性。

檢視世界各國對於基本生存需求的提供與滿足，在財務的對價關係上，往往採去商品化

的形式為之。其中，不同福利國家之長期照護體系因其文化、政治、歷史背景的差異，

而採取不同程度的去商品化策略。其內容主要依社會需要、社會風險及公民地位三種資

源配置邏輯，對應出社會救助、社會保險和福利型等三種不同照護理念與制度。顯然的，

照護資源配置財務上去商品化程度的不同，政府在有關福利財政預算編列的內涵和精神

也不大相同。

就財政社會學理論而言，長期照護政府預算編列(責任)之倫理基礎，在於基本照護

社會權的規範與確立。換言之，誠如聯合國所揭示的「普遍人權宣言」將社會經濟權利

224

也納入其中，長期照護資源分配原則不應該以慈善為其倫理基礎，而是以權利為基礎。

其中，基本需求的概念就是證立社會權的關鍵。就此而言，「基本」照護需求的滿足以

及範圍的界定，不能因為文化、政治、經濟、或意識型態上的不同立場而有所差異（儘

管滿足的方式將會因那些立場而產生差異）。有哪些基本照顧價值是所有人類都會共同

珍視的？如果有，那麼我們可以說，要滿足這些基本社會價值以及所對應之資源配置的

必要方式、水準與制度，就是基本照顧需求社會權財政基礎的理論證立。因此，問題變

成：實現此種照顧價值的必要資源及其涵括之內容應為何？社會福利學者 Plant 教授提

出他的看法：

「就倫理所建構之價值體系而言，任何道德行為者必須是存活著的，而且必須能夠自律地存活

著。因此，價值體系之基本目的包括了存活（survival）與自主性（Autonomy）。滿足存活與自

主性的資源就是基本需要。所以，基本需要就是要讓每一個人都能免於他人任意的干預、免於

健康不良、且免於無知（Plant et al.， 1980:51）。其內容則包括了：食物、住所、健康照護、

與教育（Plant， 1988:61）」。

這裡所謂的「自主性」意涵指不受干預的意義。因此，這樣的價值邏輯認為，一個

具有自主能力的行為者，應該可以自由的選擇、盡情的發展其潛能(capacities)。這種自

由、不受干預地自我發展的邏輯，是必須受到他人尊重的。換言之，必須是社會中的成

員彼此相互尊重的。此種「尊重」就照顧資源配置角度而言，也就是另一種型式的「權

利」。因此，基本照顧需求的滿足乃屬於社會權的範疇。惟就規範性而言，自主性本身

認定之基本需求合理「水準」的高低，則往往受到政治、經濟、文化、倫理體系、甚至

時間的不同，而有差異。就此部分而言，有關長期照護財政預算編列(政府責任與民眾

負擔)有其彈性調整的空間存在。

近年來，在歐美等不同地區回應照護資源福利多元主義的概念，主要是回應照護資

源提供「國家」獨大的缺失(例如英國本身近年來長期照護體系財務的改革亦引進權利

義務等觀念)。政府功能的扮演，從支配性角色到不再是唯一的提供福利者(亦即政府責

任不再是無限上綱)。這種從中央集權或官僚式的福利提供與管理，走向分散式地方化

多元的資源輸送體系，代表政府與民眾共同分攤照護費用的改革。大體來說，有關長期

照護財貨的滿足及其提供(包含基本需求在內)，誠如前述財務上可分為商品化及去商品

化兩種形式為之。至於如何「平衡」這兩種模式之間關係以達福利社會，是當今有關政

府在長期照護財政屬性如何定位的重要課題。就我國照護資源分配之發展歷程而言，過

去民主資本主義的社會有關照護資源配置透過市場過度商品化的缺憾，則由規劃中長期

照護財務之福利屬性以去商品化的方式彌補。

我們知道若勞動力、生活需要或長期照護的滿足被過度商品化之後，也往往隱藏著

社會不安定的潛在因素存在(例如弱勢團體無法獲得適當的生存資源)，將造成資源配置

體系的不穩定；而過度國家介入(以租稅預算編列形式提供)的去商品化路線，亦可能導

致集權與效率不彰、財政負擔過重以及權利義務模糊等的批評，是目前對政府全面直接

225

提供尚有疑慮的原因；其他如自願組織以及家庭等隨著時間演變過程中，功能上有些轉

變尚待釐清。在自願(或家庭)、市場與政府都有可能失靈的情形下，照護資源的配置如

何讓各部門發揮所長、盡其所能，以達互相補足的效果，當是目前我們所應繼續努力的。

對任一部門的偏重或刻意壓抑，都有可能違逆各自的運作邏輯，在此平衡是重要的關

鍵。因此，各自體系如何處理照護資源的需求與照護資源的提供，在前述社會、政治、

經濟等本土特有之背景因素下，形成政府與民眾責任動態的「平衡」關係，將是未來長

期照護財務發展可行的趨勢與理念上的共識。

再就政府預算分配的面向檢視，發現長期照護預算分配所考量的問題，除了涉及財

政經濟領域，亦涉及倫理問題，而且在最終也是一個政治問題。預算分配之經濟屬性從

其字面即可瞭解；其涉及倫理問題則是因為「分配」本身就負載著不同價值意涵以及公

平合理概念。同時，有關社會資源的生產與分配，在相當程度上受到領導階層(或支配

階級)的左右，預算分配的改變往往必須透過政治協商(或抗爭)才能達成，因此預算的本

質蘊涵著複雜的政治面向。本報告第一年度計劃並不準備全盤的檢視預算分配(政府與

民眾責任的釐清)所涉及之諸般面向，而是側重在說明總體社會資源分配正義(distributive

justice)之理念與原則，及與長期照護「規模」以及預算「分配」之相關性。

究竟政府長期照護資源及對應之財務責任應當如何分配？以及如何分配方合乎社

會「正義」？長久以來即是各界爭議不休的問題，亦是世界上許多國家公共政策中爭執

最多的議題之一。由於長期照護「規模」的大小，在本質上含有強烈的社會聯帶性

(solidarity)，及人與人之間的關懷性。因此，在國家整體資源分配上公平(或公正)面的考

量，往往超越效率面的考量。就此而言，在資源配置上有關分配正義的各種不同詮釋與

解讀值得我們深入分析。「分配性正義」一詞最早出現於 Aristotle 的 Nicomachean 倫理

學之中，他認為公正的財貨分配，其所謂的平等乃是根據功績(merit)而來；那些作出額

外努力、犧牲或儲蓄的人應被分配到較多的所得(資源)。由於並不是每個人(或每個領域)

都擁有相同的功績，自然每個人的領受便有不同，這種公平的不相等 (equitable

inequality)，有些學者稱為比例上的相等(proportional equality)。

現今 Homans 教授等人有關衡平(equity)原則的提出，即是承襲 Aristotle 分配性正義

的理念，換言之，乃是商品化「交換」關係中以功績為判準之比例性平等。對於衡平原

則所產生之最大問題在於「功績」由誰界定？如何界定？以及如何計算的問題？這些認

知的問題若是無法解決，則以衡平原則處理各項資源的配置(規模)以及政府預算之分

配，將僅能侷限於有功績「共識」的部分，例如治安、交通、經濟發展等政事別。反之，

如果應用於沒有「共識」的部分，例如社會福利或長期照護資源等項目，則其分配將失

去衡平原則的基本意義，如下圖所示。而事實上這個理由，也說明了何以目前有關照護

資源之分配(財務責任的釐清)以及擔心之財務危機，長久以來即是各界爭議不休的現象。

226

圖：資源(預算)分配公正的原則與規範

再者，衡平理論隱含了許多對於人性動機的假設。例如，人是理性的，行為的一致

性以及極大化其產出；是自利的，其行為的動機主要來自於報酬。他們可以在交換關係

之中，清楚的認知他們在該關係中的貢獻與利益，並做出最符合其利益的決策。惟此種

假設，在某種程度上與照護資源分配之理念是互相矛盾衝突的。其中人與人之間的關

懷，以及社會與人之間的彼此聯帶責任，在衡平原則考量的架構下顯得模糊不清，甚至

消失。衡平原則中所強調的努力與投入，僅是信奉市場邏輯商品化資源配置的基本教義

派主張。

就此而言，當財務上討論政府責任與民眾負擔之間的關係時，長期照護資源規模的

大小以及對應之預算分配，若僅以「衡平原則」為依據，恐將過於粗略與不符。照護資

源分配性正義概念必須因不同的時、空、人、事、物等的推移，而有所不同。Deutsch

等人曾指出分配性正義包含三種原則：平等(equality)、需求(needs)、以及衡平(equity)。

其所謂的平等原則在此指的是資源的均等分配，又分為算術的平等與機會的平等兩種。

前者指簡單的均分，資源按人數平均分配；後者指個人不因社會地位的高下，均可獲得

適當資源，在同一條件下相互競爭，因此弱勢者有權要求差別待遇彌補不足。而需求原

則指的是分配的目的在於滿足個人之需求，其中包含維持生存之基本需求，以及適當社

會活動之次級需求。有關整體社會資源的配置，在經濟取向的領域中適用商品化「衡平」

需求原則

平等原則

衡平原則

結果平等

機會平等

努

力

貢

獻

基本需求

次級需求

去商品化程度

關懷取向的領域

社會取向的領域

經濟取向的領域

商品化程度

醫療資源分配原則

其他政府政事分配原則

227

規範；在社會聯帶取向下的領域適用去商品化「平等」規範；在關懷取向的領域則亦適

用去商品化「需求」規範，如上圖所示。同樣的 Deutsch 教授認為，在合作的關係之中，

經濟生產是主要的目標，資源配置主要的任務在增進效率，衡平要比平等與需求，更適

合作為資源分配正義原則。平等與需求原則則較適合於親密、友善、互助的社會關係之

中(例如照護資源的分配)，可增進個人福祉且避免社會的不安定。現就政府有關長期照

護資源與其他公共支出資源配置的適用原則，說明如下表所示：

表：福利資源配置之考量原則

需求原則 平等原則 衡平原則

社會福利 長期照護制度 ˇ

國民年金制度 ˇ

失業保險 ˇ ˇ

職災保險 ˇ

全民健康保險 ˇ ˇ

社會救助 ˇ

福利服務 ˇ ˇ

福利津貼 ˇ ˇ

教育科學 ˇ ˇ

一般政務 ˇ

其 他 ˇ

資料來源：本研究。

現在進一步再就具去商品化特性之平等與需求原則，檢視長期照護之合理規模應為

何？首先須採量出為入的方式從需求面著手，換言之，政府應該檢視、認定並推估照護

的「基本」需求並予以加總(依人口結構)。惟目前這方面的推估，尤其是「基本」水準

合理的認定為何？政府與民間尚缺乏一致的共識。因此，有關長期照護基本需求將來採

系統性、全面性的推估研究，值得我們重視。其次，當長期照護財貨的整體合理規模確

定之後(例如佔 GDP 的比重)，相關的政府(公部門責任)、市場、非營利組織以及家庭(民

眾負擔)彼此之間的分工，以及權利與義務、責任與倫理等財務的釐清是非常重要的。

否則，長期照護財源的分攤(政府與民眾)將無法明確，預算的編列及費率和申報單位的

研擬等，恐將仍陷於各說各話，紛爭不斷的現象。

（五）照顧倫理與政府責任：照顧津貼之探討

1.照顧津貼的理論基礎與限制

具有不同價值理念、政治目標與倫理信念的人，可能得出共同的主張—如基本所得

保障；然而，持相同意識型態者，卻也有可能提反對之論—如照顧津貼。因此，如何在

228

社會照顧資源的分配正義(the justice of distribution)議題上建立共識，除可預期困難度

外，亦顯見此議題之重要性。資源的合理分配，永遠是社會科學思考的重要議題。引用

Walter 的說辭：「津貼措施的限制，不在於是否實際上能運作，而關鍵點在於，人民是

否需要且接受它」。如何取得我國全體社會，尤其是不同女性主義流派之間，對於照顧

津貼的共識？值得我們將來進一步再研究。

有關公民身份之資源分配權，乃指一個國家社區內，其成員享有平等機會，以分享

社區之公共利益。同時，並促使其可以完全參與社區生活，真正成為社區裡的完全成員。

公民身份權益的實踐，必須經由法律、公共制度及機構之執行。馬歇爾(Marshall，1981)

指出公民身份意含三種權利：公民權、政治權及社會權。公民權係指自由平等權；政治

權是指公民具有參與政治的權利；而社會權則是保障社會中之弱勢者充分使用公民權及

政治權(如教育權、勞動權、福利權、消費權及環境權等)。然而，在西方民主國家，婦

女的公民權和政治權，直至二十世紀以後才受到法律的保障。女性公民地位的取得與確

立，均較男性晚得多。

津貼(allowance)之概念係指無條件地，給付特定的現金給所有的個人或單位。此種

給付不需經過資產調查、以及工作要求或意願，是一種所得保障的形式(Parijs，1992)。

就此而言，津貼制度本身往往包括下列三項特性：一、補助對象是一種身份或條件的認

定，例如個人或家庭；二、與其他所得來源無關；三、不要求任何現在或過去的工作表

現，或是以接受另一份工作的意願為條件。換言之，所謂的津貼，是一種「公民權」理

念的體現與實踐，政府應保障每個國民能分配到基本維生的社會資源。雖然津貼的名稱

多樣化，例如基本所得(basic income)、社會紅利(social dividend)、最低所得保障(minimum

income guarantee)、逆所得稅(reverse income tax)、保證所得(guaranteed income schemes)

等五花八門，惟從政府財政的角度檢視，津貼的屬性乃為一種「負的」所得稅(negative

income tax)現象(王正，2000)。

關於照顧津貼之發放，就財政意涵而言，類似於透過負所得稅體系進行資源的重新

配置。雖然津貼之發放從某種角度詮釋，具有多重的正面意義：例如可減少貧窮、增加

自主性、符合公平性、為女性及弱勢團體提供獨立的所得、簡單明瞭、團結和諧、所得

重分配等，社會福利之團結意涵(solidarity)在內。但是，需注意普遍性照顧津貼的發放，

亦可能造成政府財稅稅率的大幅提升。以致於加深「照顧的陷阱」(care trap)，以及降低

勞動供給的意願(王正，2000)，此為政策規劃時需考量之處。雖然津貼的實施產生上述

限制；惟就實質意涵而言，照顧津貼能提供照顧者直接的財務支持。更重要的是，能進

一步實踐保障照顧主體(被照顧者)，以及肯定照顧價值(照顧者)，同時實現「就地老化」

政策目標。

二、照顧津貼賦予之性別意涵

有關社會福利政策論述結構中，所包括有關性別意涵的類型，主要有四種

(Chamberlayne，1993；Sainsbury，1996)：第一類是「性別的中立」(gender neutrality)，

此意味著男女兩性均具有，同等管道與機會來領取給付，為形式上的平等。第二類是「性

229

別的認知」(gender recognition)，係指只有將女男性別的差異列入考量，才能達到平等，

以救助和補償處於不利地位的那一個性別為策略，主要是女性。第三類是「性別的強化」

(gender reinforcement)，以性別分立的角色為基礎，又分為兩種形式：強調以照顧原則為

「賦權」的基礎；以及改善女性以妻子身份的賦權。第四類是「性別再建構」(gender

reconstruction)，轉換性別之間的勞動力分工，所得賺取與照顧工作則由兩性共同分擔。

我們知道，照顧政策財務上的性別意涵應如何定位，主要係受經濟、政治、社會、

文化、倫理價值等意識型態外在環境之影響。本文所討論之照顧津貼，雖然不排除男性

照顧者適用補助資格的可能性(外部效果一體適用考量)；然而，照顧女性化的普遍現象，

主要係認知到女性擔任家庭中照顧者的被迫性(無選擇自由)，以補償女性勞務與財務上

機會成本的損失。就此而言，本文所探討照顧津貼之性別定位，層次上屬於「性別認知」

的意涵。

有關照顧者財務支持的給付(或補助)水準，往往較一般薪資所得普遍為低。因此，

只有收入較低的就業者(通常是女性)，來從事照顧工作，比較符合經濟效益。惟，如此

將會深化女性，成為照顧者的刻板印象。照顧者財務支持措施最大的意義在於，不再將

家人照顧視為理所當然。照顧津貼的發放，使得照顧勞務能獲得社會肯定，並得到財務

上的補償以及各種福利權的享有。雖然財務給付措施仍有許多爭議，但事實上有許多照

顧者很需要這類協助。特別是因工作中斷後，即面臨財務危機的照顧者，其中大部分都

是女性(Abel，1991)。

照顧者財務支持措施，雖然能夠解決目前家庭照顧者之經濟困境。但是，卻衍生另

一個層面的問題，即增加工作者就業的機會成本。尤其是目前照顧津貼的發放，將領取

資格限定為「家人」照顧者，對女性就業意願產生負面影響。此種資格的限制，增加工

作的機會成本，並產生所謂照顧陷阱現象。基此，本文主張現行尚處於實驗性質之照顧

津貼，其領取資格應有所修正。建議放寬適用於「非家人」的居家照顧、或居家看護、

甚至是社區照顧模式。

三、照顧價值與照顧責任之制度化

親人之間的照顧，乃為一種去商品化的行為。其價值究竟為何？若以市場價格衡

量，照顧的價格屬低薪或無酬。基於照顧議題逐漸受到社會關注，以及部份人士對於政

府分攤照顧責任(透過財務制度化反映)的呼籲，本文認為照顧價值的貨幣推估有其必要

性。照顧行為本身為何具有重要的價值？大抵可以從功能觀點加以檢視。反向思考，倘

若沒有照顧會產生怎樣的後果？對於日常生活的活動，或身心功能障礙無法自行維生的

人，照顧的剝奪將危害(及)個人生命。亦即，照顧最基本且重要的功能，在於生命與生

活的維持(意即維持生存的基本需要)。在人生的週期中，每個人都有被照顧(幼年時期和

老年時期)與提供照顧(中、壯和老年時期)的需要。因此，照顧是人類生命延續的重要因

素，而家庭則是承載照顧價值與責任的基礎單位。但因長久以來，均是由家庭以去商品

化的形式獨力擔負此重任，以致於幾乎忽略「它或她」(家庭照顧和照顧者)的存在。隨

著家庭功能的式微(衰微)，照顧的問題才逐漸浮現，迫使整個社會或政府，需重新界定

230

照顧的社會價值與應負責任。

照顧問題之財務責任，予以制度化的模式，可分為照顧補助、照顧津貼和照顧給付

三種類型(如下表所示)。其中，政府財務責任的定位，係基於兩方面之考量：其一就一

般家庭老人之照顧而言，其責任定位於照顧所產生之外部效果；其二就弱勢家庭老人之

照顧而言，則是基於生存權保障考量，需權衡家庭照顧能力的強弱。本研究嘗試從不同

權利義務等財務責任面向切入，希冀能釐清不同制度模式之間的關係與差異。首先，依

財務屬性區分，照顧補助屬於社會救助性質，而照顧津貼屬於社會津貼性質，至於照顧

給付則歸屬為社會保險。其次，就財務來源觀之，大體上區分為租稅和保費兩種財源。

照顧補助和照顧津貼係以租稅做為財源，照顧給付則是由保費來支應。此外，依權利義

務關係加以比較，基本上，照顧津貼和照顧補助，對於資源負擔與享有之間的權利義務

關係較鬆散。相較於前兩者，照顧給付強調須盡「繳費」的義務，才能享有相對應的權

利，其關係較為清楚。

表：照顧責任的制度化模式區分

制度化模式 照顧補助 照顧津貼 照顧給付

財務屬性 社會救助 社會津貼 社會保險

財務來源 租稅 租稅 保費

權利義務關係 鬆散 鬆散 清楚

運作邏輯 社會需要 公民地位 社會風險

領取條件 資產調查 照顧身份 需要檢測

補助(給付)水準內涵

屬性

單一補助 雙軌制補助 單一給付

保障涵蓋對象 選擇性 普遍性 普遍性

政府責任定位 生存權 生存權

外部效果

生存權

或外部效果

資料來源：本研究。

再則，檢視其運作邏輯，三者均不相同。在資源有限的前提下，照顧補助即以社會

需要為考量，優先補助弱勢家庭之照顧者。至於照顧津貼係依據公民權利之理念，提供

定額的補助，以補償(內部化處理)照顧者的外部成本。而照顧給付則是基於社會風險的

分配邏輯，由社會成員共同來分攤照顧的風險。此外，就領取條件而言，照顧補助需要

接受資產調查，符合收入的資格限制。照顧津貼的領取是依據照顧身份，通常是因照顧

者與被照顧者之間存在照顧的事實。而照顧給付則是檢測照顧需要程度，審核其是否符

合保險給付條件。

具體考量補助(或給付)水準內涵屬性之差異，照顧補助往往屬於單一補助水準；而

照顧津貼則可為雙軌制型態之補助；至於照顧給付則亦為單一給付型態。檢視保障涵蓋

對象，照顧補助為選擇性，照顧津貼和照顧給付則為普遍性。關於政府在照顧財務面之

責任定位，照顧補助係基於保障生存權之理念，補助弱勢家庭之照顧者。照顧津貼則分

231

別考量生存權與外部效果，提供弱勢家庭和一般家庭老人之照顧者不同水準的補助。照

顧給付之屬性乃為社會保險，因此政府責任界定範圍彈性較大(從無至有均可)，深受價

值判斷之影響。最後，就其與照顧者福利現制之銜接性而言，照顧補助和照顧津貼在現

階段較為可行。亦即，搭配與修正現行中低收入老人特別照顧津貼，先將政府責任制度

化，未來再思索個人(或家庭)和社會責任接軌的議題。

四、照顧津貼之雙軌補助水準

首先，由總體面觀察老人經濟安全保障體系，主要由多元福利管道提供各種保障。

就財務面而言，其所對應之理念、定位、責任、權利均不相同。觀察居家老人長期照顧

所需費用之整體架構(如下圖所示)，顯示國民年金、長期照顧和全民健保體系三者之間

關係密切。有關全民健康保險財務責任之分攤，一般老人分別由個人(被保險人)、雇主

和政府三方共同分擔，而弱勢老人仍由政府全額負擔。至於居家照顧老人日常生活費自

行負擔部份，將透過國民年金體系予以制度化；關於照顧費用屬於個人或家庭責任部

份，未來可藉由完整長期照顧財務體系之建構，採保險或其他方式予以制度化處理。

不同照顧津貼的財務定位，將影響補助水準的設定，以下將從理念定位和補助水準

之間的關係加以分析。關於居家老人長期照顧所需之費用，主要分為生活費、照顧費和

醫療費三大部份。生活費的部份，一般老人需自行負擔，弱勢老人則由政府補助。在照

顧費部份，政府責任的大小主要係基於兩個考量。首先，照顧行為本身產生外部效果，

亦即如果不妥善照顧老人，將產生部分社會問題(成本)，此為政府分擔財務責任的合理

性基礎。其次是家庭照顧功能強弱程度之考量，倘若家庭無能力照顧，因此將危及老人

的生存，此時政府應承擔照顧之全部責任。

考量前述兩項因素，幫助我們釐清政府與家庭責任之界線。本文認為政府責任的定

位，應以照顧行為所產生的外部效果，和生存權保障二項為衡量基礎。其中外部效果貨

幣量化之設定，就一般家庭之被照顧老人而言，政府所需負擔責任權數「比重」，本文

設定佔照顧費的 1/4，其餘 3/4 則為家庭應負之財務責任比重（參考王正和周麗芳(2000)

之研究，有關德國和日本兒童「照顧」部分所產生外部效果，所設定之權數比重。）。

至於弱勢家庭被照顧之老人，政府則需考量其基本的生存保障。權衡家庭收入情況，彌

補家庭照顧能力之不足，因此，政府往往必須全額負擔照顧費(4/4)。換言之，本研究所

提雙軌制照顧津貼的規劃，一方面主要考量家庭照顧老人的功能強時，政府承擔角色與

責任較小(僅擔負外部效果)；反之，則應負擔較大之責任(同時擔負外部效果及生存權保

障)。惟，外部效果的比重衡量，國內目前缺乏相關之研究。因此，本研究所設定政府

責任佔 1/4 的權重是否適合我國，將來仍須進一步深入再評估。

232

圖：居家老人長期照顧多元保障財務之權責歸屬

生活費

照顧費

醫療費

一般家庭老人(年金制度實施前自行負擔)

弱勢家庭老人(年金制度實施前政府以

社會救助型式負擔)

一般家庭老人

弱勢家庭老人

弱勢家庭

老人

一般家庭

老人

被保險人

雇主

政府

全民健保體系

國民年金體系

長期照護體系

1/4

3/4

4/4

0/4

2,500 元

10,000 元

家人

國民年金

給付或補助

照顧者費用

全民健保給付

居家老人長期

照顧之費用

將來可考慮以長期照護

保險社會化方式處理

(政府責任) 政府

政府 (費用由政府承擔)

(家庭責任)

(政府責任)

家人 (家庭不用負擔費用)

政府

其他費用

(費用三方分攤)

233

關於照顧者費用之估算，目前國內相關研究不多，往往受到照顧者定位之不同而有

所差異。在西方國家的照顧政策中，由於受到不同的意識型態影響，造成國家的照顧政

策對照顧者的定位出現歧異。不同的定位，就機會成本的計算而言亦具有不同的意涵。

就定位而言，Twigg 和 Atkin(1994)歸納出四種類型：分別是照顧者被視為是照顧資源(as

resource)；被視為是工作夥伴(as co-worker)；被視為是案主(as client)；及被視為是替代

的照顧者(as alternative)。這四類中的前二類，在倫理價值之意識型態上有其基本共同

點，亦即國家視家庭為提供照顧及滿足照顧需求的主要責任者。基此，照顧者扮演的是

工具性的角色，政策的焦點往往放在被照顧者身上。就財務意涵而言，照顧費用定位為

一種「消費」補償之性質。後二類則關注到照顧者的福祉，特別是第三類的案主模式，

政策重點是擺在照顧者身上，肯定其照顧工作的社會價值與貢獻。此時，照顧費用之性

質就政策層面而言，屬於「所得」的補償。從津貼發放的考量而言，消費面與所得面是

不同的計算面向。至於第四類則是照顧者與被照顧者的福祉，均能同時且獨立地受到考

量，而不是以犧牲照顧者之福祉來換取被照顧者之利益。

誠如前述，家庭仍是提供照顧的第一線，政府則屬於補充性角色。基此，本文採取

前二類「消費」補償之觀點，來定位照顧者費用。同時，基於「就地老化」政策考量，

認為居家老人所需照顧費中之「照顧成本」，應以非專業照顧者之成本為估算基礎(為了

與機構之專業照顧者區分)。依據周麗芳等人(2000)針對失智症老人經濟成本之研究，估

算結果發現，支付給專業照顧者之費用每月約為 22,500 元。再根據德國長期照護保險之

給付標準(吳凱勳，1997；周麗芳，1999；Schmahl 和 Rothgang，1996)，估算出非專業

照顧者的成本，約佔專業照顧費用之 46%。本文依此推算出，非專業照顧者之成本，每

月約為 10,000 元左右。

本文研究重點，在於探討老人照顧費中，分擔「照顧者費用」之政府責任比重，並

提出雙軌制照顧津貼建議。其中，計算基準以照顧的外部效果，和生存權保障為不同補

助水準之訂定依據。根據前述所推估及引用的數值，政府應負擔一般老人的照顧者費用

2,500 元(權重為 1/4)，而弱勢老人則是全額補助 10,000 元(權重為 1)，如前圖所示。惟，

居家老人長期照顧所需總費用、照顧者費用佔總費用比例、以及政府在屬於照顧外部效

果部份責任權重等因素非常重要，此部分仍有待將來進一步更精細的推估。本文提出雙

軌制津貼(分別為每月 2,500 元 VS.10,000 元)之估算方式，希望能有助於未來整體長期照

顧政策之財務規劃。並依此提供家庭(或個人)、社會和政府之間，各項權利義務財務責

任歸屬的依據。

234

第六節 實驗社區前置作業

一 實驗社區供需評估

（一）實驗社區實驗前資料收集計畫之執行報告

本計畫主旨在於利用面訪與電訪方式收集實驗社區(台北縣三峽鎮，鶯歌鎮，與嘉

義市)與對照社區(台北縣新店市，樹林鎮)中有長期照護需求民眾的相關資料。主要目的

在於篩選實驗社區需要長期照護服務之個案，評估其服務需求，俾便第二年服務介入﹔

並收集實驗前測資料，建立實驗社區基本資料庫，以作為各項長期照護服務成效評估之

基礎資料。

本計劃規模龐大，除本計劃委員與助理外，參與人員近 300 人，包含中正大學李美

玲教授，13 名輔導員，約 140 名訪問調查員，及實驗社區內各鄰長，里長，與里幹事。

自 90 年 2 月開始執行，於 90 年 9 月完成。下表為本計劃之執行進度表。

工 作 項 目 起 訖 日 期 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月

文獻蒐集與探討 2.15 – 5.15

問卷設計 4.15 - 6.30

專家學者研討會 6.15 - 6.25

個案篩選及抽樣 6.20 - 7.10

問卷測試、修改及輔導

員訓練

7.01 - 7.15

鄰里長、里幹事說明會 7.10 - 7.15

訪員訓練 7.15 - 7.20

問卷調查 7.20 - 9.30

資料處理 8.15 - 10.10

235

文獻蒐集

文獻收集重點在實驗社區之施行與成效評估，收集之內容包含國外長期照護實驗社

區，跨領域需求評估，醫療及長期照護服務的使用，結果指標（包括知識、態度、滿意

度等），成功老化和在地老化，專家學者相關研究及問卷設計。參考對象除了 Channeling

Project, PACE project, OnLok Project 的評估結果與執行報告外，還包括近年出版的專業書

籍與發表的期刊文章。詳細目錄請參考本文末段。

專家學者研討

本計劃於六月十七日邀請 Dr. Robert Kane and Dr. Rosalie Kane 來台，進行三天的研

討，針對實驗社區與資料收集方式，達成兩點主要共識：

1. 為了明確的顯示實驗的效果，應採用實驗組與對照組研究設計。

2. 將資料收集重點放在失能者與照顧者，因為他們對實驗介入有最直接的感受。

問卷設計

因為資料收集重點在失能者與照顧者的各種基本資料，為達到此目的，本計劃共發

展了三種問卷：

1.失能者問卷：

受訪者為符合以下任何一項情形者：a）ADL 有任何一項失能 b）IADL 有任何一

項是因健康問題或衰老而失能 c）認知功能評估（SPMSQ）錯五題（含）以上者。

若是失能者的身體虛弱、聽力不佳、或精神狀況有問題而無法自答者則由其主要照

顧者代答。問卷的內容另包含生理及心理功能評估、以及對於醫療服務及長期照護

服務的需求利用及滿意度、社會支持網絡以及受訪者基本資料等。（詳見問卷）

2.照顧者問卷：

受訪者為失能者的主要照顧者，問卷內容包括其照顧工作內容、對長期照護服務

的需求及看法、照顧前後與失能者間關係的改變、對於照護工作整體的滿意度、社

會支持來源以及基本資料等。（詳見問卷）

3.機構住民問卷：

受訪者為失能者住機構之前的主要照顧者。住機構之定義為：已住在醫院 30 天

以上或住在護理之家、安養中心。問卷的內容包含受訪者對護理之家（安養院或養

老院）的滿意度、被照顧者的身體狀況評估、醫療與長期照護服務的利用、照顧者

的負荷以及社會支持等。（詳見問卷）

236

個案篩選

在實驗組內，包含台北縣的三峽、鶯歌地區以及嘉義市，凡是於為民國 90 年

7 月 1 日以前設籍該地區之失能者及其主要照顧者，皆為受訪者。失能者資格為有

日常生活活動（ADLs）、工具性日常生活活動(IADLs)以及認知功能障礙者。受訪者

名單來自於：

1.民眾提報：家戶發放宣傳單，並簡單說明訪問目的、進行方式、及訪員辨識特徵，

並且提供通報電話，若家中有失能者亦可逕行向此單位通報，再轉介給本計畫小組。

2.鄰里長提報：商請實驗社區內各里長及村里幹事協助，依據本計畫所提供的篩選工

具篩選出失能個案。

3.內政部資料：彙整內政部與主計處所提供之失能者名單。

初步統計，嘉義市有 2888 位失能者，三鶯地區有 2325 位。

在對照組內，包含台北縣新店市以及樹林市，由內政部提供該地區合於受訪條

件之名單，自其中抽樣選出 1600 名進行訪問。

訪員招募及訪視流程

本計劃因受訪者眾多，共招募 13 名輔導員，在問卷設計階段即參與計劃，且在社

區調查前，進行為期兩天的輔導員訓練，詳細說明本研究之目的、進行方式、以及輔導

員的責任。在社區調查前，製作訪員手冊，內容包含計畫的緣起與目的、調查地區、問

卷種類及對象、訪視期間應注意的訪談技巧、外觀以及自身安全問題，問卷內容的標準

訪視方法及問卷內容的定義。並召集所有訪員進行一天的訪員訓練，對照訪員訓練手冊

內容說明訪視的方式，並分組演練訪談技巧，由各輔導員巡迴督導訪視員之小組練習，

以確保能夠標準化訪視。

訪員依據輔導員所給的名單及地址至家戶進行面訪，訪視完成後之問卷交還輔導員

檢查，若問卷有問題則一律退回請訪員再行補訪修改至完成。訪視期間若有個案遷移、

地址變更、或偏遠地區的個案致不易尋訪，則藉助實驗社區各里長里幹事對地方的協

助，使訪視得以順利進行。問卷回收後由輔導員再行檢查是否正確，另外，為了瞭解訪

員進行訪問的過程是否確實以及認真訪問，從已完成之問卷當中抽樣十分之一進行電話

抽訪，抽訪的內容包括：訪員是否實際到個案家中進行訪問、訪問之時間、個案之基本

資料正確性以及一些客觀的問題，期以此二次確認之動作讓本問卷之正確率更為提高。

完成的問卷分別由不同的工作人員進行譯碼，最後輸入電腦做最後的統整。

至八月三十一日止，嘉義市共完訪 1888 份，三鶯地區 1789 份，樹林，新店地

區共 547 份，預定於九月底完成資料收集。

237

（二）社區資源建檔與評估研究

由於台灣老人人品的快速增加，老人長期照護需求問題的嚴重性與急迫性已刻不容

緩，亟需一套制度來有效因應，內政部正依據行政院社會福利推動小組決議規劃辦理「建

構長期照護體系先導計畫」，以規劃老人整體性、連續性、及多元性的長期照顧服務。

本研究屬於「建構長期照護體系先導計畫」之先期規劃之一部分，目的在發掘及訪查未

來實驗社區中現有的或潛在的各種照護資源，並提出評估意見，以做為未來在實驗社區

中，擘劃資源發展策略、評估各項服務方案可行性，並實地測試服務的一個基礎資訊研

究。

實驗社區資源評估結果如下：

(一) 嘉義社區機構式長期照護資源偏多，各家都有經營上的財務壓力

客觀地來說，嘉義市的長期照護資源，在近幾年有相當地發展，尤其是機構式

的照護資源，立案的居住型安養護及長期照護資源有 4 所醫院附設護理之家，及 9

所安養護機構，另外還有 4 家慢性病醫院。照護床數有 954 床，65 歲以上老年人口

約有 22,884 人，平均每萬老人有 427.5 床，在台灣各縣市中僅次於花蓮縣與台東縣，

然而嘉義市和花蓮與台東又有所不同，花東照護床數多主要受到境內榮民之家的影

響，嘉義市則主要有四家醫院附設之護理之家就提供了 535 床，立案的私立養護機

構則提供了 419 床，而原來未立案在申請立案中者還有四家，還預計提供 149 床數，

嘉義市的機構式照護資源相較其他縣市豐富相當明顯。

根據前述我們利用兩次老人狀況調查的推估，嘉義市住在各式居住型的照護機

構的人口約有 778 人，似已有供給太多的現象，難怪各家都感覺競爭上的財務壓力。

(二) 三鶯地區長期照護資源很少，且缺乏整合性資源運用機制

本研究訪查至今(九十年三月至五月)發現三鶯地區現有的照護資源非常少，特

別是鶯歌鎮，僅有一家公立的安養堂(現收容五位老人)，沒有其他的養諏機構，也

沒有較大型的醫院，或是居家護理/在宅服務等服務項目。老人社區照顧的工作基本

上是由社區發展協會及志工團體負責，但這些機構的專業程度及人力均不足，無法

提供有系統且持續性的照護服務，僅以「舉辦活動」為主，且關注的對象不專止於

老人。

三峽鎮的資源比鶯歌稍微多一點，基本上是以當地最大的恩主公醫院為惁心，

周圍有五家養護機構(其中有兩家尚未立案)。這些機構彼此之間雖有往來，但關係

並不密切，例如我們當初在恩主公醫院所收集到的有關養護機構的資料有許多都已

相當老舊、不確實。另外三峽幅員相當廣，且包含許多散居在山區的老人，照護起

來不易。由於照顧山區中的老人(僅佔很小的比例)需花費相大的成本，因此這些老

人的照顧需求極易被忽略。

238

除了資源貧乏之外，現有各資源點之間的聯繫狀況不佳，彼此多呈現獨立作

業的狀況。而鶯歌鎮公所的社會課是八十九年五月一日起才從民政課中分離出來，

所有人員都還在摸索當中，因此無法負擔起該地有關長期照護資源整合的工作。三

峽鎮公所則無社會課，仍由民政課負責，但課長則似乎對於長期照護充念不甚清

楚，更不用談扮演資源整合者的角色。至於被選中作為「實驗社區」的意義與內涵，

也幾乎完全沒有頭緒，因此公務人員在與研究者接觸時一般而言均顯得頗為保守與

被動。而研究者本身對於「建構長期照護體系先導計畫」的整體規劃與內容亦不甚

了解，無法有效解除當地相關人員的疑惑及焦慮，也因此影響了雙方信任關系的建

立。

(三) 三鶯長期照護需求狀況不明，需進一步調查需求現況

根據研究者與當地居民初步接觸的結果顯示，三鶯地區民眾對於生活有一種「隨

遇而安」的心態，而且由於大多數的婦女並未外出就業，或有心理準備在有需要時

會離職回家，所以對於所謂「長期照護的需求」一問並無法提供具體的回答。雖然

本研究的焦點是針對社區資源進行調查，但在資源評估的部分則必須依據社區居民

的需求來判斷，因此進一步針對社區內人士進行訪談，以瞭解其照顧現況及需求，

是極有必要的。研究者計畫將採取兩個方式以進一步瞭解居民需求：

-----社區中多個老人聚集場所進行團體訪談，透過老人們與研究者之間的團體互

動，更深入地引導老人們談論他們照顧方面的考量及計畫。

-----參與社區婦女的聚會活動(如媽媽教室等)，以瞭解婦女們對家人長期照顧的

觀點，及其可能的需求。

(四)非正式照顧人力(以家人為主)檽足，且民眾觀念上亦偏好家人照顧，未來制度設計

上宜以支持家庭照顧者為主要焦點

依研究者目前所接觸到的資料顯示，三鶯地區的非正式照護人力算是充足，即使

遇到照護負荷較重的狀況，家人也會選擇請人到家來幫忙(例如外勞)的方式解決，

十分明顯地偏好並努力維持傳統的家族照顧模式。此一狀況與都會區居民似乎有顯

著的不同。由於研究者目前並未深入家戶中實際瞭解長期照顧的現況，因此對於此

點發現仍持保留的態度，以免落入將長期照護的責任「家庭化」及「女性化」的陷

阱。未來將繼續針對社區婦女進行訪談，以澄清此一疑慮。但若確實如此，則未來

在實驗社區的規劃中則宜以支持家庭照顧者為主要焦點，而非設計許多「新奇」的

服務方式強加諸於社區內，產生格格不入的現象，或是破壞了原本的社區文化及精

神。

239

二 實驗社區推動計畫書

建構長期照護體系先導計畫 嘉義市實驗社區7 計畫書

壹、依據：建構長期照護體系先導計畫

行政院於八十九年一月四日核定，由內政部與衛生署合辦。該計畫內已擇

定本市為實驗社區。今為進行實驗社區各項發展方案，特擬定本計畫書。

貳、目的：

本計畫以民眾長期照護需求為導向，設施資源的發展策略以支持長期照護

體系「在地老化」的政策總目標，增進多元服務選擇、延長個案留住家庭社區

時間、支持家庭照顧等子目標的達成為目的。將透過發展各項服務設施及補助

民眾購買能力來達成上述目標。

服務設施的發展包括現有服務模式服務量的擴大（居家服務、緊急救援系

統、居家護理、改善住宅設施與設備、居家照護及喘息服務）及新型服務模式

（照顧住宅、家庭托顧服務、失智症日間照護中心、居家復健）的推展；另一

方面，將透過服務補助制度及自付額機制提升社區民眾購買能力，達成下列各

項目標：

1.統籌社政和衛生資源，提供民眾整體連續性的長期照護。

2.保障民眾獲得多元性的長期照護服務，增進民眾選擇服務的權利。

3.營造社區式長期照護資源發展的有利環境，鼓勵民間參與。

4.優先提供居家支持服務，延長受照顧者留住家庭的時間，增進獨立自主的生活

品質。

5.提供家庭照顧者必要的支持。

6.建立管理機制，確保服務提供的效率與效益。

7.降低使用長期照護服務的財務障礙，減輕民眾負擔。

行政院社會福利推動委員會核定「建構長期照護體系先導計畫」實驗社區地點為嘉義市

及臺北縣三峽鎮及鶯歌鎮。茲因兩區實驗計畫書之內容架構大致相同，本報告以嘉義市

實驗社區計畫書為主，臺北縣實驗社區計畫書之經費與補助標準異於嘉義市計畫書處，

以圖文框說明。

240

參、指導單位：行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組

肆、主辦單位：內政部、行政院衛生署

伍、執行單位：嘉義市政府

陸、辦理期間：全 程：九十年十月至九十二年九月

第一年：九十年十月至九十一年九月

柒、辦理地點：嘉義市

捌、計畫內容：

一、資助服務提供者發展新型服務資源-

（一）照顧住宅（請參見附件一）

（二）互助照顧—家庭托顧服務（請參見附件二）

（三）失智症老人日間照護中心（請參見附件三）

二、服務辦理方式

（一）委辦對象：新型服務資源之發展與其他相關服務之提供，由市政府指定或委

託下列單位辦理之：

1.立案之社會福利團體。

2.公立及財團法人社會福利機構。

3.公立及財團法人醫療機構。

4.財團法人社會福利基金會。

5.其他財團法人捐助章程明定辦理社會福利事項且經主管機關同意者。

（二）審查程序：

嘉義市政府依據政府採購法規定，成立評選委員會評選之。委員組成

涵蓋行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員，以求規劃內容與

實驗方案之配合。

（三）受委託單位辦理各項服務方案所需經費，除由政府提供外，不足部分自行籌措

辦理，亦得向服務對象酌收費用，收費標準應報本府核准後施行。

241

三、資助服務對象接受下列服務：

（一）服務對象：

1.九十年七月一日前設籍且實際居住於嘉義市，年滿六十五歲以上因身心

受損致日常生活功能需他人協助之居家老人，經本市派員訪視評估認定

者。

2.九十年七月一日前設籍且實際居住於嘉義市，領有身心障礙手冊且日常

生活功能需他人協助之居家身心障礙者，經本市派員訪視評估認定者。

3.居住於老人安養護機構、身心障礙福利機構、護理之家，或聘有外籍家

庭監護工者，不列為本實驗方案之資助對象。

4.符合服務對象者，得由本人或家屬申請、民眾舉報、單位轉介等方式，經本市派

員訪視評估認定後，轉介各服務提供單位提供服務。

5.補助標準：依其失能嚴重程度制訂補助標準。

（二）服務對象可依其需求獲得下列服務項目：

1.照顧服務：意指（包括居家服務、日間照護、照顧住宅、家庭托顧服務

等四項）（請參見附件四）

2.緊急救援系統（請參見附件五）

3.居家無障礙設施設備（請參見附件六）

4.居家照護（請參見附件七）

5.喘息服務（請參見附件八）

6.居家復健（請參見附件九）

四、居家服務員及志工培訓服務（請參見附件十）

五、宣導（請參見附件十一）

六、實驗社區辦公室裝修與設施設備（請參見附件十二）

玖、計畫總經費：新台幣壹億捌佰參拾捌萬壹仟伍佰元整。

自籌經費：新台幣伍佰玖拾柒萬捌仟元整。

申請內政部經費：新台幣玖仟壹佰伍拾柒萬壹仟伍佰元整。

申請衛生署經費：新台幣壹仟零捌拾參萬貳千元整。

資本門經費為新台幣肆佰陸拾玖萬捌仟參佰元整。

經常門經費為新台幣玖仟柒佰柒拾萬伍仟貳佰元整。

242

一、新型服務資源

（一）照顧住宅：柒佰玖拾參萬參仟伍佰元整（7,933,500）。

（二）家庭托顧服務：壹佰柒拾捌萬壹仟伍佰元(1,781,500)。

（三）失智老人日間照護中心：陸佰壹拾壹萬零伍佰元整(6,110,500)。

二、服務補助

（一）照顧服務：伍仟陸佰肆拾肆萬陸仟元整(56,446,000)（不含自籌款）。

（二）緊急救援系統：壹仟貳佰萬元整(12,000,000)（不含自籌款）。

（三）居家無障礙設施設備：伍佰萬元整(5,000,000)。

（四）居家照護：肆佰捌拾萬元整(4,800,000)。

（五）喘息服務：參佰參拾參萬貳仟元整(3,332,000)。

（六）居家復健：貳佰柒拾萬元整（2,700,000）

三、居家服務員及志願服務人員培訓：壹佰貳拾萬元整(1,200,000)。

四、宣導費：參拾萬元整（300,000）

五、實驗社區辦公室裝修與設施設備費：捌拾萬元整（800,000）

拾、經費來源：

（一）內政部：玖仟壹佰伍拾柒萬壹仟伍佰元整。

項 目：照顧住宅、家庭托顧服務、失智老人日間照護中心、照顧服務、

緊急救援系統、居家無障礙設施設備、居家服務員及志願服務員

培訓、宣導費及實驗社區辦公室裝修與設施設備費。

（二）行政院衛生署：壹仟零捌拾參萬貳仟元整。

項 目：居家照護、喘息服務及居家復健。

臺北縣實驗社區----

計畫總經費：計畫總經費：新台幣壹億貳佰柒拾伍萬肆仟肆佰柒拾柒元整。

自籌經費：新台幣參拾伍萬零玖佰柒拾柒元整。

申請內政部經費：新台幣玖仟壹佰伍拾柒萬壹仟伍佰元整。

申請衛生署經費：新台幣壹仟零捌拾參萬貳千元整。

資本門經費為新台幣肆佰陸拾肆萬陸仟元整。

經常門經費為新台幣玖仟柒佰柒拾伍萬柒仟伍佰元整。

243

附件一—照顧住宅

一、目的：

考量機構式照護模式所提供的服務缺乏對住民自主及隱私權的尊重，違反在地

老化的目標；且機構式照顧經費過於龐大。因此，成立照顧住宅以提供似家環境，

單位將依據住民需要改變不同密集度的服務，但住宅內盡量不直接提供服務，盡量

讓住民自我照顧，或幫忙引進服務即可。以極大化住民的獨立自主生活功能，藉以

提供住民自尊、自主的生活品質，增進住民「在地老化」的能力。

二、服務對象：需為意識清楚者，且符合下列條件者：

1.輕度失能，日常生活功能自理能力（ADL）或工具性日常生活功能自理能力（IADL）

有任何一項生活自理能力缺損。

2.需要保護性看視者。

三、服務人數：為營造照顧住宅「似家」的感覺，單位規模以 60 人為限。

四、服務內容：

為強調本服務模式住宅化的型態，並希望節約機構營運成本，因此照顧住宅內

盡量不直接提供服務，也不必刻意安排活動，強制住民參加，盡可能讓住民自我照

顧，自我找尋活動機構，只在有實際需要協助時，才幫忙引進服務。在此原則下，

照顧住宅必須提供的服務如下：

1.住宅單位自行提供部分：

（1） 保護性看視：包括提醒服藥、注意異常狀況、24 小時緊急通報服務，

以及協助處理緊急事故。

（2） 協助引進各項支持性服務：包括居家支持服務、洗衣服務及電器送修服

務等。

2.住宅單位外包服務部分：

（1） 環境設備維修：包括負責維修公共空間與房間之固定設備，個人物品

的維修則由管理員聯繫送修。

（2） 餐飲服務：提供團體伙食，但不規定全部參加。

（3） 清潔服務：包括公共空間的清潔打掃以及房間內每週打掃一次。

3.人力配置：在 24 小時內均保持一名接受緊急通報及管理各項事物的人力。

244

五、服務設施：

1.每一單位皆為套房設計，且有簡易衛浴設備（配備沖澡設備）。

2.每一單位內設置小茶水間，內有水槽及電磁爐。

3.每一單位電話用個別號碼，不設立總機。

4.每一單位設置緊急呼叫系統。

5.附設投幣式洗衣機、烘乾機。

6.起居或公共活動空間。

六、申請經費：柒佰玖拾參萬參仟伍佰元整。

項目 補助標準 申請經費

資本門

設施設備費

（單價一萬元以上者）

如冷氣、冰箱、洗衣機、烘乾機等

每人最高補助 10,000 元，60 人×10,000 元＝600,000

600,000

緊急救援系統 住民單位內安裝緊急救原系統，每一單位安裝費 6,000

元，60 單位×6,000 元＝360,000

公共空間安裝緊急救援系統，每一單位安裝費 12,000

元，5 單位×12,000＝60,000

420,000

經常門

修繕費 每平方公尺最高補助 2,400 元

2400 平方公尺（40 平方公尺（約 12 坪）×60 單位）×2400

元＝5,760,000 元

5,760,000

物品

（單價一萬元以下者）

如床、寢具、燈具、桌椅等

每人最高補助 10,000 元，60 人×10,000 元＝600,000

600,000

人事費 服務人員，每月補助 6000 元

6000 元×13.5＝81,000

81,000

協助新型服務模式運作之人員

3,5000 元×13.5 月＝472,500

472,500

總計 7,933,500

備註：申請標準係參考「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經費申請補助項

目及基準」之老人安養機構補助標準編列，如修繕費的補助標準為每平方公尺最高補助二千四

百元，充實設施設備費部分，每位老人最高補助二萬元（本計畫將二萬元分為單價一萬元以上

的設施設備費及單價一萬元以下的物品）。

人事費部分，有關服務人員服務費部分，係依據私立老人安養機構服務費補助標準，高

中（職）畢業且從事直接服務者補助每人每月六千元，不足部分由承辦單位自籌。另協助新型

服務模式運作之人員薪資部分，係考量到照顧住宅為一新型服務模式，為吸引承辦單位投入經

營，特補助一名全職人事費。

245

七、經照顧經理評估需進住照顧住宅者，由本實驗計畫補助照顧服務費用，照顧服務費

用補助標準請參照附件四。其餘有關租金及其他服務費用部分，由使用者自行負擔。

八、預期效益：

1. 極大化住民的獨立自主生活功能，藉以增進住民的自尊、自主的生活品質。

2. 提供似家環境，依住民需要改變不同密集度的服務，增進住民「在地老化」的

能力。

246

附件二：互助照顧---家庭托顧服務

一、目的：

家庭托顧服務是一種介乎正式與非正式之間的照顧服務模式，透過鄰近社區之

家庭托顧服務者（老人及身心障礙者褓姆）提供家庭支持性與補充性的協助，以減

輕家庭照顧者的壓力。期待透過公益團體運作力量的介入，建立支持系統，維護基

本服務品質。目的是為強化鄰里間互助力量，並協助減輕老人照護問題之發生。

二、服務對象：

1.輕度或中度失能（含失智症者），工具性日常生活功能自理能力（IADL）有任何

一項生活自理能力缺損及不超過兩項日常生活功能自理能力（ADL）缺損者。

2.需要保護性看視者。

但由於家庭托顧性質，不宜收容感染法定傳染病者及失能程度嚴重者。

三、服務內容：

家庭托顧服務模式強調家庭型態的提供，服務內容如下：

1.身體照顧服務：包括進食、如廁、穿衣、行走、沐浴等。

2.日常生活照顧服務：提供三餐及飲食、陪同購物、服藥之控制與管理、拍背、協

助使用日常生活輔助器具、肢體關節活動。

3. 保護性看視：注意異常狀況、緊急通報醫療機構、協助危機事故處理等。

四、服務人數：

考量托顧員的人力負荷及照顧品質，每個托顧家庭至多照顧三人（含自

己需照顧之家人）。

五、服務設施：

1. 每位受托顧者室內活動面積至少應有 10 平方公尺，並得到輔導單位之環境適當

評估許可。

2. 設施設備：依受托顧者需求提供，包括：寢具設備（床、枕頭、床單、棉被等）、

衛浴輔助設備、電視、收音機及收納處（收納櫃、衣櫥、放置藥品處等）。

247

六、申請經費：壹佰柒拾捌萬壹仟伍佰元整

項目 補助標準 申請經費

資本門

設施設備費

（單價一萬元以上者）

辦公室設備如冷氣、電腦、印表機等

最高補助 100,000 元，100,000 元×1 間=100,000

100,000

居家無障礙設施設備 每戶最高補助 100,000 元，100,000 元×15 戶 由「居家無障礙

設施設備」編列

經常門

物品

（單價一萬元以下者）

辦公室桌椅、收納櫃、電話、傳真機、燈具

最高補助 109,000 元，109,000 元×1 間=109,000

109,000

寢具（床、床單、枕頭、棉被等）

每人最高補助 10,000 元，10,000 元×90 案=900,000

900,000

人事費 協助新型服務模式運作之人員

35,000 元×1 人×13.5 月=472,500

472,500

顧問及專家學者諮詢

出席費

2000 元×100 人次=200,000 200,000

總計 1,781,500

備註：申請標準係參考「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經

費申請補助項目及基準」之辦理日間照顧服務，安養型設施設備補助標準編列，

每位最高補助一萬元。

七、經照顧經理評估需使用家庭托顧服務者，由本實驗計畫補助照顧服務費用，照顧服

務費用補助標準請參照附件四。

八、服務效益：

1.發揮社區鄰里互助力量，開發社區照顧資源。

2.減少家庭照顧失能者的負擔。

3.增進社區照顧服務模式多元化，提供社區民眾服務選擇的權利。

4.增進社區就業機會。

248

附件三：失智老人日間照護中心

一、目的：

日間照護中心為照顧失智老人最佳照護模式，根據瑞典及美國的失智照顧經驗顯

示：輕度到中度的失智老人應該可留在熟悉的社區中接受照顧，重度患者再轉介進住

機構。因此，本計畫將發展失智老人日間照護中心，期望延緩失智患者進住機構的時

間、降低機構式服務的使用、並減少長期照護成本支出。

二、服務對象

(一)收案標準：

1.個案或其直系親屬或主要照顧者同意且有意願接受日間照護（需填契約書），

2.認知及身體狀況符合下列收案標準：

（1）認知狀況：依身心障礙者保護法之鑑定標準，評定為輕、中度之失

智患者(即以 CDR（Clinical Dementia Rating） 1-2 分為主，領有身心

障礙手冊輕中度失智者或 MMSE 評定為失智者)，並具有行動能力

者。

（2）身體狀況：日常生活活動在巴氏日常生活功能量表（Barthel’s Index）

70 分以上者。

（3）有急性傳染病者不在服務對象之列（應檢附診斷證明書與三個月內

健康檢查報告書）。

（二）結案標準：

1.失智程度重度者（CDR 3 分以上且巴氏量表 30 分以下）。

2.依賴程度加劇須完全依賴他人且巴氏量表分數為 30 分以下者。

三、服務人數：考量失智症患者需要服務人員付出較多時間照顧，建議服務人數以 30

人為限。

四、服務內容：

1.護理服務。

2.生活照顧服務。

3.交通接送服務

4.社會心理諮詢服務。

5.日常生活活動安排及復健性治療活動。

6.行為問題處理。

7.針對家庭照顧者提供情緒支持及關懷。

249

五、申請經費：申請補助經費陸佰壹拾壹萬零伍佰元整。

項目 補助標準 申請經費

資本門

設施設備費

（單價一萬元以上）

交通工具

如視聽設備、監視設備、醫療復健設備等，每人最高補助

50,000 元，30 人×50,000 元＝1,500,000

針對日間照護中心內需接送服務的個案，補助交通工具

1,500,000

1,000,000

經常門

修繕費 每平方公尺最高補助 4,500 元，4,500 元/平方公尺×10 平方

公尺/人×30 人＝1,350,000

1,350,000

物品

（單價一萬元以下）

如通訊設備、廚衛設備、床、寢具、桌椅等，每人最高補

助 50,000 元，30 人×50,000 元＝1,500,000

1,500,000

交通費補助

人事費

未滿二十公里者每人每月一千二百元

1,200 元/月/人×20 人×12 月＝288,000

新型機構協助開發之人事費

1 人×35,000×13.5 月＝472,500

288,000

472,500

總計 6,110,500

備註：申請標準係參考「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經費申請補助項目及基準」，

身心障礙福利項目中的新設非養護住宿型機構各項補助標準編列，如修繕費的補助標準為每平方公尺最

高補助四千五百元；如設備費按服務人數每人核給十萬元，項目包括：室內外綠化、廚衛設備、辦公設

備、電腦設備、通訊設備、視聽設備、監視設備、訓練設備及醫療復健設備。（本計畫將十萬元分為單

價一萬元以上的設施設備費及單價一萬元以下的物品兩項）。

六、經照顧經理評估需使用失智老人日間照護服務者，由本實驗計畫補助照顧服務費用，

照顧服務費用補助標準請參照附件四。

七、預期效益：

1.藉支持性組織環境維持失智者智能及情緒上最大的功能：失智老人日間照顧中心

主要的任務在於運用不同的環境及治療性資源來提升失智者的獨立性，維持其智

能、情緒及靈性上最大的功能。

2.維持失智者的身體功能：日間照護中心應提供失智老人日常生活上簡單的輔助，

再搭配上自我照顧技巧訓練、職能治療活動、體能活動、感覺刺激活動，以維其

最高獨立功能。

3.提高失智者有尊嚴的生活內容與品質：藉由懷舊活動、現實定向治療、團體烹飪

時間、記憶訓練活動、音樂治療活動等來提高日間照護中心老人的生活品質與內

容。

4.提供失智者家庭照顧者諮詢、訓練與照顧上之支持：提供失智老人及其家屬照顧

者疾病相關資訊、諮詢服務及喘息服務等。

250

附件四—照顧服務

一、目的：

考量長期照護需要者的需求包含健康醫療、個人照護、住宿生活等三大方

面，由於醫療需求多已由全民健保涵蓋，住宿生活是每一位國民均有的需求，並非

長期照護需求者的特別需求，因此本計畫針對個人照護需求部分之財務支持，設計

其補助標準。

由於照護需求的多寡和工具性日常生活功能自理能力（IADL）、日常生活功

能自理能力（ADL）、認知功能障礙程度成正相關，因此本計畫將依個案之依賴層

級設計補助標準，越重度消耗資源越多的個案將獲越高之補助額度，使其能之獲得

日常生活照顧服務及身體照顧服務等。本補助辦法不因個案選用服務模式而有差

異，只要依賴層級相當，均獲得相同的補助額度。為能避免浪費，本補助規劃將設

計自付額，養成民眾「使用者付費」的觀念。

二、補助對象：

九十年七月一日前設籍且實際居住於嘉義市，日常生活自理能力缺損的老人及

身心障礙者，經本市派員訪視評估認定。

三、額度標準8：

8服務時數的設計：本計畫對不同失能程度之給付標準是採等比例設計，參考德國及日本長期照

護保險不同層級之服務給付標準，以及我國現行各項長期照護服務補助辦法而定，補助下限是

依據老人居家服務現行補助標準（每月最高補助 25 小時，約 4500 元），補助上限是參考「身心

障礙者生活托育養護費用補助辦法」中個案進住機構的補助標準（約 15000元），希望透過居家

服務補助標準的調整，落實「在地老化」的政策裡面，避免因機構補助優於居家服務補助，誘

使個案傾向使用機構式照護服務。

＊長期照護服務各項補助標準如下：

(1)「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經費申請補助項目及基準」

中，推展老人居家服務之補助項目及標準，每一個案最高補助 25小時。

(2)內政部辦理日間照顧服務之補助項目及標準，經日常生活活動功能量表評估為失能之低收入

戶老人每人每月最高補助五千元，中低收入戶老人每人每月最高補助三千元。

(3)台北市居家照顧服務補助標準，針對六十五歲以上失能老人每人每月補助 16 小時居家照顧

服務，低收入戶失能老人每人每月最高補助 96 小時。

(4)「身心障礙者生活托育養護費用補助辦法」中，政府補助身心障礙者進住機購費用之補助標

準如下：（一）列冊低收入戶全額補助；（二）家庭總收入平均未達當年度每人每月最低生活

費二倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出者補助四分之三；（三）家庭總收入平均在

當年度每人每月最低生活費二倍以上未達三倍，或未達臺灣地區平均每人每月消費支出一點

五倍者補助二分之一；（四）家庭總收入平均在當年度每人每月最低生活費三倍以上未達四

倍，或超過臺灣地區平均每人每月消費支出一點五倍以上者補助四分之一；（五）家庭總收

入平均在當年度每人每月最低生活費標準四倍以上者不予補助。

251

（一）服務補助標準：補助標準依民眾的照護需求而定。照護需求等級及補助標準如下：

1.日常生活自理能力缺損一至兩項者，每月最高補助 25 小時（每月最高補助 4500

元）。每月預定補助 220 人，服務費約為 990,000 元，12 月份申請補助經費為壹仟

壹佰捌拾捌萬元整。

2.日常生活自理能力缺損三與四項者，每月最高補助 40 小時（每月最高補助 7200

元）。每月預定補助 120 人，服務費約為 864,000 元，12 月份申請補助經費為壹仟

零參拾陸萬捌仟元整。

3.日常生活自理能力缺損五項以上者，每月最高補助 80 小時（每月最高補助 14400

元）。每月預定補助 150 人，服務費約為 2,160,000 元，12 月份申請補助經費為貳

仟伍佰玖拾貳萬元整。

4.輕、中度失智患者經醫師診斷，且經照顧經理轉介使用日間照顧者，每月最高補

助 40 小時（每月最高補助 7200 元）。每月預定補助 60 人，服務費約為 432,000

元，12 月份申請補助經費伍佰壹拾捌萬肆仟元整。

（二）民眾自付標準

2.服務基準的設計：服務計費基準的設計係根據當地價格擬定，台北縣居家服務每小時以 230

元計算， 嘉義市居家服務每

小時以 180 元計算。

3.自付額度的設計：台北縣低收入戶全額補助，中低收入戶及一般戶依收費標準補助 70%。嘉

義市因服務對象較多，經費不敷使用情況下，低收入戶全額補助，中低收入戶依收費標準

補助 70%，一般戶依收費標準補助 50%。

且為落實「在地老化」政策目標，創造有利社區式資源發展之環境，促使照護資源做最有

效的運用，僅有工具性日常生活功能缺損者不列為服務補助對象，居住於護理之家、老人安養

護機構及身心障礙福利機構者，或聘有外籍家庭監護工者不列為本實驗服務方案之補助對象。

台北縣服務補助標準

1.日常生活自理能力缺損一至兩項者，每月最高補助 25 小時（每月最高補助 5,750 元），預定每月補

助 150 人，服務費約為 862,500 元，12 月份申請補助經費為壹仟零參拾伍萬元整。

2.日常生活自理能力缺損三至四項者，每月最高補助 40 小時（每月最高補助 9,200 元），預定每月補

助 80 人，服務費約為 736,000 元，12 月份申請補助經費為捌佰捌拾參萬貳仟元整。

3.日常生活自理能力缺損五項以上者，每月最高補助 80 小時（每月最高補助 18,400 元），預定每月補

助 125 人，服務費約為 2,300,000 元，12 月份申請補助經費為貳仟柒佰陸拾萬元整。

4.輕、中度失智患者經醫師診斷，且經照顧經理轉介使用日間照顧者，每月最高補助 40 小時（每月

最高補助 9,200 元），預定每月補助 60 人，服務費約為 552,000 元，12 月份申請補助經費為陸

佰陸拾貳萬肆仟元。

252

1.列冊低收入戶依收費標準，每小時以 180 元計算，政府全額補助。

2.列冊中低收入戶依收費標準，每小時以 180 元計算，政府每小時補助百分之七十

（政府每小時補助 126 元，民眾自付 54 元）。

3. 一般戶民眾，依收費標準，每小時以 180 元計算，每小時以 180 元計算，政府

每小時補助百分之五十（政府每小時補助 90 元，民眾自付 90 元）。

（三）督導費補助標準：督導每一位個案每月最高補助 500 元9。每月預定服務 500 人，

服務費約為 250,000 元，12 月份申請補助經費為參佰萬元整。

（四）服務資料登錄費，預估登錄單筆費用為壹佰元，預估玖萬肆仟元。

四、服務模式：在上述補助標準額度內，由照顧經理參考案主失能程度、家庭狀況

及接受服務意願等因素為失能民眾安排適切服務，服務模式包括下列

四類：

1. 居家服務

2. 日間照顧

3. 照顧住宅

4. 家庭托顧服務

五、計畫總經費：陸仟零玖拾捌萬肆仟元整。

1.自籌經費：肆佰伍拾參萬捌仟元整。

9 督導費補助標準係依據「內政部八十八年下半年及八十九年度推展社會福利服務補助經費申

請補助項目及基準」，推展老人居家服務之補助項目及標準，督導費為每管理一個個案每月最高

補助五百元。以補助居家服務、日間照顧、照顧住宅及家庭托顧服務等承辦單位之聘任督導費

用。

臺北縣實驗社區----民眾自付標準

1.列冊低收入戶依收費標準，每小時以 230 元計算，政府全額補助。

2.列冊中低收入戶依收費標準，每小時以 230 元計算，政府每小時補助百分之七十（政府每小時補助 161 元，

民眾自付 69 元）。

3.一般戶民眾，依收費標準，每小時以 230 元計算，政府每小時補助百分之七十（政府每小時補助 161 元，

民眾自付 69 元）。

督導費：每月預定服務 500 人，督導費約為 250,000 元，12 月份申請補助經費為參佰萬元整。

服務資料登錄費，預估登錄單筆費用為壹佰元，預估四萬元整。

253

2.申請補助經費：伍仟陸佰肆拾肆萬陸仟元整。

六、預期效益

1. 提供失能民眾之適切照顧，滿足民眾之長期照護需求。

2. 增進民眾購買長期照護服務之能力，降低民眾接受服務之財務障礙。

3. 協助失能民眾留住家庭及社區之中，落實「在地老化」政策目標。

4. 協助家庭照顧者照顧失能家人，減輕照顧者負荷，延續照顧意願。

5. 引進社區服務發展之財源，建構社區照顧網絡。

臺北縣實驗社區—計畫總經費：

計畫總經費：伍仟陸佰陸拾萬肆仟肆佰貳拾捌元整。

1.自籌經費：拾伍萬捌仟肆佰貳拾捌元整。

2.申請補助經費：伍仟陸佰肆拾肆萬陸仟元整。

254

附件五—緊急救援系統

一、目的：

生命連線的理想目的，是協助猝發性高危險群、慢性病患、長期臥病及不良

於行之患者，或是獨居、日間獨居的老年長者，可以獨立安穩沒有恐懼居住在自己

熟悉的生活環境中療養恢復，不需要因為缺乏照顧而必須被送到護理之家或長期安

置於機構、醫院中。簡言之，此系統的服務宗旨，就是提供可靠迅速的緊急救援與

保護、完全的心理安適感與信賴感、因而強化老人獨立自主的生活能力。

二、服務對象：

1.經日常生活活動功能量表（ADL）評估為失能者，並需保護性看視者。

2.經醫生診斷，患有心臟血管疾病、關節炎、高血壓、糖尿病、帕金森症及氣喘，

並需保護性看視者。

3.其他經評估後需要者。

三、服務費用：

1.緊急救援聯繫連線租金最高以一千元為限。

2.列冊低收入戶中低收入戶者依收費標準，政府全額補助

3.一般戶老人，依收費標準，政府補助百分之七十。

四、服務項目：

1. 意外事件及緊急事件通報

2. 救護車緊急救護通報

3. 緊急事件聯絡人之通知

4. 不活動狀態自主監控

5. 火災的通報（偵煙器為選購配備）

五、計畫總經費：計畫總經費為壹仟參佰肆拾肆萬元整

1. 自籌經費：壹佰肆拾肆萬元

2. 申請經費：壹仟貳佰萬元

臺北縣實驗社區—計畫總經費

計畫總經費：壹仟貳佰壹拾玖萬貳仟伍佰肆拾玖元整。

1. 自籌經費：拾玖萬貳仟伍佰肆拾玖元整。

2. 申請經費：壹仟貳佰萬元整。

255

六、預期效益：

1.有效預防獨居老人或病患在家發生突發事件時無人處理之情形。

2.提供即時、雙向溝通的緊急救援通報與醫療諮詢。

3.及早發現、及早送醫、縮短救援時間。

4.減少住院時間、避免急性醫療資源浪費、節省醫療資源。

256

附件六—居家無障礙設施設備

一、目的：

提供居家環境評估與輔導專業諮詢服務，協助居家無障礙環境設施設備的改

善等，以方便功能障礙者的家居生活。

二、補助對象：

1.經日常生活活動功能量表（ADL）評估為失能之老人。

2.租借住宅者需簽約三年以上。

三、補助項目及標準：

最高補助十萬元。項目為給水、排水、防水、臥室、廚房、衛浴等設施設備

及住宅輔助器具。

四、補助費用：

1.列冊低收入戶中低收入戶者依收費標準，政府全額補助。

2.一般戶老人，依收費標準，政府補助百分之七十。

五、計畫總經費：預估補助 50 人次，申請補助經費為伍佰萬元整。

六、預期效益

1.協助失能老人及身心障礙者於家中自由活動，增進生活自理能力與提升總體生活

品質。

2.延長失能老人及身心功能障礙者留住自己家中的時間，避免過早或不當進住機

構。

3.方便家庭照顧者提供照顧，減輕照顧負擔。

257

附件七—居家照護

一、目的：

針對目前未加入健保或健保不給付但需要居家照護之長期照護個案，提供護

理人員或醫師訪視，出診費用補助，以期個案能在社區中獲得適當之居家照護服

務，減少疾病合併症與再住院，並評估現行健保居家照護給付的合理性。

二、服務對象：

1.病人失能且無法外出活動（符合 Home-Bond 情形）10者。

2.且有明確之醫療與護理服務項目需要服務者，或過去一年內曾因照顧問題導致兩

次以上的住院或急診。

3.且病情穩定能在家中進行醫護措施者。

三、申請方式：

符合上述服務對象之條件者，應由本人或家屬申請、民眾舉報、單位轉介等方

式，先向全民健康保險申請居家照護給付，如健保不給付或給付仍不符需求者，才

向本市提出申請，經本市派照顧經理訪視評估認定後，轉介居家照護單位提供服務。

四、訪視次數：

1. 護理人員居家護理照護訪視：除全民健康保險給付之外，每一個案每月加二次

為限；未達健保給付標準者，經照顧經理核定，每一個案每月以兩次為限。

2. 醫師居家訪視：除全民健康保險給付之外，以每二月加乙次為限。

五、服務內容：

1.訪視、診察。

2.治療材料之給予。

3.一般治療處置。

4.呼吸、消化及泌尿系統各式導管與造廔口之護理。

5.代採檢體送檢。

6.護理指導及服務事宜，對剛出院或因慢性病合併症重複住院的病患和照顧者，提

供照顧監測、指導與示範。

10 Home-Bond 定義者：（1）個案離家時至少需照顧者中度以上（50%體重倚賴照顧者）扶持者；

(2)獨居者（平日一人居住）出門需人協助者。

258

六、補助經費：除健保給付的居家護理訪視外，預估每月平均將增加 400 人次服務量，

每人次服務費約為 1000 元，12 月份申請補助經費為肆佰捌拾萬元整。

七、補助費用：

1.列冊低收入戶中低收入戶者依收費標準，政府全額補助

2.一般戶老人，依全民健康保險自付額比例辦理。

八、預期效益：

1.提供老人及失能者在家庭中之健康照護，促進及維持健康狀況，預防合併症減少

非計畫性再住院，預防或減緩身體功能之惡化。

2.延長失能老人及身心功能障礙者留住自己家中的時間，避免過早或不當進住機

構。

3.促進及維持家庭照顧者的身心健康。

259

附件八—喘息服務

一、目的：

為減輕家庭照顧者照護壓力，在照顧者必須放下照顧責任時，如有事需離家

一小段時間或覺得自己需要休息的時候，由受過訓練的服務人員暫時取代照顧者照

顧責任，對被照顧者提供照顧服務。一方面提供家庭照顧者從持續照顧職責中獲得

休息機會，減少因過度疲累而提早放棄家庭照顧，同時也讓被照護者獲得不同的社

會接觸經驗。

服務類型包括機構式及居家式喘息服務。機構喘息服務係指將需要照護的老

人及身心障礙者送至照顧機構接受短期照顧；居家喘息服務係指由居家服務員至老

人家中提供短期照護。

二、補助對象：獲得照顧服務之家庭照顧者照顧個案達三個月以上即可申請服務。

三、補助標準：家庭照護者之需求及被照顧者的身心狀況選擇喘息服務的形式，每人每

年原則上以十天為限，如果照顧經理評估其有額外需求，可酌量增加補

助天數。

但接受喘息服務期間，不得重複申請其他照顧服務之補助。

四、服務內容：

1.機構喘息服務：每日補助機構照顧費 1,000 元，差額家屬自付，重度臥床個

案補助救護車交通費每趟 600 至 1,000 元，每年至多 2 趟。

2.居家喘息服務：由喘息服務機構派遣居家服務員到案家提供服務，居家服務

員服務費每天補助 1,440 元為上限，差額家屬自付。

五、計畫經費：

1. 預估機構喘息服務人數為 168 人，服務費為 1,000 元，以平均每人補助 10

天計算，服務補助為 1680,000 元。

2. 預估交通補助費為 140 人次，每次補助 1,000 元，合計為 140,000 元。

3. 預估居家喘息服務人數為 105 人，服務費為 1,440 元，以平均每人補助 10

天計算，服務費為 1,512,000 元。

4. 合計經費為參佰參拾參萬貳千元整。

六、預期效益：

1. 減輕照顧者的照顧負荷，促進照顧者的身心健康，提升其持續照顧意願。

2. 避免被照顧者受到忽視、或過早及不當的機構安置。

3. 協助被照顧者增加與外界接觸機會。

260

附件九：居家復健

一、目的

復健治療在於提供住民積極性的治療，以促進住民體能與日常生活功能獨立

自主的能力，協助患者重新增進功能獨立並融入社會，所以愈早出院應可愈早重新

融入社區中，以減少長期照護需求，增進生活品質。考量居家復健為一新型發展的

業務，因此針對承辦居家復健業務之單位給予設施設備之補助。

二、服務對象：

（一）收案標準：個案同意且有意願接受治療且符合下列條件：

1.個案失能且無法外出活動（Home-Bond）者。

2.個案不屬於昏迷意識狀態，且個案及家屬有意願與動機。

3.巴氏量表中除大、小便控制二項外，BI 未達滿分者。

4.有接受門診復健或申請全民健保給付者，不得重複申請本計畫之給付。

（二）結案標準：

1.達到預定治療目標

2.連續一個月無明顯功能進步且無法積極配合者

3.個案拒絕或無法繼續接受治療

三、服務內容

（一）物理治療：

1.物理治療之評估及測試。

2.物理治療目標及內容之擬定。

3.操作治療。

4.運動治療。

5.冷、熱、光、電、水、超音波等物理治療。

6.牽引、振動或其他機械性治療。

7.義肢、輪椅、助行器、裝具之使用訓練及指導。

8.其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務。

（二）職能治療：

1.評估個案執行日常活動的能力與潛力。

2.提供日常活動能力之訓練與指導，強調在實際情境中訓練。

3.環境評估，包括室內及家具擺設之設計，建築障礙之修改建議，增進安全性及獨

立性。

4.輔具需求的評估、建議、製作，及輔具獲得資源(廠商/租借中心、申請補助法規、

流程)之提供。

261

5.一般性認知功能評估，並進一步推估其執行日常活動之潛能。

6.上肢及手功能訓練。

7.副木製作及諮詢：例如預防或矯治關節攣縮之副木。

8.生活與休閒活動之安排。

9.指導家屬及照顧者如何促使個案參與最大程度之日常活動，及安全性之維護。

10.扮演資訊提供者：收集並提供各種相關資訊及聯繫相關照護專業。

四、補助標準：

1.服務費：

（1）每次訪視費用為一千元，訪視時間為50分鐘，含直接治療與間接治療(如諮

詢)（病歷書寫時間不在此限）。每人最多每星期一次，連續一個月無明顯功

能進步且無法積極配合者停止補助。

（2）預估每月服務人次為200人，服務費為1,000元，12月份申請補助經費貳佰肆

拾萬元整。

2.設施設備費：補助承辦單位提供復健人員出診時所需之攜帶型設施設備，包括：

（1）物理治療：如基本評估設備、簡易電熱療設備、重量訓練與運動治療設備、

簡易輔具等，補助經費為貳拾萬元。

（2）職能治療：如基本評估設備、簡易副木製作設備、手功能訓練設備、簡易

生活輔具等，補助經費為拾萬元。

五、經費預算: 貳佰柒拾萬元整。

六、補助費用：

1.列冊低收入戶中低收入戶者依收費標準，政府全額補助。

2.一般戶老人，依全民健康保險自付額比例辦理。

七、預期效益

1.協助出院病人恢復或維持身心功能，或減緩功能之惡化。

2.協助社區中身心功能障礙者獲得適切復健機會，增進生活自理能力。

3.減少長期照護需要的發生，並提升出院病人及長期照護病患之生活品質。

262

附件十：居家服務人員及志願服務人員培訓計畫

一、目的

為因應實驗社區內提供各項照護服務之需求，結合社會資源共同推動居家服

務，協助因身心受損至日常生活功能需他人協助之居家老人及身心障礙者得到所需

的持續性照顧，以提升其自我照顧能力，舒緩家庭照顧者壓力，並提供受照顧者家

屬習得專業服務技巧，以改善生活品質。

二、補助單位：實驗社區內提供照護服務之單位。

三、補助項目：

1.訓練費用最高為三十萬元，補助項目包括：講師鐘點費、印刷費、場地費、布

置費、器材租金、交通費、膳雜費及雜支等。

2.預計補助四梯次，合計培訓六百位居家服務員及二百位志願服務員。

四、補助經費：壹佰貳拾萬元整

項目 單位 數量 單價 預算數 說明

講師鐘點費 小時 120 1,590 190,800 依居家服務員職前訓練課程時數聘請專業講師

授課，每梯次預估 30 小時，預定舉辦四梯次

場租費 場次 60 2,500 150,000 租借場地，每次上課 2 小時，每梯次以 15 場計

算，預定舉辦 4 梯次

器材費 場次 4 8,000 320,000 配合課程需要所使用之教材租金或購置費，預

定舉辦 4 梯次

場地布置費 場次 4 5,000 20,000 授課場地布置、紅布條、剪字、海報…等，預

定舉辦 4 梯次

印刷費 人份 800 200 160,000 含教材、手冊、資料袋印製等，預定舉辦 4 梯

次

膳食費 人份 3600 80 288,000 提供學員午餐，預定舉辦 4 梯次，每梯次 4 天，

提供 800 位學員 4 天的午餐

茶水費 場次 16 1,500 24,000 每次授課提供茶水，預定舉辦 4 梯次，共計 4

天，合計 16 次

雜支費 場次 4 11,800 47,200 攝影底片及沖洗相片、文具、郵資、電池…等

合計 1200,000 各項費用項目得視實際需要加以勻支

五、預期效益

1. 培訓實驗社區內各項照顧服務人員，擴大照顧照護服務量。

2. 協助家庭照顧者習得專業服務技巧，提升其自我照顧能力。

263

附件十一：宣導

一、目的：

藉由觀摩聯誼活動協助社區民眾瞭解本計畫之規劃理念與服務方式，促使各

項實驗方案順利進行；進而強化民眾社區意識，提升當地居民參與感與滿意度；最

終以建構社區工作模式，建構社區長期照護網絡為目的。

二、活動對象：實驗社區內所有民眾

人口數 266,144 人

老人人口數 23,024 人

低收入戶老人數 236 人

中低收入戶老人數 2,638 人

領有身心障礙手冊人數 8,113 人

三、活動進行方式：

1.初期、中期、長期三期程各舉辦一次，每次各舉辦四場，共計十二場次的活動。

2.以村里為單位，進行地方性的聯誼活動

3.活動內容初期設計以增強民眾對計畫的瞭解、協助計畫順利進行為主；中期以強

化社區意識、提升當地居民參與感與滿意度為主；長期以建構社區工作模式、

建構社區長期照護網絡為主。

4.建議時程如下：

活動期程時間 說明

初期 第一次 90 年 10 月起 1.以加強民眾對先導計畫的瞭解，加強在地化宣傳

2.活動建議以講座、知識分享為主

中期 第二次

91 年 2 月起 1.以強化社區意識，提升當地居民參與感與滿意度為主

2.活動建議以聯誼性動態、同樂性質活動為主，如卡拉 ok

活動、戲曲電影欣賞等

長期 第三次 91 年 10 月起 1.以建構社區工作模式、建構社區長期照護網絡為主

2.活動建議以聯誼茶會、可以經驗交流的活動為主。

四、申請經費：預定舉辦三次宣導活動，每次活動經費為十萬元整，含活動宣導及活動

執行經費，合計參拾萬元整。

264

五、預期效益：

1.宣傳長期照護概念。

2.降低社區民眾的阻力，增進其對先導計畫的瞭解。

3.有效掌握社區內長期照護需求人口，瞭解服務對象資訊。

4.強化社區意識、建構社區內照護網絡。

5.加強社區民眾參與感與滿意度的提升。

265

附件十二：實驗社區辦公室

一、目的：

成立實驗社區辦公室，提供照顧經理執行照顧管理業務所需之設施設備費，

並做為社區民眾諮詢之場所。

二、補助對象：嘉義市政府

三、補助項目及經費：捌拾萬元整

嘉義市實驗社區辦公室

項次 項 目 數量 單位 單價 預估金額 說 明 行業

一 資訊設備 1 批 425,000

筆記型電腦、伺服器、A3 雷射、

A3 彩色噴墨印表機 資訊

二 冷氣機 1 台 95,000 95,000 空調

三 水電整修 1 式 44,000 44,000

冷氣機配電/開關箱/燈具/插座/開

關修改/打孔排水處理/地磚等 水電

四 廣 告 1 式 30,000 30,000

鋁製指示牌/各式壓克力牌/銅銜

牌/造景等 廣告

五 隔間 1 式 45,700 45,700 矽酸鈣板雙面隔間、木門 土木

六 影印機 1 台 95,000 95,000 OA

七 傳真機 1 台 10,000 10,000 通訊

八 辦公桌用屏風 3 組 7,200 21,600 借用公所辦公桌 傢俱

九 窗 簾 1 式 12,000 12,000 窗簾、塑膠窗簾 裝潢

資本門合計 778,300

項次 項 目

數量 單位 單 價 總 價 說 明

一

搬運及安裝冷

氣 1 式 15,000 15,000 借用公所三台窗型冷氣

二

搬運辦公傢俱

及定位 1 式 3,500 3,500 借用公所辦公桌、椅，鐵櫃、活動櫃乙批

三

申請電話裝置

費 1 式 2,200 2,200 以公所名義申請乙線電話，借用電話乙具

四

大樓室內電話

線路裝設 1 式 1,000 1,000 由一樓電信箱裝設至四樓辦公室

經常門合計 21,700

總 計 800,000

266

臺北縣實驗社區辦公室

項目 單位 單價 數量 經費

資本門

伺服器(含燒錄機) 台 75,000 1 75,000

筆記型電腦 台 55,000 6 330,000

傳真機 台 15,000 1 15,000

彩色噴墨印表機 台 15,000 1 15,000

雷射印表機 台 36,000 1 36,000

單槍投影機 台 135,000 1 135,000

數位相機 台 30,000 1 30,000

辦公室桌椅、屏風、櫥櫃 組 12,000 5 60,000

會客桌椅 組 30,000 1 30,000

經常門

電話機 台 4,000 5 20,000

公佈欄 座 6,000 1 6,000

裝修費 坪 2,400 20 48,000

合計 800,000

四、預期效益：

1.結合社政及衛政資源，提供社區長期照護全面性的照顧服務。

2.提供每位被照顧者從需求評估、擬定照護計畫、連結服務資源、轉介至結案，完

整的照顧管理服務。

3.長期照護資源之諮詢與轉介服務。

267

第六章 建議事項

根據前述研究發現，本研究最後提出立即可行建議事項、中長程建議事項與長程建

議事項，俾供相關部門決策與實施參考。

第一節 立即可行建議事項

長期照護體系政策目標的確立、鼓勵社區資源發展與服務提供、促進跨專業專家之

合作對話、檢討全民健康保險支付制度、支持與評估實驗社區執行成過等，均為建構長

期照護體系最迫切的工作重點，故列為最優先的建議事項，以奠定未來長期照護發展基

礎。

一、確立「在地老化」之長期照護政策目標

依據本計畫參訪英國、德國及瑞典三國長期照護制度之綜合感想，以及進行

實驗社區資源建檔與評估研究之結果，建議以「在地老化」（aging in place）為政策

目標，引導未來長期照護體系之發展，盡可能減少照顧機構的使用，延長失能民眾

留住家庭的時間。

二、檢討補助策略，修正對大型照護機構補助方式

依據本計畫對現有照護資源分析之研究結果，機構式照護服務以呈現供過於

求之現象，為促使照護資源更有效的運用，建議鼓勵照護機構延伸提供居家與社區

照護，提供照護品質為優先目標。

三、社區資源之發展與服務之提供

落實在地老化的政策目標，中央與地方長期照護行政體系先確立社區先於機

構資源發展策略原則，檢討各項社區照護補助策略，進而透過資源支持方案略鼓勵

社區資源的發展，提供社區民眾更多元的服務選擇。

四、支持實驗工作

為創造豐富多元的社區照護環境，實驗社區將試辦照顧住宅、家庭托顧服務、

失智症日間照護服務模式、居家復健等新型服務方案，並擴大居家服務、緊急救援

系統、居家照護及喘息服務等社區式服務支持方案；並實驗試辦照顧管理模式，引

進跨專業服務模式，初探長期照護服務跨專業整合之可行性，這些工作亟需中央與

地方行政支持以實驗理想。

五、鼓勵跨領域專家之合作對話（學校、科技整合教育、在職訓練）。

長期照護服務涵蓋之專業包括醫師、護理、社工、職能治療、物理治療及營養

等，為促進專業間的對話與合作，實有必要推動科技整合教育與在職訓練，促使各

268

專業認同長期照護係為一跨專業整合之領域

六、檢討全民健康保險支付制度，以利長期照護發展。

有鑑於健保實施以來，急性醫院平均住院日延長，平均住院費用上升，造成

急性醫療資源過度使用；為導正醫療資源之利用，建議加強急性後期的居家護理與

復健治療，開發和試辦多元化、整合性居家照顧服務。

七、在中央與地方政府成立跨領域委員會統籌促撥經費，以利全人連續服務之提供。

長期照護業務橫跨社會福利行政體系與衛生行政體系，而本計畫又縱貫中央

政府與第一線的地方政府部門，並強調政府單位與學界的密切合作，彼此隊於政策

目標與實施策略、獎勵措施的修訂與發展、社區式照顧單位設置辦法、以及經費統

籌運用等看法與立場均應加以整合；建議成立一跨領域的委員會以整合各方意見，

以利全人連續服務之提供。

第二節 中長程建議事項

一、確切掌握我國地區別各類長期照護的需要資料與未來成長趨勢，具以設定未來二十

年發展目標，並依據民眾需求制訂服務發展與供應計畫，落實需求者導向的長期照

護供應。

二、發展全國多元社區照顧設施與網絡，均衡居家支持和機構設施的發展，也均衡各地

區的發展，聯繫急性醫療和長期照護服務，使民眾獲得連續性照護服務。

三、建立資訊管理制度，以增進服務提供的效率與效益，一方面可節約服務成本，促使

照護資源的有效運用，並能發揮費用監控與增進服務品質之功能。

四、發展製作老人教育、失能教育之教材，展開全國長期照護理念的宣導工作，促使社

會大眾普遍接受長期照護理念。

五、規劃長期照護評鑑制度。

六、建構支持社區式長期照護服務的財務制度，確保長期照護財務的永續維持。

七、進行社區實驗工作，進行上述重要發現之測試工作，包含：

社區資源發展業務

收集當地民眾需求資訊以供人力、設施、成本推估之用。

檢討跨部會工作機制，有效整合業務

檢討公共部門對全國長期照護之補助策略

將實驗社區發展為全國長期照護研發觀摩中心，以利全國發展與推廣。

269

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附錄

附錄一 失能者問卷

附錄二 照顧者問卷

附錄三 機構住民問卷

附錄四 訪員手冊