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第三十二屆醫學圖書館工作人員研討會

實證護理：臺北市立萬芳醫院經驗談

萬芳醫院 護理部

陳可欣 督導長

2010.09.02.

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分享大綱

• 實證照護基本概念

• 萬芳推動實證護理經驗分享

• 實證，在臨床可行嗎?

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實證照護 基本概念• Evidence-based nursing, EBN

Evidence-based Health Care, EBHC• 藉由謹慎的使用臨床研究文獻，同時瞭解研究實證，臨床

專長及病人偏好，以協助臨床護理，是一種照護病人的方式 (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992)

臨床專長

病人偏好研究實證

以實證為基礎之

臨床照護模式

(Geyman, 1998)

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萬芳護理部實證護理

及臨床指引推展簡圖

註1：建立以實證為基礎之臨床護理措施方案 EBPG Evidence Based Practice Guidelines

概念萌芽期初步接觸期

全面深耕期

成為亞洲實證臨床照護指引中心

實證照護期

EBHC

2001 2003 2005 2006 ~

2001萬芳醫院成立實證醫學中心-網點建置

2003萬芳醫院實證醫學示範機構(衛生署)

2008-護理EBPG(衛生署)

-加入JBI Center

2003護理主管展開Step1-3實作練習

2002-EBM讀書會-EBN網頁製作

2004-成立實證護理組全院性教育訓練

-標準規範與衛教資料實證化出版“保健紅不讓”圖書

2005TJBCC(陽明U.)

2007.08.台灣實證醫學學會(TEBMA)

2007EBN國際交流及研習會

2006.12.國衛院成立

實證臨床指引平台

加入國際指引聯盟

(G-I-N)

2005EBN納入臨床護理人員能力進階制度

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萬芳推展歷程1-概念萌芽期什麼是 EBN ?

• 推動策略:– 遴選種子人員訓練(90.6)

– 購置實證護理圖書– 護理人員電腦使用訓練– 參與實證醫學導讀(90.7-90.10)

購置實證護理圖書

實證醫學學習環境

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萬芳推展歷程2-初步接觸期

如何增進人員EBN的能力• 推動策略

– 實證護理網頁製作(90.9-91.1)– 護理長循序操作練習(初階) (90.11-92.1)

• 護理長EBN導讀系列課程• 分組進行文獻閱讀分享與討論

– 熟知EBN的操作步驟後，分組進行PICO提問及文獻搜尋(92.6-92.8)

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網點建構及護理長循序練習

• 90.02.06—• 各護理站設立供查詢實證醫學文獻之上網電腦

• 護理長循序操作練習–分組進行EBN導讀課程之文獻閱讀分享與討論

–依步驟一至步驟三進行分組演練

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萬芳推展歷程3 –全面深耕期讓 EBN 成為一種習慣！

• 推動策略:– 組織實證護理推動小組(93.5-)– 持續實證護理教育訓練(92.11-)– 護理長進階操作練習(92.11-)– 標準規範與衛教資料實證化(93年)

• 出版“保健紅不讓”圖書– 實證護理與進階制度結合(94年~)– 臨床指引(clinical guideline)的制定– 落實反思實務訓練(持續進行)

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實證臨床照護指引出版

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實證照護五大步驟實證照護五大步驟

Foreground Knowledge

Background Knowledge

如何問可以回答的臨床問題? How to ask an answerable question?

←K

nowledge B

ase

Experience with Condition →

一般知識

特定知識/前景知識

一般知識/背景知識

PICO

6W’s questions

•Patient and/or specific Problem 族群/問題•Interventions 措施•Comparison intervention 比較•Outcomes 結果/ 成效

Foreground

STEP 1

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尋找文獻證據STEP 2

• 資料庫搜尋策略–文獻搜尋優先順序–從PICO問題，使用優先關鍵字–利用MeSH(醫學標題列) –布林邏輯Boolean logic及其他關鍵字技巧, NEAR, *(truncation)

–重複搜尋：History, related articles

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文獻搜尋優先順序

• STRATEGY: top down

PubMedMEDLINECINALH

CEPS博碩士論文

SUMsearchGoogle

Cochrane LibraryJBIPubMed systematic reivew

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從PICO問題，使用優先關鍵字• 利用問題的PICO 結構設定搜尋策略• 回想問題中各個成份的每一個詞彙及其同義詞• 一次就一個PICO 元素進行搜尋

– 如，從介入開始（但必須確定您聯集了所有的同義詞(OR)）

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檢索小技巧-MeSH (醫學標題表)

• MeSH 為醫學圖書館標題表Medical Subject Headings 的縮寫，由美國國家醫學圖書館出版

• MeSH– 協助找出精確符合主題的資料

– 使用MeSH Tree• 可以依需求擴展或縮小查詢範圍

• 了解各醫學標題的橫向與縱向關聯

• 可顯示標題間分類的層級關係

• 方便生物醫學領域的學者或從業人員彼此間的溝通

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檢索小技巧-布林邏輯• 透過下AND、OR、NOT (需大寫)指令

– A AND B --- 同時符合A及B– A OR B --- 符合A或是B (其中一項其中一項)– A NOT B --- 符合A但不包含B

• 欲使用兩個以上布林邏輯運算，則需使用小括弧 ( )• 資料庫會先處理括弧內的條件，再與括弧外的條件結合

檢索

– A AND (B OR C)--A 及 (符合B或C的結果)– A OR (B NOT C)---A 或 (符合B但不包含C的結果)– A NOT(B AND C)--符合A但不包含(同時符合B及C的結果)

• Near– 類似AND 的功能，必須同時包含兩個字，且這兩個字中間的距

離間隔，不能超過五個字元

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Related articles• Correlation reasoning 相關推理

– In probability theory and statistics, correlation (often measured as a correlation coefficient) indicates the strength and direction of a linear relationship between two random variables.

– http://en.wikipedia.org/wiki/Correlation

Visually see correlations between data with our new Correlation Diagram. The thicker the line the more correlated the 2 pieces of data are.

http://www.ranktrend.com/Features/

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“Doer” or “User”• Doer

– Clinical trial (重工業)

– Systematic review (輕工業)

– Guideline development

• ? % of us are “Users” only. DU

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尋找文獻證據

• ”系統性回顧式的搜尋”– doer式的搜尋方式，較耗時而詳盡，約需要6個月

• ”實證醫學使用者方式的搜尋”– 實現臨床照護現場搜尋(point of care-POC- searching)，

強調我們在病人面前花數分鐘，即能夠找到有用的臨床資訊來回答病人的問題

– 實證醫學的搜尋策略，希望迅速到六分鐘內就能找到可以回答我們問題的答案

– 牛津大學David Sackett，在十幾年前使用證據車(evidence cart)，在90秒裡即可回答提出來的新問題(圖)

陳杰峰、邱文達（2008）‧實證醫學之知識轉譯地圖‧台灣醫學，12（4），455-460。Glasziou P: Introduction to EBM, http://www. cebm.net/index.aspx?o=1416.

http://www/

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Sumsearchhttp://sumsearch.uthscsa.edu/

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考科藍實證醫學資料庫摘要中文化！

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• 對研究設計的概念不足• 令人眼花的統計數字及圖表• 語言的障礙• 時間的限制• 整理文獻的功力不夠

嚴格評讀文獻STEP 3

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評讀研究證據之流程(Cochrane Reviewer’s Handbook, Cochrane Collaboration, 2003)

• (1)納入與排除標準– 根據特定研究問題特定研究問題((PICO)PICO)決定所蒐集的研究證據方向

• (2)搜尋特定研究證據– 設定預選取之年代年代區間

– 依特定實證問題設定關鍵字搜尋搜尋各種研究證據

– 以上一步驟訂立之納入與排除標準篩選篩選研究證據

• (3)選擇分析變項– 在統合分析前需先列出預探討的分析變項列出預探討的分析變項

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評讀研究證據之流程(Cochrane Reviewer’s Handbook, Cochrane Collaboration, 2003)

• (4) 評價研究證據– 研究證據的價值取決於其品質及效度– 評讀文獻的黃金標準中,以雙盲隨機對照臨床試驗雙盲隨機對照臨床試驗得出的結果

為最佳證據等級

Top down文獻搜尋策略

The Evidence Pyramid臨床研究證據等級

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實證醫學之級別實證醫學之級別(美國健康照護政策及研究部)

--US Agency for Health Care Policy and Research Classification (AHCPR, 1992)

實證級別

描 述

Ia 收集若干較具規模具有隨機取樣及控制組(randomized controlled trials, RCT)對照所作之實證研究(Mata-analysis)Ib 至少由一組有良好之隨機化及控制組(RCT)之實驗研究

IIa 有控制組, 但不屬於隨機化

IIb 至少有類似或接近完整之實驗方法(quasi-experimental study)之實證研究

III 由描述性之實證研究,如:比較方法, 相關問題之探討, 或個案報告

IV 由專家會議所發表之報告或專家之意見

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Jadad Quality Score• Was the study described as randomized (隨機)? +1

– +1 if the method to generate the sequence of randomization was described and it was appropriate

– -1 if it was inappropriate

• Was the study described as double-blind (雙盲)? +1– +1 if the method of double-blinding was described and it

was appropriate– -1 if it was inappropriate

• Was there a description of withdrawals and drop-outs (完成率)? +1

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• 只有證據，永遠不足！• 文獻查閱的結果適用於我的病人嗎？• 尊重病人及家屬的價值觀• 是否跟病人及家屬充分溝通• 病人對治療的遵從性

Evidence is never enough!Evidence is never enough!

應用於病人身上STEP 4

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• 實際追蹤病人接受新措施的成果

–自我評估

–專家監督

–同儕彼此評估

對過程進行稽核STEP 5

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在臨床推行實證成功的要件！

• 院長伯全方位的支持• Team work

– 排出漂亮的打仗隊形

• 引發動機是成功的關鍵– 起步時，不要把門檻定太高

• 胡蘿蔔與棍子– 與護理進階制度結合– 列為單位年度績效

• 讓“實證”在工作場所形成風氣

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Keehsin@wanfang.gov.tw02-29307930*8610

Thank you!

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