2018 Apr.　Issue 04

Sinphar Medicine(Digital Edition)

www.sinphar.com

125

定義成因及臨床症狀 p.3

分類程度 p.3~4

預防保健 p.6

致病機轉 p.4~5

診斷治療 p.5~6

鑑別診斷 p.3

大腸急躁症

Irritable Bow

el Syn

drome

專題報導 新聞訊息 ( 請點選下列標題連結網頁瀏覽 )

專題報導　Topic Report

杏輝醫藥 Sinphar Medicine 125 期　2018 APR.

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現代文明病 -從大腸急躁症談起Irritable Bowel Syndrome

文 / 台中榮民總醫院大腸直腸外科陳周誠醫師、助手：陳怡彤

「醫生 啊！ 我 的 大 便 怎 麼 都 不 成 型

哪？」、「 醫 官 呀！ 我 每 天 上

好幾次大便，是不是得了大腸癌啦？」「陳

醫師！每次肚子漲漲的，吃完飯後馬上狂奔

廁所，沒幾天下來大便沾滿了鮮血，怎麼辦

啦！」、「我剛從國外回來後腹瀉幾天，結

果肛門流鮮血了，祖父又曾是大腸癌，怎麼

辦？」，這些林林總總的臨床症狀會是什麼

呢？

杏輝醫藥 Sinphar Medicine 125 期　2018 APR.

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　　當醫生的一天開始，就必須面對種種的疑

難雜症。俗語說一樣米養百種人，醫學是「一

樣屎看百種病」。所謂的大腸急躁症就是必須

一步一步地抽絲剝繭，逐一完成各種檢查，逐

項審視各類數據，輔以時日觀察臨床結果才能

斷定成「大腸急躁症」！這話怎麼說呢？待我

慢慢道來 ......。我們從疾病的定義成因及臨床

症狀、分類程度、致病機轉、鑑別診斷、診斷

治療、預防保健等六個層次範疇來動動腦筋。

定義成因及臨床症狀

　　舉凡「大腸急躁症」就必須排除大腸癌、

腸 道 發 炎 性 疾 病、 腸 道 病 毒 性 感 染、 腸 沾

黏、甚至是婦科疾病子宮內膜異位症。台灣

二千三百萬人口，每年新增的大腸直腸癌就直

逼一萬六千人，大腸急躁症的症狀則像極了大

腸癌。大便次數增加、大便習慣改變在焦慮緊

張的情境下必然增加或減少；若外加年紀因素

造成腸蠕動緩慢、先前腹腔手術造成腸沾黏、

巴金氏症及其用藥、精神症病用藥、食物因素

及工作壓力影響、感染性腸道疾病、生活作息

不良等等，這都會使大腸蠕動失調；所以，「大

腸急躁症」必須排除致命的癌症，才能作此一

定調。

　　因此，大腸直腸外科的醫生就會安排大腸

鏡，或者是雙對比式顯影劑下消化道攝影術，

以及充氣式大腸電腦斷層 ( 虛擬大腸鏡 ) 三種

工具來排除。當然，後兩者屬於非侵入性檢

查，所獲得的影像可供診斷但無法治療；相對

來說，侵入性的大腸鏡可以「鏡到 snare 到」，

看到小顆大腸瘜肉即可立即做內視鏡切除動

作，除卻大型瘜肉及癌症是例外。但大腸鏡畢

竟是侵入型檢查與治療，面對高危險群心肺疾

病患者及腸道症狀明顯的病患仍是醫者的一

個挑戰。

　　 所 以 根 據 所 謂 Rome Criterias for

irritable bowel syndrome，我們就大腸之所

以「急躁」定義成：(1) 反覆性腹部疼痛或腹

部不適每月有三次且持續三個月以上、(2) 此

不適症狀在排便後獲得緩解或改善、(3) 發病

時伴隨大便頻次增加、(4) 發病時伴隨大便形

狀改變。

鑑別診斷

　　先前有敘述過：年紀因素造成腸蠕動緩

慢、先前腹腔手術造成腸沾黏、巴金氏症及其

用藥、精神症病用藥、食物因素及工作壓力影

響、感染性腸道疾病、生活作息不良等等。當

我們排除了以上疾病，最後便可歸因於腸道功

能性障礙的大腸急躁症。

分類程度

　　就大腸急躁症疾病分類成三種，便秘型大

腸急躁症、腹瀉型大腸急躁症以及混合型大腸

急躁症三種。我們再根據病患屬於哪一型給予

適合的藥物。在此必須再三叮嚀的是，如果病

患未作檢查先採投予藥物症狀治療，長期服藥

或觀察下來仍出現：(1) 體重減輕、(2) 持續直

腸出血、(3) 發燒、(4) 反覆性嘔吐、(5) 排便

後仍有持續腹痛、(6) 持續性腹瀉或夜間睡覺

時腹瀉、(7) 貧血、(8) 發病年紀大於 50 歲，

有這些情形仍必須安排檢查。諸如：大腸鏡、

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電腦斷層、乳糖不耐測驗、上消化鏡、糞便培

養或糞便檢查排除細菌或寄生蟲感染等等。

致病機轉

　　談到大腸急躁症的致病機轉，就要先了解

消化道解剖構造及生理學。消化道是連接口

腔和肛門的管道，負責處理食物的構造組成。

一個正常男性成人的消化道大約長 6.5 米，由

上消化道和下消化道組成。人類的上消化道

由口腔、咽、食道和胃組成。口包含口腔黏

膜 (buccal mucosa)、唾液腺、舌頭和牙齒。

在口後面是咽，咽連接著由肌肉組成的中空

管道，即食道。食道通過肌肉的收縮和放鬆，

把食物向下推，穿過橫膈膜到達胃。下消化道

包括小腸、大腸、直腸和肛門。腸是消化系統

中，由胃至肛門之間的消化管道，為大部份化

學消化過程的所在地，將食物的營養吸收。小

腸有環狀褶及絨毛，可以增加腸道的表面積，

空腸可吸收像醣、胺基酸及脂肪酸等的養分。

迴腸有腸絨毛可以吸收維生素 B12 及膽汁酸，

也可以吸收其他養分。大腸連接著闌尾及末端

迴腸，大腸或稱結腸，包括盲腸、升結腸、橫

結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸，結腸的作用

是吸收水分，但其中也有一些可以生成維生素

K 的細菌。直腸是腸的最後一部分，位於肛門

的前面，其作用是囤積糞便。當直腸中的糞便

積累到一定程度後就會向大腦通知這個狀態，

以利排便，最後由肛門排出糞便。

　　根據 Cecil Textbook 的疾病分類，大腸

急躁病屬於胃腸道蠕動失調之一，可以想見就

pathophysilogy 病態生理學來說，大腸急躁

症可能是小腸大腸蠕動增加或者神經彼此失

調 uncoordinated 所致。導因於臟層神經叢

病變造成神經抑制減少，其病變可能是神經路

徑的喪失 patch Loss，或者神經元數目減少，

或者神經突觸 axon 的碎片化所造成。原發性

臟層神經病變 (Primary visceral neuropathy)

可以是家族性，可能會隨機出現，臨床症狀或

許伴隨自主神經強度不足、智能障礙、本體感

覺神經元改變和深層反射喪失。隨機性病例可

能原因有：(1) 病毒感染造成、(2) 環境毒素、

(3) 癌症因素造成隨機性病變。

　　整體來說，人體在禁食時，病態的神經元

無法造成一種腸道蠕動稱為腸道移動複合體 (

MMC, migrating motor complex)。甚至在

進食時也不能誘發神經元收縮或收縮失調，以

至於有腹漲、腹痛的情形。大腸急躁症是一種

常見的腸道神經失調，也會伴隨小腸蠕動失

調。在某些病人氣球狀的小腸膨漲就會誘發典

型的腹痛，其病態型收縮有兩種異常腸道收縮

(1) 不持續性叢狀腸道收縮 discrete clustered

contraction of bowel、(2) 持久性傳導式腸

道收縮 prolonged propagated contraction

of bowel，這兩種收縮在大腸急躁症伴隨腹

痛的病人非常常見。

　　接下來談腹瀉型大腸急躁症，我們先認識

腹瀉成因，腹瀉成因有以下：(1) 通透性活性

溶質在腸道造成吸收不良、(2) 腸道通透度改

變造成過多的離子分泌 ( 比如諾羅病毒或化學

治療 )、(3) 腸道蠕動失調、(4) 腸道黏膜結構

改變或吸收表面喪失、(5) 成因不明。

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　　腹瀉型大腸急躁症也就是功能性腹瀉，一

般於臨床上找不到明顯致病原因。但可以看到

腹瀉型大腸急躁症有明顯的大腸肌肉電神經

活動和小腸蠕動明顯加速，故在臨床上仔細諮

詢便顯得很重要。諸如：腹痛的時間很長 ( 大

約數年 )、腹痛表現在腹部的那一象限、腹漲

伴隨食慾喪失、反覆性腹瀉和便秘交替發作。

再者，功能性腹瀉沒有明顯體重減少現象，病

患年齡層約 20~30 歲，病史偶有情緒失控、

壓力源和焦慮。

診斷治療

　　大腸急躁症的治療在於緩解大便或腹痛

症狀，讓病人得以過著正常人排便的型態。

輕度的大腸急躁症建議以適當的壓力情緒管

理，或者改變食物型態，以及飲食時間正常

化和改變生活作息，如：(1) 生活中避免會

誘發大腸急躁症症狀的食物攝取、(2) 多食

用高纖維食物、(3) 補充大量水分、(4) 作規

則性適量運動、(5) 有足夠睡眠。相反地，

醫師會建議：(1) 減少含氣的食物：諸如碳

酸性飲料、酒精性飲料、咖啡、生菜沙拉。

(2) 麩質食物：某些研究發現腹瀉型大腸急躁

症在停止攝取麩質食物其症狀會改善。(3) 減

少 FODMAPs(fermentable oligo-di-and

monosaccharides and polyols 發 酵 性 寡 醣

雙醣及多元醇 ) 的攝取：某些人對於特定的醣

類、果糖、果聚醣、乳糖會產生大腸急躁症的

情形。

　　當然營養師的介入可以讓民眾更加了解

自已在食物上的調配控制，一方面教導我們民

眾儘可能均衡飲食，醣類、脂肪、蛋白質、蔬

果類及維生素適當分配、適時進食，也要儘可

能攝取食物原型，不要加工及添加物和也要有

足量水分，做好每日記錄以便和醫師及營養師

溝通。

　　醫師的角色會基於大腸急躁症的嚴重

度 給 予 藥 物：(1) 纖 維 藥 物 比 如 Normacol

配合大量水分攝取能夠刺激腸蠕動控制便

秘。(2) 輕瀉劑：如果纖維添加物不能奏效

則必須給予輕瀉劑，比如氧化鎂 MgO 或者

senkot tablets 散肚秘錠 ( 本院為咖啡色 ) 作

為緩瀉劑，解除便秘型大腸急躁症。(3) 抗

腹瀉型藥物：應用於腹瀉型大腸急躁症，比

如 imodium 用以控制次數頻繁的腹瀉，但

是相對過量藥劑也會造成便秘。(4)Tricyclic

Antidepressants ( 三環類抗抑鬱藥 )：正如之

前所提，用以排除神經或精神類疾病用藥，但

此舉也會造成便秘。(5) 疼痛控制。綜合以上，

對症下藥但仍不免會過與不及的窘境，必須視

當下臨床症狀而定。

　　 其 它 選 擇 性 醫 療 方 面：(1)

Catilon(otilonium bromide) 這 處 方 藥 物 機

轉是 (a) 選擇性抑制腸道肌肉細胞之內、外鈣

離子之移動，(b) 競爭性的抑制毒蕈鹼的 M2

receptors、(c)tachykinin NK2 receptors，

所以對於消化道平滑肌具有選擇性和強力的

痙攣緩解作用，因此臨床上使用於平滑肌纖維

細胞病理性收縮所造成的蠕動過盛或痙攣治

療；每次 1 粒，每日 2~3 次；此藥品的不良

反應發生率極低，通常只有輕微噁心、嘔吐、

頭暈。(2) 益生菌 probiotics：益生菌是指可

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以改善宿主 ( 動物或人體 ) 腸內微生物的平衡，

並對宿主有正面效益的活性微生物，以達到共

生互利關係。

　　1965 年 Lilly and Stillwell 將益生菌定義

為「任何可以促進腸道菌種平衡，增加宿主健

康效益的活的微生物」，其當然要指乳酸菌和

部份酵母菌。它能分解醣類代謝產生乳酸、丙

酸、丁酸、短鏈脂肪酸，可以酸化腸道環境，

抑制害菌繁殖，調節腸道菌種間平衡、藉以改

善消化、腸蠕動，提升免疫，預防過敏、感染，

增加維生素、酵素、干擾素合成。

　　在此一提生物個體間存在很多生物差異

性，比如同為東方人有高有矮，體重有重有

輕，有人嗜吃辣味有人則不。同樣地每個人

的腸道菌落皆不相同，此為腸道菌種多樣性

(diversity)，因年齡、外在、內在因素改變、

時間不同、旅遊國家食物差異皆會改變。益生

菌或許可以改善大腸急躁症，但也不能全部端

賴益生菌，必須與臨床醫師討論。

預防保健

　　對於大腸急躁症預防和病人端的自身防

範為何？

　(1) 對於自身飲食食物要有所控制和記錄，

了解自身對於某類或某特定食物的特質，是否

容易引發大腸急躁症症狀。

　(2) 充分寫下描述自身的症狀和時間、休息

相關性，作為參考。

　(3) 盡可能列出所有你服用的藥物，包含中

藥及其成份等等。

　(4) 記錄你現有的疾病史：包含高血壓、糖

尿病、冠狀動脈病史、開過什麼刀，因何手

術？最後的病理切片報告為何？

　(5) 描述最近生活是否改變包含工作壓力適

應、遷移、親戚朋友關係等個人信息。

　(6) 寫下你想向醫師提問的問題，並記錄醫

師的答案。

　　或許每次門診醫師會作藥物劑量的調整，

又病人可以適臨床排便情形作調整。重點在於

多方位去瞭解大腸急躁症的原因、病程起伏的

不定性、大腸急躁症調整處方的可容性和醫師

排除其它癌症或發炎性腸道疾病的重要性。

　　當台灣社會由 50 年前農業社會轉型成工

商業社會，好的是生活資源愈來愈充份，愈來

愈隨手可得 ( 包含便宜又有質感的醫藥水準 )，

壞的是生活壓力下，身心症、大腸急躁症應運

而生。如何面對壓力源、做好合理適當的溝

通、配合營養師的諮詢、醫護藥人員的幫忙，

會是現代人必要的重大課題。