周術期の電解質異常と Stewart Approach

岡山大学医歯薬学総合研究科麻酔・蘇生学分野 森松　博史

本日のお話

• Stewart Approach !

• Stewart Studies !

• 症例検討

実際の症例1

実際の症例1pH 7.050

pCO2 29.9

pO2 278.3

HCO3 9.0

BE -­‐21.2

Glu 150

Lac 0.3

Na 117

Cl 97

Anion  Gap 15.6

代謝性アシドーシスの原因は？

実際の症例2

実際の症例2pH 6.647

pCO2 32.1

pO2 548.7

HCO3 3.8

BE -­‐43.6

Glu 240

Lac 21

Na 150

Cl 124

Anion  Gap 26.8

代謝性アシドーシスの原因は？

本日のお話• Stewart  Approach  !

• Stewart  Studies  !

• 症例検討

Bicarbonate (Boston) Approach

Base Excess (Copenhagen) ApproachStandard Base Excess = 0.9287[HCO3

- - 24.4 + (pH -7.4)]

Anion Gap Approach

Corrected AG = AG + 0.25(42-[Alb]×10)

Stewart Approach

従来のアプローチとの違い• HCO3

-­‐を測定項目として扱わない。(Dependent  Variable)  !

• 代謝性の因子をSIDとATOTに分けて考える。  

!

• 代謝性アシドーシスにはStrong  ionアシドーシスがある。

Stewart Independent Variables1. Strong  Ion  Difference  (SID)  

!

2. ATOT  (Total  Weak  Acid)  

!

3. PaCO2  

Na+

K+

Cl-

HCO3-

Alb-

正常

SIG-

Na+

K+

Cl-

HCO3-

Alb-SIG-

Na+

K+

Cl-

HCO3-

Alb-

SIG-

Lactate-­‐

高塩素性アシドーシス 急性腎不全

陽イオン 陰イオン

陽イオンと陰イオンのバランス

SIDATOT

生理食塩水による高塩素性アシドーシス

Na 140 154 147

Cl 100 154 127

SID 40 0 20

• NaHCO3  ➡  Na+  +  HCO3-  !

• HCO3-はdependent  !

• Naが上昇してSIDaが増える

重炭酸ナトリウムの効果

Total Weak Acid• 弱酸  

!• 主にはアルブミン、リン酸

• アルブミンは陰性荷電を持つ!• Alb (mEq/L) = 10×[Alb]×(0.123×pH - 0.631)!

– Alb = 4 g/dL, pH=7.400とすると11.2 mEq/L  – Alb = 2 g/dL, pH=7.400とすると5.6 mEq/L  

• ICU患者は低アルブミン血症が多い!– ICU患者は常にアルカローシスになりやすい!

• アニオンギャップやBEの評価にはアルブミン値に注意が必要!

Albumin

• Phosphate (mEq/L) = [Phosphate]×(0.309×pH-0.469) – IP= 3.5 mg/dL, pH=7.400とすると6.4 mEq/L  – IP=6.0 mg/dL, pH=7.400とすると10.9 mEq/L  

• 腎不全患者は高リン血症 – 腎不全のアシドーシスはリンが関与 – 院外心停止患者でもリンが高値

Phosphate

• SID効果　＝　Na+  –  Cl-­‐  –  38  (mEq/L)  

• Alb効果　＝　0.25＊（42　–　Alb）　(mEq/L)

定性だけでなく定量できる可能性！

本日のお話• Stewart  Approach  !

• Stewart  Studies  !

• 症例検討

• 40名のCRRTを必要とした急性腎不全患者!!

• CRRT前とCRRT後3日後までの酸塩基平衡!!

• CRRT前はSeverity matched control

成人の急性腎不全

• 心臓手術後腹膜透析を必要とした患者!• 2003-2005で40例!• 手術の重症度、体重でMatching control

小児の急性腎不全

∗ Serious Adverse Events after Major surgery  ∗ Death  ∗ Cardiac arrest  ∗ Re ICU admission  ∗ Mechanical ventilation  ∗ Renal replacement therapy  ∗ Etc…  

∗ 2008年のRetrospective studyでは・・・ ∗ 術後のSAEsは12.6％！！！

岡山大学での取り組み

Serious Adverse Events

血液ガスとSAEs

術中低ナトリウム、低クロールはよくない？

Chloride  in  Critically  ill  Patients

BALOON Study (Blood gas Analysis and Laboratory Observation Operational Networking) !BALOON 1: CO-Hb and T-bil, D-bil vs outcomes BALOON 2: Liver dysfunction in ICU BALOON 3: Chloride abnormality in ICU BALOON 4: Albumin abnormality vs mortality Etc.

Database of ABG at ICU in 2009

723 stayed at ICU across 2days

507stayed over 24 hours and more than 16 years old

216 did not stay at ICU over 24 hours or less than 16

years old

488 eligible

19 did not have biochemistry data

Divide into 3 groups according to each patient’s lowest chloride value

Lengths  of  stay

Hyperchloremia (N=81)

Normochloremia (N=364)

Hypochloremia (N=43) P value

ICU stay [days] 4.4±2.5 7.3±9.6 14.3±13.3

<0.0001

Hospital stay

[days]28.4±19.5 41.4±37.3 70.5±65.7 <0.000

1

0%

6%

13%

19%

25%

ICU mortality Hospital mortality

0.233

0.14

0.0390.019

0.03750.025

Hyperchloremia (>106mEq/L)Normochloremia (98-106mEq/L)Hypochloremia (<98mEq/L)

Mortality

●Saline vs Albumin Fluid Evaluation Study ●ICUでのFluid resuscitationに生食を使うかアルブミンを使うか？

●6997名のICU患者

●28 days mortality 20.9% in the albumin vs 21.1% in the saline ●Relative risk 0.99 (0.91 to 1.09; p=0.87)

36

Crit  Care  Med  2006:  34:  2891-­‐2897

SAFE  Sub-­‐study

37

多変量解析

38

P value

pH輸液量 <0.0001

APACHE II 0.0034アルブミン 0.027

アシドーシスに関係しているのは輸液量と重症度

本日のお話• Stewart  Approach  !

• Stewart  Studies  !

• 症例検討

実際の症例1pH 7.050

pCO2 29.9

pO2 278.3

HCO3 9.0

BE -­‐21.2

Glu 150

Lac 0.3

Na 117

Cl 97

Anion  Gap 15.6

代謝性アシドーシスの原因は？

SID  =  117  –  97  =  20!!!

• SID効果　＝　Na+  –  Cl-­‐  –  38  (mEq/L)  

• Alb効果　＝　0.25＊（42　–　Alb）　(mEq/L)

実際の症例1pH 7.050

pCO2 29.9

pO2 278.3

HCO3 9.0

BE -­‐21.2

Glu 150

Lac 0.3

Na 117

Cl 97

Anion  Gap 15.6

代謝性アシドーシスの原因は？

SID  =  117  –  97  =  20!!!

Strong  Ionアシドーシス

実際の症例2pH 6.647

pCO2 32.1

pO2 548.7

HCO3 3.8

BE -­‐43.6

Glu 240

Lac 21

Na 150

Cl 124

Anion  Gap 26.8

代謝性アシドーシスの原因は？

SID  =  150  –  124  =  26!!!

実際の症例2pH 6.647

pCO2 32.1

pO2 548.7

HCO3 3.8

BE -­‐43.6

Glu 240

Lac 21

Na 150

Cl 124

Anion  Gap 26.8

代謝性アシドーシスの原因は？

SID  =  150  –  124  =  26!!!

乳酸+Strong  Ionアシドーシス

本日のお話• Stewart  Approach  !

• Stewart  Studies  !

• 症例検討

まとめ• SIDを計算してみよう！  

– SID効果  =  [Na+]  –  [Cl-­‐]  –  38  (mEq/L)  

!• 重炭酸イオンだけでなく電解質に注目してみよう！

!• 正しい酸塩基平衡の理解は正しい治療につながる！

Stewart Approachを使ってみよう！