Epidemiologie und Prävention von ESBL

Dr. Jörg WüllenweberInstitut für Medizinische Mikrobiologie

Uniklinik MünsterDirektor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters

ß-Laktam-AB - Einteilung Penizilline

Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin Cephalosporine Monobaktame

Aztreonam Carbapeneme

Erta-, Imi-, Meropenem ß-Laktamase-Inhibitoren

Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam

ß-Laktam-AB - Penizilline Penizillin Ampizillin Mezlozillin Piperazillin

Oxazillin(nur Staphylokokken, ß-laktamasefest)

Wirkung gegen gram-negative

Keime

ß-Laktam-AB – Penizilline + Inhib. Ampizillin + Sulbactam Ampizillin + Clavulansäure (Mezlozillin + Sulbactam) Piperazillin + Sulbactam Piperazillin + Tazobactam

Wirkung gegen gram-negative

Keime

ß-Laktam-AB - Cephalosporine Gruppe 1

Cefazolin Gruppe 2

Cefuroxim Gruppe 3

Cefotaxim Gruppe 4

Ceftazidim, Cefepim

Wirkung gegen gram-negative

Keime

Wirkung gegen gram-positive

Keime

ß-Laktamasen – gram-positive Spaltung des ß-Laktamringes Staphylokokken: > 90% Streptokokken: < 1 % Zellgebunden und Ausschleusung in die

Umgebung Durch ß-Laktamase-Inhibitoren hemmbar

ß-Lakt. – gram-negative (K. Bush) Gruppe 1

Cephalosporinasen, nicht inhibierbar Gruppe 2

Penizillinasen, Cephalosporinasen inhibierbar durch Clavulansäure

Gruppe 3 Metallobetalaktamasen nicht inhibierbar auch gegen Carbapeneme

Gruppe 4 Penizillinasen, nicht gut inhibierbar

Resistenzentwicklung am Beispiel Escherichia coli

E.coli - WildtypAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

E.coli – Wildtyp - AmpCAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXTAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXTAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

E.coli-ESBLAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

E.coli-ESBL+Chin+SXT+GNAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

E.coli-ESBL+Carb+Chin+SXT+GNAmpizillin

Cephalosporine

Carbapeneme

PiperazillinAmikacin

Gentamicin

Trimeth.+Sulfom.

Tigecyclin

Ampizillin + Inhibitor

CiprofloxacinAztreonam

FosfomycinColistin

ESBL – Grundlagen Breitspektrum-Beta-Laktamasen

Mehr als 100 verschiedene Typen Meist E.coli und Klebsiella spp. Selten andere gram-negative Keime

Hemmbar durch Clavulansäure Wirkung auf Cephalosporine, Penizilline und

Monobaktame Cephamycine (Cefoxitin, Cefotetan in vitro sensibel)

Zusätzliche Resistenzmechanismen möglich Plasmidkodiert

ESBL – GrundlagenAP AP +

TAZCPD CTX CAZ FOX CLV

Amino-Peniz.

Piperaz.+ Tazob.

Cefpodoxim Cefotaxim Ceftazidim CefoxitinCefotetan

HemmungClavulans.

TEM R S V R R S +

SHV R S V R R S +

CTX R S R V V S +

K1 R R R V S S -

AmpC R V R R R R -

ESBL – Laborprobleme

MHK-Werte für einzelne Cephalosporine nur gering oder gar nicht erhöht=> Ergebnis „sensibel“bei klinischem Versagen

ESBL – Testung - Probleme

Geringe Expression der ESBL Keime mit anderen/zusätzlichen

Resistenzmechanismen Enterobacter spp., Klebsiella oxytoca

Vorsicht bei... Sonst sehr sensiblen Keimen (z.B. AMP-S) Cefoxitin-R, Cefotetan-R Piperazillin/Tazobactam-R

ESBL – Testung

ESBL – Testung

ESBL – Testung

ESBL – klinische Probleme

Plasmid: leichte Übertragung zwischen Bakterien

Breite Resistenz gegen übliche Antibiotika Parallelresistenzen

Chinolone (Cipro-, Levo-, Moxifloxacin) Aminoglykoside

Zunehmende Ausbreitung Patienten nicht sanierbar

ESBL – plasmidkodiert...

Pat. BA Darmerkrankung, Ernährung über Katheter Rezidivierende Katheterinfekte

Blutkultur 21.Mai 2008 Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S

Blutkultur 20.Juli 2008 Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S E.coli ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S Citrob.amalonaticus ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S

ESBL – Therapieoptionen

Carbapeneme Europa: Resistenz bei Enterobakterien sehr selten

Chinolone Resistenz bei ESBL oft über 30%

Aminoglykoside Amikazin oft noch möglich

Tetrazykline Tigecyclin-Resistenz selten

SXT, Fosfomycin, Colistin

ESBL – Selektion - Ursachen

Antibiotikagabe Cephalosporine (Vancomycin, Piperazillin+Tazobactam)

Alter > 60 Jahre Chronische Erkrankungen

ESBL – Entwicklung (PEG 2009)

E.coli: Meist TEM 1995: 1,0 % 2007: 5,1 %

Klebsiella pneumoniae: Meist SHV 1995: 4,1 % 2004 12,3 % 2007 7,3 %

ESBL – Screening: Wen?

Bekannte ESBL-Träger Wie MRSA?

Vorherige stationäre Aufenthalte Vorherige Antibiotikagabe Andere???

Personal???

ESBL – Screening: Wo?

Analbereich Stuhl Wunden Andere Lokalisationen?

Hygieneaspekte Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen

Diagnostik oft unsicher Statistik unsicher

Gefährdungsadaptiert Nur Isolierung in sensiblen Klinikbereichen

Resistenzadaptiert Berücksichtigung der Gesamtresistenz des

Keimes

AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Screening

Wie VRE ? Anal/Rektal/Stuhl + Wunde

Isolierung zwingend Intensivstationen Onkologie Transplantation Neonatologie

Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm

AWMF-Leitlinie Nr.029/019 Isolierung

Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der

Atemwege oder sehr großer Wunden

Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm

CDC Guidelines (2006)

Isolierung Einzelzimmer Schutzkittel + Handschuhe Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der

Atemwege oder sehr großer Wunden

www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf

MRSA vs. VRE vs. ESBL

MRSA VRE ESBLPathogenität hoch niedrig hoch

sanierbar ja nein nein

Noch wirksameAntibiotika-Gruppen

> 5 2-3 2-4

Übertragung aufandere Spezies

nein rar ja

Besiedlung Personal ja nein? nein?

Zusammenfassung – gesichert ESBL breiten sich weltweit aus

(E.coli und Klebsiellla pneumoniae > 5% in D) Oft nur noch Carbapeneme, Fosfomycin und

Tigecyclin wirksam Laborprobleme insbesondere bei ESBL und

anderen Resistenzen Echte Bestätigungsdiagnostik aufwändig Besiedelte Patienten sind oft über Jahre Träger Screening Analbereich

Zusammenfassung– offene Fragen Risikogruppen schlecht definiert

Chronische Harnwegsinfekte? Ausbreitung

Ambulanter oder stationärer Bereich? Bakterien oder Plasmide? Besiedlung von Personal

„MRSA“ der Zukunft?