Upload
ngophuc
View
228
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Diagnostiske utfordringer ideteksjon av ESBLA, ESBLM og
ESBLCARBA
BIOINGENIØRKONGRESSEN 2016
BJØRG HALDORSENSPESIALBIOINGENIØR
UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE
NRK 19.05.2016
NRK 14.03.2016
BBC One 23.05.2016
NRK 19.05.2016
BBC One 23.05.2016DR 19.05.2016
BBC One 23.05.2016
Agenda• β-laktam antibiotika og β-laktam resistens
• ESBLA, ESBLM og ESBLCARBA
• Diagnostikk av kliniske prøver og hurtigtester
• med fokus på ESBLCARBA
• Screening av ESBL
• Et par pasientkasus
Forbruk av antibiotika i Norge 2014
β-laktam antibiotika
NORM/NORM-VET 2014
β-laktam antibiotika
β-laktam resistens
• Endring av målsete
• Impermeabilitet og effluks
β-laktamaser
COOHN
O
R R
N
O
R
COOH
R
ESBL
Ekstendert-spektrum
β-laktamaser
ESBLACTX-M, TEM-varianter, SHV-
varianter
ESBLMPlasmid-mediert AmpC, OXA-
varianter
ESBLCARBANDM-1, VIM, IMP,
OXA-48, KPC
Penicilliner,
Cefalosporiner,
Monobaktamer
Penicilliner
Cefalosporiner, Monobaktamer
Penicilliner,
(Cefalosporiner)
(Monobaktamer)
Karbapenemer
ESBLEkstendert-spektrum β-laktamase
ESBLA og ESBLM - Substratprofil
ESBLA ESBLM
CTX-M, SHV, TEM (pAmpC), CMY, DHA
Penicilliner R R
Cefoxitin S R
3. gen cefalosporiner R R
4. gen cefalosporiner R S
Aztreonam I R I R
Karbapenemer S S
Klavulanat, tazobactam √ -
Kloxacillin - √
Borsyre - √
ESBLCARBA - Substratprofil
ESBLCARBA-A ESBLCARBA-B ESBLCARBA-D
KPC NDM, VIM OXA-48 like
Penicilliner R R R
3.-4. gen cefalosporiner I R R S
Aztreonam I R S S
Karbapenemer S I R S I R S I R
Klavulanat (√) - -
Kloxacillin - - -
Borsyre √ - -
Dipikolinsyre, EDTA - √ -
Temocillin R
Meropenem 25-26 mm og pip-tazobactam R undersøkes nærmere
Detektere CPE i et vel-karakterisert Enterobacteriaceae-materiale (n=30) +/- nedsatt følsomhet for meropenem.
• AST med disk-diffusjonsmetoden (EUCAST)Meropenem, Pip-tazobactam, Cefotaxim og Ceftazidim
• 61 nordiske mikrobiologiske laboratorier deltok
Isolat 6, 10 og 25K. variicola OXA-48
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Stamme 6 Stamme 10 Stamme 25
179/183 observasjoner
0
2
4
6
8
10
12
14
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
mm-sone
Isolat 6. Diskdiffusjon Meropenem
0
2
4
6
8
10
12
14
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
mm-sone
Isolat 10. Diskdiffusjon Meropenem
0
2
4
6
8
10
12
14
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
mm-sone
Isolat 25. Diskdiffusjon Meropenem
Ut i fra diskdiffusjon, mistenker du ESBL-CARBA (JA/NEI)?
0
10
20
30
40
50
60
Isolat 6 Isolat 10 Isolat 25
JA JA JA
NEI NEINEI
Fenotypiske tester for påvisning av ESBLCARBA
• CIM (Carbapenem Inactivation Method)
• Carba NP
• Kombinasjonstabletter
CARBAPENEM INACTIVATION METHOD (CIM)
Van der Zwaluw. et al. PLoS ONE. 2015:10(3):e0123690
Carba NP
COOHN
O
R R
N
O
R
COOH
R
+ SYRE
Rød farge Gul fargepH indikator (fenolrødt)
CarbaNP
Nordmann P. et al. Emerg. Infect. Dis. 2012:18:1503-1507Dortet L. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2012:56:6437-6440Huang T-D. et al. J. Clin. Microbiol. 2014;52:3060-3063
+
B-PER-II
(Tris HCl lysis buffer)
Vortex: 1min.Inkuber: 30min. r.t.
MH, blod agar (Screening agar)
Drigaski /MacConkey agar kan ikke brukes!
+ imipenem
PhenolRed-løsninger pH 7,8
Inkubering 37°C
inntil 2 timer
Ekempler på kommersielle CarbaNP-tester
• Rapid Carb Screen (Rosco Diagnostics)
• RAPIDEC Carba NP (bioMerieux)
• β-CARBA Test (Bio-Rad)
KombinasjonstabletterRosco MBL/KPC/OXA-48
MRP: MeropenemMRPBO: Meropenem+borsyreMRPCX: Meropenem+kloxacillinMRPDP: Meropenem+dipikolinsyreTMO: Temocillin
Line Hansen og Carina Teigen
Stammemateriale Enterobacteriacae(n=73)
ESBLCARBA klasse ESBLCARBA -negativ
Species A B D
(n=8) (n=30) (n=24) (n=11)
Citrobacter freundii 1
Citrobacter spp 1
Enterobacter asburiae 1
Enterobacter cloacae 1
Enterobacter cloacae complex 3
Escherichia coli 13 10 6
Klebsiella pneumoniae 4 9 11 5
Morganella morganii 1 1
Proteus mirabilis 2 1
Providencia stuartii 2
Serratia marcescens 1
ESBLCARBA Carba NP CIM β-Carba
Species n= klasse Pos Neg I Pos Neg Pos Neg
K. pneumoniae 4 A 4 0 4 0 4 0
E. asburiae 1 A 1 0 1 0 1 0
E. cloacae complex 3 A 3 0 3 0 2 1
K. pneumoniae 9 B 9 0 9 0 9 0
E. coli 13 B 10 2 1 12 1 13 0
C. freundii 1 B 1 0 1 0 1 0
Citrobacter sp. 1 B 0 1 1 0 1 0
E. cloacae 1 B 0 1 1 0 1 0
M. morganii 1 B 1 0 1 0 1 0
P. mirabilis 2 B 0 2 0 2 2 0
P. stuartii 2 B 0 1 1 1 1 2 0
K. pneumoniae 11 D 11 0 11 0 11 0
E. coli 10 D 9 0 1 10 0 10 0
M. morganii 1 D 1 0 1 0 1 0
P. mirabilis 1 D 1 0 1 0 1 0
K. pneumoniae 5 Negativ 0 5 0 5 0 5
Resultater
Sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi
Carba NP CIM β-Carba
Sensitivitet 86 % 94 % 98 %
Spesifisitet 100 % 100 % 100 %
PPV 100 % 100 % 100 %
NPV 52 % 73 % 92 %
Anbefalinger fra FHI
Eksempler på kromogene medier
• ESBLA:• ChromID ESBL (BioMerieux)• Brilliance ESBL (Oxoid)• CHROMagar ESBL (Chromagar)• Chromatic ESBL m/ESBL supplement (Liofilchem)
• ESBLA+ESBLM-C:• Chromatic ESBL m/ESBL + AmpC supplement (Liofilchem)• CHROMagar C3GR (Chromagar)
• ESBLCARBA:• ChromID CARBA (BioMerieux)• Brilliance CRE (Oxoid) • CHROMagar KPC (Chromagar)• Chromatic CRE (Liofilchem)
• ESBLCARBA+ESBLCARBA-D (OXA-48):• ChromID CARBA SMART (BioMerieux)• mSuperCARBA (Chromagar)
• ESBLCARBA-D (OXA-48):• ChromID OXA-48 (BioMerieux)• Chromatic OXA-48 (Liofilchem)
Utfordringer
• ESBLA:• Isolater med kun ESBLCARBA-D (OXA-48) vil ikke vokse frem
• Identifisering av ESBLCARBA isolater
• Isolater med ESBLM-C vil ikke detekteres
• ESBLA+ESBLM-C:• Species med hyperproduksjon av kromosomal AmpC/β-laktamaser
ESBLCARBA?
ESBLCARBA?
ESBLCARBA?
ESBLCARBA?
Utfordringer
• ESBLCARBA:• ChromID CARBA (BioMerieux)
• Brilliance CRE (Oxoid)
• CHROMagar KPC (Chromagar)
• Chromatic CRE (Liofilchem)
• ESBLCARBA-D (OXA-48):• ChromID OXA-48 (BioMerieux)
• Chromatic OXA-48 (Liofilchem)
• ESBLCARBA +ESBLCARBA-D (OXA-48):• ChromID CARBA SMART (BioMerieux)
• mSuperCARBA (Chromagar)
Lav sensitivitet for deteksjon avESBLCARBA-D (OXA-48)
Lav sensitivitet for deteksjon avESBLCARBA-A & ESBLCARBA-B
Generelt: mangel på publiserte studier
Kvinne innlagt på Gran Canaria
• Kvinne akuttinnlagt på Gran Canaria august 2015
• Urosepsis
• Leversvikt
• Respirasjonssvikt og mulig bronkopneumoni
• 3 uker på intensivavdeling på Gran Canaria med massiv antibiotikabehandling
Pasienten overført til UNN• Overført til kirurgisk intensiv, UNN 19.09.15.
• Kontaktsmitteisolert
• Screening MRSA, VRE, ESBL
• Screeningprøver negative. Isoleringstiltak opphører
• Antibiotikabehandling seponeres og pasienten overføres til medisinsk intensiv og videre til gastromedisinsk avd.
Her glippet det
• 24.09.09 tas det en urinprøve
• K. pneumoniae med ESBLCARBA(OXA-48) og ESBLA(CTX-M)
• Pasienten har ligget 2 dager på gastromed.avd og kontaktsmitteisoleres på nytt
• Mikroben påvises senere fra CVK-spiss og sårprøve fra kateteråpning (CVK)
• Screening av medpasienter. Alle negative
Hvorfor fanget ikke ESBL-screeningskåla opp dette funnet?
• Pasienten fikk massiv antibiotikabehandling før ankomst UNN
• Pågående antibiotikabehandling under prøvetaking kan gi falsk negative prøvesvar
• Hva lærte vi av dette?
Validering av ny metode
• Nåværende ESBL screeningsskål (ChromAgar) fanger opp ESBLA og ESBLCARBA
• MEN ikke OXA-48 (kun når den også har en ESBLA)
• 4 ulike screeningsskåler valideres
• CHROMagar™ mSuperCARBA™
• Liofilchem® Chromatic™ ESBL modifisert/ In-house
• Liofilchem®Chromatic™ OXA-48
• Biomerieux ChromID™ CARBA SMART
Konklusjon
• β –laktamaser har stor bredde og diversitet i substratspesifisitet
• Meropenem screeningsbrytningspunkt ESBL-CARBA
• Viktig å følge anbefalingene fra NordicAST
• Kromogene medier – styrker/svakheter
• Vi må vite hva vi leter etter
Stor TAKK til• Deltakerlaboratoriene i NordicAST-studien
• Line Hansen og Carina Teigen
• Anne Kristin Tengesdal, Espen Widding Bruvold,Karina Olsen, Linda Heide og Kjersti Sandvik
• Ørjan Samuelsen