Epistaxis: diagnóstico y alternativas terapéuticas actuales · hemorragia significativa demás una hora ... cuales van desde el taponamiento nasal anterior y posterior, electrocauterización,

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SUMMARY

introdUcción

Laepistaxis,definidacomosangradoactivoporlanariz,esunfenómenofrecuentedeconsulta.

Seestimaqueel60%delapoblaciónsufrealgúngradodeepistaxisensuvida;sóloel6%deellosrequeriráatenciónmédicaparatratamientoycon-troldesuhemostasia,y1,6porcada100.000pa-cientesseránhospitalizados(1).Suincidenciavaríaconlaedad,presentandounadistribuciónbimodalconunpeackenniñosyjóvenes,yotroenadultosmayores(45-65años)(2).

Sibiensehaasociadolaepistaxisaestacionalidad,conaumentodesufrecuenciaeninvierno(posible-menterelacionadaconelaumentode infeccionesrespiratoriasymayoresfluctuacionesde tempera-

turayhumedad),hastaelmomentolaevidenciaescontradictoria(3-5). Frecuentemente como resulta-dosdecausastraumáticasomecánicas,laepistaxispuedeprogresaraser incontrolable,oseaaquellahemorragia significativa de más de una hora deduraciónyquerequiereasistenciamédicaparasucontrol.

Encasosdeepistaxispersistente,elrápidoyade-cuadomanejodelacondicióninicialdelpacientees importanteparaminimizar lamorbilidady lamortalidad(6).

Existendiversasestrategiasdeenfrentamiento,lascualesvandesdeeltaponamientonasalanterioryposterior, electrocauterización, cauterización quí-micayelusodevasoconstrictores,hastamétodos

Rev. Hosp. Clín. Univ. Chile 2007; 18; 227 - 38

Epistaxis:diagnósticoyalternativasterapéuticasactualesAlfredoNaserG.,CristiánAedoB.

Departamento de Otorrinolaringología, HCUCh.

The epistaxis is one of the most common emergencies. While most of these bleeding can be resolved successfully by emergency medical, epistaxis some are complex and may require intervention by specialists with intensive management and hospitalization. There are multiple risk factors to produce an epistaxis, and this can affect any age group. The epistaxis is not alien morbidity able to get to the death if not resolved quickly hemorrhagic shock. The treatment strategies have generally been similar for decades. But with the advent of surgical nasal endoscopy and evolving methods of angiography and selective embolization, have allowed new options for handling fast and highly effective. In this review we reviewed and discussed the various alternatives for managing the epistaxis starting with those easy resolutions to those intractable. It discusses the pros and cons of the new techniques.

recibido 05/09/2007 | aceptado 21/11/2007

Revista Hospital Clínico Universidad de Chile228

más complejos utilizados en casos refractarioscomo, ligadura de vasos, cirugía endoscópica yprocedimientosderadiologíaintervencional(em-bolizaciónselectiva)(7).

consideraciones anatómicas

Lacavidadnasalestádivididaen3áreas:lacavi-dadnasalanterior,lacavidadnasalposterior,ylacavidadnasalsuperior.

Delaregiónsuperiordelafosanasalaparecenlasarteriasetmoidalesanterioryposterior.Ambassonramas terminales de la arteria oftálmica, la cualprovienedelacarótidainterna.Laarteriaetmoidalanterior y ocasionalmente laposterior, son causausualdehemorragiadelaregiónsuperior.

La región anteriorde la fosanasal es el sitiomáscomúndesangrado,suplexovascular,ubicadoenlaregiónanteroinferiordelseptumnasal,esconocidocomoplexodeKiesselbach,aestaáreaseleconocetambiéncomoáreadeLittle(Figura1).Estaáreaesparticularmentesusceptibleapresentarsequedadde

sumucosayaltraumadigital.Lacirculacióncola-teraldeestaregiónestádadaporramasterminalesdelasarteriascarótidasinternayexterna.Lacaró-tidainternaparticipamediantelaarteriaetmoidalanterior;porsuparte,lacarótidaexternalohaceatravésdelaesfenopalatina,lapalatinadescendenteypequeñasramasdelaarterialabialsuperiorprove-nientesdelaarteriafacial.

Lairrigacióndelaregiónposteriorestácompuestaprincipalmente por ramas de la esfenopalatina ylaarteriapalatinadescendente,ambasramasdelaarteriamaxilar (carótida externa).También con-tribuye laarteriaetmoidalposterior(carótida in-terna).Hemorragiasdeestazonasonmásdifícilesdelocalizaryvisualizar,dificultandosucontrol.

clasiFicación

Segúnelorigenanatómicodelahemorragia,lapo-demos dividir en epistaxis anteriores y posteriores.Las epistaxis anteriores son lasmás frecuentes (90-95%)(8).LamayoríadelossangradosdeláreadeLittlesonautolimitados.Aquellossangradosquerequierentratamiento,sonfácilmentecontroladosconmedidaslocales y conservadoras (cauterización y/o tapona-mientonasalanteriormínimo).Lossangradosposte-rioresocurrenenun5a10%deloscasos(7).Seorigi-nanmásfrecuentementedelaarteriaesfenopalatina,(9)siendomáscomúnenancianosyrequiriendoamenu-dotaponamientonasalanterioryposterior(3,9,10).

Hablamosdeepistaxisnocomplicada,aquéllaquelograsermanejadaenformasatisfactoriamediantemedidasconservadorascomotaponamientonasal(anterior y/o posterior), cauterización química oeléctricayusodevasoconstrictores(7).

Aquella epistaxis que no responde a manejo con-servador, ladenominamosepistaxis intratable.Al-rededordeun80%deéstasseoriginandelaparedlateraldelafosanasal(11).Paraelmanejodelasepis-taxis intratables se utilizan métodos terapéuticos

Figura 1. Irrigación septum nasal.Traducido y Modificado de: Viehweg, Roberson, and Hudson. Epistaxis: Diagnosis and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 2006 Mar;64(3):511-8.

Etmoidalanterior Etmoidal

posterior

Esfenopalatina

Palatinadescendente

Palatinamenor

Palatinamayor

Área de LittlePlexo de Kiesselbach

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máscomplejos,queincluyen:laligaduratransantraldelaarteriamaxilarinterna,ligaduraarterialdelasetmoidalesanteriory/oposterior,ligaduradearteriaesfenopalatinaoarteriacarótidaexterna(11-12).

etiología

Causascomunesdeepistaxisincluyenagresiones,infecciones,cuerposextraños,intubacióntraumá-tica,cirugíaortognática,cirugíaoncológica,mal-formaciones arteriovenosas, discrasias sanguíneasyusodemedicamentos,pornombraralgunos.

manejo

Lostresobjetivosbásicosenelmanejodelasepi-staxisson:

1. Determinarlacuantíadelsangradoyreanima-ciónhemodinámicainmediatasiesnecesario.

2. Identificacióndelpuntosangrante(idealmente).3. Controlterapéuticomediantemedidaslocales,

invasivasuotras.

1. grado de hemorragia y reanimación hemodinámica

Una pérdida significativa del volumen intravas-cularpuedellevarainestabilidadhemodinámica,disminucióndelaperfusióndelostejidos,hipoxiacelular,dañoorgánicoymuerte.

El principal objetivo de la reanimación está endetener la hemorragia y restablecer el volumen

tUmores/lesiones coagUlopatías• Neoplasias nasofaríngeas • Leucemia• Neoplasias sinusales • Trombocitopenia• Pólipos nasales benignos • Hemofilia• Fibroangioma de rinofarinx • Enf. Von Willebrand• Lesiones metastásicas • Anemia aplástica• Hemangioma nasal • Policitemia vera• Telangectasia hereditaria hemorrágica • Inhibición plaquetaria • Medicación anticoagulante • Déficit vitamina K • Hepatopatía • Uremia

traUmáticas inFecciosas• Trauma digital • Infección respiratoria alta• Trauma facial • Sinusitis• Resequedad de mucosa • Rinitis• Cuerpo extraño • Tuberculosis• Perforación septal • Mononucleosis• Inhalación de sustancias • Fiebre reumática• Barotrauma • Sífilis• Irritantes ambientales

Traducido y Modificado de: Viehweg, Roberson, and Hudson. Epistaxis: Diagnosis and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 2006 Mar;64(3):511-8.

tabla 1. causas de la epistaxis


sanguíneo circulante. La terapia debiera estarguiadaporlatasadesangradoyloscambiosenlosparámetroshemodinámicos(13).

Unaadecuadaanamnesisnosaportarádatos im-portantes como: antecedentes de episodios recu-rrentes,antecedentesdeenfermedadespreexisten-tes relacionadas, usos de medicamentos, traumalocal,tiempodesangrado,cantidad,etc.

Medianteelanálisisdeparámetroshemodinámi-cascomopulso,presiónarterial,frecuenciarespi-ratoria,diuresisyelestadodeconciencia,nosvanapermitirdeterminar lanecesidadde iniciar lareanimación para restablecer volumen intravas-cular (Tabla 2). Si se requiere reanimación de-bieranaportarsesolucionescristaloidesocoloidesintravenosos, además de sustitutos sanguíneosparamejorar la oxigenación tisular.La transfu-sióndeglóbulosrojospudieraserútilencasosdeepistaxisseverasdondeelcontroldelsangradonoeseladecuado(13).

Elusodeunhemogramayunpaneldecoagu-lación, puede ser útil a este nivel para evaluartantolasrepercusionescomoposiblescausasdeepistaxis.

Elexamenfísicodelpacientepuedehacerseenfor-masimultáneaconlarevisióndelahistoriamédicayanamnesis,siempreycuandononecesitereani-mación.

2. identificación del punto sangrante

Unabuenailuminaciónesesencialparalainspec-ción de la cavidad nasal. Es necesario el uso deunespéculoadecuado,unapinzabayonetaeideal-mente aspiración central. Debe inspeccionarsetantolacavidadnasalanterior,posteriorcomolasuperior.Lavarcadanarinaconsoluciónsalinaper-mitiráunamejorvisualización,asícomounaadec-uadaactivacióndelacascadadecoagulación(7).Elusodeunatórulaconanestésicolocal,idealmenteasociadoaunvasoconstrictor,permiteunabuenavisualizacióndelpuntosangrante(áreadeLittle)y disminuir el sangrado. Una alternativa de usocomovasoconstrictoreslaoximetazolina(15).

Si es identificado el punto sangrante, podemosutilizar la cauterización química o eléctrica paracontrolarlo.Alutilizarnitratodeplata,obtendremosmejores resultados si cauterizamos inicialmentealrededor del punto sangrante que directamente,aplicándolo por 5-10 segundos, neutralizándolo

SNC= Sistema Nervioso CentralTraducida y Modificada de: Guillermo Gutiérrez et al. Clinical review: Hemorrhagic shock. Critical Care 2004,8:373-81.

gradoparámetros i ii iii iV

Pérdida de sangre (ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000Pérdida de sangre (%) <15% 15-30% 30-40% >40%Frecuencia cardíaca <100 >100 >120 >140Presión arterial Normal Disminuida Disminuida DisminuidaFrecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35Diuresis (ml/hr) >30 20-30 5-15 AnuriaSíntoma SNC Normal Ansiedad Confusión Letargia

tabla 2: clasificación de las hemorragias


inmediatamente después con solución salina(14).Debierasercauterizadounsololadodelseptum,puesexisteunpequeñoriesgodeperforaciónseptal.

3. control terapéutico

Elmanejodelaepistaxisesprogresivo,porlotanto,siconlasmedidasanterioresnologramoscontro-larlahemorragiaosiesimposiblelavisualizacióndel vaso, debemos colocar un taponamiento na-sal anterior(16). Si éste no logra el control, debe-mos agregar un taponamiento posterior. Si aúnasí se mantiene la hemorragia, debemos realizarunmanejoinvasivoparasucontrolquepuedeserquirúrgico,endoscópicoointervencional.

Acontinuaciónanalizaremoscadaunadelasalter-nativasterapéuticasdemanejo.

manejo local

Taponamiento anterior:eselmásutilizadoyeseldeprimeralíneacuandosedecideuntaponamien-tonasal.Existenvariostipos:

Merocel:esdealcoholpolivinílico.Esunpolíme-ro comprimido que se inserta en la fosa nasal yseexpandeconlaaplicacióndeaguaosangre.Esdefácilmanipulaciónyejerceunabuenapresiónsobreelpuntosangrante,facilitalacoagulaciónyesefectivoenel85%deloscasos(14).

RapidRhino:esunejemplodeuntapóndecar-boximetilcelulosa.Esunmaterialhidrocoloideelcualactúacomoagreganteplaquetarioytambiénformaunlubricantecuandotomacontactoconelagua.

Tórulasdealgodónogasascubiertasconvaselinaoungüentodecloranfenicol(CAF):sonlasmásuti-lizadas,demuybajocosto.Requierenalgodeentre-namientoparaunaadecuadacolocaciónyseinsertanbajovisióndirectaidealmenteconanestesialocal.Esremovidofrecuentementedentrode3días.

Taponamiento posterior:seutilizacuandoelta-ponamientoanterioresinsuficienteparaelcontroldelahemorragiayserequierecompresiónenlare-giónposteriordelafosanasal(emergenciaarteriaesfenopalatina).Sepuedenutilizargasasobalonesinflables. Si se requieren medidas adicionales decompresión,puedeutilizarseuna sondaFoleyenformabilateral.

SondaFoley:normalmenteseutilizannúmero16ó18.Seintroduceporlafosanasalhastaservistalapuntaenelorofarinx.Luegoseinflacon5-10ml.deaguaoaire.Elcatéter luegose tracciona,enganchándolo en la coana. Debe acompañarsesiempredeuntaponamientoanterior.Debepro-tegersemuybienlacolumela,puesessusceptibleanecrosisporpresión.Lasondasepuedeaseguraranteriormenteconunasutura,unclipumbilicaloinclusoconunnudo(24).

BalónBrighton:esuncatétercon2balonesqueseinflanenformaindependiente.

Epistat:esunpequeñobalóndealtapresión–bajovolumenqueocluyelacoanaposteriormente,ylacavidadnasalposterior(Figura2).

Figura 2. Epistat.


Eltaponamientoposteriorsedejapor5a7días,tiempo durante el cual el paciente debe ser hos-pitalizado, procurando asegurar una adecuadaoxigenación (sobre todo en pacientes de riesgocardiovascular),hidratación,analgesiayelusodeantibióticosdeamplioespectro.

Tantoeltaponamientoanteriorcomoelposteriorestánasociadasariesgoscomoson:hipoxia,sep-sis,arritmiascardíacas,isquemiamiocárdica(18-22),disfunción de la trompa de Eustaquio, sinusitis,

perforación septal(23), disconfort, otitis media,obstruccióndelosostiumdedrenajedelossenosparanasales, necrosis de mucosa o cartílago porpresión. En los casos de taponamiento posterioresindispensablelahospitalizaciónparaunamoni-torizacióndelaoxigenaciónymanejoantibióticoprofilácticoparaelshocktóxico.

Las tasas de falla en el taponamiento posteriorvaríanentre26-52%,ylastasasdecomplicacionesvaríanentre2-68%(34,41,42).

Figura 3.


Cualquieraseaeltipodepack nasalainsertar,de-bieraserlubricadoyuntadoconantibióticoprevioa la inserción,demaneradeprevenir laocurren-ciadelsíndromedeshocktóxicosecundarioaunainfección por Staphylococus aureus (17). Éste liberaunaexotoxinaqueproducesíntomascomo:fiebre,rash, hipotensión, trastornos gastrointestinales ycompromisodeconciencia.

Siconestasmedidaslocalesnoselogracontrolarlahemorragia o si al remover el taponamiento nasaléste continúa,debemos iniciarunmanejo invasivodecontroldelahemostasia.Previoacualquierinter-venciónelpacientedebeestarhemodinámicamenteestable.Enlamayoríadeloscasosdemanejoinvasi-vo,serequeriráanestesiageneraloanestesialocalconsedación.Lostiposdemanejoinvasivopuedenser:

1. Ligadura arterial la que puede ser medianteabordajeabiertooendoscópico.

2. Angiografíayembolizaciónselectiva.3. Otras, donde se incluyen la diatermia, irriga-

cióncaliente,pegamentodefibrinayláserentreotros(Figura3).

manejo inVasiVo

ligadura arterial

Históricamente,laligaduradelaarteriacarótidaex-ternaeraunaalternativaderescateenepistaxisintra-tables.Coneltiempo,unmayorconocimientodelaanatomíallevóalaligaduradelaarteriamaxilarme-dianteabordaje transantral.Elabordaje transantralesunavíadeabordajeparalafosapterigomaxilaratravésdelsenomaxilar,yseefectúamedianteunain-cisiónaniveldelvestíbulobucalsuperior,confeccio-nandoluegoventanasantralesensuparedanterioryposteriorpara llegara lafosapterigomaxilardondeencontraremoslaarteriamaxilar.Esteabordajeini-cialmenteestuvoasociadoaunaaltatasadefalla,enparteporladificultaddeidentificarelvasocorrectoosuramaterminalmedianteestavía.

Actualmente,elmejorconocimientoanatómicoyelusodelaendoscopíaquirúrgicanasalmediantecauterizaciónoligaduradelaarteriaesfenopalati-na,hamostradoseruna técnicaefectivaymíni-mamenteinvasiva.

a) Ligaduraarteriaesfenopalatina.Normalmenteeselprocedimientoqueprimeroseintentatodavezqueeltaponamientoposteriornodabuenosresultados.Serealizaatravésdeendoscopíarígidadirectayelvasonormalmenteescauterizadooclipeado.

Estatécnicaeshabitualmentemuyefectivaporquelaarteriaesfenopalatinaesdecirculaciónterminalconpocoflujocolateral.

b) Ligadura arterial etmoidal anterior/posterior. Seutilizafrenteahemorragiasabundantesquepro-vienendelaregiónetmoidal,tradicionalmenteseaccedeatravésdeunaetmoidectomíaexterna(ocantotomíamedial),atravésdeunplanosubpe-riósticoenlaparedmedialdelaórbita(Figura4).Laarteriaetmoidalanteriorestálocalizadaa24mm.

Figura 4. Ligadura etmoidal anterior: a) arteria etmoidal anterior. b) Arteria etmoidal posterior.Modificado de: Viehweg, Roberson, and Hudson. Epistaxis: Diagnosis and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 2006 Mar;64:511-8.


detrásdelacrestalagrimalanterior,laarteriaet-moidalposteriorseubicaentre10-15mm.detrásde la arteria etmoidal anterior.También sehandescritotécnicasendoscópicasyaccesosendoscó-picosexternos(25,26).

c) Ligaduraarteriamaxilar.Debidoalaexistenciade la cirugía endoscópicanasal, es una técni-ca poco frecuente; sin embargo, ha mostradoefectivaenel87%deloscasos(11).ElaccesoesatravésdeunCaldwell-Lucmodificado,atravésde laparedposteriordel senomaxilardentrode la fosa pterigopalatina. La arteria maxilarsepuedeclipearosometeradiatermia.Dentrode sus complicaciones están la sinusitis, dañodelnervio infraorbitario,dañodental, fístulasoroantral,ceguerayoftalmoplejías.

Sedescribentasasdefalloquevandesdelos8.3%a24%ycomplicacionesentre3%y47%(12,21,39,41-43).

d)Ligadura arteria carótida externa. Se descri-bió por primera vez en 1869 por Pilz. Es unmétodonoespecíficoyestudiosa largoplazodemuestranfallaseneltratamientoenel45%de los casos, debido a la irrigación aportadapor la carótida externa contralateral(28). Debeconsiderarse como método de rescate cuandoningunodelosmétodospreviamentedescritospuedeinhibirlahemorragia.

angiografía y embolización selectiva

La embolización percutánea intravascular es unprocedimiento de radiología intervencional queconsisteeninyectarvíamicrocatéterybajovisiónangiográfica,materialembólico(partículasdeal-coholdepolivinilo,coilsdeplatinootorpedosdeGelfoam)conelfindeocluirel lechovascularydetenerlahemorragia(14).

En1974Sokoloff etal.(40)describenporprimeravez la embolización percutánea como tratamien-

todeepistaxisintratables.Sibienenunprincipiosuindicaciónestabarestringidaapacientesenloscuales existía un fracaso del tratamiento quirúr-gico, hoy en día, muchos centros alrededor delmundo la han implementado como tratamientodeprimeralíneaenlasepistaxisintratablesdebidoasuefectividadyfácilaplicación(11,12,32-37).

Laembolizaciónendovascularhademostradoserunmétodoeficientey seguroenelmanejode laepistaxisintratable.Dentrodesusventajasdestacaquesepuederealizarenuncortoperíododetiem-po, bajo analgesia local o anestesia general, y sepuederepetirencasoderecurrenciadelsangrado.Laangiografíapreembolizaciónpuede identificarelsitiodesangrado(nosiempre)ylaembolizaciónobliterarzonasmásdistalesdellechovascular,re-duciendo la posibilidaddeperfusióndel sitiodesangradoporvasoscolaterales,estosetraduceenmenortiempodehospitalizaciónencomparaciónconeltaponamientonasal(11,26).

Latasadeéxitodelaembolizaciónendiversoses-tudiosvaríadeun70-100%(promedio80%)(27-31),loqueessimilaraladescritaenlaligaduratran-santraldelaarteriamaxilarinterna(76-95%)quehasidodurantemuchotiempoeltratamientodeelecciónenepistaxisintratables.Latasadecompli-cacionesdelaembolizaciónvaríaentreel17-27%,siendolacausamásfrecuentedefracasodelaem-bolizaciónpercutánea,elsangradodelaarteriaet-moidalanterior(32,38),loquedestacalaimportanciadelacorrectaidentificacióndelpuntosangrante.

El costo/efectividad de la embolización con res-pectoalaligaduradelaarteriamaxilarnohasidoclaramenteestablecido(11).

Enpacientescontelangectasiahemorrágicahere-ditariayepistaxis refractariaa taponamientoan-terior-posterior y electrocauterización, la emboli-zacióndisminuyóla frecuenciayduraciónde losepisodiosdeepistaxis,lograndounamejoríaenla


calidaddevida(44).Tambiénhasidoefectivaenelmanejodelaepistaxisenpacientesconcarcinomanasofaríngeo sometidos a radioterapia lograndoprolongarlasobrevida(44).

Sehademostradoquelaembolizaciónpreoperato-riareducelahemorragiadurantelacirugía,acortaeltiempoquirúrgicoyaumentalaprobabilidadderesección total de la lesión en tumores hipervas-culares y malformaciones vasculares de cabeza ycuello(44).

Lascomplicacionesdelaembolizaciónpuedenserclasificadasenmayoresymenores(12).

Complicacionesmayoressehanreportadoenun2%delospacientes,eincluyen:accidentevascularencefálico(AVE),ceguera,oftalmoplejia,necrosisdetejidosblandos,parálisisfacial,anafilaxis(pormediodel contraste)(37).Complicacionesmenoressepresentanenun21%(entreun2-45%)delospacientesycorrespondena:cefalea,hematomain-guinal,doloringuinal,dolormandibularyfacial,edemafacial,parestesias,resangrado,disminucióndelasensibilidadenlaregióndelaramamaxilardeltrigémino,trismusycostrasnasales(37).

Las contraindicacionesde la embolización inclu-yen: alergia al medio de contraste, evidencia deanastomosis entre las arterias carótidas externa einterna,sangramientodearteriaetmoidalanterioroposterioryenfermedadateromatosasevera(39,40).Noserecomiendalaembolizaciónderamasdelacarótidainternaporelriesgodeembolizaciónin-tracraneana.

Lasventajasde laembolizaciónsobre la ligaduratransantralradicanennosometeralospacientesaanestesiageneral,porloquesepuederealizarconmásgarantíasenenfermosconaltoriesgoanesté-sico,asícomoendisminuirlaestanciahospitalariayenserfácilmenterepetible,siesnecesario.Esta

técnicasecontraindicaenpacientesconalergiaaloscontrastesyodados,conevidenciaangiográficade anastomosis peligrosas, o en enfermedad ar-teriosclerótica severa, si bien esta última aparececomo una contraindicación relativa, puesto quepuede ser beneficiosa evaluando cuidadosamentelosriesgos.

Comoinfraestructura,seprecisaundepartamentode neuroangiografía y un personal entrenado enneurorradiologíaintervencionista,siendounaayu-daterapéuticaimportanteenepistaxisincoerciblesdepacientesdebidamenteseleccionados.

otras técnicas

a) Diatermia:generabuenahemostasia.Esreco-mendableelusodediatermiabipolar,porsobrela monopolar, pues existen reportes de lesióndelnervioópticooelnerviooculomotorconelusodemonopolardentroocercanoalaórbita.

b) Irrigación caliente:esunaalternativaenelma-nejodeepistaxisposterior.Seinstalauncatétercon balón para cerrar la coana posterior y seinstilaaguaa45°-50°Cenlacavidadnasal,removiendoloscoáguloslocales,reduciendoelflujosanguíneoporedemademucosa.

c) Láser: útilparticularmenteenloscasosdeepis-taxis recurrente, tal como ocurre en la telan-gectasiahemorrágicahereditaria(Osler-Weber-Rendu). Se han descrito diversas técnicas deláser(Neodymiumyttrium-aluminium-garnet(Nd:YAG), argón, dióxido de carbono, etc.),usadogeneralmenteenformaendoscópica.

d) Pegamento de fibrina: obtenido a partir decrioprecipitadodeplasmahumano.Latécnicaconsiste en colocarunadelgada capa sobre elsitio sangrante, pudiéndose utilizar en repeti-dasocasioneshastalograrlahemostasia.Exis-tenevidenciasrecientesdetrabajoscontrolados


randomizadosenquelascomplicacionescomoatrofiademucosanasal, rinorrea recurrenteotumefacción local, ocurren con una frecuen-ciamuchomenorqueconlacauterizaciónconnitratodeplata,electrocauterizaciónotapona-mientonasalposterior.Semencionaunainci-denciaderesangradodeun15%,muysimilaraloqueocurreconlaelectrocauterización(28).Ladesventajaseríasualtocostoypocaexperiencianacionalconestemétodo.

e) Cirugía septal:dadoquelamayoríadelossan-gradosprovienendelseptum,elevaruncolgajode mucopericondrio puede ser beneficioso aldisminuirelflujosanguíneoalamucosa.Ade-más, al acceder a esta zona se puede corregirun defecto septal o espolón que pueda estarcausandolaepistaxisdebidoaseverasdeforma-ciones cartilaginosas,flujo turbulentode aire,irritaciónpersistentedelamucosa.

f) Electrocauterización endoscópica: la explora-ción nasal se realiza mediante un endoscopiodeHopkinen0°o30°,loscoágulosseretiranmediantesucciónloqueademásretiralospun-tosdesangrado.

Hayquerecordarquesedebeseguirunordenenla exploración endoscópica de la cavidad nasal,examinando primero el septum. Una vez que seidentifica el vaso sangrante, se utiliza el electro-cauterizadorparasellarlo.

La bibliografía recomienda los cauterizadores bi-polaresconequipodesucciónintegrado,dadoquepermitenunainspecciónmásacabadayaumentalaeficienciadelprocedimiento(14).Serecomiendaeltaponamientonasalposteriorunaveztermina-

do el procedimiento solamente si la epistaxis nocede ono se identifica el puntode sangrado.Elpacientesedebemantenerenobservacióndurantealmenos2horasysepuededardealta,todavezquenoexistancomplicacioneshemodinámicasoresangrado.Unestudiorecientedemostróqueesteprocedimiento inhibía la epistaxis en el 89% deloscasos,deéstos,el74%norequirióhospitaliza-ción(30).Ladisminucióndelashospitalizacionesaligualqueelnorequerirdeuntaponamientopos-terior,hacendeesteprocedimientounaalternativacosto-efectivafavorable.

conclUsiones

Enlosúltimos10añoshaexistidounasignificati-vaexpansiónenalternativasparaelmanejodelasepistaxis.Sibienescierto,lastradicionalestécnicasdetaponamientonasalaúnserealizanconéxito,seaplicannuevasalternativasusando tecnologíasmodernascomoelusodematerialescoloidesparataponamiento,elusodeendoscopía,fibraóptica,láser,técnicasdeembolizaciónselectiva,etc.Eltra-tamientodebieraseguirunprotocoloestablecido,talcomolodescribimosenestarevisión,comen-zando con procedimientos simples, que puedenser ejecutadosporpersonal escasamente entrena-do,hastaprocedimientosquirúrgicosyembólicosquerequierendeinfraestructurayentrenamientoadecuado.

Laembolizaciónenepistaxisintratablesy/orecu-rrentes, ha demostrado ser una técnica segura yunabuenaalternativacosto/beneficioenrelaciónalastécnicasquirúrgicas,siempreycuandosedis-ponga de un centro de radiología intervencionalconprofesionalesespecializados,aligualquelaci-rugíaendoscópica.


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correspondenciaDr. Alfredo Naser GonzálezDepartamento OtorrinolaringologíaHospital Clínico Universidad de ChileSantos Dumont 999, Independencia, SantiagoFono: 978 9084Email: [email protected]

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Epistaxis: diagnóstico y alternativas terapéuticas actuales · hemorragia significativa demás una hora ... cuales van desde el taponamiento nasal anterior y posterior, electrocauterización,