EPPDenfermedad.plmonr.parenquimatosa

Enfermedades Pulmonares Parenquimatosas Difusas

Profesor Ricardo J. GenéProfesor Ricardo J. Gené

Jefe de la División Neumonología, Hospital de Jefe de la División Neumonología, Hospital de Clínicas; Universidad de Buenos Aires.Clínicas; Universidad de Buenos Aires.

Las EPPD comprenden más de 200 entidades nosológicase incluyen un amplio espectro de enfermedades, algunaspoco comunes, y muchas de etiología desconocida.

Clínicamente, estas enfermedades tienen una presentaciónsimilar, con disnea creciente y opacidades difusas en laradiografía de tórax.

GENERALIDADESGENERALIDADES

PrevalenciaPrevalencia:: 13–20/100,000 en US 13–20/100,000 en US (aproximadamente 35,000-55,000 casos)(aproximadamente 35,000-55,000 casos)ComienzoComienzo:: habitualmente entre 50 y 70 años habitualmente entre 50 y 70 añosPresentación ClínicaPresentación Clínica Disnea progresiva de esfuerzo.Disnea progresiva de esfuerzo. Tos paroxística, habitualmente no productiva.Tos paroxística, habitualmente no productiva. Auscultación anormal en tórax. Auscultación anormal en tórax. Anormal Rx de tórax y HRCTAnormal Rx de tórax y HRCT Trastornos ventilatorios RESTRICTIVOS, Trastornos ventilatorios RESTRICTIVOS,

REDUCCION DE LOS VOLUMENES Y de la DLCO REDUCCION DE LOS VOLUMENES Y de la DLCO y aumento del gradiente y aumento del gradiente AAaPaPOO22

Coultas DB et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:967.ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.

ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.

CLASIFICACION DE NIICLASIFICACION DE NII(HUESPED IMMUNOCOMPETENTE)(HUESPED IMMUNOCOMPETENTE)

Fibrosis pulmonarIdiopática /

neumonia intersticial

Usual(UIP)

NeumoniaIntersticial

Descamativa(DIP)

Bronquiolitis

RespiratoriaAsociada a enf.

intersticialpulmonar(RBILD)

NeumoníaIntersticial

Aguda(AIP)

Neumoníaintersticial

inespecífica(NSIP)

NeumoníaIntersticial idiopática

(IIP)

Katzenstein ALA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1301.

PATOGENESIS y CURSO DE PATOGENESIS y CURSO DE LA UIPLA UIP

UIPFocos microscópicos múltiples que ocurren durante muchos años

Proliferación fibroblástica Focal (focos fibroblásticos)

Depósito de Colágeno

Curso Clínico Progresivo

Muerte

Injuria microscópica recurrente

RESPUESTAS Th1 y Th2 RESPUESTAS Th1 y Th2

Th2 Aumento IL-4

Aumento IL-5 Aumento IL-10 Aumento IL-13

Inmunidad MediadaPor anticuerpos

Inmunidad mediada Por células

RESTAURACIONTISULAR

FIBROSIS

Activación fibroblásticay

Depósito en la matriz

Slide courtesy of RM Strieter, MD.

Th1Aumento IFN-gAumento IL-2Aumento IL-12Aumento IL-18

BIOLOGIA MOLECULAR de la BIOLOGIA MOLECULAR de la FPI: RESUMEN FPI: RESUMEN

Desplazamiento a una producción aumentada de Th2 Desplazamiento a una producción aumentada de Th2 citokinas y disminución en la producción de citokinas citokinas y disminución en la producción de citokinas Th1 que resulta en injuria pulmonar desconocida.Th1 que resulta en injuria pulmonar desconocida.Sobre-expresión de la citokina Th2 TGF-Sobre-expresión de la citokina Th2 TGF- que estimula que estimula la angiogénesis, la activación fibroblástica, el depósito la angiogénesis, la activación fibroblástica, el depósito de ECM, y la fibrogénesis.de ECM, y la fibrogénesis.La citokina Th1 IFN-La citokina Th1 IFN- se contrapone a los efectos del se contrapone a los efectos del TGF-TGF-, pero la producción de IFN-, pero la producción de IFN- está disminuída en está disminuída en la FIP.la FIP. IFN-IFN- puede tener un papel terapéutico en el manejo puede tener un papel terapéutico en el manejo de la FIP.de la FIP.

1- EPPD aguda

2- EPPD episódica

3- EPPD crónica relacionada a ocupaciones, agentes ambientales, o a drogas

4- EPPD crónica con evidencias de enfermedad sistémica

5- EPPD crónica sin evidencia de enfermedad sistémica

Clasificación según presentación

Tórax 1999;54 (Suppl 1):S1

Infección Infección Bacterial (incluyendo tuberculosis) Bacterial (incluyendo tuberculosis)

Viral (Ej. varicela, sarampión) Viral (Ej. varicela, sarampión)

Mitótica (ej.aspergilosis invasiva , histoplasmosis) Mitótica (ej.aspergilosis invasiva , histoplasmosis) Asociada con inmunodeficiencia (Ej.. PCP y Asociada con inmunodeficiencia (Ej.. PCP y citomegalovirus) citomegalovirus)

AlérgicaAlérgica Drogas (Ej. penicilina) Drogas (Ej. penicilina)

Fúngica (Ej. aspergilosis) Fúngica (Ej. aspergilosis)

Toxinas Toxinas Drogas (Ej. citotóxicas, amiodarona) Drogas (Ej. citotóxicas, amiodarona)

Gases Tóxicos, humos Gases Tóxicos, humos

Hemodinámica Hemodinámica Insuficiencia ventricular izquierda. sobrecarga Insuficiencia ventricular izquierda. sobrecarga hídrica, insuficiencia renal hídrica, insuficiencia renal

Vasculitis/hemorragia Vasculitis/hemorragia Síndrome de Goodpasture, LES, Wegener,Síndrome de Goodpasture, LES, Wegener,

Vasculitis de Churg-Strauss Vasculitis de Churg-Strauss

SINDROME DE DISTRESS AUDO DEL ADULTO SINDROME DE DISTRESS AUDO DEL ADULTO Trauma, septicemia Trauma, septicemia

DESCONOCIDA DESCONOCIDA Neumonía en organización criptogenéticaNeumonía en organización criptogenética

EPPD agudas

Thorax 1999;54 (Suppl 1):S1

Neumonía Eosinofílica Neumonía Eosinofílica

Vasculitis/hemorragias pulmonares Vasculitis/hemorragias pulmonares

Síndrome de Churg-Strauss Síndrome de Churg-Strauss

Alveolitis alérgica extrínseca Alveolitis alérgica extrínseca

Neumonía en organización criptogenéticaNeumonía en organización criptogenética

EPPD episódicas


Agente inhaladoAgente inhalado EjemploEjemplo

Polvos Inorgánicos Polvos Inorgánicos

Fibrogénica Fibrogénica Asbestosis, Silicosis Asbestosis, Silicosis

No-fibrogénica No-fibrogénica Siderosis (hierro), Stannosis (estaño) Siderosis (hierro), Stannosis (estaño)

Granulomatosa / fibrogénica Granulomatosa / fibrogénica Beriliosis Beriliosis

Polvos Orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas) Polvos Orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas)

Bacteria Bacteria Pulmón del granjero Pulmón del granjero (Thermoactinomycetes en (Thermoactinomycetes en mouldy hay); Bagasosis (Thermoactinomycetes in mouldy hay); Bagasosis (Thermoactinomycetes in mouldy sugar cane) mouldy sugar cane)

Hongos Hongos Suberosis (en trabajadores del corcho ; Enf. Suberosis (en trabajadores del corcho ; Enf. Pulmonar de los trabajadores del queso (mouldy Pulmonar de los trabajadores del queso (mouldy cheese)cheese)

Proteínas animales Proteínas animales Pulmón de los criadores de palomas) Pulmón de los criadores de palomas)

Químicas Químicas IsocianatosIsocianatos

EPPD crónicas relacionadas a ocupaciones o agentes ambientales


Antibióticos Antibióticos Nitrofurantoína sulfasalazineaNitrofurantoína sulfasalazinea

Agentes Anti-inflamatorios Agentes Anti-inflamatorios Sales de oro, penicilamina, Sales de oro, penicilamina, aspirina aspirina

Agentes Cardiovasculares Agentes Cardiovasculares Amiodarona Amiodarona

Agentes quimioterapéuticos Agentes quimioterapéuticos Bleomicina, methotrexate Bleomicina, methotrexate

LES inducido por drogas LES inducido por drogas Hidralazina Hidralazina

Drogas ilícitas Drogas ilícitas Heroína, metadona, talco Heroína, metadona, talco

Misceláneas Misceláneas Oxígeno, radiación, neumonia Oxígeno, radiación, neumonia lipoidea lipoidea

EPPD inducidas por drogas y toxinas


Enfermedades del tejido Enfermedades del tejido conectivo conectivo

Esclerosis sistémica, artritis reumatoidea, LES, Esclerosis sistémica, artritis reumatoidea, LES, Polimiositis,síndrome de Sjogren, enfermedad mixta del tejido Polimiositis,síndrome de Sjogren, enfermedad mixta del tejido conectivo. conectivo.

Neoplásica Neoplásica

Linfoma, Linfangitis carcinomatosa. Linfoma, Linfangitis carcinomatosa.

Vasculitis Vasculitis Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Goodpasture,Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Goodpasture,

Poliangeítis microscópica. Poliangeítis microscópica.

Sarcoidosis Sarcoidosis

Enfermedades hereditariasEnfermedades hereditarias

Esclerosis Tuberosa, Neurofibromatosis,almacenamiento lipoideo, Esclerosis Tuberosa, Neurofibromatosis,almacenamiento lipoideo,

Otras misceláneas Otras misceláneas Enfermedad inflamatoria intestinal , asociada a HIV, Post Enfermedad inflamatoria intestinal , asociada a HIV, Post trasplante de médula ósea, Amiloidosis, neumonía en organización trasplante de médula ósea, Amiloidosis, neumonía en organización criptogenética, Tuberculosis miliar,, histiocitosis de células de criptogenética, Tuberculosis miliar,, histiocitosis de células de Langerhans, Eosinofilia PulmonarLangerhans, Eosinofilia Pulmonar

EPPD con evidencias de enfermedad sistémica


Alveolitis Fibrosante criptogenéticaSarcoidosisNeumonía en organización CriptogénicaHistiocitosis de células LangerhansProteinosis Alveolar Granulomatois Broncocéntrica.Aspiración CrónicaEnfermedad veno-oclusiva pulmonar.Microlitiasis alveolar.Hemosiderosis pulmonar idiopática.LinfangioleiomiomatosisCarcinoma BronquioloalveolarEosinofilia Pulmonar

EPPD crónicas sin evidencias de enfermedad sistémica o exposición a agentes externos


Los síntomas cardinales de las EPPD son la disnea de instalación aguda, subaguda o crónica, y la tos.

El dolor torácico puede estar relacionado a neumotóraxen LLM o en histiocitosis de células de Langhernans.

La hemoptisis puede estar presente en hemorragiaspulmonares y en vasculitis.

Los rales tipo “velcro” (al final de la inspiración) sontípicos de las fibrosis pulmonares, y puede encontrarse también dedos en palillo de tambor (clubbing)

EPPD: signos y síntomas comunes


Fiebre:Infecciones (incluyendo immunodeficiencia),neumonía eosinofílica, reaccionea por drogas, vasculitis, conectivopatías,neumonía en organización criptogénica, alveolitis extrinsica, sarcoidosis, SIDA, linfoma y linfangitis carcinomatosa. Rash: Sarcoidosis, conectivopatías, vasculitis Escleritis: Sarcoidosis, conectivopatías , vasculitis Keratoconjunctivitis sicca: Síndrome de Sjogren. Uveitis: Sarcoidosis, Enfermedad de Behcet,espondilitis ankilopoyética. Fenómeno de Raynaud: Esclerosis Sistémica, CFA Hipertensión Sistémica: conectivopatías,Síndrome de Goodpasture, vasculitis Hipertrofia Uveoparotídea: Sarcoidosis, Sjogren Linfoadenomegalias: Sarcoidosis, linfoma, linfangitis, HIV Pericarditis: conectivopatías , linfangitis, linfoma, vasculitis Hepatoesplenomegalia: Sarcoidosis, Langerhans,Conectivopatías, amiloidosis Artritis: conectivopatías , vasculitis, sarcoidosis, Síndrome de Goodpasture Haematuria: Vasculitis Candidiasis Oral candidiasis: Immunodeficiencia (especialmente HIV)

EPPD: signos sistémicos


Pruebas de Función Pulmonar

Espirometría:CVFCVF DisminuidaDisminuida

VEF1VEF1 DisminuidaDisminuida

VEF1/CVFVEF1/CVF Normal o altaNormal o alta

Volúmenes pulmonares:

CPTCPT DisminuidoDisminuido

CRFCRF DisminuidoDisminuido

VRVR DisminuidoDisminuido

Difusión de CO:DLCODLCO DisminuidaDisminuida

DLCO/VADLCO/VA NormalNormal

Enfermedad Pulmonar Parenquimatosa Difusa

EPPD de causaconocida. Ej: enf.colágeno, drogas

NeumoníaIntersticialIdiopática

EPPDGranulomatosasEj: sarcoidosis

Otras EPPDEj: LLM, HX,Proteinosis

FibrosisPulmonarIdiopática

(N.I. usual)

Otras NIIno FPI

N.I. descamativa

N.I. aguda

N.I. no específica

Bronquiolitis respiratoria - EPI

N. organizativa criptogenética

N.I. linfocítica

Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304

Imágenes de las Enfermedades Imágenes de las Enfermedades intersticiales Idiopáticasintersticiales Idiopáticas

Intersticio:Intersticio: (NIU, NSIP) (NIU, NSIP) resulta en fibrosis y reticulaciones manifiestas resulta en fibrosis y reticulaciones manifiestas con (opacidades lineares), “honeycomb” o panalización (dilatación con (opacidades lineares), “honeycomb” o panalización (dilatación quística de los bronquiolos terminales y espacios aéreos con quística de los bronquiolos terminales y espacios aéreos con engrosamiento de las paredes), y bronquioloectasias por tracción engrosamiento de las paredes), y bronquioloectasias por tracción (dilatación de bronquiolos)(dilatación de bronquiolos)

Espacios aéreosEspacios aéreos (DIP, COP, AIP) pueden exhibir consolidación (aumento (DIP, COP, AIP) pueden exhibir consolidación (aumento homogéneo de la atenuación pulmonar que obscurece los bordes de homogéneo de la atenuación pulmonar que obscurece los bordes de vasos y bronquios). vasos y bronquios).

BronquiolocéntricoBronquiolocéntrico (RB-ILD, COP) bronquiolos dilatados y/o engrosados. (RB-ILD, COP) bronquiolos dilatados y/o engrosados.

Cualquier proceso con inflamación aguda puede mostrar atenuación en Cualquier proceso con inflamación aguda puede mostrar atenuación en

“ “ vidrio esmerilado” (atenuación pulmonar aumentada que no vidrio esmerilado” (atenuación pulmonar aumentada que no obscurece o distorsiona la arquitectura pumonar). obscurece o distorsiona la arquitectura pumonar).

Patrones histológicosPatrones histológicos Diagnóstico clínico, Rx. Diagnóstico clínico, Rx. PatológicoPatológico

N.I. Usual (NIU,UIP)N.I. Usual (NIU,UIP) Fibrosis pulmonar idiopáticaFibrosis pulmonar idiopática

N.I. no específica (NSIP)N.I. no específica (NSIP) N.I. no específicaN.I. no específica

N. OrganizativaN. Organizativa N. Organizativa criptogenéticaN. Organizativa criptogenética

Daño alveolar difuso (AIP)Daño alveolar difuso (AIP) N.I. AgudaN.I. Aguda

Bronquiolitis respiratoriaBronquiolitis respiratoria Bronquiolitis respiratoria - EPIBronquiolitis respiratoria - EPI

N.I. DescamativaN.I. Descamativa N.I. DescamativaN.I. Descamativa

N.I. LinfocíticaN.I. Linfocítica N.I. LinfocíticaN.I. Linfocítica

Clasificación histológica y clínica de las Neumonías Intersticiales Idiopáticas


Algoritmo diagnóstico en EPPD

Historia clínica, Examen físico, Rx Tórax, Pruebas de función pulmonar

No N.I.I.Ej: asociada a ETC,

exposición laboral, drogas, etc

Posible N.I.I.

TCAR

Diagnóstico TC decerteza para FPI yclínica compatible

Clínica y TCARatípicos para FPI

Diagnósticocaracterísticode otra EPPD

Ej: HCL

Sospecha deotra EPPD

BTB o BAL? BTB, BAL u otro procedimiento.

No diagnóstico

Biopsia pulmonar quirúrgica

NIU NID NINE BR NO DAD NIL No confirmaciónde N.I.I.


Para qué pido una tomografía de tórax de alta resolución?

Neumoníaintersticial

usual

Otras Neumoníasintersticiales

Recomendaciones

La infección y la enfermedad neoplásica deben ser razonablemente excluidas.

Se recomienda el criterio clínico para el diagnóstico presuntivo de FPI y para laexclusión de otras N.I.I.

El diagnóstico de las N.I.I. es un proceso dinámico que requiere de laintervención del clínico, el radiólogo, y el anátomo-patólogo.

El rol primario de la TCAR es el de separar los pacientes con FPI típica de aquellos con otras formas de N.I.I.

La biopsia quirúrgica es esencial en los pacientes que no tienen criterios clínicosni radiológicos típicos de FPI.

La biopsia quirúrgica debe ser realizada en más de un lóbulo pulmonar.

El BAL y la BTB no son de ayuda en la mayoría de los casos.

Los ensayos terapéuticos deben ser evitados hasta el diagnóstico definitivo.

El transplante pulmonar debe ser reservada para aquellos con deterioro progresivo.


El diagnóstico correcto de las El diagnóstico correcto de las Neumopatías intersticiales Neumopatías intersticiales

idiopáticas necesita de un equipo de idiopáticas necesita de un equipo de trabajo y experiencia.trabajo y experiencia.Flaherty KR, AJRCCM 2004;170:904-10

NeumonólogoNeumonólogo RadiólogoRadiólogo

PatólogoPatólogo

DiagnósticoDiagnóstico

Fibrosis pulmonar idiopática

Es una neumonía fibrosante crónica de etiología desconocida que se asocia al patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU)

Edad de presentación: ≥ 50 años.

Sobrevida media: 2.5-3.5 años desde el momento del diagnóstico.

Radiología: volúmenes disminuidos, opacidades reticulares periféricas masprominentes en las bases, a menudo con panalización.

TCAR: opacidades reticulares periféricas, asimétricas, bibasales, con áreasde vidrio esmerialdo en parches. La distorsión arquitectural que refleja lapresencia de fibrosis es prominente.

Histología: Neumonía intersticial usual. Lo característico es la heterogeneidadtemporal con áreas de inflamación intersticial, densos depósitos de colágeno,focos fibroblásticos, panalización, e hiperplasia del músculo liso.



Fibrosis pulmonar idiopática (progresión radiológica)


Slide courtesy of KO Leslie, MD.

HETEROGENEIDAD HETEROGENEIDAD TEMPORAL EN LA UIP (NIU)TEMPORAL EN LA UIP (NIU)

ATS: Criterios para Diagnostico de ATS: Criterios para Diagnostico de NIU sin Biopsia QuirurgicaNIU sin Biopsia Quirurgica

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES1)Exclusion de otras formas de FID: 1)Exclusion de otras formas de FID: (neumoconiosis, colagenopatias) .(neumoconiosis, colagenopatias) .2)Estudios de Función Pulmonar anormales como 2)Estudios de Función Pulmonar anormales como reducción de VC, aumento de FEV1/FVC, anormal reducción de VC, aumento de FEV1/FVC, anormal intercambio gaseoso (aumento del gradiente. A-a intercambio gaseoso (aumento del gradiente. A-a de O2) que empeora con el ejercicio.de O2) que empeora con el ejercicio.3)Opacidades reticulares bibasales, con mínimo 3)Opacidades reticulares bibasales, con mínimo vidrio esmerilado, en HRCT. vidrio esmerilado, en HRCT. 4)Bp. o BAL no diagnósticos de ninguna patología 4)Bp. o BAL no diagnósticos de ninguna patología alternativa.alternativa.

CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES

1) 1) edad > 50 años.edad > 50 años.2) Disnea de esfuerzo de inicio insidioso.2) Disnea de esfuerzo de inicio insidioso.3) Rales inspiratorios , secos tipo Velcro3) Rales inspiratorios , secos tipo Velcro

Respuesta inflamatoria de la NIU que Respuesta inflamatoria de la NIU que asemeja una respuesta inmune tipo Th2. Ifn asemeja una respuesta inmune tipo Th2. Ifn gamma cambia a Th1 (down regula la gamma cambia a Th1 (down regula la expresion de TGF ß implicado en la expresion de TGF ß implicado en la proliferacion fibroblastica y el deposito de proliferacion fibroblastica y el deposito de colageno)colageno)

HIPOTESIS ORIGINAL

ESTIMULO

INFLAMACION CRONICA

INJURIA

FIBROSIS

NUEVA HIPOTESIS

ESTIMULO REPETIDO

INJURIA SECUENCIAL

CICATRIZ ABERRANTE

FIBROSIS

Fact. Geneticos

Inflamacion

Balance Th1-Th2

Slide courtesy of KO Leslie, MD.

FOCOS FIBROBLASTICO EN UIPFOCOS FIBROBLASTICO EN UIP

NIU:HRCT de un hombre de 52 años con disnea. Opacidades reticulares Cambios minimos de panalizacion (flecha) perifericas y basales.Lipomatosis mediastinal por esteroides.

NIU: HRCT de un hombre de 61 añosCon disnea severa.Opacidades reticulares difusasPanalizacion y bronquioloectasias por traccion.

CASTILLO :EVOLUCION FUNCIONAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

FVC

TLC

DLCOc

COMPARACION DE LA DLCO Y EL % DE DESATURACION EN TEST DE 6 MIN.

-20

-10

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DLCOc

%DES

Neumonía intersticial no específica

Entidad que identifica una forma idiopática de N.I.I. con pronóstico mas favorableque N.I.U.

Mortalidad: 15-20% a los 5 años.

Rx Tórax: opacidades en vidrio esmerilado homogéneas, simétricas, y bilaterales.

TCAR: opacidades en vidrio esmerilado subpleurales. Pueden existir áreas de consolidación en parches.

Histología: se reconocen 3 patrones: 1- Inflamación intersticial; 2- InflamaciónIntersticial y fibrosis; 3- Predominio de fibrosis.La característica distintiva es la homogeneidad temporal, con inflamaciónintersticial crónica, hiperplasia de neumonocitos tipo II, mínima fibrosis, ausenciade panalización.

El pronóstico depende del grado de fibrosis.



Neumonía intersticial no específica (patrón celular)

Neumonía intersticial no específica (patrón fibrótico)

Neumonía Organizativa Criptogenética

El término recomendado por el panel es Neumonía Organizativa Criptogenética,aunque todavía suele denominársela Bronquiolitis Obliterante con NeumoníaOrganizativa (BOOP) idiopática.

Edad de presentación: 55 años (promedio).

Clínica: disnea, pérdida de peso, sudoración, escalofríos, fiebre intermitente ymialgias.

Laboratorio: ERS incrementada, PCR (+), neutrofilia, hipoxemia.

Rx Tórax: áreas de consolidación unilateral o bilateral en parches, con predominio de lóbulos inferiores.

TCAR: opacidades en vidrio esmerilado, opacidades nodulares peribronquiales, bandas parenquimatosas, engrosamientos pleurales. Puede haber migración de los infiltrados.

Histología: tejido de granulación intra y peribronquial y alveolar. Escaso infiltradolinfocitario intersticial.

NOC: Tejido de granulación en bronquiolo terminal

Neumonía intersticial aguda

Se denomina también “daño alveolar difuso” y es lo que antiguamente se llamabasíndrome de Hamamn Rich.

Clínica: La instalación es aguda con fiebre, tos y disnea que evoluciona en días o semanas a un cuadro severo con una mortalidad de más del 50%.

Las pruebas de función pulmonar muestran restricción y DLCO disminuída, mientrasque la hipoxemia se instala tempranamente evolucionando a la falla respiratoria.

Radiología: opacidades heterogéneas con broncograma aéreo, respetándose lossenos costofrénicos.

TCAR: áreas de vidrio esmerilado en parches y áreas de consolidación. En la fasefinal se observa fibrosis en forma de bronquiectasias de tracción, distorsiónarquitectural, y aparición de quistes aéreos.

El patrón histopatológico es idéntico al encontrado en el síndrome de distressrespiratorio del adulto ocasionado por sepsis o shock. La primera fase es exudativacon formación de membrana hialina, la segunda con proliferación de neumonocitostipo II, y la tercera de fibrosis.

Corticoides:

No hay estudios controlados contra placebo, por lo tanto no hay evidencia que loscorticoides mejoren la sobrevida.

Una proporción de pacientes no responde en cuanto a síntomas (50%), y a funciónpulmonar (25%).

Aunque la respuesta a corticoides se asocia a mejor sobrevida, no está claro siesto se debe al tratamiento en si mismo.

No hay datos comparativos en cuanto a las dosis usadas y el tiempo de tratamiento a ser empleado.

Inmunosupresores:

-Ciclofosfamida

-Azatioprina

Ciclofosfamida:

La eficacia de la ciclofosfamida como régimen único no es conocida.

Existe solo un ensayo usando ciclofosfamida. No se demostró beneficio alguno con el agregado de ciclofosfamida a bajas dosis de corticoides comparados con altas dosis de corticoides.

Los efectos colaterales son comunes.

Si existe respuesta a ciclofosfamida, se piensa que pueden necesitarse variosmeses para que sea evidente.

Azatioprina:

Al igual que con ciclofosfamida, la eficacia de la droga como régimen único no esconocido.

Un estudio controlado demostró beneficios en la sobrevida con azatioprina cuandose agregó a corticoides.

Los efectos adversos no son frecuentes.

Otras opciones terapéuticas:

-Colchicina

-Penicilamina

-Metotrexato

-Ciclosporina

-Interferón gamma 1b

FACTORES FACTORES PRONOSTICOS EN FPIPRONOSTICOS EN FPI

Sobrevida de Pacientes con FPISobrevida de Pacientes con FPI

1.00

0.75

0. 50

0.25

0.000 20 40 60 80 100 120

Median survival of patients who died (N=41/74) = 28.2 mo

Time from Onset of Symptoms (mo)

Prob

abili

ty o

f Sur

viva

l

Schwartz DA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:450.

Daniil ZD et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:899. Bjoraker JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:199.

Years

Sobrevida de NIU vs NSIPSobrevida de NIU vs NSIP

Years

765432100

20

40

60

80

100

UIP

NSIP

0 2 4 6 8 10

12

14

16

18

0

20

40

60

80

100

UIP

NSIP

Others

% A

live

CAUSAS DE MUERTECAUSAS DE MUERTEIPF

[N=543]

1-7 AÑOS SEGUIMIENTO

60% MURIERON[N=326]

InsuficienciaRespiratoria

39%

cancerPulmón

10%

TEP3%

InfecciónPulmonar

3%

Enf.Cardiovascular

27%

Otras18%

Panos RJ et al. Am J Med. 1990;88:396.

FACTORES de RIESGO de FACTORES de RIESGO de Enfermedad ProgresivaEnfermedad Progresiva

Edad: >50 añosEdad: >50 años

Sexo: masculinoSexo: masculino

Disnea: moderada a severa con esfuerzos.Disnea: moderada a severa con esfuerzos.

Historia de consumo de cigarrillosHistoria de consumo de cigarrillos

Función Pulmonar: moderada a severa disminución Función Pulmonar: moderada a severa disminución (especialmente del intercambio gaseoso con ejercicio)(especialmente del intercambio gaseoso con ejercicio)

BAL: neutrofilia o eosinofilia en la presentación.BAL: neutrofilia o eosinofilia en la presentación.

HRCT : opacidades reticulares o panalización.HRCT : opacidades reticulares o panalización.

Respusta a los corticosteroides: pobreRespusta a los corticosteroides: pobre

Patología : mas fibrosis, focos fibroblásticosPatología : mas fibrosis, focos fibroblásticos

Función Pulmonar y SobrevidaFunción Pulmonar y Sobrevida

0

25

50

75

100

0 20 40 60 80 100 120807256361800

25

50

75

100

TLC≥45%TLC<45%

≤50th percentile>50th percentile

FEV1/FVC Ratio

Months

p=0.04p=0.002

Prob

abili

ty o

f Su

rviv

al (%

)

Tukiainen P et al. Thorax. 1983;38:349. Schwartz DA et al. Unpublished data.

HRCT FINDINGS IN IPFHRCT FINDINGS IN IPF

Slide courtesy of G Raghu, MD.

100

75

50

25

0

Freq

uenc

y of

Impr

ovem

ent i

n Lu

ng F

unct

ion

(%)

HRCT AppearanceGround Glass Mixed Reticular

N=11

Wells AU et al. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1076.

ANORMALIDADES EN LA TAC-AR Y ANORMALIDADES EN LA TAC-AR Y CAMBIOS EN LA FUNCION PULMONARCAMBIOS EN LA FUNCION PULMONAR

N=12N=4

HRCT APPEARANCE VS HRCT APPEARANCE VS SURVIVAL IN IPFSURVIVAL IN IPF

Surv

ival

(%)

Time from Presentation (yr)

Daniil ZD et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:899.

CT appearance atypical of CFA

CT appearance typical of CFA

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7

BAL CELLULARITY AND BAL CELLULARITY AND STEROID RESPONSIVENESSSTEROID RESPONSIVENESS

Responders (N=8)

Nonresponders (N=19)

* p<0.05

Prev

alen

ce (%

)

Rudd RM et al. Am Rev Respir Dis. 1981;124:1.

Neutrophils>4%

Eosinophils>3%

**

*100

75

50

25

0Lymphocytes

>11%

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EPPDenfermedad.plmonr.parenquimatosa