Upload
sami-maghrebi
View
176
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Epuration Extrarénale en Réanimation : Hémodialyse, Hémofiltration, Hémodiafiltration, Ultrafiltration
Citation preview
PURATION EXTRARNALE EN RANIMATIONSami Maghrebi
Pourquoi raliser une EER ? La ncessit est mre dindustrie .Voyage de Gulliver de Swift.
Pourquoi raliser une EER ?
Suppler la fonction rnale dficiente: liminer
les produits du catabolisme azot assurer lquilibre acido-basique assurer lquilibre hydro-lectrolytique liminer des toxines endognes (ammoniaque, acides amins ramifis)
Eviter ou traiter le syndrome urmique Permettre une nutrition satisfaisante
Pourquoi raliser une EER ?
Suppler la fonction rnale dficiente Prserver la rcupration rnale ultrieure (stabilit hmodynamique) Ne pas activer la cascade inflammatoire (biocompatibilit des matriaux)
Pourquoi raliser une EER ?
Contrler les mcanismes de linflammation lorigine du syndrome septique : Eliminer
des molcules de PM moyen ? (TNF, IL-8, IL1, IFN, complment ) Eliminer des molcules de PM lev ? (fragments endotoxines, PAI-1, IL-1rs,IL-6rs, IL4, IL10 .) Objectifs Extra rnaux Eliminer les proteines Plasmafiltration
Pourquoi raliser une EER ?
Epurer certains toxiques endognes ou exognes? Myoglobine Mdicaments
Contrler la temprature ?
Dialyse ? c'est pas sorcier ! La thorie, c'est quand on sait tout et que rien ne fonctionne Albert Einstein
Principe physique
Ure Crat Ph K+ Na+ Glucose K+ Na+ Glucose HCO3Ca++
Diffrence de concentration
Principe physique
EauUre Crat K+ Na+ Ca++ Ph Mg Glucose
Diffrence de pression
Principe physique
Fixation sur matriau inerte
Comment a marche ? La pratique, c'est quand tout fonctionne et que personne ne sait pourquoi.Albert Einstein
Principes de la technique
Hmodialyse : C.V.V.H.D. et H.D.I.
Principes de la technique
S.C.U.F.
Principes de la technique
C.V.V.H.
Principes de la technique
Hmodiafiltration : C.V.V.H.D.F.
Principes de la technique
Hemoperfusion.
Choix de la technique Les mdecins administrent des mdicaments dont ils savent trs peu, des malades dont ils savent moins, pour gurir des maladies dont ils ne savent rien. Voltaire
Epuration selon poids molculaireClairance
Diffusion (HDI) Convection (CVVH)Point de coupure (Cut Off point)
0,1
1
10
100
PM (kD)
HmodialyseAvantages :
Epuration puissante des petites molcules par diffusion grce au dbit lev de dialysat Faible besoin en anticoagulant Mobilit du patient Faible cotTransferts rapides de soluts, variation dosmolalit mauvaise tolrance hmodynamique Scurit microbiologique de leau utilise
Inconvnients :
Techniques continuesAvantages :
Meilleure tolrance hmodynamique ? Epuration des molcules > 5000 Da Contrle mtabolique continu Liquide strile Entretien facileAstreignant (mobilisations, examens) Epuration lente Coteux, problmes de coagulation
Inconvnients :
HDI ou CVVHDF en ranimationAprs optimisation hmodynamique et de lefficacit dextraction de solut des deux groupes Mme taux de survie j60 HEMODIAFE StudyVinsonneau Lancet 2006; 368 379-85
Recommandation de la SRLF (1997)Hyperkalimie menaante IRA isole Hypothermie OAP anurique IVG IRA +/- dfaillance(s) Stabilit hmodynamique
HDIHF HDI EERC: HFC ou HDFC HDI
IRA + dfaillances Instabilit hmodynamiqueStabilit hmodynamique Sevrage inotropes et ventilation Reprise partielle de diurse Instabilit secondaire Anurie prolonge Hypercatabolisme
EERC
Indications et perspectives
Indications de lEER en ranimation
1. Oligurie (diurse < 200 ml/12 h) 2. Anurie (diurse < 50 ml/6 h) 3. Acidose mtabolique svre (pH < 7.2 7.1) 4. Urmie ([ure] > 30 mmol/l) 5. Hyperkalimie ([K +] > 6.5 mmol/l ) 6. Suspicion datteinte dorgane urmique (pricardite / encphalopathie /neuropathie / myopathie) 7. Dysnatrmie svre ([Na +] > 160 ou < 115 mmol/l) 8. Hyperthermie (T > 39.5C) 9. dme dorgane rfractaire (OAP surtout) 10. Intoxication avec toxique dialysable 11. Coagulopathie ncessitant une transfusion massive chez un patient risque dOAP/SDRAR. Bellomo; C. Ronco. Intensive Care Med (1999) 25: 781789 Lameire et al. Lancet (2005)
Indications de lEER en ranimation(2)
Gibney N et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:876-80
LIndication primordiale : IRA
Monodfaillance rnaleRemplacement des fonctions dpuration rnale Indications usuelles visant viter les complications lies lIRA : Surcharge volmique, hyperkalimie, syndrome urmique
Rein et dfaillance multi-viscrale ++++Rtablir lhomostasie du milieu intrieur, notion de supplance Dbut prcoce, bas sur le retentissement fonctionnel Les marqueurs usuels ne sont que des marqueurs de dfaillance rnale Rle majeur de la diurse
Classification de RIFLECoefficient Filtration Glomrulaire (GFR)
Diurse< 0,5 ml/kg/h pdt 6h < 0,5 ml/kg/h pdt 12h < 0,3 ml/kg/h ou anurie pdt 12h
Risk Injury Failure LossEnd Stage Kidney Disease
Cratininmie 1,5 ou Clcrat > 25% Cratininmie 2 ou Clcrat > 50% Cratininmie 3 ou Clcrat > 75%
Perte complte fonction rnale > 4 semaines Besoin dpuration extra rnale > 3 mois Bellomo et al. Crit Care 2004;8:204
En cas dIRA
Quand est ce que ? Stade Stade
R et I de RIFLE : Epuration prcoceF : Epuration tardive
Une initiation prcoce de lEER entraine une meilleur survie j28.BEST Kidney Investigators, Journal of Critical Care, Volume 24, Issue 1, March 2009, Pages 129-140
Et pour le Choc Septique ?
IRA dans le cadre dun choc septique Commencer
tt pour gagner en survie Considrer la diurse plus que les marqueurs usuels (Cratinine, ure) Considrer la dfaillance dorgane +++Honore et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:32. Wang X, Jie Yuan W. Ren Fail. 2012;34(3):396-402. Ostermann et al. Nephrol Dial Transplant. 2012 Jan 9.
EER et Mdiateurs de linflammationClairanceDiffusion (HDI) Convection (CVVH)IL-6 INF IL-18 IL-1 Endothline I Kinines Endocannabinodes Eicosanodes PAF TNF IL-8 Procalcitonine Complment IL-6rs IL-4 IL-1rs IL-10 IL-1ra IL-12 PAI-1 Prot C
Cytokines pro-inflammatoires Cytokines anti-inflammatoires
0,1
1
10
100
PM (kD)
EER et Choc Septique (sans IRA)
Exprimentalement, une EEC convective, audel des doses de substitution rnale:Amliore la contractilit cardiaque Diminue les posologies damines vaso-actives ncessaires Amliore de la survie
(Misset et al. Intensive Care Med. 1996)
Certains effets ont t observs chez lhomme Les mdiateurs de linflammation sont prsents dans lultrafiltrat, qui reproduit le tableau de choc sil est inject un sujet sain. (Groovendorst JCrit Care 1993)
EER et Choc SeptiqueMalgr cela, les taux plasmatiques de mdiateurs ne varient pas. Ils ne refltent certainement pas les taux tissulaires, sige de linflammation.
Pourquoi ce paradoxe ?
Trois Hypothses 1. Les dosages ponctuels reflteraient mal lesvariation rapides de taux de cytokines (RoncoBellomo) 2. Lhmofiltration retirerait des pro-mdiateurs . En dessous dun certain seuil, lenchanement de la cascade inflammatoire ne serait plus stimul dans les tissus (Honore) 3. Les hauts dbits de rinjection accroissent considrablement le dbit lymphatique (40 fois). Laugmentation de ce flux lymphatique permettrait lvacuation des cytokines tissulaires vers le plasma (Alexander)
PerspectivesShort-Term (12h) High-Volume Hemofiltration (STHVH)Indication : Choc septique rfractaire Diminue des doses de Noradrnaline augmente la resistance vasculaire systemique Diminue le taux de lactate Preserve la microcirculation Patients rpondeurs a la STHVH Augmente la survie 28 jours (20%).Honore PM et al. Crit Care Med. 2000 Nov;28(11):3581-7. Cornejo R et al. Intensive Care Med. 2006 May;32(5):713-22. Epub 2006 Mar 21. Ruiz et al. Critical Care 2010, 14:R170
Tolrance et efficacit
Tolrance hmodynamique
Prserver le Volume plasmatique :Branchement isovolmique Circuit prrempli Dbits dultrafiltration : adapte la volmie du patient et non pas dtermine par son poids sec Renouvellement du volume plasmatique, rle de losmolarit
Fonction myocardique
ERRC : pas de modification du dbit cardiaque
Ractivit vasculaireF. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326 Heise D et al. Minerva Anestesiol. 2012 Mar;78(3):315-21.
Tolrance hmodynamique : Rle du NaNatrmie[Dial Na] 136 144 148 160Aguilera Kidney 1988
Avant 137 137 135 137
4h 135 140 142 151
Delta PAS % - 21 -12 - 15 -7
Tolrance hmodynamique : Rle du NaDialysatBasse [Na] Sang
Interstitium H2O Na +
Secteur intracellulaire
H2O Na +
H2O K+
Haute [Na]
H2O Na
H2O Na +
H2O K+
Biocompatibilit
Les membranes en cellulose pure (cuprophane) entranent : Activation
de la coagulation Activation de la voie alterne du complment Squestration de polynuclaires
Meilleure tolrance des membranes synthtiques
F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326
Tolrance neurologique
Augmentation de la pression intracrnienne avec les techniques intermittentes (baisse de la pression artrielle et de losmolarit plasmatique) Technique continue chez les patients ayant un traumatisme crnien ou une encphalopathie hpatique Utiliser un dialysat haute concentration Na+ (150160 mmol/l)F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326
Efficacit : Dterminants lefficacit dune sance dEER
Convection : Dbit
de filtration du solvant Coefficient de tamisage Adsorption sur la membrane
Diffusion : gradient
de concentration travers la membrane Dbit sanguin Dbit de dialysat Les caractristiques de la membraneF. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326
Efficacit : quilibre ionique
Diffrences entre les diffrentes techniques dEER Dpend directement de : Concentration
du solut normaliser dans le dialysat et/ou le solut de rinjection Dbits de filtration et de dialysat dure de la sance Frquence des sances
F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326
Efficacit : quilibre acido-basique
Correction plus rapide et plus prolonge de lacidose technique dEER continue Solution tampon peut tre responsable dune acidose intracellulaire paradoxale et dune hypercapnie
F. Schortgen. Ranimation 12 (2003) 318326
Efficacit : Intensit de lpuration
Dose de dialyse en HDI Dose de dialyse en EERC
Dose de dialyse en HDi
Plus la dose de dialyse est leve, meilleure est la survie chez lIRCOwen NEJM 1993; 329(14):1001-6
Mme rsultats pour IRA en ranimationGillum Clin Nephrol 1986;25(5):249-55
Schiffl NEJM 2002;346:305-10 :
Dose de dialyse en EERC
Pour les petites molcules :Coefficient de partage = 1 Clairance = dbit dUF ( + dbit dialysat en CVVHDF))
ex: UF = 2000 mL/h, clairance ure 33 mL/mn
Efficacit limite par :Dbit sang Surface de membrane
Dose de dialyse en EERC
Survie amliore si UF > 35 mL/kg/hDbit dUF minimal de 2 2,5 L/h pour un adulte de 70Kg Sous groupe sepsis: amlioration 45 ml/kg/hRonco et al, Lancet 2000;355:26-30
45ml/kg/h 35ml/kg/h 25ml/kg/h
Dose de dialyse en EERC
Pas de difference pour differentes doses dEERC selon deux tudes multicentriques randomises : ATN
Study : USA.1124 patients. NEJM 2008de deux doses thoriques : 20ml/kg/h vs
Comparaison
35ml/kg/h RENAL
Study : Australie.1500 patients. NEJMde deux doses thoriques : 25ml/kg/h vs
2009 Comparaison
40ml/kg/h
Complications
ComplicationsCathter Anticoagulation Electrolytes, acide-base Temprature Elimination substances dsires
Complications : Cathter
Insertion : Ponction PNO Embolie
arterielle
gazeuze
Infection :
Oliver MJ. Kidney Int 2000
Complications : Cathter
Recirculation
Complications : Anticoagulation
Hmorragie (env 3.3%) TIH (caillotage du filtre, thrombopnie) Hypocalcmie, alcalose mtabolique (citrate)
Complications : Electrolytes, acidebase
Acide lactique / Hyperlactatmie Hypophosphatmie Hypocalcmie (citrate) Hypokalimie si non substitution Dysnatrmies Alcalose mtabolique Production de CO2 augmente
Complications : Autres
Hypothermie : Rchauffeur
de circuit Liquide de rinjection ou dialysat rchauff
Elimination de nutriments et autres substances dsires
MERCI