BAB I

PENDAHULUAN 1,2,3,4,5,6

Eritema multiforme (E. M.) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-

kadang rekuren karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi,

medikasi, dan berbagai pemicu lain. Eritema multiforme dapat muncul dalam spectrum

keparahan yang luas. Eritema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi

dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali, sedangkan eritema

multiforme mayor seperti halnya Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi

mengancam jiwa.

Baru-baru ini, berdasarkan tingkat keparahannya, eritema multiforme diklasifikasikan

menjadi minor, mayor, Stevens-Johnson syndrome (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik

(NET), di mana eritema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis

epidermal toksik adalah yang paling berat. Sedangkan berdasarkan gejala klinisnya,

dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikobulosa.

Eritema Multiforme disebut juga herpes iris, atau eritema eksudativum multiforme,

timbul akibat penyebab yang belum jelas, namun diperkirakan terjadi karena adanya faktor-

faktor seperti alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin,

matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan. EM pada anak-anak

hingga dewasa muda umumnya akibat infeksi, sedangkan pada dewasa akibat obat – obat dan

keganasan.

1

BAB II

PEMBAHASAN

1. Definisi

Eritema multiforme merupakan suatu erupsi mendadak (akut) dan rekuran pada kulit

dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan

gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat umumnya disertai dengan gejala

konstitusi (demam, malese, nausea, dan nyeri kepala) dengan lesi viseral

2. Etiologi 1,4,6

Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab eritema multiforme

telah dilaporkan, seperti halnya faktor-faktor alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu,

rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan

keganasan, namun agen-agen infeksius dianggap sebagai penyebab utama eritema

multiforme. Eritema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh

HSV, sebenarnya banyak kejadian-kejadian eritema multiforme minor idiopatik

bisadipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies

Mycoplasma muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-

obatan sulfa(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Antikonvulsan profilaktik

setelahoperasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat

mengakibatkan SJS yang menyancam jiwa.

Infeksi

o Virus:

Adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echoviruses,enterovirus, Epstein-

Barr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex,influenza, measles,

mumps, paravaccinia, parvovirus, poliomyelitis, vaccinia,varicella-zoster, variola

o Bakteri:

Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,hemolytic streptococci,

legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, pneumococcus, Proteus species,

Pseudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, Treponema

pallidum, tuberculosis,Vibrio parahaemolyticus, Yersinia species, rickettsial

infections, Mycoplasma pneumoniae

o Mycoplasma:

2

Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis

Obat-obatan

o Antibiotics:

Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,cefaclor, cephalexin,

ciprofloxacin, erythromycin, minocycline, sulfonamides,trimethoprim-

sulfamethoxazole, vancomycin

o Antikonvulsan:

Golongan barbiturat, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, asam valproat

o Antipiretik/analgesik:

o Lain-lain:

Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide, albendazole, allopurinol,

arsenic, bromofluorene, quinine, cimetidine, corticosteroids, diclofenac,

didanosine,dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole,

griseofulvin, gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,

hydralazine,indapamide, indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine,

methotrexate,meprobamate, mercurials, minoxidil, nifedipine, nevirapine,

pyritinol, progesterone, potassium iodide, sulindac, suramin, saquinavir,

thiabendazole, thiouracil, terbinafine, theophylline, verapamil, nitrogen

mustard,nystatin, phenolphthalein, piroxicam

Lain-lain:

o Kontak dengan bahan - bahan kimia ataupn tumbuh – tumbuhan

o Imunologi: defisiensi C4 selektif temporer pada bayi

o Faktor fisik: paparan cahaya matahari, cuaca dingin

3. Klasifikasi

Berdasarkan gejala klinis eritema multiforme dibedakan menjadi tipe makula -

eritema dan vesikulobulosa 6

a. tipe makula – eritema

Erupsi timbul mendadak,simetris dengan tempat predileksi di punggung

tangan,telapak tangan,bagian ekstensor ekstremitas,dan selaput lender.Pada keadaan

berat dapat juga mengenai badan.Lesi terjadi tidak serentak,tetapi berturut-turut daalm

2-3 minggu.

3

Gejala khas ialah bentuk iris (target lesion) yang terdiri dari 3 bagian,yaitu bagian

tengah berupavesikel atau eritema yang terdiri atas 3 bagian,yaitu bagian tengah

berupa vesikel atau eritemayang keungu-unguan,dikelilingi oleh lingkaran konsentris

yang pucat dan kemudian lingkaranyang merah.

b. tipe vesikulobulosa

Lesi mula-mula berupa macula,papul,dan urtika yang kemudaian timbul lesi

vesikobulosa ditengahnya.Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir.

Berdasarkan tingkat keparahan eritema multiforme dibagi menjadi minor, mayor,

sindrom steven johnson, dan nekrolisis epidermal toksik.3

Kategori Gambaran

EM minor Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang meninggi /

membentuk bentolan, keterlibatan membranemukosa

minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi(paling

umum di mulut.

Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi danulserasi.

Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.

< 10% permukaan tubuh yang terlibat.

EM mayor Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya

mukosa oral) yang terkena.

Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas)

maupun atipikal.

Lesi oral biasanya menyebar dan berat.

Steven johnson

syndrome

(SJS)

Perbedaan utama dari erythema multiforme mayor adalah

berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanyagejala

sistemik.

< 10% permukaan tubuh yang terlibat.

Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal danmakula

daripada lesi target klasik.

Secara umum menyebar daripada hanya melibatkanarea

akral. Adanya keterlibatan mukosa yang multiple dengan

scar pada lesi mukosa.

Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik mirip-flu

4

prodromal (prodromal flu-like systemic symptoms) juga

umum.

Overlapping SJS dan

NET

Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yangdatar.

Sampai dengan 10% – 30% permukaan tubuh terlibat.

Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik flu like

syndrome

Nekrolisis epidermal

toksik

(NET)

Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh

epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan

macula purpuric yang menyebar (widespread

purpuricmacules) atau target atipikal yang datar.

Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul,ditandai

oleh epidermal detachment > 10% permukaantubuh, large

epidermal sheets dan tidak ada maculaataupun lesi target.

4. Patofisiologi

Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti;

namun,sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme herpes-

associated erythemamultiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi

imunologis cell-mediated (cell-mediated immune reaction) yang berkaitan dengan

antigen herper simplex virus (HSV).Reaksi imunologis mempengaruhi HSV-

expressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik,limfosit T CD8+ di epidermis,

mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung padanekrosis sel satelit. Sel-sel

epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapatsuatu hubungan

antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53dengan

kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara

khusus,HLA-DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme

dan dapat menjadi marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari

penyakit kulit lainnya.

5. Gambaran klinis

Riwayat prodormal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema

multiformeminor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan.

5

Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan

penyebaran secara sentripetal. Pada eritema multiforme mayor, 50% pasien mengalami

gejala prodromal, termasuk demamsedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan,

muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-gejala ini biasanya muncul 1 – 14 hari sebelum

erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada area akraldan menyebar secara sentripetal, seperti

pada distribusi eritema multiforme minor.Bentuk terlokalisasi eritema multiforme telah

dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang.Setengah adri anak-anak dengan erythema

multiforme memiliki riwayat herpes labialis ataugenitalis. Sementara serangan biasanya

mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin masih ada saat serangan eritema

multiforme muncul.

Gambaran fisik dinilai berdasarkan gambaran lesi kulit, penyebaran dari lesi

kulit, dan gambaran lesi mukosa, jika menyerang mukosa.2,4,5,6

a. lesi kulit

Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit

demisedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 – 48 jam. Di bagian

tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian

hilang. Berkembangsuatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan

edematosa. Sisi tepinya sedikitdimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan

dan membentuk lesi target yangkonsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area

konsentris (lihat Gambar 1). Lesi polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat

Gambar 2). Beberapa lesi muncul padaarea trauma yang sebelumnya (fenomena

Koebner). Nikolsky sign negative.

6

Gambar 1

Gambar 2

b. penyebaran lesi kulit

Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas,

danmenyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena.

Lesi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran

seperti padaherpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi.

c. lesi mukosa

Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme.

Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral

adalah yang palingsering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena.

Erosi yang lebih parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema

multiforme mayor danditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada

bibir dan ulserasi padamukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa

yang sangat nyeri inicukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.

6. Pemeriksaan penunjang4,5,6

a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination);

lajuendap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan

kultur daridarah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema

multiforme mayor.Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat,

dan sedikit peningkatan kadar transaminase hati mungkin ditemukan.Antigen HSV

spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan

immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam

keratinositdengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR).

7

b. Pemeriksaan histologis

Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis

dan menyingkirkan diagnosis diferensial. Secara histologis, erythema multiforme

adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate

limfositik di sepanjang dermoepidermal junction yang berhubungan dengan

perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu,gambaran infiltrate

limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di sekeliling plexus vascular superficial.

Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial

hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal,

atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan

kerusakan selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga

muncul. Infiltrateinflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih

mendominasi daripadaCD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil

(terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).

7. Penatalaksanaan4,5,6

a. Perawatan medik 

Penyebab erythema multiforme (EM) harus diidentifikasi terlebih dahulu,

jikamemungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan

sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah

dilaksanakankultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat

mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan

8

antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap

keadaan erythema multiforme.Untuk semua bentuk erythema multiforme,

penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk

antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur  penenang. Steroid

topical juga dapat dipertimbangkan.Penggunaan cairan antiseptic, seperti

chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih

lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital,dapat dilakukan dengan pembalut

kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata termasuk penting dan

digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan conjunctival fornices, dan

pencabutan atau pembuangan fresh adhesions. Diet cairan dan terapi cairan intravena

bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangatmembantu untuk mengatasi

ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegeramungkin.Terapi

kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai

bahwahal ini akan menjadikan pasien lebih mudah mengalami komplikasi. Efek-

efek menguntungkan dengan hemodialysis, plasmapheresis, cyclosporin,

immunoglobulin,levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah

dipublikasikan dalam laporan kasus.

b. Konsultasi

Dermatologist – Untuk diagnosis dan manajemen

Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak – Untuk evaluasi dasar penyebab

gangguan dan sekuelae pada sistemik 

Konsultasi dengan spesialis mata – Evaluasi dan manajemen adanya

gangguan pada mata

1. Follow-up

2. Perawatan lebih lanjut

3. Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan

komplikasi dan sekuelae. Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema

multiforme (HAEM) harus dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5

kali per tahun. Acyclovir dosis rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif

4. untuk mencegah kekambuhan HAEM, bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk

anak-anak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan. Profilaksis mungkin dibutuhkan

selama 6 – 12 bulan atau lebih. Jika unresponsive, terapicontinuous dengan

valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya. Pengobatan alternative

untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials, azathioprine, cimetidine,

9

dan thalidomide. Sebagian besar kasus yang parah harus dimanage dalam intensive

care atau burn units

8. Pencegahan 4

Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari.

9. Komplikasi 4

Sebagian besar pasien memiliki keadaan yang tidak complicated, dengan

pengecualian padahost dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder

pada kulit atau mukosa.

• Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan

dapatmengakibatkan dehidrasi.

• Komplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conjunctivitis,

matakering, uveitis anterior, panophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva

(scarring of theconjunctivae), symblepharon, dan kebutaan.

• Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan

retensiurine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaja putrid.

Jaringan parutyang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan

stenosis vagina dan uretra.

10. Prognosis 4,5,6

Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2 – 3 minggu tanpa

meninggalkan jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi

dan kebanyakandidahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata.

Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya,

erythemamultiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang,

sekitar 3 – 6minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan/atau

hipopigmentasi.Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder.

Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema

multiforme. Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit

yang memanjangdengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa

berkaitan dengan penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme

persistent memiliki gejalaklinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya

berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan biasanya resisten terhadap pengobatan

konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannyadengan penyakit inflamasi

10

usus (inflammatory bowel disease), carcinoma renalis tersembunyi(occult renal

carcinoma), infeksi virus Epstein-Barr yang tereaktivasi atau persisten, dan infeksi

HSV.Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa

esophageal, urethral,vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada

mata dapat mengakibatkankebutaan secara permanen.

BAB III

11

KESIMPULAN

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang

recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan,

dan berbagai pemicu lain. Gejalanya berupa lesi kulit yang penyebaran dan

keparahannya bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada

siapa saja,tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20 – 40 tahun. Penatalaksanaan utamanya

adalah menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan

antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Isik, et al.2007. Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol

Clin Immunol 2007; Vol. 17(3): 196-198. Ankara : Esmon Publicidad. Available at:

http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf

2. Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008. Erythema Multiforme Minor: A Revision.

American Journal of Infectious Diseases 4(4):224-231, 2008.Sao Paulo:

SciencePublications. Available at: http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf  

3. Osterne, et al.2009. Management of Erythema Multiforme Associated with

Recurrent  Herpes Infection: A Case Report. Available at:

http://www.cda-adc.ca/jcda/vol- 75/issue-8/597.pdf  

4. Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto.2009. Erythema Multiforme Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/1122915overview ;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915diagnosis;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915treatment;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915followup;

http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media

5. Lamoreux, et al.2006. Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006; 74: 1883-8.

Pennsylvania: American Academy of Family Physicians. Available at:

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf  

6. Djuanda, Adhi, et al.2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ed. ke-5. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

13