1

Erosioner – Tæt på Grænsen

Forekomst og behandling i Tønder Kommune

Tandlæge Mette Lyngs Tønder kommunale tandpleje 2013

Vejleder Lene Esmark Overtandlæge Emeritus

2

Indholdsfortegnelse

Indledning side 3

Årsager til dentale erosioner side 4

Diagnose side 7

Forslag til forebyggelse side 11

Erosioner i Tønder side 14

Metoder side 15

Resultater side 15

-Resultater fra Tønder kommune side 15

-Forekomst af erosioner i Frederiksberg kommune side 16

Diskussion side 17

Konklusion og perspektivering side 18

Referencer side 19

Bilag side 20

3

Indledning

Dentale erosioner defineres som tab af tandsubstans som følge af kemisk

påvirkning, der ikke stammer fra bakterielle aktiviteter.

Erosioner kan udvikles på helt rene tandflader, og i modsætning til caries, hvis

progression til fyldningskrævende niveau normalt måles i år, er der ikke nogen

nedre grænse for, hvor hurtigt erosioner kan udvikles. (9)

Erosion er forudgået af kemiske forandringer i tandoverfladen. Disse forandringer

opstår i de yderste mikrometer af emaljen, der til at begynde med bliver porøs, fordi

den prismatiske struktur blottes når hydroxylapatitkrystaller går i opløsning .

Denne opløsning sker under forhold, hvor syren ikke bufres tilstrækkeligt, og saliva

udover lav pH-værdi også har lavt indhold af calcium og fosfat. Når pH er under

den kritiske ph, som normalt er ca 5,5, bliver saliva undermættet, og tandsubstans

vil opløses indtil væskefasen er mættet mht hydroxylapatit. Erosionsprocessen

forsinkes, hvis der ikke kontinuerligt tilføres nye eroderende faktorer. Der opstår en

inhiberende zone tæt på overfladen. Ved emalje medfører opløsningen af ioner en

lokal pH-stigning. I dentin er det den opløste dentinmatrix, der sænker hastigheden

af yderligere opløsning. Hvis man gurgler eroderende væske rundt i munden, skylles

de beskyttende faktorer bort, og erosionens progressionshastighed stiger.(2)

Også mængden af væske og salivas mængde og sammensætning har betydning for

erosionshastigheden.

Erosioner er et stigende problem blandt unge. Opgaven sætter fokus på forekomsten

i Tønder kommune.

4

Årsager til dentale erosioner

De faktorer, der forårsager erosion, kan deles op i kemiske, biologiske og

adfærdsmæssige faktorer.

Fig 1 Lussis model af påvirkningen af de forskellige faktorer på udviklingen af

erosion

De kemiske faktorer er:

Surhedsgraden angivet ved pH. Emaljeopløsningen starter ved pH mindre end

5,5. For hver enhed pH falder, øges opløseligheden med en faktor 10.

(dvs opløseligheden af emalje er 100 x større ved pH 2,5 end ved 4,5)

5

Syremængden angivet ved den mængde base, der er nødvendig for at neutralisere

syren.

De biologiske faktorer er:

Saliva, der skyller syren væk fra tandoverfladen og fortynder den, samtidig med, at

det indeholder beskyttende proteiner (8). Nedsat spytsekretion fremmer erosiv

virkning af tilstedeværende syre.

Okklusion kan medvirke, da nogle tandflader er bedre beskyttet, f.eks ved

trangstilling. Attrition f.eks ved bruxisme kan forværre erosionshastigheden.

Bevægelses- og synkemønster har betydning for tidsrummet syren opholder sig

i mundhulen

Tændernes anatomi er også en faktor, da der er områder på tandoverfladen, der

er mere udsatte end andre, herunder insicalkanter og cusptoppe, hvorimod der ofte

ses mindre udtalt erosion gingivalt, hvor tanden er beskyttet af cervikal afrunding

og gingiva.

Køn og alder har betydning for spise-og drikkevaner

De adfærdsmæssige faktorer er:

Kost og drikkevaner er uden tvivl den største årsag, herunder mængden og især

hyppigheden af indtag af sure fødemidler og drikkevarer.

Endogene faktorer som hyppig opkastning (bulimi), mundtørhed (anorexi)eller

sure opstød-reflux(7)

Erhvervsbetingede erosioner ses ved arbejde, der involverer produktion eller

anvendelse af syre, vinsmagning, konkurrencesvømning eller ved elitesportsfolk,

hvor det kan dreje sig om dehydrering (med nedsat spytsekretion)

6

Medicin kan medføre nedsat spytsekretion eller have lavt pH

Tandbørstning er en særdeles vigtig faktor, både tidspunkt og teknik har

betydning. Man anbefaler at vente med tandbørstning ½-1 time efter

syrepåvirkning af tænderne, da emaljen blødgøres, og dermed nemmere abraderes.

Tidspunktet for tandbørstning skal dog heller ikke være umiddelbart inden

indtagelse af surt. Det er vist, at tandoverflader, der er helt rene og udsættes for surt

udvikler mange gange mere syreskade og erosion end ikke rengjorte tandoverflader

med bakteriebelægninger(11)Årsagen er, at plaque effektivt bremser syren fra at

diffundere til tandoverfladen, samtidig med at opløst calcium og fosfat fastholdes

tæt på tanden, hvorved syreskaden hurtigere remineraliseres. Idet perspektiv kunne

man sige, at det var bedre ikke at børste tænder i forhold til erosioner. Men da

tandbørstning er den vigtigste forebyggende foranstaltning mod caries, kan dette

selvfølgelig ikke blive en anbefaling. Den generelle anbefaling må være, at man ikke

børster tænder umiddelbart inden, og som minimum heller ikke 1 time efter

indtagelse af surt.

7

Diagnose

Det er meget vigtigt med en tidlig diagnose. Da intet apparatur kan påvise erosioner

er det kliniske udseende det vigtigste.

Glat silkeagtig overflade

Intakt emalje langs gingivalrand

Farveændring

Cupping

Erosioner skal skelnes fra andre emalje og dentin defekter. Den samme patient

kan godt have både caries og erosioner, men de to diagnoser kan aldrig

forekomme på samme flade samtidigt. Caries skyldes plaque, hvor erosion

skyldes direkte syrepåvirkning, der ikke kan forekomme på plaquedækkede

overflade. Diffentialdiagnoser kan være abrasion og attrition.

Abrasion er slid som følge af fremmede substanser eller objekter (overdreven

brug af tandbørste eller tandtråd/tandstikker eller erhvervsmæssig eksponering

for slidpartikler)

Attrition er følgen af sliddet tand mod tand, f.eks ved bruxisme.

Disse mekanisk fremkaldte defekter har oftest skarpe kanter, hvor erosioner er

afrundede. Der vil ofte være en vis grad af overlap, da flader påvirket af erosion

er mere udsat for mekanisk slid.

Det er vigtigt, at overvåge det samlede tab af tandsubstans, men det er klinisk

også vigtigt at afgøre, om der er eksponeret dentin. Tab af dentin udgør et

problem for patienten pga hypersensibilitet, men kan klinisk være en hjælp til at

vurdere behandlingens effekt. Hvis tænderne bliver mindre følsomme, er det et

positivt tegn, hvorimod fortsat følsomhed tyder på fortsat progression. De

8

sikreste måder at vurdere progressionen på, er gipsmodeller eller rtg-billeder

taget med 1-2 årsmellemrum. De kan også bruges til at motivere til ændring af

uhensigtsmæssige vaner(3)

Ved diagnosticering af erosioner bruges ofte A. Lussis registrering:

0.grad Ingen erosion -perikymatier kan være borte

1. grad Tab af emaljeoverflade -emaljens overfladerelief er borte

-konkavitet i emaljen kan forekomme

-dentin ikke medinddraget

2. grad Emaljen her og der borteroderet -dentin eksponeret i mindre end 50% af

fladen

3. grad Dentin eksponeret i mere end 50 % af fladen.

Dette er en enkel og hurtig måde at screene for erosioner på, men siger ikke så

meget, om hvor i tandsættet erosionerne findes, og heller ikke så meget om

risikoprofilen.

Hvis der først er konstateret erosioner, bør en omhyggelig registrering

/foretages. Her kan BEWE (basic erosive wear examination)benyttes:

Tandsættet deles op i 6 delområder, sider og front i OK og UK:

1.sekstant(17-14) 2. sekstant(13-23) 3. sekstant(24-27)

4. sekstant(47-44) 5. sekstant(43-33) 6. sekstant(34-37)

Graden af erosion vurderes facialt, oralt og okklusalt på hver enkelt tand.

(undtagen 3.molarer)

9

Professor Dr Adrian Lussi

Tabel 1 Basis undersøgelse for dental erosions score(BEWE)

Graderne defineres således:

0 Ingen erosion

1 Begyndende tab af overfladerelief

2 Tydelig defekt, tab af hårdtvæv mindre end 50 % af overfladearealet.

3 Tab af hårdtvæv større end 50 % af overfladearealet.

I grad 2 og 3 vil dentin ofte være eksponeret. Det scorer ikke efter om dentinen er

eksponeret, da det sker langt hurtigere cervikalt hvor emaljelaget er tyndere, og

dermed elimineres en fejlkilde og registreringen gøres mindre behandlerfølsom.

BEWE : Den højeste score i hver sekstant lægges sammen, og giver dermed en

risikoscore, der kan bruges til at planlægge behandlingen:

10

Professor Dr Adrian Lussi

Tabel 2 : Lussis guide til klinisk behandling baseret på BEWE.

Denne registrering giver mulighed for en systematisk og ensartet kontrol med

erosionsprogressionen. Skal tages som anbefaling, ikke direktiv, da der er store forskelle

i eksperternes opfattelse.

11

Forebyggelse

Når erosioner er diagnosticeret, skal årsagen findes. Der kan være flere årsager

på samme pt, f. eks højt indtag af sure drikkevarer kombineret med begrænset

bufferkapacitet i saliva eller reflux. Det er vigtigt at få lavet en god anamnese,

samtidig med at man gør sig klart, at man ikke altid får den fulde sandhed i

første omgang. En hjælp til både behandler og pt kan være et skema, hvori man

skriver alt, hvad man indtager over en 4 dages periode. Perioden bør inkludere

en weekend, da man her ofte indtager mere sodavand og vin end til hverdag.

Anamnese:

Hvad drikker/spiser du?

Hvor ofte?

Hvordan?

Andre vaner?

Øvrige oplysninger?

Når man har fået oplysningerne, og har fundet årsagen/årsagerne til erosionerne,

følger den vigtigste del af behandlingen, nemlig at forebygge at erosionerne

progredierer.

12

Tabel 3 viser de faktorer der skal klarlægges for at risikovurdere erosioner.

Information er en vigtig del af profylaksen . Studiemodeller og kliniske fotos samt

bw kan hjælpe med at tydeliggøre problemet for pt. Endelig kan skinne til natbrug

overvejes for at reducere sliddet.

Anbefalingerne for pt er:

Nedsæt hyppighed af syrepåvirkning

Hold ikke drikkevarerne længe i munden (brug gerne sugerør)

Skyl efter med vand

Drik til hovedmåltider

Tyg tandvenligt tyggegummi for at stimulere spytsekretionen

Undgå tandbørstning lige efter syrepåvirkning

13

Ved de lettere tilfælde af erosioner, vil det ofte være tilstrækkeligt at ændre vanerne,

således at tilstanden ikke forværres. Men visse tilstande kan være

behandlingskrævende

Øget følsomhed af blottet dentin

Nedsat funktion af tanden

Æstetiske problemer

Fare for pulpaskader

Man bør altid vælge den mindst invasive behandling, da der i forvejen er mistet

tandsubstans. Mulighederne går fra forsegling af erosionsdefekter (cuppings) til

fremstilling af kroner og broer.

Fig 3 illustrerer sammenhængen mellem tab af tandsubstans og valg af behandling

14

Erosioner i Tønder

Tønder Kommune er beliggende tæt på den tyske grænse, med deraf følgende let

adgang til billig sodavand og slik. Cariesmæssigt har vi en højere cariesfrekvens end

landsgennemsnittet, og teorien er, at der måske også er højere frekvens af erosioner.

Derfor blev det besluttet, at registrere erosioner i forbindelse med de almindelige

undersøgelser.

Tønder Kommunale Tandpleje består af 5 kommunale klinikker samt en

privatpraktiserende tandlæge, der behandler børn fra Løgumkloster by. Der er

således 6 separate afdelinger, og det stod hurtigt klart, at vi var nødt til at begrænse

undersøgelsen til en enkelt klinik, da udfordringerne ved at kalibrere og indsamle

data ellers blev for store. Vi startede registreringerne i august 2012, så det er ikke

helt retvisende, da vi jo ikke har set alle børn i perioden, men det var hvad der var

muligt. Selvom man registrerer i et helt år, er det ikke nødvendigvis alle børn der

bliver set, da en del har indkaldeintervaller på 15-18 mdr. Jeg mener børnene på den

valgte klinik er repræsentative for kommunen.

Det var ønsket at sammenligne vores tal med en anden kommunal tandpleje, så vi

kunne få en fornemmelse af, om vi afviger betydeligt. Vi har sammenlignet med

tallene fra Frederiksberg Kommune, og har derfor brugt de samme

registreringsmetoder.

15

Metoder

Registreringerne blev lavet af den sædvanlige tandlæge i forbindelse med de

almindlige undersøgelser. Vi kalibrerede ved hjælp af kliniske fotos og skriftlig

information, og brugte A. Lussis erosionsindex. Registreringerne blev skrevet som

en frase i journalen , som vi kunne søge på da vi skulle lave statistik.

Resultater

Fig 4 viser forekomsten af dentale erosioner i % hos 12-17 årige i Tønder kommune.

Registreringerne er foretaget i august til december 2012 på børn fra centralklinikken

i Tønder By.

Som grafen viser , er det over 25% af 14- årige drenge og helt op til 35% ag 16-årige

drenge, der har erosioner. Ca halvdelen har kode 2 og 3, altså de mere alvorlige

grader af erosion. Pigerne i de samme aldersgrupper har en prævalens på omkring

20%.

16

Forekomst af tanderosioner blandt 12-17 årige i Frederiksberg

Kommune (Lene Esmark 2007)

Vores resultater viser at 20,66% af de 12-17 årige på Tønderklinikken har erosioner.

Heraf har 1,5% erosioner i kode 3. De tilsvarende tal for Frederiksberg er 14,6% og

0,2%. Ligesom Frederiksberg, er der en større forekomst hos drenge, stigende med

alderen. Forskellen er, at Tønders piger ligger tættere på drengene end

Frederiksbergs. 15,9% af pigerne havde i Tønder erosioner mod 8,3% i

Frederiksberg. Hos drengene var det 25,89% mod Frederiksbergs 20,7%.

17

Diskussion

Ligesom Frederiksberg kan vi konkludere, at forekomsten af erosioner er

skræmmende høj. Undersøgelsen fra Frederiksberg er foretaget i 2oo7 , så det kan

være at de også har højere forekomst af erosioner i dag, men essensen er, at vi skal

målrette vores profylaktiske tiltag til børn/unge fra 12 årsalderen.

Ved erosionsanamneserne i Tønder kommune er det gennemgående, at der er et

stort dagligt forbrug af læskedrikke, primært Cola. Ofte er forældrene selv

colaafhængige, og det er jo svært at vælge vand, hvis køleskabet er fyldt op med

colaer. Der har været enkelte andre årsager , bulimi og en dreng, der var vild med

grønne æbler (ca 15 stk om dagen) Jeg tror, at vores beliggenhed som

grænsekommune har en betydning, for adgangen til sodavand er let, og cola er

meget billigt, som regel noget billigere end mælk. Det er muligt, at der også er et

socialt element, men det har vi ikke registreret. Vi har kun registreret fra august til

december 2012, men jeg mener, at det giver et reelt billede af forekomsten, da

børnene indkaldes individuelt. Vi har således undersøgt en tilfældig del af børnene,

da vi ikke længere indkalder for eksempel alle sjette syvende og ottende klasser på

en gang.

Der er demografiske forskelle på Frederiksberg og Tønder. Tønders

gennemsnitsalder er højere, og den gennemsnitlige husstandsindkomst er lavere

end Frederiksbergs. Vi har ikke relateret erosioner til familieforhold, så det er ikke

muligt at sige om det har betydning, men det kunne man formode.

18

Konklusion og perspektivering

Fremadrettet vil vi blive ved at registrere erosioner. Det er åbenbart, at der også er

et stort behov for at gøre en større indsats for at begrænse skaderne. Jo mere

alvorligt vi som tandlæger tager de tidlige tegn på erosioner, jo større er chancen for

at forældre og pt også vil være opmærksomme. Der findes desværre ikke en enkelt

fantastisk virksom metode, lige som ved cariesforebyggelse må der være mange

forskellige tiltag i vores værktøjskasse. Mange ting kan bruges i begge situationer,

vigtigt er en anerkendende tilgang og reel information. Det er også vigtigt at

systematisere indsatsen, så tiltagene bliver fulgt op. Et godt værktøj er BEWE

registreringen og Lussis skema over indkalde intervaller (s 8)

Eftersom der er stigende hyppighed af dental erosion, og mange undersøgelser

viser, at det er unge, der har den største prævalens, kan man forvente at det vil

udgøre et stigende problem fremadrettet. De unge, der nu har erosionsskader kan

forvente, at de forværres. Man må ligeledes forvente, at hyppigheden af erosioner

stiger i alle aldersgrupper, efterhånden som den nye generation bliver ældre. Det er

derfor vigtigt, at tandlægerne er opmærksomme og reagerer, så snart de første tegn

viser sig. Ikke kun i den kommunale tandpleje, men også i voksen tandplejen. Det

vil også være her, de store udfordringer med rekonstruktioner kommer til at ligge,

og selvom man kan bygge meget op i plast, vil der være patienter , der skal

gennemgå store (og dyre) behandlinger.

19

Referencer

1. Adrian Lussi, Thomas Jaeggi : Dental Erosion. Diagnosis, Risk assessment,

Prevention, Treatment. ISBN-13:978-1-85097-218-1

2. Adrian Lussi: Dental Erosion. From diagnosis to therapy. ISBN 3-8055-8097-5

3. Jytte Westergård, Ulla Pallesen: Tanderosion – årsager og behandling. Odontologi

2001

4. www.tandplejenaarhus.dk

5. Mogens Joost Larsen, Sven Poulsen,Ingelise Hansen: Erosioner. Forekomst og

klinikhos en gruppe danske unge. Tandlægebladet 2003;107:240-6

6. Ulla Pallesen, Jan Van Dijken: Noninvasiv behandling af slid og erosion. Odontologi

2012

7. Anne Marie Lynge Pedersen, Bjarne Frese, Birgitte Nauntofte: Tanderosioner af

komplex ætiologi: Udredning og behandling. Tandlægebladet 2006;4:312-22

8. Daves C, Boroditsky CL.: Rapid and severe tooth erosion from swimming in an

improperly chlorinated pool: case report. J Can Dent Association 2008;74:359-61

9. Attin T, Buchaala W, Putz B. In vitro evaluation of different remineralization

periodes in improving the resistance of previously eroded bovine dentin against

tooth-brushing abrasion. Arch Oral Biol 2001;46:871-4

10. Honorio HM, Rios D, Santos CF, Magalhaes AC, Buzalaf MA, Macchado MA. Effects

of erosive, cariogenic or combined erosive/cariogenic challenges on human enamel:

an in situ/ex vivo study. Caries Res2008;42:454-9.

11. Esmark L. Forekomst af tanderosioner hos en gruppe 12-17 årige (dansk).

Tandlægebladet 2009;113:62-5.

20

År 2012 Tønder Tandklinik Erosioner fordelt på år og på piger og drenge

Erosioner i % 2012. Tønder tandklinik

Piger 12 år (n:76)Drenge 12 år (n:93)Piger 13 år (n:94)Drenge 13 år (n:94)Piger 14 år (n:84)Drenge 14 år (n:79)Piger 15 år (n:102)Drenge 15 år (n:111)Piger 16 år (n:102)Drenge 16 år (n:92)Piger 17 år (n:85)Drenge 17 år (n:75)

Erosio dentium kode 1 9,21 12,77 8,51 6,38 9,52 16,46 9,8 15,32 15,69 20,65 11,76 14,67

Erosio dentium kode 2 0 3,19 2,13 4,26 5,95 7,59 2,94 14,42 3,92 13,04 8,24 12

Erosio dentium kode 3 0 0 1,06 0 1,19 3,8 0 4,5 1,96 2,17 1,18 2,67

I alt 9,21 16,13 11,7 10,64 16,67 27,85 12,75 34,23 21,57 35,87 21,18 29,33

Bilag 1