SMERTESKALAER MED BARNET I FOKUS

- En litteraturgennemgang

Opgaven er udarbejdet af: Nana Wagner og Marian Allon

Vejleder: Nuno Vibe Hermann

August 2013

2

INTRODUKTION

I Københavns Kommunes Børne- og Ungdomstandpleje er vi for ca. et år siden blevet introduceret til Wong-Baker, en visuel analog skala, som et redskab til at vurdere det enkelte barns subjektive smerteoplevelse. Udgangspunktet var, at vi skulle benytte smerteskalaen på skolebørn fra ca. 6-7 år efter anlæggelse af lokal analgesi og efter endt operativ behandling.Vores opfattelse er, at smerteskalaen benyttes af meget få behandlere i tandplejen. Mange behandlere PHQHU��DW�GH�KDU�HUIDULQJ�RJ�UXWLQH�WLO�DW�NXQQH�DÁ VH�EDUQHWV�VLJQDOHU�XQGHU�EHKDQGOLQJHQ��RJ�GHUIRU�DQVHU�VPHUWHUHJLVWUHULQJ�VRP�RYHUÁ¡GLJ�RJ�µWLGVVSLOGHµ�

Det er dog kendt, at sundhedsfagligt personale som ofte arbejder med smerte-LQGXFHUHQGH�SURFHGXUHU��NDQ�XGYLNOH�µVPHUWHEOLQGKHGµ��KYLONHW�I¡UHU�WLO��DW�EH-handleren kan undervurdere barnets smerteoplevelse, og dermed øger risikoen for, at behandlingen ikke bliver optimal (1). Smerteblindhed kan samtidig være en form for forsvarsmekanisme, som beskytter behandleren mod at blive kon-fronteret med, at han/hun potentielt påfører barnet smerte (1).

,�HW�IRUV¡J�PHG�NOLQLVN�VPHUWHPnOLQJ�EHVNULYHV�µLOOXVLRQ�RI�FHUWDLQW\µ�²�DOWVn�DW�mange behandlere antager, at de kender patientens smerteniveau udelukkende baseret på typen af sygdom og behandling, men uden at tage højde for patien-tens egen individuelle smerteoplevelse (1).

Det er påvist, at prævalensen af DFA (Dental Fear and Anxiety) blandt børn og unge er 9 %, og ikke overraskende er den største frygt forbundet med injektion-er (1). Tandlægeskræk er ofte forbundet med tandlægebesøg i barndommen, hvor barnet har haft oplevelsen af smerte eller mistet kontrol (2).

Undersøgelser viser, at systematisk smerteregistrering øger opmærksomheden på forebyggelse af smerteoplevelsen (3).

Formålet med opgaven er, at sammenligne forskellige systematiske smerte-registreringer af den subjektive smerteoplevelse. Ydermere ønsker vi at under-søge, hvordan vi sikre at børnene modtager den mest optimale behandling, forbundet med mindst mulig smerte, så tandlægeskræk forebygges.

LITTERATUR

Litteraturen er primært søgt via Cochrane og PubMed.

På Cochrane fandtes ingen relevante artikler.

På PubMed er der søgt via følgende strenge:���´9DV�VFDOHµ>$OO�)LHOGV@�25�´YDV�VFDOHVµ>$OO�)LHOGV@�25�´YLVXDO�DQDORJ�VFDOHµ>$OO������)LHOGV@�25�´YLVXDO�DQDORJ�VFDOHVµ>$OO�)LHOGV@�$1'�MVXEVHWG�>WH[W@�����´3DLQ�VFDOHµ�>WH[W�ZRUG@�25�´SDLQ�VFDOHVµ�>7H[W�:RUG@��25�´SDLQ�����������PHDVXUHPHQWµ>0H6+�0DMRU�7RSLF@�$1'�MVXEVHWG�>WH[W@��

3

���´3DLQ�0HDVXUHPHQW�FODVVLÀFDWLRQµ>0HVK@�25�´3DLQ�0HDVXUHPHQW�PHWKRGVµ��������>0HVK@�25�´3DLQ�0HDVXUHPHQW�VWDQGDUGVµ>0HVK@�25�´3DLQ�0HDVXUHPHQW����������XWLOL]DWLRQµ�

Derudover er der fundet yderligere materiale fra disse artiklers referencer.

SMERTE

7KH�,QWHUQDWLRQDO�$VVRFLDWLRQ�IRU�WKH�6WXG\�RI�3DLQ�GHÀQHUHU�VPHUWH�VRP�µHQ�ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med truende HOOHU�IDNWLVN�Y YVEHVNDGLJHOVH��HOOHU�XGWU\NW�VRP�RP�HQ�VnGDQ�IRUHOnµ�����

Smerte har en nødvendig og meningsfuld funktion, idet smerte signalerer vævsbeskadigelse (4). Smerteoplevelse er dog ikke altid direkte proportionel med omfanget af vævsbeskadigelsen (5). Et smertefuldt stimuli frembringer både en fysiologisk og psykologisk reaktion, og det er derfor naturligt, at et barn der oplever smerte og/eller ubehag, ikke er samarbejdsvillig (6). Smerte HU�IXOGNRPPHQ�VXEMHNWLY�RJ�NXQ�LQGLUHNWH�IRUEXQGHW�PHG�SDWRORJL�²�GHQ�HQHVWH�måde smerte virkelig kan vurderes på, er ved at tro på barnet. Smerten er den som barnet siger den er!(5). Barnets tanker, følelser og fornemmelser påvirker smerteoplevelsen, og resulterer i et verbalt, nonverbalt og/eller fysiologisk smer-terespons (1).

Mindre børns smerteoplevelse er meget variabel og usikker pga. den vanske-OLJH�YHUEDOH�NRPPXQLNDWLRQ��%¡UQV�VPHUWHW UVNHO�RJ�²KnQGWHULQJ�VWLJHU�PHG�alderen (7). Smertens styrke og ubehag er påvirket af psykologiske, sociale og situationsbestemte (blandt andet tidligere erfaringer og forventninger) faktorer �ÀJXU�����'LVVH�IDNWRUHU�NDQ�HQWHQ�IRUVW UNH�HOOHU�IRUPLQGVNH�VPHUWHRSOHYHOVHQ��

Social Psychological

Pain

SituationalFactors

Figur 1Faktorer der påvirker smerteoplevelsen

4

Som et eksempel på hvor forskelligt smerte kan opleves, kan nævnes børn og XQJH�PHG�0,+��0RODU�,QFLVLY�+\SRPLQHUDOLVDWLRQ���'HUHV�RSIDWWHOVH�DI�VPHUWHQ�IUD�GH�DIÀFHUHGH�W QGHU�NDQ�Y UH�PHJHW�IRUVNHOOLJ��3n�WURGV�DI�VWRU�YDULDWLRQ�DI�omfanget af hypomineralisationen, er nogle børn kun let påvirkede af smerten, idet de f.eks. undgår kold mad og drikke. Andre børn er meget mere påvirket af smerten, idet de måske frygter at tænderne skal trækkes ud el lign. Mange børn er ofte påvirket af historier om tandlægebesøg, fortalt af andre E¡UQ�HOOHU�YRNVQH�²�GHWWH�NDQ�SnYLUNH�GHP�L�HQ�QHJDWLY�HOOHU�SRVLWLY�UHWQLQJ��DOW�efter historiens karakter.

Som tidligere nævnt er det kun barnet selv, der kan afgøre om en behandling er smertefuld eller ej. Behandleren relaterer derimod ofte barnets smerte direkte i relation til behandlingen og vævsbeskadigelsen (4). Smertefulde oplevelser fra tandlægebesøg i barndommen er bevist, at være den vigtigste faktor i udvikling af DFA (Dental Fear and Anxiety)/BMP (Behaviour Management Problems), især hvis det er kombineret med følelsen af tab af kontrol (4). Det er velkendt, at børns smerte tidligere har været undervurderet og ikke taget alvorlig (4). Be-handlere antager ofte, at børn ikke selv er i stand til at udtrykke deres smerte, og derfor ikke kan vurdere den korrekt (8). Det er oftest signalerne fra de stille/generte børn der overses i behandlingssituationen, og dermed øges risikoen for DW�EHKDQGOHUHQ�µVNDGHUµ�EDUQHW�����

Der er stigende evidens for, at børn der tidligere er blevet udsat for smerte-fulde behandlinger uden tilstrækkelig smertelindring, udvikler en nedsat VPHUWHW UVNHO�L�IUHPWLGLJH�EHKDQGOLQJVVLWXDWLRQHU�²�GHWWH�WLO�WURGV�IRU�WLOVWU N-kelig smertelindring (6). Gentagne succesfulde og smertefrie behandlinger kan GHULPRG�µYDFFLQHUHµ�HOOHU�EHVN\WWH�EDUQHW�PRG�RSOHYHOVHQ�DI�DQJVW��L�IRUELQGHOVH�med fremtidige tandlægebesøg (6). Anvendelse af lokalanalgesi er den vigtigste metode til at opnå smertefrihed (2).

Forsøg viser, at patienter med tandlægeskræk har samme smertetærskel somkontrolgruppen, når smertestimuli foregår uden sammenhæng med tandlæge-besøg, hvorimod deres smertetærskel er langt lavere end kontrolgruppens hos WDQGO JHQ������+HUDI�VHV�DW�IU\JW�RJ�VWUHVV�GLUHNWH�NDQ�UHVXOWHUH�L�HQ�ODYHUH�smertetærskel (9).

2SOHYHOVHQ�DI�VPHUWH�HU�VXEMHNWLY��RJ�NDQ�Y UH�YDQVNHOLJ�IRU�SDWLHQWHQ�DW�beskrive. Derfor er det vigtigt, at være opmærksom på patientens verbale og non-verbale signaler som tegn på smerte. I forbindelse med behandling af børn NDQ�GHW�Y UH�HQGQX�YDQVNHOLJHUH��)RU�DW�NXQQH�NYDQWLÀFHUH�RJ�GRNXPHQWHUH�smerte, er det en fordel at bruge en smerteskala. Der skal altid foretages en LQGLYLGXHO�YXUGHULQJ�DI�SDWLHQWHQV�VPHUWH�²�GHW�DQVHV�IRU�DW�Y UH�IXQGDPHQWHW�IRU�HQ�NYDOLÀFHUHW�WDQGSOHMH������

Smerteregistrering til klinisk brug omfatter 3 parametre: Selvrapportering(smerteskala), observation (af patienten) og fysiologiske faktorer (sved, puls, osv.) (11). Selvrapportering er det vigtigste redskab, når den subjektive smerteintensitet skal måles (12).

5

LITTERATURGENNEMGANG AF FORSKELLIGE SMERTESKALAER

Gennem tiderne har forskerne ledt efter et objektivt fysiologisk smerteindex, så man ikke udelukkende har skullet være afhængig af patientens subjektive udsagn (13). Da der endnu ikke er fundet et objektiv smerteindex, er det nød-vendigt, at man bruger valide subjektive målinger af smerteoplevelsen (13). +YLV�PDQ�LNNH�UHJLVWUHUHU�VPHUWH��HU�GHU�WHQGHQV�WLO�DW�XQGHUYXUGHUH�GHQ������

Kriterierne for en objektiv smertemåling er følgende (13):���5HOLDELOLWHW�²�0nOHQ¡MDJWLJKHG��0HWRGHQ�VNDO�Y UH�UHSHWHUEDU�RJ�UHSURGX� cerbar, dvs. at det skal give samme resultater hvis målingen gentages, og at to uafhængige målinger giver samme resultat.���9DOLGLWHW�²��7URY UGLJKHG�J\OGLJKHG��0HWRGHQ�VNDO�VLNUH�DW�GDWD�PnOHV�RJ�����������LQGVDPOHV�ULJWLJW�²�PnOHU�YL�GHW�YL�KDU�WLO�KHQVLJW�DW�PnOH"���0LQLPXP�DI�ELDV�²�PLQLPXP�DI�IDNWRUHU�GHU�JLYHU�PnOLQJHQ�µVN YKHGµ����9HUVDWLOLWHW�²�)RUDQGHUOLJKHG�VPLGLJKHG��.DQ�DQYHQGHV�EnGH�NOLQLVN�RJ�L�ODER� ratoriet.

0DQ�VNDO�RJVn�Y UH�RSP UNVRP�Sn�PXOLJH�µFRQIRXQGHUVµ�L�VPHUWHPnOLQJHQ��f.eks. frygt og/eller angst (12).

For at skalaerne er valide, er det nødvendigt med en grundig instruktion. Børnene får mulighed for at beskrive deres smerte mere detaljeret, når der bru-ges en smerteskala (4). Smerteskalaer måler udelukkende smerteintensiteten (12). Skalaerne kan være mere eller mindre sensitive - sensitiviteten er et udtryk for skalaernes evne til at registrere ændringer i smerteintensiteten (5). +YLV�VPHUWHUHJLVWUHULQJHQ�VNDO�JHQWDJHV��VNDO�GHQ�VDPPH�VNDOD�EHQ\WWHV�IRU�at registreringerne er sammenlignelige (5). Fortolkningen af smerteskalaerne HU�LNNH�OLJH�WLO�²�Q¡JOHQ�WLO�VXFFHVIXOG�VPHUWHKnQGWHULQJ�DIK QJHU�DI�SDWLHQWHQV�evne til at benytte smerteskalaen som værktøj, og behandlerens omhyggelige fortolkning (5).

9LVXDO�$QDORJ�6FDOH��9$6�����6FRWW�HW�DO���������ÀJXU���

9$6�HU�HQ�OLQMH�PHG�PDUNHULQJHU��DQNHU�RUG��YHG�HQGHUQH��2IWHVW�EUXJHV�EHWHJQHO-VHUQH�µLQJHQ�VPHUWHµ�RJ�µY UVW�W QNHOLJ�VPHUWHµ�VRP�DQNHU�RUG��(Q�NODVVLVN�9$6�HU�����PP�ODQJ��3DWLHQWHQ�DQJLYHU�VLQ�VPHUWH�YHG�DW�V WWH�HW�P UNH�Sn�VWUHJHQ���9$6�scores ved at måle længden i mm fra ingen smerte til patientens mærke (5,14).

Figur 2Visual Analog Scale (VAS)

6

En af begrænsningerne ved brug af VAS er, at den kun kan benyttes elektronisk eller på papir (5). Studier har vist, at VAS er reproducerbar (9). VAS er yder-mere sensitiv, dvs. minimale variationer af smerteintensiteten kan registreres (15). Blandt patienter er VAS dog den mindst populære smerteskala, fordi mange mener, at den er svær at benytte (5).

9HUEDO�5DWLQJ�6FDOH��956���ÀJXU���

956�HU�HQ�PnGH�DW�JUDGXHUH�HW�VYDU�Sn�PHG�HQ�U NNH�DGMHNWLYHU��RJ�NDQ�I�HNV��være en sekspunkts skala med følgende ord: *ingen smerter *lette smerter *moderate smerter *svære smerter *meget svære smerter *uudholdelige smer-ter. For at lette registreringen, kan der tilføjes tal ud for de forskellige adjek-WLYHU��'HW�HU�Y VHQWOLJW�DW�SRLQWHUH��DW�956�HU�HQ�PnGH�DW�In�HW�JUDGXHUHW�VYDU��Spørgsmålet skal derfor overvejes ganske nøje, og der skal udvises stor præci-sion og akkuratesse ved såvel spørgsmål som notering af svar (5,14).

'HU�HU�EOHYHW�UHWWHW�NULWLN�PRG�956��LGHW�LQWHUYDOOHUQH�PHOOHP�GH�YDOJWH�DGMHN-tiver ikke repræsenterer identiske afstande, og dermed bliver beskrivelsen af VPHUWHLQWHQVLWHWHQ�XSU FLV������956�KDU�HQ�IRUKROGVYLV�ODY�VHQVLWLYLWHW��KYLONHW�kan føre til over- eller undervurdering af ændringer i smerteintensiteten (5). Der EUXJHV�GRJ�NRUWHUH�WLG�Sn�LQVWUXNWLRQ�DI�956�HQG�9$6�RJ�156��1XPHULFDO�5D�ting Scale), hvilket gør den nemmere at bruge i klinisk sammenhæng (5).

1XPHULFDO�5DWLQJ�6FDOH��156���ÀJXU���

156�HU�HQ�VNDOD�PHG�WDO��QXPUH���'HQ�W\SLVNH�156�HU�HQ�KRULVRQWDO�OLQMH�PHG�WDOPDUNHULQJHUQH�������������������������<GHUSXQNWHUQH�VNDO�IRUNODUHV�JUXQGLJW��ligesom det skal beskrives, at styrken stiger med en højere tal-benævnelse. Det ODYHVWH�SXQNW�L�156�E¡U�Y UH�QXO��1XPHULVNH�VNDODHU�E\JJHU�Sn��DW�GHQ�XQJH�VNDO�Y OJH�GHW�WDO��GHU�EHGVW�XGWU\NNHU�KDQV�KHQGHV�DNWXHOOH�VPHUWHQLYHDX�IUD�������KYRU���VYDUHU�WLO�LQJHQ�VPHUWH��PHQV����VYDUHU�WLO�Y UVW�W QNHOLJ�VPHUWH������

Figur 39HUEDO�5DWLQJ�6FDOH��956�

Figur 41XPHULFDO�5DWLQJ�6FDOH��156�

7

'HQQH�VNDOD�NDQ�EHQ\WWHV�EnGH�JUDÀVN�HOOHU�YHUEDOW������3DWLHQWHU�IRUHWU NNHU�ofte at beskrive deres smerte med ord frem for med tal (15), hvorimod forskere IRUHWU NNHU�156��IRUGL�GH�PHQHU��DW�956�WLOE\GHU�IRU�In�PXOLJKHGHU�RJ�9$6�IRU�mange, hvilket kan forvirre patienterne (15).

:RQJ�%DNHU�)DFH�6FDOH��:�%��²�:RQJ�DQG�%DNHU��������ÀJXU���

En hyppig anvendt og valideret smerteregistrering målrettet børn, er Wong-Baker ansigtsskalaen (14). I Wong-Baker ansigtsskala er der tegnet 6 forskel-OLJH�DQVLJWVXGWU\N�������%¡UQ�NDQ�KDYH�VY UW�YHG�DW�JUDGXHUH�GHUHV�VPHUWH�Sn�HQ�WUDGLWLRQHO�9$6�HOOHU�156�������$QVLJWVVNDODHU�HJQHU�VLJ�WLO�E¡UQ�IUD�VNROHDO-deren, fordi de er enkelte og konkrete, og dermed matcher deres kognitive udvikling (11).

Undersøgelser viser, at børn som ikke oplever nogen smerter, ofte vælger DQVLJW�QU����HOOHU����'HWWH�HU�EORW�HW�XGWU\N�IRU��DW�GH�LNNH�HU�µJODGHµ�IRU�DW�Y UH�L�EHKDQGOHU�SDWLHQW�VLWXDWLRQHQ��WURGV�IUDY U�DI�VPHUWH�²�GH�VFRUHU�DOWVn�K¡MHUH�smerteintensitet på skalaer der starter med smilende ansigter (12). Dette er en confounder ved Wong-Baker skalaen (11).

)DFH�3DLQ�6FDOH�²�5HYLVHG��)36�5�����+LFNV�HW�DO���������ÀJXU���

6NDODHQ�YLVHU���WHJQHGH�DQVLJWHU�²�GHW�I¡UVWH�DQVLJW�IUD�YHQVWUH�HU�HW�UHODWLYW�neutralt ansigt (fravær af smil), modsat Wong-Baker skala hvor det første an-

Figur 5Wong-Baker Face Scale

Figur 6)DFH�3DLQ�6FDOH���5HYLVHG��)36�5�

8

sigt er et smilende ansigt (12). Tegningerne har hverken smil eller tårer, hvilket NDQ�Y UH�HQ�IRUGHO��Vn�EDUQHW�LNNH�EODQGHU�I¡OHOVHUQH�µJODGµ�RJ�µNHG�DI�GHWµ�LQG�L�VPHUWHLQWHQVLWHWHQ�������3n�EDJVLGHQ�PDWFKHU�DQVLJWHUQH�WDOOHQH���������������ÀJXU����HOOHU�������������

'HQQH�VNDOD�DQYHQGHV�EHGVW�WLO�E¡UQ�L������nUV�DOGHUHQ�²�GH�VNDO�NXQQH�VNHOQH�mellem de forskellige ansigtsudtryk. Skalaen er simpel, hvilket gør den nem at bruge, og kræver minimal instruktion (11).

2XFKHU�6FDOH�²�%H\HU�������ÀJXU���

Denne skala er beregnet til børn fra 3-års alderen. Den består af to vertikale VNDODHU��HQ�QXPHULVN�VNDOD���������«�����RJ�HQ�VNDOD�PHG���UXQGH�IDUYH�IRWR-JUDÀHU�DI�HW�EDUQ�PHG�YDULHUHQGH�DQVLJWVXGWU\N��UDQJHUHQGH�IUD�µLQJHQ�VPHUWHµ�WLO�µGHQ�Y UVW�W QNHOLJH�VPHUWHµ��2XFKHU�VNDODHQ�ÀQGHV�L�WUH�HWQLVNH�XGJDYHU��en med billeder af kaukasiske børn, en med afroamerikanske børn og en med sydamerikanske børn. Den numeriske del er tiltænkt de lidt ældre børn.

Figur 72XFKHU�6FDOH

Kaukasisk Afroamerikansk Sydamerikansk

9

%¡UQHQH�EUXJHU�2XFKHU�VNDODHQ��YHG�DW�Y OJH�GHW�ELOOHGH�HOOHU�QXPPHU�GHU�VYDUHU�WLO�GHUHV�VPHUWHRSOHYHOVH��2XFKHU�VNDODHQ�ÀQGHV�EnGH�L�HW�OLOOH�RJ�HW�VWRUW�format (plakat)(16).

EGNE ERFARINGER MED BRUG AF WONG-BAKER AN-SIGTSSKALA (W-B) I KØBENHAVNS KOMMUNES BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJE

Da Wong-Baker ansigtsskalaen for ca. 1 år siden blev introduceret for os, var vi skeptiske over for brugen af den, da det ikke gav mening for os at afbryde be-handlingen og spørge til barnets smerte. Derudover kræver alle nye procedurer tid og overskud. Fokuseringen på smerte føltes forkert, da vi normalt prøver at distrahere barnet undervejs, så smerten får så lidt fokus som muligt. Udover µVPHUWHRUGVµ�SUREOHPDWLNNHQ��YDU�GHW�PHG�HQ�YLV�QHUY¡VLWHW�DW�EHKDQGOLQJHUQH�nu skulle vurderes af børnene på så konkret vis - det er altid en udfordring at blive bedømt af andre.

I forbindelse med opgaveskrivningen besluttede vi, at afprøve Wong-Baker i 14 dage på klinikken. Vi valgte bevidst at bede barnet om at pege på det ansigts-udtryk, der stemte overens med dets følelser, i stedet for at oplæse alle de til-hørende udsagn til hvert ansigt. Vi synes, at det giver et meget negativt fokus at Q YQH�RUGHW�VPHUWH�Vn�PDQJH�JDQJH��LGHW�µVSURJ�VNDEHU�YLUNHOLJKHGµ�RJ�YRUHV�fornemmelse var, at børnene ikke kognitivt kunne rumme de 6 beskrivelser.

De første børn vi afprøvede Wong-Baker på, var meget samarbejdsvillige og VFRUHGH�������:�%���VH�ÀJXU����EnGH�HIWHU�EHG¡YHOVHQ�RJ�HIWHU�HQGW�EHKDQGOLQJ��Vn�YL�NRP�QHPW�RYHU�YRUHV�LQLWLDOH�VNHSVLV��1RJHW�YL�KXUWLJW�LQGVn�YDU��DW�QnU�:�%�EOHY�EHQ\WWHW��ODJGH�YL�L�HQGQX�K¡MHUH�JUDG�Y JW�Sn�DW�JLYH�EDUQHW�VXIÀ-FLHQW�VPHUWHG NNH��'HW�EHW¡G��DW�RYHUÁDGHDQDOJHVLHQ�EOHY�DSSOLFHUHW�L�SU FLV�2 min., og ikke som før i ca. 1½-2 min. Computerstyret injektion blev brugt til DQO JJHOVH�DI�ORNDO�DQDOJHVL��KYRU�EDUQHW�VDJGH�VWRS�QnU�GHW�µVWUDPPHGHµ�IRU�meget.

(Q�SLJH�Sn���nU�YDU�PHJHW�NRRSHUDWLY��PHQ�VFRUHGH�������:�%��HIWHU�HQGW�EHG¡YHOVH�RJ�������:�%��HIWHU�HQGW�EHKDQGOLQJ��+XQ�YDU�HW�DI�GH�VWLOOH�E¡UQ��man ikke giver nok opmærksomhed under behandlingen. I næste behandlings-VHDQFH�ÀN�KXQ�1�2��RJ�VFRUHGH�������:�%��HIWHU�EHG¡YHOVHQ�RJ�������:�%�HIWHU�HQGW�EHKDQGOLQJ��/DQJW�GH�ÁHVWH�E¡UQ�VFRUHGH�������:�%��HOOHU������HIWHU�HQGW�EHG¡YHOVH��RJ�������:�%��HOOHU�������:�%��HIWHU�HQGW�EHKDQGOLQJ��KYLONHW�var i overensstemmelse med vores egne forventninger til børnenes oplevelser.

Vores konklusion efter 14 dages brug af Wong-Baker ansigtsskala er, at den bestemt øger behandlerens opmærksomhed på forebyggelse af smerte, at børnene oplever at de bliver taget mere alvorlige, samt at vi opdager smerten KRV�GH�µVWLOOHµ�E¡UQ�

��

DISKUSSION

,I¡OJH�+HVWHU�HW�DO�������XGWU\NNHU�VXQGKHGVSHUVRQDOH�EHN\PULQJ�IRU�GHQ�mængde af ekstra tid, der skal bruges på et smerteregistreringssystem. En anden bekymring går på, om registreringerne foretages ensartet af alle behand-OHUH��RJ�GHUPHG�RP�UHJLVWUHULQJHUQH�HU�YDOLGH��+HVWHU������EHVNULYHU�RJVn��DW�sundhedspersonalet mangler entusiasme i fht. brugen af smertemåling, idet de foretrækker deres egen vurdering uden at spørge barnet. Dette er faktorer, der højst sandsynligt vil forsinke implementeringen af smertemåling (11). Implemen-WHULQJ�DI�Q\H�SURFHGXUHU�WDJHU�WLG��*UHHQ�HW�DO�������XGWU\NNHU�GHW�VnOHGHV�”It takes nine years, on average, for interventions recommended as evidence-based practices in systematic reviews, guidelines or textbooks to be fully imple-mented” (17).

Da det er velkendt, at voksne/behandlere undervurderer børns oplevelser af VPHUWH��HU�GHW�YLJWLJW��DW�GHU�ÀQGHV�VWUDWHJLHU�IRU�KYRUGDQ�VPHUWH�NDQ�UHJLVWUHUHV�og følges hos børn, samt hvordan smertelindring skal administreres. Smerte kan bl.a. registreres med ansigtsskalaer (f.eks. Wong-Baker) for små børn og lineære skala (f.eks. VAS) for større børn. Børn kan gives kontrol ved at række hånden op som stopsignal (2).

1nU�PDQ�DUEHMGHU�PHG�VPn�E¡UQ��VRP�KDU�EHJU QVHGH�YHUEDOH�I UGLJKHGHU��er det meget vigtigt at være opmærksom på barnets nonverbale smertekom-munikation, hvad barnet tidligere har oplevet i tandlægestolen, samt at vurdere KYDG�KDQ�KXQ�NDQ�KnQGWHUH�L�GHQ�DNWXHOOH�EHKDQGOLQJVVLWXDWLRQ������1RJOH�E¡UQ�er robuste, og kan klare meget, hvorimod andre børn er mere skrøbelige, og reagerer negativt mod selv det mindste stress stimuli. Tandplejeteamet har LQJHQ�LQGÁ\GHOVH�Sn�GHWWH��PHQ�GH�VNDO�Y UH�HPSDWLVNH�RJ�WLOSDVVH�GHUHV�EH�handling til det enkelte barn (6).

Generte, stille børn overses hyppigt i tandbehandlingssituationer. Et barn der hverken protesterer verbalt, eller udviser negativ adfærd i en bestemt behand-lingssituation, er ikke nødvendigvis et barn uden angst eller frygt for behandling. Barnets generthed betyder, at det ikke giver udtryk for sin utryghed eller smerte (3). Derfor er f.eks. Wong-Baker ansigtsskala et godt redskab til at give det ge-nerte barn mulighed for at udtrykke sine følelser i forbindelse med behandlingen ²�XQGHUV¡JHOVHU�YLVHU��DW�E¡UQ�IRUHWU NNHU�VNDODHU�PHG�DQVLJWHU������

En undersøgelse fra Göteborg (Klingberg) (2) viser, hvilke egenskaber børn IRUELQGHU�PHG�KHQKROGVYLV�HQ�µJRGµ�WDQGO JH�RJ�HQ�µGnUOLJµ�WDQGO JH��(Q�µJRGµ�tandlæge er sød, udfører ingen behandlinger der gør ondt, arbejder forsigtigt, NDQ�EHUROLJH�pQ�RJ�IRUW OOHU�KYDG�KDQ�KXQ�J¡U���HQ�µGnUOLJµ�WDQGO JH�XGI¡UHU�smertefulde behandlinger, bryder sig ikke om barnet og udstiller barnet så det EOLYHU�ÁRYW�����

Smertefrihed eller minimal smertepåvirkning i forbindelse med behandling opnås ved at gøre brug af tilvænningsteknikker, lokal og generel analgesi, lat-tergas og vågen sedering (4). Barnet kan gives en følelse af kontrol og tryghed

11

ved hjælp af forskellige tilvænningsteknikker:1) Trin-for-trin-teknikken, der er en eksponeringsmetode, hvor barnet trinvis ����LQWURGXFHUHV�IRU�DOOH�Q\H�WLOWDJ��+YLV�EDUQHW�YLVHU�DQJVW��YHQGHV�GHU�WLOEDJH� til et tidligere trin, hvor barnet var trygt. Eksempelvis opnår man tilvænning til boremaskinen ved afpudsning af tænder med gummikop.���)RUW OOH�YLVH�J¡UH��WHOO�VKRZ�GR��PHWRGHQ�YHG�DOOH�Q\H�WLOWDJ�3) Mulighed for at stoppe behandlingen ved et på forhånd aftalt signal.4) Se andre børn klare tandbehandling godt.5) Instruktion og træning i positiv tankegang før tandbehandling ved at trække positiv adfærd frem fra tidligere besøg (3).

Med udgangspunkt i vores egne erfaringer ved brug af Wong-Baker ansigtsskala RSOHYHGH�YL��DW�HQ�GHO�DI�GH�E¡UQ�YL�VFRUHGH�PHG�DFFHSWJUDG����5XG�RJ�.LVOLQJ���SHJHGH�Sn�DQVLJW�������:�%��HOOHU�������:�%���VH�ÀJXU����Sn�WURGV�DI�DW�GH�LNNH�fortrak en mine. Dette kan selvfølgelig skyldes, at det muligvis er et genert barn, der skjuler sine følelser som før beskrevet. Der er dog en stor sandsynlighed IRU��DW�GHW�EORW�HU�HW�XGWU\N�IRU��DW�GHW�LNNH�YDU�VMRYW�DW�EOLYH�EHG¡YHW��$QVLJW���HU�nemlig et smilende ansigt og så fremdeles. Vi mener derfor, at man med fordel NDQ�VWDUWH�VNDODHQ�PHG�HW�QHXWUDOW�DQVLJW��OLJHVRP�)DFLDO�3DLQ�6FDOH�²�5HYLVHG�gør det), hvilket ofte kan være følelsen for mange børn, når de sætter sig i tandlægestolen (11).

Det er en udfordring for behandleren at blive vurderet helt konkret af barnet, og HIWHUI¡OJHQGH�DW�VNXOOH�MRXUQDOLVHUH�GHW�²�GHW�HU�LNNH�QRJHW�YL�HU�YDQW�WLO��RJ�GHW�kan derfor være en medvirkende faktor til at implementeringsprocessen forsink-es. Vi synes uden tvivl, at det giver klart øget fokus på smerteforebyggelse og smertehåndtering, når der laves en smerteregistrering, hvilket jo også er en del af hensigten med brugen af smerteskalaer.

12

REFERENCER

1 Versloot J, Craig KD. The communication of pain in Paediatric Dentistry. European Archives of Paediatric Dentistry ������10(2): 61-65.�����+DOORQVWHQ�$�/��.OLQJEHUJ�*��6FKU|GHU�8��%DUQ�VRP�YlJUDU�WDQGEHKDQGOLQJ����� Tandlægebladet�������102: 2-9.3 Svendsen P, Uldum B. Kbh. Kommune, Pædodonti i Børne- og Ungdoms- tandplejen, Fokus på tryghed for alle �,QWHUQDO�GRFXPHQW������������������5DDGDO�0��/XQGHEHUJ�6��+DXNDOL�*��3DLQ��SDLQ�FRQWURO��DQG�VHGDWLRQ��,Q��� Koch G, Poulsen S (eds). Pediatric Dentistry. A Clinical Approach, 2nd edn. ������%ODFNZHOO�3XEOLVKLQJ�/WG��������������������:LOOLDPVRQ�$��+RJJDUW�%��3DLQ��D�UHYLHZ�RI�WKUHH�FRPPRQO\�XVHG�SDLQ�UDWLQJ� scales. Journal of Clinical Nursing������������������������.OLQJEHUJ�*��5DDGDO�0��$UQUXS�.��'HQWDO�IHDU�DQG�EHKDYLRU�PDQDJHPHQW� problems. In: Koch G, Poulsen S (eds). Pediatric Dentistry. A Clinical Ap- proach, �QG�HGQ��%ODFNZHOO�3XEOLVKLQJ�/WG��������������������.KDWUL�$��.DOUD�1��$�FRPSDULVRQ�RI�7ZR�3DLQ�6FDOHV�LQ�WKH�$VVHVVPHQW�RI� Dental Pain in East Delhi Children. ISRN Dentistry�����������*RXUL�$-��-DMX�5$��7DWH�$��7KH�3UDFWLFH�DQG�3HUFHSWLRQ�RI�3DLQ�$VVHVVPHQW�������LQ�86�3HGLDWULF�'HQWLVWU\�5HVLGHQF\�3URJUDPV��Pediatric Dentistry ������32: ��������������������7DPPDUR�6��%HUJJUHQ�8��%HUJHQKROW]�*��5HSUHVHQWDWLRQ�RI�YHUEDO�SDLQ� descriptors on a visual analogue scale by dental patients and dental stu- dents. European Journal of Oral Sciences������������������������%URFNGRUII�$��9HVWHUJDDUG�(*��+HQQHEHUJ�(:��*RWWUXS�)��3ODVFKNH�0��HW�DO�� Sårsmerte-Algoritme. Dansk Selskab for Sårheling ���������+LFNV�&/��%DH\HU�&/Y��6SDIIRUG�3$��.RUODDU�,Y��*RRGHQRXJK�%��7KH�)DFHV�������3DLQ�6FDOH�²�5HYLVHG��WRZDUG�D�FRPPRQ�PHWULF�LQ�SHGLDWULF�SDLQ�PHDVXUH�� ment. International Association for the Study of Pain���������������12 Bulloch B, Tenenbein M. Validation of 2 Pain Scales for Use in the Pediatric Emergency Department. Pediatrics�������110: 1-6.13 McGrath PA. The measurement of human pain. Endod Dent Traumatol ������������2: 124-129.����$YDLODEOH�IURP��85/�KWWS���H�GRN�UP�GN�H�GRN�HB�������16)�8,��� �%$$���&'������(&�����&������)�&�"2SHQ'RFXPHQW����&DOGHURQ�3G6��3HL[RWR�5)��*RPHV�90��&RUUrD�$6G0��$OHQFDU�(1G$��5RV�������VHWWL�/01��HW�DO��&RQFRUGDQFH�$PRQJ�'LIIHUHQW�3DLQ�6FDOHV�LQ�3DWLHQWV�ZLWK� Dental Pain. Journal of Orofacial Pain���������: 126-131.����%H\HU�-(��7XUQHU�6%��-RQHV�/��<RXQJ�/��2QLNXO�5��%RKDW\�%��7KH�$OWHUQDWH�������)RUPV�5HOLDELOLW\�RI�WKH�2XFKHU�3DLQ�6FDOH��Pain Manag Nurs�����������: ����������������*UHHQ�/:��2WWRVRQ�-0���*DUFtD�&��+LDWW�5$��'LIIXVLRQ�WKHRU\�DQG�NQRZOHGJH� dissemination, utilization, and integration in public health. Annual Review of Public Health�������30: 151-174.