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ESCALAS DE VALORACIÓN
Carol Bonilla
Enfermera Clínica ICMHO Hospital Clínic Barcelona
¿PORQUÉ EVALUAR AL PACIENTE?
o Se trata del primer paso en el Proceso de Atención de Enfermería.
o Es la base de los cuidados que proporcionaremos al paciente durante el proceso asistencial.
o Es imprescindible hacer una valoración holística (psico-bio-emocional y espiritual).
VALORACIÓN AL INGRESO
Es importante “hacer una foto” de cómo llega el paciente al hospital para poder ayudarle en sus necesidades. Debemos recoger datos personales y de interés médico; conocer sus hábitos alimenticios, de eliminación, estado de la piel y mucosas, estado funcional y cognitivo, y aspectos psico-emocionales.
USO DE ESCALAS VALIDADAS
¿Porqué es importante usarlas?
o Instrumento de medida estandarizado.
o Estables en el tiempo de aplicación.
o Redactadas por expertos, basadas en métodos empíricos y
evidencia científica.
o Superan cualquier improvisación en la forma como se ordenan y
relacionan las preguntas, y en la puntuación que generan.
ESCALA BARTHEL
o Mide el grado de dependencia.
o Nos mostrará cuánta ayuda necesita para las ABVD.
o El rango de valores se encuentra entre el 0 y el 100.
o Grados: o <15 dependencia total o 20-35 dependencia severa o 40-55 dependencia moderada o 60-95 dependencia leve o 100 independencia
ESCALA BARTHEL
ESCALA PFEIFFER
o Indicada para aquellos pacientes con sospecha de deterioro cognitivo.
o Consta de 10 ítems.
o El punto de corte está en ≥3 errores.
ESCALA PFEIFFER
ESCALA EDMONTON (ESAS)
o Instrumento de evaluación para mejorar el seguimiento y cuidados de los pacientes con cáncer avanzado.
o Tiene en cuenta los principales síntomas en hemato-oncología.
o Se pondera del 0 al 10 cada síntoma.
ESCALA EDMONTON (ESAS)
ESCALAS VALORACIÓN DOLOR
o Ayudan a cuantificar la percepción subjetiva del dolor que sufre el paciente.
o Hay diferentes tipos para adaptarse a cada paciente.
o Numeran del 0 al 10 el grado de intensidad.
ESCALAS VALORACIÓN DOLOR Escala Visual Analógica (EVA)
Escala Valoración Numérica (EVN)
ESCALAS VALORACIÓN DOLOR
0 4 6 10 Nada Poco Bastante Mucho
Escala Categórica o descriptiva (EC)
Escala Visual de Wong-Baker (niños de 3 a 7 años)
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
o Existen múltiples factores que pueden influir en la eliminación y alterar el patrón de la defecación.
o Alteraciones más comunes: o Diarrea o Incontinencia de urgencia o Estreñimiento o Fecalomas
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES Se debe objetivar:
o Color y aspecto: heces normales, presencia de sangre, heces amarillentas/verdosas, o acólicas.
o Consistencia: líquida, pastosa, formada, fecalomas.
o Cantidad: ausencia, escasa (<100 gr.), normal (100-200gr.), abundante (>200gr.)
o Presencia de productos patológicos: moco, pus, parásitos, medicamentos, trazas de alimentos, etc.
Escala Gráfica de Bristol:
o Clasifica las heces según su forma. Indica el tiempo transcurrido en el colon del bolo alimenticio.
o Resultados:
o Tipo 1 y 2: estreñimiento. o Tipos 3 al 5: heces normales. o Tipos 5 al 7: tendencia a la diarrea.
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
Escala de las heces King’s Stool Chart:
o Valora la consistencia de las heces y compara la
medida de la muestra haciendo uso de una regla de 10cm y con las imágenes (1, 2, y 3).
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
VALORACIÓN DEL VÓMITO
Clasificación del vómito:
Por patogenia:
o Vómito de origen central: afecciones del SNC.
o Vómito reflejo: causa digestiva.
o Vómito gástrico: patologías gástricas inflamatorias o
trastornos de vaciado gástrico.
o Vómito gravídico (embarazo).
VALORACIÓN DEL VÓMITO
Por aparición:
o Vómito brusco o en escopeta.
o Vómito en ayunas (embarazo o hábito enólico).
o Vómito postprandial.
o Vómito tardío (6-12h postprandial).
VALORACIÓN DEL VÓMITO Por su aspecto:
o Vómito alimenticio. o Vómito bilioso: aspecto amarillo-verdoso.
o Vómito fecaloide: contiene heces.
VALORACIÓN DEL VÓMITO Por su aspecto:
o Vómito hemático: con presencia o no de coágulos, puede ser rojo rutilante (hematemesis), rojo brillante o rojo oscuro (poso de café).
ESCALA MUCOSITIS
o La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que puede afectar a todo el tracto gastrointestinal.
o Es uno de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento hemato-oncológico.
o Prevalencia: 30-70% tras la QT, 85-100% tras RT, y 90% en caso de TPH.
ESCALA MUCOSITIS
Escala de toxicidad oral de la OMS
ESCALAS VALORACIÓN DE LA PIEL
Braden: Rango de puntuación: 6 y 23. ≤16 puntos: riesgo de upp. Se deben considerar factores como la edad y el estado funcional.
Puntos 1 2 3 4
Percepción sensorial
Completamente limitada
Muy limitada Levemente
limitada No alterada
Humedad Constantemente
húmeda Muy húmeda
Ocasionalmente húmeda
Raramente húmeda
Actividad En cama En silla Camina
ocasionalmente Camina con frecuencia
Movilidad Completamente
inmóvil Muy limitada
Ligeramente limitada
No alterada
Nutrición Muy pobre Probablemente
inadecuada Adecuada Excelente
Fricción y deslizamiento
Es un problema Es un problema
potencial Sin problema
aparente -----
ESCALAS VALORACIÓN DE LA PIEL
Norton <14 puntos: riesgo upp
Puntos 1 2 3 4
Estado físico general
Muy malo Pobre Mediano Bueno
Incontinencia Urinaria y fecal Urinaria o fecal Ocasional Ninguna
Estado mental Estuporoso y/o
comatoso Confuso Apático Alerta
Actividad Encamado Sentado Camina con
ayuda Ambulante
Movilidad Inmóvil Muy limitada Disminuida Total
OTRAS ESCALAS
Escala de pronóstico: ECOG
Grado ECOG
0 Actividad normal, sin restricciones ni ayuda.
1 Actividad restringida, deambula.
2 Incapacidad para actividad laboral. Menos del 50% del tiempo encamado.
3 Capacidad restringida para los cuidados personales y aseo. Más del 50% del tiempo encamado.
4 Incapacidad total. No puede cuidar de si mismo. 100% del tiempo encamado.
5 Difunto.
OTRAS ESCALAS
Nivel de sedación: Ramsay
Nivel I Paciente agitado, angustiado.
Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales.
Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso.
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulo doloroso.
Nivel VI Paciente sin respuesta.
OTRAS ESCALAS Funcionalidad en CP: Palliative Performance Status (PPS)
OTRAS ESCALAS
Calidad de vida y funcionalidad cuotidiana: Karnofsky No responde a puntos de corte, a mayor puntuación, menor calidad de vida Un Karnofsky ≤ 50 indica elevado riesgo de muerte en los próximos 6 meses.
![Bristol Centaurus[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/55cf9745550346d03390aa50/bristol-centaurus1.jpg)
