Captulo 7. 5. Emergencias urolgicas 2. Sndrome escrotal agudo. Priapismo1. SINDROME ESCROTAL AGUDO

1. 1. CONCEPTOEl sndrome escrotal agudo es una urgencia urolgica cuyo principal sntoma es el dolor intenso del contenido escrotal, su importancia radica en el diagnstico precoz de la torsin testicular, cuadro de emergencia quirrgica, por lo que se ha establecido un sndrome en el que se engloban diversas afecciones intraescrotales cuyo denominador comn es el dolor testicular de aparicin brusca que puede ir acompaado de otros sntomas dependiendo de su etiologa, como tumefaccin escrotal, nuseas, vmitos, sndrome miccional... que nos orientarn sobre el diagnstico.1. 2. RECUERDO ANATOMICOEl escroto es la bolsa que aloja al testculo, ste es una glndula de forma tubular cuya capa externa es la tnica albugnea. Del polo superior del testculo sale el epiddimo que tras descender por la cara posterior de ste, se contina con el cordn espermtico. El cordn espermtico est formado por el conducto deferente, los vasos sanguneos (arterias espermticas y deferencial y venas espermticas), linfticos y nervios que llegan a la glndula. El cordn espermtico est envuelto por el msculo cremaster.La irrigacin del testculo procede de la arteria espermtica interna, rama de la aorta abdominal y el drenaje venoso se realiza a travs de la vena espermtica interna que desemboca en la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena renal en el lado izquierdo.Las funciones del testculo son endocrina, las clulas de Leydig sintetizan y liberan la testosterona y exocrina que es la espermatognesis.1. 3. CLASIFICACION ETIOLOGICA1.Torsin testicular o funicular.2.Torsin de apndices testiculares.3.Orquitis y/o epidimitis.4.Traumatismos.5.Otras causas que producen dolor testicular pero en los que la aparicin del dolor no es de forma brusca y es menos intenso pero que tambin pueden plantear el diagnstico diferencial: tumores testiculares, hidrocele y varicocele.1. 4. TORSION TESTICULARSe pueden producir desde el perodo neonatal hasta los 40 aos aunque es raro que se produzca ms all de los 20 aos, con 2 picos de mxima frecuencia, uno en el perodo neonatal y otro sobre los 14 aos.La prevalencia en Espaa es del 1 al 1,5% de las urgencias urolgicas.Cabra distinguir dos cuadros bien diferenciados:a) Torsin funicular: en la que se torsiona el cordn espermtico o el testculo.b) Torsin de apndices testiculares: sobre todo del pedculo del apndice de Morgagni por lo que se le denomina torsin de hidatides, cuadro que no tiene gravedad pero que si tiene importancia en cuanto al diagnstico diferencial.Torsin funicularSe debe a un giro del testculo o del epiddimo que toma como eje al cordn espermtico, este giro tiene que ser de 360 o ms para que d lugar a una compresin de las estructuras vasculares con la obstruccin circulatoria consiguiente que produce una isquemia que puede terminar en necrosis del testculo.Hay que distinguir, segn donde se localice el giro del cordn, dos tipos de torsiones, una extravaginal, la torsin es antes de entrar en la tnica vaginal y otra intravaginal, en la cual slo se torsiona el testculo situado dentro de la tnica vaginal.a)Torsin funicular extravaginalEs tpica del perodo neonatal. La torsin se produce en el anillo inguinal externo, se puede producir intrauterinamente, previo al parto, con afectacin de todo el contenido escrotal.Clnicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminacin.El diagnstico diferencial hay que establecerlo con: Hernia estrangulada. Vaginitis meconial, que puede ser bilateral. Hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Tumores testiculares del neonato, son raros.El tratamiento es quirrgico con orquiectoma y fijacin transescrotal del otro testculo.b)Torsin funicular intravaginalCuadro frecuente en el nio y adolescente con una mayor frecuencia entre los 8 aos y 20 aos y un pico de mxima frecuencia sobre los 14 aos.Generalmente, la torsin se produce de forma espontnea aunque puede haber antecedentes de traumatismo, fro, ejercicios o estmulos sexuales que estimulen la contraccin del msculo cremastrico, siendo ms frecuente la aparicin nocturna. Es frecuente que antes de que se instaure el cuadro agudo, la aparicin de dolores testiculares leves o moderados por giros menores que no llegarn a producir torsin completa.Clnicamente se caracteriza por dolor de aumento brusco e intensidad creciente en el testculo afectado, con enrojecimiento y edema escrotal al que puede acompaar un sndrome vegetativo (sudoracin, nuseas, vmitos). No hay sndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece slo en casos evolucionados donde hay necrosis testicular.En la exploracin fsica destaca que el testculo afecto est ms alto que el contralateral y horizontalizado, es el signo de Gouverneur positivo, que al elevar el testculo no mejora el dolor o incluso duele ms, es el signo de Prehn, que es negativo y el reflejo cremastrico, que consiste en la estimulacin de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contraccin del msculo cremastrico y ascenso del testculo, este reflejo est abolido.En las exploraciones complementarias, la analtica de orina es normal, y en el hemograma es frecuente la aparicin de leucocitocis con desviacin a la izquierda.Ecografa: prueba poco especfica para el diagnstico de la torsin testicular. El patrn hipoecognico es el ms frecuente, aunque tambin puede haber hiperecogenicidad focal o difusa, y esta heterogenicidad estar en funcin del grado de evolucin en la que se encuentra la torsin testicular en el momento de la exploracin ecogrfica.Ecografa eco-doppler color: Es la prueba diagnstica de eleccin al permitir la visualizacin de la vascularizacin testicular pudiendo distinguir si el flujo circulatorio es normal, ausente o aumentado. En la torsin lo normal es que est reducido o ausente. Tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 80%, aunque tiene sus limitaciones en las subtorsiones.Gammagrafa isotpica testicular con TC 99: Es tambin un mtodo sensible y especfico, pero del que no siempre se puede disponer en urgencias. Se ver un rea de captacin disminuida o ausente, rodeado de un rea de captacin aumentada por la hiperemia reactiva.El tratamiento de la torsin funicular intravaginal, de confirmarse el diagnstico, es la ciruga de urgencia lo ms precoz posible, pues si se interviene antes de las seis horas de comienzo del cuadro clnico, las posibilidades de recuperacin del testculo estn entre un 85 a un 97%, entre las 6 y las 12 horas las posibilidades bajan a un 70%, a un 20% ms all de las 12 horas y a un 10% si sobrepasa las 24 horas.Desde el punto de vista acadmico, todos los autores recomiendan que se debe realizar un intento de destorsin manual, con inyeccin de anestsico local a nivel del anillo externo, primero desrrotando el testculo hacia afuera en el eje vertical, si esto produce ms dolor, entonces se har en el sentido contrario, y si la destorsin tiene xito entonces debe de ser seguida de la orquidopexia.La ciruga consiste, a travs de va intraescrotal, en la destorsin testicular y la fijacin de ese testculo y tambin del contralateral. Si no hay recuperacin de la isquemia, se procede a la orquiectoma, aunque si hay dudas siempre se tiende a conservar y si la evolucin es hacia la necrosis precisar posterior ciruga de reseccin del testculo con colocacin de prtesis de silicona.En los nios prepuberales habr que controlar anualmente la posible aparicin de atrofia testicular que puede aparecer hasta en un 60% de testculos recuperados, hasta 2 o 3 aos despus de la torsin.Hasta un 80% pueden experimentar una disminucin de la espermatognesis, relacionando este porcentaje con el tiempo que ha durado la isquemia testicular.1. 5. TORSION DE APENDICES TESTICULARES O HIDATIDESLas hidatides son restos intraescrotales que no tienen funcin alguna, siendo la hidatide de Morgagni la que con ms frecuencia se torsiona (90% de los casos). Las hidatides debido a que son pedculos pueden sufrir una torsin produciendo un sndrome escrotal agudo.Clnicamente, el dolor es menos intenso que en la torsin funicular y la tumefaccin tambin es menor, localizndose en la parte anterior del surco interepiddimo testicular, donde a veces se palpa un ndulo, y generalmente no se acompaa de nuseas y vmitos.A la exploracin fsica, se puede palpar una masa entre testculo y cabeza del epiddimo, pudiendo aparecer una mancha azul a ese nivel en la piel escrotal, es el signo del punto azul, signo patognomnico de la torsin de la hidtide.En las exploraciones complementarias la analtica de orina y el hemograma no suelen presentar alteraciones. La eco-doppler puede ayudar al diagnstico diferencial con la torsin funicular al constatar el flujo intratesticular normal y el apndice torsionado. La gammagrafa la puede distinguir de la torsin funicular no as de la orquiepididimitis donde tambin podremos encontrar reas de captacin aumentada.Si se tiene la certeza de torsin de hidtide, el tratamiento ser con antiinflamatorios hasta que desaparezcan los sntomas, pero a veces el cuadro clnico plantea serias dudas con la torsin funicular por lo que estara indicada la exploracin quirrgica urgente, no siendo en estos casos necesaria la orquidopexia contralateral.1. 6. ORQUITIS Y EPIDIDIMITISLa inflamacin del contenido escrotal plantea un problema de diagnstico en el escroto agudo principalmente con la torsin funicular. La infeccin aislada del testculo es rara, siendo ms frecuente la presentacin en forma de orquiepididimitis. Predomina en hombres jvenes sexualmente activos y en ancianos con infeccin urinaria pero se puede producir a cualquier edad.La causa ms frecuente de la inflamacin del contenido escrotal es la infeccin. As en los jvenes prepuberales los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias aunque sobre factores predisponentes como son las malformaciones congnitas (vlvulas uretrales, abombamiento ectpico de un urter a vescula seminal). En el adolescente es causa frecuente la orquitis en el transcurso de una parotiditis. En los varones jvenes menores de 40 aos es la causa infecciosa con mucho lo ms frecuente, sobre todo enterobacterias (E. coli,Proteus Mirabilis,Klebsiella pneumoniae) y grmenes de transmisin sexual comoNeisseria gonorrheae, Mycoplasma, pero sobre todo laChlamydia tracomatis, y cocos gram positivos como estafilococosaureus. Por encima de los 40 aos a la causa infecciosa se suele aadir una obstruccin urinaria distal, tuberculosis, reflujo urinario posterior a la prostatectoma transuretral, y la reaccin granulomatosa por el tratamiento del cncer vesical superficial con bacilo de Calmette Guerin (BCG).Tambin puede aparecer orquiepididimitis en el curso de la varicela, fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, rickettsiosis, brucelosis filariasis, actinomicosis, sinusitis, osteomielitis, endocarditis y ser secundaria a cuadros septicmicos porE. coli, Klebsiella, pseudomona, estreptococo y estafilococo. Una causa no infecciosa es el tratamiento con amioradona.Clnicamente aparece dolor escrotal intenso, irradiado a lo largo del cordn espermtico por lo que irradia a ingle e incluso a abdomen con tumefaccin escrotal no distinguindose el epiddimo del testculo, con induracin de la piel escrotal que puede producir hidrocele reactivo con sntomas de infeccin urinaria concomitantes y de secrecin uretral, adems de afectacin del estado general con fiebre que puede llegar a ser de hasta 40 C, con escalofros, acompaado de nuseas y vmitos.En la exploracin fsica, el escroto se observa edematoso, tenso y enrojecido,el cordn se palpa engrosado y doloroso, siendo muy dolorosa la palpacin, y difcil de distinguir el lmite entre escroto y epiddimo en casos evolucionados. El signo de Prehn, al elevar el testculo afecto produce mejora del dolor, es positivo. La transiluminacin del escroto es negativa a no ser que exista un hidrocele reactivo, en tal caso ser positiva.En cuanto a los estudios complementarios habr que realizar analtica de orina, cultivo de orina, y de semen y de secrecin uretral si la hubiere, cultivo de Lowenstein y tincin de Ziehl-Nielsen tanto en orina como en semen e inmunofluorescencia para Chlamydia, adems de antibiograma. Tambin es necesario realizar hemograma, hemocultivos seriados, una bioqumica sangunea que incluya urea, creatinina e iones.En el sedimento de orina nos mostrar piuria en la mayora de las ocasiones, discreta piuria sin bacteriemia en las ETS y piuria franca con urocultivo positivo en caso de grmenes gram negativos, aunque tambin podremos encontrar a pacientes con sedimento urinario negativo. En el hemograma es frecuente leucocitosis con desviacin a la izquierda.La ecografa nos mostrar engrosamiento y edema de las tnicas escrotales, pudiendo haber o no hidrocele, con epiddimo engrosado (patrn heterognico), y un testculo aumentado de tamao (patrn hipoecognico global) o como una zona hipoecognica perihiliar.La eco-dopopler est indicada cuando hay dudas sobre el diagnstico diferencial con la torsin funicular, siendo en estos casos muy til, y en la orquiepididimitis encontraremos una hipervascularizacin.La gammagrafa est indicada para el diagnstico diferencial con procesos isqumicos y neoplsicos, es un mtodo de gran sensibilidad y especificidad,pero que no se tiene siempre disponible en el rea de urgencias.Se observar un aumento de la captacin a nivel testicular debido a la hiperemia. Si despus de todas las pruebas complementarias existen dudas sobre el diagnstico, ser necesaria la ciruga para llegar al diagnsticodefinitivo.El tratamiento consistir en: Medidas generales: reposo en cama durante al menos 5 das o hasta que ceden los sntomas y utilizacin de un suspensorio. Antiinflamatorios y analgsicos a dosis habituales. Antibiticos:Empricamente si no conocemos germen causal, se asocian: Netilmicina 150 mg/12 h/va IM/5 das Ciprofloxacino 500 mg/12 h/oral/10 das.Si conocemos germen: Enterobacterias y gonococos:Ceftriaxona F 1 gr/24 h/I.M.Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h/oral.Quinolonas a dosis habituales Cocos gram positivos:Amoxicilina-clavulnico 500 mgr/8 hCiprofloxacino 500 mgr/12 h. Pseudomonas:Aztreonam 2 gr/24 h.Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/oral. Chlamydia Teacomatis:Doxicilina 200 mgr/12 h/oral.Evoluciones especiales de las orquiepididimitisa)Absceso epididimotesticularEs el resultado de la evolucin de una orquiepididimitis aguda o crnica, no tratada o resistente al tratamiento.Clnicamente se presenta con un aumento del volumen escrotal pero lo que destaca es que la piel est seca, fina y descamada, adems del intenso dolor, mal estado general con fiebre alta y escalofros, nuseas y vmitos lo que puede desembocar en un cuadro septicmico.El absceso puede drenar espontneamente o formar un piocele.Ecogrficamente la imagen es de un epiddimo y un testculo desestructurado con imgenes hiperecoicas de necrosis e imgenes hipoecoicas en zona que corresponden a zonas de fibrosis.El tratamiento es la orquiepididimoectoma.b)Absceso de la pared escrotalEs la infeccin de los folculos pilosos y/o glndulas sudorparas. La causa puede ser secundaria a infecciones del conducto deferente tras vasectoma, a instrumentacin de la uretra infectada, a infecciones sistmicas, siendo los grmenes ms frecuentes las enterobacterias (E. coli, proteus, Klebsiella).Clnicamente aparece dolor agudo y enrojecimiento y edema de la piel.El tratamiento consiste en incisin y drenaje del absceso ms la asociacin de antibiticos de amplio espectro.c)Gangrena peneanoescrotal (Gangrena de Fournier)Cuadro grave que consiste en la necrosis de la piel peneanoescrotal que se puede extender hasta la regin perineal e inguinal que suele incidir en individuos inmunodeprimidos, con mayor frecuencia diabticos, cuya mortalidad oscila entre un 10-30%, pero que lo desencadena un foco sptico cercano urolgico (sonda permanente, prostatitis, uretritis, ciruga) o colorrectal (fstula anal, absceso anal, carcinoma colorrectal).Los grmenes causantes ms frecuentes son enterobacterias (Coli y proteus) y anaerobios (Bacteroides fragilis), dando lugar a una isquemia de la regin peneanoescrotal por una endoarteritis obliterante infecciosa de las arterias pudendas.Clnicamente hay un aumento del tamao escrotal con reas de necrosis y crepitacin por acumulacin de gases en el tejido celular subcutneo debido al metabolismo anaerobio.El tratamiento es quirrgico con desbridamiento de todo el tejido necrtico de forma amplia, con lavados de agua oxigenada y antibioterapia que asocia a aminoglucsidos, penicilina G, clindamicina o metronidazol.Posteriormente una vez remitido el cuadro se pensar en ciruga reconstructiva.Se recomienda el ingreso con aislamiento en casos de pacientes inmunodeprimidos.1. 7. TRAUMATISMOS ESCROTALESLos traumatismos escrotales se dividen entre penetrantes y no penetrantes.Los primeros se deben generalmente a proyectiles, arma blanca y astas de animales. Son poco frecuentes. Los no penetrantes o cerrados, mucho ms frecuentes, se suelen producir en el desarrollo de diversos deportes (artes marciales, rugby, ftbol...) o de agresiones sin armas y de accidentes laborales y de trfico, sobre todo de motocicletas.En el traumatismo cerrado, el testculo es difcil de lesionar debido sobre todo a la movilidad ms que a su resistencia, pudiendo haber desde diferentes grados de contusin hasta el ms grave que sera el estallido testicular.Clnicamente el escroto agudo por traumatismo se caracteriza por dolor de intensidad variable que puede llegar a producir desde un cuadro vagal hasta un sncope, con aumento del tamao del hemiescroto o escroto por la inflamacin testicular y el hematocele que puede acompaarlo, adems de un hematoma escrotal que puede alcanzar un gran tamao y equimosis cutnea.El diagnstico se basa principalmente en el antecedente traumtico.Hay que valorar el estado de la uretra por la presencia de hematuria o uretrorragia. La palpacin es difcil por el dolor y la tumefaccin. La transiluminacin es negativa.La ecografa es de gran utilidad para poder valorar el estado de las estructuras intraescrotales, las tnicas estarn ms o menos aumentadas de tamao, con hematocele, el epiddimo puede estar engrosado o no y se apreciar la afectacin o integridad del testculo.La eco-doppler en principio tiene que ser normal salvo en traumatismos que afecten a la irrigacin testicular.El tratamiento depender del grado de la lesin:Contusin con nula o mnima afectacin testicular, y que haya integridad de las tnicas vaginales y de la uretra el tratamiento consistir en antiinflamatorios, fro local y suspensorio hasta que desaparezcan los sntomas.Contusin con afectacin testicular, sin estallido, y/o con afectacin de las tnicas vaginales y/o hematocele precisa la ciruga para intentar conservar la gnada.En la rotura testicular est indicada la orquiectoma, pues la mayora de las veces el tratamiento conservador da malos resultados y se sigue de la prdida del testculo.En heridas abiertas, con integridad del testculo, se har limpieza y desbridamiento, sutura y drenaje, si el cierre primario es posible, si no lo es, se procede al enterramiento del testculo en el muslo con reconstruccin secundaria y plastia escrotal.1. 8. TUMORES TESTICULARESLos tumores testiculares suelen debutar con la aparicin de un ndulo aislado, generalmente indoloro o poco doloroso, con consistencia firme y dura a veces con la superficie irregular, sin participacin de la pared escrotal.Al evolucionar pueden producir sensacin de pesadez escrotal con hidrocele reaccional que suele ser pequeo y con poca tensin, y que a veces dan dolor punzante a nivel del cordn espermtico.Pero a veces, menos del 10% de las veces, pueden de butar como un sndromeescrotal agudo por necrosis y hemorragia intramural.En el examen fsico, generalmente nos puede orientar diagnstico pero podemos encontrar signos fsicos que nos plantean el diagnstico diferencial por lo que es la ecografa escrotal, de una sensibilidad del 100%, la tcnica que nos llevar al diagnstico del tumor testicular dentro del escroto agudo. La TAC y los marcadores tumorales sern los mtodos a utilizar para la localizacin y extensin del tumor testicular. No precisa tratamiento urgente.1. 9. HIDROCELEEl hidrocele lo constituye la acumulacin de lquidos entre las capas visceral y parietal vaginal.Puede ser esencial, generalmente a consecuencia de alteraciones de la presin hidrosttica vascular y puede ser secundario a procesos inflamatorios agudo y crnicos del testculo y epiddimo o a procesos que alteran el drenaje venoso o linftico.Es causa frecuente de masa escrotal, que puede afectar tanto a nios como a adultos, siendo en los nios secundario a procesos que aumentan de forma brusca la presin intraabdominal (estreimiento y tos). El diagnstico diferencial en los nios es con la hernia inguinal.El derrame aparece de forma progresiva e indolora, sin signos inflamatorios. La presentacin brusca est relacionada con hidrocele reactivo que se produce en el seno de una torsin funicular, epididimitis, traumatismos y tumores testiculares por lo que se plantea el hidrocele dentro del sndrome escrotal agudo.El diagnstico es a veces sencillo cuando se palpa una masa intraescrotal qustica, redonda, lisa y no dolorosa que se transilumina.El tratamiento es: puncin-evacuacin y esclerosis con quinacrina obien tratamiento quirrgico radical que consiste en la exeresis de la tnica vaginal. No precisa tratamiento urgente.1. 10. VARICOCELEEs la dilatacin varicosa de las venas espermticas y del plexo pampiniforme testicular.Hay un claro predominio de varicoceles del lado izquierdo (80%), debido a las diferencias anatmicas entre ambos lados, que hacen que la vena espermtica izquierda sea de 8 a 10 cm ms larga que la derecha.Se da con ms frecuencia en individuos que trabajan de pie.Clnicamente se presenta como sensacin de pesadez del escroto, algo doloroso a la palpacin, sta habr que realizarla de pie pues en decbitosupino puede desaparecer, palpndose una masa de venas dilatadas por encima del testculo, que aumentar de volumen con las maniobras de valsalva.El diagnstico ser confirmado por la eco-doppler. El tratamiento ser quirrgico pero no ser preciso la intervencin urgente.