Esofagul Barrett

Isac Dan AlexandruMG IV, Seria 2, grupa 17

13

IntroducereEsofagul Barrett reprezint o modificare de orice lungime la nivelul mucoasei esofagului inferior, care poate fi recunoscut endoscopic ca fiind epiteliu cilindric i n care se confirm biopsic prezena metaplaziei intestinale. (1)Esofagul Barrett reprezint o complicaie a bolii de reflux gastroesofagian. Incidena este n cretere, fiind prevalent n pn la 10% din pacienii cu boal de reflux gastroesofagian simptomatic. Cel mai adesea, este ntlnit la brbaii albi, n special ntre 40 i 60 de ani. Principalul interes n aceast patologie este reprezentat de riscul crescut de dezvoltare a adenocarcinomului esofagian. (2)

EtiopatogenieMetaplazia de tip intestinal este cauzat de prezena inflamaiei cronice a mucoasei esofagului inferior, ce are loc n cadrul bolii de reflux gastroesofagian (esofagita de reflux).Sfincterul esofagian inferior se deschide la nceputul deglutiiei datorit unui reflex vagovagal (relaxarea receptiv), mediat de ctre neuroni eliberatori de VIP i NO. n afara deglutiiei, sfincterul trebuie s rmn nchis, prevenind refluxul sucului gastric, ce conine pepsin i acid clorhidric. Presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior este redus de ctre VIP, CCK, NO, GIP, secretin i progesteron, i crescut de gastrin i motilin. Presiunea intraabdominal crescut (presiunea extern) crete, de asemenea, presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior, deoarece poriunea terminal a esofagului se afl n cavitatea abdominal. (3)Refluxul sporadic gastroesofagian se ntmpl relativ des. Poate avea loc n timpul deglutiiei (cnd sfincterul se deschide pentru cteva secunde), datorit unei presiuni neateptat de mari ntr-un stomac plin, sau n timpul deschiderilor tranzitorii ale sfincterului n timpul reflexului de eructaie (pn la 30 de secunde). Refluxul gastroesofagian scade dramatic pH-ul la nivelul esofagului. (3)Coninutul acid gastric, bila i secreia pancreatic lezeaz mucoasa esofagian. Acizii biliari pot induce diferenierea intestinal n celulele de la nivelul jonciunii esogastrice. (4)Studiile de biologie molecular sugereaz c epiteliul Barrett este mai asemntor adenocarcinomului dect epiteliului esofagian normal. Esofagul Barrett este o condiie premalign. Displazia epitelial, considerat a fi o leziune preinvaziv, poate fi detectat la 0,2-2,0% din pacienii diagnosticai anual cu esofag Barrett i se asociaz cu simptomele prelungite ale bolii de reflux gastroesofagian i cu vrsta naintat. Dei marea majoritate a adenocarcinoamelor esofagiene se asociaz cu esofagul Barrett, nu toi indivizii cu esofag Barrett dezvolt tumori esofagiene. (2)

MorfopatologieEsofagul Barrett poate fi recunoscut ca una sau mai multe limbi sau petice de mucoas roie, catifelat, extinse n sens cranial de la jonciunea esogastric (Fig.1,2,3). Aceast mucoas metaplazic alterneaz cu mucoasa esofagian restant (neted, palid, scuamoas) i se ntlnete distal cu mucoasa gastric (brun deschis, cilindric). Sensibilitatea depistrii esofagului Barrett a fost crescut prin utilizarea endoscoapelor cu rezoluie nalt. Aceasta a permis subclasificarea esofagului Barrett n:Fig.1 - Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Esofag Barrett cu segment lung (LSBE) n care cel puin 3 cm de esofag sunt implicai; Esofag Barrett cu segment scurt (SSBE) n care sunt implicai mai puin de 3 cm.Prevalena displaziei n LSBE este de 20-35%, pe cnd n SSBE aceasta este de 6-8%. Adenocarcinomul este de 7-15 ori mai prevalent n LSBE, ns SSBE este de 7-8 ori mai prevalent n populaie. Astfel, ansa ca pacienii cu SSBE s dezvolte adenocarcinom este mai mare. (2)

Semne i simptomeTabloul clasic al pacientului cu esofag Barrett este urmtorul: brbat caucazian, de vrst medie (55 de ani), cu istoric i simptome de reflux gastroesofagian: pirozis, regurgitri acide i ocazional disfagie. Unii pacieni nu prezint aceste simptome. (5)Caracteristicile bolii de reflux n esofagul Barrett cu segment lung (LSBE) tind s difere de cele ale esofagului Barrett cu segment scurt (SSBE). LSBE: Pacienii cu LSBE tind s aib o durat mai lung a simptomelor refluxului gastroesofagian. n timpul pH-metriei esofagiene pe 24 de ore, ei prezint pattern-uri combinate ale refluxului n clino- i n ortostatism i presiuni sczute ale sfincterului esofagian inferior. De asemenea, pacienii tind s fie mai puin sensibili la expunerea direct la acid. SSBE: Pacienii sunt mai sensibili la expunerea la acid, iar simptomele lor sunt de durat mai scurt, cu presiuni normale ale sfincterului esofagian inferior i reflux numai din ortostatism la pH-metria pe 24 de ore. (5)

Tehnici de explorare imagisticCea mai des utilizat tehnic de explorare imagistic a esofagului Barrett o reprezint esofagoscopia. Pentru accentuarea detaliilor anumitor aspecte ale mucoasei, se poate folosi lumina n band ngust (narrow band imaging Fig.2). Aceasta const n filtrarea luminii albe, lsnd s treac numai undele cuprinse ntre 440-460 nm (lumin albastr) i 540-560 nm (lumin verde). Lumina la aceste lungimi de und este absorbit de ctre hemoglobina din snge, fcnd vasele de snge vizibile. Aceasta permite endoscopistului s vizualizeze mucoasa esofagian mai bine, n combinaie cu un endoscop de rezoluie nalt. (1)Printre tehnicile mai vechi de vizualizare a esofagului Barrett se numr i cromoendoscopia, n care mucoasa esofagian se coloreaz cu albastru de metilen. Colorantul ader de zonele de metaplazie intestinal, dar nu ader de zonele nu displazie sau cancer. (1)Endoultrasonografia poate vizualiza zonele de ngroare a peretelui esofagian i poate evalua gradul de infiltraie al adenocarcinomului dezvoltat pe mucoasa displazic.Fig.2 - http://reference.medscape.com/

DiagnosticAsocierea esofagului Barrett cu boala de reflux gastroesofagian i cu riscul inerent al progresiei spre adenocarcinom esofagian sunt bine stabilite. n consecin, oricrui pacient n vrst de cel puin 50 de ani, brbat sau femeie, care are un istoric de boal de reflux gastroesofagian, i se recomand o endoscopie digestiv superioar, pentru a verifica prezena esofagului Barrett. (1)Fig.3 - http://reference.medscape.com/

Diagnosticul esofagului Barrett necesit att dovada endoscopic a mucoasei anormale de deasupra jonciunii esogastrice (Fig.3), ct i prezena metaplaziei intestinale, documentat histologic (Fig.4). (1)Metaplazia intestinal este definit prin prezena n mucoasa esofagian a celulelor caliciforme (goblet cells). Acestea au vacuole distinctive ce conin mucus i care se coloreaz palid n hematoxilin-eozin n albastru, conferind o form specific de pocal restului citoplasmei. Prezena celulelor caliciforme este absolut esenial punerii diagnosticului de esofag Barrett. Celulele mucoase foveolare, lipsite de vacuole cu mucus, sunt insuficiente pentru diagnostic. (2)Fig.4 - Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Necesitatea detectrii unei abnormaliti endoscopice ajut la prevenirea diagnosticrii eronate n cazul n care fragmentul biopsic include celule caliciforme metaplazice de la nivelul cardiei. (1)Cnd este prezent displazia, aceasta se clasific n displazia de grad sczut (low grade Fig.5A) sau de grad nalt (high grade Fig.5B). n ambele grade de displazie se pot observa proliferarea epitelial crescut, adesea cu mitoze atipice, hipercromazia i stratificarea nucleilor, cromatina neregulat, raportul nucleu-citoplasm crescut i inabilitatea celulelor esofagiene de a se matura n timpul migrrii spre suprafaa mucoasei. Arhitectura glandelor este adesea anormal, neregulat, cu celule ngrmdite. Displazia de grad nalt prezint modificri arhitectonice i citologice mai severe, iar carcinomul intraepitelial se caracterizeaz prin invazia laminei propria de ctre celulele epiteliale neoplazice. (2)Fig.5 - Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease

Cu ct segmentul de epiteliu cilindric este mai scurt, cu att scade probabilitatea identificrii metaplaziei intestinale n fragmentul biopsic. De epiteliu cilindric sunt necesare mai multe endoscopii i biopsieri pentru detectarea metaplaziei intestinale. (1) Fig.6 - http://reference.medscape.com/

n clasificarea Praga a esofagului Barrett se msoar endoscopic att lungimea maxim M (de la jonciunea esogastric pn la cea mai proximal extensie a epiteliului cilindric), ct i lungimea circumferenial CM a segmentului (Fig.6). Aceste numere pot fi folosite pentru urmrirea evoluiei n timp a segmentului. Din pcate, insulele proximale de metaplazie cilindric nu sunt incluse n aceast schem. (1)

Monitorizarea esofagului Barrettntruct n cazul adenocarcinomului esofagian supravieuirea la 5 ani este de numai 13%, se recomand monitorizarea pacienilor cu esofag Barrett prin endoscopie digestiv superioar periodic. Pacienii trebuie tratai cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) pentru a vindeca esofagita, astfel nct procesele inflamatorii s nu mpiedice recunoaterea esofagului Barrett i s nu ngreuneze determinarea anatomopatologic a gradului de displazie. (1)Identificarea displaziei de grad redus (LGD) justific reexaminarea endoscopic la 6 luni, pentru a verifica dac gradul displaziei a crescut. Dac displazia nu este prezent la cea de-a doua endoscopie, atunci pacientul revine la controale anuale, pn cnd displazia devine absent la 2 controale anuale consecutive. (1)Fig.7 - http://www.gastrohep.com/

Displazia de grad nalt (HGD) la nivelul unei mucoase plate justific reexaminarea la 3 luni. n cazul HGD la nivelul unei mucoase neregulate se recomand rezecia endoscopic a mucoasei (Fig.7). Exist un risc de peste 30% de dezvoltare a adenocarcinomului n urmtorii 5 ani la pacienii cu displazie de grad nalt. (1)Pacienii care par s i fi pierdut displazia trebuie tratai conform celui mai nalt grad de displazie gsit la verificrile anterioare, ntruct exist posibilitatea ratrii la biopsie a zonelor de displazie. La pacienii cu SSBE, metaplazia intestinal poate fi complet absent, ns aceti pacieni trebuie, n continuare, verificai periodic. Pacienii la care s-a efectuat ablaia endoscopic trebuie urmrii i biopsiai de la nivelul ntregii zone unde a fost mucoas Barrett, la intervale de timp potrivite gradului de displazie pe care l-au avut, pn cnd ablaia complet este confirmat de cel puin 3 endoscopii succesive. (1)Cu toate acestea, beneficiul monitorizrii este supraevaluat. Un studiu din 2013, cu 8272 de participani, arat c monitorizarea pacienilor cu esofag Barrett nu a fost asociat cu o scdere substanial a riscului de deces datorat adenocarcinomului esofagian. (6)

Managementul displazieiDisplazia de grad redus (LGD) necesit confirmarea anatomopatologului i endoscopii i biopsii frecvente. Displazia de grad nalt (HGD) necesit, de asemenea, confirmarea medicului anatomopatolog i reprezint pragul interveniei. Este necesar un protocol mai intensiv de biopsiere, pentru a exclude prezena concomitent a adenocarcinomului esofagian. (1) (7)Studiile sugereaz c, n cazul HGD, intervalul dintre biopsiile n 4 cadrane (Fig.8,9) ar trebui s fie de 1 cm, deoarece intervalele mai largi conduc la o ans cu de 50% mai mare ratare a adenocarcinomului. (8)Fig.8 - http://www.barrettsinfo.com/

Orice nodularitate din cadrul unui segment de esofag Barrett, n special n cazurile nsoite de displazie de grad nalt, trebuie rezecat endoscopic, pentru a obine o cantitate adecvat de esut pentru stabilirea corect a unui diagnostic. Nodularitatea este asociat cu frecvene mai nalte ale malignitii i cu interesarea ganglionilor limfatici regionali. n ciuda supravegherii endoscopice, pot fi prezente procese proliferative maligne oculte, ce nu determin abnormaliti la nivelul mucoasei. Cel mai adesea, acestea sunt carcinoame in situ, ce nu afecteaz ganglionii limfatici. (1)Fig.9 - http://www.barrettsinfo.com/1 cm

La ora actual, cea mai eficient form de management al displaziei din esofagul Barrett s-a dovedit a fi ablaia cu radiofrecven (RFA radiofrequency ablation), la pacienii cu displazie de grad redus. RFA s-a dovedita a fi superioar celorlalte proceduri ablative (cu LASER, terapia fotodinamic, argon plasma coagulation). Un studiu ce a comparat eficiena supravegherii cu cea a tratamentului de ablaie la aceti pacienii a raportat c, dup 3 ani, 26,5% din subiecii sub supraveghere endoscopic au progresat spre HGD sau adenocarcinom. Progresia spre HGD sau adenocarcinom a fost de numai 1% la subiecii care au beneficiat de ablaia prin radiofrecven. Cea mai comun complicaie a tratamentului ablativ este strictura esofagian, dezvoltat de 12% din subieci, ns aceasta a fost de fiecare dat tratat cu succes prin dilatare pneumatic. (9)Dei chirurgia rmne o alternativ viabil n terapia neoplaziilor din cadrul esofagului Barrett, aceasta se asociaz cu morbiditate i mortalitate superioare terapiei endoscopice. n cazul displaziei de grad nalt i al adenocarcinomului in situ, terapia endoscopic este de preferat, avnd rezultate mai bune dect esofagectomia sau supravegherea. (7)Tumorile limitate la mucoas (T1a) au anse mai mici de recuren (0%) la 5 ani i mai mari de supravieuire (91%) dect tumorile ce implic i submucoasa (40%, respectiv 58%). Displazia de grad nalt i adenocarcinomul n stadiul T1a (Fig.10, Tabel 1) sunt asociate cu rate mici ale metastazelor limfatice (0-10%), pe cnd adenocarcinomul extins n submucoas aduce un risc de metastazare de pn la 46%. (7)Fig.10 - http://reference.medscape.com/

Tabel 1ClasaDescrierea

T1a m1 m2 m3 carcinom in situ cu invazie ndoielnic a membranei bazale invazie n lamina propria invazie n musculara mucoasei

T1b sm1 sm2 sm3 invazie n 1/3 a submucoasei (pn n 500 m) invazie n 2/3 a submucoasei invazie n 3/3 a submucoasei

Rezecia endoscopic se realizeaz cu sedarea pacientului, acordnd atenia necesar eventualelor comorbiditi cardiopulmonare. Pacientul se poziioneaz n decubit lateral stng. Extinderea leziunii-int trebuie stabilit clar nainte de iniierea procedurii. Anomaliile vizibile n leziunile neoplazice timpurii sunt adesea greu de constatat. Se folosete irigarea cu soluie salin, iar pentru ndeprtarea mucusului se pulverizeaz soluia de acetilcistein 1%. Periferia leziunii poate fi marcat prin puncte de cauterizare superficial. (10)Au fost dezvoltate mai multe tehnici de rezecie, toate pe principiul elevrii mucoasei-int i a rezecrii prin cauterizare (Fig.7,11): inject-and-cut (cu ans de polipectomie), lift-and-cut (dublu canal), cap-assisted.Fig.11 - http://reference.medscape.com/

Tehnica inject-and-cut const n injectarea n submucoas a unei cantiti de soluie salin, formnd un pseudopolip ce va fi rezecat cu o ans de polipectomie. Soluia salin din submucoas are i un rol protector, formnd o bul de lichid ce limiteaz injuria termic transmural n momentul cauterizrii. Exist o modificare a acestei tehnici, anume inject-lift-and-cut, n care se folosete o pens introdus printr-un al doilea canal al endoscopului, pentru a traciona mucoasa n timpul rezeciei. Serul fiziologic este cel mai adesea folosit pentru injectare, ns prezint dezavantajul absorbiei rapide, de multe ori fiind necesare injecii repetate. Aceast problem se poate rezolva prin reducerea intervalului de timp dintre injecie i rezecie prin folosirea unor dispozitive combinate cu ac i ans de rezecie). Adugarea de epinefrin n serul fiziologic crete durabilitatea bulei de lichid. Exist i soluii ce rezist mai mult (acidul hialuronic, hidroxipropilmetilceluloza, glicerolul), ns utilizarea acestora este limitat. S-a demonstrat c injectarea de snge autolog ofer rezultate superioare n privina durabilitii bulei. (11)Tehnica cap-assisted const n injecia n submucoas, aspiraia ntr-o pies (Fig.12) din plastic transparent, cu margine oblic, ataat captului endoscopului i excizia cu ajutorul unei anse. n mod obinuit, ansa este deschis la nivelul marginii distale interne a piesei din plastic, esutul se aspir prin ansa deschis n piesa din plastic, urmnd ca ansa de cauterizare s fie strns. (10)Fig.12 - http://reference.medscape.com/

Dup rezecia endoscopic, pacienii trebuie tratai cu doze mari de inhibitori ai pompei de protoni. (10)Ca i complicaii ale acestei proceduri, pot s apar hemoragia i strictura. Hemoragia apare la n jur de 10% din pacieni. Hemoragia imediat poate fi oprit cu ajutorul clipurilor hemostatice. Hemoragia ntrziat apare oricnd ntre 6 ore i 7 zile post-intervenie, la 5-13,9% din pacieni. Strictura reprezint o complicaie trzie, ce apare pn la 6% din pacieni. Stricturile rspund bine la dilatarea pneumatic. (10)Rezecia endoscopic pentru displazia de grad nalt i adenocarcinomul in situ asigur eradicarea complet la 60-99% din pacieni, cu o rat a recurenei la 3 ani de 11-30%. Printre factorii de risc ai recurenei se numr dimensiunea mare a leziunii, rezecia bucat cu bucat, esofagul Barrett cu segment lung, rezecia incomplet i displazia multifocal. (12) n majoritatea cazurilor, leziunile metacrone pot fi tratate cu succes tot prin rezecie endoscopic. Combinaia cu metodele ablative (terapia fotodinamic, ablaia cu radiofrecven) ar putea reduce riscul recurenelor. (10)Tratamentul chirurgical (esofagectomia) este considerat de elecie n cazul adenocarcinomului esofagian recent extins n submucoas, datorit riscului mare de metastazare limfatic. Pentru displazia de grad nalt i adenocarcinomul T1, supravieuirea la 5 ani este de 80-90%. Riscul de recuren a cancerului dup rezecie este de numai 1%. (7)Esofagectomia transhiatal este o operaie ce evit toracotomia. Dei se asociaz cu o mortalitate sczut, nu este recomandat n cazurile cu risc semnificativ de limfadenopatie (ex. adenocarcinomul esofagian n stadiile T1 sm). (7) n ciuda faptului c violeaz principiile rezeciei cancerelor, incluznd excizia radical a nodulilor limfatici, aceast intervenie s-a dovedit n trial-urile clinice randomizate a fi la fel de eficient ca i celelalte proceduri, mai radicale. (13) Esofagectomia transhiatal are caracter oncologic numai pentru cancerele in situ sau epiteliale, pentru c nu permite dect o limfodisecie periesofagian. Aceasta este uurat distal prin seciunea diafragmului i a centrului tendinos; disecia mediastinului superior i mijlociu se poate realiza numai mediastinoscopic. Dup mobilizare, esofagul poate fi apoi extras (anterograd sau retrograd) sau prin stripping, cu inversia mucoasei sau fr inversie; nervii vagi pot fi conservai, total sau parial (ramurile celiace). Exercitnd o contra-rezisten asupra vagilor, esofagul poate fi eversat i exteriorizat transoral prin stripping i apoi extras, dup dezinvaginare, prin incizia cervical. (14)Esofagectomia toracoscopic, video-asistat, evit toracotomia, permind o mai bun recuperare a funciei respiratorii i scurtarea spitalizrii. Intervenia toracoscopic prezint nc multe dezavantaje, legate de o durat mai lung a anesteziei cu ventilaie selectiv, riscurile curbei de nvare i disecia limfatic adesea insuficient. (14)Esofagectomia radical (n bloc, Ivor Lewis) se nsoete de riscuri mai ridicate, beneficiul fiind limitat la cei cu cancere avansate. Avnd n vedere calitatea mai slab a vieii prin leziuni recureniale frecvente impuse de necesitatea limfodiseciei lanului recurenial, rezecia radical este indicat n principiu numai pentru bolnavii potenial curabili. Stadializarea real se poate definitiva numai prin examenul histopatologic al piesei rezecate. Beneficiul este maxim la bolnavii n stadiile IIA-B, recidiva local fiind de 2-3 ori mai rar dect dup esofagectomia simpl. Disecia limfoganglionar poate fi evitat n localizrile inferioare limitate la submucoas sau n cancerele ce nu se ntind pe esofagul mijlociu. La muli bolnavi cu stadii avansate opiunea ntre rezecie sau bypass este dificil, depinznd de situaia local a tumorii, rspunsul ei la terapia neoadjuvant i starea biologic a bolnavului. Chirurgia reducional nu prelungete semnificativ supravieuirea fa de bypass sau abstenia chirurgical; ea se practic numai dac este posibil tehnic i justificat din punctul de vedere al comportamentului neoplazic. Tumorile agresive (invazie transmural i limfatic extins, nsmnare sistemic) nu beneficiaz de pe urma rezeciei paliative, acesta fiind util numai la tumorile cu tropism predominant local (simpl invazie adventiceal, fr invazie sistemic), la care rezultatul poate fi consolidat prin terapie adjuvant. Indicaia tipic este tumora cu disfagie sever sau aderent la trahee, fr fistul eso-traheal. Rezecia simpl are valoare paliativ superioar metodelor nechirurgicale, nlturnd disfagia la 90% din bolnavi i prevenind complicaiile locale (perforaie, hemoragie, fistul, durere). Ea nu se justific n caz de pleurezie malign, invazie mediastinal evident sau nsmnare sistemic; metastazele hepatice izolate, rezecabile, nu constituie o contraindicaie. (14)Rezecia n bloc este fcut prin trei incizii n urmtoarea ordine: toracotomie posterolateral dreapt, rezecia n bloc a esofagului distal, mobilizarea esofagului deasupra arcului aortic, nchiderea toracotomiei, repoziionarea pacientului n decubit dorsal; incizie median abdominal superioar, disecia n bloc a stomacului i a ganglionilor limfatici asociai; incizia cervical stng i secionarea proximal a esofagului. Piesa este mobilizat transhiatal, i stomacul este secionat la unghiul cardic, prezervnd antrul. Continuitatea gastrointestinal este restabilit prin interpoziia de colon stng (Fig.13). n timpul diseciei abdominale i toracice, este efectuat stadializarea intraoperatorie. Dac n timpul interveniei este identificat o situaie incurabil, rezecia n bloc este abandonat i este efectuat o rezecie paliativ. (13)Esofagectomia cu conservarea nervilor vagi (Fig.13) se aplic n cazul esofagului Barrett cu displazie de grad nalt. Scopul acestei proceduri este acela de a evita sindromul de dumping i diareea asociat esofagectomiei. Aceast procedur nu implic limfadenectomia, fiind necesar o pregtire preoperatorie meticuloas pentru a exclude prezena invaziei n submucoas. Aceast procedur nu trebuie folosit cnd exist riscul interesrii ganglionare. (7)Fig.13 - http://reference.medscape.com/

Esofagectomia minim invaziv este realizat laparoscopic sau toracoscopic. (7)Pacienii esofagectomizai raporteaz o nrutire a calitii vieii. Efectele adverse se mbuntesc la pacienii care supravieuiesc peste 2 ani post-intervenie. Exist dovezi de mbuntire a calitii vieii la pacienii operai prin proceduri minim invazive fa de cei operai deschis, cel puin pe termen scurt. Dovezile privind calitatea vieii dup esofagectomia minim invaziv depind mai mult de efectul curativ dect de modalitatea rezeciei. (7)

ProfilaxiaProfilaxia esofagului Barrett const n tratamentul eficient al bolii de reflux gastroesofagian, cu inhibitori de pomp de protoni (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol) sau cu anti-H2 (cimetidin, ranitidin, roxatidin, famotidin). n unele cazuri, poate fi recomandat tratamentul chirurgical al bolii de reflux (fundoplicatura Nissen Fig.14). Fig.14 - http://www.mayoclinic.org/

Dieta pacienilor cu esofag Barrett este aceeai cu cea a pacienilor cu boal de reflux. Ambelor grupuri li se recomand s evite alimentele prjite sau foarte grase, ciocolata, menta, alcoolul, cafeaua, buturile carbogazoase, citricele i sucul de citrice, sosul de roii i ketchup-ul, mutarul i oetul.

Bibliografiex1.Wang KK, Sampliner R. Updated Guidelines 2008 for the diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett's Espophagus. Am J Gastroenterol. 2008 March; 103(3): p. 788-797.2.Kumar V, Abbas A, Fausto N, Robbins SL, Cotran RS. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.3.Silbernagl S, Despopoulos A. Color Atlas of Physiologie. 6th ed.: Thieme; 2008.4.Gong L, Debruyne PR, Witek M, Nielsen K, Snook A, Lin JE, et al. Bile acids initiate lineage-addicted gastroesophageal tumorigenesis by suppressing the EGF receptor-AKT axis. Clin Transl Sci. 2009 Aug; 2(4): p. 286-93.5.Johnston MH. Medscape. [Online]. [cited 2015 01 26. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/171002-clinical.6.Corley DA, Mehtani K, Quesenberry C, Zhao W, De Boer J, et al. Impact of Endoscopic Surveillance on Mortality From Barrett's EsophagusAssociated Esophageal Adenocarcinomas. Gastroenterology. 2013; 145(2): p. 312-319.7.Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barretts oesophagus. Brit Med J. 2013 October.8.Reid BJ, Blount P, Feng Z, et al. Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barretts hight-grade dysplasia. Am J Gastroenterol. 2000; 95: p. 3089-96.9.Phoa KN et al. Radiofrequency ablation vs endoscopic surveillance for patients with Barrett esophagus and low-grade dysplasia: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jul; 311(12): p. 1209-17.10.Greenwald BD, Hudson M. Medscape. [Online]. [cited 2015 01 26. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1891659-overview.11.Sato T. A novel method of endoscopic mucosal resection assisted by submucosal injection of autologous blood (blood patch EMR). Dis Colon Rectum. 2006 Oct; 49(10): p. 1636-41.12.Pech O, Behrens A, May A, Nachbar L, Gossner L, Rabenstein T, et al. Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett's oesophagus. Gut. 2008 Sep; 57(9): p. 1200-6.13.Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock R. Schwartz's Principles of Surgery. 10th ed.: McGraw-Hill; 2014.14.Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical Bucharest: Editura Medical; 2003.

x