Esperienza e prospettive della cartella assistenziale ... · PDF fileDiagnosi infermieristica: perché? Viene definita dall’ANA “giudizio clinico sulle risposte di un ... (NANDA,

Esperienza e prospettive della cartella assistenziale informatizzata nell’AUSL di Imola

Dott.ssa Ivana Nanni

Ferrara, 15 marzo 201401

Situazione Pre-esistente

• Utilizzo di supporti cartacei di diversa natura per documentare i dati clinici

• Difformità di metodo e modello concettuale dell’assistenza

• Trascrizione dei dati nei diversi sistemi informativi in uso

• Reportistica manuale a campione sulle cartelle o assente

Progetto di revisione del Sistema

Informativo Ospedaliero (avvio anno 2004)

OBIETTIVI:

•migliorare la qualità e la completezza delle informazioni a

disposizione dei sanitari

•garantire la sicurezza delle attività per l’assistito e per

l’operatore (riduzione degli errori evitando trascrizioni,

disponibilità del dato, gestione del rischio… )

•personalizzare del percorso clinico/assistenziale (con

tendenza alla differenziazione basata sull’intensità di cura)

•adempiere ai debiti informativi regionali e ministeriali

IPeRico

Territorio

RETE LOCALE

Ricoveri

Strumentali

Cito-Istologia

Visite

Laboratorio PrenotazioniArchiviazione

Terapie

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

Regione

BrusselsUE feb07

Nazione

Documentazione clinica dell’assistito

• Volume notevole di informazioni

• Soggetta a vincoli etico-deontologici

• Deve rispondere a requisiti medico-legali

• Deve consentire i collegamenti (standard internazionali HL7 IHE) e i trasferimenti di dati (banca dati sanitaria)

02

Progetto Iperico: “ramo cartella”

STEP:

-costituzione di un team aziendale

-scelta del software (in rete)

-formazione per i professionisti

-sperimentazione in una realtà pilota

-diffusione dello strumento

ACCESSO PER PROFILI

Liberatoria!

Quali caratteristiche deve avere la

cartella assistenziale?

Il bisogno di assistenza infermieristicasi definisce quandoun problema di salute determina unosquilibrio nel progetto di vita e nell’autonomia della persona

LL ’’ assistenza infermieristica assistenza infermieristica assume come oggetto di studio lassume come oggetto di studio l’’ uomo, uomo,

e utilizza il metodo clinico e utilizza il metodo clinico per predire, descrivere, risolvereper predire, descrivere, risolvere

i problemi della personai problemi della persona

DA ASSISTENZA A CLINICA INFERMIERISTICA

DA ASSISTENZA A CLINICA INFERMIERISTICA

Il metodo clinico è applicazione del ragionamento diagnostico ad una determinata

persona con l’obiettivo di risolvere i suoi problemi partendo dall’osservazione, ascolto e

raccolta dei dati che la riguardano

Il Metodo clinicoIl Metodo clinico

Il campo di applicazione dipende

dai SAPERI e dalle COMPETENZE

che caratterizzano il professionista

Dal metodo alla competenza clinica: Dal metodo alla competenza clinica:

COMPETENZE CLINICHE (A.N.A)

E’ colui che assiste la persona

SI OCCUPA DELLE RISPOSTEDELLA PERSONA ALLA

MALATTIA

•CARE

E’ colui che cura,

SI OCCUPA DELLA MALATTIA

•DIAGNOSI

•TERAPIA MEDICA-CH

INFERMIEREMEDICO

COMPETENZE CLINICHE CHE SI INTEGRANO

•ANSIA per mancanza di conoscenze

•PAURA DELL’IGNOTO (esiti, rischi)

•DOLORE

•INCAPACITA’ DI PROVVEDERE ALL’ IGIENE

PERSONALE…

• RISCHIO DI TROMBOSI

•RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO…

•RISCHIO DI INFEZIONE….

•RISCHIO DI LUSSAZIONE DELLA PROTESI…

•IMPOSSIBILITA’ A DOMICILIO DI PROVVEDERE ALLA CURA DI SE’….

ARTROSI ANCA

ARTROPROTESI

INFERMIEREMEDICO

Competenze dell’infermiere

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DM 739/94• l’infermiere èresponsabiledell’assistenza generale

infermieristica• ….• L’infermiere partecipa all’identificazione dei bisogni di

salutedella personae della collettività;• Identifica i bisogni di assistenza infermieristicadella

personae della collettivitàe formula i relativi obiettivi;• Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale

infermieristico• Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni

diagnostico-terapeutiche• Agisce in collaborazionecon altri operatori sanitari e

sociali• Si avvale dell’opera del personale di supporto…..

Il metodo….

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APPLICAZIONE

DEL PROCESSO DI ASSISTENZA

+

MODELLO CONCETTUALE DI

RIFERIMENTO

(ES. CARPENITO…)

IL PROCESSO DI ASSISTENZA

ACCERTAMENTO

PIANIFICAZIONE

•identificazione problema•identificazione obiettivi/criteri di esito•Identificazione interventi

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

Raccolta dati

Analisi e interpretazione dati

UN MODELLO DI RIFERIMENTO

Per individuare i problemi/risorse della persona Carpenitoutilizza 11 modelli funzionali di Gordon:

• Percezione /gestione della salute• Attività/esercizio• Nutrizionale /metabolico• Eliminazione• Sonno e riposo• Cognitivo/percettivo• Percezione di sé• Ruolo e relazioni• Coping/tolleranza allo stress• Sessualità/riproduttivo• Valori/convinzioni

Modello bifocale (L.J. Carpenito)

Diagnosi

infermieristiche*

Problemi

collaborativi

*Identificazione dei problemi della persona e dei bisogni di assistenza infermieristica

Diagnosi*Diagnosi*

Diagnosi infermieristica: perché?

Viene definita dall’ANA “giudizio clinico sulle ris poste di un individuo , una famiglia o una comunità a problemi di salute reali

o potenziali o a processi vitali”

Allo scopo di compiere scelte fra i diversi sistemi di classificazione del linguaggio, l’ANA nel 1989 individua alcuni aspetti fondamentali tra cui la definizione di nursing, le fasi del processo di nursing…

La necessità di adottare un linguaggio standardizzato in ambito infermieristico ha guidato i sistemi di politica sanitaria versol’utilizzo delle tassonomie oggi presenti a livello internazionale(NANDA, NOC e NIC)

PIANIFICAZIONE

STABILITO IL PROBLEMA:

• si formulano gli obiettivi (criteri di esito/risultati attesi)

• si prevedono quali interventieffettuare per raggiungere gli obiettivi

• quando ci sono piu’ problemi si stabiliscono le priorita’ (Maslow)

IL PIANO DI ASSISTENZA• Condiviso se possibile dall’assistito

• Elaborato e condiviso dall’èquipe:diversi infermieri/ professionalità

• documenta l’assistenza erogata (L. 251/2000)

• tutela l’operatore

• responsabilizza l’operatore(firma di chi pianifica, attua l’intervento e verifica i risultati)

• continuamente rivisto

ATTUAZIONE

ATTUARE IL PIANO PRESTABILITO– DIRETTAMENTE

• IN BASE ALLE PROPRIE COMPETENZE

• APPLICANDO PROTOCOLLI/ISTRUZIONI OPERATIVE IN ESSERE

– INDIRETTAMENTE, ASSEGNANDO DETERMINATI COMPITI AL PERSONALE SI SUPPORTO (OSS):

• INFERMIERE HA LA RESPONSABILITA’ DEI COMPITI AFFIDATI

• FA’ RISPETTARE COMPETENZE OSS

• SUPERVISIONA, CONTROLLA

• verifica se l’obiettivo e’ stato raggiunto

• se l’obiettivo non e’ stato raggiunto

revisione del processo

VALUTAZIONE

Accertamento

Pianificazione

Diario

Attuazione

Valutazione

Azienda USL Imola

Dati anagrafici

Azienda USL Imola

Accertamento:Raccolta dei dati

11 modelli funzionali di salute (Gordon):1. modello di percezione/gestione della salute2. modello nutrizionale-metabolico3. modello di eliminazione4. modello di attività-esercizio fisico5. modello di riposo-sonno6. modello cognitivo-percettivo7. modello di percezione di sé8. modello di ruoli relazioni9. modello di sessualità-riproduzione10. modello di coping-tolleranza allo stress11. modello di valori-convinzioni

AccertamentoAccertamento

Accertamento:Scale di valutazione

Caratteristiche Valori

E' caduto nel corso degli ultimi tre mesi? Sì No 2

Ha mai avuto vertigini o capogiri? Sì No 1

Le è mai capitato di perdere urine e feci mentre si recava in bagno? Sì No 0

Compromissione della marcia, passo strisicante, ampia base di appoggio, marcia instabile Sì No 1

Agitato (eccessiva attività motoria, non finalizzata e associata ad agitazione interiore) Sì No 0

Deterioramento della capacità di giudizio/mancanza del senso del pericolo Sì No 3

Totale punteggio 7

Scala di Conley

Scala di Braden

Giudizio clinico

AccertamentoAccertamento

Avvisi:ALERT

Azienda USL Imola Infermiere Franco Paradisi

Alert

informazioni o condizioni clinico/assistenziali cruciali per la gestione del processo di cura del

paziente in termini di sicurezza per l’assistito e per l’operatore.

• allergie a farmaci, al mezzo di contrasto o a particolari alimenti (anche se riportato nel FUT),

• effetto paradosso a farmaci (es. Tavor, Talofen…),

• eventuali omonimie di pazienti, • gli esami colturali positivi (es. germi

sentinella), • assistito immunodepresso potenzialmente a

rischio di infezione

Annotazioni

ANNOTAZIONI

• informazioni importanti che devono essere trasmesse trasversalmente fra più turni di operatori, per le quali sarebbe ridondante effettuare più trascrizioni nel diario clinico

• Sono note che non rientrano nelle pianificazioni assistenziali

Le annotazioni possono essere…

• continuità ospedale territorio• conoscenza della patologia • privacy e altro (consensi, custodia valori…)• integrazione sociale e altro • “timing” della terapia anticoagulante e altro (es. inserito nel percorso TAO,

stoppato TAO dal …in previsione dell'intervento chirurgico del…)• “memo” per esami programmati particolari o in altre sedi (es. prenotata

ambulanza, • lingua parlata e deficit sensoriali (es. non comprende bene l'italiano, parla solo

inglese, non parla italiano traduce il figlio di 7 anni, ipovedente, ipoacusico ecc…)

• varie (es. visto dalla wound care, fotografate lesioni, quando ricomincia l’alimentazione per os chiamare la dietista che ha già la dieta pronta ma vuole vederlo, posizionare Nimbus appena possibile, annullato posizionamento PEG assume pasti piccoli e frequenti…)

• esami colturali in corso


PianificazionePianificazione

Problemi collaborativi



Diagnosi Infermieristiche



AttuazionePiano assistenziale


AttuazioneAttuazione


Valutazione della pianificazione assistenziale


ValutazioneValutazione

Diario clinico

Compilazione automatica se si riporta l’esito della prestazione

Diario clinicoAttuazione

Schede accessorie

Bilancio Idrico


Lesioni da pressione

FOTO

Medicazioni varie

Gestione presidi

Rimozione presidi

Programma Riabilitativo


Dietetico


Scheda dimissione trasferimento

CONTINUITA’ASSISTENZIALE


11 modelli funzionali di salute (Gordon):1. modello di percezione/gestione della salute2. modello nutrizionale-metabolico3. modello di eliminazione4. modello di attività-esercizio fisico5. modello di riposo-sonno6. modello cognitivo-percettivo7. modello di percezione di sé8. modello di ruoli relazioni9. modello di sessualità-riproduzione10. modello di coping-tolleranza allo stress11. modello di valori-convinzioni

Scheda dimissione trasferimento

Dimissione protetta

Cartella informatizzata ADI

Chiusura del turno


Stampa della cartellaFormato PDF


Reportistica

In automatico il sistema fornisce, attraverso delle queries preconfigurate, le seguenti elaborazioni:

• LDD: prevalenza, incidenza, densità di incidenza, tutti i dati registrati in forma tabellare

• CADUTE: frequenza per cadute e per pz. e tutti i dati inseriti in forma tabellare

• GG degenza dove è stata registrata almeno una rilevazione del DOLORE nelle 24 ore

• Presenza di raccolta dati, DI, PC …..• INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO

Opportunità

• Accessibilità alle informazioni

• Aggiornamento in tempo reale anche in multisessione

• Tracciabilità dei dati• Archivio elettronico

(in futuro PARER)• Sviluppo continuo

Soluzioni tecnologiche innovative

� Possibile uso al letto del malato (wireless)

� Devices funzionali (palmari – pad -smartphone)

� Lettore barcode(braccialetto per trasfusione e terapia)

� Integrazione di tutte le informazioni sanitarie (ricoveri precedenti, dayhospital, accessi ambulatoriali, ADI…)

� Firma digitale

Documents

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