estretejias clincas

7/25/2019 estretejias clincas

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Papeles del Psiclogo

ISSN: 0214-7823

[email protected]

Consejo General de Colegios Oficiales de

Psiclogos

Espaa

Fras Navarro, Mara Dolores; Pascual Llobell, Juan

Psicologa clnica basada en pruebas: efecto del tratamiento

Papeles del Psiclogo, vol. 24, nm. 85, mayo-agosto, 2003, pp. 11-18

Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos

Madrid, Espaa

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77808502

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La necesidad de informacin constituye una condicinde la prctica del profesional de la Psicologa. La ac-tualizacin constante de los conocimientos adquiridos

tras la formacin acadmica es un requisito imprescindible

para realizar la labor psicolgica con el mayor grado dexito teraputico, asegurando de este modo que no hayadeterioro del saber psicolgico y, como consecuencia,tambin del ejercicio profesional. El creciente y aceleradodesarrollo cientfico y tecnolgico ha provocado una enor-me produccin de publicaciones cientficas que cada vezhacen ms difcil que el profesional pueda mantenerse ac-tualizado. Como consecuencia de la extraordinaria pro-duccin de investigaciones que se generan en el mundocientfico se han desarrollado estrategias de bsqueda deinformacin que faciliten la tarea y permitan acceder a lainformacin vlida y reciente.

El profesional de la clnica no puede basar su ejercicioprofesional slo en su experiencia personal sin tener unaprueba cientfica que apoye su aplicacin prctica. Dentrodel rea de la intervencin clnica, la toma de decisionesteraputicas requiere conocer la mejor evidencia empri-ca o informacin cientfica disponible permitiendo con elloseleccionar la tcnica psicolgica que haya demostradotener las mejores pruebas de su efecto.

La combinacin de las nuevas habilidades del terapeu-ta basadas en la bsqueda de la mejor evidencia cient-fica y la capacidad para evaluar y jerarquizar laevidencia disponible integrndola con la propia expe-

riencia o juicio profesional para as poder ofrecer al pa-ciente las mejores alternativas de curacin constituyenlos objetivos ms importantes del rea conocida comoMedicina Basada en la Evidencia (MBE) (Sackett, Rosen-berg, Gray y Richardson, 1996; Sackett, Richardson,Rosenberg y Haynes, 1997) cuyos inicios se sitan en ladcada de los ochenta en la Universidad de McMasterde Canad. El concepto no es nuevo pero s su estructu-racin como metodologa fundamentada en la utiliza-cin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidenciacientfica disponible para tomar decisiones sobre el cui-dado del paciente (Sackett y cols., 1996). En algunas

ocasiones se han comparado los principios de estaorientacin con el instrumento que permite al profesionalaprender a separar el grano de la paja dado el alud deinformacin que actualmente se publica.Uno de los grupos de investigacin ms destacado

dentro del mbito de la Medicina Basada en la Eviden-cia es el dirigido por David L. Sackett de la Universidadde Oxford en Inglaterra cuyo trabajo constituye una par-te esencial del servicio de salud de su pas. En 1992Sackett y sus colaboradores publicaron en la revista JA-MA (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) elartculo fundacional de la Medicina Basada en la Evi-

dencia (en ocasiones se considera un nuevo paradigma,

PSICO LO G A CLN ICA BASAD A EN PRUEBA S:

EFECTO DEL TRATA M IEN TOMara Dolores Fras Navarro y Juan Pascual Llobell

Universitat de Valncia

La prctica de la Psicologa Clnica Basada en Pruebas supone integrar la experiencia del profesional clnico con la mejor evidencia obte-

nida de la investigacin sistemtica. La Psicologa Basada en Pruebas (PBP) promueve la recogida, interpretacin e integracin de la evi-

dencia vlida e importante derivada de la investigacin, del juicio clnico y de la opinin del paciente. Dicha prctica est

fundamentalmente relacionada con la aplicacin de los ensayos clnicos aleatorizados, las revisiones sistemticas y el meta-anlisis aun-

que su vnculo no es de necesidad. La Psicologa Basada en Pruebas sigue cuatro pasos: formular el problema clnico, localizacin en la

literatura de los artculos relevantes, valoracin crtica de las pruebas encontradas y aplicacin de los hallazgos a la prctica clnica.

The practice of Evidence-Based Clinical Psychology means integrating individual clinical expertise with the best available external clini-

cal evidence from systematic research. Evidence-Based Psychology (EBP) is an approach that promotes the collection, interpretation,

and integration of valid, important and applicable patient-reported, clinician-observed, and research-derived evidence. It is dependent

on the use of randomised controlled trials, as well as systematic reviews of a series of trials and meta-analysis, although it is not re-

stricted to these. Evidence-Based Psychology follows four steps: formulate a clear clinical question from a patients problem; search the

literature for relevant clinical articles; evaluate (critically appraise) the evidence for its validity and usefulness; implement useful findings

in clinical practice.

Correspondencia: Mara Dolores Fras Navarro.Departamento deMetodologa de las Ciencias del Comportamiento. Facultad dePsicologa. Universidad de Valencia. Avenida Blasco Ibaez, 21.46010 Valencia. Espaa. E-mail: [email protected]

A F o n d oPapeles del Psiclogo, 2003. n 85, pp. 11-18


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en otras una metodologa de trabajo) proponiendo uncambio en la prctica de tomar decisiones sobre el diag-

nstico, el pronstico y la intervencin mdica combi-nando la mejor evidencia emprica disponibleprocedente de la investigacin junto con el juicio clnico.El concepto se ha generalizado y se aplica al rea de

la salud en sus mltiples acepciones. Por ejemplo se ha-bla de la practica clnica basada en la evidencia (Evi-dence Based Clinical Practice), se relaciona con la saludmental (Evidence Based Mental Health), con la atencinsanitaria vinculada a todos los profesionales y serviciosque puedan estar implicados (Evidence BasedHealthcare) o con la prctica del profesional dedicado alrea de la salud que debe tomar decisiones clnicas ante

un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia yconsiderando tambin las preferencias, situaciones y ca-ractersticas del paciente (Evidence Based Practice). Ade-ms diferentes disciplinas de la medicina handesarrollado su propia rea basada en la evidencia co-mo la Psiquiatra, la Pediatra, la Odontologa, la Der-matologa, la Cardiologa, la Oncologa, la AnatomaPatolgica, la Ciruga o la Medicina Forense, centrndo-se adems en problemas concretos como la hipertensin,la depresin, la esquizofrenia o la enfermedad de Alz-heimer. El rea de la Enfermera tambin ha desarrolla-do los principios de la bsqueda de las mejores pruebas.

La Psicologa no es ajena a las necesidades que tratade cubrir la orientacin de la Medicina Basada en laEvidencia. Tambin la Psicologa tiene la necesidad dedisponer de herramientas fiables de comunicar informa-cin que se apoyen en datos empricos contrastados(Chambless y Hollon, 1998) que junto con el juicio delexperto faciliten y aseguren el desarrollo y aplicacin dediagnsticos e intervenciones validos, mejorando la tomade decisiones ante los problemas clnicos.Mejorar la calidad de la intervencin, formar profesio-

nales clnicos que comprendan y empleen la metodolo-ga de investigacin y que sean crticos capaces de

discriminar en la informacin cientfica a la que tienenacceso aquello que se ajusta a la verdad, que por su-puesto es cambiante, y que sepan sistematizar y organi-zar la informacin que diariamente se produce en elmundo son tambin objetivos de lo que podemos deno-minar Psicologa Basada en la Evidencia. La verdad ab-soluta nunca se puede alcanzar por la evidenciacientfica y por ello siempre va acompaada de un gra-do razonable de incertidumbre que debe ser diferencia-da de la pura ignorancia. Conviene anotar que latraduccin que se realiza generalmente de evidence co-mo evidencia no es la ms adecuada ya que sus signifi-

cados son diferentes en cada idioma. En espaol la

palabra prueba traduce mejor el significado de evidenentendiendo prueba como los datos empricos que s

tentan una hiptesis. Por ello es ms adecuado habde Psicologa Basada en Pruebas aunque dentro de embito en realidad se ha generalizado el uso de la pabra evidencia y se utiliza en el sentido de prueba.El objetivo del trabajo que aqu se presenta es anali

las caractersticas principales de una nueva orientacpsicolgica basada en las pruebas cientficas cuyo prcipio es conseguir la mejor evidencia con la que atenda las preguntas clnicas en un espacio/ tiempo deternado. En concreto nuestro anlisis se centra en el disede investigaciones centradas en la estimacin del efedel tratamiento psicolgico donde la metodologa exp

rimental es el elemento clave con los estudios de eficao estudios controlados. Del mismo modo se podrplantear cuestiones relacionadas por ejemplo condiagnstico y el pronstico clnico donde los diseapropiados estn principalmente relacionados con diseos transversales y los diseos de seguimiento rpectivamente.

PSICOLOGA CLNICA BASADA EN PRUEBAS1. La prctica de la Psicologa Clnica Basada en Pru

bas requiere de los mismos elementos que fundmentan la Medicina Basada en la Evidenc

(Evidence-Based Medicine Working Group, 1992)2. formulacin clara, precisa y concreta del problem

clnico operacionalizando la pregunta a resolver3. localizacin de las pruebas disponibles en la litera

ra publicada para poder dar respuesta a la preguta formulada, maximizando la calidad del criterio bsqueda

4. valoracin crtica de la validez y utilidad de pruebas (evidencia o informacin) encontradas

5. Aplicacin de los hallazgos encontrados a la prca clnica

Formulacin del problema clnico

La definicin clara y concreta del problema clnico qse debe resolver inicia el proceso de bsqueda y loczacin de la informacin que facilitar la respuesta madecuada, precisa y actual del problema planteado.planteamiento del interrogante clnico puede estar recionado con el diagnstico, el tratamiento, la etiologlos tests y pruebas diagnsticas o la prevencin de trtornos psicolgicos.Problemas psicolgicos y patologas susceptibles de t

tamiento hay muchos y terapias psicolgicas propiamte dichas abundan. El nmero de terapias psicolgi

diferentes ha ido aumentando con el tiempo, por eje

PSICOLOGA CLNICA BASADA EN PRUEB

EFECTO DEL TRATAMIEN


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plo Bergin en 1967 estimaba en 36 el nmero de siste-mas de psicoterapia disponibles. Posteriormente Herink

(1980) recoge ms de 250 y Kazdin (1986) mencionacasi 400, aplicables en principio para las aproximada-mente trescientas categoras de diagnstico que apare-cen en el DSM-IV (American Psychiatric Association,1994). Ni todas las terapias tienen el mismo predica-mento ni el mismo soporte emprico ni la misma valida-cin cientfica. Ante tal diversidad de aproximaciones yteniendo en cuenta que la evidencia acumulada (Beutler,Williams, Wakefie y Entwistle, 1995) indica que la ma-yora de las teoras no tienen pruebas cientficas de susefectos, slo cabe una postura, elegir aquel tratamientopsicolgico que est respaldado por pruebas cientficas

con apoyo emprico y, ante igualdad de condiciones, se-leccionar el ms breve (Labrador, Echebura y Becoa,2000).Buscar, recoger y sintetizar la informacin publicada es

un proceso dirigido a obtener la mejor evidencia posiblesobre cmo tratar lo ms eficaz y eficientemente posibleel problema psicolgico detectado. Y para ello, lo prime-ro que hace falta es definir muy concreta y operativa-mente el problema con todas sus circunstanciasrelevantes, dado que en muchos casos los factores rela-cionados con la eficacia de los tratamientos pueden serrelativamente amplios.Por lo tanto, una vez definido el interrogante clnico

que el profesional debe solucionar se inicia el procesode bsqueda de informacin orientado al hallazgo delas mejorespruebas relacionadas con la necesidad deconocimiento que debe satisfacer el psiclogo.Los profesionales aplicados suelen tener dificultades en

localizar la informacin relevante y en analizar e interpre-tar los resultados de los estudios (Dar, Serlin y Omer,1994; Fras, Pascual y Garca, 2002). Adems, los resul-tados contradictorios obtenidos por diversos estudios so-bre un mismo problema obligan a que el psiclogo estcapacitado para seleccionar qu lee y cmo interpreta loque lee. Si a ello se aade que la informacin disponible

suele ser tan inmensa que el profesional se puede perderentre pginas y pginas de artculos y de direcciones depginas webs, entonces la necesidad de maximizar la ca-lidad del criterio de bsqueda se hace patente.

Localizacin de las pruebas

Conocer las fuentes de evidencia que existe en nuestra dis-ciplina constituye un punto de inicio que marca la calidadde la bsqueda. Si adems dichas fuentes disponen deversin electrnica que se actualiza peridicamente, bienen disquete, CD-Rom o Internet, entonces la validez de lainformacin obtenida aumenta porque tambin es impor-

tante conocer los datos con prontitud.

Las bases de datos constituyen una fuente documentalsecundaria de consulta imprescindible. El PsycINFO es

un gran centro de documentacin que est especializadoen Psicologa y ciencias afines. Propiedad de la Ameri-can Psychological Association (APA) tiene su origen enlos datos suministrados por el Psychological Abstracts, elDissertation Abstracts Internationaly el Thesaurus of Psy-chological Index Termsdel APA, formando lo que se de-nomina PsycINFO Data Base. Recoge trabajos desde1967 con una actualizacin mensual. Dentro del mbitoespaol se dispone de una base de datos bibliogrficaconocida como PSICODOC, especializada en Psicologay disciplinas afines, editada en formato CD-Rom por elColegio Oficial de Psiclogos en colaboracin con la Bi-

blioteca de la Facultad de Psicologa de la UniversidadComplutense. Dicha base incluye trabajos desde 1975 ysu actualizacin es anual.Un importante apoyo para ejercer la Psicologa Clnica

Basada en Pruebas es buscar y aplicar la evidencia ge-nerada por otros investigadores mediante las revisionessistemticas y los trabajos de meta-anlisis.Los estudios meta-analticos permiten conocer el tama-

o del efecto medio producido por la intervencin psico-lgica (Glass, 1976; Hedges y Olkin, 1985; Hunter,Schmidt y Jackson, 1982; Rosenthal y Rubin, 1978). Pa-ra valorar la calidad y rigor del trabajo de meta-anlisises necesario considerar de forma pormenorizada la ba-se primaria de efectos utilizada para la elaboracin delestudio, valorando el rigor metodolgico de los trabajosindividuales sobre los que se estima el tamao del efectomedio. La calidad del trabajo de meta-anlisis quedaapoyado tanto por sealar todos y cada uno de los tra-bajos que forman la base del estudio (prctica comn)como por la presentacin detallada de los valores esti-mados de los efectos obtenidos para cada estudio indivi-dual (prctica no tan comn). De este modo se garantizala transparencia de los datos obtenidos y la posibilidadde nuevos estudios que comprueben la ausencia de ses-gos metodolgicos en la estimacin de los efectos.

Las revisiones sistemticas, actualizadas peridicamente,tienen mayor validez cuando recogen los resultados de losensayos clnicos aleatorizados que existen sobre una de-terminada temtica. Cuando se trata de estimar el efectode un determinado tratamiento el mtodo experimentalcon asignacin aleatoria de los sujetos al grupo de trata-miento o al de comparacin resulta ser el ms apropiado,evitando resultados falsamente positivos que los estudiosno experimentales suelen presentar. No siempre es posiblerealizar una revisin sistemtica con ensayos aleatoriza-dos y en estos casos conviene ser ms cautos con las inter-pretaciones incluidas en dichas revisiones.

Frente a la validez interna que presentan los estudios

MARA DOLORES FRAS NAVARRO. PSICLOGA Y JUAN PASCUAL LLOBEL


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sobre la eficacia de los tratamientos psicolgicos (meto-dologa experimental), la investigacin centrada en la

efectividad, realizada bsicamente por clnicos aplica-dos, se caracteriza por tener mayor validez externa perogeneralmente con menos control experimental dado queutiliza la metodologa cuasi-experimental sin asignacinaleatoria a los grupos, dificultando la validez de las infe-rencias realizadas sobre las diferencias encontradas en-tre los grupos de tratamiento (Clarke, 1995; Nathan,Stuart y Dolan, 2000). En este tipo de estudios el controlde posibles variables extraas mediante el diseo de lainvestigacin otorga calidad a los resultados encontra-dos (Shadish, Cook y Campbell, 2002).En definitiva, tanto los estudios de eficacia como los de

efectividad se centran en el impacto que una determina-da intervencin tiene sobre un grupo de sujetos. En losestudios de eficacia se especifican unas condiciones es-tructuradas de la intervencin, con asignacin aleatoriade los sujetos al grupo de tratamiento o de comparaciny se busca la mejora de la sintomatologa mientras queen los estudios sobre la efectividad la terapia se lleva acabo sin una duracin fija y suelen ser pacientes conmltiples problemas que adems son los que eligen al te-rapeuta (lo importante en estos casos es lograr el funcio-namiento general del paciente y no tanto la reduccin delos sntomas especficos, Seligman, 1995). Ambos tipos

de investigacin deberan complementarse permitiendoconsolidar la validez del efecto del tratamiento psicolgi-co (Kazdin, 2001). Se necesitan datos vlidos pero quetambin sean tiles.El mbito de las ciencias de la salud ya dispone de fuentes

de informacin basada en pruebas como la ColaboracinCochrane (http:/ / cochrane.de), con un Centro CochraneIberoamericano (http:/ / www.cochrane.es/ Castellano/ ), elCentro para la Salud Mental Basada en la Evidencia de laUniversidad de Oxford (http:/ / www.cebm.net/ ) o la Uni-dad de Investigacin sobre Salud de la Universidad de Mc-Master (http:/ / hiru.hirunet.mcmaster.ca/ ) donde se ofrecen

revisiones sistemticas que peridicamente son actualizadasy cuando este tipo de estudios no est disponible entoncesse proporcionan revisiones de la evidencia ms fiable deri-vada de otras fuentes.El campo de la Psicologa necesita de estructuras y pro-

cedimientos que validen la calidad de las pruebas apor-tadas, permitiendo trasladar los resultados de lainvestigacin al profesional aplicado lo que implica ge-nerar la evidencia, resumirla, difundirla y aplicarla. Enel ao 2000 se desarroll la Colaboracin Campbell(http:/ / campbell.gse.upenn.edu), en honor de DonaldCampbell, dedicada especficamente a la produccin de

revisiones sistemticas (sobre los efectos) dentro de las

ciencias sociales, educativas y del comportamiento.Dentro del mbito de la Medicina es imprescindible

consulta de publicaciones secundarias como Bandoproducida por Oxford cuyo acceso es gratuito en Intnet en la direccin http:/ / www.jr2.ox.ac.uk:80/ Banlier (existe una versin realizada por profesionaespaoles en http:/ / www.infodoctor.org/ bandoleraEstas publicaciones estn basadas en la evidencia pducida por trabajos primarios y su funcin es rastredocenas de revistas clnicas para seleccionar artcuque son relevantes para la prctica y que pasan los tros de la evaluacin crtica, resumen el artculo en nvos resmenes ms informativos, aaden comentarios expertos e introducen notas aclaratorias. En este pun

destacan tambin las revistas de resmenes ACP JourClub, editada por American College of Physicians (ACy la revista Evidence Based Medicinepublicacin conjuta de ACP y British Medical Journal (BMJ). Otra fuende informacin publicada por el grupo de B(http:/ / www.bmjpg.com) que tambin incluyen evidcia para los profesionales de la salud es Clinical Evidece(http:/ / www.clinicalevidence.com). Los redactoresPOEMs from the Journal of Family Pract

(http:/ / www.infopoems.com/ ) revisan cada mes un aplio nmero de revistas e identifican los artculos ms portantes.

En espaol tambin se disponen de recursos en intercomo la pgina web dedicada a la Medicina Basada la Evidencia elaborada por Rafael Bravo Tole(http:/ / www.infodoctor.org/ rafabravo/ mbe.htm) qumantiene la versin traducida de Netting the Eviden(Atrapando la Evidencia, http:/ / www.infodoctor.org/fabravo/netting.htm) de School for Health And RelaResearch (ScHARR) de la Universidad de Sheffield. Adms, desde 1998 existe una lista de distribucin espala de la RedIRIS sobre la Medicina Basada enEvidencia (EVIMED) dedicada establecer un nexo unin en castellano entre todos los profesionales san

rios interesados en la medicina basada en la evidenciaen pruebas (MBE). Entendida esta, como la utilizac

concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores prueb

disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuida

de la salud del individuo (http:/ / www.rediris.es/ list/fo/ evimed.es.html). Del mismo modo desde el 2000 tabin se dispone de una lista de divulgacin y discusen psiquiatra y salud mental basada en la eviden(PSIQ-EVIDEN) (http:/ / www.rediris.es/ list/ info/psiq-eden.es.html ).El mbito de la Psicologa an no dispone de revistas

smenes de la evidencia disponible pero conviene des

car las revisiones que se realizan en revistas como Ann




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Review of Psychology, cuya primera edicin es de 1950,donde cada volumen es preparado por un Comit edito-

rial que invita a autores consolidados a elaborar un art-culo crtico en el que deben repasar los desarrollossignificativos que han tenido lugar dentro de su disciplina.Revisiones de tipo meta-analtico aparecen de modo siste-mtico en la revista Psychological Bulletin donde se desa-rrollan las ms diversas cuestiones psicolgicas decarcter terico y aplicado. Contemporary Psychologyesuna revista de revisiones de diversos materiales principal-mente libros recin publicados aunque tambin recogepor ejemplo medios audiovisuales. Se publica mensual-mente y en el mes de Diciembre suele ser habitual incluirun ndice general del ao de los libros reseados.

Por lo tanto, la seleccin de artculos o informes vlidosque respondan a las preguntas clnicas es una de las ta-reas ms importantes. Buela-Casal (2003) ofrece un con-

junto de criterios que definen la calidad de los artculos ylas revistas cientficas en trminos de validez cientficadel trabajo.

Valoracin crtica de la calidad de las pruebas

Una vez localizadas las mejorespruebas disponibles so-bre la temtica concreta planteada en la pregunta clni-ca objeto de conocimiento y que inici el proceso de labsqueda de la evidencia es necesario analizarlas me-diante la valoracin y sntesis de la informacin clave decada trabajo. Ahora se trata de evaluar la calidad yaplicabilidad de los hallazgos encontrados, intentandodeterminar su validez (reflejo de la realidad) y su utili-dad o aplicabilidad clnica. Dentro del rea de la Medi-cina se ha desarrollado un programa de habilidades enla lectura prctica conocido como CASP (Critical Ap-praisal Skills Programme), creado en el Institute of HealthSciences de Oxford para adquirir habilidades en labsqueda de informacin y en lectura crtica de la litera-tura cientfica en salud de modo que pudieran obteneras la evidencia cientfica necesaria para tomar sus de-cisiones. En Espaa existe una red CASP (CASPe Espa-

a, (http:/ / www.redcaspe.org/ ) con mltiples nodosdistribuidos por el territorio y una sede coordinadoraubicada en Alicante que de forma peridica organizacursos de formacin.Se puede resumir en tres preguntas bsicas la valora-

cin de la calidad de las pruebas seleccionadas:1. Cules son los resultados? (Magnitud del efecto del

tratamiento)2. Son vlidos los resultados del estudio? (Validez in-

terna)3. Podrn ayudar los resultados al tratamiento del pa-

ciente? son aplicables los resultados al contexto cl-

nico? (Validez externa)

El anlisis del efecto del tratamiento requiere situar sumagnitud dentro del contexto especfico de investigacin

clnica donde el cambio hacia los valores de normalidady bienestar del paciente es el indicador de efecto del tra-tamiento. En estos casos puede suceder que el cambioestadsticamente significativo no indique el verdaderovalor teraputico, prevaleciendo la importancia de lasignificacin clnica entendida como la magnitud delcambio atribuida al tratamiento teraputico que permiteque el funcionamiento del sujeto pueda ser consideradonormal (Kendall, Flannery-Schroeder y Ford, 1999). Enocasiones puede suceder que tamaos del efecto peque-os puedan ser importante clnicamente hablando o ta-maos del efecto grandes ser irrelevantes para el curso

del tratamiento psicolgico. Actualmente la cuantifica-cin estadstica del impacto del tratamiento ha cobradoun papel destacado entre las nuevas formulaciones delanlisis estadstico (American Psychological Association,1994, 2001.Cuando se trata de maximizar la validez interna del di-

seo de investigacin el ensayo clnico aleatorizado oestudio de eficacia y sobre todo la revisin sistemticade varios ensayos clnicos aleatorizados tienen la mayor


TABLA 1Criterios para tratamientos validados empricamente

Tratamientos bien establecidos Condiciones I o II)

I. Al menos dos estudios con diseo entre-grupos llevados a cabo por inves-tigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia del tratamientoen una o ms de las siguientes maneras:

A) El tratamiento es superior (estadsticamente significativo) al trata-miento farmacolgico o al placebo o a otro tratamiento

B) El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios con ade-cuado tamao muestral

II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de caso nico(n 9). Estos estudios deben tener:

A) Un buen diseo experimentalB) Haber comparado la intervencin dentro del modelo de diseo nico

con el placebo, con la intervencin farmacolgica o con otros tal ycomo ocurre en IA

ADEMS OTROS CRITERIOS PARA I Y II:III. Los experimentos deben ser realizados con guas o manuales de trata-

mientoIV. Las caractersticas de la muestra de clientes o pacientes deben especificar-

se claramenteV.Los efectos del tratamiento deben ser demostrados por al menos dos investi-

gadores o dos equipos diferentes

Tratamientos probablemente eficaces Condiciones I o II)

I. Dos estudios han demostrado que el tratamiento es superior (estadstica-mente significativo) que un grupo control en lista de espera

II. En uno o ms estudios se cumplen los criterios de Tratamiento Bien Estable-cido IA o IB, III y IV pero no V ya que son llevados a cabo por el mismoinvestigador

III. Usando metodologa de caso nico se renen los criterios para Tratamien-to Bien Establecido pero la serie de estudios es pequea (n < 3)


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calidad metodolgica, aportando las mejores pruebasdel efecto del tratamiento. Sin embargo no siempre es

posible disear investigaciones con metodologa experi-mental provocando el control estadstico de los datos ola factorizacin de variables contaminadoras para ga-rantizar la calidad de los resultados aportados con dise-os cuasi-experimentales.Un aspecto especialmente importante para el psiclogo

clnico reside en comprobar que el impacto del trata-miento realmente se produce con sus pacientes. Por lotanto, los estudios de efectividad obtenidos en contextosclnicos son bsicos para asegurar el cambio dentro deun escenario clnico, apoyando la validez externa.Si desde el campo de la medicina el grupo de trabajo

de Sackett ha elaborado unos criterios de evaluacin dela calidad de las pruebas aportadas (evidencia) por losestudios con cinco niveles que oscila desde los ensayosaleatorizados (nivel I) hasta las opiniones basadas enexperiencias clnicas, estudios descriptivos o informes decomits de expertos (nivel V), pasando por los ensayosclnicos controlados sin aleatorizacin (nivel II), los estu-dios de cohorte y los estudios de casos y controles (nivelIII) y las series de casos clnicos comparadas en el tiem-po (nivel IV), la Canadian Psychological Association(Hunsley, Dobson, Johnston y Mikail, 1999) y la Ameri-can Psychological Association han diseado criterios pa-

ra identificar las terapias psicolgicas que tienenevidencia emprica siempre y cuando hayan demostradosu eficacia en estudios experimentales con asignacinaleatoria de los sujetos al grupo de tratamiento o decomparacin o se hayan realizado al menos nueve estu-dios con diseos experimentales de sujeto nico.El grupo de trabajo de la Divisin 12 de Psicologa Cl-

nica de la American Psychological Association (Cham-bless, Baker, Baucom, Beutler y cols., 1998) proporcionaunos criterios de la validez emprica de los estudios te-niendo en cuenta la calidad y el rigor del mtodo de in-vestigacin utilizado en la investigacin (vase Tabla 1).

Un anlisis de los criterios formulados por la Divisin12 del APA al definir los tratamientos validados empri-camente permite concluir que el mayor grado de validezcorresponde por lo tanto a los estudios realizados conuna metodologa experimental definidos como ensayosclnicos aleatorizados o estudios de eficacia con al me-nos dos grupos, el propiamente experimental o de trata-miento y otro grupo de comparacin ya sea eltratamiento farmacolgico, el placebo u otro tipo de in-tervencin.La Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Sa-

lud (SEPYS) ha elaborado un documento con el objetivo

de divulgar qu son los tratamientos psicolgicos y de

qu opciones se disponen (Labrador, Vallejo, Matenes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo, 200

proporcionando una lista de los tratamientos que tienapoyo emprico para diferentes trastornos en adultopara trastornos en nios y adolescentes, destacandoeficacia del tratamiento cognitivo-conductual. El trabde Labrador, Echebura y Becoa (2000) ofrece un alisis detallado de los resultados obtenidos dentro del bito de la eficacia de los tratamientos psicolgicos.

Aplicacin de los hallazgos a la prctica clnica

En este punto tienen especial relevancia la experienclnica del profesional y las opiniones del paciente. Cmo seala Seligman (1995) decidir si, bajo condicion

altamente controladas, un tratamiento funciona meque otro tratamiento o un grupo de control es una cu

tin diferente que decidir qu es lo que funciona en

prctica con cada paciente. El conocimiento adquirtras la valoracin de la informacin o pruebas obtenidhay que trasladarlo al tratamiento concreto de cada pciente. Dicha tarea slo puede realizarse teniendo cuenta tanto el juicio clnico del profesional, que graca su experiencia valorar los riesgos y beneficios deimplementacin del tratamiento, como las expectativapreferencias del paciente.

CONCLUSIONESUna nueva orientacin metodolgica se est abriencamino de forma estructurada, permitiendo el avandel conocimiento psicolgico sobre el efecto de la intvencin clnica: la Psicologa Basada en las Pruebas. objetivo es conocer y utilizar la mejor evidencia o infmacin disponible y combinarla con la experiencia clca o juicio del experto que acta de filtro de evaluacde la relevancia de la informacin para el caso concrde la intervencin y con las preferencias particulares paciente. Como es lgico, no sera nada til que la edencia encontrada estuviera en manos de un psiclo

que fuese incapaz de valorar la sintomatologa del ciente, elaborar un diagnstico previo que le permbuscar y acceder a la evidencia disponible o evaluarriesgo individual ante la indicacin de una determinaintervencin. Por ello, ejercer la tarea profesional sin nocer la evidencia deriva en prctica obsoleta pero, otro lado, disponer de la evidencia sin tener la experiecia es una prctica no exenta de riesgos. El conocimieto vlido y la experiencia son los dos pilares sobre que se sustenta la calidad del profesional.Tal y como seala el informe de la Sociedad Espapara el avance de la Psicologa Clnica (Labrado

cols., 2003) los tratamientos psicolgicos son aplicad




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por psiclogos clnicos, que son los especialistas en losproblemas del comportamiento humano y que utilizan

tcnicas especializadas de evaluacin (una entrevista,una historia clnica, tests y cuestionarios, etctera), y detratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diver-sas investigaciones cientficas (pg. 25). El psiclogo esel responsable de su formacin y debe garantizar queest preparado profesionalmente para abordar la inter-vencin de los problemas psicolgicos con la mayor cali-dad disponible, optando por tratamientos que hayansido contrastados cientficamente.Del mismo modo, el Cdigo Deontolgico del Psiclogo

recoge en sus artculos 17 (La autoridad profesional delPsiclogo/ a se fundamenta en su capacitacin y cualifi-

cacin para las tareas que desempea. El/ la Psiclo-go/ a ha de estar profesionalmente preparado yespecializado en la utilizacin de mtodos, instrumentos,tcnicas y procedimientos que adopte en su trabajo. For-ma parte de su trabajo el esfuerzo continuado de actua-lizacin de su competencia profesional. Debe reconocerlos lmites de su competencia y las limitaciones de sustcnicas) y 18 (Sin perjuicio de la legtima diversidadde teoras, escuelas y mtodos, el/ la Psiclogo/ a no uti-lizar medios o procedimientos que no se hallen sufi-cientemente contrastados, dentro de los lmites delconocimiento cientfico vigente. En el caso de investiga-ciones para poner a prueba tcnicas o instrumentos nue-vos, todava no contrastados, lo har saber as a susclientes antes de su utilizacin) la necesidad de forma-cin continua del psiclogo as como trabajar con trata-mientos contrastados empricamente que apoyen lavalidez de sus efectos. Por lo tanto, la bsqueda de in-formacin vlida, su lectura crtica y la incorporacin delsaber que paulatinamente se va adquiriendo a la prcti-ca del profesional son tareas que forman parte de la for-macin constante del especialista clnico. Hay un vnculoobligatorio entre ciencia y profesin. En este sentido, elCdigo tico de la American Psychological Associationque ha entrado en vigor el 1 de Junio de 2003 afirma

que los psiclogos deben mantener y desarrollar su com-petencia (2.03) y su trabajo debe estar basado en el co-nocimiento profesional y cientfico establecido de ladisciplina (2.04).La calidad de las pruebas encontradas est directa-

mente relacionada con el tipo de diseo de investigacinutilizado que acta como filtro metodolgico, destacan-do la metodologa experimental de los diseos entre-gru-pos como la fuente de mayor validez. La elaboracin deestudios de efectividad que demuestren la viabilidad y lautilidad en la prctica clnica diaria de los resultados delos diseos de eficacia tambin es una tarea que nuestra

disciplina debe abordar.

El ejercicio de la Psicologa Basada en las Pruebas tie-ne la ventaja no slo de ponderar el efecto de los trata-

mientos o intervenciones sino tambin de descartarrpidamente informacin sesgada y acceder a informa-cin vlida en muy poco tiempo gracias especialmente alas revisiones sistemticas y los trabajos de meta-anli-sis. La bsqueda sistemtica de la informacin y la lectu-ra crtica de los informes de investigacin, valorando sucalidad metodolgica antes de aplicar sus conclusionesforman la columna que gua el proceso de la PsicologaBasada en Pruebas. Como se puede observar, su funda-mento no es demasiado diferente de lo que habitualmen-te debe realizar el profesional. Se trata de estructurar labsqueda de las pruebas o de la informacin, orientan-

do la lectura hacia literatura de mejor calidad, optimi-zando el tiempo disponible y aumentando laprobabilidad de intervenciones efectivas para los pa-cientes. En este punto hay que resaltar la labor de for-macin continua del Colegio Oficial de Psiclogos.Tambin conviene destacar la especial relevancia de lalabor de los editores de nuestras revistas cientfica. LaPsicologa y en concreto la Psicologa Clnica necesitagenerar pruebas, resumirlas, difundirlas y aplicarlas. Alfinal de todo el proceso de investigacin llega la publi-cacin y el filtro de la poltica de las revistas debe provo-car que la evidencia aportada por los estudios seavlida, evitando sesgos metodolgicos que atentan con-tra el progreso del conocimiento psicolgico. Adems,en estos momentos necesitamos de un nuevo movimientoeditorial cuyo objetivo sea resumir y difundir las pruebasvlidas encontradas, promoviendo la elaboracin de re-visiones sistemticas y estudios de meta-anlisis.Como ltima reflexin que debe ser abordada con de-

tenimiento en otro momento cabe plantearse quin vigi-la a los vigilantes? O en otros trminos, qu calidadtienen las polticas editoriales y qu tipo de valoracin yseguimiento de la calidad de los trabajos presentados apublicacin se realiza. No debemos olvidar que son elcuerpo de conocimiento sobre el que se nutre el profesio-

nal y forman la base de nuestras pruebas.Nota: las direcciones de Internet estaban activas el 10

de Mayo de 2003

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