Estudio de Caso: Fallo Respiratorio

Mrs. G. Covas EENUCENFE 3131P Sec. 0657 Profa. Lourdes Burgos Curbello RN, MSN

Objetivos :• Mediante el desarrollo del Estudio de Caso el estudiante

podrá:• Identificar los problemas de salud del cliente a través de la

recopilación, organización, y validación de datos en la fase de estimado

• Desarrollar diagnósticos de enfermería relativos a las necesidades de cuidado de salud del cliente/familia

• Determinar las prioridades en las intervenciones de enfermería• Seleccionar intervenciones de enfermería de acuerdo a los

problemas de salud identificados y los objetivos del paciente• Evaluar el resultado de las intervenciones de enfermería de

acuerdo al logro de los objetivos del paciente• Valorar el rol del profesional de enfermería en el cuidado de la

salud del paciente/familia

Perfil del Cliente•Paciente femenina de 66 años, viuda,

puertorriqueña, desempleada. Admitida el 21 de enero del 2011 a la Unidad de Cuidado Critico por Sala de Emergencia. Llega en ambulancia trasladada desde el CDT de Vega Alta con entubación endotraqueal, ventilación asistida y monitor cardiaco. Signos Vitales: T 36.1; R16; P 86; B/P 150/66. Diagnostico Medico: Fallo Respiratorio. Fue operada de corazón (Bypass). Utiliza como medicamentos de mantenimiento: Humolin; Aspirina; Ambien; Simvastatin; Plavix

¿En que consiste el Fallo Respiratorio?

•Esta condición es resultado de una deficiencia en la ejecución del sistema pulmonar. Por lo general ocurre a raíz de otro desorden que altera la función respiratoria, la fortaleza del musculo, la elasticidad de la pared del tórax, la capacidad de los pulmones para el intercambio de gases, la resistencia de la vía de aire o los requerimientos de O2 metabólico.

FarmacoterapiaNombre Dosis Propósito Problema

Protonix IV 800mg Inhibidor de la pumpa de Acido Gástrico

Prevenir el reflujo gastroesofageal provocado por otros medicamentos

Dubutrex (dubutamine) 250mg/250mL .9% N/SS Agente inotrópico de acción directa, utilizado como tratamiento a corto plazo en pacientes con descompensación cardiaca.

Disminución del gasto cardiaco. (Laboratorios sugieren algún tipo de daño al corazón)

.45% N/SS 1000mL bajando a 100mL/hr Hidratación y vena abierta para administración de medicamentos IV

Riesgo de deshidratación

Lasix 40mg IV Push Inhibir la reabsorción de sodio y cloruro de los túbulos proximales y distales conducente a una diuresis alta en sodio.

Reducción de edema

Flagyl 500mg TID PO Antibiótico utilizado para el tratamiento de infecciones de vagina, estomago, piel, articulaciones, y tracto respiratorio.

Paciente presenta infiltrado pulmonar

Catapres (Clonidine) 0.1mg BID PO Agente Antihipertensivo Control de Presión Sanguínea

Tratamientos Especiales

•Terapia Respiratoria-Albuterol: Este Beta-agonista es inhalado mediante nebulizador. Este medicamento relaja los músculos lisos; y reduce la congestión local, los espasmos de las vías aéreas, las sibilancias y la producción de mucosidad. Se recomienda cuando el cliente tiene tos severa.

Otros Exámenes Diagnósticos• Rayos X: • 1/19/2011: Infiltrado difuso bilateral

en especial en lado izquierdo. Tubo endotraqueal en posición.

• 1/20/2011: Infiltrado difuso bilateral. Se nota punta de endotraqueal a nivel de nodo aórtico.

• (Infiltrado: Ocupación de los espacios alveolares, por liquido, secreciones, sangre, o pus. Podemos encontrar al examen físico: disminución de la ventilación a nivel de donde está dicho infiltrado, y radiológicamente se traducirá en una imagen hiperdensa (blanca).)

 

Otros Exámenes Diagnósticos • EKG:• Los días 1/19/2011 y

1/20/2011 refleja un Ritmo Sinosal con Arritmia Sinosal y Bloqueo en el Grupo de Ramificaciones Izquierda

Otros Exámenes Diagnósticos• EKG:• El día 1/21/2011 presenta

un Ritmo Sinosal con Complejos Supra ventriculares Prematuros y un Bloqueo Conductivo Intraventricular No Especifico.

Exámenes de LaboratorioFecha Tipo de

Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/19/2011

Glucosa1/21=235

479 70-110 Altos niveles por lo general indican diabetes. Otra condición que puede resultar en altos niveles de glucosa es estrés agudo (como respuesta a trauma, CVA, ataque cardiaco)

BUN1/21=38

23 7-20 Altos niveles sugieren imparidad de la función renal. En cardiopatías, puede reflejar menor riego renal o disminución del volumen del líquido intravascular por acción de diuréticos.

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha Tipo de

Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/19/2011

Creat1/21=1.50

1.50 0.60-1.30 Altos niveles sugieren condiciones que afectan la función renal como deshidratación, CHF, Arterosclerosis, o complicaciones por diabetes.

CPK1/20=8591/21=6281/21=521

345 21-232 Un valor elevado sugiere daño al corazón.

AST (SGOT)1/20=1451/21=114

69 15-37 Los niveles de AST pueden elevarse después de un ataque al corazón.

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha Tipo de

Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/19/2011

LDH1/20=4731/21=4331/21=603

389 100-190 Niveles altos sugieren algún daño de tejido. Esto puede observarse, por ejemplo, en CVA, condiciones renales o del hígado, infarto intestinal o pulmonar, Ataque Cardiaco.

Amilasa1/20=473

183 25-115 En pancreatitis crónica los niveles de amilasa son moderadamente altos, pero decrecen con el tiempo según progresa el daño al páncreas

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha Tipo de

Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/19/2011

Creat Kinase MB1/20/2011=82.401/21/2011=24

22.70 0.0-3.60 Valores elevados sugieren daño al músculo cardiaco.

Troponina1/20/2011=23.741/21/2011=19.35

4.33 0.0-4.33 Aun un aumento pequeño sugiere que el cliente ha tenido algún daño o ataque al corazón. Estos niveles pueden mantenerse altos 1-2 semanas después del ataque.

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha Tipo de

LaboratorioValor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/19/2011

Proteína Total1/21=4.80

5.90 6.20-8.20

Niveles bajos sugieren condiciones del hígado o de los riñones, o alguna otra donde la proteína no es digerida o absorbida apropiadamente

Albumina1/21=1.80

2.20 3.40-5.0 Niveles bajos sugieren condiciones del hígado, condiciones donde el riñón no puede evitar la filtración de albumina, inflamación, shock, o malnutrición.

Albumin/Globulin Ratio

0.59 1.10-2.20

Niveles bajos sugieren condiciones del hígado o de los riñones, o alguna otra donde la proteína no es digerida o absorbida apropiadamente

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha

Tipo de Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/19/2011

Colesterol1/21/2011=214

286 0-200 Sobre 240, se considera que el cliente está en alto riesgo de desarrollar condiciones cardiacas.Unos niveles entre 200-239 se considera de riesgo moderado a condiciones cardiacas.

1/20/2011

TSH 0.33 0.34-4.82

Un TSH bajo puede indicar Hipotiroidismo

CPK1/21=6281/21=521

859 21-232 Un valor elevado sugiere daño al corazón

1/21/2011

CPK-MB 11.1 0.0-3.6 Un valor elevado sugiere daño al corazón

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha

Tipo de Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/21/2011

Calcio 7.50 8.50-10.10 Niveles bajos indican Hipocalcemia. La causa más común es nivel bajo de proteína (en especial bajos niveles de albumina). Solo el calcio unido es bajo. El calcio ionizado permanece normal, y el calcio del metabolismo es regulado apropiadamente. Puede causar cambios electrográficos y Disrritmias.

Exámenes de Laboratorio (Cont.)Fecha Tipo de

LaboratorioValor del Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/21/2011

Acido Úrico 7.50 2.6-7.2 Niveles altos sugieren Hiperuricemia, lo cual puede ser causado por sobreproducción de acido úrico en el cuerpo o la inhabilidad de los riñones de eliminar suficiente acido úrico.

B-Type Natriuretic Peptide (BNP)

1975.91 0-100 Resultados más altos de lo normal sugieren que la persona está en fallo cardiaco. El nivel de BNP en sangre está relacionado con la severidad del fallo cardiaco. También altos niveles puede asociarse con una peor prognosis para el paciente.

Exámenes de Laboratorio (ABG’s)Fecha

Tipo de Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/20/201111:38

pH 7.457 7.35-7.45

Alcalosis Metabólica

PaCO2 39.9 35-45 Se encuentra en Parámetros Normales

HCO3 28.4 22-26

PO2 78.0

1/21/20113:54

pH 7.502 7.35-7.45

Alcalosis Metabólica

PaCO2 38.3 35-45 Se encuentra en Parámetros Normales

HCO3 30.3 22-26

PO2 96.1

Exámenes de Laboratorio (ABG’s) (Cont.)

Fecha Tipo de Laboratorio

Valor de Paciente

Valor Normal

Interpretación del Resultado

1/21/201114:37

pH 7.474 7.35-7.45 Alcalosis Metabólica

PaCO2 43.9 35-45 Se encuentra en Parámetros Normales

HCO3 32.6 22-26

PO2 76.6

1/21/201115:58

pH 7.473 7.35-7.45 Alcalosis Metabólica

PaCO2 41.8 35-45 Se encuentra en Parámetros Normales

HCO3 31.0 22-26

PO2 71.4

Historial FamiliarHistorial Familiar

Madre Padre Hermanos Otros

Enfermedad del Corazón

Diabetes Mellitus

Muere a los 60 y/o

Hipertensión

Cáncer

Otras Condiciones

Parkinson; muere a los 65 y/o

Sobrino: Asma; muere a los 18 y/o por distress respiratorio

Historial de Salud Presente•Su razón para buscar cuidado de Salud es

Dificultad para Respirar. Paciente refiere “se me fue el mundo, vi la muerte cerca de mi”. Informa sentirse cansada y con dolor de pecho el cual se alivia cuando descansa. Además, la tos constante le interrumpe el sueño, el cansancio no le permite realizar las tareas acostumbradas. Ha sido fumadora desde joven y consume 1 paquete diario. No practica ningún ejercicio o dieta particular, aunque toma los medicamentos prescritos.

Historial de Salud Presente• Al momento de la entrevista, se encontraba orientada en tiempo,

lugar y persona; alerta. Responde a Estímulos. Canalizada en mano izquierda con un .45% N/SS. Tiene una segunda venopunción en mano derecha con un Dulbotrex 250mg/250mL .9 N/SS. A simple vista, la piel no muestra laceraciones, aunque al brindarle el aseo personal se observa un punto de presión en glúteo izquierdo cuadrante inferior. Se siente tibia al tacto. También se pueden observar los labios resecos. Refiere sentir una sed constante (“como si estuviera en un desierto”). Indica sentir mucho cansancio y desear dormir. Se observan respiraciones regulares, y vía de aire natural. La tos es una no productiva. Equipo de Oxigeno, mascarilla ventury al 50%. Al auscultar pulmones se escuchan Sibilancias. Indica padecer de estreñimiento y al palpar el abdomen se siente un poco duro (pero durante el turno pudo evacuar sin necesidad de medicación). Se observa folley catéter # 18 con 800mL de orina amarillo claro sin sedimentos el cual debe ser descartado el 26/enero/2011. S/V: T 36.8 C P80 R29 B/P121/118 Sat.98%

• Estatura: 5 pies Peso: 130 lbs • Dieta: Liquida baja en sal, la cual ingiere con buen apetito y tolera

Revisión de Sistemas• Estado Nutricional y

Metabólico• Dieta: Liquida baja en sal.

Ingirió los alimentos ofrecidos con buen apetito y tolero estos. Su alimentación es oral. Se proporciona su propia alimentación. Estatura: 5 pies/ Peso: 130lbs. (Se utiliza como referencia la tabla 9.4 de la pag. 142 del texto “Health & Physical Assesment in Nursing” de Donita D’Amico) La paciente se encuentra en sobrepeso aproximadamente por 7lbs. Según la tabla utilizada, su BMI se encuentra entre 25-26.

• Solo posee 6 dientes inferiores (2 caninos, 2 incisivos laterales, y 2 incisivos centrales) Caries, no visibles a simple vista. Los dientes, lucen amarillentos (la cliente es fumadora) y con un poco de sarro. La mucosa oral luce rosa pálido y un poco seca. Las encías lucen rosa pálido, y al brindársele higiene oral se sienten suaves. Lengua, rosado pálido; mientras ingería los alimentos comentaba sobre los sabores de estos. Refiere sentir la lengua seca por la sed constante que siente.

Revisión de Sistemas• El contorno del abdomen

es redondeado , y al ser palpado se siente un poco endurecido, indica padecer de estreñimiento. Están presentes sonidos intestinales. No utiliza laxantes, antiácidos, enemas, ni supositorios. Indica no haber tenido nauseas ni vómitos.

• Se observa la piel de color y turgor normal. Tibia al tacto. No esta húmeda. Al ofrecerle aseo personal se pudo observar un punto de presión en el glúteo izquierdo cuadrante inferior.

• Eliminación Urinaria y Gastrointestinal:

• Hábitos de eliminación fecal: Refiere padecer de estreñimiento. Heces de color: Marrón, consistencia normal y forma alargada. No refiere dolor. No tiene Ileostomía, ni Colostomía.

• Hábitos de eliminación urinaria: Refiere orinar con mucha frecuencia( 6-8 veces) ya que toma mucha agua porque se pasa con sed constante . Aproximadamente 1 taza (200mL). De color Amarillo claro, y Olor: Normal No presenta Dolor, Incontinencia, Nocturia, Retención, ni Infecciones. Ombligo: Invertido, centralizado, limpio, libre de inflamación o drenaje. No Estrías, ni Venas. Al ofrecérsele aseo en cama, no se observo rash ni lesiones en el área anal.

10:45am Folley Catéter # 18 con 800mL de orina amarillo claro sin sedimentación. Para descartar el 26/Enero/2011.

Revisión de Sistemas• Actividades Diarias: Refiere realizar las tareas del

hogar y de auto cuidado. No posee una rutina de ejercicios. Indica sentir dolor de pecho el cual se alivia al descansar. Además, refiere sentir mucho cansancio y desea dormir; esto le afecta al realizar su rutina diaria. Ocupación, Desempleada.

Musculo-esqueletal: Ya que la paciente se encuentra encamada no se pudo apreciar el modo de caminar, postura, marcha o balance. Presenta edema en extremidades superiores, pero el edema cedió al administrarse Lasix. Poca flexión en extremidades inferiores.

• Sueño y Descanso: Descansa 8hrs . Describe la calidad del sueño como buena, pero ahora se interrumpe por la tos Tiene dificultad en dormirse y utiliza Ambien .

• Periodos de Atención Cortos: No Soñolienta: Si

• Sexualidad-Reproducción:• Comenzó su menstruación a

los 13y/o. Grava 5/ Para 5/ Aborto 0/ Cesárea 0. No presenta secreciones vaginales; ni masas o nódulos en las mamas o nódulos linfáticos. Actualmente no está activa sexualmente.

•  

Revisión de Sistemas• Patrones Sensoriales-

Perceptuales: • Utiliza espejuelos para poder

leer. Pupilas reactivas. Presenta reflejos cornéales.

• No presenta dificultad auditiva. ni utiliza ayudas auditivas.

• Mientras ingería los alimentos comentaba sobre los sabores de los alimentos (ej. Si le hacía falta azúcar al café o la crema, si la sopa estaba bien sazonada).

• No presenta disminución del olfato

• Reacciona a estímulos táctiles• Refiere dolor en el pecho. El

cual se alivia descansando. En una escala del 0-10 lo describe como un 7.

• Procesos Cognitivos:• Se expresa de forma

coherente y organizada Sus habilidades para recordar tanto remota como reciente están intactas.

• Se mostro alerta, consciente y coherente. Orientada en tiempo, persona y lugar. Responde a estímulos verbales, táctiles, y de dolor. Fue comunicativa, y cooperadora, pero estaba deseosa de dormir.

Revisión de Sistemas• Roles y Relaciones:• Refiere llevar una vida

tranquila y sentirse satisfecha con esta. La comunicación con los miembros de su familia es buena y es visitada durante el periodo permitido por la institución. Las relaciones familiares se han visto interrumpidas por su hospitalización. También se puede apreciar incertidumbre y ansiedad ante la gravedad por la que paso la cliente.

• Auto-percepción y Auto-concepto:

• Su auto percepción es buena, podemos decir que es hasta coqueta (quería tener sus dientes, y estar bañada y peinada antes de que llegara la hora de visitas)

• Manejo y Tolerancia de Estrés:• Su mayor estresor en este

momento es la ansiedad que le ha provocado el fallo respiratorio. Más de una vez verbalizo su miedo a la muerte, que la ha tenido cerca ya varias veces y como su sobrino murió por distress respiratorio. Su método de lideo es mediante la expresión de sus sentimientos. Su familia y su fe le sirven de apoyo.

•  

Revisión de Sistemas• Valores y Creencias:• Es católica practicante,

considera que sus valores son tradicionales. Sus esperanzas y fortalezas están en la familia. Asiste a misa cada vez que puede. El único artículo religioso que se observo fue una cruz que guarda en sus manos. No ha solicitado la visita de un sacerdote.

• Etapas de Crecimiento y Desarrollo:• Se tomo en consideración para realizar este

análisis los cambios físicos del envejeciente, el desarrollo según Erickson y el desarrollo moral según Kohlberg.

• La clienta cumple con los cambios normales del envejecimiento físico. Estos cambios a nivel cardio-respiratorio la hacen susceptible a situaciones como la ocurrida. Esto junto al hecho de su estilo de vida (fumadora de años) hace que aumenten las probabilidades de padecer condiciones respiratorias y cardiacas. Se recomienda un cambio en el estilo de vida (dejar de fumar, realizar una rutina de ejercicios, alimentación saludable).

• Según Erickson; la cliente se encuentra en la Etapa de la madurez. Durante la entrevista verbalizo en más de una ocasión su miedo a la muerte. Esto la coloca inclinándose a una resolución negativa de la etapa, pero por lo temprano de la etapa (66y/o), todavía con ayuda podría llegar a una resolución positiva.

• Tomando en consideración el Desarrollo Moral según Kohlberg, la paciente se encuentra en la etapa Post-Convencional. La Cliente cumple con esta etapa.

Listado de Necesidades Identificadas y Diagnósticos de Enfermería

Problema o Necesidad Diagnósticos de Enfermería (NANDA)

Dificultad al respirar Patrón Respiratorio Inefectivo Relacionado a un Intercambio de Gases Inadecuado

Posible daño al musculo cardiaco, evidenciado por valores elevados de CPK, LDH, Creat Kinase MB, Troponina

Disminución del trabajo cardiaco relacionado a valores elevados de enzimas cardiacas.

Cansancio Intolerancia a la actividad relacionada a debilidad generalizada evidenciado por reporte verbal de cansancio.

Ansiedad Ansiedad relacionada a miedo a la posibilidad de muerte evidenciado mediante la verbalización de temores.

Niveles de glucosa en sangre alto Riesgo de niveles de glucosa inestables evidenciado por altos niveles de glucosa en sangre

Al brindarle el aseo personal se observa un punto de presión en glúteo izquierdo cuadrante inferior.

Riesgo de imparidad de la integridad de la piel por presión relacionado a descanso en cama

Posibilidad de infección por procedimientos invasivos (ej. 2 venopunciones, Folley catéter, el día anterior se le retiro tubo endotraqueal)

Riesgo a infección por aumento a exposición de patógenos ambientales

Cliente es fumadora y necesita dejar de fumar Déficit de conocimiento relacionado a los riesgos del cigarrillo y como dejar de fumar.

Conclusión•Aunque el diagnostico medico es de fallo

respiratorio, también presenta hallazgos compatibles con fallo cardiaco. Ambas condiciones están siendo tratadas adecuadamente.

•Lo más preocupante para el momento del alta es la condición de fumadora de la paciente. Se recomienda un cambio en su estilo de vida en el cual, el cigarrillo no sea parte. Esto en conjunto con una rutina de ejercicios adecuada para su edad y una dieta saludable, para evitar una recaída y/o complicaciones.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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22/febrero/2011 de http://www.rxlist.com/catapres-drug.htm

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• Lab Test Online (24/Nov/2010) “Amilase” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/amylase/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “AST” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/ast/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “BNP” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/bnp/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “CK-MB” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/ckmb/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “Cholesterol” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/cholesterol/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “Glucose” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/glucose/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “TSH” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/tsh/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “Total Protein” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/tp/test.html

• Lab Test Online (24/Nov/2010) “Troponins” Rescatado el 22/febrero/2011 de http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/troponin/test.html

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